Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Особенности восстановительного лечения неврологических проявлений дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника

На правах рукописи

ОМОЧЕВ ОМАР ГАДЖИЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

14.03.11 — Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ОКТ 2013

Москва-2013

005536512

005536512

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Иванова Галина Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юнусов Фарнд Анасович

Негосударственное образовательное частное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская академия медико-социальной реабилитации», ректор

доктор медицинских наук, профессор Епифанов Александр Витальевич Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой восстановительной медицины лечебного факультета

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_» _ 2013 года в _часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.072.07 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.В. Полунина

Актуальность исследования.

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (ДЦЗП) часто встречаются в медицинской практике, в особенности врачей-неврологов, нейрохирургов, ортопедов-травматологов, физиотерапевтов, курортологов. В сравнении с предыдущими десятилетиями частота их возникновения не изменяется, а в структуре заболеваемости ДЦЗП занимают одно из первых мест, составляя для разных контингентов населения от 10-12 % до 49-50% (Антонов И.П., 1984; Шкробот С.И., 2001). В 2008 году отделение неврологии при Республиканской клинической больнице в Дагестане приняло 8600, а в первой половине 2009 года уже более 5500 больных, страдающих заболеваниями позвоночника, самым распространенным из которых является остеохондроз, вследствие особенностей тяжелого физического труда населения, активного образа жизни и влажного климата республики. По данным ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» болезнями костно-мышечной системы в 2009 году в Республике Дагестан страдали 6567,7, а в 2011 — 6874,2 больных на 100000 населения, из них ДЦЗП зарегистрированы у 1354,3 и 1411,6 больных соответственно.

Остеохондроз позвоночника характеризуется хроническим протеканием, его неврологические проявления склонны к частому прогрессированию рецидивам, в особенности в поясничном и крестцовом отделах. При выпадении ядра межпозвонкового диска применяют хирургические методы лечения, однако, они не всегда эффективны (Korovessis P. et all, 1998; Crawford С.М. et all, 1999; Emel E. et all, 2000; Верес А.И., 2001; Руденко А.Э. и соавт., 2002;). В связи с этим основным методом лечения ДДЗП является консервативное лечение. Применение разных методов консервативной терапии не всегда сопровождается быстрым эффектом. Кроме того, многим больным противопоказаны те или иные виды лечения, в том числе из-за аллергических реакций.

Существует большое количество различных методов лечения (Войтаник С.А. и соавт., 1989; Головченко Ю.И. и соавт., 1989; Минцер О.П. и соавт., 1991;

Корж О.О. и соавт., 1998; Минор Л.С., 2000; Юдельсон Я.Б. и соавт., 2000; Шкробот С.И., 2001; Кальчик О.В. и соавт., 2002; Посохов Н.Ф., 2002; Иваничев Г.А., 2005; Ким Вон Дин и соавт., 2005; Есин Р.Г. и соавт., 2010;), однако, по-прежнему, большинство из них при ДДЗП недостаточно эффективны, в связи с чем целесообразна разработка новых подходов к комплексному лечению. Все это обусловило необходимость поиска сочетания преимущественно немедикаментозных методов лечения, среди которых методы физиотерапии и рефлексотерапии занимают ведущее положение.

Цель исследования.

Повышение эффективности восстановительного лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного и крестцового отделов позвоночника, осложненных грыжами межпозвонковых дисков на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Задачи исследования.

1. Используя результаты комплексного исследования, выявить особенности течения дегенеративно-дистрофических процессов поясничного и крестцового отделов позвоночника, осложненных грыжами межпозвонковых дисков, у пациентов предгорных и горных районов республики Дагестан.

2. Изучить влияние постоянного магнитного поля и лазерного излучения красного и инфракрасного диапазона на клиническое состояние и состояние регионального кровообращения у больных с грыжами межпозвонковых дисков.

3. Изучить влияние механической тракции поясничного и крестцового отделов позвоночника на клиническое состояние и мобильность позвонково-двигательного сегмента.

4. Разработать методику сочетанного одновременного воздействия постоянного магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции поясничного и крестцового отделов позвоночника для коррекции состояния больных ДДЗП на амбулаторно-поликлиническом этапе.

5. Оценить лечебную эффективность комплексного применения постоянного магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции пояснич-

ного и крестцового отделов позвоночника в ближайшие и отдаленные сроки у больных, страдающих ДДЗП.

Научная новизна исследования.

Для лечения неврологических проявлений ДДЗП поясничного и крестцового отделов позвоночника впервые предлагается сочетанное одновременное воздействие постоянного магнитного поля (ПМП), лазерного излучения (ЛИ) красного и инфракрасного диапазонов и механической тракции позвоночника (МТП). Показано потенцированное взаимовлияние магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции позвоночника у больных с неврологическими проявлениями ДДЗП, осложненных грыжами межпозвонковых дисков.

Показана целесообразность применения магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции позвоночника у больных с неврологическими проявлениями ДЦЗ поясничного и крестцового отделов позвоночника.

Практическая значимость работы.

Разработана рациональная схема применения комплексного лечения неврологических проявлений ДДЗП поясничного и крестцового отделов позвоночника.

Показано, что сочетанное одновременное воздействие магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции позвоночника в сравнении с общепринятыми методами лечения оказывает значительное повышение эффективности лечения и уменьшение медикаментозной нагрузки больных на амбу-латорно-поликлиническом этапе восстановительного лечения, в связи с чем апробированный нами метод может быть широко использован в клинической практике.

Материалы исследований могут быть использованы в учебном процессе при подготовке лекций и практических занятий у студентов и слушателей на профильных кафедрах последипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная методика восстановительного лечения больных с неврологическими проявлениями ДЦЗП на амбулаторно-поликлиническом этапе с применением сочетанного воздействия магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции позвоночника оказывает положительное многофакторное влияние на организм человека.

2. Использование магнитного поля и лазерного излучения одновременно с механической тракцией позвоночника при неврологических проявлениях ДЦЗП поясничного и крестцового отделов позвоночника, осложненных грыжами межпозвонковых дисков, в сравнении с существующими схемами лечения имеет более высокую эффективность и стойкий терапевтический эффект в период и после проведения курса лечения, не вызывает развития побочных реакций со стороны организма пациента.

Внедрение результатов исследования.

Методика лечения внедрена в работу кафедры реабилитации и спортивной медицины педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Городской клинической больницы №55 Департамента здравоохранения г. Москвы, Лечебно-диагностического Центра «Гиппократ» г. Махачкала, Республиканской Клинической Больницы г. Махачкала и кафедры немедикаментозной терапии и усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» (акт внедрения Минздрава РД от 22.06.07 №04-047).

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Международном форуме по спортивному питанию и спортивной медицине (Москва, 2009), на VI Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2009), на VIII Международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии» (Москва, 2009).

Апробация состоялась на совместной научно-практической конференции

кафедры реабилитации и спортивной медицины педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России 22 июня 2012 г. (протокол №15).

Публикации.

Основные результаты исследования и положения диссертации изложены в 17 публикациях, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований, в том числе 2 патента РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 131 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики групп и методов исследования, методов лечения, результатов обследования больных до и после курса лечения, анализа и обобщения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 200 источников, из них 138 - отечественных и 62 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 11 диаграммами.

Материалы и методы исследования.

В настоящей работе проведены наблюдения и исследования 168 больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, осложненных межпозвонковыми грыжами, проживающих в условиях предгорной и горной местности. Средний возраст пациентов составил 45,2±10,1 лет, из них было 104 (61,9%) мужчины и 64 (38,1%) женщины. При выяснении анамнеза, подавляющее количества пациентов отмечали, что обострение ДДЗП происходило, в том числе и при изменении климатических условий (суточное колебание до 12°С и снижение температуры в высокогорных районах, где среднегодовая температура составляет 5,7°С, при относительной влажности воздуха 65,6%).

По роду профессиональной деятельности 59 обследованных пациентов

(35,1%) имели профессию, не связанную с тяжелым физическим трудом (врач, воспитатель, инженер, диспетчер, домохозяйка, служащий, студент, продавец, юрист, предприниматель, зоотехник). 109 пациентов (64,9%) - по своей профессиональной деятельности занимались трудом, связанным с тяжелой физической работой (строительные рабочие, сельскохозяйственные рабочие и механизаторы, горнорабочие на поверхностных работах, работники деревообрабатывающих производств, плотники, каменщики, бетонщики, грузчики) (диагр. 1).

■ Тяжелый труд ■Легки» труд

группа 1

группа 2

группа 3

группа 4

Диаграмма 1. Распределение больных по роду профессиональной деятельности.

С целью исследования эффективности восстановительного лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного и крестцового отделов позвоночника, осложненных грыжами межпозвонковых дисков, на амбулаторно-поликлиническом этапе все пациенты, в зависимости от используемых средств, методов и форм медицинской реабилитации были распределены методом случайной выборки на четыре группы:

1 группа - 47 пациентов с ДДЗП (основная группа), в восстановительном лечении которых использовалось лазерное излучение (ЛИ) красного спектра в диапазоне 630-650 нм и инфракрасного спектра в диапазоне 890-950 нм с постоянным магнитным полем (ПМП) магнитной индукцией 50 мТл;

2 группа - 47 пациентов с ДДЗП (основная группа), в восстановительном лечении которых использовалась механическая тракция поясничного и крестцового отделов позвоночника (МТП) по следующей схеме: в 1-й день

лечения устанавливают нагрузку 15 кг, далее каждый день повышают на 2 кг, на 7-8-й день, достигая оптимальной нагрузки 30-32 кг. До конца курса лечения нагрузка 30-32 кг не изменяется;

3 группа - 47 пациентов с ДДЗП (основная группа), в восстановительном лечении которых использовалось одновременное воздействие постоянного магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции позвоночника;

4 группа - 27 пациентов с ДДЗП (группа сравнения), в восстановительном лечении которых использовалось только медикаментозное лечение.

Программа исследования определялась поставленными нами задачами. Первичное и заключительное обследование включало: изучение жалоб, сбор клинического и двигательного анамнеза; сбор и изучение катамнеза; тестирование с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ); оценка степени выраженности болевого синдрома по классификации И.П. Антонова; измерение пульса и артериального давления; неврологический и ортопедический осмотр (исследование чувствительной, двигательной и рефлекторной сферы, исследование симптомов натяжения, статическое и динамическое состояние позвоночника, определялись вертебральные деформации); мануальное мышечное тестирование (ММТ); рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника; магнитно-резонасную томографию поясничного и крестцового отделов позвоночника; реовазографию нижних конечностей; термографию.

Контроль общего состояния и основных гемодинамических показателей больных до и после проведенной процедуры лечения в каждой исследуемой группе проводился путем регистрации пульса и артериального давления.

Текущее обследование больных включало клиническое неврологическое и ортопедическое исследование, которое включало жалобы больного, осмотр, пальпацию, исследование объема движений (Васильева Л.Ф., 1999). При обследовании, прежде всего, обращали внимание на сухожильные и периостальные рефлексы на нижних конечностях, нарушения чувствительности в соответствующих сегментах, на силу и тонус мышц, наличие и выраженность

симптомов натяжения, болезненность при пальпации паравертебральных точек, боли в пояснично-крестцовой области, болезненность при пальпации остистых отростков, болезненность при пальпации по ходу нервных стволов.

При жалобах больного на болевой синдром, его интенсивность оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Мануальное мышечное тестирование. При тестировании мышцы соблюдались следующие правила: 1) движение исследуется в полном объеме; 2) движение выполняется медленно, равномерно; 3) крепкая фиксация; 4) при фиксации зажимается не только сухожилие, но и брюшко основной мышцы; 5) сопротивление проводится во время всего движения и всегда противоположном направлении; 6) сопротивление проводится с одинаковой силой; 7) сопротивление не должно влиять на два сустава; 8) исследуемый должен правильно выполнить движение.

Рентгенография поясничного и крестцового отделов позвоночника в двух проекциях. Исследования позвоночника считали необходимым начинать с рентгенографии в двух стандартных проекциях: прямой и боковой.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Для более достоверного выявления грыжи межпозвонкового диска, уточнения ее структуры, сужения позвоночного канала за счет костных разрастаний, проведения при необходимости дифференциальной диагностики остеохондроза и онкологической патологии позвоночника, и других нозологических форм.

Реовазография. Для изучения адекватности периферического кровообращения в зоне с нарушенной иннервацией вследствие проявлений ДДЗП, применялся метод реовазографии. Реовазография нижних конечностей проводилась по общепринятой методике с помощью комплекса «Реограф» и компьютерной программы, предоставленной фирмой «МБН», Москва. Оценивались показатели: реографический индекс (РИ) - отношение амплитуды систолической волны к амплитуде калибровочного сигнала; реографический показатель (РП) - отношение амплитуды реоволны к величине импеданса данного участка; амплитуда систолической волны; максимальная скорость

быстрого наполнения; средняя скорость медленного наполнения; период быстрого наполнения; период медленного наполнения; дикротический индекс; базовое сопротивление.

Термография. Термографическое исследование проводили с помощью тепловизора «ТВСЗОО-мед», совмещенного с программно-компьютерным комплексом. Кожная термометрия проводилась в утренние часы при комнатной температуре +22- +24 °С, после 30-40 минут пребывания в помещении в состоянии покоя без динамической и статической работы мышц.

При оценке количественных показателей учитывались абсолютные значения максимальной и минимальной температур в зонах термоаномалий, разница между ними, а также площадь температурной асимметрии.

Методы статистической обработки результатов. Для выявления различий в уровне исследуемого признака в двух выборках использовались t-критерий Стьюдента для независимых выборок, F-критерий Фишера и U-критерий Ман-на-Уитни. Для сравнения трех и более выборок применялся критерий Краскела-Уоллиса. Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistica 7.0» (StatSoft).

Результаты исследования и их обсуждение.

Главным и определяющим фактором при выборе лечебной тактики является, как правило, выраженность клинических проявлений, данные МРТ, рентгенологические данные, данные реовазографии и термографии. Хотя не всегда оказывается четкая зависимость между степенью выраженности изменений МРТ-обследования и клинических проявлений ДЦЗП, осложненных грыжами межпозвонковых дисков. Данные МРТ позволили обнаружить у обследованных больных эластичные протрузии - у 119 (70,8%), секвестрированные протрузии - у 30 (17,9%) больных, грыжи - у 17 (10,2 %) пациентов.

Жалобы на болевой синдром в начале восстановительного лечения предъявляли все больные, включенные в исследование (диагр. 2). Во всех исследуемых группах до начала реабилитационных мероприятий пациенты

характеризовали интенсивность болевого синдрома как умеренную (4-7 баллов). После проведенного курса процедур интенсивность болевого синдрома во всех исследуемых группах достоверно снизилась до уровня слабой боли (1-3 балла). Однако следует отметить, что в группе сравнения после проведенного лечения у одного больного сохранялась сильная боль (8 баллов), у 9 пациентов (33,3%) отмечался болевой синдром умеренной интенсивности. В трех основных группах сильного болевого синдрома после проведенного курса лечения не было отмечено ни у одного больного. Обращает на себя внимание, что в группе 2 лишь у 5-и больных (10,6%) был отмечен болевой синдром умеренной интенсивности и у 6 (12,8%) - слабая боль.

отсутствие боли

■ слабая боль

■ умеренная боль сильная боль

группа 1 группа 1 группа 2 группа 2 группа 3 группа 3 группа 4 группа 4

до после до после до после до после

лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения

Диаграмма 2. Динамика субъективной оценки болевого синдрома по данным ВАШ.

Для объективизации оценки выраженности болевого синдрома, помимо ВАШ, использовали классификацию по И. П. Антонову (диагр. 3). До начала курса лечения у 55 (32,74%) обследованных больных наблюдался слабо выраженный болевой синдром I степени, синдром 11 степени был также выявлен в 55 случаях (32,74 %), III степени - у 42 (25%) пациентов и IV степени - у 14 (9,5%) больных. После проведенного курса реабилитационных мероприятий степень выраженности болевого синдрома у больных всех групп изменилась, но в разной степени. Так, в группе 1, больным которой в качестве лечения проводилось воздействие магнитного поля и лазерного излучения, 22 пациента (46,8%) жалоб на боль не предъявляли. Интенсивность болевого синдрома III степени

уменьшилась на 100%, а умеренный болевой синдром (II степени) наблюдался у 10 больных (21,3%). 15 больных (31,9%) болевой синдром характеризовали как ощущение дискомфорта и ощущение тяжести.

В группе 2, больным которой в качестве лечения проводилась только механическая тракция поясничного и крестцового отделов позвоночника, 21 пациент (44,7%) жалоб на боль не предъявлял. Интенсивность болевого синдрома III степени уменьшилась на 100%, а умеренный болевой синдром (II степени) наблюдался у 10 больных (21,3%). Остальные 16 больных (34%) болевой синдром характеризовали как ощущение дискомфорта и ощущение ноющей и внушающей беспокойство боли. Следует отметить, что в группах 1 и 2 после проведенного курса лечения не было ни одного больного с той же степенью выраженности болевого синдрома, что и до лечения.

В группе 3, больным которой в качестве лечения проводилось сочетанное одновременное воздействие магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции поясничного и крестцового отделов позвоночника, 36 пациентов (76,6%) жалоб на боль после проведенного курса лечения не предъявляли. Интенсивность болевого синдрома III степени уменьшилась на 100%, а умеренный болевой синдром (II степени) наблюдался лишь у 5 больных (10,6%).

группа 1 группа 1 группа 2 группа 2 группа 3 группа 3 группа 4 группа 4

до после до после до после до после

лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения

Диаграмма 3. Степень выраженности болевого синдрома у больных по классификации И.П. Антонова.

В группе 4, больные которой в качестве лечения получали только

медикаментозное лечение, также отмечается достоверное снижение больных с болевым синдромом. Однако в этой группе у одного пациента (3,7%) после окончания курса лечения возобновился выраженный болевой синдром (111 степень). У 9 больных (33,3%) контрольной группы после лечения отмечался умеренный болевой синдром, а у 10 пациентов (37%) - слабо выраженный болевой синдром, характеризующийся больными как ощущение ноющей и внушающей беспокойство боли. Лишь 7 больных (25,9%) после проведенного курса медикаментозной терапии не отмечали болевого синдрома.

Таким образом, при проведении восстановительного лечения интенсивность болевого синдрома снизилась во всех изучаемых группах. Но благодаря анальгетическому, противовоспалительному, противоотечному действию, а также улучшению микроциркуляции при сочетанном одновременном применении постоянного магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции позвоночника в группе 3 было значительно больше пациентов в процентном отношении, у которых болевой синдром отсутствовал или присутствовала слабая боль.

Для оценки неврологической симптоматики осмотр пациентов проводился в покое, в положении больного лежа, сидя, стоя, при выполнении движений, таких как наклоны, ходьба и др.

Выявленные корешковые синдромы чаще всего проявлялись при повреждении корешка Si (в 26,2% наблюдений), при повреждении корешка Ls(y 15 пациентов или в 8,9% наблюдений), при повреждении корешков L4-L5 - в 23,2%, а также при повреждении корешка L4(16,7% случаев), при повреждении корешков Li-L3 (в 20,2 % наблюдений).

У всех 168 обследованных больных наблюдался рефлекторный синдром. У 137 (81,5%) больных, кроме того, был выявлен компрессионный синдром. У всех пациентов с рефлекторным синдромом наблюдался корешковый синдром, сосудистый синдром был выявлен у 75 (44,6%) больных, а спинальный - у 91 (54,2%). Следует отметить, что помимо указанных синдромов у 107 обследованных больных (63,7%) наблюдался мышечно-тонический синдром.

Нарушения поверхностной чувствительности в виде гипостезии в области иннервации корешка Si наблюдались у 63 (37,5%) больных, в области иннервации корешка L5 - у 89 (53%), в области L4 - у 23 (13,7%) пациентов. Тоническое напряжение длинных мышц спины выявлено у 133 (79,2%) больных, грушевидной мышцы - у 55 (32,7%), подвздошно-поясничной мышцы - у 40 (23,8%) пациентов. Вегетативно-трофические расстройства в виде гипотонии мышц нижних конечностей наблюдались у 48 (28,6%) больных.

Характерным для обследованных больных было одновременное снижение болевой и тактильной чувствительности в области иннервации пораженного корешка, что часто также сопровождалось парестезиями в виде ощущения покалывания, ползания мурашек и др.; нередко парестезию выявляли даже при отсутствии нарушений чувствительности. Как правило, зоны нарушения чувствительности располагались в виде полос, которые захватывают седалищный участок, внешнюю поверхность бедра, голени, реже ступни.

После проведенного лечения у больных группы 1 выраженность неврологических симптомов незначительно изменилась. В результате применения ПМП и ЛИ снижение коленного рефлекса наблюдалось лишь у 5 больных (10,6%, р<0,05), а выпадения коленного рефлекса не наблюдалось ни у одного пациента. В период фиксированного положения больного лежа на спине, невозможность полного выпрямления обеих нижних конечностей (симптом Ласега) вследствие появления болевого синдрома наблюдалась до начала воздействия магнитного поля и лазерного излучения у 40 (85,1%) пациентов. После проведенного курса процедур симптом Ласега отмечали у 10 больных (21,3%). Гипостезия в зоне иннервации корешка Sj после проведенного курса лечения отмечалась у 10 (21,3%) больных, гипостезия в зоне иннервации корешка L¡ - 5 (10,6%), а гипостезии в зоне иннервации корешка L4 не наблюдалось ни у одного больного. Уменьшилось тоническое напряжение длинных мышц спины на 68,1%, тоническое напряжение грушевидной и подвздошно-поясничной мышц после проведенного курса процедур не наблюдалось.

После проведенного лечения у больных группы 2 выраженность неврологических симптомов также изменилась. В результате применения МТП снижение коленного рефлекса наблюдалось лишь у 5 больных (10,6%, р<0,05), а выпадения коленного рефлекса не наблюдалось ни у одного пациента. В период фиксированного положения больного лежа на спине, невозможность полного выпрямления обеих нижних конечностей (симптом Ласега) вследствие появления болевого синдрома наблюдалась до начала МТП у 40 (85,1%) пациентов. После проведенного курса процедур симптом Ласега отмечали у 10 больных (21,3%). Гипостезия в зоне иннервации корешка 81 после проведенного курса лечения отмечалась у 10 (21,3%) больных, гипостезия в зоне иннервации корешка Ь5 - 5 (10,6%), а гипостезии в зоне иннервации корешка Ь4 не наблюдалось ни у одного больного. Уменьшилось тоническое напряжение длинных мышц спины на 68,1%, тоническое напряжение грушевидной и подвздошно-поясничной мышц после проведенного курса процедур не наблюдалось.

После лечения больных клинической группы 3 интенсивность неврологических симптомов значительно изменилась и явилась наилучшим показателем при лечении. Приведенные результаты свидетельствуют, что динамика неврологических симптомов в этой группе была наиболее высокая.

В результате сочетанного одновременного воздействия постоянного магнитного поля, лазерного излучения и МТП и крестцового отделов позвоночника снижения коленного рефлекса не было отмечено ни у одного пациента. В период фиксированного положения больного лежа на спине, невозможность полного выпрямления обеих нижних конечностей (симптом Ласега) вследствие появления болевого синдрома наблюдалась до начала МТП у 40 (85,1%) пациентов. После проведенного курса процедур симптом Ласега отмечался у 1 больного (2,1%). Гипостезии в зоне иннервации корешка 81 после проведенного курса лечения не отмечалось, гипостезия в зоне иннервации корешка Ь5отмечалась у 1 больного (2,1%), а гипостезии в зоне иннервации корешка Ь4 не наблюдалось ни у одного больного. Уменьшилось тоническое

напряжение длинных мышц спины на 78,8%, тоническое напряжение грушевидной и подвздошно-поясничной мышц после проведенного курса процедур не наблюдалось.

Изменение двигательного стереотипа ходьбы, заключалось в замедлении темпа ходьбы, уменьшении подвижности таза во время ходьбы, для создания положения разгрузки и ограничения подвижности поясничного отдела (антал-гическая походка), в наклоне вперед и в сторону, в фиксировании рукой места локализации боли при ходьбе. Признаки анталгической походки к концу курса лечения наблюдались у 6 (22,2%) пациентов контрольной группы и у 6 (12,8%) больных группы А. У больных групп 2 и 3 признаков анталгической походки не наблюдали.

По данным проведенных исследований, после лечения у больных группы 3 выраженность всех неврологических и вертебральных симптомов уменьшилась в значительной мере (Р<0,005), или они исчезли. У больных группы 1 выраженность неврологических и вертебральных симптомов уменьшилась в несколько меньшей степени. Более стабильными оказались неврологические и вертеб-ральные симптомы у больных группы 2, различие выраженности положительных сдвигов в сравнении с таковыми в группе 1 была достоверной (Р<0,05).

Таблица 1.

Результаты ММТ у больных до и после курса лечения

прямая м. живота наружная косая и внутренняя косая м. живота разгибатели спины квадратная м. спины М

ле пр ле пр ле пр

группа 1 до 2,6±0,2 2,9±0,3 2,4±0,2 2,5±0,5 3±0,3 2,6±0,2 2,9±0,3 2,7±0,23

после 3,2±0,3 3,5±0,3 3,5±0,23 4±0,2 4,1±0,2 3,3±0,2 3,8±0,2 3,6±0,3

группа 2 до 2,6±0,2 2,9±0,3 2,4±0,2 2,5±0,5 3±0,3 2,6±0,2 2,9±0,3 2,7±0,23

после 3,7±0,3 3,5±0,3 3,5±0,23 4±0,2 4,1±0,2 3,5±0,2 3,8±0,2 3,7±0,2

группа 3 до 2,6±0,2 2,9±0,3 2,4±0,2 2,5±0,5 3±0,3 2,6±0,2 2,9±0,3 2,7±0,23

после 3,9±0,3 3,8±0,3 3,7±0,23 4,3±0,2 4,2±0,2 3,9±0,4 4,2±0,3 4±0,23

группа 4 до 2,6±0,2 2,9±0,3 2,4±0,2 2,5±0,5 3±0,3 2,6±0,2 2,9±0,3 2,7±0,23

после 3,5±0,3 3,6±0,3 3,3±0,23 3,9±0,2 4,1±0,2 2,8±0,2 3,1±0,2 3,5±0,44

В таблице 1 приведены проведенного курса лечения.

данные ММТ в исследуемых группах до и после Как видно из таблицы, до проведения курса вое-

становительного лечения у больных всех групп сила мышц снижена до уровня 2-3 баллов.

После проведенного курса лечения наблюдалось не только повышение силы исследуемых мышц до уровня 4 баллов, но и ее выравнивание с левой и правой сторон. Изменение силы носило однонаправленный характер во всех исследуемых группах, наиболее хорошие результаты изменения мышечной силы по данным ММТ получены у больных групп 2 и 3, однако достоверной разницы ни у одной группы нами не установлено.

По подавляющему большинству реовазографических признаков после проведенного восстановительного лечения различия между больными исследуемых групп мы не выявили статистически значимыми изменений. Исключение составило пульсовое наполнение сосудов, связанное с зоной поражения (нижних конечностей), которое было статистически значимо больше в группах 2 и 3 по сравнению с контрольной группой и группой 1. Это говорит об улучшении кровотока в артериальном русле нижних конечностей у пациентов групп 2 и 3 по сравнению с группой сравнения.

При проведении статистического анализа была выявлена взаимосвязь между механической тракцией поясничного и крестцового отделов позвоночника, занятиями физическими упражнениями и кровенаполнением нижних конечностей. Полученные данные свидетельствуют о том, что по мере уменьшения интенсивности индивидуальных двигательных режимов в рамках медицинской реабилитации с применением программ физических упражнений у больных с ДЦЗП ухудшается кровенаполнение нижних конечностей. Таким образом, функциональное состояние периферической гемодинамики характеризуется оптимизацией интенсивности пульсового кровенаполнения нижних конечностей у больных с ДЦЗП при использовании МТП и программы физических упражнений в качестве средства медицинской реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе восстановительного лечения. У лиц, которые не прошли курс МТП и физических упражнений в постстационарном периоде, позитивной динамики в состоянии регионарного кровотока не

наблюдалось. Наиболее значимым диагностическим признаком при оценке состояния регионарного кровотока у больных с ДДЗП, с нашей точки зрения, являются реографические индексы правой и левой стоп.

Таблица 2.

Пример результатов реовазографии больного группы 3 до и после восстановительного лечения.

Параметры реовазограммы ЛеГ ПрГ Асимм-я, % ЛеС ПрС Асимм-я, %

С - амплитуда систолической волны, ОМ до 0,16 0,2 23 0,18 0,24 26

после 0,16 0,188 17 0,18 0,21 17

Уб - максимальная скорость быстрого наполнения до 1,9 2,6 29 2,7 3,5 25

после 1,9 2,3 21 2,7 3,05 13

Ум - средняя скорость медленного наполнения до 1,2 1,7 32 1,5 1,8 19

после 1,2 1,5 25 1,5 1,7 13

Еб - период быстрого наполнения, с до 0,045 0,035 20 0,035 0,035 0

после 0,045 0,037 17 0,035 0,035 0

Ем - период медленного наполнения, с до 0,085 0,08 5 0,085 0,085 0

после 0,085 0,08 5 0,085 0,085 0

ё — дикротический индекс, % до 24 27 12 19 22 17

после 24 26 8 19 22 17

РП - реографический показатель до 0,89 1 14 0,66 0,81 20

после 0,89 1 14 0,66 0,73 11

Кб - базовое сопротивление, Ом до 183 201 9 279 296 6

после 183 201 9 279 296 6

Для выявления микроциркуляторных нарушений всем больным было проведено термографическое исследование. В нашем исследовании до начала восстановительного лечения средняя температура поясничного отдела позвоночника у обследованных больных оказалась выше нормальных показателей и составила 38,5°С (табл. 3).

После проведенного курса реабилитационных мероприятий у больных во всех исследуемых группах произошли изменения термографических показателей. Но наиболее значимые изменения произошли в группе 3. После курса сочетанного одновременного применения ПМП, ЛИ и МТП температура поясничного и крестцового отделов позвоночника достоверно снизилась до нормальных величин и составила в среднем 35,6°С.

Таблица 3.

Динамика показателей термографии у больных исследуемых групп _до и после проведенного лечения__

Поясничный отдел Р

до лечения после лечения

Группа 4 38,5±0,45 37,9±0,37 >0,05

Группа 1 38,5±0,45 36,6±0,12 <0,01

Группа 2 38,5±0,45 37,1±0,42 <0,05

Группа 3 38,5±0,45 35,6±0,18 <0,005

В группе 1 температура поясничного и крестцового отделов позвоночника также снизилась, но менее чем в группе 3. Снижение температуры поясничного и крестцового отделов позвоночника у больных группы 1 можно объяснить, по-видимому, противовоспалительным эффектом действия ПМП и ЛИ. Наименьшее снижение температуры поясничного отдела позвоночника произошло у больных, которым проводилась только МТП (группа 2).

Данные катамнеза свидетельствуют о том, что на протяжении 2 лет наблюдения за пациентами из группы 3 за медпомощью обратились лишь 2 больных, выписанных со значительным улучшением. Из группы 1 обратились за медпомощью соответственно 4 больных из числа выписанных с улучшением. Из группы 2 обратились за помощью 5 больных, и, наконец из группы 4 повторно госпитализировано 12 больных из числа выписанных с улучшением.

Как свидетельствуют результаты нашего исследования, использование ПМП, инфракрасного и красного ЛИ, в сочетании с МТП при неврологических проявлениях ДДЗП, осложненных грыжами МПД, в сравнении с существующими схемами лечения имеет важные преимущества: более высокую эффективность и стойкий терапевтический эффект в период и после проведения курса лечения, отсутствие побочных явлений.

Проведенный нами анализ эффективности показал, что использование сочетанного одновременного воздействия магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции позвоночника дает значительное повышение качества немедикаментозного лечения.

Выводы.

1. Особенностями развития и течения дегенеративно-дистрофических процессов поясничного и крестцового отделов позвоночника, осложненных грыжами межпозвонковых дисков у пациентов предгорных и горных районов республики Дагестан являются частое обострение хронического процесса, как вследствие постоянных физических нагрузок, связанных с выполнением тяжелого профессионального труда, так и с влажностью, суточным колебанием температуры до 12°С, снижением температуры в высокогорных районах, где среднегодовая температура составляет 5,7°С.

2. Достоверно более выраженное влияние на положительную динамику клинических проявлений дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника, проявляющееся в снижении болевых ощущений и отсутствие болевого синдрома III степени у 100% больных к концу лечения; повышении силы мышц поясничного региона до уровня 4 баллов; выравнивании силы и мышечного тонуса с левой и правой сторон; улучшении мобильности позвонково-двигательного сегмента; оптимизации интенсивности пульсового кровенаполнения нижних конечностей пациентов предгорных и горных районов республики Дагестан оказывает сочетанное воздействие постоянного магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции позвоночника.

3. Применение лазерного излучения (ЛИ) красного спектра в диапазоне 630650 нм и инфракрасного спектра в диапазоне 890-950 нм с постоянным магнитным полем (ПМП) магнитной индукцией 50 мТл в лечении больных с неврологическими проявлениями дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника оказывает потенцированное влияние на процессы репаративной регенерации и эндогенные механизмы контроля боли, улучшает микроциркуляцию, что обеспечивает стойкий анальгезирующий эффект.

4. Применение механической тракции в лечении больных с неврологическими проявлениями дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника способствует: а) оптимизации интенсивности пульсового кровенаполнения нижних конечностей; б) снижению внутридискового давления, в результате чего

уменьшается отек диска и корешка спинного мозга; в) достоверному снижению температуры кожных покровов поясничного и крестцового отделов позвоночника до нормальных величин.

5. Разработанная методика сочетанного одновременного воздействия постоянного магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции позвоночника является эффективным методом лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного и крестцового отделов позвоночника пациентов предгорных и горных районов республики Дагестан, характеризуется отсутствием побочных эффектов и имеет стойкий терапевтический эффект, что подтверждается данными катамнеза в течение 2х лет.

Практические рекомендации.

Для повышения эффективности лечения больных с неврологическими проявлениями ДДЗП, особенно у пациентов с частыми обострениями и выраженным болевым синдромом на амбулаторно-поликлиническом этапе необходимо:

1. Проводить восстановительное лечение больных с неврологическими проявлениями ДДЗП на основе индивидуального подхода после комплексного обследования с применением ортопедического и неврологического осмотра, рентгенологического и МРТ исследований, после консультации врача ЛФК и физиотерапевта.

2. Для проведения процедуры источник магнитного поля и лазерного излучения размещается на области поясничного и крестцового отделов позвоночника и фиксируется поясом на уровне патологического процесса с целью дальнейшего дозированной механической тракции на механотерапевтической установке.

3. Проводится одновременное воздействие лазерным излучением красного спектра в диапазоне 630-650 нм и инфракрасного спектра в диапазоне 890950 нм и постоянным магнитным полем магнитной индукцией 50 мТл, мощность излучения 6-9 Вт, частота в импульсном режиме - 1-3000 Гц в течение 20 минут.

4. Методика механической тракции проводится по следующей схеме: в 1-й день лечения устанавливают нагрузку 15 кг, далее каждый день повышают на 2 кг, на 7-8-й день, достигая оптимальной нагрузки 30-32 кг. До конца курса лечения нагрузка в 30-32 кг не изменяется.

5. Курс сочетанного одновременного воздействия магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции позвоночника составляет 12-15 процедур-

6. Использование сочетанного воздействия магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции рекомендуется применять в санаторно-курортных и амбулаторно-поликлинических условиях для повышения эффективности лечения и достижения стойкого терапевтического эффекта при отсутствии побочных явлений.

7. Термография поясничного и крестцового отделов позвоночника и нижних конечностей, а также реовазография нижних конечностей являются вспомогательными методами диагностики при оценке эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Омочев О.Г. Диагностика, лечение и реабилитация больных протрузией межпозвонковых дисков. / Г.М. Омочев, К.Г. Махмудов, О.Г. Омочев // Сборник научных трудов 1-го Российского конгресса «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации». Москва, 2003: С.195-196.

2. Омочев О.Г. Лечение неврологических проявлений ДДЗП, осложненных грыжами межпозвонковых дисков. / К.Г. Махмудов, Г.М. Омочев, О.Г. Омочев // Материалы III научно-практической конференции «Новые технологии в медицине». Махачкала, 2006: С.276-278.

3. Омочев О.Г. Немедикаментозное лечение неврологических проявлений грыжи межпозвонкового диска. / О.Г. Омочев, Г.М. Омочев, К.Г. Махмудов // Материалы 1 съезда врачей восстановительной медицины. Москва, 2007: 213-214.

4. Омочев О.Г. Консервативное лечение неврологических проявлений грыж межпозвонковых дисков. / О.Г. Омочев // Материалы 58-й научной конференции молодых ученых и студентов. Махачкала, 2007: С.47-48.

5. Омочев О.Г. Комплексное применение немедикаментозных методов лечения больных с грыжами пояснично-крестцовой локализации. / О.Г. Омочев // Сборник научных работ «Современные клинические проблемы в неврологии и психоневрологии». Ставрополь, 2007: С. 105-107.

6. Омочев О.Г. Эффективность комплексной терапии в лечении неврологических проявлений ДДЗП. / О.Г. Омочев // Сборник научных трудов «Новые технологии и техника в медицине, биологии и экологии». Махачкала, 2007: С.73-74.

7. Омочев О.Г. Применение сочетанного метода воздействия в лечении ДДЗП. / О.Г. Омочев // Сборник материалов 42-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации». Тюмень, 2008: С. 178-179.

8. Омочев О.Г. Применение комплексных методов лечения и реабилитации больных с ДДЗП. / О.Г. Омочев, Г.М. Омочев, К.Г. Махмудов // Сборник материалов III Международного форума по спортивному питанию и спортивной медицине «Nutrasport-Sportmed-2009». Москва, 2009: С.75-76.

9. Омочев О.Г. Комплексное лечение дискогенных неврологических проявлений ДДЗП. В кн.: Сборник материалов VI Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2009». Москва, 2009: С. 148-149.

10. Омочев О.Г. Консервативное лечение дискогенных неврологических проявлений ДДЗП. / О.Г. Омочев // Сборник материалов Шестого Международного дистанционного конгресса по хирургии позвоночника и спинного мозга «InterSpine-2009». Санкт-Петербург, 2009: С. 10-11.

И. Омочев О.Г. Применение комбинированного лечения при неврологических проявлениях грыжи межпозвонкового диска. / О.Г. Омочев // Сборник материалов VIII международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии». Москва, 2009: С.250.

12. Омочев О.Г. Комплексное применение магнитолазерной терапии и механической тракции в восстановительном лечении неврологических проявлений ДДЗП. / Г.Е. Иванова, О.Г. Омочев // Вестник восстановительной медицины. 2010, №1: С.34-37.

13. Омочев О.Г. Сочетанное применение магнитолазерной терапии в восстановительном лечении неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. / О.Г. Омочев // Вестник РГМУ. 2010, специальный выпуск №2: С.71.

14. Омочев О.Г. Особенности воздействия магнитолазерной терапии и механической тракции при грыжах межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. / Г.Е. Иванова, О.Г. Омочев // Физиотерапевт. 2012, №9: С.38-42.

15. Омочев О.Г. Воздействие магнитолазерной терапии и механической тракции при межпозвонковых грыжах пояснично-крестцового отдела позвоночника. / О.Г. Омочев, К.Г. Махмудов // Сборник материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины». Махачкала, 2012: С.217-219.

16. Омочев О.Г. Патент РФ №2306915 на изобретение «Способ лечения неврологических проявлений грыжи межпозвонкового диска» опубл. 27.09.2007 //Бюл. - 2007 - №27 /Омочев О.Г., Махмудов К.Г., Омочев Г.М./

17. Омочев О.Г. Патент РФ №2352366 на изобретение «Способ восстановительного лечения грыжи межпозвонкового диска» опубл. 20.04.2009 // Бюл. -2009-Х» 11 /Омочев О.Г., Омочев Г.М., Махмудов К.Г./

Подписано в печать:

15.10.2013

Заказ № 8901 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru