Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Особенности влияния реаферона на состояние иммунной системы и продукцию оксида азота у больных острыми вирусными гепатитами В и С

На правах рукописи

СМИРНОВА

Надежда Васильевна

ОСОБЕННОСТИ ВЛИЯНИЯ РЕАФЕРОНА НА

СОСТОЯНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ И ПРОДУКЦИЮ ОКСИДА АЗОТА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В и С

14.00.36- аллергология и иммунология 14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте иммунологии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации" и в Клинике Челябинской государственной медицинской академии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Зурочка Александр Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Ратникова Людмила Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Чукичев Александр Викторович

доктор медицинских наук,

профессор Борзунов Виктор Михайлович

Ведущее учреждение:

Институт экологии и генетики микроорганизмов УроРАН, г. Пермь.

в часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.03. государственного образовательного учреждения высшего профессиональною образования "Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации" по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации".

Автореферат разослан М? года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

Защита диссертации состоится

2004 года

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вирусные гепатиты (ВГ) с парентеральным механизмом передачи инфекции представляют традиционно трудную глобальную проблему инфектологии, все еще далекую от своего решения (А.В. Смирнов с соавт., 1999). Важность данной проблемы обусловлена повсеместным распространением заболеваемости вирусными гепатитами в разных странах мира, вовлечении в эпидемический процесс большого количествалиц репродуктивного возраста 20-29 лет (Н.П. Блохина, 2002; Н.С. Гурьянова, 1999). В мире по частоте встречаемости ВГ стоят на первом месте среди всех инфекций, передающихся через кровь (Н.М. Беляева, М.Х. Турьянов, 2003). Наибольшее внимание специалистов обращено к вирусным гепатитам В, С и В+С, которые характеризуются высокой частотой хронизации, переходом в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному печени после перенесенного острого заболевания (АН. Каира, 2001;С.Н. Соринсон, 1998; Н. Thomas, 1997).

В течение последнего десятилетия XX столетия в России отмечено интенсивное распространение заболеваемости этими инфекциями, что не может не отразится на содержании работы инфекционистов в XXI веке (А.Н. Каира, Г.В. Ющенко, 2001; И.В. Шляхтенко с соавт., 2003). Распространение парентеральной наркомании и изменение характера полового поведения населения в течение последнего десятилетия способствовало росту вирусных гепатитов сочетанной этиологии В+С (В.М. Борзунов, 2000).

По данным ВОЗ число носителей вируса гепатита В мире насчитывается более 350 миллионов человек, в том числе в России около 5 миллионов и свыше 500 миллионов носителей вируса гепатита С, в том числе в России около 3-4 миллионов (Н.М. Беляева, 2003; Л.Ц. Митрикова с соавт. 2003). Кроме того, наблюдается рост заболеваемости хроническими гепатитами вирусной этиологии.

По данным различных авторов, у взрослых больных при ВГВ хронизацию отмечают в 5-10% (Ю.В. Лобзин, 1997;С.Н.Соринсон, 1998;В.Ф.Учайкин, 1994)при ВГС хронические формы развиваются в 50-90%, цирроз печени в 20-30% и гепатоцеллюляр-ная карцинома в 3-5% случаев (Ю.В. Лобзни с соавт., 2002; Б.С. Нагоев с соавт., 2000; М. Battegay, 1996;M. Fried, 1995). Общность эпидемиологических характеристик ВГВ и ВГС инфекции определяют значительную частоту одновременного заражения и соче-танного развития болезни в виде микст-инфекции, при которой отмечена хронизация заболевания у 50-70% больных (ТВ. Сологуб, 2002). Ю.В. Лобзин с соавт. (2002) отмечают приблизительно одинаковую частоту хронизации при ОВГВ+С и ОВГС.

Согласно современным представлениям о патогенезе вирусных гепатитов, выраженность и характер инфекционного процесса, в значительной мере, обусловлены особенностями иммунного ответа макроорганизма Большинство исследователей неблагоприятное течение гепатитов связывают с функциональной дефектностью факторов клеточного и гуморального иммунитета (дисбаланса и дефицита в Т-клеточном звене, депрессии функционального состояния фагоцитов и факторов системы комплемента), блокады специфическихэффекторных реакций и системы интерфероногенеза(А.Л. Бонда-ренко, 1999; H И. Нисевич с соавт., 1996; Л.Е. Павлова, 2000; М, Фролов с соавт., 1996; С.Г. Чешик с соавт., 1996). Однако, несмотрЗД^ТшщфдоМШДОвф в изучении меха-

би&лиотекА

низмов развития иммунного ответа при вирусных гепатитах В и С, роль иммунной системы в элиминации вирусов и повреждении печеночных клеток при ОВГВ+С до конца не ясна, что обусловливает необходимость дальнейших работ в этом направлении

Актуальным является определение новых аспектов в патогенезе вирусных гепатитов с учетом полученных в последнее время знаний о медиаторах межклеточного взаимодействия, к числу которых относится оксид азота.

Широко освещается в литературе последних лет значение системы интерферонов при вирусных гепатитах По мнению многих исследователей вирусы гепатитов отличаются слабой способностью индуцировать синтез интерферонов, что является основанием для экзогенного введения интерферонов и их индукторов при вирусных гепатитах (А.Л. Бондаренко, 1999, Ф.И. Ершов, 1996; Ю В. Лобзин, 2002; В.В. Малиновская, 1997). Одной из важнейших задач современной гепатологии остается повышение эффективности интерферонотерапии вирусных гепатитов, активный поиск новых средств для лечения больных, изучение влияния применяемых препаратов на состояние иммунной системы макроорганизма (А.Л. Коваленко с соавт., 2002; Б С. Нагоев с соавт, 2000). К настоящему времени накопилось значительное количество данных по использованию интерферонов при острых вирусных моногепатитах и есть лишь немногочисленные данные по изучению влияния интерферонов на иммунную систему при микст-инфекции (М.И. Михайлов, 2002), что требует дальнейшего изучения данной проблемы В литературе мы не нашли данных о возможности фармакологической коррекции реафероном нитроксидергических процессов при ОВГ, и исследования в данном направлении являются весьма актуальными.

Цель работы

Изучить особенности иммунологической реактивности и продукции оксида азота у больных острым вирусным гепатитом смешанной этиологии В и С желтушной формы легкой и средней степени тяжести циклического течения в ответ натерапию реафероном в сравнении с моногепатитами В и С, сопоставимыми по форме и тяжести течения заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить особенности реагирования иммунной системы и продукции оксида азота при острых вирусных гепатитах В, С и В+С желтушной формы легкой и средней степени тяжести циклического течения в период разгара заболевания.

2. Выявить особенности влияния реаферона на клинико-биохимические показатели у больных острым вирусным гепатитом смешанной этиологии В и С желтушной формы легкой и средней степени тяжести циклического течения в сравнении с моногепатитами В и С, сопоставимыми по форме и тяжести течения заболевания.

3. Определить влияние реаферона на состояние иммунной системы у больных острым вирусным гепатитом смешанной этиологии В и С желтушной формы легкой и средней степени тяжести циклического течения в сравнении с моногепатитами В и С, сопоставимыми по форме и тяжести течения заболевания.

4. Исследовать действие реаферона на продукцию оксида азотау больных острым вирусным гепатитом смешанной этиологии В и С желтушной формы легкой и средней степени тяжести циклического течения в сравнении с моногепатитами В и С, сопостави-

мыми по форме и тяжести течения заболевания

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение влияния реаферона на клинико-биохимические, иммунологические показатели периферической крови, в частности, исследование содержания популяций лейкоцитов, субпопуляционного состава лимфоцитов, включая маркеры субпопуляций CD3,CD4, CD8 и CD16; маркеры активированных лимфоцитов CD25, CD 10, CD95, CD34, CD1 1Ь, HLA-DR; уровня иммуноглобулинов, компонентов комплемента, фагоцитарной реакции нейтрофилов, проведена оценка резервных возможностей нейтрофилов по НСТ-реакции; исследована продукция интерферонов и эндогенного оксида азота при вирусных гепатитах смешанной этиологии В и С желтушной формы легкой и средней степени тяжести циклического течения.

Впервые проведен сравнительный анализ изучаемых показателей при микст-инфекции с показателями при моногепатитах В и С и выявлены различия влияния реафе-рона на гепатиты различной этиологии.

Критерию новизны соответствует предложенное использование определения уровня оксида азота для оценки эффективности действия реаферона в процессе лечения больных острыми вирусными гепатитами

Теоретическое и практическое значение работы

Комплексное клинико-иммунологическое обследование больных в динамике лечения реафероном расширило представления об особенностях влияния реаферона на состояние иммунной системы и продукцию оксида азота в организме больных острыми вирусными гепатитами различной этиологии. Результаты проведенного комплексного мониторинга клинико-биохимических, иммунологических и показателей продукции оксида азота свидетельствовали о целесообразности использования реаферона при лечении гепатитов смешанной этиологии и гепатите С, применение которого способствовало восстановлению показателей иммунной системы больных. Уточнение характера влияния реаферона на гепатиты С и В+С служит обоснованием предложения изменения схемы применения реаферона Полученные данные о влиянии реаферона на продукцию оксида азота служат научно-обоснованным предложением использования методаопре-деления уровня оксида азота для оценки эффективности интерферонотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Период разгара острых вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи инфекции сопровождается угнетением клеточного и гуморального звеньев иммунитета, нарушением фагоцитирующей функции нейтрофилов, снижением продукции интерферонов а и у и повышением продукции оксида азота, более выраженных при гепатитах смешанной этиологии и гепатитах С.

2. Реаферон не оказывает существенного влияния на клинико-биохимические, показатели клеточного и гуморального звена иммунитета, фагоцитирующую функцию нейтрофилов, темпы продукции интерферонов и оксида азотау больных моногепатитом В

3 Лечение реафероном оказывает корригирующее влияние на клинико-биохими-ческие показатели, состояние клеточного и гуморального звена иммунитета, фагоцити-

рующую функцию нейтрофилов, темпы продукции интерферонов и оксида азота у больных моногепатитом С и гепатитах сочетанной этиологии В и С

4 Изменение уровня продукции оксида азота в периферической крови может рассматриваться как дополнительный критерий оценки эффективности противовирусной терапии при острых вирусных микст-гепатитах В и С и гепатитах С

Внедрение результатов работы

Новые данные, расширяющие имеющиеся представления о влиянии реафероно-терапии на состояние иммунной системы и продукцию оксида азота при острых вирусных гепатитах внедрены в учебные программы по изучению вирусных гепатитов кафедр аллергологии и иммунологии и инфекционных болезней ЧелГМА и в клиническую практику Городского гепатитного центра, инфекционных отделений Клиники ЧГМ А и городской клинической больницы №8

Апробация работы

Основные результаты исследования представлены и обсуждены на научно-практической конференции "Актуальные вопросы инфекционной патологии", посвященной 40-летию инфекционного отделения Клиники ЧГМА (2001 г), научно-практической конференции, посвященной 100-летию клинической инфекционной больницы № 1 имени профессора А Ф Гафоноваг Казани и 75-летию образования кафедр инфекционных болезней Казанской Государственной Медицинской Академии и Казанского Государственного Университета "Актуальные проблемы инфекционной потологии" (2000 г), научно-практической конференции, посвященной 20-летию ЦНИЛ ЧелГМА "Современные лабораторные технологии в биологии и медицине" (2000 г) научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры РМАПО "Актуальные проблемы инфекционной патологии" (г Москва, 2002 г), на совместном заседании НИИ иммунологии ЧелГМА и кафедры инфекционных болезней ЧелГМА (2003г)

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы Текст изложен на 199 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 39 таблицами и 8 рисунками Указатель литературы содержит 229 источника, из них 108 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных в работе задач обследовано 194 больных острыми вирусными гепатитами с парентеральным механизмом заражения Из них 64 больных с ОВГВ, 58 больных с ОВГС, и 72 пациента имели ОВГ смешанной этиологии В+С Для проведения исследований были выделены две группы больных Первая группа больных, состоящая из 72 человек, находилась на стандартной базисной терапии, вторую группу больных составили 67 пациентов, которым наряду с базисной терапией, проводили лечение реафероном В группу обследуемых вошли больные в возрасте от 15 до 40 лет Средний возраст пациентов составил 21,8+1,2 лет

Диагноз во всех случаях был установлен на основании комплекса эпидемиологи-

ческих, анамнестических, клинических данных и результатов биохимического, серологического и иммунологического обследования. Этиологическая верификация диагноза у 100% больных подтверждена обнаружением маркеров гепатитов В и С в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа Кроме того, критерием диагностики являлись отрицательные серологические тесты на другие вирусные гепатиты Клинико-био-химические, серологические, иммунологические исследования выполнялись в лабораториях Клиники ЧГМА и НИИ иммунологии ЧелГМА.

Для исследования был сделан отбор больных острыми вирусными гепатитами В, С и В+С желтушной формы легкой и средней степени тяжести. Для оценки степени тяжести заболевания использовались критерии, разработанные Нижегородским гепа-тологическим центром (выраженность синдрома интоксикации, уровень гипербилиру-бинемии, уровень гиперферментемии и длительность желтушного периода)

Группу контроля составили 30 условно-здоровых лиц в возрасте от 15 до 35 лет, которым проведены аналогичные по объему исследования в НИИ иммунологии ЧелГ-МА.

Клинико-биохимические и иммунологические обследования больных проводились двукратно, в период разгара заболевания и в периоде реконвалесценции.

Биохимические методы исследования проводили соответствующими общепринятыми биохимическими методами

При иммунологическом обследовании в периферической крови определяли общее количество лейкоцитов, лейкоцитарную формулу Содержание субпопуляций лимфоцитов ^3^4, CD8,CD16, CD10,CD1 №^25, CD95,CD34,HLA;DR,CD20) оценивали по методике иммунофенотипирования лимфоцитов в модификации Сибиряка С.В с соавт, (1997) с использованием моноклональных антител серии ИКО (НПЦ"Мед-БиоСпектр", Москва)

Количество иммуноглобулинов классов А, М и G в сыворотке крови оценивали по методикеF. Mancini et. al (1965) в модификации А А. Тихомирова(1977). Определяли концентрацию ЦИК по методу В. Гашковой с соавт. (1978) Исследование общей активности комплемента в сыворотке крови определяли стандартным методом по 50% гемолизу (Л С. Резников, 1967), определение активности компонентов комплемента С1 -С5 методом молекулярного титрования (А.П. Красильников с соавт, 1984)

Для изучения функциональной активности нейтрофилов определяли лизосомаль-ную активность (И С Фрейдлин с соавт, 1976), фагоцитарную функцию на модели поглощения частиц латекса (И С. Фрейдлин с соавт., 1976), кислородзависимый метаболизм с помощью спонтанного и индуцированного НСТ-тестов (А Н. Маянский, М Е. Виксман, 1979)

Определение уровня интерферонов а и у в сыворотке крови проводили методом тверднофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем ЗАО "Век-тор-Бест-Балтика" (г. С - Петербург) по методике, описанной CA. Кетлинским и Н М. Калининой (1998).

Определение уровня оксида азота в сыворотке крови проводили по методу Н Е. Емченко с соавт. (1994)

Статистическая обработка результатов исследований проводилась стандартными

методами, с определением средней арифметической вариационного ряда(М) и ошибки средней арифметической (m) О достоверности различий средних величин судили по критерию Стьюдента с использованием таблиц граничных значений по Вебер(Н А. Пло-хинский, 1970). Различия считались значимыми при р<0,05. Представленные цифровые данные были округлены до второго десятичного знака Полученные данные обрабатывались на ПЭВМ Pentium III с использованием пакета прикладных программ "Statistica for Windows 5.5".

Результаты и обсуждение-

Этиологический фактор играет существенную роль в формировании особенностей реагирования иммунной системы, течения и исходов острых вирусных гепатитов, что должно учитываться в терапевтической тактике, это особенно важно при отсутствии до настоящего времени надежных этиотропных средств.

В настоящее время одной из важнейших задач гепатологии является повышение эффективности интерферонотерапии вирусных гепатитов, изучение влияния применяемых препаратов на состояние иммунной системы макроорганизма (А.Л Коваленко с сравт., 2002, Б.С. Нагоев, 2000).

Для изучения эффективности интерферонотерапии при вирусных гепатитах использовали препарат реаферон, представленный Российским фармацевтическим рынком. Препарат назначался в период разгара заболевания внутримышечно, по 3 млн ME ежедневно в течение первых пяти дней, с 6 дня - 3 раза в неделю в течение месяца

Для изучения влияния реаферона проводили исследование клинико-биохимичес-ких, иммунологических показателей, нитроксидергических процессов при острых вирусных гепатитах В, С и В+С в период разгара заболевания и после окончания курса лечения реафероном. Учитывая одномоментное присутствие вирусов гепатита В и С при микст-инфекции, мы сочли целесообразным изучение соответствующих показателей, при гепатитах смешанной этиологии и проведение сравнительного анализа полученных данных с таковыми при моногепатитах В и С.

При изучении клинико-биохимических показателей при острых вирусных гепатитах выявлено, что наиболее высокая заболеваемость острыми вирусными гепатитами в возрастной группе 15-29 лет, причем, при гепатитах смешанной этиологии пациенты данной возрастной группы составляли 88,85%. У большинства наблюдаемых больных желтушной циклической формой острого вирусного гепатита В и ВГВ+С наблюдалось средиетяжелое течение заболевания. При ОВГС преобладали легкие формы болезни. Данные эпидемиологического анамнеза выявили, что чаще всего гепатитами с парентеральным механизмом передачи инфекции заражались пациенты, отмечающие факт употребления наркотиков внутривенно. Таких больных было при ОВГВ 54,6%, при ОВГС 68,9% и при ОВГВ+С 83,3%. Преджелтушный период оказался менее продолжительным, при ОВГС в сравнении с ОВГВ и ОВГВ+С. При ОВГВ и ОВГВ+С преджелтуш-ный период в подавляющем большинстве случаев начинался постепенно, при ОВГС у части больных отмечаюсь постепенное начало болезни, тогда как у другой части пациентов наблюдалось острое начало заболевания. С одинаковой частотой при ОВГВ, С и В+С наблюдались такие симптомы, как слабость, снижение аппетита, боли в правом подреберье. Чаще при ОВГВ и ОВГВ+С выявлялись тошнота, рвота и суставные боли,

чем при ОВГС. У больных ОВГС в преджелтушный период заболевания чаще зарегистрировано повышение температуры тела, чем при ОВГВ и ОВГВ+С. Выраженность клинических симптомов, продолжительность и интенсивность желтушного периода, показатели цитолиза в разгар заболевания соответствовали тяжести течения ОВГ.

При ОВГВ+С чаще, чем при OBГB и С пациенты заражались в результате употребления наркотических средств. Кроме того, при ОВГВ+С отмечен более молодой возрастной состав пациентов, чем при гепатитах другой этиологии. Общая синдромаль-ная характеристика ОВГВ+С соответствовала таковой при ОВГВ, но имела некоторые отличия от клинических проявлений при ОВГС, В тоже время обращает на себя внимание более выраженные по интенсивности и длительности гипербилирубинемия и гипер-ферментемия при гепатитах смешанной этиологии,.что свидетельствует о более глубоком повреждении печеночной ткани, о чем высказывались и другие исследователи (А.Ю. Ковеленов с соавт., 2002; А.В. Смирнов, 1999).

В настоящее время считается, что ни один из вирусов гепатита с парентеральным механизмом передачи инфекции не оказывает прямого повреждающего действия на ге-пгтоциты. Судя по всему, повреждение печени опосредовано иммунными механизмами (Дж. Динстанг, К. Иссельбахер, 2002). Поэтому основное значение в работе отведено изучению состояния иммунной системы Организма в период разгара заболевания и в процессе лечения больных реафероном.

При исследовании показателей лейкоцитарной формулы крови в период разгара острых вирусных гепатитов (табл. 1) обнаружена лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз и нейгропения, причем специфических изменений в зависимости от этиологии гепатита выявлено не было. Полученные данные согласуются с мнением ряда авторов (Н.И. Нисевич, 1996, С.Н. Соринсон, 1998;В.Ф.Учайкин, 1996; V. Stгakle, 1999). Изменения в периферической крови свидетельствовали о количественных изменениях популяций лейкоцитов и вовлечении в патологический процесс лимфоцитарного звена иммунитета, что послужило основанием для изучения субпопуляционного состава лимфоцитов. При этом выявлено снижение популяций лимфоцитов - CD3 и снижение численности субпопуляций CD4 и CD8, более выраженное при вирусных гепатитах смешанной этиологии, как по отношению к группе доноров, так и по отношению к моногепатиту В, но не к гепатиту С, что, возможно, косвенно свидетельствует о "навязывании" гепатитом С механизма ответа иммунной системы больному. О лидирующей роли вируса гепатита С в супрессивном воздействии на клеточный иммунитет при гепатитах В+С высказывались и другие авторы (ВВ. Горбаков с соавт., 2001; A. Ambгosch, W. Юэ^, 1999). Выявленные изменения субпопуляционного состава лимфоцитов могут быть отражением неполноценной иммунной реакции на антиген, что, по-видимому, может приводить к хронизации инфекции ОВГВ+С и ОВГС.

Активное участие в формировании иммунитета при вирусных гепатитах и элиминации вирусинфицированных клеток при первичном иммунном ответе играют натуральные киллеры. Поэтому определенный интерес представляло изучение содержания CD 16-позитивных клеток, при этом выявлено снижение их уровня при гепатитах смешанной этиологии и гепатите С, что подтверждало версию "навязывания" механизма иммунного ответа вирусом гепатита С при микст-инфекции. Полученные данные о де-

Таблица 1

Показатели клеточного л гуморального звена иммунитета: при ОВГ в динамике _

лечения реафероном

Показа- (лаг. ОБГВ овгс ОВГВ+С УОЮЕЮ-

тели ПКё ДО 1ЕЧ • Баг. Р^эф- дотеч. баз. 1*4- ДО ТЕЧ. баз. реаф. здоровые

ЗЗОЕПК п=Э9 п=21 п=22 и=Э6 и=22 к=21 «=42 п=29 «=24 п=30

1 2 3 4 5 б 7 8 9 10 11 12

Ле&хНШ М*т 4,11 4^0,16 4&0& 4,91 ЯЯ 4,7ЙЦ64 4,13+0Д> 4,614^2

ЛимфхКЯп Шт 1,7510,10 1.7ЙЦСР 2£й4)Д* 1^*0,07 где+од* 1<й4и?* 1,43^0,12

ЬЬнадчЛ Шт ДЕгйув о^айц» сдеЛр?* о^ЗДв 1,25±}24* 1ДЙЦР» 0#4),12

Нейгр><10% МЙя зд!да 3^74 Я5ЙЦЛ* ЯЙЙО,12* Я9141Я 3024152

СЩ%) М±т 37,4811,« 2^55+1,15* 2§04±2,71* 3£,35±м?* 17,33+1,56*

СЕ4С/.) МХЬт 1512+1,54* 2531Й,3 ЦИЙ^Э» ЩХТЬ?}* 1304£,12* Щ&ЬО* 27,2:11,2

СЩ%) Ши Ц19+Ц1* 2ЦВЙ,71 гпдай^ 1СЦ09±и01* 1509Й,» 17/39+1,В 1^72

М&п Щ12ЬД 1$4±1,54* ЩЙ^ 1303+1,71 1540+1,27 ЦЯЛ^* 120511,71 13ЩЬ,71 1^,16

стк%) М&п б£Й0,71* б^ВНО^ЗЗ* 4,184*77

сопьем ЬЙт 8£В£,|61* 131311^3 1401^Эу02 7,54+2,11?* Ц343ЦЯ* 7уЕЗ±1,15* Ц9ЙЦЦ* 1572+1,12

С Шт 1$эей,45* 9ДЙЗД 8Д±1,35 ЦЗЙЦ91* 1?ОТ±1Д* ИДШ,!^ 11^0,71* 8,1343,77

союу.) 5Д 41,42 59ЙЦ4 4,2310®* доаАз^зз 5ДЙЦ41 4^3+0,41* 4,91+0^ 4^5 $134^4

стзу.) Шга 1302+1,03 щ^тг» Щ2±ЦВ Щ131091 1402+ЦИ 1352+1,55

М&п Щб£Й,Сб 237ЙД* 237110,'Е* 11,76+1 Д* 1503+1,41* 150911,32* ДПЗЙ/С 2027ЙЗ

С1Щ%) М±т Ц12Й,73 137210,71 9,7511Д* 1цм±га* 9Д+1,4Э* щШув* ЦМЬ,И 1355+ЦС9

УчКмз/мп) ЬЙт 1,1б4ур 1,12+0,10 1,134112 1,01 ±Ц0* 1,51:10,05* 1,14^0,11

МА-л ЩТЙЗр" ЗД^ЦЗ?" едай,« 11ДЙ,71+ 10£1Й,74+ 9,65+0,31* Щ71±3,б1*

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

ЦИК М&п ЯОр^Т* 77ДЙ3.41* 750Й2Д* 8Я18*$7* 7301+1,91* 7$02*ЗД* едйбд* 750*3£5* 7305*5,12* 5^3*7,62

СИЗО М*та 6315*1,75 5<\80*ЗД* 57£1±2№ ецзйу4 5525*204* 5803*2Д 5^02*1,» 6$64*5Д

С1 Шта 8333*7,14 87,22*3,12 9?21±5Д> 91,10*33 Еф1*бД кршд 8ф9*Й,41 101,41^2,77

С2 М*л1 ■?03а13,45 8Ц03±7^2 7204±»Д ззрт^зщ «50Й*8£5 65^22*4,75 с$оз*5Д 75402±ЗуСЕ 8301±6Д

сз М&п 7004±^Д* 7304*^75* 6502±у0* 71,14+уВ» 9(Щ*9Д

С4 6512*^1 81,14*5ДЗ 8307*3,41 5515*4,11* ЭЗОБЙД б$45*3£0 7?0Й*8Д) 8Ц05*7,Ю 7§03*1С|9

С5 7562^19 77Д4*5,41 7061^19 ТЭДЙуЗ 8309±7,12 7^35*5,43 7Д01±?Д 87,78*7,10

ФдаоцНф жт!%| ГЙга 47,1б+2£3 4Я12±1ДЗ 2391±6Д1* 2316*3,8* ЗЦ2Й£1* 51^0*59

ФагоцНФ ИНГ (у») ЬЙт 1,15*012* 2ДЙР 0844^13* ЩЙр 1Д1027 083*012* 1^2*036 1,52*027 2Д^038

ФЧНф Су»> М*т 3^16*019 3/В<*0® 971 ¿ТУ* 295*061 2,13*03?' 2^*063 2Д*03 ДШ*03В

Л и: сс. акт Нф (уя) М&ч 97,37*35?* 127,121112 139,21:*1$б 87,87*183* 91,12*8^5* 117,01^^0" 167,4+^12

НСТ-твсг сток акт (%) М±т 1$00*а,2 2ЦК±Эу02 200113Д 2С}14*3£1 2209*2^5 1 601±4,21 1527*374

НСТ-таг сшкмуекс ЬЙп 0,17%» 015*0,106 015*0® 015*0® 014^0® - 015*0® 017*0106 015*0® 015%Р 015*0®

НСТ-твст им-дуцакт~0?| М±га ЗфЙ1,4?* 4ЦИ5±3£1 43эе±»д 2^41+2^4* ЗСр*2Д* 2344*2Д?* ЗЦК±1,64* 3^50*3,64

НСТ-теет иодуцющ&с Шта 0,43*0,10 0611019 0©*013 0<В*011 0®*0® 042*010 051*011 038*012 035*0Ю

Примечание

* - р (<0,05) - достоверность различий между показателями в группе больных ОВГ и условно-здоровых лиц Выделено жирным - р ( <0,05) - достоверность различий между показателями в группах больных ОВГ, пролеченных реафероном и находящихся на стандартной базисной терапии

фиците рассматриваемых клеток совпадают с мнением некоторых ученых (А. Л. Бонда-ренко, 2003; М. Chen, 2000; С. laneway, 1999).

Исследование активационных маркеров лимфоцитов в период разгара острых вирусных гепатитов показало, что при всех рассмагриваемых гепатитах наблюдалось повышение уровня CD34, снижение экспрессии CD 11b и снижение экспрессии CD 10, CD25, HLA-DR-клеток при гепатитах смешанной этиологии и гепатите С, что свидетельствовало о недостаточной способности лимфоцитарного звена иммунитета к увеличению иммунного ответа при данных инфекциях, более выраженное при микст-инфекции и гепатите С.

Известно, что ведущая роль в развитии острых вирусных гепатитов принадлежит апоптозу, развитие которого при попадании в организм вируса следует рассматривать как своего рода защитный механизм от репликации вируса. Причиной апоптоза при вирусных гепатитах служит иммунная реакция на антигены вируса, расположенные на инфицированных гепатоцитах, осуществляемая Т-лимфоцитами (Н Д Ющук, 2003). При изучении маркера апоптоза CD95-клеток обнаружено значительное увеличении его экспрессии при моногепатите В в отличие от показателей при гепатитах смешанной этиологии и гепатите С, что, вероятно, может привести к увеличению некротической гибели печеночных клеток под воздействием вируса и формированию хронического течения болезни у больных ОВГВ+С и ОВГС. О более высокой экспрессии СD95-клеток при остром вирусным гепатите В в сравнении с гепатитами смешанной этиологии и гепатите С свидетельствуют данные и других авторов (Курманова с соавт., 2003; Л.Ц. Митрико-ва с соавт., 2003; S. Krams, 1998).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у больных острыми вирусными гепатитами имеются несомненные признаки угнетения клеточного звена иммунитета, что проявляется лейкопений, лимфоцитозом, моноцитозом и нейтропе-нией, уменьшением показателей содержания субпопуляций CD3-, CD4-, CD8- и CD 16-позитивных клеток, снижением экспрессии активационных маркеров лимфоцитов, и наиболее выраженные изменения показателей наблюдались при ОВГВ+С и ОВГС, что еще раз свидетельствует о "навязывании" вирусом гепатита С особенностей иммунного ответа организма при гепатитах смешанной этиологии В и С. Выявленные изменения функционирования клеточного звена иммунитета при острых вирусных гепатитах свидетельствуют о нарушениях элиминации вирусов и возможности перехода в хроническое течение болезни при гепатитах смешанной этиологии и гепатите С. О дефекте Т-клеточ-ного звена иммунитета при острых вирусных гепатитах высказываются и другие авторы (Дж. Динстанг 2002; А.Т. Журкин, 2001; Т. А. Семененко, 2000; С. Guns, 2000; М. Hagihara, 1997).

Следующим этапом работы являлось изучение гуморального звена иммунитета у больных острыми вирусными гепатитами в период разгара заболевания. При исследовании выявлено снижение общего количества В-клеток, которое не зависело от этиологии гепатита Такие же данные отмечены и другими авторами (В.В. Макашова, 1999, М. Meorl, 1997). Интегральным показателем функционирования В-системы лимфоцитов служит уровень иммуноглобулинов в крови. При исследовании обнаружено повышение уровня IgG при всех изучаемых гепатитах. Повышение уровня IgG в период разгара

острых вирусных гепатитов отмечают многие авторы (И П. Баранова, 2003; А. Л. Бонда-ренко, 1999; М. Battegay, 1996) Уровень IgM повышался при ОВГВ+С и ОВГС, при ОВГВ не отличался от такового у условно-здоровых лиц Количество ЦИК в период разгара острых вирусных гепатитов было повышенным по сравнению с показателями доноров и не имело зависимости от этиологии гепатитов.

В последние годы появилось достаточно фактов, убедительно свидетельствующих о роли многокомпонентной системы комплемента в формировании иммунного ответа при вирусных гепатитах(Н Б Касимов ссоавт, 2002; D. During,2001) При исследовании выявлено достоверное снижение общей активности комплементав период разгара острых вирусных гепатитов во всех наблюдаемых группах, снижение уровней компонентов комплемента С1-С5. Достоверные различия в зависимости от этиологии гепатита выявлены при анализе показателей СЗ и С4 компонентов комплемента Уровень компонента СЗ при гепатитах смешанной этиологии и гепатите С был ниже, чем при гепатите В. Уровень С4 был ниже при ОВГС, в сравнении с микст-гепатитами и гепатитом В, Можно предполагать, что снижение активации классического пути может приводить к нарушению элиминации вируса из организма, особенно при ОВГВ+С и ОВГС, что также подтверждает лидирующую роль вируса гепатита С в формировании иммунного ответа при гепатитах смешанной этиологии

Оценивая состояние гуморального звена иммунитета отмечено, что несмотря на повышение уровней IgG и IgM, наблюдалось снижение общего количества В-клеток в период разгара ОВГ, что свидетельствовало о нарушении нормального функционирования гуморального звена иммунитета при всех изучаемых гепатитах. Снижение активности системы комплемента в целом и ее компонентов С1-С5, может быть обусловлено уменьшением их синтеза клетками-продуцентами, повышением уровня ЦИК и усилением первичного иммунного ответа на внедрение возбудителя, с одной стороны, и повышенным расходом комплемента при усилении антигенемии с другой. Нарушения функционирования гуморального звена иммунитета при острых вирусных гепатитах в период разгара заболевания подтверждались данными и в других работах (Л. И. Николаева с соавт., 2003; С. Rassel, 2002).

Нейтрофил, являясь высокоспециализированной фагоцитирующей клеткой, становится активным участником межклеточных и гуморально-клеточных взаимодействий и выполняет важнейшую роль в элиминации иммунных комплексов из организма. При изучении функционального состояния фагоцитоза нейтрофилов в период разгара острых вирусных гепатитов выявлены снижение фагоцитарной и лизосомальной активности нейтрофилов, снижение интенсивности фагоцитоза и фагоцитарного числа нейтрофилов Наиболее выраженный дисбаланс нейтрофильных лейкоцитов наблюдался у больных гепатитами смешанной этиологии и моногепатитом С, что указывает на влияние вируса гепатита С на стереотип фагоцитарной реакции при микст-инфекции. Выявленный дефект нейтрофильного фагоцитоза, по-видимому, является дополнительной причиной нарушения элиминации вируса из организма, более существенной при гепатитах смешанной этиологии и гепатите С.

Оценив резервные возможности нейтрофилов по НСТ-тесту, мы не выявили изменений активности и индекса спонтанного НСТ-теста. Но отметили снижение активно-

сти индуцированного НСТ-теста при всех рассматриваемых гепатитах, более существенно выраженные при гепатитах смешанной этиологии и моногепатите С

В связи с установленным значением интерферонов в противовирусной защите организма при вирусных гепагитах(М Gursoyet al,2001,S Hwang, 1997) проведены исследования содержания уровней ИФН-а и ИФН-у при острых вирусных гепатитах в период разгара заболевания (табл 2) Проведенные исследования выявили достоверное снижение способности лейкоцитов периферической крови к синтезу интерферонов Однако, существенных отличий в продукции интерферонов в зависимости от этиологии

Таблица2

Уровни интерферонов и NO в сыворотке крови больных ОВГ в динамике

лечения

Группы больные Показатели

ИНФ-а (пг/мл) ИНФ-у (пг/мл) NOx (мкм/л)

ОВГВ . , 17,70±2,41 15,16±1,06 36,83+4,71

до лечения р,<0,01 Pi<0 05 Pi<0 05

базисная терапия 103,21 ±8,7 72,58+8,3 23,50±2,40

pi <0,001 Pi<0,001 Pi>0 05

реаферон 137,18±7,2 80,21+7,4 21,90±2,20

' pi <6,001 <0,05 Pi <0,001 р2>0,05 Pi>0,05 p2>0 05

ОВГС 15,11±1,72 14,58±2,30 42,51 ±1,42

до лечения Pi <0,01 Pi <0,05 Pi <0,01

базисная терапия 1 53,31±6,10 42,58±2,3 32,31 ±2,41

. р,<0,01 Pi<0 001 Pi <0 05

реаферон 107,1718,91 50,31+1,99 25,11±2,05

Pi<0,001 р, <0,001 Pi <0,001 р^ <0,05 Pi>0 05 P2<0 05

ОВГВ+С 17,08+1,91 15,27+1,07 48,91+2,11

до лечения ' ' Pi <0,01 Pi <0,05 Pi <0,01

базисная терапия 60,81+9,60 48,51±3,3 35,58±2,71

Pi<0,001 р3<0,01 pi<0,001 p3<0,05 Pi<0 01 p3<0,01

Р4>0,05 p4>0,05 p4>0,05

реаферон . 117,01 ±6,90 62,38±2,41 26,41 ±3,21

pi<0,001 р2<0,001 pi<0,001 p2<0,05 pi >0,05 p2<0,05

Рз<0,05 р4>0,05 Рз<0,05 p4<0,01 Рз>0,05 p4>0 05

\ с ловно-здоровые 28,16±2,51 19,16±1,01 2I,13±2,06

стат показатели 1 M±m, р M±m,p M+m, p

Примечание

р, - достоверность различий между показателями в группе больных ОВГ и условно-здоровых лиц

р2 - достоверность различий между показателями в группе больных ОВГ, пролеченных реафероном и получавших базисную терапию р3 - достоверность различий между показателями в группе больных ОВГВ+С и

овгв '

р3 - достоверность различий между показателями в группе больных ОВГВ+С и

овгс

гепатита найдено не было. Результаты исследования совпадали с данными литературы (СМ. Шаршова, 2003; М. Deutsch, 1997; S. Piquer, 2001). Информация подобного рода апечет за собой необходимость решения вопроса о применении препаратов интерферо-нового ряда для лечения вирусных гепатитов, что согласуется с мнением большинства авторов (Н.П. Блохина, 2002; Н.В. Касьянова, 2002; S. Hwang, 1997; Е. Jaekel. 2001; V. Strakle, 1999).

Одной из задач исследования была детекция уровня конечных метаболитов оксида азота у больных острыми вирусными гепатитами. Полученные данные показали, что в период разгара острых вирусных гепатитов достоверно повышался уровень NOx в сыворотке крови пациентов при всех изучаемых гепатитах (табл. 2). Уровень нитрокси-дсмии при моновирусных гепатитах оказался менее высоким, чем при гепатитах смешанной этиологии. Высокий уровень NOx при микст-гепатитах указывает натяжесть течения инфекционного процесса и может служить дополнительным критерием для прогнозирования исходов заболевания. Подобное мнение имели и некоторые другие авторы (Н.А. Виноградов, 2003).

Исходя из полученных результатов следует, что при относительном дефиците интерферонов а и у, у больных вирусными гепатитами в период разгара заболевания происходит достоверное повышение показателей уровня оксида азота. Обращаясь к вышеизложенному, можно заключить, что уровень нитроксидемии тем выше, чем выра-женнеедисрегуляция иммунной системы, о чем свидетельствует лейкопения, лимфоци-тоз, моноцитоз и нейтропения, снижение всех субпопуляций лимфоцитов, снижение экспрессии активационных маркеров, повышение уровня ЦИК, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и индуцированной НСТ-активности, дискомплементемия, относительный дефицит интерфероногенеза, более выраженные при гепатитах смешанной этиологии и моногепатите С. Полученные данные во многом совпадали с результатами других исследователей (Д В. Ефремов, 2003).

Оценивая влияние реаферона на клинико-биохимические показатели при острых вирусных гепатитах мы отметили, что реаферон не оказывал существенного влияния на показатели больных моногепатитом В и оказывал положительное влияние на снижение продолжительности гипербилирубинемии при моногепатите С и снижение продолжительности гипербилирубинемии и гиперферментемии при гепатитах смешанной этиологии.

Анализируя показатели лейкоцитарной формулы в динамике лечения больных реафероном (табл. 1), установлено, что лечение этим препаратом пациентов ОВГВ не оказывало существенного влияния на показатели в сравнении с базисной терапией, тогда как у больных ОВГВ+С и ОВГС реаферон оказывал положительное влияние на восстановление уровня лимфоцитов и моноцитов крови.

Изучая результаты исследования клеточного звена иммунитета в процессе лечения больных вирусным гепатитом В, следует отметить восстановление показателей CD3, CD4, CD8 лимфоцитов и повышениеуровня СD16-клеток по отношению к уровню у условно-здоровых лиц, изменений показателей в зависимости от проведенной терапии не найдено. Таким образом, можно предположить, что реаферон не оказывал существенного влияния на показатели клеточного звена иммунитета при моногепатите В. Наоборот, действие реаферона на показатели больных ОВГВ+С и ОВГС отличалось и

оказывало положительное влияние на некоторые показатели клеточного звена иммунитета по сравнению с базисной терапией. У пациентов ОВГС, пролеченных реафероном, показатели CD3, CD4, CD8 лимфоцитов были выше, чем у больных второй группы, у больных ОВГВ+С были достоверно выше показатели CD3 и CD4 лимфоцитов. Эффективное влияние интерферонотерапии на количество субпопуляций лимфоцитов также отмечали и другие авторы (А.Т. Журкин, 2001; Е. Jaekel et. al., 200]; S. Hwang et. al., 1997; W. Vogel, 1999). Уровень CD 16 повышался, как при ОВГВ+С, так и при ОВГС, независимо от проведенной терапии. Подобные изменения отмечали и другие исследователи (А.Л. Баранова с соавт., 2003; А.Т. Журкин, 2001; С. Azzari, 1992).

При изучении активационных маркеров лимфоцитов в динамике лечения и сравнении показателей при гепатитах смешанной этиологии с моногепатитами В и С, найдены отличия влияния реаферона на показатели как при гепатите В, так и при гепатите С.

При сравнении популяций активированных клеток в динамике лечения у больных, находящихся на традиционной базисной терапии, при гепатитах смешанной этиологии с таковыми при моногепатите В, следует отметить, что при ОВГВ наблюдалось восстановление показателей CD95, CD11b до уровня у условно-здоровых лиц и повышение уровней HLA-DR и СD25-клеток, тогда как при ОВГВ+С показатели CDHb, HLA-DR и СD25-клеток были достоверно ниже таковых у условно-здоровых лиц, а показатель CD95- клеток оставался выше уровня последних.

После лечения больных реафероном уровень СD34-клеток не восстанавливался при микст-гепатитах, тогда как при ОВГВ не отличался от показателя у условно-здоровых лиц после применения реаферона. Уровень HLA-DR-клеток при ОВГВ+С не отличался от показателей при ОВГВ, но в отличие от последнего при гепатитах смешанной этиологии отмечен положительный эффект применения реаферона. Уровень CD11b-клеток при ОВГВ+С оставался ниже уровней при ОВГВ и у условно-здоровых лиц, но отмечен положительный эффект реаферона при ОВГВ+С. Уровень СО25-клеток, повышающийся в процессе лечения реафероном при ОВГВ+С, все же был достоверно ниже показателя при ОВГВ. Независимо от проводимой терапии уровень CDW-к^еток при ОВГВ+С восстанавливался до уровня у условно-здоровых лиц, при ОВГВ уровень CD 10-клеток не изменялся во всё периоды болезни. Уровень СD95-клеток после лечения реафероном не имел достоверных различий при рассматриваемых гепатитах. Снижение уровня СD95-клеток после применения интерферонов при гепатитах смешанной этиологии отмечали и другие авторы (М. Malaguarneraet. al., 1997). О восстановлении уровня СD95-клеток у больных ОВГВ легкой и средней степени тяжести без применения лечения интерферонами имеются сведения в работах Л.Ц. Митриковой с соавт. (2003) и N. Pimstone et. al. (2000).

Анализируя показатели активированных клеток в процессе лечения больных при гепатитах смешанной этиологии с таковыми при моногепатите С отмечено, что уровень CD34- и CD1 lb- клеток при ОВГВ+С не восстанавливался в отличие от ОВГС, при котором количество клеток восстанавливалось в группе больных, пролеченных реафероном и достоверно не отличаюсь от уровня у условно-здоровых лиц, при этом все же следует учесть положительное влияния реаферона на увеличение количества CD11b-клеток при ОВГВ+С. Уровень СD95-клеток при ОВГВ+С и ОВГС у больных, находя-

щихся натрадиционной базисной терапии, был достоверно выше показателей у условно-здоровых лиц, но в отличие от ОВГС, реаферон оказывал положительное действие на восстановление уровня СБ95-клеток при гепатитах смешанной этиологии, который после применения реаферонане отличался от показателя у условно-здоровых лиц. Уровень CDlO-клеток, сниженный в период разгара заболевания при рассматриваемых гепатитах, восстанавливался до уровня у условно-здоровых лиц, как в первой, так и во второй группе больных и не зависел от проведенной терапии. Уровень CD25-клеток после лечения реафероном восстанавливался до соответствующего уровня у условно-здоровых лиц как при ОВГВ+С, так и при ОВГС, но отмечен положительный эффект применения реаферона при гепатитах смешанной этиологии. Количество HLA-DR-кле-ток при гепатитах сочетанной этиологии в процессе лечения больных повышался при обоих видах терапии, так же как и при вирусном гепатите С, но у пациентов, пролеченных реафероном, показатель не отличался от такового в группе условно-здоровых лиц, тогда как в первой группе был достоверно ниже показателя доноров. Наблюдаемое усиление экспрессии HLA-DR-молекул на фоне лечения реафероном способствует повышению эффективности запуска антигенспецифического ответа, что в конечном счете приводит к снижению репликации вируса. Подобного мнения придерживались и другие авторы (P. Glue, 2000; N. Pimstone et. al.,2000).

Таким образом, анализ показателей клеточного звена иммунитета при острых вирусных гепатитах в процессе лечения больных подтверждает предположение, высказанное при исследовании показателей клеточного звена иммунитета в период разгара ОВГ с парентеральным механизмом передачи инфекции, о "навязывании" вирусом гепатит а С стереотипа иммунного ответа организма при гепатитах смешанной этиологии.

Анализируя показатели гуморального звена иммунитета при гепатитах смешанной этиологии в динамике лечения больных, следует отметить положительное влияние реаферона наувеличение популяций СD20-клеток Уровни IgM и ЦИК в период рекон-валесценции оставались повышенными и не зависели от проводимой терапии. Полученные результаты совпадали с мнением некоторых авторов (С.Ф. Карпенко, 2002; Л.Н. Кокарева, 1996). Снижение уровня IgG отмечено в группе больных, пролеченных реафероном, что подтверждало его эффективность при микст-гепатитах.

Сравнивая показатели гуморального звена иммунитета при гепатитах смешанной этиологии в процесселечения реафероном с таковыми при моногепатитах, следует отметить, что, не зависимо от этиологии гепатитов и проводимой терапии в период реконва-лесценции, происходило уменьшение количества ЦИК, но показатели превышали уровень у условно-здоровых лиц при всех рассматриваемых гепатитах. Такого же мнения придерживались и другие авторы (С.Ф. Карпенко с соавт., 2002). Другие исследователи указывали на влияние интерферонотерапии на количество ЦИК в крови (И.П. Баранова, 2001). Уровень IgG оставался повышенным при всех рассматриваемых нами гепатитах в первой группе больных и уменьшался при ОВГВ+С и ОВГВ во второй группе, в отличие от ОВГС, где показатель оставался повышенным в обеих группах больных и не зависел от проводимой терапии. Уровень IgM при микст-гепатитах и гепатите С оставался повышенным в обеих группах больных, тогда как при гепатите В в первой и во второй группе достоверно не отличался от показателей доноров. Отмечен положитель-

ный эффект реаферона на повышение уровеня СБ20-клеток при ОВГВ+С и ОВГС, тогда как при ОВГВ показатели восстанавливались независимо от проводимой терапии Оценивая показатели системы комплемента при гепатитах смешанной этиологии, отмечено восстановление их уровня, не зависящее от проведенной терапии, за исключением уровня СЗ, который восстанавливался только после лечения реафероном При сравнении показателей при микст- и моногепатитах выявлены различия в восстановлении уровня СЗ компонента, который у пациентов, пролеченных реафероном достоверно не отличался от показателя при ОВГВ и был выше, чем таковой при ОВГС Влияние интерферонотерапии на показатели системы комплемента отмечены и другими авторами (С Ф Карпенко, 2002)

Исследование фагоцитоза нейтрофилов в динамике лечения больных ОВГВ+С установило восстановление показателей интенсивности фагоцитоза и фагоцитарного числа нейтрофилов, не зависящее от проводимой терапии Активность фагоцитоза нейтрофилов восстанавливалась лишь у пациентов, пролеченных реафероном Лизосомальная активность нейтрофилов в процессе лечения больных оставалась ниже уровня таковой в группе условно-здоровых лиц при обоих видах терапии, но была достоверно выше у пациентов, пролеченных реафероном Сравнивая показатели фагоцитоза нейтрофилов в зависимости от этиологии гепатитов, следует отметить, что имеются различия в их восстановлении в зависимости от вида гепатита У больных, пролеченных реафероном, при ОВГВ+С показатели фагоцитоза достоверно не отличались от таковых при ОВГВ, за исключением лизосомальной активности нейтрофилов, которая хотя и была достоверно выше у пациентов второй группы, но все же не достигала уровня при ОВГВ При сравнении показателей с ОВГС не выявлено положительного влияния реаферона на лизосомальную активность нейтрофилов при ОВГС в отличие от ОВГВ+С, что отражало тяжесть воспалительной реакции при ОВГС

Не выявлено достоверных изменений активности и индекса спонтанного НСТ-теста в процессе лечения больных при всех рассматриваемых гепатитах, но установлены различия в восстановлении активности индуцированного НСТ-теста, которая повышалась при лечении реафероном у пациентов при ОВГВ+С и ОВГС, тогда как у больных ОВГВ происходило восстановление показателя независимо от проводимой терапии Влияние противовирусной терапии на показатели НСТ-теста отмечали и другие авторы (Б С Нагоев,2000)

Таким образом, при анализе показателей НСТ-теста нейтрофилов в период ре-конвалесценции острых вирусных гепатитов различной этиологии при обоих видах терапии, выявлена сохраняющаяся депрессия индуцированной активности нейтрофилов в НСТ-тесте при острых вирусных гепатитах смешанной этиологии и при гепатите С у пациентов, находящихся на традиционной терапии и повышение показателя до уровня доноров у больных, пролеченных реафероном, что указывает на однотипность изменений кислородзависимого метаболизма нейтрофилов при гепатитах указанной этиологии в отличие от острого вирусного гепатита В, при котором показатели НСТ- теста в период реконвалесценции достоверно не отличались в зависимости от проводимой терапии Угнетение способности лейкоцитов продуцировать интерфероны а и у у больных вирусными гепатитами в период разгара заболевания явилось показанием для про веде-

ния терапии реафероном. Исследование продукции ИФН-а (табл. 2) в динамике лечения больных у пациентов, находящихся на стандартной базисной терапии выявило повышение его продукции при всех рассматриваемых гепатитах, но его уровень отличался в зависимости от этиологии гепатитов. Высокий уровень продукции интерферонов при ОВГВ 103,21 ±8,91 пг/мл и низкий при ОВГС 53,31 ±6,1 пг/мл и ОВГВ+С 60,81 ±9,6пг/мл. По данным (G. Calleri, 1998; G. Farrelt, 1999; Н. Thomas, 1999) сохраняющийся низкий уровень ИФН-а (<96 пг/мл.) в период реконвалесценции ОВГ предопределяет неблагоприятный исход заболевания, т.е. нарушение процесса элиминации вируса из организма и формирование хронического течения болезни, что наблюдалось нами при ОВГС и ОВГВ+С.

Вместе с тем, в процессе лечения реафероном отмечено, что темпы стимуляции продукции ИФН-а были существенно выше по сравнению с таковыми при с базисной терапии при всех рассматриваемых гепатитах и увеличивались на32,9% при ОВГВ, на 101,6% при ОВГС и 92,4% при ОВГВ+С, что указывало на эффективность применения реаферона при ОВГВ+С и ОВГС. Высокие темпы стимуляции ИФН-а при ОВГВ у пациентов обеих групп и незначительные изменения в зависимости от видатерапии указывают на нецелесообразность назначения реаферона при данном гепатите. Полученные данные подтверждают еще одно мнение, что интерферонотерапия показана, в первую очередь, пациентам с низкой активностью эндогенной продукции интерферонов в сосстановительный период заболевания (М. Gursoy, 2001; S. Hwang, 1997).

Информативными, в плане прогнозирования исходов болезни, оказались и результаты исследования продукции ИФН-у, которая значительно повышаласьу больных ОВГВ при обоих видах терапии. У больных, находящихся на стандартной базисной терапии при ОВГВ+С и ОВГС темпы продукции ИФН-у были достоверно ниже, чем у пациентов сопоставимой группы при ОВГВ. У больных, пролеченных реафероном, увеличивалась продукция ИФН-у как при ОВГВ+С, так и при ОВГС, но темпы стимуляции были также ниже, чем у пациентов при ОВГВ.

Исследование продукции NOx при вирусных гепатитах в динамике лечения выявило снижение показателя у больных ОВГВ при обоих видах терапии и снижение показателя при ОВГВ+С и ОВГС у пациентов, пролеченных реафероном, тогда как показатель в первой группе больных оставался достоверно выше уровня у условно-здоровых лиц. Таким образом, уровень продукции NOX при острых вирусных гепатитах может служить дополнительным критерием эффективности проводимой интерферонотерапии. В литературе мы не нашли данных о влиянии реаферона на синтез оксида азота в крови при острых вирусных гепатитах с парентеральным механизмом передачи инфекции. Влияние реаферона на снижение гиперпродукции оксида азота при хронических вирусных гепатитах В и С установлено исследованиями И. В. Мельникова (2000).

Таким образом, оценивая эффективнось применения реаферона при остром вирусном гепатите В легкой и средней степени тяжести циклического течения, не получено данных о влиянии реаферона на клинико-биохимические, показатели клеточного и гуморального звена иммунитета, уровень нитроксидемии, за исключением уровней CD34-клеток и IgG, показатели которых восстанавливались только после лечения реафероном. Учитывая вышесказанное и высокие темпы продукции интерферонов а и у в груп-

пе больных острым вирусным гепагитом В, находящихся на стандартной базисной терапии, применение интерферонов при желтушной форме легкой и средней степени тяжести следует считать нецелесообразным. Подобного мнения придерживаются и другие авторы (Соринсон, 1998; М. Omata, 1999).

Оценивая влияниереаферона наклинико-биохимические и иммунологические показатели при остром вирусном гепатите С желтушной формы легкой и средней степени тяжести, отмечен положительный эффект реаферона на снижение продолжительности гипербилирубинемии, на снижение лимфоцитоза и моноцитоза, восстановление уровней CD3, CD4 и С08-клеток, активационных маркеров лимфоцитов CD34, CD11 b и HLA-DR, CD20-клеток, активность фагоцитоза нейтрофилов, активность индуцированного НСТ-теста, темпы продукции ИФН-а и у и оксида азота.

Влияние реаферона на клинико-биохимические и иммунологические показатели при острых вирусных гепатитах смешанной этиологии желтушной формы легкой и средней степени тяжести, характеризуется положительным эффектом терапии на снижение продолжительности гипербилирубинемии и гиперферменемии, на снижение лимфоцитоза и моноцитоза, восстановление уровней CD3; CD4-клеток, активационных маркеров лимфоцитов CD1 lb, CD95, CD25 и HLA-DR, С020-клеток, IgG, C3 компонент комплемента, активность фагоцитоза нейтрофилов и лизосомальную активность нейтрофилов, активность индуцированного НСТ-теста, темпы продукции ИФН-а и у, атакже оксида азота

Положительное влияние реаферона на некоторые исследуемые показатели при острых гепатитах смешанной этиологии и гепатите С желтушной формы легкой и средней степени тяжести обосновывают его применение при данных гепатитах. Учитывая остающиеся дефекты клеточного и гуморального иммунитета после применения реафе-рона по предложенной схеме, необходимо продолжить исследования по совершенствованию схем применения этого препарата.

Несмотря нато, что по данным исследования вирус гепатита С оказывает лидирующее влияние на характер иммунного ответа организма при гепатитах смешанной этиологии, выявлены некоторые различия показателей, полученных в динамике лечения больных. При ОВГВ+С реаферон не оказывал положительного влияния на восстановление уровней CD8 и СБ34-клеток в отличие от ОВГС. Тогда как при ОВГВ+С отмечено положительное влияние реаферона на уровни IgG, C3 компонент комплемента, CD 11 b и СБ95-клеток, которого не наблюдалось при ОВГС. Из полученных результатов исследования можно предположить о частичном взаимном влиянии на формирование иммунного ответа организма на фоне терапии реафероном при гепатитах смешанной этиологии, как вируса гепатита С, так и вируса гепатитаВ, с преобладающим влиянием вируса гепатита С.

Выводы

1. У больных ОВГ в периоде разгара заболевания наблюдается лейкопения, л им-фоцитоз, моноцитоз и нейтропения, выявлено снижение количестваCD3, CD4, CD8 и СВ20-лимфоцитов, увеличение количества CD95 и CD34-KnETOK, снижение экспрессии CD1 lb-клеток, повышениеуровня IgG, количества ЦИК, снижение активности системы

комплемента в целом и ее компонентов С1-С5, снижение фагоцитарной и лизосомальной активности нейтрофилов, снижение интенсивности фагоцитоза и фагоцитарного числа нейтрофилов, снижение активности индуцированного НСТ-теста, снижение способности лейкоцитов периферической крови к синтезу интерферонов а и у, повышение уровня NOx в сыворотке крови Кроме того, при гепатитах смешанной этиологии и гепатитах С наблюдалось снижение количества CD 16, CD 10, CD25, HLA-DR-клеток, повышение уровня IgM

2 Реаферон не оказывал существенного влияния на клинико-биохимические показатели больных моногепатитом В, приводил к снижению продолжительности гиперби-лирубинемии при моногепатите С, гипербилирубинемии и гиперферментемии при гепатитах смешанной этиологии

3 Лечение реафероном не оказывало существенного влияния на показатели лейкоцитарной формулы в сравнении с базисной терапией у пациентов ОВГВ, тогда как у больных ОВГВ+С и ОВГС выявлено положительное влияние на восстановление количества лимфоцитов и моноцитов в периферической крови

4 Назначение реаферона не оказывало существенного влияния на показатели клеточного звена иммунитета при моногепатите В, за исключением количества CD34-кле-ток Выявлено положительное влияние реаферона науровни CD3, CD4 и СD8-лимфо-цитов, активационных маркеров лимфоцитов CD34, CD11Ь и HLA-DRnpn моногепатите С и количество CD3 и СD4-лимфоцитов, активированных клеток CD95, CD25, HLA-DR и CD11 Ь-клеток при гепатитах смешанной этиологии

5 Применение реаферона оказывало положительное влияние на показатели гуморального звена иммунитета - увеличение количества CD20-клеток, снижение уровня IgG и восстановление показателя компонента комплемента СЗ при острых вирусных гепатитах смешанной этиологии, на снижение уровня IgG при моногепатите В и увеличение количества СD20-клеток при моногепатите С

6 Выявлено положительное влияние реаферона на повышение активности фагоцитоза нейтрофилов и индуцированного НСТ-теста при гепатитах сочетанной этиологии и моногепатите С и лизосомачьную активность нейтрофилов при микст-гепатитах В и С

7 Лечение реафероном оказывало стимулирующее действие на синтез ИФН-сс при всех рассматриваемых гепатитах, кроме того, при гепатитах смешанной этиологии В+С и моногепатите С - на синтез ИФН-у и подавляющее - на избыточную продукцию оксида азота

Практические рекомендации

1 Для более полноценного обследования больных ОВГ рекомендуется расширить спектр иммунологического обследования, включая иммунофенотипирование лимфоцитов, определения уровня интерферонов и оксида азота в периферической крови, в периоды разгара заболевания и реконвалесценции

2 Оценка динамики уровня оксида азота может быть использована как вспомогательный метод для определения эффективности проводимой интерферонотерапии

3 Применение реаферона для лечения больных ОВГВ желтушной формы легкой и средней степени тяжести нецелесообразно

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ратникова Л. И. Уровень оксида азота, как значимый показатель при инфекционной патологии /Л.И. Ратникова, Н В. Смирнова, И.В. Мельников, Д В. Ефремов, И Л. Миронов//Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию клинической инфекционной больницы № 1 имени профессора А.Ф. Гафоноваг Казани и 75-летию образования кафедр инфекционных болезней Казанской Государственной Медицинской Академии и Казанского Государственного Университета "Актуальные проблемы инфекционной патологии". - Казань. - 2000 г. - С. 19-20.

2. Смирнова Н.В. Комплексное клинико-иммунологическое и лабораторное обследование больных острыми вирусными гепатитами /Н.В. Смирнова//Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию клинической инфекционной больницы №1 имени профессора А.Ф. Гафоноваг. Казани и 75-летию образования кафедр инфекционных болезней Казанской Государственной Медицинской Академии и Казанского Государственного Университета "Актуальные проблемы инфекционной патологии". - Казань. - 2000 г. - С. 22-23.

3. СмирноваН.В. Клинико-иммунологическая характеристика острых вирусных гепатитов В, С и ми кет-гепатитов В и С /Н В. Смирнова, К.В. Никушкина, О В. Владыкина//. Материалы конференции, посвященной 20-летию ЦНИЛ ЧелГМА "Современные лабораторные технологии в биологии и медицине". - Челябинск - 2000 г. - С. 80-81.

4. Ратникова Л.И. Перспективы определения оксида азота в диагностике инфекционных болезней /Л И. Ратникова, А.Б. Конькова, И.В. Мельников, К В. Разовой, Н.В.Смирнова, Д.В. Ефремов, И.Л. Миронов// Материалы конференции, посвященной 20-летию ЦНИЛ ЧелГМА "Современные лабораторные технологии в биологии и медицине" - Челябинск. - 2000 г - С. 71-72.

5. Ратникова Л.И. Современные технологии в прогнозировании инфекционного процесса /Л.И. Ратникова, А.Б Конькова, И.Л. Миронов, Д.В. Ефремов, Н В. Смирнова, И В. Мельников//Сборник научных трудов "Новыетехнологии в здравоохранении".

- Челябинск. - 2000 - С. 364-365.

6. Смирнова Н.В. Показатели клеточного иммунитетау больных вирусными гепатитами В, С и В+С /Н В. Смирнова// Сборник статей, посвященный 40-летию инфекционного отделения Клиники ЧелГМА "Актуальные вопросы инфекционной патологии".

- Челябинск. -2001г. - С.41-42.

7. СмирноваН.В. Система ингерферонов при острых вирусных гепатитах /Н.В. Смирнова// Сборник научных трудов, посвященный 90-летию РМАПО "Актуальные проблемы инфекционной патологии". - Москва - 2003 г.- С.76-77.

На правах рукописи

СМИРНОВА Надежда Васильевна

ОСОБЕННОСТИ ВЛИЯНИЯ РЕАФЕРОНА НА

СОСТОЯНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ И ПРОДУКЦИЮ ОКСИДА АЗОТА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В и С

14.00.36-аллергология и иммунология 14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия №01906. Подписано к печати 27.01.2004г. Объем 1 п.л. Формат 64\84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80мг/м2. Тираж 100 экз.

i-2909

Вирусные гепатиты (ВГ) с парентеральным механизмом передачи инфекции представляют традиционно трудную глобальную проблему ин-фектологии, все еще далекую от своего решения (А.В. Смирнов с соавт., 1999; М.Х. Турьянов, 2001). Важность данной проблемы обусловлена повсеместным распространением заболеваемости вирусными гепатитами в разных странах мира, вовлечение в эпидемический процесс большого количества лиц репродуктивного возраста 20-29 лет (Н.П. Блохина, 2002; Н.С. Гурьянова, 1999). В мире по частоте встречаемости ВГ стоят на первом месте среди всех инфекций, передающихся через кровь (Н.М. Беляева, М.Х. Турьянов, 2003). Наибольшее внимание специалистов обращено к вирусным гепатитам В, С и В+С, которые характеризуются высокой частотой хронизации, переходом в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному печени после перенесенного острого заболевания (А.Н. Каира, 2001; С.Н. Соринсон, 1998; Н. Thomas, 1997).

В течение последнего десятилетия в России отмечено интенсивное распространение заболеваемости этими инфекциями, что не может не отразится на содержании работы инфекционистов в XXI веке (А.Н. Каира, Г.В. Ющенко, 2001; И.В. Шляхтенко с соавт., 2003). Распространение парентеральной наркомании и изменение характера полового поведения населения в течение последнего десятилетия способствовало росту вирусных гепатитов сочетанной этиологии В+С (В.М. Борзунов, 2000).

По данным ВОЗ число носителей вируса гепатита В мире насчитывается более 350 миллионов человек, в том числе в России около 5 миллионов и свыше 500 миллионов носителей вируса гепатита С, в том числе в России около 3-4 миллионов (Н.М. Беляева, 2003; Л.Ц. Митрикова с соавт. 2003). Кроме того, наблюдается рост заболеваемости хроническими гепатитами вирусной этиологии (ХВГ). Официальная регистрация ХВГ была начата с 1999 года. Если в 1999 показатель впервые выявленных

ХВГ составлял 16,9 на 100 тысяч населения, то в 2002 году он равнялся 47,85 на 100 тысяч населения и это лишь "видимая часть айсберга", учитывая несовершенные методы регистрации, учета и диагностики хронических гепатитов вирусной этиологии в отдельных регионах страны.

По данным различных авторов, у взрослых больных при ВГВ хронизацию отмечают в 5-10% (Ю.В. Лобзин, 1997; С.Н. Соринсон, 1998; В.Ф. Учайкин, 1994) при ВГС хронические формы развиваются в 50-90%, цирроз печени в 20-30% и гепатоцеллюлярная карцинома в 3-5% случаев (Ю.В. Лобзин с соавт., 2002; Б.С. Нагоев с соавт., 2000; Ю.В. Лобзин с соавт., 2002, М. Battegay, 1996; М. Fried, 1995). Общность эпидемиологических характеристик ВГВ и ВГС инфекции определяют значительную частоту одновременного заражения и сочетанного развития болезни в виде микст-инфекции, при которой отмечена хронизация заболевания у 5070% больных (Т.В. Сологуб, 2002). Ю.В. Лобзин с соавт. (2002) отмечают приблизительно одинаковую частоту хронизации при ОВГВ+С и ОВГС. Несмотря на многолетнее успешное изучение патогенеза гепатитов В и С, в практическом отношении вопросы патогенеза при сочетанной патологии ГВ и ГС остаются до настоящего времени мало изученными и вызывают особый интерес ученых в настоящее время.

Согласно современным представлениям о патогенезе вирусных гепатитов, выраженность и характер инфекционного процесса, в значительной мере, обусловлены особенностями иммунного ответа макроорганизма. Большинство исследователей неблагоприятное течение гепатитов связывают с функциональной дефектностью факторов клеточного и гуморального иммунитета (дисбаланса и дефицита в Т-клеточном звене, депрессии функционального состояния фагоцитов и факторов системы комплемента), блокады специфических эффекторных реакций и системы интерфероно-генеза (А.Л. Бондаренко, 1999; Н.И. Нисевич с соавт., 1996; Л.Е. Павлова, 2000; М. Фролов с соавт., 1996; С.Г. Чешик с соавт., 1996). Однако, несмотря на значительные успехи в изучении механизмов развития иммунного ответа при вирусных гепатитах В и С, роль иммунной системы в элиминации вирусов и повреждении печеночных клеток при ОВГВ+С до конца не ясна, что обусловливает необходимость дальнейших работ в этом направлении.

Актуальным является определение новых аспектов в патогенезе вирусных гепатитов с учетом полученных в последнее время знаний о медиаторах межклеточного взаимодействия, к числу которых относится оксид азота.

Широко освещается в литературе последних лет значение системы интерферонов при вирусных гепатитах. По мнению многих исследователей вирусы гепатитов отличаются слабой способностью индуцировать синтез интерферонов, что является основанием для экзогенного введения интерферонов и их индукторов при вирусных гепатитах (A.JI. Бондаренко, 1999; Ф.И. Ершов, 1996; Ю.В. Лобзин, 2002; В.В. Малиновская, 1997). Одной из важнейших задач современной гепатологии остается повышение эффективности интерферонотерапии вирусных гепатитов, активный поиск новых средств для лечения больных, изучение влияния применяемых препаратов на состояние иммунной системы макроорганизма (A.JI. Коваленко с соавт., 2002; Б.С. Нагоев с соавт., 2000). К настоящему времени накопилось значительное количество данных по использованию интерферонов при острых вирусных моногепатитах и есть лишь немногочисленные данные по изучению влияния интерферонов на иммунную систему при микст-инфекции (М.И. Михайлов, 2002), что требует дальнейшего изучения данной проблемы. В литературе мы не нашли данных о возможности фармакологической коррекции реафероном нитроксидергических процессов при ОВГВ+С и исследования в данном направлении являются весьма актуальными.

Цель работы

Изучить особенности иммунологической реактивности и продукции оксида азота у больных острым вирусным гепатитом смешанной этиологии

В и С желтушной формы легкой и средней степени тяжести циклического течения в ответ на терапию реафероном в сравнении с моногепатитами В и С, сопоставимыми по форме и тяжести течения заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить особенности реагирования иммунной системы и продукции оксида азота при острых вирусных гепатитах В+С желтушной формы легкой и средней степени тяжести циклического течения в период разгара заболевания в сравнении с моногепатитами В и С, сопоставимыми по форме и тяжести течения заболевания.

2. Выявить особенности влияния реаферона на клинико-био-химические показатели у больных острым вирусным гепатитом смешанной этиологии В и С желтушной формы легкой и средней степени тяжести циклического течения в сравнении с моногепатитами В и С, сопоставимыми по форме и тяжести течения заболевания.

3. Определить влияние реаферона на состояние иммунной системы у больных острым вирусным гепатитом смешанной этиологии В и С желтушной формы легкой и средней степени тяжести циклического течения в сравнении с моногепатитами В и С, сопоставимыми по форме и тяжести течения заболевания.

4. Исследовать влияние реаферона на продукцию оксида азота у больных острым вирусным гепатитом смешанной этиологии В и С желтушной формы легкой и средней степени тяжести циклического течения в сравнении с моногепатитами В и С, сопоставимыми по форме и тяжести течения заболевания.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение влияния реаферона на клинико-биохимические, иммунологические показатели периферической крови, в частности, исследование содержания популяций лейкоцитов, субпопуляционного состава лимфоцитов, включая маркеры субпопуляций CD3, CD4, CD8 и CD16; маркеры активированных лимфоцитов CD25,

CD 10, CD95, CD34, CDllb, HLA-DR; уровня иммуноглобулинов, компонентов комплемента, фагоцитарной реакции нейтрофилов; проведена оценка резервных возможностей нейтрофилов по НСТ-реакции; исследована продукция интерферонов и эндогенного оксида азота при вирусных гепатитах смешанной этиологии В и С желтушной формы легкой и средней степени тяжести циклического течения.

Впервые проведен сравнительный анализ изучаемых показателей при микст-инфекции с показателями при моногепатитах В и С и выявлены различия влияния реаферона на гепатиты различной этиологии.

Критерию новизны соответствует предложенное использование определения уровня оксида азота для оценки эффективности действия реаферона в процессе лечения больных острыми вирусными гепатитами. Теоретическое и практическое значение работы Комплексное клинико-иммунологическое обследование больных в динамике лечения реафероном расширило представления об особенностях влияния реаферона на состояние иммунной системы и продукцию оксида азота в организме больных острыми вирусными гепатитами различной этиологии. Результаты проведенного комплексного мониторинга клинико-биохимических, иммунологических и показателей продукции оксида азота при острых вирусных свидетельствовали о целесообразности использования реаферона при лечении гепатитах смешанной этиологии и гепатитах С, применение которого способствовало восстановлению показателей иммунной системы больных. Уточнение характера влияния реаферона на гепатиты В и С служит обоснованием предложения изменения схемы применения реаферона. Полученные данные о влиянии реаферона на продукцию оксида азота служат научно-обоснованным предложением использования метода определения уровня оксида азота для оценки эффективности интерферонотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Период разгара острых вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи инфекции сопровождается угнетением клеточного и гуморального звеньев иммунитета, нарушением фагоцитирующей функции нейтрофилов, снижением продукции интерферонов а и у и повышением продукции оксида азота, более выраженных при гепатитах смешанной этиологии и гепатитах С.

2. Реаферон не оказывает существенного влияния на клинико-биохимические, показатели клеточного и гуморального звена иммунитета, фагоцитирующую функцию нейтрофилов, темпы продукции интерферонов и оксида азота у больных моногепатитом В.

3. Лечение реафероном оказывает корригирующее влияние на клинико-биохимические показатели, состояние клеточного и гуморального звена иммунитета, фагоцитирующую функцию нейтрофилов, темпы продукции интерферонов и оксида азота у больных моногепатитом С и гепатитах сочетанной этиологии В и С.

4. Изменение уровня продукции оксида азота в периферической крови может рассматриваться как дополнительный критерий оценки эффективности противовирусной терапии при острых вирусных микст-гепатитах В и С и гепатитах С.

Внедрение результатов

Новые данные, расширяющие имеющиеся представления о влиянии реаферонотерапии на состояние иммунной системы и продукцию оксида азота при острых вирусных гепатитах внедрены в учебные программы по изучению вирусных гепатитов кафедр аллергологии и иммунологии и инфекционных болезней ЧелГМА и в клиническую практику Городского гепатитного центра и инфекционных отделений Клиники ЧГМА и городской клинической больницы №8.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Апробация работы

Основные результаты исследования представлены и обсуждены на научно-практической конференции "Актуальные вопросы инфекционной патологии", посвященной 40-летию инфекционного отделения Клиники ЧГМА (2001 г.); научно-практической конференции, посвященной 100-летию клинической инфекционной больницы №1 имени профессора А.Ф. Гафонова г. Казани и 75-летию образования кафедр инфекционных болезней Казанской Государственной Медицинской Академии и Казанского Государственного Университета "Актуальные проблемы инфекционной потологии" (2000 г.); научно-практической конференции, посвященной 20-летию ЦНИЛ ЧелГМА "Современные лабораторные технологии в биологии и медицине" (2000 г.): научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры РМАПО "Актуальные проблемы инфекционной патологии" (г. Москва, 2002 г.); на совместном заседании НИИ иммунологии ЧелГМА и кафедры инфекционных болезней ЧелГМА (2003г.).

11

ВЫВОДЫ

1. У больных ОВГ в периоде разгара заболевания наблюдается лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз и нейтропения, выявлено снижение количества CD3, CD4, CD8 и С020-лимфоцитов, увеличение количества CD95 и С034-клеток, снижение экспрессии CD 1 lb-клеток, повышение уровня IgG, количества ЦИК, снижение активности системы комплемента в целом и ее компонентов С1-С5, снижение фагоцитарной и лизосо-мальной активности нейтрофилов, снижение интенсивности фагоцитоза и фагоцитарного числа нейтрофилов, снижение активности индуцированного НСТ-теста, снижение способности лейкоцитов периферической крови к синтезу интерферонов а и у, повышение уровня NOx в сыворотке крови. Кроме того, при гепатитах смешанной этиологии и гепатитах С наблюдалось снижение количества CD16, CD10, CD25, HLA-DR-клеток, повышение уровня IgM.

2. Реаферон не оказывал существенного влияния на клинико-биохимические показатели у больных моногепатитом В, приводил к снижению продолжительности гипербилирубинемии при моногепатите С, гипербилирубинемии и гиперферментемии при гепатитах смешанной этиологии.

3. Лечение реафероном не оказывало существенного влияния на показатели лейкоцитарной формулы в сравнении с базисной терапией у пациентов ОВГВ, тогда как у больных ОВГВ+С и ОВГС выявлено положительное влияние на восстановление количества лимфоцитов и моноцитов в периферической крови.

4. Назначение реаферона не оказывало существенного влияния на показатели клеточного звена иммунитета при моногепатите В, за исключением количества CD34-iaieTOK. Выявлено положительное влияние реаферона на уровни CD3, CD4 и CDS-лимфоцитов, активационных маркеров лимфоцитов CD34, CD1 lb и HLA-DR при моногепатите С и количество CD3 и СВ4-лимфоцитов, активированных клеток CD95, CD25, HLA-DR и CD1 lb-клеток при гепатитах смешанной этиологии.

5. Применение реаферона оказывало положительное влияние на показатели гуморального звена иммунитета - увеличение количества CD20-KneTOK, снижение уровня IgG и восстановление показателя компонента комплемента СЗ при острых вирусных гепатитах смешанной этиологии, на снижение уровня IgG при моногепатите В и увеличение количества С020-клеток при моногепатите С.

6. Выявлено положительное влияние реаферона на повышение активности фагоцитоза нейтрофилов и индуцированного НСТ-теста при гепатитах сочетанной этиологии и моногепатите С и лизосомальную активность нейтрофилов при микст-гепатитах В и С.

7. Лечение реафероном оказывало стимулирующее действие на синтез ИФН-а при всех рассматриваемых гепатитах, кроме того, при гепатитах смешанной этиологии В+С и моногепатите С - на синтез ИФН-у и подавляющее - на избыточную продукцию оксида азота.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более полноценного обследования больных ОВГ рекомендуется расширить спектр иммунологического обследования, включая иммунофенотипирование лимфоцитов, определения уровня интерферонов и оксида азота в периферической крови в периоды разгара заболевания и реконвалесценции.

2. Оценка динамики уровня оксида азота может быть использована как вспомогательный метод для определения эффективности проводимой интерферонотерапии.

3. Применение реаферона для лечения больных ОВГВ желтушной формы легкой и средней степени тяжести нецелесообразно.