Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патогенетические особенности мониторинг больных с поражениями гепатобилиарной системы смешанного генеза

На правах рукописи

КАСУМОВ КАСУМ АБДУРАФИЕВИЧ

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЯМИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ СМЕШАННОГО ГЕНЕЗА.

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2004

Работа выполнена в государственном учреждении высшего и послевузовского профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н.Бурденко» (ГУВ и ППО "ВГМА им.Н.Н.Бурденко")

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Бала Михаил Анатольевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Провоторов Владимир Яковлевич

кандидат медицинских наук Данильченко Зоя Алексеевна

Ведущая организация:

Смоленская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.009.02 при ГУВ и ППО «ВГМА им.Н.Н.Бурденко» по адресу: 394000, Россия, г.Воронеж, ул.Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУВ и ППО «ВГМА

им.Н.Н.Бурденко».

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь

Л.В.Ульянова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Достижения последнего десятилетия в лабораторно-инструментальной диагностике поражений гепатобилиарной системы позволили добиться существенного прогресса в этиологической расшифровке вирусных гепатитов и определении степени активности вирусной репликации, оценке морфологического субстрата поражений печени, выборе рациональной тактики противовирусной терапии (М.С.Балаян, М.И.Михайлов, 1999; Н.П.Блохина, 1999; Н.П.Блохина, Н.Н.Цурикова, 2002; С.Н.Соринсон, 1998). В то же время произошли кардинальные сдвиги в социальной картине поражений печени: на смену классическому алкогольному и частично производственному фону пришла широкая волна наркотиков и ряда токсических факторов (растворители, психотропные препараты и т.п.). Это создало целый ряд проблем как медицинского (быстро прогрессирующая энцефалопатия, поражения сосудов, гнойно-воспалительные процессы и т.д.), так и социального плана (асоциальное поведение, преступность, освобождение от службы в Вооруженных Силах по медицинским показаниям, профессиональная непригодность и т.п.) (М.Л.Рохлина, А.А.Козлов, 2001; А.И.Хазанев, 2002; А.З.Шамота, 2000).

Создание и совершенствование гепатологических центров и наркологической службы, призванное упорядочить лечебно-диагностический процесс и систему диспансерного наблюдения за больными в том числе и с поражениями гепа-тобилиарной системы смешанного генеза (вирусного + токсического), столкнулось с ярко выраженной асоциальностью определенного контингента больных, отсутствием позитивных мотиваций на восстановление здоровья, что не позволяет осуществлять, комплексный мониторинг состояния здоровья больных (М.И.Михайлов с соавт., 1999; К.В.Жданов, 2000; Ю.ВЛобзин с соавт, 1999,2002; Н.Н.Нестеров с соавт., 2000). Кроме того, наблюдения последних лет свидетельствуют о существовании достаточно специфических особенностей патогенеза и клиники как хронических гепатитов, так и сопутствующей соматической патологии и энцефалопатии (М.Р.Бобкова, 1998; К.В.Жданов, соавт., 1999).

- НАЦИОНАЛЬНАЯ] БИБЛИОТЕКА

Актуальность проблемы изучения клинико-патогенетических особенностей течения поражений гепатобилиарной системы смешанного генеза обусловлена социальной значимостью данной патологии, нерешенностью вопросов организации мониторинга группы больных с наркоманиями, отсутствием единой тактики комплексного реабилитационного лечения больных с учетом сопутствующей патологии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшение качества лечения и реабилитации больных с заболеваниями гепатобилиарной системы смешанного генеза (вирусного + токсического) на основе изучения клинико-патогенетических особенностей течения процесса на фоне опийной наркомании, применения современных высоких технологий диагностики и терапии в стационарном и амбулаторном мониторинге данной категории пациентов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать структуру контингентов с поражениями гепатобилиар-ной системы на фоне наркомании, поступающих на стационарное лечение и находящихся на диспансерном учете.

2. Исследовать клинические особенности больных с заболеваниями гепатоби-лиарной системы смешанного генеза в периодах обострения и ремиссии процесса.

3. Изучить динамику лабораторных маркеров активности вирусных агентов, поражения основных систем организма.

4. Проанализировать возможности включения в комплексные схемы лечения и реабилитации ряда методик неспецифической стимуляции клеточной регенерации и эндогенной детоксикации.

5. Изучить отдаленные результаты применения модифицированной терапии поражений гепатобилиарной системы пациентов наблюдаемых групп.

6. Определить ведущие диагностические и прогностические критерии, определяющие эффективность применяемой комплексной терапии у пациентов с патологией гепатобилиарной системы на фоне опийной наркомании.

Работа выполнена на клиническом материале государственного учреждения здравоохранения «Липецкий областной наркологический диспансер» (главный

врач Коростин М.И.), автономной некоммерческой организации «Липецкий городской лечебно-оздоровительный Центр» (директор Бала М.А.), ООО «Медицинский комплекс» (генеральный директор Бала И.В.) в 2001-2003 гг.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: социологические, клинические, ультразвуковой диагностики, лабораторные, биохимические, иммунологические.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: изучен уровень качества жизни больных с поражениями гепатобилиарной системы на фоне наркомании; показаны тонкие патогенетические механизмы формирования взаимоотягощающей патологии при поражениях гепатобилиарной системы смешанного генеза (вирусного + токсического); продемонстрирована клиническая и лабораторная эффективность комплексной программы реабилитации с использованием методик энтеросорбции и неспецифической стимуляции тканевой регенерации; разработана система критериев комплексного диспансерного мониторинга, позволяющих осуществить раннее прогнозирование развития обострений процесса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ: усовершенствована технология диспансерного мониторинга больных с введением критериев раннего прогнозирования обострения соматического процесса, повышены возможности выявления субком-пенсированных состояний; повышены показатели уровня качества жизни в ходе реализации программы диспансерного мониторинга и реабилитационного лечения; сокращены показатели временной утраты трудоспособности в группах наблюдения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Клиническая картина поражений гепатобилиарной системы у больных с опийной наркоманией не соответствует активности поражений печеночной паренхимы по лабораторным критериям.

2. Определяющим фактором эффективности любой терапии хронических гепатитов вирусной и смешанной этиологии является прекращение приема наркотических веществ больными.

3. Использование в комплексе терапевтических мероприятий энтеросорбентов, антиоксидантов и гепатопротекторов позволяет добиться более выраженной

положительной динамики параметров активности патологического процесса, а также более стойкой ремиссии в течение последующих 12 месяцев наблюдения.

4. У больных с опийной наркоманией отмечается изменение «карты серомарке-ров», проявляющееся в постепенно формирующемся доминировании вируса гепатита С и исчезновением маркеров других парентеральных гепатитов.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4х глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографического указателя. Материалы диссертации изложены на 108 страницах машинописи, проиллюстрированы 25 таблицами, 7 рисунками. Список литературы включает 120 источников.

Результаты работы представлены на научно-практических конференциях «День науки» (Липецк, 2001-2003), «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2002» (С.-Петербург, 2002), IX Российском» национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002). Основные результаты диссертации опубликованы в 4 печатных работах.

Работа апробирована на совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр госпитальной терапии, поликлинического обучения, эндокринологии, инфекционных болезней с эпидемиологией, гематологии и транс-фузиологии ФПК и ППС, инфекционных болезней с клинической иммунологией ФПК и ППС ВГМА 9 декабря 2003 г.

ВНЕДРЕНИЕ.

Полученные в процессе работы новые научные данные используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней с эпидемиологией, госпитальной терапии, инфекционных болезней с клинической иммунологией ФПК и ППС ВГМА. Результаты исследований внедрены в лечебную практику ГУЗ «ЛОНД», ООО «Медицинский комплекс», ряда лечебных учреждений Липецкой области.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 95 больных с диагнозом «Опийная наркомания» в периоде абстиненции. Возраст пациентов был от 16

до 44 лет. Мужчин 78, женщин 17. Группу контроля составили 32 больных с опийной наркоманией. В группу наблюдения вошли 53 пациента с опийной наркоманией. Распределение сопутствующих заболеваний в группах наблюдения было сопоставимым. Диагнозы ставились в соответствии с действующей международной классификацией болезней X пересмотра.

Группа наблюдения формировалась по мере обращаемости пациентов в периоде абстиненции в наркологический стационар. Контрольная группа получала общепринятую терапию для соответствующего периода соответствующей патологии. Она включала лечебно-охранительный режим, диета 15, обильное теплое питье, инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами с целью дезинтоксикации, симптоматические средства по индивидуальным показаниям (анальгетики, противосудорожные и др.). Группа наблюдения (53 чел.) в остром периоде получала энтеросорбенты и антиоксиданты в среднетерапевтических дозировках.

В гепатологическом центре под наблюдением находились 60 больных с парентеральными хроническими вирусными гепатитами различной этиологии, употребляющие наркотические вещества. Возраст пациентов был от 16 до 39 лет. Мужчин 56, женщин 4. Группу контроля составили 28 больных хроническими гепатитами с опийной наркоманией. В группу наблюдения вошли 32 пациента с хроническими вирусными.гепатитами, систематически употребляющие опиаты. Распределение сопутствующих заболеваний в группах наблюдения было сопоставимым. Группа наблюдения формировалась по мере обращаемости пациентов в периоде обострения в гепатологический центр. Контрольная группа получала общепринятую терапию для соответствующего периода соответствующей патологии. Группа наблюдения (32 чел.) в периоде обострения получала антиоксиданты в среднетерапевтических дозировках, а также гепатопротекторы. В качестве последних применялись гептрал, эссенциале.

По социальному статусу 6,3% составляли представители «благополучных слоев общества» - лица с высшим образованием (инженеры, менеджеры, учителя, врачи), причем из них только два работали. Большинство принадлежали к асоци-

альным группам: преступники-рецидивисты с тюремным стажем более 5 лет (33,7%), не работающие лица (91,6%), БОМЖи (12,3%), представители этнических групп (цыгане) (5,1%). 47,7% больных занимали на общественной лестнице промежуточное положение по образовательному и профессиональному уровню. 3,2% были учащимися, только 10,5% работали. 17,9% наблюдавшихся проживали в семье. 4,2% (23,5% последней подгруппы) при этом проживали в семьях, где употребляли наркотические вещества сразу несколько человек.

В первой группе стаж употребления наркотиков и ПАВ составлял в среднем 2,7+0,7 лет, во второй — 5,8+1,3 лет, в третьей — 4,3+0,9 лет. В ряде случаев отмечался переход больных в асоциальные слои по мере увеличения срока применения наркотических средств и ПАВ с постепенной деградацией личности.

Из употреблявшихся средств наиболее часто встречались опийные препараты (чаще кустарного приготовления — «черняшка») (66,3%), героин (33,71%), сочетание героина и «черняшки» (33,7%), в единичных случаях — гашиш (1,1%). Встречались также случаи комбинированной (опийной+эфедроновой, барбиту-ратной) зависимости. Такое распределение отражает структуру рынка наркотических и психоактивных веществ в г.Липецке, отличающегося невысокой покупательной способностью, что ведет к доминированию относительно дешевых видов этих препаратов. В то же время прослеживалась достаточно четко выраженная тенденция к формированию комбинированных видов зависимости, с одновременным употреблением нескольких наркотиков (смена наркотика в 8,4%), ПАВ (или наркотика) и алкоголя (14,7%). Выявлена группа больных (7,4%), мотивирующих сочетание злоупотребления алкоголем и наркотиков желанием снизить дозу или прекратить применение последних, т.е. вернуться к традиционному алкоголизму.

В структуре поражений печени и желчевыводящих путей распределение больных произошло следующим образом (таблица 1).

Данные в таблице 1 приведены по группам наблюдения в целом, ибо большинство пациентов с поражениями печени одновременно страдали патологией желчевыводящей системы. Относительно низкий процент больных со сформиро-

вавшимся циррозом печени объясняется сравнительно молодым возрастом больных и скоротечностью их гибели при развитии этой патологии. Таблица I.

Структура поражений печени и желчевыводящих путей в группах наблюдения.

Этиология Контрольные Группы наблюдения

заболеваний группы (%) (%)

Хронический вирусный гепатит В 10,2+1.8 12,3+2,6

Хронический вирусный гепатит С 15,8+2,9 16,4+1,8

Хронический вирусный гепатит В+С 5,3+0,7 7,6+0,8

Хронический гепатит смешанной этиологии 41,4+0,2 51,2+0,5

(С+токсический)

Носители HBsAg 7,9+1,5 8.2+2,0

Недифференцированный хронический гепатит 15,5+2,2 13,1+2,6

Цирроз печени 2.1+0,2 1,8+0,4

Хронический холецистит 13,8+2,6 14,1+2,8

Желчекаменная болезнь 8,3+1,1 6,8+1,3

Примечание: У 36 пациентов (37,9%) зарегистрировано наличие одновременно 2-3 сопутствующих заболеваний.

Ведущая роль принадлежит группе инфицированных вирусами парентеральных гепатитов, а также больным хроническими холециститами и желчека-менной болезнью. Последнее обстоятельство обусловлено, по-видимому, особенностями минерального состава воды Липецкого региона.

Данные о выявляемых серомаркерах парентеральных вирусных гепатитов в группах наблюдения представлены на рисунке 1. Рисунок 1.

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ СЕРОМАРКЕРОВ ГЕПАТИТОВ

О 20 40 60 80

%

Несмотря на наличие достаточно часто выявляемых заболеваний желчевыводящей системы, сами больные относительно редко предъявляли жалобы на симптоматику этой патологии (4,4%). На фоне абстинентного синдрома («ломки») эти жалобы становились намного более частыми (27,3%).

За время наблюдения умерли 2 больных 25 и 38 лет, получавших опийные препараты ("черняшку") внутривенно. Причиной смерти в обоих случаях стали септические процессы, протекавшие по типу хрониосепсиса. У одного из больных при жизни был диагностирован хронический вирусный гепатит С, у второго серомаркеры гепатитов не выявлены.

Для верификации этиологического диагноза и оценки стадии заболевания использовались реакции иммуноферментного анализа. При необходимости проводились дополнительные исследования в реакции ПЦР, позволявшие оценить активность репликации соответствующих вирусов гепатитов.

Для характеристики иммунного статуса больных использовались следующие лабораторные тесты: определение уровня циркулирующих иммунных комплексов по Digeon M. е.а. (1977) в модификации В.ЕЛогинского с соавт. (1983); исследование типа неспецифических адаптивных реакций (НАР) по А.КАхременко (1988).

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ IBM PC/AT 386, 486, Intel Pentium-200 с помощью пакетов программ "STADIA" for DOS, "EXCEL 97", "STATISTICA 98" for WINDOWS.

В остром периоде абстиненции на фоне проводимого лечения оценивалась динамика основной симптоматики клинического состояния больных контрольной группы и группы наблюдения. Результаты анализа приведены в таблице 2. Достоверная разница в сроках исчезновения отмечается только в отношении синдрома интоксикации. Это обстоятельство вполне объяснимо, поскольку препараты анти-оксидантного действия обладают устойчивой способностью стимулировать активность детоксицирующих систем организма. В отношении других синдромов разница показателей была недостоверной, хотя по большинству позиций и формировалась тенденция к сокращению сроков саногенеза.

Значительную долю в группах наблюдения составляли больные с верифицированным диагнозом «Хронический гепатит смешанной этиологии (вирусный Таблица 2.

Сроки исчезновения основных клинических синдромов у больных в остром периоде абстиненции после начала лечения (в днях).

Синдромы и симптомы Стандартная тера- Модифицированное Р

пня (п=14) лечение (п=21)

Синдром интоксикации 7,6+1,3 4,2+0,9 <0,01

0=16,8 0=21,4

8=127,2 ё=227.6

Абдоминальный синдром 10,4+3,2 8,6+2,7 >0,1

0=21,8 0=18.9

8=516,3 8=138,5

Синдром диспепсии , 6,7+2,5 7,1+1,7 >0,1

0=14,7 0=26,2

8=182,3 8=231,2

Вегетативно-сосудистые нарушения 15,2+2,8 13,9+3.5 >0,1

0=16,8 Е)=19,3

8=142,6 8=227,4

гепатит С + токсический гепатит)» в соответствующей фазе вирусной и биохимической активности (53,7%). Лечение этих больных имело особенности, которые были обусловлены прежде всего взаимоусугубляющим негативным влиянием вирусного и токсического процесса. Кроме того, личностная установка больных на «снижение тяги, уменьшение дозы» наркотического вещества вела к тому, что минимальное субъективное улучшение самочувствия служило поводом к самовольному уходу из стационара или возобновлению введения привычного наркотика. У таких пациентов оценивать эффективность проводимого лечения было бессмысленно, поскольку токсический гепатит практически не снижал своей активности при постоянном введении токсических этиофакторов.

Предыдущее положение подтверждается данными о причинах госпитализации. Большинство больных (85,3%) при поступлении заявили о желании лечиться. 10 человек (10,5%) честно признались, что они хотят «снять тягу», т.е. снизить дозу и частоту введения наркотика с перспективой продолжать прием этих веществ. Лечение с последующей полной реабилитацией было целью лишь у одного больного (1,05%). Остальных доставили против их воли - 2 человека госпитализированы по требованию родственников, 1 - находился под следствием.

Применение современных противовирусных средств у подобных пациентов также было нецелесообразно, так как в настоящее время начинать интерфероно-терапию рекомендуется не ранее, чем через 6 месяцев после полного (!) прекращения введения наркотических веществ.

В ходе исследования нельзя было не учитывать влияние на различные системы организма препаратов, использовавшихся для купирования различных синдромов наркомании. В качестве базис-терапии применялись антидепрессанты (98,9%), нейролептики (92,6%), транквилизаторы и седативные препараты назначались всем (100%). Помимо этого 70 человек (73,7%) получали альфа-адреноблокаторы, 94 - аналгетики (98,9%). Дезинтоксикационная терапия с применением внутривенных инфузий в периоде абстиненции использовалась в 94,7% случаев. Длительность ее была различной и определялась индивидуально: у 1,1% пациентов ее проводили в течение 7 дней, у 22,1% - 6 дней, у 55,8% - 5 дней, у 12,6% - 4 дня, у 3,2% -3 дня. Распределение больных по приведенным параметрам в группах наблюдения было сопоставимым.

Гепатопротекторы в целом получали 65,3% больных во всех группах наблюдения. В группе контроля 25 больных получали карсил в среднетерапевтиче-ской дозировке курсом 10 дней. В группе контроля также назначались: рибоксин курсом 10 дней, витамины В1 и В6 курсом по 10 инъекций. Реабилитация нервно-психических процессов фармакологически поддерживалась применением пираце-тама (36,8% всех пациентов), глицина (42,1%), липоевой кислоты (35,8%). Кроме того, 30 человек в комплексной терапии получали АТФ (31,6% наблюдавшихся).

Со стороны гепатобилиарной системы отмечалась вяло выраженная положительная динамика на фоне всех вариантов терапии: постепенное исчезновение чувства дискомфорта в животе, в правом подреберье. Однако многие больные не могли четко описать субъективные ощущения, поскольку интенсивность миалгий, как правило, превалировала над всеми остальными висцеральными проявлениями.

Размеры печени изменялись в ходе лечения незначительно. Причины - комбинированные механизмы поражения, давность патологических процессов, фиброз печеночной ткани. Лабораторные данные, отражающие состояние функций

печени, были намного информативнее клинической симптоматики в отношении оценки результатов терапии.

Характеристику психического статуса и степени выраженности вегетативных диссоциаций оценивали по данным анкетного опроса больных до и после курса лечения в периоде абстиненции. Анкета включала 50 вопросов, отражающих те или иные симптомы, определенная группировка которых позволяла выделить 8 симптомокомплексов, которые в свою очередь давали возможность характеризовать психический статус и выраженность вегетативных проявлений. Каждый симптом оценивался больным самостоятельно по 4-балльной системе (нет -1, немного - 2, сильно - 3, очень сильно -4). После курса лечения абстинентного синдрома в контрольной группе наблюдается уменьшение выраженности всех симптомокомплексов. Назначение модифицированного лечения с применением антиоксидантов и современных гепатопротекторов вело к более выраженной положительной динамике восстановления психо-вегетативно го статуса пациентов, с формированием достоверных различий на исходе терапии в таких синдромах, как эмоциональная возбудимость и аффективная насыщенность переживаний, вегетативные диссоциации и депрессивные расстройства, раздражительность, сенесто-патии и психастения (рисунок 2). Рисунок 2.

Сравнительная характеристика динамики основных психо-вегетативных синдромов на фоне терапии.

Большинство характеристик ферментативного статуса повышено как на стартовом этапе обследования в группе больных с абстинентным синдромом и поражениями гепатобилиарной системы, так и на завершающем этапе терапии. Активность цитолитического синдрома мало меняется, несмотря на явную положительную клиническую динамику. При назначении модифицированной терапии, включавшей энтеросорбцию, антиоксиданты и гепатопротекторы, разница показателей становится достоверной. Данное обстоятельств может быть объяснено с позиций рассмотрения фармакокинетики назначавшихся препаратов, оказывавших влияние в качестве основных мишеней на процессы биохимического клеточного метаболизма. Снижение интенсивности процессов перекисного окисления в сочетании со стабилизацией клеточных мембран гепатоцитов становится достаточным для снижения активности цитолиза. Показатели пигментного обмена оставались в пределах нормальных значений, независимо от диагностированной патологии и лечения. Это, по-видимому, может быть объяснено отсутствием яркой манифестации поражений гепатобилиарной системы, сравнительно низким процентом желтушных форм вирусного гепатита С, являвшегося основным этиологическим фактором вирусных поражений в наблюдавшихся группах пациентов.

Включение в комплексную терапию энтеросорбционных методов лечения, антиоксидантов и гепатопротекторов в целом способствует более быстрому регрессу основной клинической симптоматики заболеваний, что сопровождается субъективным, физикальным, лабораторным прогрессом в сторону нормализации контролируемых параметров по сравнению с базовой стандартизованной терапией. Значительных отличий в результатах применения тех или иных препаратов в модифицированных схемах лечения обнаружить не удалось.

В периоде абстиненции на остроте клинической симптоматики нарастало общее число лейкоцитов в периферической крови до 10,1+0,69*10% (показатель у практически здоровых людей 6,4+0,5* 109/л, Р<0,01). При этом не установлена зависимость данного параметра от клинических особенностей болезни. Количество лимфоцитов в формуле белой крови составляло (у здоровых -

на фоне умеренного относительного и абсолютного нейтрофиле-за. Абсолютное число лимфоцитов умеренно снижалось

У всех наблюдавшихся пациентов было изучено состояние неспецифических адаптивных реакций (НАР) организма в динамике процесса. В начальном периоде наблюдения больных с абстинентным синдромом выявлены НАР "стресс" и "переактивация" у подавляющего большинства пациентов во всех группах. Однако затем распределение обладателей различных категорий НАР внутри групп наблюдения и сроки перехода в НАР "активация" и "тренировка" значительно различались в зависимости от проводимого лечения. Результаты исследований представлены в таблице 3. Таблииа 3.

Распределение типов неспецифического реагирования в группах контроля в периоде абстиненции (%).

Хронический гепатит (п=28)* Хронический холецистит Категории НАР (п=26)

Начало Перед Начало Перед

лечения выпиской лечения выпиской

Стресс 36,3% 27,3% 19,2% 11,5%

Переактивапия 27,3% 27,3% 38,5% 46,2%

Тренировка 13,7% 22,7% 15,4% 15,4%

Активация 22,7% 22,7% 27,3% 26,9%

Как видно из таблицы 3, в начале лечения у больных хроническими гепатитами с манифестированным синдромом абстиненции преобладают реакции категорий «стресс» и «переактивация» (в сумме - у 63,6% пациентов контрольной группы). К началу клинической ремиссии распределение не становится принципиально иным: НАР «стресс» и «переактивация» составляют 54,6% в той же группе. Это может быть объяснено патогенетической основой формирования неспецифических адаптивных реакций, которые непосредственно зависят от степени напряженности и компенсации основных адаптационных систем организма.

В группе больных хроническими холециститами в периоде абстиненции несколько ниже доля больных с негативными типами НАР в остром периоде (57,7%), преобладают реакции типа «переактивация» (38,5%), что является, по-видимому, следствием принципиально иного, чем при хронических гепатитах, со-

стояния детоксицирующих адаптационных систем. К окончанию лечения эти сдвиги выявлялись уже у 46,2% пациентов данной группы.

При анализе результатов определения уровня циркулирующих иммунных комплексов установлено повышение их концентрации в подавляющем большинстве случаев в остром периоде абстиненции (96+2,8%, Р<0,01) в среднем до 4,1+1,8 г/л. Аналогичный показатель у здоровых 1,88+0,15 г/л (Р<0,01).

К моменту выписки зарегистрировано снижение уровня ЦИК до 2,1+0,6 г/л (Р>0,05) с тенденцией приближения к норме в 84,3% (Р<0,001). В группах больных с хроническими гепатитами наблюдалось более значительное нарастание изучавшегося показателя до К моменту выписки тенденция к

снижению концентрации ЦИК прослеживалась лишь в 70% случаев (3,4+0,25 г/л, Р<0,01). У остальных же этот показатель оставался на прежнем уровне.

У больных с хроническим холециститом уровень повышения концентрации ЦИК был сравнительно невысок - 3,4+0,31 г/л (Р>0,01). К моменту выписки он также снижался, практически не отличаясь от показателя здоровых: (Р>0,1).

Уровень иммуноглобулинов крови классов А, М, G изменялся у больных неоднозначно в зависимости от поражений гепатобилиарной системы (табл.4).

Таблица 4.

Уровень иммуноглобулинов у больных в периоде абстиненции. Группы обследования Показатели иммуноглобулинов (г/л).

А М в

Хронический гепатит

а) острый период 1,16+0,36 0,91+0,11*

б) перед выпиской 2,12+0,15 2,05+0,21 Хронический холецистит

а) острый период 2,23+0,24* 0,88+0,26*

б) перед выпиской 2,53+0,13* 1,92+0,13

15,02+0,34 25,17+0,41

13,82+0,44 19,35+1,20*

Практически здоровые лица. 2,71+0,35 1,21+0,14 17,1+1,1

* - отмечены показатели, значения которых достоверно не отличаются от показателя здоровых.

В то же время, следует отметить, что колебания уровня иммуноглобулинов отличались значительной индивидуальной вариабельностью, что делало пробле-

матичным использование этих показателей в качестве критериев эффективности проводимой терапии.

Распределение категорий НАР в группе больных с обострением хронических вирусных гепатитов на фоне опийной наркомании в периоде обострения и в периоде ранней ремиссии было неоднородным. Применение курса модифицированной терапии в комплексе лечебных мероприятий позволило наблюдать принципиально различные типы распределения НАР к моменту выписки (табл.5).

Таблица 5.

Распределение типов неспецифического реагирования в группах наблюдения при хронических гепатитах (%).

Стандартная терапия Модифицированное лечение

Категории НАР

Стресс

Переактивация

Тренировка

Активация

Период обострения (п=22) 27,3 27,3 22,7 22,7

Начало ремиссии (п=18) 7,7

11.5 46,2

34.6

Период обострения (п=21) 11,5 46,2 15,4 26,9

Начало ремиссии (п=19) 5,3 13,2 42,1 44,7

Как следует из результатов, полученных в периоде ранней ремиссии, у пациентов группы наблюдения (получавших модифицированное лечение) отмечались достоверно выраженные различия в распределении типов НАР при хронических гепатитах на фоне опийной наркомании. В подавляющем большинстве случаев при использовании модифицированного лечения они смещались в позитивный спектр распределения.

Данные о влиянии различных схем терапии на уровень циркулирующих иммунных комплексов представлены в таблице 6.

Наше внимание привлекло наличие наиболее значительной доли лиц с преобладанием комплексов средних размеров среди больных хроническими гепатитами смешанного генеза (вирусного+токсического) как в периоде обострения, так и реконвалесценции. Для больных из группы больных с хроническими вирусными гепатитами изученный показатель большой роли не играл.

Таблица 6.

Этап исследования

Динамика концентрации ЦИК в группах наблюдения в ходе терапии (г/л). Стандартная терапия Период обо- Начало рсмис стрения сии (п=18)

(п=22)

3,6+0.2 3,7+0,3

Модифицированное лечение Период обо- Начало ре-стрения миссии (п=19) (п=21)

2,2+0,5* 2,1+0,5*

Хронические вирусные гепатиты

Хронические гепатиты 4,4+0,9 4,3+1,0 3,5+1,3 3,3+0.8

(вирусные+токсические)

* - отмечены показатели, значения которых достоверно не отличаются от показателя здоровых

В ходе наблюдения в динамике исследовались серомаркеры вирусных гепатитов выборочно во всех группах больных (табл.7). По стандарту обследования и лечения больных с поражениями гепатобилиарной системы такие исследования рекомендуется проводить на начальном этапе, и преследуют они прежде всего диагностическую цель. Однако в последние годы появились сообщения о возможностях иммунологического мониторинга больных вирусными гепатитами, в частности при вакцинации против ВГВ. Таблица 7.

Динамика серомаркеров вирусных гепатитов ]

Показатель

Контрольные группы

I в группах наблюдения (%).

Группы наблюдения

При поступлении Перед выпиской При по- ступлении Перед выпиской

HBsAg 3,1+0,3 2.8+0,3 2,9+0,4 2,5+0.5

аНВв М 0.3+0,09 0.2+0,05 0.4+0.05 0,3+0,06

аНВэ 1е О 5,7+0,7 5,2+0,5 6,2+0,4 5,7+0,5

аНВсоге ^ 10,2+0,4 8,7+0,9 10,2+0,5 7,5+0,7

аНВе ^М 5,9+1,8 4,2+0,9 6,2+0,8 3,9+0,7

аНСУ сумм. 55,7+5,9 56,9+3,8 53,1+4,5 56,2+3,6

аЫБЗ 22,6+4,1 21.9+4,6 24,3+5,2 20,1+3,9

аЫ84 18,6+4,3 19,2+3,9 19,5+5,3 15,2+2,2

аЫБ5 8,9+3,5 7,5+2,9 9,8+4.2 6,2+1.6

а!ЮУ 0,8+0,02 0,5+0,02 0,7+0,03 0,6+0,02

Как следует из приведенных данных, за время стационарного лечения обострений хронического поражения печени сколь-либо заметная динамика серомаркеров вирусных гепатитов отмечена в виде слабо выраженной тенденции

в группах больных, получавших модифицированное лечение. Однако эти данные не могут служить основанием для построения обоснованных выводов об эффективности сорбционной, антиоксидант-ной и гепатопротекторной терапии при хронических вирусных и смешанных поражениях печени на фоне опийной наркомании. Как считает большинство современных исследователей, определяющее влияние на активность репликации вирусов, а также динамику антител к отдельным вирусным антигенам, могут оказать только компоненты антивирусной терапии (рекомбинантные интерфероны, индукторы интерферонов, синтетические аналоги нуклеозидов).

В ходе диспансерного наблюдения проанализировано состояние 42 больных с хроническими гепатитами на фоне опийной наркомании и 19 пациентов, лечившихся в связи с развитием абстинентного синдрома. Численность групп наблюдения лимитировалась в основном личностным фактором больных, их установкой на эффект лечения и готовностью к сотрудничеству с лечебными учреждениями. Как правило, лица, госпитализировавшиеся ранее с установкой на «снижение дозы», с выраженным абстинентным синдромом попадали в поле зрения врачей лишь при повторных обращениях за медицинской помощью с теми же целями, не откликаясь на. активные вызовы. Наблюдение осуществлялось на базе ГУЗ "Липецкий областной наркологический диспансер" и в гепатологическом центре-гЛипецка на базе МУЗ "Клиническая инфекционная больница". Диспансерные осмотры с обследованием осуществлялись через 1,6, 12 месяцев после окончания курса лечения. В ходе диспансерного наблюдения проводилось анкетирование пациентов с помощью того же опросника с целью оценки психического статуса и вегетативных функций. Помимо физикального осмотра у пациентов проводилось исследование состояния неспецифических адаптивных реакций, у части наблюдаемых - концентрации ЦИК и иммуноглобулинов классов А, М, G, серомаркеров вирусных гепатитов.

В группе наблюдавшихся пациентов повторно были госпитализированы в течение 12 месяцев 15 из 42 больных. Показаниями к госпитализации служили клинико-лабораторные симптомы обострения хронических гепатитов. Результаты данных объективного осмотра в группах наблюдения и контроля представлены в таблице 8. Таблица 8.

Клинические особенности пациентов с патологией гепатобилиарной системы (%

выявления симптоматики).

СИМПТОМЫ

КОНТРОЛЬ (ПРОДОЛЖЕНИ

Е ПРИЕМА НАРКОТИКОВ)

Тяжесть в эпигастрии по- 36+4,1 19+3,3 36+4,4

сле еды

Чувство вздутия живота ■ 31+2,6 21+3,8 30+4,1

Урчание в животе 20+1,3 20+5,2 25+2,9

Неустойчивый стул 20+3,6 18+2,8 20+4,1

Непереносимость от- 13+2,0 12+5,1 14+3.6

дельных продуктов

КОНТРОЛЬ МОДИФИЦИ- МОДИФИЦИ-

(ОТКАЗОТ РОВАННОЕЛЕ- РОВАННОЕЛЕ-

НАРКОТИКОВ) ЧЕНИЕ (ПРО- ЧЕНИЕ (ОТКАЗ

ДОЛЖЕНИЕ ОТНАРКОТИ-ПРИЕМА НАР- КОВ) КОТИКОВ)

11+2,3

18+4,0 20+3,5 10+3,0 12+3,2

Отмечаются достоверно более низкие оценочные характеристики психовегетативного статуса в группах больных, прекративших введение наркотических средств. При этом в группе получавших модифицированное лечение обозначилась тенденция к более динамичному положительному изменению показателей по сравнению с группой контроля.

В то же время применявшееся лечение позволяло наблюдать более низкие показатели активности аминотрансфераз в группе с модифицированным лечением. В этой же группе повторная госпитализация по критерию биохимической активности процесса балы проведена всего 3 больным, в то время как в контрольной группе - 12.

Выраженные различия в распределении типов НАР в группах, получавших различные схемы лечения, выявленные через 6 месяцев после завершения терапии, определяются фактором продолжения или отмены приема наркотических веществ. При этом степень активности патологического процесса в печени, в соответствии с данными биохимического мониторинга, существенно не влияла на

состояние НАР. Сохранение приема наркотиков, независимо от проводившегося лечения, сопровождается почти равномерным распределением НАР, при котором негативные категории «стресс» и «переактивация» выявляются около 50% больных.

Определенный интерес представляют данные о результатах исследования серомаркеров вирусных гепатитов, полученные в динамике наблюдения групп больных. Учитывая экономический фактор (достаточная дороговизна тест-систем), изучение серомаркеров парентеральных гепатитов проводилось в сроки 12 месяцев от начала наблюдения. Результаты этих исследований приведены в таблице 25.

Таблица 25.

Наличие серомаркеров вирусных гепатитов в группах наблюдения (%).

Показатель Контрольная группа Группа наблюдения

Продол- жение приема наркоти- ков Отказ от наркотиков Продол- жение приема наркоти- кои Отказ от наркотиков

0,5+0,1 0,5+0,1 0,4+0,1 0,5±0,1

аНВэ 18 М 0 0 0 0

аНВв ^ в 6,9+0,3 5,8+0,2 5,2+03 6,3+0,4

аНВсоге 18 3,1 ±0,1 2,7+0,3 2,2+0,1 2,5+0,4

аНВе^М 0,8+0,2 0,5+0,1 0,2+0,1 0,5+0,2

аНСУ 18 сумм. 85,4+7,3 86,5+8,2 83,7+7,5 88,4+8,3

аЫБЗ 15,3+1,1 9,9+2,0 28,1+1,2 0,9±1,5

аЫ84 36,2+0,4 9,1+0,5 19,1+0,3 8,3+0,3

аЫ85 14,3+0,5 3,2+0,5 14,1+0,2 4,2+0 2

а1ЮУ 18 0,2±0,01 0,2+0,01 0 0

Полученные результаты свидетельствуют о достаточно выраженных изменениях, произошедших за год наблюдения во всех группах. Прежде всего, значительно сократилась частота выявления маркеров ВГВ (антигенов и антител). Выявление можно отнести к разряду случайных находок. В то же время существенно выросло количество больных, у которых выявлялись как суммарные

антитела к ВГС, так и маркеры репликации вируса. При этом можно обоснованно утверждать, что маркеры вирусной репликации достоверно чаще обнаруживались у пациентов, продолжавших прием наркотических веществ.

В отношении влияния терапии на состояние карты серомаркеров, представляется возможным высказать суждение об отсутствии эффекта противовирусной терапии на фоне продолжающегося приема наркотиков. В тоже время полученные результаты свидетельствуют о существовании благоприятной тенденции в отношении снижения активности вирусной репликации в группе наблюдения (модифицированного лечения), при отказе от продолжения введения наркотических веществ.

В целом, анализируя динамическую картину состояния карты серомаркеров, можно судить о популяционнои смене доминирующей роли вирусов гепатитов В и D более значимой ролью вируса гепатита С. Это согласуется с литературными данными, свидетельствующими о постепенном исчезновении маркеров других парентеральных гепатитов в присутствии вируса гепатита С, а также об элиминации из организма всех других вирусов при условии микст-инфекции с ВГС.

ВЫВОДЫ:

1. В гЛипецке среди контингентов больных наркоманиями и хроническими поражениями гепатоби л парной системы доминируют лица с низким образовательным уровнем и социальным статусом (до 91,6%).

2. У больных с наркоманиями клиническая картина поражений гепатобилиарной системы маскирована симптоматикой, обусловленной действием наркотических веществ. Диагностика активности поражений печени возможна только на основе комплексных клинико-лабораторных исследований (физикальных, инструментальных, биохимических, иммунологических).

3. У больных опийной наркоманией в течение года последующего после лечения наблюдения отмечается изменение «карты серомаркеров», проявляющееся в постепенно формирующемся доминировании вируса гепатита С и исчезновением маркеров других парентеральных гепатитов.

4. В ходе лечения синдрома абстиненции и обострения хронического гепатита не удалось получить достоверных данных о преимуществах проводимой модифицированной терапии.

5. Включение в комплекс лечебных мероприятий препаратов энтеросорбционно-го, антиоксидантного, гепатопротекторного действия позволяет повысить эффективность патогенетической терапии, что проявляется улучшением параметров биохимического статуса как в начале ремиссии процесса, так и в течение последующего 6-12-месячного наблюдения. Определяющим фактором эффективности любой терапии хронических гепатитов вирусной и смешанной этиологии является прекращение приема наркотических веществ больными.

6. В группе наблюдения, получавшей модифицированное лечение, при условии отказа от приема наркотиков сократилась частота обострений хронических гепатитов в течение последующего года наблюдения. В группе наблюдения повторная госпитализация была проведена в 3 случаях против 12 в контрольной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплекс методов, применяемых в мониторинге диспансерного наблюдения больных гепатитами смешанного генеза, дополнительно к стандартным рекомендуется включать анкетирование, определение НАР-состояния, концентрации ЦИК.

2. Лабораторный мониторинг больных гепатитами смешанной этиологии должен включать расширенное исследование «карты серомаркеров» вирусных гепатитов, проводимое с частотой не реже 1 раза в год.

3. В лечении больных с абстинентным синдромом рекомендуется использовать препараты энтеросорбционного действия (энтеросгель, полифепан) в максимальных возрастных дозировках.

4. При лечении больных с обострением поражений печени смешанного генеза в комплекс терапевтических мероприятий рекомендуется включать препараты антиоксидантного действия (токоферола ацетат, глютаминовую кислоту, аскорбиновую кислоту, препараты хлорофилла, олифен, унитиол).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Бала М.А., Мещерякова Л.Б., Касумов К.А. Принципы лечебной тактики при вирусных гепатитах у наркоманов. // Проблема инфекции в клинической медицине: Тез.докл.УШ съезда ИталоРоссийского об-ва по инфекционным болезням. - СПб, 2002 - С. 153-154.

2. Бала М.А., Касумов К.А. Рациональные принципы лечебной тактики при вирусных гепатитах у наркоманов. // Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения.-Сб.науч.тр., 4.2 — Липецк, 2003.-С.111-112.

3. Касумов К.А., Коростин М.И., Бала М.А Опыт терапии пациентов с вирусными гепатитами на фоне привычного употребления наркотиков в быту. // VI Российский съезд врачей-инфекционистов/ Мат. съезда.- СПб., ВмедА. — 2003. — с.23-24.

4. Касумов К.А., Коростин М.И. Экология общества с позиций реабилитации при вирусных гепатитах у наркоманов. // "Наша общая окружающая среда"/ Мат. IV науч.-практ. Конф.молодых ученых, асп-тов и студ-тов г.Липецка. - Липецк: ЛЭГИ, 2003. - с.54-55.

Подписано к печати 13.01.04 г. Формат 60x84/16. Усл. п. л. - 1,0 Заказ 41118. Тир. 100. Типография ОАО «НЛМК»

»- 255Í