Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Особенности возникновения и хирургического лечения катаракты у пациентов, работающих с вредными условиями труда

005010521

ФИЛАТОВ Алексей Владимирович

ОСОБЕННОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАТАРАКТЫ У ПАЦИЕНТОВ, РАБОТАЮЩИХ С ВРЕДНЫМИ УСЛОВИЯМИ ТРУДА

14.01.07-глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ФЕВ Ш2

Пермь - 2012

005010521

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Субботина Ирина Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рябцева Алла Алексеевна доктор медицинских наук Кожухов Арсений Александрович

Ведущая организация: Государственное учреждение Уфимский

научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан

Защита диссертации состоится <<*■//$ >уг/2012 года в ^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.120.03 при ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России по адресу г.Москва, Волоколамское шоссе, д.91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России по адресу г.Москва, Волоколамское шоссе, д.91.

Автореферат разослан <М/>> 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

М. Д. Пожарицкий

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Накопленный опыт офтальмологической практики свидетельствует, что наиболее частой причиной слепоты и слабовидения у лиц старших возрастных групп является возрастная катаракта [Либман Е.С., 2006, 2010; Кокур И., 2006]. При этом за последние годы отмечается достаточно четкая тенденция к увеличению количества больных с требующей хирургического вмешательства катарактой в группе трудоспособного (до 55 лет) возраста, при котором значимость данного заболевания в структуре причин инвалидности по зрению составляет около 6% [Либман Е.С., 2010].

Эпидемиологию катаракты связывают с различными факторами, к числу которых, в частности, относятся: расовая принадлежность [Klein В.Е. et al., 1998, Taylor H.R.,1999], характер питания, загрязнение окружающей среды (в том числе солями тяжелых металлов), состав питьевой воды [Девяткова A.C., Субботина И.Н., 2009], курение [Gihan М. et al., 2001], патологические изменения микроэлементного состава хрусталика [Кагиров И.М., 2003; Корсакова Н.В., 2010], применение лекарственных препаратов [Klein В., Klein R., Lee К.Е., 2003; Jobling A.I., Augusteyn R.C., 2002] и преждевременное старение организма [Девяткова A.C., 2011].

Особое место в диагностике и хирургической коррекции катаракты закономерно занимают факторы промышленного производства (шум, вибрация, излучения различных видов, уровень освещенности и др.), которые оказывают неблагоприятное воздействие на орган зрения в процессе профессиональной деятельности различных категорий специалистов. В этой связи следует подчеркнуть, что согласно действующим в настоящее время гигиеническим критериям оценки классификации условий труда в соответствии с показателями вредности и опасности факторов производственной деятельности, тяжести и напряженности трудового процесса выделяют оптимальные, допустимые, вредные и опасные условия труда. При этом с учетом практически отсутствия выраженного влияния на

организм оптимальных и допустимых условий и практической невозможности выполнения работы в опасных условиях, наиболее актуальными представляются вредные условия труда, при которых «...наличие вредных производственных факторов, превышающих гигиенические нормы, оказывает неблагоприятное влияние на организм работающего» (Санитарное законодательство Р.2.2.755-99). Проведенный анализ литературы указывает лишь на единичные исследования, касающиеся оценки факторов риска развития возрастной катаракты у пациентов, работающих с вредными условиями труда.

Хирургическое лечение катаракты в настоящее время выполняется в подавляющем большинстве случаев на основе современных технологий факоэмульсификации с имплантацией различных типов ИОЛ, что признается наиболее распространенной и социально-ориентированной операцией [Федоров С.Н. с соавт., 2000; Першин К.Б., 2007; Малюгин Б.Э., 2010]. Применительно к рассматриваемому контингенту специалистов следует подчеркнуть, что в соответствии с медицинскими допусками к определенным категориям работающих (приказы Минздравсоцразвития РФ № 83 от 16.08.2004г. и 302н от 12.04.2011г.) запланированная послеоперационная рефракция и острота зрения должны соответствовать требованиям приказа о допуске к работам с вредными и (или) опасными производственными факторами.

С этих позиций представляется актуальным разработка практических рекомендаций по диагностике и хирургическому лечению катаракты (или альтернативного удаления хрусталика в целях коррекции аметропий высокой степени) для достижения требуемого рефракционного и функционального эффектов, что в целом обеспечит сохранение профессионального долголетия по органу зрения.

Цель работы

Клинико-эпидемиологическое и офтальмоэргономическое исследование основных факторов риска возникновения возрастной катаракты и обоснование выбора монофокальных или мультифокальных интраокулярных линз после факоэмульсификации (возрастной, осложненной катаракты, или альтернативного удаления прозрачного хрусталика при высокой аметропии) у пациентов, работающих с вредными условиями труда. Основные задачи работы

1. Исследовать основные факторы риска развития возрастной катаракты у пациентов, работающих с вредными условиями труда.

2. Оценить динамику экспертных зрительных функций и субъективного статуса у пациентов, работающих с вредными условиями труда, после факоэмульсификации (возрастной катаракты, осложненной катаракты и удаления прозрачного хрусталика при высокой аметропии) в условиях применения монофокальных и мультифокальных ИОЛ.

3. Исследовать динамику офтальмоэргономических показателей, моделирующих элементы профессиональной деятельности у пациентов, работающих с вредными условиями труда в условиях применения различных типов ИОЛ после факоэмульсификации.

4. Разработать медицинские рекомендации по профессиональной реабилитации пациентов, работающих с вредными условиями труда, после проведения факоэмульсификации с учетом имплантации различных типов ИОЛ и субъективной оценки хирургического вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Воздействие вредных условий труда не является фактором риска возникновения катаракты (за исключением некоторого влияния солей тяжелых металлов и ионизирующего излучения), что определяет выбор интраокулярной коррекции афакии в соответствии с характером и условиями зрительной работы пациента.

2. Сравнительная оценка эффективности монофокапьных и мультифокальных интраокулярных линз после факоэмульсификации катаракты (возрастной, осложненной и при аметропиях высоких степеней) по клиническим, эргономическим и субъективным показателям выявила возможность применения пациентам, производственная деятельность которых происходит во вредных условиях труда, обоих типов линз с учетом индивидуального подхода, основанного на исходном состоянии органа зрения обоих глаз, а также характера зрительной работы.

Научная новизна работы

Впервые в офтальмологической практике изучены особенности возникновения, диагностики и хирургического лечения катаракты у пациентов, работающих с вредными условиями труда.

Установлена (по результатам клинико-эпидемиологического

обследования) статистически значимая тенденция (корреляционный

показатель = 0,6-0,62) к взаимосвязи воздействия солей тяжелых металлов и ионизирующего излучения с развитием возрастной катаракты, при этом большинство альтернативных факторов (шум, ультразвук, тепловое

излучение, воздействие смесей углеводородов, соляной кислоты и азота) не оказывает влияния на возникновение возрастной катаракты у пациентов, работающих с вредными условиями труда.

Определено, что клинико-субъективные результаты

факоэмульсификации у пациентов, работающих с вредными условиями труда, практически не зависят от вида катаракты пациента (возрастная, осложненная) или удаления хрусталика в целях коррекции высоких степеней аметропии.

Доказано, что применение монофокапьных и мультифокальных интраокулярных линз обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты хирургического лечения катаракты у пациентов, работающих с вредными условиями труда, что подтверждается достигнутой после операции величиной остроты зрения вдаль (в среднем до 0,68-0,75 отн. ед., в 83%-100%

случаев в требуемом диапазоне 0,5-1,0), наличием требуемой (эмметропия или слабая миопия) рефракции (в 87%-100% случаев), положительной («отлично») оценкой пациентами результатов хирургического вмешательства (в 84%-88% случаев) и высокого уровня субъективного показателя «качества жизни» после операции.

Определена тенденция к более высоким клиническим исходам при применении мультифокальных интраокулярных линз по сравнению с монофокальными, что подтверждается высокими показателями остроты зрения вблизи (в среднем, 0,76 отн.ед. по сравнению с 0,54 отн.ед., р<0,05) и повышению (на 2,4%, р>0,05) субъективного показателя «качества жизни». В тоже время применение мультифокальных линз по сравнению с асферическими монофокальными сопровождается снижением (на 10-15 Дб, р<0,05) показателей пространственной контрастной чувствительности, увеличением времени восстановления остоты зрения после фотосресса (в среднем на 7 сек., р>0,05) и ухудшением (в 20% случаев, р<0,05) качества выполнения теста, имитирующего прецизионные работы.

Теоретическая значимость работы

Определены основные факторы риска возникновения катаракты у пациентов, работающих с вредными условиями труда.

Практическая значимость работы

Разработаны медицинские рекомендации по хирургическому лечению (методом факоэмульсификации) катаракты у пациентов, работающих с вредными условиями труда, с учетом индивидуального подхода, основанного на исходном состоянии рефракции и зрительного анализатора обоих глаз, а также характера зрительной работы.

Внедрение работы

Результаты исследования используются в практической деятельности офтальмологического отделения МСЧ №140 Пермского клинического центра ФМБА России (г. Пермь), в офтальмологическом отделении городской клинической больницы №2 (г. Пермь), в офтальмологическом отделении

МСЧ №11 (г. Пермь), а также в учебном процессе на кафедре офтальмологии Пермской государственной медицинской академии им. академика Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.

Апробация и публикация материалов исследования

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Пермского регионального Общества офтальмологов России (г. Пермь, 2009, 2010, 2011 гг.), научно-практической конференции ФМБА России «Применение в промышленном здравоохранении высоких хирургических технологии» (Пермь, 2006 г.), научно-практической конференции ФМБА России «Высокие технологии в промышленном здравоохранении» (Пермь, 2007 г.), научно-практической конференции офтальмологов ФМБА России и офтальмологов Пермского края «Актуальные проблемы офтальмологии» (Пермь, 2009 г.), научнопрактической конференции офтальмологов ФМБА России и офтальмологов Уральского федерального округа «Актуальные проблемы офтальмологии» (Екатеринбург, 2010 г.), а также на заседании кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (7.12.2011 г.).

Материалы диссертации представлены в 8 научных работах, в том числе в 4-х статьях рекомендованных ВАК РФ научных изданиях.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав ("Обзор литературы", "Методика исследований", "Результаты исследований и их обсуждение"), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация проиллюстрирована 14 таблицами и 13 рисунками. Список литературы содержит 191 источник, из которых 94 отечественных и 97 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Исследование выполнялось в рамках плановой научноисследовательской работы кафедры офтальмологии Пермской государственной медицинской академии им. академика Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации темы 0120.0800815. В основе работы лежало диспансерное обследование работников различных промышленных предприятий г. Перми, обслуживаемых Медсанчастью №140 Пермского клинического центра ФМБА России - «Пермский завод «Машиностроитель», НПО «Искра», ОАО «Протон - Пермские моторы», «Пермский пороховой завод», ФГУП «НИИ Машиностроения», а также ряд городских промышленных предприятий -ООО «Камкабель», ОАО Механический завод «Камасталь», ЗАО «Синергия». Для решения первой задачи работы определены следующие основные факторы вредных условий труда применительно к конкретным профессиям: производственный шум, смеси углеводородов, соляной кислоты и азота, ультразвука, ионизирующее излучения, тепловое излучение и зрительно-напряженный характер работы. Общее число обследованных в рамках выполненной эпидемиологической оценки составило 448 человека, при этом в 34% случаев регистрировалось два сочетанных фактора вредных условий труда, в 16% случаев - три и более факторов.

Клиническое исследование основывалось на обследовании 258 пациентов (141 мужчина и 117 женщин) в возрасте от 27 до 55 лет (средний возраст - 48,9±2 лет) в трёх группах:

- первая группа - пациенты с аметропией высокой степени (21 человек, 8,1%);

- вторая группа - пациенты с возрастной катарактой (130 человек, 50,4%);

- третья группа - пациенты с различными видами осложнённых катаракт (107 человек, 41,5%).

Каждому из пациентов была выполнена микрокоаксиальная ультразвуковая факоэмульсификация по технологии Intrepid на аппарате “Infmiti Vision System” с функцией Ozil компании Alcon (США) с использованием операционных микроскопов Lumera-T (Zeiss, Германия) и ААОМ Zoom 2000 (Appasamy associates, Индия). Расчет оптической силы ИОЛ выполнялся при помощи аппарата для эхобиометрии AL-100 (Тотеу, Япония) с использованием формулы SRK-T, Holladay 2, Haigis, Hoffer Q. При этом пациентам первой и второй групп имплантировались как монофокальные, так и мультифокальные ИОЛ, пациентам третьей группы -только монофокальные преимущественно «AcrySof».

Комплексное обследование пациентов выполнялось до и через месяц после факоэмульсификации на основании опроса жалоб и анамнеза, офтальмологического обследования, оценки офтальмоэргономических показателей и субъективного статуса. При этом в качестве ведущих экспертных функций оценивались показатели остроты зрения вдаль и вблизи, а также состояние рефракции.

Офтальмоэргономическое обследование основывалось на исследовании пространственной контрастной чувствительности, применении теста «фотостресс», а также оригинального теста, моделирующего прецизионные работы. Исследование пространственной контрастной чувствительности проводилось с помощью компьютерной программы «ЗЕБРА-З». Исследование возможностей восстановления остроты зрения, сниженной вследствие дезадаптации фоторецепторов сетчатки при ее сверхярких засветах проводили с помощью «фотостресстеста» (Товкач В.И., 1977), для чего перед обследованием проверяли наилучшее корригируемое зрение вдаль, затем с расстояния 3 см в течение 10 сек. воздействовали источником света (электроофтальмоскоп) через зрачок на сетчатку. При этом регистрирующим параметром явилось время восстановления остроты зрения, в норме составляющее не более 50 сек. после засвета. Исследование проводили поочередно на каждом глазу. Разработанный нами (совместно с

операторами предприятий высокоточных работ) тест, имитирующий прецизионные работы (ИПР-тест), выполнялся по следующей методике. В условиях яркого точечного освещения (80 кандел/м2) на блестящей поверхности, имитирующей проходящий свет (для этого использовали пищевую фольгу) с уровнем отражения света 98%, пациенту требовалось продеть хирургическую нить 5-0 в ушко от иголки при помощи двух пинцетов, затем измерить штангенциркулем толщину ушка иглы. Результат теста оценивали по двум критериям: собственно возможность выполнения теста и появление зрительного дискомфорта, связанного с проявлениями фотического феномена.

Субъективное тестирование выполнялось пациентами на основе оценки удовлетворенности по стандартной бальной системе («отлично», «хорошо», «удовлетворительно», «плохо»), а также апробированного в литературе специального опросника, направленного на оценку «качества жизни» после проведения глазных хирургических вмешательств (Азербаев Т.Э., 2002).

Статистическая обработка результатов выполнялась с помощью стандартной программы «Statistica 6.0» (версия 5.11) с использованием стандартных параметрических методов оценки среднего и ошибки среднего значения показателя (М±т), а также критерия Стьюдента. Статистический анализ результатов клинико-эпидемиологического обследования выполнялся на основе построения таблиц сопряженности, содержащих абсолютные частоты для всех возможных сочетаний взаимоисключающих значений анализируемых признаков (Боровиков В.А., 2003, Реброва О.Ю., 2006). При этом вычислялись стандартные показатели корреляции, указывающие на уровень достоверности влияния факторов друг на друга (показатель хи-квадрат) и вероятность данной корреляции (фи-коэффициент), кроме того, полученные результаты анализировались на основании построенных графических гистограмм. Всего в рамках настоящей работы выполнено 984 комплексных обследования, объем и структура клинических исследований представлены в таблице 1.

Объем и структура клинических исследований

№ п/п Направление исследований Число обследуемых Количество комплексных обследований

1 Исследование основных факторов риска развития возрастной катаракты у пациентов, работающих с вредными условиями труда 448 448

2 Исследование динамики состояния органа зрения по клиническим, офтальмоэргономическим и субъективным показателям зрительной системы после факоэмульсификации (возрастной катаракты, осложненной катаракты и удаления прозрачного хрусталика при высокой аметропии) в условиях применения монофокальных и мультифокальных ИОЛ 258 516

ИТОГО 576 964

Примечание: 130 пациентов с возрастной катарактой, обследованные в рамках первого направления, были оперированы и в дальнейшем комплексно обследованы в рамках второго направления.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты анализа показателей хи-квадрат и фи-коэффициент применительно к исследуемым факторам риска представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели статистического анализа (хи-квадрат, фи-коэффициент, отн.ед.) клинико-

эпидемиологического обследования

Фактор Показатель хи-квадрат Показатель фи-коэффициент

1.Воздействие солей тяжелых металлов 0,0002 0,60

2.11роизводственный шум 0,049 0,01

3.Воздействие смесей углеводородов, соляной кислоты и азота 0,27 0,02

4.Воздействие ультразвука 0,044 0,12

5.Воздействие ионизирующего излучения 0,0001 0,62

б.Воздействие теплового излучения 0,15 0,07

7.3рительно-напряженный характер работы, высокоточные работы 0,23 0,05

Обсуждая представленные в таблице 2 данные, следует отметить, что показатель хи-квадрат определяет уровень достоверности влияния фактора

риска и возникновения возрастной катаракты. При этом значимый уровень достоверности составляет величину 0,05 и менее. Показатель фи-коэффициента определяет выраженность корреляции между рассматриваемыми факторами, который варьирует в диапазоне величин от 0 до 1,0. При этом наличие показателя фи-коэффициента до 0,5 признается как полное отсутствие корреляционной связи, при величинах от 0,5 до 0,7 формулируется заключение о тенденции к наличию взаимосвязи, и более 0,7

- к статистически достоверной корреляционной зависимости. С этих позиций следует, в первую очередь, отметить наличие требуемого (менее 0,05) уровня достоверности применительно к факторам «Воздействие ультразвука» и «Производственный шум» (показатель хи-квадрат находится в диапазоне

0,044-0,049). Однако взаимосвязь данных факторов с наличием возрастной катаракты составляет (по показателю фи-коэффициента) чрезвычайно малые величины (0,01-0,12). Исходя из изложенного, полученные данные свидетельствуют, что факторы «Воздействие ультразвука» и «Производственный шум» статистически значимо не оказывают влияния на формирование возрастной катаракты.

Наряду с этим, применительно к ряду факторов («Воздействие смесей углеводородов, соляной кислоты и азота», «Воздействие теплового излучения» и «Зрительно-напряженный характер работы, высокоточные работы») не выявлено заслуживающих дополнительного рассмотрения корреляционных связей как по показателю хи-квадрат (в пределах 0,15-0,27 при значимом, как указывалось ранее, показателе менее 0,05), так и по показателю фи-коэффициента (в пределах 0,02-0,07 при значимом, как указывалось ранее, показателе более 0,5). Таким образом «Воздействие смесей углеводородов, соляной кислоты и азота», «Воздействие теплового излучения» и «Зрительно-напряженный характер работы, высокоточные работы» не взаимосвязаны и не определяют развитие возрастной катаракты. Проведенный анализ указывает лишь на два фактора, требующих дополнительного рассмотрения - «Воздействие солей тяжелых металлов» и

«Воздействие ионизирующего излучения». Анализ показателя хи-квадрат (0,0001-0,0002) указывает на высокую статистическую достоверность влияния данных факторов на развитие возрастной катаракты. При этом показатель фи-коэффициента составлял 0,6-0,62, что свидетельствует о наличие статистически значимой тенденции к взаимосвязи факторов с возникновением возрастной катаракты.

Обсуждая полученные результаты, следует подчеркнуть, что представленные данные согласуются с указанными работами в плане оценки фактора «Воздействие солей тяжелых металлов», как фактора риска развития возрастной катаракты (Девяткова A.C., 2011). Применительно к фактору «Воздействие ионизирующего излучения» интерпретация полученных результатов выглядит также понятной, исходя из накопленного опыта динамического офтальмологического наблюдения за лицами, участвующими в ликвидации последствии аварии на Чернобыльской АЭС или проживающими на соседних территориях.

Исходя из изложенных результатов, следует сформулировать следующие основные положения:

- в социальном плане факторы риска «Воздействие солей тяжелых

металлов» и «Воздействие ионизирующего излучения» не могут рассматриваться с позиций профессиональной патологии органа зрения на производстве с вредными условиями труда;

- в профилактическом плане требуется уделить особое внимание

соблюдению мер профилактики и защиты организма в целом и органа зрения в частности от неблагоприятного воздействия указанных факторов;

- в офтальмологическом плане следует понимать, что особенности

хирургического лечения возрастной катаракты у пациентов, производственная деятельность которых связана с вредными условиями труда, практически не определяются собственно характером воздействующих внешних неблагоприятных условий деятельности;

- ведущим фактором, определяющим особенности хирургического лечения возрастной катаракты у пациентов, производственная деятельность которых связана с вредными условиями труда, является характер зрительной работы или, иными словами, офтальмоэргономические особенности производственной деятельности в конкретных условиях наблюдения, уровней освещенности на рабочих местах и характера собственно профессиональной деятельности.

Результаты динамики экспертных зрительных функций после факоэмульсификации с имплантацией монофокальных и мультифокальных ИОЛ свидетельствуют о высоком эффекте операции, проявляющимся в статистически значимом повышении некорригированной остроты зрения вдаль (на 0,45-0,48 отн.ед., р<0,001) и вблизи (на 0,26-0,34 отн.ед., р<0,01-

0,001). При этом полученные данные указывают на отсутствие статистически значимых различий между достигнутой величиной некорригированной остроты зрения вдаль при обоих типах иплантируемой ИОЛ. В тоже время применительно к показателю остроты зрения вблизи отмечаются более выраженные, статистически значимые (р<0,05) различия, в рамках которых имплантация мультифокальной ИОЛ обеспечивает более (в среднем, на 0,21 отн.ед.) высокие показатели остроты зрения вблизи.

Результаты оценки динамики рефракции показали, что применение монофокальных ИОЛ сопровождается достижением требуемой рефракции (эмметропия, слабая миопия) в 87%, применение мультифокальных — в 100% случаев, при этом различия не являются статистически значимыми (р>0,05).

Результаты субъективной оценки эффективности факоэмульсификации выявили высокий (в пределах 1,64 — 1,68 балла) уровень субъективного показателя «качества жизни», так как во всех случаях средняя оценка симптома («проблемы») варьировала от 1 (симптом отсутствует) до 2-х (симптом периодически возникает) баллов.

Результаты динамики офтальмоэргономического показателя пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) показали, что

данный параметр артифакичного глаза зависит от характера оптики и предоперационной рефракции. Нормальные показатели ПКЧ наблюдались у пациентов с асферическими монофокальными ИОЛ. Сферические монофокальные линзы дают умеренное (до 10 дБ) снижение ПКЧ по сравнению с нормой в области средних и высоких пространственных частот. Снижение ПКЧ артифакичных глаз после имплантации мультифокальных асферических ИОЛ с дифракционно-рефракционным типом оптики наблюдается в области средних и высоких пространственных частот на 1520 дБ (Рис. 1.).

1 р.5: 1 2 ■ 4 8 46 ; Частота, цикту'грйд

Рис.1 ПКЧ пациента Б-на, 49 лет, факоэмульсификация вследствие возрастной катаракты с имплантацией мультифокальной рефракционнодифракционной асферической ИОЛ («Асгу8оґ ІІеЗТОІІ ЗЖАБЗ»)

Результаты устойчивости центрального зрения к сверхярким засветам (фотостресстест) при различных типах ИОЛ выявили (рис.2), что на глазах с мультифокальными ИОЛ время восстановления остроты зрения в среднем на 7 сек. дольше, чем на глазах с монофокальными ИОЛ, однако этот показатель не имеет клинического значения и не выходит за рамки нормального значения.

25

20

со О. 15

о: го 2

Фотостресстест

ШЯШШЖ'

ЯМНН

■НК

НСферическая монофокальная ИОЛ

Л Асферическая монофокальная ИОЛ

Я Асферическая мультифокальная ИОЛ

Рис. 2 Восстановление остроты зрения после проведения фотостресстеста у пациентов с монофокальными и мультифокальными ИОЛ

Результаты исследования по тесту, имитирующему прецизионные работы, представлены на рис.З.

ИПР - тест

120%

100%

Монофокальные Мультифокальные Монофокальные Мультифокальные Монофокальные

ИОЛ, аметропии ИОЛ, аметропии ИОЛ, возрастные ИОЛ, возрастные ИОЛ, осложненные

катаракты катаракты катаракты

Рис.З Результаты ИПР-теста. Темным цветом показано количество пациентов, выполнивших тест, светлым - не выполнивших

Полученные данные показали, что во всех трех группах от 84,8% до 93,3%) пациентов с монофокальными ИОЛ легко справились с выполнением ИПР-теста, при этом зрительный дискомфорт испытывали от 10,3% до 21,9% пациентов. В противоположенность этому у пациентов с мультифокальными ИОЛ успешно выполнить тест удалось в 66,7%-71,4% случаев. При этом от 78,6% до 83,3% больных при выполнении задания испытывали зрительный дискомфорт, связанный с проявлениями фотического феномена.

Обобщая полученные результаты, следует указать в целом на отсутствие статистически значимых различий между монофокальными и мультифокальными линзами за исключением показателей «ближнего» зрения, при этом определяется легкая тенденция к повышению функциональных исходов операции при применении мультифокальных линз. При этом, однако, отмечается снижение зрительной работоспособности при выполнении теста, моделирующего зрительную работу на близких расстояниях в условиях яркого освещения, что закономерно связано с оптическими особенностями мультифокальной коррекции. В тоже время высокий уровень показателей экспертных функций и субъективного статуса обеспечивает, на наш взгляд, возможность применения обоих типов линз лицам, производственная деятельность которых происходит во вредных условиях труда. В этой связи в рамках настоящего исследования разработаны медицинские рекомендации по совершенствованию профессиональной реабилитация пациентов с катарактой, работающих с вредными условиями труда, основанные на индивидуальном подходе к применению монофокальных и мультифокальных интраокулярных линз, ведущими факторами которого являются офтальмоэргономические особенности производственной деятельности и состояние парного глаза. Применение разработанных рекомендаций обеспечило положительную оценку пациентами выполненной операции - присутствовали оценки только «Отлично» и «Хорошо». При этом диапазон отличных оценок при применении монофокальных ИОЛ варьировал в пределах 80%-86% (в

среднем, 84%), мультифокальных ИОЛ - в пределах 83%-93% (в среднем, 88%), что в целом указывает на отсутствие существенных различий в субъективной оценке эффективности факоэмульсификации как при различных типах ИОЛ, так и при различных видах катаракт.

ВЫВОДЫ

1. Результаты клинико-эпидемиологической оценки основных факторов риска развития возрастной катаракты у пациентов, работающих с вредными условиями труда, выявили статистически значимую тенденцию к взаимосвязи воздействия солей тяжелых металлов и ионизирующего излучения с развитием возрастной катаракты (корреляционный показатель=

0,6-0,62), при этом большинство альтернативных факторов (шум, ультразвук, тепловое излучение, воздействие смесей углеводородов, соляной кислоты и азота) не оказывает влияния на возникновение катаракты.

2. Изучение динамики экспертных зрительных функций и субъективного статуса у пациентов, работающих с вредными условиями труда, после факоэмульсификации (возрастной катаракты, осложненной катаракты и удаления прозрачного хрусталика при высокой аметропии) при применении монофокальных и мультифокальных интраокулярных линз (ИОЛ) свидетельствует о высоких клинико-функциональных результатах, что подтверждается достигнутой после операции величиной остроты зрения вдаль (в среднем до 0,68-0,75 отн. ед., в 83%-100% случаев в требуемом диапазоне 0,5-1,0), наличием требуемой рефракции (в 87%-100% случаев) и высокого уровня субъективного показателя «качества жизни». При этом выявлена тенденция к более высокому уровню остроты зрения вблизи (в среднем, 0,76 отн.ед. по сравнению с 0,54 отн.ед., р<0,05) при применении мультифокальных ИОЛ по сравнению с монофокальными.

3. Результаты оценки динамики офтальмоэргономических показателей, моделирующих элементы профессиональной деятельности пациентов, работающих с вредными условиями труда, при использовании после

19

факоэмульсификации различных . типов ИОЛ свидетельствуют, что применение мультифокальных линз по сравнению с монофокальными сопровождается снижением (на 10-15 Дб, р<0,05) показателей пространственной контрастной чувствительности, увеличением времени восстановления остоты зрения после фотосресса (в среднем на 7 сек, р>0,05) и ухудшением (в 20% случаев, р<0,05) качества выполнения теста, имитирующего прецизионные работы.

4. Разработаны медицинские рекомендации по совершенствованию профессиональной реабилитации пациентов с катарактой, работающих с вредными условиями труда, основанные на индивидуальном подходе к применению монофокальных и мультифокальных интраокулярных линз, ведущими факторами которого являются офтальмоэргономические особенности производственной деятельности и состояние парного глаза, что в целом обеспечивает высокий уровень оценки пациентами результатов хирургического вмешательства («Отлично» в 84%-88% случаев, «Хорошо» в 12%-16% случаев).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с аметропиями высоких степеней или возрастной

катарактой возможна имплантация как монофокальных, так и мультифокальных ИОЛ. Для расчёта оптической силы монофокальных линз в зависимости от вида аметропии, профессии и пожеланий больного целесообразно программировать рефракцию от 0,0 дптр до -3,0 дптр. При этом в особых случаях подбор интраокулярной коррекции может быть осуществлен методом “минимоновижн” с разницей рефракции между правым и левым глазом в 1,25 - 1,5 дптр. Для расчёта оптической силы мультифокальных ИОЛ целесообразно программировать рефракцию цели на эмметропию по формулам расчётов БЮС - Т, Но11ас1ау 2, Но£Гег д.

2. Расчет на эмметропию при применении монофокальных линз осуществляется у пациентов, чья профессиональная деятельность связана в

основном со зрением вдаль (водитель электрокаров, машинист моечных машин, прессовщик металлоотходов, кладовщик химикатов, травильщик и др.), с работой на высоте (электромонтер, энергетик, кладовщик ИРК на штабелере и др.) или работой на средних и близких дистанциях с последующей очковой коррекцией (по желанию больного), за исключением лиц, работающих в условиях воздействия общей или локальной вибрации (полировщик, доводчик-притирщик, наладчик-сдатчик узлов). При планировании эмметропии рекомендуются асферические монофокальные ИОЛ.

3. Мультифокальная коррекция рекомендуется, в первую очередь, при наличии условий и показаний для проведения операции на парном глазу. Мультифокальная коррекции не рекомендуется пациентам, которые занимаются прецизионными работами в условиях яркого освещения, в отраженном и проходящем свете (дефектоскопист

рентгеногаммаграфирования, контролер, лаборант спектрального анализа, контролер-стилоскопист) и тем лицам, кто работает в условиях сверхярких засветов (электрогазосварщик, работники прокатного стана).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Филатов А.В. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с

катарактой в ранней возрастной группе / И.Н. Субботина, A.B. Филатов, О.О. Минеева II Сборник материалов X научно-практической конференции Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза». - Екатеринбург, 2002.-С.111-113. ^

2. Филатов А.В. Медико-социальная характеристика больных с ранней возрастной катарактой / И.Н. Субботина, Л.Г. Веретенникова, А.В. Филатов // Сборник материалов IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2006. - С.229-230.

3. Филатов A.B. Метод факоэмульсификации у больных с ранней возрастной катарактой / A.B. Филатов, И.Н. Субботина // Сборник материалов научно-практической конференции ФМБА России «Применение в промышленном здравоохранении высоких хирургических технологий». -Пермь, 2006. - С.208-211.

4. Филатов A.B. Клинические результаты факоэмульсификации прозрачного хрусталика при аметропиях высокой степени у лиц

трудоспособного возраста / A.B. Филатов, И.Н. Субботина // Сборник материалов научно-практической конференции ФМБА России «Высокие технологии в промышленном здравоохранении». - Пермь, 2007. - С.209-211.

5. Филатов A.B. Наш опыт ленсэктомии прозрачного хрусталика с имплантацией мультифокальной интраокулярной линзы для коррекции аметропии и пресбиопии у лиц трудоспособного возраста / A.B. Филатов, И.Н. Субботина // Пермский медицинский журнал. - 2010. - Т XXVII -№6. - С.81-84.

6. Филатов A.B. Клинические результаты факоэмульсификации катаракты с'имплантацией торической интраокулярной линзы у пациентов с астигматизмом / А.В. Филатов, И.Н. Субботина // Вестник Оренбургского государственного университета. Специальный выпуск, XXI Международная научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза». - 2010. - №12. - С.232-233.

7. Филатов A.B. Пространственная контрастная чувствительность при моно- и мультифокальной артифакии у работников промышленных предприятий / A.B. Филатов // Катарактальная и рефракционная хирургия.-2011. - Т.11. - №3. - С.32-35.

8. Филатов A.B., Субботина И.Н. Выявление факторов риска развития катаракты у работников промышленных предприятий / A.B. Филатов, И.Н. Субботина // Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2011. - Т.11 -№4. - С.37-40.

Список условных сокращений

ИОЛ - интраокулярная линза

ИПР-тест - тест, имитирующий прецизионные работы ПКЧ - пространственная контрастная чувствительность

Подписано в печать 20.01.2012. Формат 90x60/16. Уел, печ. л. 0,9. Тираж 100 экз. Заказ № 534/2012.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства Пермского национального исследовательского политехнического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел.: (342) 219-80-33