Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности витаминного профиля у женщин различных возрастных групп с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Возможности коррекции.

На правах рукописи

МОЛОКОВА Марина Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ ВИТАМИННОГО ПРОФИЛЯ У ЖЕНЩИН РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУШ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□0346802В

Тюмень 2009

003466028

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Медведева Ирина Васильевна

Доктор медицинских наук, профессор, Филиал ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН «Тюменский кардиологический

центр» Гапон Людмила Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор, ГУ Научно-исследовательский институт питания РАМН

Ведущая организация:

Погожева Алла Владимировна

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится «27» апреля 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: г. Тюмень, ул. Одесская, 54

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

О. И. Фролова

Актуальность исследования

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в первую очередь, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ), представляют собой большую социальную и экономическую проблему. Смертность от сердечно-сосудистых катастроф занимает первое место и не имеет тенденции к снижению [Никитина Е. А., 2004]. При этом ежегодный показатель смертности у женщин выше, чем у мужчин в особенности в старших возрастных группах [Кобалава Ж. Д., 2004].

Нарушения питания играют чрезвычайно большую роль в развитии большинства заболеваний внутренних органов, в том числе и патологии сердечно-сосудистой системы. В последнее десятилетие состояние питания населения нашей страны характеризуется негативными тенденциями, как в отношении энергетической адекватности, так и химического состава рационов питания [Макаров П. П., 2003]. Регионы в такой большой стране, как Россия, существенно различаются по почвенно-климатическим характеристикам, объемам выращиваемой сельскохозяйственной продукции, а также показателям заболеваемости, смертности, инвалидности, антропометрическим показателям, распределению населения по группам здоровья и др. Поэтому в каждом регионе требуется углубленное изучение ситуации с обеспеченностью рациона питания макро- и микронутриентами, а также установление местных приоритетов [Тутельян В. А., 2005]. Согласно данным, предоставляемым Институтом питания РАМН, даже сбалансированный рацион питания при адекватной энергетической ценности является дефицитным по основным витаминам на 20-30% [Громова О. А., 2005].

Дефицит витаминов в настоящее время рассматривается как фактор, способствующий развитию различной патологии и усугубляющий степень тяжести многих заболеваний вследствие их патогенетической значимости в метаболических процессах, происходящих в организме. Так, витамины-антиоксиданты (Е, С и А) способны активно влиять на скорость протекания процессов липопероксидации, имеющих существенное значение при развитии атеросклеротического поражения сосудов [Спиричев В. Б., 2003]. Заслуживают внимание роль витаминов группы В, участвующих в углеводном и других видах обмена, а также в метаболизме гомоцистеина, накопление которого играет определенную роль в развитии атеросклероза [Мартинчик А. Н., 2005; Brattstroem L., 1996; Malinow М. R., 1996; Welch G. N.. 1998].

Учитывая высокую распространенность сердечно-сосудистой патологии у женщин старших возрастных групп, исследование фактического питания, витаминной обеспеченности и метаболизма витаминов в организме, основных психосоциальных факторов, а также их взаимосвязи с клиническими проявлениями заболеваний и параметрами качества жизни будет способствовать оптимизации рекомендаций по обогащению рациона

-з-

питания витаминами и разработке новых путей коррекции витаминной недостаточности в женской популяции.

Цель настоящей работы:

Изучить особенности нарушений питания, витаминного баланса, психоэмоциональных факторов, а также показателей качества жизни у женщин различных возрастных групп с сердечно-сосудистыми заболеваниями и оценить возможности коррекции витаминной недостаточности у данного контингента больных.

Задачи исследования:

1. Провести комплексное клинико-инструментальное обследование и анкетирование с изучением основных психоэмоциональных факторов и показателей качества жизни у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями трудоспособного возраста (35-55 лет) и пожилого возраста (56-75 лет).

2. Оценить характер фактического питания и витаминной обеспеченности у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в различных возрастных группах.

3. Изучить особенности витаминного профиля в крови и моче, у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в различных возрастных группах.

4. Охарактеризовать взаимосвязь уровня витаминов в крови и моче с показателями витаминной обеспеченности по данным фактического питания, психоэмоциональными факторами, параметрами качества жизни, а также клиническими проявлениями заболеваний у данного контингента больных.

5. Оценить влияние поливитаминного препарата на нарушения витаминного статуса, а также на показатели качества жизни и психоэмоциональные факторы у женщин различных возрастных групп с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Научная новизна

Опираясь на результаты комплексного обследования, установлено, что у женщин в возрасте 35-75 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями регистрируется высокая распространенность психоэмоциональных нарушений. По результатам оценки фактического питания выявлено, что у женщин 35-75 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями выявляется дефицит энергетической ценности рациона по потреблению белков и углеводов, а также низкий уровень потребления витамина А и В). При анализе витаминного статуса у большинства обследованных женщин с ССЗ в крови и моче был обнаружен дефицит витаминов различной степени выраженности. Нарушения витаминного профиля у обследованных женщин коррелировали с параметрами их рациона питания, психоэмоциональным

статусом, показателями качества жизни и клиническими проявлениями заболеваний.

Продемонстрировано, что применение поливитаминного препарата «Аэровит» в течение 30 дней в комплексной терапии сердечно-сосудистой патологии у женщин с исходными нарушениями витаминного статуса, приводило к достоверному повышению показателей качества жизни, статистически значимому снижению уровня физической боли, а также достоверному повышению уровня витамина Е плазмы крови и экскреции витамина В] с мочой. При этом максимальная коррекция нарушений витаминного профиля регистрировалась у женщин с наиболее значимыми исходными нарушениями.

Практическая значимость

При разработке диетических рекомендаций в широкой клинической практике рекомендуется учитывать существующие нарушения витаминной обеспеченности рациона питания и витаминного профиля у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в особенности в старших возрастных группах. Для комплексной оценки клинического состояния с учетом высокой распространенности психоэмоциональных нарушений у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в практической деятельности рекомендуется более широко применять оценку качества жизни больных. Для коррекции нарушений витаминного профиля у женщин с сердечнососудистыми заболеваниями на фоне противоатеросклеротической диеты и стандартной медикаментозной терапии рекомендуется использовать поливитаминный препарат «Аэровит» в течение 30 дней с последующим контролем уровня витаминной обеспеченности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У женщин с ССЗ наиболее часто выявляются субклинически выраженная тревога и средний уровень стресса, а также нарушения питания в виде избыточного потребления жиров, холестерина, дефицита потребления белков и углеводов и витаминный дисбаланс, заключающийся в недостаточном потреблении витаминов А и Вь избыточном потреблении витамина Е и дефиците витамина Е в крови и витамина В] в моче.

2. Данные нарушения витаминного обмена у женщин с ССЗ усиливают негативное действие таких клинических состояний как артериальная гипертензия и психоэмоциональные нарушения, а также снижают качество жизни пациенток. Кроме того, у женщин старшей возрастной группы в сравнении с женщинами 35-55 лет указанные изменения витаминного статуса более выражены.

3. Применение поливитаминного препарата «Аэровит» на фоне стандартной терапии ССЗ у женщин приводит к уменьшению жалоб, повышению показателей качества жизни пациенток, а также к нормализации уровня витаминов в биологических жидкостях организма. Наибольшая

эффективность препарата «Аэровит» проявляется у пациенток в старшей возрастной группе.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практическую работу муниципального медицинского лечебно-профилактического учреждения «Городская поликлиника № 6» (г. Тюмень), используются в учебно-педагогической и научной работе кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО Тюменская Государственная Медицинская Академия Росздрава РФ.

Апробация работы

Состоялась 3 марта 2009 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения ЗападноСибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО Тюменская Государственная Медицинская Академия Росздрава РФ. Основные положения диссертации доложены на V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 журнальные статьи в рецензируемом журнале, 2 тезиса в рецензируемом издании 1 тезис в материалах научной конференции с международным участием и 4 тезиса в материалах научно-практических конференций регионального и российского уровня.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 122 отечественных и 158 иностранных источников. Работа содержит 28 таблиц и 14 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом настоящего исследования явились 102 женщины с сердечнососудистыми заболеваниями, такими как артериальная гипертензия (99%) I и II степени и ишемическая болезнь сердца (63%) стенокардия напряжения I и II функционального класса. Диагноз и степени АГ установлены в соответствии с рекомендациями, разработанными экспертами ВОЗ и МОГ (Международного общества гипертонии) (1999 г.). Определение функционального класса стенокардии проводилось согласно Канадской классификации (1976 г.) в модификации ВКНЦ РАМН. Дополнительными

критериями включения являлись абдоминальная форма ожирения (74,5%) и дислипидемия (83,33%). Критериями исключения служили отказ от участия в исследовании, участие в других исследованиях, мнестические расстройства, соматические заболевания в состоянии декомпенсации, наличие осложнений ССЗ, сахарный диабет.

У всех обследованных лиц проводились общепринятые методы клинического обследования, включающие в себя анализ жалоб и анамнестических данных, физикального обследования, биохимическое исследование крови с определением уровней общего холестерина, триглицеридов и глюкозы крови, проведение электрокардиографии.

После проведения первичного скрининга и отбора, в соответствии с критериями включения и исключения, были сформированы две клинические группы по возрасту: первая группа - женщины 35-55 лет и вторая группа -женщины 56-75 лет. Протокол исследования представлен на рисунке 1.

Контрольная группа: здоровые женщины в возрасте 41,62±6,18 лет (п=24)

Женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца) в возрасте 56,05±9,13 лет

Анкетирование женщин Общеклинические методы исследования Специальные методы исследования

| | Рандомизация женщин

Женщины 35-55 лет (п=50) Женщины 56-75 лет (п=52)

Стандартная Стандартная Стандартная Стандартная

терапия терапия + терапия терапия +

(диета №10с+ поливитаминный (диета№10с + поливитаминный

медикаментозная препарат медикаментозная препарат

терапия ССЗ) «Аэровит» терапия ССЗ) «Аэровит»

(п=12) (п=38) (п=13) <п=39)

30 дней

Анкетирование женщин Общеклинические методы исследования Специальные методы исследования

Рис. 1. Протокол исследования.

Контрольная группа была представлена 24 практически здоровыми женщинами в возрасте от 35 до 67 лет. На момент обследования они не предъявляли никаких жалоб, не находились на диспансерном учете по какому-либо заболеванию, не имели отягощенной наследственности по ССЗ.

Кроме того обязательными условиями отбора в группу здоровых лиц, были ИМТ менее 25 кг/м2 и нормохолестеринемия.

Все пациентки получали стандартную терапию сердечно-сосудистых заболеваний, включающую противоатеросклеротическую диету и прием гипотензивных, антиангинальных препаратов, дезагрегантов, гиполипидемических средств. Дополнительно в состав комплексной терапии 38 пациенток из первой клинической группы и 39 пациенток из старшей возрастной группы включался поливитаминный препарат «Аэровит» по 1 таблетке в сутки, курс лечения составил 30 дней. Поливитаминный препарат «Аэровит» изготовлен ОАО «Фармстандарт-УфаВИТА», г. Уфа. Дозы витаминов, входящих в состав препарата занимают промежуточное положение между адекватными дозами потребления и высшими терапевтическими дозами, что обусловливает физиологическое действие препарата.

Комплексное обследование, динамическое наблюдение и терапия пациенток исследуемых групп проводилась в амбулаторных условиях на базах ММЛПУ «Городская поликлиника № 4», ММЛПУ «Городская поликлиника № 6», ГЛПУ ТО ОКБ № 2, в течение 2006-2008 гг.

Специальные методы исследования

• Определение уровня тревоги и депрессии с использованием «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS)». Шкала состоит из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы: «тревога» и «депрессия». При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале.

• Определение уровня стресса с помощью вопросника Reeder L. G. Оценка результатов проводилась по среднему суммарному баллу полученных ответов.

• Оценка качества жизни (КЖ) проводилась с помощью русской версии опросника MOS SF-36 (J. Ware, The Health Institute, New England Medical Center, Boston, Massachusetts). Анализировались 8 шкал опросника - шкала физического функционирования (ФФ), ролевого функционирования - (РФ), физической боли (ФБ), общего здоровья (03), жизнеспособности (ЖС), социальной функционирования (СФ), эмоционального функционирования (ЭФ) и психического здоровья (ПЗ). Из них 4 шкалы опросника отражают физический статус (ФС) респондента (ФФ, РФ, ФБ, 03) и 4 (ЖС, СФ, ЭФ, ПЗ) - психосоциальный статус (ПС). Показатели могут колебаться от 0 до 100 баллов (большее количество баллов соответствует более высокому КЖ).

• Оценка фактического питания производилась с помощью метода анализа частоты потребления пищи («частотный метод») [Мартинчик А. Н., 2005]. Проводилась оценка потребления женщинами белков, жиров, углеводов, холестерина, витаминов А, С, Е и Вь а также оценка энергетической ценности рационов.

• Лабораторное определение уровня витаминов. У всех обследованных лиц на базе клинической лаборатории ТОКБИЛ, исследовали содержание

витаминов А, Е, С к сыворотке крови и витамина В) моче. Жирорастворимые витамины А, Е и В! определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на люминисцентно-фотометрическом анализаторе биожидкостей «Флюорат-02-АБЛФ» фирмы «Люмэкс», Россия [Фейтман Э., 1986]. Витамин С в крови определяли методом визуального титрования реактивом Тильманса по методу Фармера и Эйбта.

Методы статистического анализа

Анализ материалов исследования проводился с помощью программы STATISTICA, версия 6 для MS Windows. Титрование параметров распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова-Смиронова, ассиметрии и эксцесса. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни, для качественных признаков различия установлены методом %2. Непрерывные переменные представлены в виде медианы (Me), значений 25 и 75 процентиля [25%; 75%]. Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Сравнение клинико-лабораторных параметров в динамике лечения проводилось с помощью непараметрического критерия Wilcoxon для парных величин. Различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05; р<0,01; р<0,001, минимальная достоверность различий составила 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При анализе психоэмоциональных факторов, имеющих существенное значение в прогрессировав™: ССЗ [Оганов Р.Г., 2004] установлено, что у обследованных женщин наиболее часто выявляется субклинически выраженная тревога, при этом был зарегистрирован средний уровень стресса, уровень депрессии соответствовал нормальным значениям. Психоэмоциональные факторы риска в виде медианы и 25% и 75% процентелей представлены в таблице 1.

Таблица 1

Психоэмоциональные факторы и особенности питания у женщин с

сердечно-сосудистыми заболеваниями

Показатели Me Процентили

25% 75%

Тревога, у.е. 10,0 7,0 12,0

Депрессия, у.е. 7,0 4,0 9,0

Стресс, у.е. 2,43 1,86 3,0

Калорийность рациона, ккал\сут 2018,61 ■1461,56 2662,56

Белки, мг\сут 59,001 39,97 77,59

Жиры, мг\сут 103,28 60,12 119,42

Углеводы, мг\сут 246,02 179,73 351,16

Холестерин, мг\сут 360,0 184,0 569,0

Опираясь на данные, представленные в табл. 1, в структуре питания обследованных женщин наблюдалась тенденция к повышенному потреблению жиров и холестерина на фоне более низкого потребления углеводов, белков и суточной калорийности рациона.

Отягощенная наследственность по ранним сердечно-сосудистым заболеваниям выявлена у 67 женщин (65,69%), что составляет большую часть обследованных лиц. В настоящем исследовании выявлено 4 (3,92%) курящие женщины, с невыраженной степенью никотиновой зависимости (от слабой до очень слабой).

В группе обследованных лиц уровень общего холестерина крови превышал рекомендуемые нормы для лиц с ССЗ и был равен 5,2 [4,9; 6,0] ммоль/л, уровень триглицеридов крови находился в пределах нормальных значений и был равен 1,2 [0,96; 1,83] ммоль/л (и лишь у 11,8% оказался повышенным). Уровень глюкозы крови у пациенток находился в пределах допустимых норм и составил 4,73 [4,34; 5,16] ммоль/л.

При анализе анамнестических данных выявлено, что большая часть обследованных женщин (73,5%) находится в постменопаузальном периоде, причем возраст начала менопаузального периода был равен в среднем 50,0 [47,0; 52,0] лет, а продолжительность постменопаузального периода составила 6,0 [3,0; 12,0] лет.

Ожирение относится к числу наиболее распространенных заболеваний [Мартынова А. Г., 2005] и является фактором, усугубляющим высокий сердечно-сосудистый риск [Дедов И. И., 2006]. При обследовании женщин с ССЗ ожирение различной степени было выявлено у большинства пациенток (88 женщин, или 86,3%), значения ИМТ были равны 31,0 [28,0; 36,0] кг/м2. ИТБ имел значение 0,9 [0,85; 0,96], что соответствует абдоминальному типу распределения жировой клетчатки.' У пациенток I клинической группы значения ИМТ составляли 32,5 [29,5; 38,0] кг/м2 и являлись достоверно (р<0,01) более высокими в сравнении со значениями ИМТ у пациенток II клинической группы (30,0 [27,0; 34,8] кг/м2).

У большего числа пациенток (90,19%) с ССЗ были выявлены нормальные значения ЧСС и у 3,9% и 5,9% бради- и тахикардия соответственно. Значения ЧСС у обследованных женщин составили 73,0 [64,0; 78,0] ударов в минуту. Достоверно (р<0,05) более высокая ЧСС была зарегистрирована у пациенток I клинической группы (74,5 [68,0; 80,0] уд/мин) в сравнении с пациентками старшего возраста (72,0 [62,0; 78,0] уд/мин).

В группе обследованных женщин было зарегистрировано повышение САД (у 58,82%) составляющего в среднем 140,0 [125,0; 150,0] мм.рт.ст. и повышение ДАД (у 51,96%), составляющего 90,0 [80,0; 95,0]. Следует отметить, что у женщин I клинической группы уровень ДАД был равен 90,0 [80,0; 100,0] мм.рт.ст. и являлся достоверно (р<0,01) более высоким в сравнении с ДАД у женщин старшей возрастной группы (80,0 [80,0; 90,0] мм.рт.ст.). Полученные результаты могут быть связаны с тем, что во II

-Ю-

клинической группе большее число женщин получают медикаментозную, в том числе и комбинированную терапию ССЗ.

При проведении анализа структуры факторов, усугубляющих высокий сердечно-сосудистый риск (рис. 2) было отмечено, что наряду с традиционными факторами, такими как АГ (99,0%), постменопаузальный период (73,5%), абдоминальное ожирение (74,5%), отягощенная наследственность (65,7%) и дислипидемия (54,9%), у пациенток с ССЗ высокое распространение имели психоэмоциональные факторы (90,2%) и различные нарушения питания (80,2%).

Высокий уровень тревоги • _11 - | а ■■■■■■■■Ш 37

Высокий уровень депрессии 1 19 ■■■■■■ 24

Высокий уровень стресса 1 34

Отягощенная наследственность

Курение

Избыточное потребление холестерина | ¿2 ЯШШШШШШКШШШШШ 29

Гиперхолестеринемия |24

Гипретриглицеридемия _ми 12

Постменопаузальный период -1 30_ ■■■■■■■■■■■■■Ш 43

Абдоминальное ожирение 1 37 ^^■■■■■■■■гГ

Артериальная гипертензия

Тахикардия _ ' 7 ■1

0 10 □ I группа ■ II группа 20 30 40 50 60 число женщин

Рис. 2. Распространенность факторов, усугубляющих высокий сердечно-сосудистый риск, у женщин различных возрастных групп

Из представленных данных видно, что у женщин 35-55 лет наиболее распространены: высокий уровень стресса, отягощенная наследственность, абдоминальное ожирение и тахикардия. У женщин 56-75 лет чаще, чем у женщин более молодого возраста наблюдались: высокий уровень тревоги и депрессии, избыточное потребление холестерина, дислипидемия и постменопаузальный период. При этом следует отметить, что данные различия не были статистически достоверными.

В последние годы в медицине широкое распространение получило понятие «качества жизни», которое означает степень удовлетворенности человека своим состоянием [Оганов Р. Г., 2004; Погосова Г. В., 2004]. Наиболее важно определение качества жизни при хронических заболеваниях, таких как артериальная гипертензия, ИБС, требующих постоянной терапии на протяжении многих лет [Хромцова О. М., 2008], так как лечение должно сохранять и даже улучшать качество жизни пациентов. Исходя из этого, в

настоящем исследовании была проведена оценка показателей качества жизни в группе обследованных женщин с ССЗ. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели качества жизни пациенток с ССЗ

Показатель Ме Процентили

25% 75%

ФФ, баллы 55,0 30,0 75,0

РФ, баллы 25,0 0 75,0

ФБ, баллы 50,0 30,0 50,0

03, баллы 55,0 50,0 70,0

ЖС, баллы 55,0 50,0 65,0

СФ, баллы 50,0 37,5 50,0

ЭФ, баллы 33,3 0 75,0

ПЗ, баллы 64,0 56,0 70,0

ФС, баллы 45,0 37,5 56,25

ПС, баллы 49,08 40,7 64,75

При изучении физического статуса пациенток с ССЗ наблюдалось снижение показателей по всем четырем шкалам: физического и ролевого функционирования, физической боли и общего здоровья. При этом наиболее низкие показатели наблюдались по шкале ролевого функционирования, определяющего возможность выполнения типичной для данного возраста и социального статуса работы. Также было выявлено и снижение показателей ментальной сферы. В наибольшей степени были снижены показатели социального и эмоционального функционирования.

При изучении показателей качества жизни в различных возрастных группах было выявлено, что у женщин I клинической группы регистрируются достоверно более высокие показатели физического и ролевого функционирования, более высокий физический статус. При этом у женщин старшей возрастной группы наблюдались достоверно более высокие уровни физической боли и жизнеспособности (рис. 3).

1 100" ю

50

0

фф рф фб жс фс

_ИI группа □ II группа_

Рис. 3. Показатели качества жизни в различных возрастных группах Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01, в сравнении с женщинами I группы, двухсторонний непараметрический и критерий Манна-Уигни.

60,0 сс п 60,0«

I" II''__50,0" - 47,5

При изучении корреляционных зависимостей у женщин с ССЗ наиболее значимые взаимосвязи установлены между энергетической ценностью рациона и потреблением основных макронутриентов (табл. 3).

Таблица 3

Взаимосвязь меяеду факторами высокого сердечно-сосудистого риска у

женщин

Показатель Коэффициент Спирмена (г) Р

Калорийность рациона, ккал\сут Белки, мг\сут 0,83 <0,001

Жиры, мг\сут 0,83 <0,001

Углеводы, мг\сут 0,79 <0,001

Холестерин, мг\сут 0,53 <0,001

Курение, у.е. 0,22 <0,05

Углеводы, мг\сут Белки, мг\сут 0,64 <0,001

Жиры, мг\сут 0,42 <0,001

Холестерин, мг\сут 0,29 <0,01

Курение, у.е. 0,2 <0,05

ИМТ, кг\м2 Триглицериды, ммоль\л 0,48 <0,01

ИТБ, у.е. Стресс, у.е. 0,21 <0,05

Триглицериды, ммоль\л 0,46 <0,01

Также были выявлены отрицательные корреляционные зависимости между возрастом пациенток и показателями качества жизни, ответственными за физический статус: ФФ (г= -0,35; р<0,001), РФ (г= -0,36; р<0,001), ФС (г= -0,35; р<0,001) и ЭФ (г= -0,27; р<0,01). Кроме того, были выявлены прямые зависимости между возрастом пациенток и уровнем ФБ (г= 0,3; р<0,01), ЖС (г=0,19; р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют об ухудшении как физической, так и психологической составляющей по мере старения больных, при увеличении уровня жизнеспособности с возрастом пациенток.

Очень слабые корреляционные зависимости были выявлены между значениями ИМТ и уровнем ФФ (г= -0,23; р<0,05), уровнем ЖС (г= -0,27; р<0,05), а также между значениями ИТБ и уровнем ФФ (г= -0,27; р<0,01), РФ (г= -0,22; р<0,05) и ФС (г= -0,26; р<0,01). Следует отметить, что обратные зависимости были обнаружены между уровнем депрессии и показателями качества жизни, ответственными как за физический, так и психосоциальный статус пациенток: ФФ (г= -0,25; р<0,01), РФ (г= -0,37; р<0,001), ЭФ (г= -0,26; р<0,01), ФС (г= -0,27; р<0,01) и ПС (г= -0,2; р<0,05), а также выявлена положительная корреляционная связь с уровнем ФБ (г=0,25; р<0,01).

Заслуживают внимание выявленные в ходе исследования взаимосвязи абдоминального ожирения с психоэмоциональными нарушениями, с дислипидемией, уровнем жизнеспособности и с показателями качества жизни, характеризующими физический статус человека; взаимосвязь фактического питания с курением. Также выявлена взаимосвязь

психоэмоциональных нарушений с физическим статусом пациенток, что в определенной степени подтверждает взаимообусловленность психоэмоциональных нарушений, наличия ожирения и уровня качества жизни в группе обследованных женщин.

При анализе фактического питания в группе обследованных женщин было выявлено недостаточное потребление витамина А, составляющего 38% от рекомендуемого потребления и витамина Вь составляющего 69,1% от нормы, а также избыточное потребление витамина Е, превышающее нормальные значения в 1,2 раза. При этом потребление витамина С соответствовало рекомендуемым нормам потребления (табл. 4).

Таблица 4

Обеспеченность витаминами женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Показатель Нормальные значения Ме Процентили

25% 75%

Потребление витаминов, мг\сут

Потребление витамина А 1,0 0,38 0,16 0,68

Потребление витамина Е 10,0-15,0 18,62 13,04 26,38

Потребление витамина С 75,0-100,0 81,66 52,63 117,0

Потребление витамина В] 1,1-2,4 0,76 , 0,57 1,07

Содержание витаминов в организме

Витамин А крови, мкг\мл 0,1-1,0 0,53 0,5 0,65

Витамин Е крови, мкг\мл 2,0-20,0 1,85 1,0 6,05

Витамин С крови, мг% 0,6-1,6 0,73 0,55 1,32

Витамин В] мочи, мкг\час 15,0-35,0 13,4 6,5 32,3

Оценка исходной обеспеченности витаминами больных, страдающих ССЗ, показала, что в большинстве случаев повседневный рацион не способствует адекватному поступлению витаминов в организм. Из всех обследованных пациенток у 86 (84, 3%) женщин наблюдался дефицит того или иного витамина. Из них у 39,2% женщин выявлен дефицит одного витамина (преимущественно витамина В1 мочи), у 35,3% - двух витаминов и у 11,4% - трех витаминов. И только у 16 (15,7%) женщин дефицит витаминов не выявлен. При анализе содержания витаминов в биологических жидкостях организма пациенток был выявлен дефицит витаминов Е крови и В) мочи. Содержание витаминов А и С сыворотки крови находилось в пределах допустимых норм (табл. 4).

Анализируя возрастные особенности потребления витаминов во всех возрастных группах было выявлено недостаточное потребление витамина А и витамина В]. Кроме того, у женщин старшей возрастной группы был выявлен дефицит потребления витамина С, составляющий 94,9% от нормы потребления, следует отметить, что данное различие между группами было статистически значимо. При этом потребление витамина Е превышало

рекомендуемые нормы в обеих группах женщин (табл. 5). В сравнении со здоровыми женщинами из группы контроля пациентки с ССЗ в меньшем количестве потребляют все исследуемые витамины. При этом достоверные различия по потреблению витаминов между здоровыми женщинами и пациентками, были выявлены по потреблению витамина А в обеих возрастных группах и витамина С только у женщин старшей возрастной группы (табл. 5).

Таблица 5

Обеспеченность витаминами женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в зависимости от возраста (Ме [25%; 75%])

Показатель Здоровые женщины (п=24) Женщины с ССЗ

I группа (п=50) II группа (п=52)

Потребление витамина А, мг\сут 0,64 [0,37; 0,91]* 0,39 [0,16; 0,721 0,37 Г0,16; 0,671ллл

Потребление витамина Е, мг\сут 18,86 [11,43; 27,161 18,51 [11,04; 27,141 17,98 Г13,12; 24,641

Потребление витамина С, мг\сут 104,54 [69,94; 191,81 98,49 [59,83;151,041** 71,19 [46,69; 101,411л

Потребление витамина В], мг\сут 0,81 [0,58; 1,571 0,77 [0,59; 1,151 0,71 [0,55; 0,991

Витамин А крови, мкг\мл 0,72 Г0,7; 0,751* 0,54 Г0,5; 0,551 0,5 [0,25; 0,81ллл

Витамин Е крови, мкг\мл 7,4 [6,9; 8,071* 3,93 [1,2; 6,51 1,23 Г 1.0; з,91лл

Витамин С крови, мг% 1,35 [0,9; 1,61 0,8 [0,6; 1,741** 0,7 [0,48; 0,89Г

Витамин В) мочи, мкг\час 10,5 П0,3; 13,51 17,09 Г4,9; 32,41 12,8 Г6,78; 27,51

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с I клинической группой; ** - р<0,05 - в сравнении со II клинической группой; Л - р<0,01, лл - р<0,001, ллл - р<0,05 в сравнении со здоровыми женщинами, двухсторонний яепараметрический и критерий Манна-Уитни.

При анализе обеспеченности витаминами женщин в различных возрастных группах было выявлено, что пациентки старшей возрастной группы в сравнении с пациентками 35-55 лет имеют более низкие показатели содержания всех исследуемых витаминов, однако достоверные различия наблюдались только по содержанию витамина С крови (табл. 5).

При оценке содержания витаминов в биологических средах организма у пациенток в различных возрастных группах, в сравнении со здоровыми женщинами установлено, что уровень витаминов А и Е сыворотки крови у пациенток с ССЗ достоверно ниже в обеих клинических группах. Достоверно более низкий уровень витамина С крови в сравнении со здоровыми регистрировался только у пациенток старшей возрастной группы и лишь

-15-

содержание витамина В] в моче у пациенток с ССЗ было несколько выше чем у здоровых женщин, что однако не являлось достоверным (табл. 5).

Связь потребления витаминов с параметрами качества жизни пациенток подтверждают данные корреляционного анализа, согласно которым потребление витаминов напрямую зависит от потребления других пищевых веществ и данные корреляционные зависимости выражены в наибольшей степени (г от 0,21 до 0,81; р<0,05). Кроме того, были выявлены прямые корреляционные зависимости между потреблением витамина В, и показателями качества жизни такими как ФФ (г=0,2; р<0,05) и ПЗ (г=0,19; р<0,05).

В ходе исследования обнаружены также слабые корреляционные зависимости между содержанием витаминов в крови у обследованных женщин и психосоциальными факторами и параметрами качества жизни (табл. 6).

Таблица б

Взаимосвязь содержания витаминов в организме с показателями качества жизни и психоэмоциональными нарушениями у женщин с ССЗ

Показатель Коэффициент Спирмена Р

Витамин А крови, мкг\мл Тревога, у.е. -0,23 <0,05

Витамин Е крови, мкг\мл 03, баллы 0,24 <0,05

СФ, баллы 0,21 <0,05

САД, мм.рт.ст. -0,21 <0,05

ДАД, мм.рт.ст. -0,49 <0,001

Витамин С крови, мг% Тревога, у.е. -0,31 <0,01

Из представленных в табл. 6 данных следует, что дефицит витаминов А, Е и С сыворотки крови усиливают негативное воздействие таких факторов, как тревога и повышенное артериальное давление, а также дефицит витамина Е негативно сказывается на показателях качества жизни, ответственных за общее здоровье и социальное функционирование.

С целью коррекции обнаруженных в ходе исследования изменений витаминного статуса 77 пациенткам дополнительно к стандартной терапии ССЗ назначался поливитаминный препарат «Аэровит». Препарат был назначен в рекомендуемых фирмой-производителем дозах - по 1 таблетке в сутки в течение 30 дней. Другая часть женщин (п=25) получала только стандартную терапию, включающую в себя противоатеросклеротическую диету и медикаментозную терапию.

Применение поливитаминного препарата сопровождалось улучшением общего самочувствия, в виде статистически значимого уменьшения жалоб на головную боль (исходно - у 72,7% пациенток, через 30 дней - у 19,5%; р<0,001) и головокружение (исходно - у 67,5% пациенток, через 30 дней - у 15,6% пациенток; р<0,001).

Интересные результаты получены при исследовании качества жизни пациенток с ССЗ на фоне приема поливитаминного препарата. Так, у пациенток, принимавших «Аэровит» наблюдалось повышение практически всех показателей качества жизни, лишь уровень жизнеспособности не претерпел никаких изменений, а уровень физической боли снизился в 1,7 раза. При сравнении с женщинами, получавшими стандартную терапию, после приема поливитаминного препарата наблюдались достоверно более высокие уровни физического и ролевого функционирования, а также достоверно более низкие показатели физической боли (рис. 4).

50 50

40 ;

М 30*

К 1 1

И Стандартная терапия -исходные данные

Н Стандартная терапия -через 30 дней

□ Стандартная терапия +"Аэровит" - исходные данные

■ Стандартная терапия +"Аэровит" - через 30 дней

фф

фб

Рис. 4. Динамика психосоциальных факторов риска на фоне приема поливитаминного препарата

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с группой женщин, находящихся на стандартной терапии, двусторонний непараметрический и критерий Манна-Уитни.

Таким образом, в результате проведенной терапии поливитаминным препаратом «Аэровит» установлено клиническое улучшение самочувствия и повышение физического статуса пациенток с ССЗ.

В настоящем исследовании всем обследуемым женщинам в рамках стандартной терапии ССЗ была назначена диета № Юс, разработанная Институтом питания РАМН [Тутельян В. А., 2002; Савельева Л. В., 2003]. Следует отметить, что в группе женщин с ССЗ, у которых применялась только стандартная медикаментозная терапия и противосклеротическая диета была выявлена тенденция к снижению как калорийности рационов, так и к снижению потребления основных макро- и микронутриентов, в том числе и, изучаемых в настоящем исследовании, витаминов. Однако данные изменения потребления витаминов не были статистически значимыми.

В то же время у женщин, получавших только стандартную терапию ССЗ наблюдалась тенденция к снижению уровня витаминов А, Е и С крови, однако выделение витамина В] с мочой увеличилось. Следует отметить, что выявленные изменения витаминного статуса не были достоверными (рис. 5).

50 40 30 20 10 0

38,48

29,5

Р 21,8«

3,65 1.64 ■

Витамин Е крови, Витамин В1 мочи, мюЛмл мкг\час

В Стандартная терапия - исходные данные

Ш Стандартная терапия - через 30 дней

Витамин А крови, Витамин С крови,

_ мкг\мл мг%

□ Стандартная терапия+ Аэровит - исходные

данные

■ Стандартная терапия+"Аэровит" - через 30 дней _

Рис. 5. Динамика содержания витаминов в организме женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями на фоне приема «Аэровит»

Примечание: * - р<0,001, ** - р<0,05, непараметрический критерий Вилкоксона.

Результаты исследования концентрации витаминов в крови и моче у больных ССЗ на фоне приема поливитаминного препарата согласуются с клиническими данными. Так, на фоне витаминизации наблюдалось достоверное (р<0,05) повышение уровня витамина Е в крови в 9,2 раза и уровня витамина В! в моче в 1,8 раза (рис. 5). Уровни витаминов А и С не претерпели заметных изменений, что может объясняться хорошей исходной обеспеченностью ими.

При изучении эффективности препарата «Аэровит» в различных возрастных группах, лучшие показатели витаминного статуса выявлены у женщин старшего возраста. При этом статистически значимые различия после приема поливитаминного препарата «Аэровит» в сравнении с исходными данными наблюдались по содержанию витамина Е в сыворотке крови в обеих клинических группах и витамина В) в моче у женщин II клинической группы (табл. 7).

Таблица 7

Динамика показателей витаминного обмена на фоне приема «Аэровит» в зависимости от возраста

Показатель I группа(п=38) II группа (п=39)

До приема «Аэровит» После приема «Аэровит» До приема «Аэровит» После приема «Аэровит»

Витамин Е крови, мкг\мл 1,68 [0,51; 3,951 10,50 [5,50;13,501* 1,0 ГО,40; 1,781 12,50 [8,50;23,501**

Витамин В( мочи, мкг\час 10,25 [3,40; 22,01 19,35 Г7.25; 41,501 12,8 [4,0; 26,41 45,50 [14,50; 81,01**

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с I группой до приема «Аэровит», ** - р<0,001 в сравнении со II группой до приема «Аэровит», непараметрический критерий Вилкоксона.

До приема поливитаминного препарата дефицит витаминов регистрировался у большинства обследованных женщин (рис. 6).

% 120 100 80 60 40 20

100,0%

До приема "Аэровит"

60,9 %*

ИИ

После приема "Аэровит

■ Нет дефицита О Дефицит витаминов

%100 80 60 40 20 0

35,3%

До приема "Аэровит"

1.3%

После приема "Аэровит"

■ Дефицит одного витамина □Дефицит двух витаминов О Дефицит трех витаминов

Рис. 6. Характеристика обеспеченности женщин с ССЗ витаминами до и после приема «Аэровит»

Примечание: * - р<0,001; ** - р<0,01 в сравнении с группой до приема «Аэровит», методом х2с учетом поправки Йетса.

При оценке обеспеченности витаминами женщин с ССЗ после приема поливитаминного препарата дефицит витаминов выявлен лишь у 39,13% женщин, принимавших «Аэровит», при этом наблюдался преимущественно дефицит одного витамина. Удовлетворительная обеспеченность витаминами наблюдалась у 60,9% женщин. После назначения поливитаминного препарата «Аэровит» дефицит витаминов в группе обследованных женщин снизился в 2,2 раза, при этом частота встречаемости дефицита двух витаминов уменьшилась в 27,2 раза, дефицит трех витаминов и более не был зарегистрирован ни у одной женщины (рис. 6).

Таким образом, на фоне приема поливитаминного препарата «Аэровит» у женщин с ССЗ наблюдается уменьшение жалоб на головную боль, головокружение, нормализация уровней витаминов, а также улучшение показателей качества жизни пациенток. При этом наиболее адекватная коррекция выявленных нарушений оказалась у женщин с более значимыми исходными нарушениями.

ВЫВОДЫ

1. У женщин в возрасте 35-75 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями наряду с артериальной гипертонией (99,0%), дислипидемией (83,33%) и абдоминальным ожирением (74,5%) была выявлена высокая распространенность психоэмоциональных нарушений (90,2%) При этом наиболее частой комбинацией являлось сочетание артериальной гипертонии, психоэмоциональных нарушений и абдоминального ожирения (71,6%).

2. У женщин в возрасте 35-55 лет наиболее часто выявлялись отягощенная наследственность (80%), абдоминальное ожирение (74%), высокий

-19-

уровень стресса (68%) и брачный статус (68%). У женщин в возрастной группе 56-75 лет наиболее часто регистрировались постменопаузальный период (86,6%), высокий уровень тревоги (71,2%) и депрессии (46,2%), избыточное употребление холестерина (50%) и дислипидемия (50%).

3. По результатам оценки фактического питания у женщин 35-75 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями регистрировался дефицит энергетической ценности рациона по потреблению белков и углеводов, а также низкий уровень потребления витамина А и Bj. При этом у женщин в возрасте 35-55 лет наблюдалось достоверно более высокое потребление витамина С, а у женщин в возрасте 56-75 лет значимое снижение употребления витамина С в рационе.

4. При анализе витаминного статуса у 86 обследованных женщин (84,3%) был обнаружен дефицит витаминов различной степени выраженности, в 46,5% случаев достоверно снижена экскреция витамина В! с мочой, которая была сопряжена в 41,9% случаев со снижением концентрации витамина С в плазме крови и в 11,9% случаев данные нарушения сочетались с достоверным снижением содержания витамина Е. У 16 женщин (15,7%) дефицита витаминов не было обнаружено. Нарушения витаминного профиля у обследованных женщин коррелировали с параметрами их рациона питания, психоэмоциональным статусом, показателями качества жизни и клиническими проявлениями заболеваний.

5. Применение поливитаминного препарата «Аэровит» в течение 30 дней в комплексной терапии сердечно-сосудистой патологии у женщин с исходными нарушениями витаминного статуса, приводило к достоверному повышению таких показателей качества жизни, как уровень физического и ролевого функционирования, статистически значимому снижению уровня физической боли, а также достоверному повышению уровня витамина Е плазмы крови в 9,2 раза и экскреции витамина Bi с мочой в 1,8 раза. При этом максимальная коррекция нарушений витаминного профиля регистрировалась у женщин с наиболее значимыми исходными нарушениями.

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разработке диетических рекомендаций рекомендуется учитывать нарушения витаминной обеспеченности рациона питания и витаминного профиля у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в особенности в старших возрастных группах.

2. Для комплексной оценки клинического состояния с учетом высокой распространенности психоэмоциональных нарушений у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в практической деятельности рекомендуется более широко применять «Госпитальную шкалу депрессии и тревоги (HADS)», вопросник по определению уровня стресса Reeder L.G., а также вопросник MOS SF-36 по оценке уровня качества жизни.

3. Для коррекции нарушений витаминного , профиля у женщин с сердечнососудистыми заболеваниями на фоне противоатеросклеротической диеты и стандартной медикаментозной терапии рекомендуется использовать поливитаминный препарат «Аэровит» в течение 30 дней с последующим контролем уровня витаминной обеспеченности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белокрылова Л. В., Медведева И. В., Фролова О. И., Пушников А. А., Молокова М. С. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в Тюменском регионе: новые методические технологии для врачей первичного звена здравоохранения. - Тюмень: Вектор Бук, 2006. - 36 с.

2. Белокрылова Л. В., Молокова М. С., Медведева И. В. Особенности обмена витаминов у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Сборник материалов российского национального конгресса «Человек и лекарство. Урал-2007». - Тюмень. - 2007. - С. 33-34.

3. Белокрылова Л. В., Молокова М. С., Шорохова Т. Д., Дороднева Е. Ф. Факторы риска и особенности течения сердечно-сосудистых заболеваний у женщин // Медицинская наука и образование Урала. - 2007. - № 4. - С. 75-77*.

4. Молокова М. С., Юсупова Е. Ю., Белокрылова Л. В., Медведева И. В. Параметры витаминного обмена у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в различных возрастных группах // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - №4. - Приложение 2. - С. 10*.

5. Юсупова Е. Ю., Молокова М. С., Белокрылова Л. В., Медведева И. В. Некоторые особенности клинических проявлений метаболического синдрома у женщин с наличие ИБС // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - №4. - Приложение 2. - С. 32*.

6. Молокова М. С. Возможности коррекции нарушений витаминного обмена у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в различных возрастных группах // Материалы российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». - Москва. - 2008. - С. 250.

7. Юсупова Е. Ю., Молокова М. С. Белокрылова Л. В., Медведева И. В. Характеристика витаминного статуса и особенностей питания у женщин с метаболическим синдромом // Материалы российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». - Москва. - 2008. - С. 425.

8. Молокова М. С., Белокрылова Л. В., Медведева И. В. Влияют ли изменения витаминного статуса на качество жизни пациенток с сердечнососудистыми заболеваниями? // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - № 5. - С. 119-122*.

9. Молокова М. С., Юсупова Е. Ю, Белокрылова Л. В., Медведева И. В. Особенности питания у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями

// Сборник тезисов докладов российской научно-практической конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения». - Новосибирск. - 2008. - С. 130.

Ю.Юсупова Е. Ю, Молокова М. С., Белокрылова Л. В., Медведева И. В. Особенности потребления витаминов-антиоксидантов пациентками с метаболическим синдромом // Сборник тезисов докладов российской научно-практической конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения». - Новосибирск. -2008.-С. 213.

11. Молокова М. С., Белокрылова Л. В. Особенности питания у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины». - Чита. - 2008. - С. 21-22.

12. Молокова М. С., Белокрылова Л. В. Влияние биологически активной добавки на обмен витаминов у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Вестник новосибирского государственного университета. - 2008. - Т. 6. - Вып. 3. - Ч. 2. - С. 106-109*.

13. Молокова М. С., Белокрылова Л. В. Изменения витаминного статуса и качество жизни пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Материалы V терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». - Тюмень. - 2008. - С. 57-58.

14.Молокова М. С., Белокрылова Л. В. Витаминный статус у женщин с сердечно-сосудистьми заболеваниями в различных возрастных группах // Материалы всероссийской научной конференции с международным участием «Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы». - Тверь. - 2008. - С. 213-214.

*- помечены работы, опубликованные в рецензируемых журналах, включенных в перечень ВАК.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

ДАД диастолическое артериальное давление

же жизнеспособность

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМТ индекс массы тела

ИТБ индекс талия\бедро

03 общее здоровье

ПЗ психологическое здоровье

ПС психосоциальный статус

РФ ролевое функционирование

САД систолическое артериальное давление

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

СФ социальное функционирование

ФБ физическая боль

ФР факторы риска

ФС физический статус

ФФ физическое функционирование

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭФ эмоциональное функционирование

МОЛОКОВА МАРИНА СЕРГЕЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ВИТАМИННОГО ПРОФИЛЯ У ЖЕНЩИН РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ

14.00.05- внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев» Лицензия № 17-0007 Подписано к печати «20» марта 2009 г. Печать ризограф. Печ. листов 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 350

Эпидемиологические исследования последних десятилетий убедительно подтверждают, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) относятся к числу наиболее массовых заболеваний современности, имеющих в большинстве стран тенденцию к росту, омоложению, распространению на различные категории населения, ранее менее подверженные развитию у них этой патологии [125, 176].

Основную массу ССЗ составляют артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС), в связи, с чем их профилактика и лечение являются одной из важных задач, стоящих перед российским здравоохранением [7, 45].

В последние годы значительно возрос интерес к проблеме ССЗ у женщин. Это связано с наличием ряда особенностей развития и течения ССЗ, частотой развития ССЗ у значительного числа женщин, особенно в период менопаузы (по данным эпидемиологических исследований приблизительно половину общей популяции пациентов, страдающих ССЗ, составляют женщины в постменопаузальном периоде [33, 279]) и, наконец, отсутствием конкретных, четких рекомендаций по лечению ССЗ в популяции женщин [5, 167].

В настоящее время в медицине широкое распространение получило понятие «качества жизни», которое означает степень удовлетворенности человека своим состоянием [78, 83]. ИБС и АГ приводят к снижению качества жизни (КЖ) больных, степень снижения которого связана с представлениями больных о тяжести заболевания и его последствиях.

Вместе с тем существенное влияние на КЖ оказывают психоэмоциональные нарушения [120]. Многочисленные исследования, завершившиеся в конце 90-х годов, позволили с позиции доказательной медицины утверждать, что стресс и стресс-индуцированные состояния, прежде всего тревога и депрессия, многократно повышают риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов: инфаркта миокарда, мозгового инсульта, внезапной кардиальной смерти, а также утяжеляют течение уже имеющихся ССЗ [246, 231, 206, 141]. Стресс-индуцированные состояния являются одной из причин низкой приверженности больных с ССЗ к лечению, выполнению немедикаментозных рекомендаций, реабилитации и вторичной профилактике [215, 285]. Больные ССЗ с психоэмоциональными нарушениями имеют худший функциональный статус, более низкие показатели работоспособности и трудоспособности [84].

Одним из основных элементов в комплексе профилактических и лечебных мероприятий при ССЗ является диетотерапия [39, 49, 54, 63]. Взаимосвязь питания с развитием атеросклероза, заболеваемостью и смертностью от ССЗ показана во многих исследованиях [26, 112, 137, 159, 201]. В последнее десятилетие состояние питания населения нашей страны характеризуется негативными тенденциями, как в отношении энергетической адекватности, так и химического состава рационов питания. Регионы в такой большой стране, как Россия, существенно различаются по почвенно-климатическим, демографическим характеристикам, финансовым возможностям, объемам выращиваемой сельскохозяйственной продукции, а также показателям заболеваемости, смертности, инвалидности, антропометрическим показателям, распределению населения по группам здоровья и др. Поэтому в каждом регионе требуется углубленное изучение ситуации с питанием и здоровьем, установление местных приоритетов [108]. В целом, в питании населения отмечается несбалансированность по основным нутриентам, дефицит полноценных белков, полиненасыщенных жирных кислот при избыточном потреблении углеводов [56]. Анализ фактического питания населения экономически развитых стран, в том числе и населения России, позволяет характеризовать его как кризисное в отношении обеспеченности микронутриентами (дефицит витаминов, минеральных и биологически активных веществ) [1].

Дефицит витаминов в настоящее время рассматривается как фактор, способствующий развитию различной патологии и усугубляющий степень тяжести многих заболеваний вследствие их патогенетической значимости в метаболических процессах, происходящих в организме [1].

В соответствии с современными представлениями, в патогенезе атеросклероза существенная роль принадлежит липопротеидам низкой плотности (ЛПНП), подвергшимся окислительной модификации в результате свободно-радикального окисления входящих в их состав остатков полиненасыщенных жирных кислот [178, 236]. Как известно, процессы липопероксидации находятся в организме под контролем многоступенчатой системы антиоксидантной защиты, важнейшими компонентами которой являются антиоксидантные витамины Е и С, многочисленные каротиноиды и ряд других биологически активных веществ пищи [102]. Антиоксиданты способны уменьшать или полностью прекращать свободно-радикальное окисление в тканях [174]. Взаимодействуя со свободными радикалами, антиоксиданты сами становятся окисленными, так называемыми третичными радикалами, и уже не могут в дальнейшем выполнять свои функции, поэтому запас антиоксидантов необходимо пополнять постоянно [87].

При дефиците витаминов Вб, В^, фолиевой кислоты повышается уровень гомоцистеина, что играет определенную роль в развитии ССЗ. Для превращения витамина Вб в коферментную форму необходим витамин В2 [1].

Обеспеченности витаминами при ССЗ посвящено немного работ, но в них нет единого мнения. Также, несмотря на важность данной проблемы, малоизученным остается вопрос исследования региональных особенностей распространенности ССЗ среди населения, в частности у женщин и их связь с нарушениями витаминного обмена и питания. Кроме того, исследования, посвященные изучению витаминного статуса, а также • возможности применения витаминных препаратов у больных ССЗ, датируются 50-60 и 80-90-ми годами 20 века. За последние годы подобных исследований в доступной нам литературе не встречалось. В свою очередь, в вопросах, касающихся обеспеченности населения витаминами, возникают новые аспекты, и становится ясной необходимость обоснования целесообразности коррекции нарушений витаминного обмена.

Учитывая высокую распространенность сердечно-сосудистой патологии у женщин старших возрастных групп, исследование фактического питания, витаминной обеспеченности и метаболизма витаминов в организме, основных психосоциальных факторов, а также их взаимосвязи с клиническими проявлениями заболеваний и параметрами качества жизни будет способствовать оптимизации рекомендаций по обогащению рациона питания витаминами и разработке новых путей коррекции витаминной недостаточности в женской популяции.

Цель работы - Изучить особенности нарушений питания, витаминного баланса, психоэмоциональных нарушений, а также показателей качества жизни у женщин различных возрастных групп с сердечно-сосудистыми заболеваниями и оценить возможности коррекции витаминной недостаточности у данного контингента больных.

Задачи исследования:

1. Провести комплексное клинико-инструментальное обследование и анкетирование с изучением основных психоэмоциональных нарушений и показателей качества жизни у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями трудоспособного возраста (35-55 лет) и пожилого возраста (56-75 лет).

2. Оценить характер фактического питания и витаминной обеспеченности у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в различных возрастных группах.

3. Изучить особенности витаминного профиля в крови и моче, у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в различных возрастных группах.

4. Охарактеризовать взаимосвязь уровня витаминов в крови и моче с показателями витаминной обеспеченности по данным фактического питания, психоэмоциональными нарушениями, параметрами качества жизни, а также клиническими проявлениями заболеваний у данного контингента больных. 5. Оценить влияние поливитаминного препарата на нарушения витаминного статуса, а также на показатели качества жизни и психоэмоциональные нарушения у женщин различных возрастных групп с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Научная новизна. Опираясь на результаты комплексного обследования, установлено, что у женщин в возрасте 35-75 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями регистрируется высокая распространенность психоэмоциональных нарушений. По результатам оценки фактического питания выявлено, что у женщин 35-75 лет с сердечно-сосудистыми ' заболеваниями выявляется дефицит энергетической ценности рациона по потреблению белков и углеводов, а также низкий уровень потребления витамина А и В,. При анализе витаминного статуса у большинства обследованных женщин с ССЗ в крови и моче был обнаружен дефицит витаминов различной степени выраженности. Нарушения витаминного профиля у обследованных женщин коррелировали с параметрами их рациона питания, психоэмоциональным статусом, показателями качества жизни и клиническими проявлениями заболеваний.

Продемонстрировано, что применение поливитаминного препарата «Аэровит» в течение 30 дней в комплексной терапии сердечно-сосудистой патологии у женщин с исходными нарушениями витаминного статуса, приводило к достоверному повышению показателей качества жизни, статистически значимому снижению уровня физической боли, а также достоверному повышению уровня витамина Е плазмы крови и экскреции витамина Bi с мочой. При этом максимальная коррекция нарушений витаминного профиля регистрировалась у женщин с наиболее значимыми исходными нарушениями.

Практическое значение. При разработке диетических рекомендаций в широкой клинической практике необходимо учитывать существующие нарушения витаминной обеспеченности рациона питания и витаминного профиля у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в особенности в старших возрастных группах. Для комплексной оценки клинического состояния с учетом высокой распространенности психоэмоциональных нарушений у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в практической деятельности рекомендуется более широко применять оценку качества жизни больных. Для коррекции нарушений витаминного профиля у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями на фоне противоатеросклеротической диеты и стандартной медикаментозной терапии рекомендуется использовать поливитаминный препарат «Аэровит» в течение 30 дней с последующим контролем уровня витаминной обеспеченности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У женщин с ССЗ наиболее часто выявляются субклинически выраженная тревога и средний уровень стресса, а также нарушения питания в виде избыточного потребления жиров, холестерина, дефицита потребления белков и углеводов и витаминный дисбаланс, заключающийся в недостаточном потреблении витаминов А и Bi; избыточном потреблении витамина Е и дефиците витамина Е в крови и витамина В) в моче.

2. Данные нарушения витаминного обмена у женщин с ССЗ усиливают негативное действие таких клинических состояний как артериальная гипертензия и психоэмоциональные нарушения, а также снижают качество жизни пациенток. Кроме того, у женщин старшей возрастной группы в сравнении с женщинами 35-55 лет указанные изменения витаминного статуса более выражены.

3. Применение поливитаминного препарата «Аэровит» на фоне стандартной терапии ССЗ у женщин приводит к уменьшению жалоб, повышению показателей качества жизни пациенток, а также к нормализации уровня витаминов в биологических жидкостях организма. Наибольшая эффективность препарата «Аэровит» проявляется у пациенток в старшей возрастной группе.

Результаты исследования внедрены в практику амбулаторного ведения женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в ММЛПУ «Городская поликлиника № 6» (г. Тюмень), используются в учебно-педагогической и научной работе кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ТюмГМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 журнальные статьи в рецензируемом журнале, 1 тезис в материалах научной конференции с международным участием и 10 тезисов в материалах научно-практических конференций регионального и российского уровня.

Основные разделы работы были представлены на V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 12-14 ноября, 2008 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов и выводов, практических рекомендаций и списка литературы (124 отечественных и 161 иностранных источников). Работа содержит 28 таблиц и 14 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. У женщин в возрасте 35-75 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями наряду с артериальной гипертонией (99,0%), дислипидемией (83,33%) и абдоминальным ожирением (74,5%) была выявлена высокая распространенность психоэмоциональных нарушений (90,2%) При этом наиболее частой комбинацией являлось сочетание артериальной гипертонии, психоэмоциональных нарушений и абдоминального ожирения (71,6%).

2. У женщин в возрасте 35-55 лет наиболее часто выявлялись отягощенная наследственность (80%), абдоминальное ожирение (74%), высокий уровень стресса (68%) и брачный статус (68%). У женщин в возрастной группе 56-75 лет наиболее часто регистрировались постменопаузальный период (86,6%), высокий уровень тревоги (71,2%) и депрессии (46,2%), избыточное потребление холестерина (50%) и дислипидемия (50%).

3. По результатам оценки фактического питания у женщин 35-75 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями регистрировался дефицит энергетической ценности рациона по потреблению белков и углеводов, а также низкий уровень потребления витамина А и В\. При этом у женщин в возрасте 35-55 лет наблюдалось достоверно более высокое потребление витамина С, а у женщин в возрасте 56-75 лет значимое снижение потребления витамина С в рационе.

4. При анализе витаминного статуса у 86 обследованных женщин (84,3%) был обнаружен дефицит витаминов различной степени выраженности, в 46,5% случаев достоверно снижена экскреция витамина Bj с мочой, которая была сопряжена в 41,9% случаев со снижением концентрации витамина С в плазме крови и в 11,9% случаев данные нарушения сочетались с достоверным снижением содержания витамина Е. У 16 женщин (15,7%) дефицита витаминов не было обнаружено. Нарушения витаминного профиля у обследованных женщин коррелировали с параметрами их рациона питания, психоэмоциональным статусом, показателями качества жизни и клиническими проявлениями заболеваний.

5. Применение поливитаминного препарата «Аэровит» в течение 30 дней в комплексной терапии сердечно-сосудистой патологии у женщин с исходными нарушениями витаминного статуса приводило к достоверному повышению таких показателей качества жизни, как уровень физического и ролевого функционирования, статистически значимому снижению уровня физической боли, а также достоверному повышению уровня витамина Е плазмы крови в 9,2 раза и экскреции витамина Bj с мочой в 1,8 раза. При этом максимальная коррекция нарушений витаминного профиля регистрировалась у женщин с наиболее значимыми исходными нарушениями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разработке диетических рекомендаций необходимо учитывать нарушения витаминной обеспеченности рациона питания и витаминного профиля у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в особенности в старших возрастных группах.

2. Для комплексной оценки клинического состояния с учетом высокой распространенности психоэмоциональных нарушений у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в практической деятельности рекомендуется более широко применять «Госпитальную шкалу депрессии и тревоги (HADS)», вопросник по определению уровня стресса Reeder L.G., а также вопросник MOS SF-36 по оценке уровня качества жизни.

3. Для коррекции нарушений витаминного профиля у женщин с сердечнососудистыми заболеваниями на фоне противоатеросклеротической диеты и стандартной медикаментозной терапии рекомендуется использовать поливитаминный препарат «Аэровит» в течение 30 дней с последующим контролем уровня витаминной обеспеченности.