Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности венозной гемодинамики малого таза и маточно-плодово-плацентарного кровообращения у беременных с варикозной болезнью

На правах рукописи

МАГОМЕТХАНОВА ДЖАМШТЯ МАГОМЕТОВНА

ОСОБЕННОСТИ ВЕНОЗНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО ТАЗА И МАТОЧНО-ПЛОДОВО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 00 01 - Акушерство и гинекология

□ □ЗОБ 1251

МОСКВА 2007

003061251

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов и в перинатальном центре ГКБ №29 г Москвы

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор В Е РАДЗИНСКИЙ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е М Демидова,

доктор медицинских наук, профессор В А Петрухин

Ведущая организация Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 212 203 01 в Российском университете дружбы народов по адресу 117333, г Москва, ул Фотиевой, д. б

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И М Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Исследования последних лет показали, что нередким проявлением варикозной болезни у беременных является варикоз вен малого таза, определяемый в виде случайных находок при кесаревом сечении (Рымашевский Н В и соавт, 2000), а также варикозное расширение вен нижних конечностей и наружных половых органов (Елисеев О М , 1994)

Ряд авторов (Рымашевский Н В и соавт., 2000) указывают на высокую частоту выявления у родильниц эктазий венозных сосудов малого таза, что, по их мнению, объясняет увеличение воспалительных осложнений после родов у женщин, страдающих сосудистой недостаточностью вен нижних конечностей Наличие варикозно расширенных сосудов системы внутренней подвздошной вены может способствовать развитию кровотечений в третьем периоде родов, являться причиной тромбоэмболических осложнений, гнойно-септических процессов в послеродовом периоде, хронических воспалительных процессов матки и придатков, вторичного бесплодия (Репина М.А , 1989)

По мнению ОоосШп Я е1 а1 (1986), изменения реологических свойств крови и венозной реактивности, активация иммунных механизмов, характерные для венозной недостаточности, могут оказывать негативное влияние на развитие плода (задержка развития плода)

Исследования отечественных авторов (Макаров О В и соавт, 1998) демонстрируют прямую зависимость частоты тромботических осложнений и нарушений в фетоплацентарном комплексе (хроническая гипоксия плода), возникающих вследствии возникновения нарушений в системе нижней полой вены

Симптомокомплекс «ппацентарная недостаточность» сегодня занимает наиболее высокий удельный вес в структуре патологии перинатального периода, заболеваемости и летальности новорожденных

Разработка новых методов диагностики и лечения хронической ПН представляется одним из перспективных научных направлений современного акушерства и перинатологии, так как нарушение функции плаценты является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире (Радзинский В Е , Смалько П Я, 2001)

Таким образом, наличие у беременных симптомокомплекса «плацентарная недостаточность» и васкулярных нарушений отягощает течение гестационного процесса, неблагоприятно сказывается на внутриутробном развитии плода, ухудшая показатели перинатальной заболеваемости Не вызывает сомнений тот факт, что необходим комплексный подход к изучению артериального и венозного кровообращения малого таза во время беременности

Несмотря на то, что отечественными и зарубежными учеными были исследованы различные стороны патогенеза заболеваний вен, выявлены закономерности регуляции венозной системы, предложены методики диагностики и лечения, проблема венозных осложнений в акушерстве освещена недостаточно Большое количество анастомозов и сплетений в малом тазу, сложность идентификации сосудов, вариабельность диаметра вен определили недостаточную изученность венозной гемодинамики (Проскурякова О В , Лелюк С Э, 2000)

К настоящему времени не выработана методика проведения ангиосканирования и допплерометрии венозных сосудов у беременных, нет достаточного опыта применения новых функциональных методик, что обусловливает необходимость разработки достоверных критериев оценки состояния гемодинамики малого таза при нормальном и осложненном течении беременности

Использование современных ультразвуковых методик (цветовое донплеровское картирование, дуплексное сканирование, трехмерная эхография) позволит получить исчерпывающую информацию о состоянии

сосудов, отказываясь от инвазивных методов исследований (Ковалевская О А , Белоярцев Д Ф, 1999)

Учитывая вышесказанное, в нашем исследовании решено было проанализировать течение беременности, исход родов и течение послеродового периода в зависимости от состояния венозной гемодинамики и маточно-плодово-плацентарного кровообращения

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оптимизировать алгоритм ультразвукового и допплерометрического исследования во время беременности с целью прогнозирования нарушений в фетоплацентарной системе

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- выявить основные закономерности венозной гемодинамики и определить ее показатели в I и II триместрах физиологической беременности,

- изучить особенности венозной гемодинамики и выявить взаимосвязь показателей допплерометрии и свертывающей системы крови при осложнениях беременности (варикозная болезнь, плацентарная недостаточность),

- изучить особенности течения родов, послеродового периода у женщин с венозной патологией,

- определить оптимальные сроки проведения ультразвукового ангиосканирования и допплерометрии сосудов малого таза у беременных с варикозным расширением вен малого таза,

- разработать ультразвуковые критерии прогнозирования нарушений в фетоплацентарной системе путем оценки показателей венозного кровотока

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Расширены представления о варикозной болезни у беременных, выявлены нарушения в звене гемостаза и изменения гемодинамики малого таза при варикозной болезни Впервые определены и продемонстрированы изменения гемодинамических параметров (максимальный размер поперечного сечения сосудистого пучка боковой стенки матки, тип эктазии сосудистых сплетений, диаметр маточных вен), характера кровотока в венах при нормальном и осложнешюм течении беременности

Впервые сформулированы ультразвуковые критерии оценки венозных сосудов во время беременности Определение основных допплерометрических маркеров венозного кровотока при нормальном и отягощенном течении беременности в I и II триместрах позволит прогнозировать возможные осложнения беременности (ПН, ЗРП, гипоксию плода), исход родов, осложнения послеродового периода, а также их раннюю профилактику и лечение

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Исследование показало диагностическую и прогностическую ценность применения ультразвуковой допплерометрии на протяжении первого и второго триместра гестации Описаны основные закономерности венозной гемодинамики малого таза и изменения ее параметров.

Предложена схема и определены оптимальные сроки проведения допплерометрического исследования венозных сосудов во втором триместре беременности Выявлены изменения показателей периферического сосудистого сопротивления при осложненном течении беременности и варикозном расширении вен малого таза

Настоящая работа позволила определить диагностические критерии доклинической стадии заболевания вен малого таза для предотвращения

возможных осложнений, проведения своевременных профилактических мероприятий и улучшения перинатальных исходов В результате исследования определены критерии включения пациенток в группу риска

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии в Российском университете дружбы народов и перинахальном центре ГКБ №29 г Москвы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях кафедр акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов, на научно-пракгической конференции «Мать и дитя» (2006)

Клинические и функциональные исследования, анализ и интерпретация лабораторных данных, разработка и внедрение комплекса лечебно-профилактических мероприятий проведены автором самостоятельно Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично

Результаты диссертации внедрены в практическую работу на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН и перинатального центра ГКБ №29 г Москвы

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

У беременных с варикозной болезнью изменения венозной гемодинамики в первом триместре характеризуются постепенным увеличением диаметра маточных вен, прогрессивным увеличением максимального размера поперечного сечения боковой стенки матки, односторонним расширением

сплетений малого таза с последующим «срывом» гемодинамических показателей во втором триместре

Максимальный размер поперечного сечения сосудистого пучка боковой стенки матки, диаметр маточной вены, двусторонний характер расширения сосудов овариального и параметрального сплетений, тотальный тип эктазии позволяют прогнозировать нарушения венозного кровотока во втором триместре беременности у женщин с варикозной болезнью

При осложнениях беременности и экстрагенитальной патологии динамический контроль изменений венозного кровотока позволяет прогнозировать плацентарную недостаточность

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, иллюстрирована 35 рисунками и графиками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Последний содержит 63 источника на русском языке и 38 - на английском

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Согласно поставленной цели и задачам на протяжении всего гестационного периода нами были обследованы 126 женщин с варикозной болезнью На основании результатов функциональных методов исследования (УЗ-фетометрия, УЗ-допплерометрия, КТГ) в зависимости от характера осложнений

гестационного периода беременные были разделены на группы варикозная болезнь и ПН (п=48) и варикозная болезнь без ПН (п=78) Контрольную группу представили 66 пациенток с физиологическим течением беременности и родов

Всем женщинам проведено комплексное клинико-лабораторное обследование с применением функциональных и лабораторных методов Индексы периферического кровотока в маточно-плацентарных сосудах и артерии пуповины определяли в сроках от 10 до 41 недели Допплерометрическое исследование и ангиосканирование венозных сосудов малого таза проводили в динамике беременности и в раннем послеродовом периоде Общее количество проведенных допплерометрических исследований составило 1250, из них 390 в контрольной группе и 860 в основной

Для обследования беременных всех групп были использованы общеклинические, функциональные и лабораторные методы исследования При сборе анамнеза дополнительно к общепринятой методике, использовали анкетирование пациенток, с целью более глубокого изучения наследствещюсти, аллергических реакций, выявления факторов риска осложнений беременности

Ультразвуковые исследования проводили на аппаратах "Medison SonoAce 8800", "Aspen"-2000, "Voluson 730 expert". Использовали датчики с частотой 3,5 и 7,5 МГц Данные приборы позволяют проводить сканирование в В- и М-режимах, имеют функции непрерывного и импульсного допплера Цветное картирование кровотока проводили в режиме направленного цветного картирования, энергетического картирования, трехмерной визуализации сосудов

На первом этапе изучали венозную гемодинамику малого таза При ангиосканнровании и допплерометрии венозных сосудов определяли максимальный поперечный размер сечения расширенных сосудов боковой

матки и параметрия (S max), диаметр маточных вен (М v), линейные скорости венозного кровотока

Ультразвуковыми признаками расширения вен малого таза считали увеличение диаметра маточных вен более 5мм, вовлечение в патологический процесс венозных сплетений малого таза, магистральный и тотальный тип расширения сосудов, наличие допплерометрического эффекта псевдопульсации венозных сосудов В связи с этим, при диагностике эктазии вен малого таза мы учитывали диаметр М v, S max, характер кривой и линейные скорости кровотока в маточных венах - МАХ, MIN, ТАМХ

Затем, устанавливая рамку на боковую стенку матки в режиме цветового картирования, получали цветовое изображение сосудов основного сосудистого пучка, выше него в миометрии - маточную артершо Для правильной идентификации кровотока в маточной артерии полученные спектрограммы соотносили со спектрограммами наружной и внутренней подвздошной артерий, аркуатных артерий

Для оценки внутриплацентарного кровотока были определены участки, наиболее удобные для допплерометрического исследования Такими участками явились артерии, проходящие под хориальной пластиной, визуализация которых при помощи цветного допплеровского картирования или энергетического допплера не представляла трудностей

Вторым звеном сосудистой сети плаценты, удобным для оценки при помощи допплерометрии, были определены артерии стволовых ворсин Эти артерии легко визуализируются в толще плаценты, имеют радиальный ход Регистрация их при помощи цветного картирования возможна при установке PRF прибора 7-10 см/сек и менее. Проводили по 2 замера из каждого типа сосудов В расчетах использовали средние значения показателей периферического сопротивления Пробный объем импульсного допплера устанавливали на показателе 1мм, что позволило уменьшить наложение спектров из рядом расположенных сосудов и добиться

максимального качества получаемого спектра Допплеровский фильтр устанавливали на минимальные значения для использовавшегося прибора Оценка периферического сопротивления проводилась путем вычисления индекса пульсации

Измерение параметров кровотока в артерии пуповины проводили в ее свободной петле Для упрощения визуализации сосудов и сокращения времени исследования во всех случаях применяли цветное допплеровское картирование

Для определения средней мозговой артерии плода проводили сканирование в горизонтальной плоскости, позволяющей видеть основание черепа При получении четкого изображения границы передней и средней черепных ямок включали цветное картирование, что значительно ускоряло поиск сосудов Замеры проводили в обеих средних мозговых артериях на расстоянии 4-5мм латерально от сифона внутренней сонной артерии Визуализация средней мозговой артерии плода была возможна во всех случаях

Определяли морфометрические показатели плода Для этого измеряли бипариетальпый размер головки, лобно-затылочный размер головки, мсжполушарный размер мозжечка, средний диаметр живота и грудной клетки, длину бедренной и плечевой кости В случаях подозрения на гипотрофию дополнительно измеряли длину стопы, длину лучевой кости и длину болыпеберцовой кости Оценку полученных данных для определения срока беременности и степени гипотрофии проводили при помощи специальной компьютерной программы, разработанной В Н Демидовым (1992)

Одним из наиболее важных факторов, определяющих фето-плацентарное кровообращение, является система гемостаза В связи с этим мы уделили особое внимание исследованию у беременных свертывающей системы На автоматическом анализаторе Biomatic BIO определяли концентрацию фибриногена (хронометрический метод по Клаусу),

активированное время рекальцификации (АВР), характеризующее суммарную активность факторов внутреннего звена гемостаза (II, V, VIII, IX, X, XI, XII), в присутствии каолина, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и протромбиновый индекс (ПИ) Результаты оценивались при помощи унифицированных методик Контроль осуществлялся на контрольных сыворотках Центра Контроля качества МЗ РФ Определение количества тромбоцитов в периферической крови проводили на автоматическом счетчике тромбоцитов "Trombocaunter" модель С (Франция)

Кардиотокографию (КТГ) проводили в сроках 32 недели и более при помощи "Автоматизированного анализатора состояния плода" Этот прибор оснащен программой автоматического анализа кардиотокограмм Для характеристики состояния плода использовали комплексный показатель состояния плода (ПСП), предложенный Демидовым В Н и соавт (1994)

Полученные данные были обработаны на персональном компьютере Intel Pentium IV под управлением OS WINDOWS ХР PRO SP1 с использованием программы STATISTICA, версия 6 0 Вычислялось среднее арифметическое (М), среднеквадратичное отклонение, ошибка средней арифметической (ш), для определения достоверности данных были использованы критерий хи-квадрат Пирсона (%2) для двупольной таблицы и величины доверительных интервалов (р) при степени свободы, v-1

Настоящая работа выполнена в 2003-2006г на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (зав кафедрой дмн, профессор В Е Радзинский) и в перинатальном центре родильного отделения ГКБ№29 (зав перинатальным центром - Г С Богданова)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведенный клинико-статистическгтй анализ позволил выявить определенные закономерности Группы были сопоставимы по возрасту в момент обследования, возрасту менархе и начала половой жизни, социальным показателям Так, средний возраст женщин с варикозной болезнью составил 29,6+1,0 лет, у женщин контрольной группы - 28,1±0,6 года Проведенный анализ профессиональной принадлежности беременных показал, что в контрольной группе преобладали служащие, которые составили 55,8% против 48,1% в основной группе

Распространенность гинекологических заболеваний у пациенток с варикозной болезнью была высока и составила 81,3% По частоте встречаемости лидировали воспалительные заболевания придатков матки и эндометрит, заболевания шейки матки. Значимым фактором риска и неблагоприятным фоном для развития беременности и родов являлись сопутствующие экстрагенитальные заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, холецистит), сердечнососудистой системы (вегетососудистая дистопия, варикозная болезнь нижних конечностей, анемия), мочевыделительной (пиелонефрит) и эндокринной системы (нарушения жирового обмена, патология щитовидной железы) Анализ течения беременности и родов показал, что у женщин основной группы течение беременности достоверно чаще осложнялось угрозой прерывания (61,18%), анемией (37,3%), роды -несвоевременным излитием околоплодных вод (36,5%), преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (5,6%)

Весьма интересные данные получены при суммировании клинических особенностей женщин, у которых впоследствии была выявлена ПН Беременные с варикозной болезнью и ПН отличались следующими характеристиками число самопроизвольных абортов было в два раза больше, чем у женщин с изодировашюй эктазией вен малого таза, число

неразвивающихся и внематочных беременностей в анамнезе, а также частота оперативного родоразрешения в анамнезе - в три раза

Среди экстрагенитальных заболеваний у женщин с расширением вен малого таза, течение беременности которых осложнилось ПН, превалировали хронический пиелонефрит, диффузный токсический зоб, МКБ и аутоиммунный тиреоидит В структуре гинекологических заболеваний у беременных этой группы чаще наблюдался сальпингоофорит, миома матки Течение беременности протекало на фоне анемии, осложнялось гестозом

Частота медицинских абортов была в два раза выше у пациенток с изолированной эктазией вен малого таза, чем у беременных с варикозной болезнью и ПН Среди экстрагенитальных заболеваний у каждой второй пациентки в группе с изолированными венозными нарушениями и лишь у каждой шестой - в группе с васкулярными нарушениями и ПН выявлялась варикозная болезнь нижних конечностей Тромбофлебит регистрировался у трех беременных с изолированной эктазией вен малого таза

Флебит маточных вен, субинволюция матки отличали послеродовый период родильниц с изолированным расширением сосудов малого таза Несоответствие размеров матки (увеличение) в этой группе наблюдалось в два раза чаще, а расширение ее полости — в два с половиной раза чаще, чем в группе с варикозной болезнью и ПН

Таким образом, более частое выявление у пациенток основной группы осложненного соматического анамнеза свидетельствует о снижении компенсаторно-приспособительных возможностей организма и, безусловно, в той или иной форме находит свое отражение в процессе беременности

Для оценки венозной гемодинамики малого таза при нормально протекающей и осложненной беременности использовался ультразвуковой и допплерометрический методы исследования Первый триместр

беременности у женщин с варикозной болезнью характеризовался расширением маточных вен, диаметр которых превышал 0,5см Размер просвета маточного сосуда был больше у пациенток с варикозной болезнью и составил 0,92±0,03см (р<0,05, в сравнении с контрольной группой) У беременных с варикозной болезнью максимальный размер поперечного сечения сосудистого пучка (4,9±0,04см) был в два раза больше, чем у здоровых женщин (р<0,05)

У большей половины беременных с варикозной болезнью выявлено расширение сосудов параметралыюго/утеровагинального сплетений В 4,8% случаев в группе с варикозной болезнью регистрировалось сочетанное расширение сосудов параметрального и овариального сплетений

У подавляющего большинства обследованных пациенток основной группы отмечался односторонний характер эктазии венозных сплетений Необходимо отметить, что двусторонняя локализация расширенных сплетений малого таза выявлялась в 12,7% случаев

Тип эктазии сплетений у большей части пациенток с варикозной болезнью характеризовался как рассыпной Заслуживает внимания тот факт, что у пациенток основной группы тотальный тип эктазии в этом периоде выявлялся лишь в 11,9% наблюдений

Второй триместр беременности у пациенток с варикозной болезнью характеризовался умере1шым увеличением просвета маточных сосудов (р>0,05, в сравнении с группой контроля) Максимальный поперечный размер сечения сосудистого пучка составил 4,8±0,06см, что в два раза больше, в сравнении с группой контроля (р<0,05)

У женщин с варикозной болезнью с увеличение срока беременности эктазия венозных сплетений приобретала двусторонний характер в каждом втором-третьем случае

В процесс эклазии во втором триместре все больше вовлекались сосуды овариального сплетения Гемодинамические изменения у беременных с венозными нарушениями в этом периоде гестации

проявились появлением сочетанного расширения сосудов параметрально-овариальных сплетений в каждом третьем случае

В расширенных сосудах малого таза у женщин с варикозной болезнью определялся ретроградный ток крови, признаки псевдопульсации вен Заслуживает внимания тот факт, что среди женщин с венозными нарушениями, эти сроки беременности отличались появлением тотального типа эктазии сплетений в 39,7% наблюдений

В группе варикозная болезнь и ПН тотальное расширение сплетений наблюдалось у большей половины пациенток, что в два с половиной раза чаще, чем в группе варикозная болезнь без ПН В 25% наблюдений в группе варикозная болезнь и ПН выявлялся тотальный вариант эктазии венозных сосудов с двусторонним вовлечением практически всех венозных коммуникаций бассейна малого таза В 23% случаев регистрировались признаки венозной недостаточности

В группе с изолированной эктазией вен малого таза (без ПН) регистрировался преимущественно рассыпной тип расширения венозных сплетений В 44% случаев наблюдался рассыпной тип эктазии венозных сосудов с одной стороны с вовлечением только параметральных вен малого таза Ретроградный ток крови, признаки псевдопульсации вен определялись лишь в 11% наблюдений

Как у пациенток с физиологическим течением беременности, так и у беременных с варикозным расширением вен малого таза, изменения характера венозной гемодинамики выявлялись со второй половины второго триместра

Третий триместр беременности в группах с варикозной болезнью характеризовался увеличением сечения маточной вены (р>0,05, в сравнении с группой контроля) и прогрессивным ростом Б шах (р<0,05, в сравнении с группой контроля)

Двусторонний характер эктазии сосудов у беременных с варикозным расширением вен малого таза имел место у каждой второй-третьей

женщины с венозными нарушениями и ПН и лишь у каждой четвертой - с изолированной варикозной болезнью (р<0,05, в сравнении с группой контроля)

Сочетанное расширение параметрального и овариалыюго сплетений в этом периоде гестации визуализировалось в каждом четвертом наблюдении в группе с варикозной болезнью и ПН и в каждом третьем - в группе с варикозной болезнью без ПН (р<0,05, в сравнении с группой контроля)

Тотальный тип эктазии сосудистых сплетений наблюдался с одинаковой частотой в обеих группах с варикозной болезнью - каждый второй-третий случай

Результаты допплерометрического исследования кровотока в маточных и радиальных артериях у женщин различных групп выявили ряд закономерностей в формировании маточно-плацентарного кровотока

Кровоток в маточных артериях исследовали на протяжении всего гестационного периода В основной группе варикозная болезнь без ПН показатели периферического сосудистого сопротивления достоверно не отличались от контрольной группы Однако, достоверно чаще встречалась выраженная асимметрия кровотока У большей половины женщин с варикозной болезнью без ПН регистрировалась асимметрия маточного кровотока, не превышающая 35%

У 41% беременных с венозными нарушениями и ПН разшща ИП МА превышала 40%

Протодиастолическая инцизура во втором триместре беременности достоверно чаще регистрировалась у женщин обеих групп с эктазией венозных сосудов (р<0,05, в сравнении с группой контроля) 31,3% наблюдений в группе варикозная болезнь и ПН и в 12,8% - в группе варикозная болезнь без ПН

В основной группе варикозная болезнь и ПН выявлено достоверное отличие ИП маточных артерий по сравнению с контрольной группой

(р<0 01) Наблюдались две формы повышения ИП маточных артерий симметричная - 8 случаев (16,7%) и асимметричная - 11 случаев (22,9%) Более тяжелое течение беременности отмечалось при симметричном повышении периферического сосудистого сопротивления, что может быть объяснено снижением компенсаторных возможностей маточного кровотока При динамическом мониторировании кровотока отмечено, что на начальных этапах повышение сопротивления в маточных артериях характеризовалось следующим образом выявлялась протодиастолическая инцизура в одной или обеих маточных артериях, при этом значения индекса периферического сопротивления оставались в пределах нормы для этого срока гестации, затем наблюдалось повышение ИП маточных артерий У двух беременных во втором триместре регистрировался ретроградный компонент диастолического кровотока в одной из маточных артерий, беременность протекала с ЗРП

Динамика изменения кровотока в спиральных артериях (СА) у беременных с варикозной болезнью характеризовалась прогрессивным снижением показателей ИП СА постепенно снижался от 1,4+0,004 до 0,51+0,007 в группе варикозная болезнь и ПН, в группе с изолированной эктазией вен малого таза - от 1,1 до 0,75 Статистически достоверное (р<0,05) повышение ИП СА наблюдалось в конце второго начале третьего триместра беременности у пациенток с варикозной болезнью и ПН при тотальном варианте эктазии венозных сосудов Показатели периферического сосудистого сопротивления СА в группе с изолированным варикозным расширением вен малого таза достоверно не отличались от данных периферического сосудистого сопротивления здоровых женщин, также изменяясь в сторону уменьшения

Формированию хронической плацентарной недостаточности и ЗРП у женщин с варикозной болезнью предшествовали гемодинамические нарушения в артерии пуповины - повышение индекса периферической резистентности и появление нулевого периферического кровотока в 25-32

недели гестации у пациенток в варикозной болезнью и ПН с тотальным вариантом эктазии венозных сосудов малого таза Повышение ИП в артерии пуповины характеризовалось преимущественно снижением конечно-диастолической скорости. В 3 случаях (1,4%) отмечалось отсутствие диастолического кровотока, беременности протекали с ЗРП Среднее значение ИП артерии пуповины в этой группе составило 1,48±0,31 У беременных с варикозной болезнью без ПН в большинстве случаев регистрировались нормальные показатели кровотока в артерии пуповины, достоверных отличий от контрольной группы выявлено не было

При сравнении контрольной и групп с эктазией венозных сосудов малого таза выявлено, что ИП СМА у пациенток с васкулярными нарушениями и ПН имел достоверное отличие (р<0,05) и составил 1,42±0,35, что на 0,52 меньше, чем у беременных в группе контроля ИП СМА у женщин с венозными нарушениями и ПН в среднем составил 1,87+0,035 Централизация кровотока со снижением ПИ выявлялась у 2 пациенток (4,2%) в этой же группе, беременности протекали с ЗРП

Таким образом, ведущим звеном в патогенезе развития ПН у женщин с варикозной болезнью являются следующие изменения венозной гемодинамики малого таза прогрессивное увеличение диаметра маточной вены и поперечного сечения сосудистого пучка, вовлечение сосудов овариального сплетения, двусторонняя локализация расширенных сплетений, появление признаков венозной недостаточности, а также тотальный тип эктазии "Пик" гемодинамических изменений соответствует II триместру беременности с последующим срывом гемодинамических показателей к концу беременности, что отражается на компенсаторно-приспособительных реакциях системы мать-плацента-плод с развитием суб- и декомпенсированной форм ПН и ЗРП

При обработке фетометрических данных и анализе динамики роста основных биометрических параметров плода, в исследуюмых группах были

выявлены следующие закономерности у беременных с расширением вен малого таза при проведении УЗ-фетометрии большинство параметров укладывалось в 90 процентилей нормативных значений для того срока гестации, на котором проводилось исследование (Демидов В Н, 1992) У 9 пациенток (18,8%) в группе варикозная болезнь и ПН была выявлена ЗРП, причем преобладала асимметричная форма ЗРП (6 наблюдений)

При оценке соответствия толщины и степени зрелости плаценты сроку гестации не учитывалось, имеется ли ее увеличение или истончение Изменение толщины плаценты в нашем исследовании достоверно чаще выявлялось в обеих группах с варикозной болезнью (р<0,05, в сравнении с группой контроля) у 48% беременных с варикозной болезнью и ПН и у 15% - с варикозной болезнью без ПН Степень зрелости плаценты оценивали по Grannum Необходимо отметить, что при варикозной болезни и ПН во втором триместре преждевременное созревание плаценты отмечено у 16 пациенток (33,3%) Лишь в нескольких случаях (10,4%) преждевременное созревание плаценты сочеталось с развитием гипотрофии плода, что свидетельствует в пользу больших компенсаторных возможностей плаценты Структурность плаценты в группе с изолированной эктазией вен малого таза достоверно не отличалась от группы контроля

Определение объема околоплодных вод, являющееся обязательным в алгоритме антенатального УЗИ плода, также имеет существенное значение в диагностике ПН Для объективной оценки этого показателя использовали индекс амниотической жидкости (J Phelan et al, 1987), который сравнивали с нормативными значениями в зависимости от срока гестации У пациенток с эктазией вен малого таза изменение объема околоплодных вод (маловодие, многоводие) выявлялось достоверно чаще (р<0,05, в сравнении с контрольной группой) в 13% случаев в группе варикозная болезнь и ПН, в 9% - в группе варикозная болезнь без ПН

С 32 недель беременности при помощи автоматизированного фетального монитора с оценкой показателя состояния плода (ПСП) проводили кардиотокографическое исследование Признаки внутриутробного страдания плода в третьем триместре наиболее часто выявлялись у женщин с осложненным течением беременности Выраженные нарушения состояния плода выявлены в 12,5% наблюдений в группе варикозная болезнь и ПН Суммарно нарушения состояния плода по данным КТГ выглядят следующим образом группа здоровых женщин -1,5%, группа варикозная болезнь и ПН — 34,6%, группа варикозная болезнь без ПН - 11,6%.

Таким образом, течение гестацпи у пациенток с варикозной болезнью характеризовалось нарушениями маточно-плодово-плацеитарного кровообращения, а именно снижением фето- и/или маточио-плацентарного кровотока среди пациенток с варикозной болезнью и ПН - в 28 наблюдениях (58,3%), изменением маточного кровотока среди женщин с изолированной варикозной болезнью - в 20 (25,6%)

У беременных с варикозной болезнью без ПН изменения маточно-плацентарной гемодинамики проявились асимметрией индексов периферического сопротивления с градиентом 40% и более, наличием ранней диастолической инцизуры Протодиастолическая инцизура МА сохранялась, в отличие от группы здоровых женщин, в третьем триместре беременности в 7 (9%) наблюдениях

Сопоставление данных допплерометрии и других методов исследования позволило выявить взаимосвязь между повышением периферического сопротивления в АП и возникновением ЗРП Повышение ИП АП сочеталось с увеличением ПСП, появлением признаков внутриутробного страдания плода Повышение ИП МА во втором-третьем триместре беременности коррелировало с укорочением АЧТВ в группе женщин с осложненным течением периода гестации Увеличение S max в

группах с васкулярными нарушениями во втором-третьем триместре также коррелировало с укорочением АЧТВ

Ультразвуковое и допплерометрическое исследование способствовало выявлению у беременных нарушений венозной и артериальной гемодинамики, их связи с изменениями показателей свертывающей системы крови, а также более точной оценке особенностей фетоплацентарного комплекса (роста и развития плода, состояния плаценты и околоплодных вод), что является немаловажным в диагностике плацентарной недостаточности

ВЫВОДЫ.

1 Основными закономерностями венозного кровообращения в первой половине физиологической беременности являются увеличение диаметра маточных вен (среднее значение 0,6±0,02см), максимального размера поперечного сечения боковой стенки матки (среднее значение 2,12±0,02см), монотонный характер роста показателей с последующим прогрессивным увеличением во второй половине второго триместра, преимущественно односторонняя локализация расширенных сплетений и рассыпной тип эктазии сосудов

2 Средними значениями показателей венозного кровотока у пациенток с варикозной болезнью и ПН в первой половине гестации являются диаметр маточной вены 1,08+0,014см, максимальный размер поперечного сечения сосудистого пучка матки 4,4+0,02см, у беременных с изолированной варикозной болезнью - 1,05±0,012см и 4,9+0,03см, соответственно

3 Изменения показателей гемостазиограммы у беременных с васкулярными нарушениями и ПН характеризуются повышением ПТИ (111,3±3,8%) в первой половине гестации, укорочением АЧТВ

(29,1±0,5 сек) во второй У женщин с изолированными венозными нарушениями изменения гемостазиограммы проявляются снижением нормального тромбинового времени (10,7±1,2 с) и повышением фибриногена (3,2±0,7 г\л) в первой половине гестации, укорочением АЧТВ (28,б±0,9 сек) и снижением ПТИ (94,0±2,5%) во втором-третьем триместре беременности У беременных с варикозной болезнью увеличение максимального размера сосудистого пучка матки коррелирует с укорочением АЧТВ У пациенток с варикозной болезнью и ПН повышение индекса пульсации маточных артерий коррелирует с укорочением АЧТВ

4 Особенностями течения родов у беременных с варикозной болезнью и ПН являются высокая частота оперативного родоразрешетш- 22,3%, наличие острой гипоксии плода -6,3% Роды осложняются преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты у 6,3% у женщин с васкулярными нарушениями и ПН и у 5,1% - с изолированными венозными нарушениями

5 Особенностями течения послеродового периода у родильниц с варикозной болезнью являются метроэндометрит - 8,3% у женщин с васкулярными нарушениями и ПН и 9% - с изолированными венозными нарушениями, гематометра - 2,1% и 2,6%, соответственно по группам У родильниц с изолированной варикозной болезнью течение послеродового периода осложняется субинволюцией матки -3,8%, флебитом вен малого таза -3,8%

6 Эхографическая и допплерометрическая оценка венозной гемодинамики малого таза наиболее эффективна в сроке 20 недель Ультразвуковыми критериями прогнозирования нарушений в фетоплацентарной системе на этом сроке гестации являются диаметр

маточной вены >1,05±0,01см, максимальный размер сечения сосудистого пучка >3,9±0,04см, наличие псевдопульсации и/или ретроградного кровотока, турбулентности потока в виде мозаичного рисунка в просвете сосуда при ЦДК, вовлечение в процесс сосудов овариалыюго сплетения, двусторонний характер расширения и тотальный тип эктазии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для прогнозирования нарушений в фетоплацентарной системе у беременных с варикозной болезнью целесообразно измерение поперечного сечения боковой стенки матки и среднего диаметра маточной вены Использование этих параметров позволяет значительно повысить чувствительность ультразвукового метода в диагностике состояния фетоплацентарного кровообращения и сделать допплерометрическое исследование более информативным

К группе риска по развитию плацентарной недостаточности необходимо относить беременных со следующими эхографическими показателями в I триместре - S max >2,35±0,09см и/или диаметр М v >0,7±0,04см, во II триместре - S max >3,4±0,05см и/или диаметр М v >1,0±0,02см

Всем женщинам, входящим в группу риска, рекомендован динамический контроль вышеуказанных эхографических показателей в сроке 20 недель беременности Для постановки диагноза плацентарная недостаточность и определения степени ее компенсации необходимо проводить, помимо эхографического исследования сосудов малого таза, допплерометрическую оценку венозного кровотока

Для субкомпенсированной формы ПН характерно S max >3,9±0,04см и/или диаметр М v >1,1±0,01см, двустороннее расширение сосудов овариального сплетения

Для декомпенсированной формы ПН характерно S max >3,9±0,04см и/или диаметр M v >1,1±0,01см, двустороннее расширение сосудов овариального сплетения, наличие признаков венозной недостаточности (псевдопульсация сосудов и/или ретроградный кровоток), тотальный тип эктазии сосудов

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Эхографический и допплерометрический методы исследования в диагностике венозной патологии у беременных //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002 - №2 - С 157-158 /Соавт Демидов Б С /

2 Динамика изменений кровотока в венах матки и параметрия во время беременности //Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2002 - №2 - С 158 /Соавт Демидов Б С /

3 Допплерометрия кровотока в системе «мать-плацента-плод» при плацентарной недостаточности //Материалы V Российского форума «Мать и дитя» - 2003 - С 132-133 /Соавт Зайдиева 3 С, Тютюнник В JI /

4 Некоторые аспекты патологии вен у беременных //Вестник Российского университета дружбы народов - 2003 - №4 (23) -С221-224 /Соавт ДемидовБС/

5 Динамика изменений кровотока в венах матки и параметрия у беременных с варикозной болезнью //Материалы 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза - 2004 - С 125 /Соавт Зайдиева 3 С , Тютюнник В J1 /

Российская медицинская академия последипломного образования

123995, Москва, Баррикадная ул , д 2/1 Типография РМАПО Подписано в печать 09 07 2007 Заказ № 503, тираж 100 экз

Актуальность проблемы.

Исследования последних лет показали, что нередким проявлением варикозной болезни у беременных является варикоз вен малого таза, определяемый в виде случайных находок при кесаревом сечении (Рымашевский Н.В. и соавт., 2000), а также варикозное расширение вен нижних конечностей и наружных половых органов (Елисеев О.М., 1994).

Ряд авторов (Рымашевский Н.В. и соавт., 2000) указывают на высокую частоту выявления у родильниц эктазий венозных сосудов малого таза, что, по их мнению, объясняет увеличение воспалительных осложнений после родов у женщин, страдающих сосудистой недостаточностью вен нижних конечностей. Наличие варикозно расширенных сосудов системы внутренней подвздошной вены может способствовать развитию кровотечений в третьем периоде родов, являться причиной тромбоэмболических осложнений, гнойно-септических процессов в послеродовом периоде; хронических воспалительных процессов матки и придатков, вторичного бесплодия (РепинаМ. А., 1989).

По мнению СоосШп К. е1 а1. (1986), изменения реологических свойств крови и венозной реактивности, активация иммунных механизмов, характерные для венозной недостаточности, могут оказывать негативное влияние на развитие плода (задержка развития плода).

Исследования отечественных авторов (Макаров О.В. и соавт., 1998) демонстрируют прямую зависимость частоты тромботических осложнений и нарушений в фетоплацентарном комплексе (хроническая гипоксия плода), возникающих вследствии возникновения нарушений в системе нижней полой вены.

Симптомокомплекс «плацентарная недостаточность» сегодня занимает наиболее высокий удельный вес в структуре патологии перинатального периода, заболеваемости и летальности новорожденных. Разработка новых методов диагностики и лечения хронической ПН представляется одним из перспективных научных направлений современного акушерства и перинатологии, так как нарушение функции плаценты является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире (Радзинский В.Е., Смалько ПЛ., 2001).

Таким образом, наличие у беременных симптомокомплекса «плацентарная недостаточность» и васкулярных нарушений отягощает течение гестационного процесса, неблагоприятно сказывается на внутриутробном развитии плода, ухудшая показатели перинатальной заболеваемости. Не вызывает сомнений тот факт, что необходим комплексный подход к изучению артериального и венозного кровообращения малого таза во время беременности.

Несмотря на то, что отечественными и зарубежными учеными были исследованы различные стороны патогенеза заболеваний вен, выявлены закономерности регуляции венозной системы, предложены методики диагностики и лечения, проблема венозных осложнений в акушерстве освещена недостаточно. Большое количество анастомозов и сплетений в малом тазу, сложность идентификации сосудов, вариабельность диаметра вен определили недостаточную изученность венозной гемодинамики (Проскурякова О.В., Лелюк С.Э., 2000).

К настоящему времени не выработана методика проведения ангиосканирования и допплерометрии венозных сосудов у беременных, нет достаточного опыта применения новых функциональных методик, что обусловливает необходимость разработки достоверных критериев оценки состояния гемодинамики малого таза при нормальном и осложненном течении беременности.

Использование современных ультразвуковых методик (цветовое допплеровское картирование, дуплексное сканирование, трехмерная эхография) позволит получить исчерпывающую информацию о состоянии сосудов, отказываясь от инвазивных методов исследований (Ковалевская O.A., Белоярцев Д.Ф., 1999).

Учитывая вышесказанное, в нашем исследовании решено было проанализировать течение беременности, исход родов и течение послеродового периода в зависимости от состояния венозной гемодинамики и маточно-плодово-плацентарного кровообращения.

Цель настоящего исследования - оптимизировать алгоритм ультразвукового и допплерометрического исследования во время беременности с целью прогнозирования нарушений в фетоплацентарной системе.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Выявить основные закономерности венозной гемодинамики и определить ее показатели в I и II триместрах физиологической беременности.

2. Изучить особенности венозной гемодинамики и выявить взаимосвязь показателей допплерометрии и свертывающей системы крови при осложнениях беременности (варикозная болезнь, плацентарная недостаточность).

3. Охарактеризовать особенности течения родов, послеродового периода у женщин с венозной патологией.

4. Определить оптимальные сроки проведения ультразвукового ангиосканирования и допплерометрии сосудов малого таза у беременных с варикозным расширением вен малого таза.

5. Разработать УЗ-критерии прогнозирования нарушений в фетоплацентарной системе путем оценки показателей венозного кровотока.

Научная новизна.

Расширены представления о варикозной болезни у беременных, выявлены нарушения в звене гемостаза и изменения гемодинамики малого таза при варикозной болезни. Впервые определены и продемонстрированы изменения гемодинамических параметров (максимальный размер поперечного сечения сосудистого пучка боковой стенки матки, тип эктазии сосудистых сплетений, диаметр маточных вен), характера кровотока в венах при нормальном и осложненном течении беременности.

Впервые сформулированы ультразвуковые критерии оценки венозных сосудов во время беременности. Определение основных допплерометрических маркеров венозного кровотока при нормальном и отягощенном течении беременности в I и II триместрах позволит прогнозировать возможные осложнения беременности (ПН, ЗРП, гипоксию плода), исход родов, осложнения послеродового периода, а также их раннюю профилактику и лечение.

Практическая значимость.

Исследование показало диагностическую и прогностическую ценность применения ультразвуковой допплерометрии на протяжении первого и второго триместра гестации.

Описаны основные закономерности становления венозной гемодинамики и изменения ее параметров.

Предложена схема проведения допплерометрического исследования венозных сосудов и определены оптимальные сроки исследования венозной гемодинамики во втором триместре беременности.

Выявлены изменения показателей периферического сосудистого сопротивления при осложненном течении беременности и варикозном расширении вен малого таза. Настоящая работа позволила определить диагностические критерии доклинической стадии заболевания вен малого таза для предотвращения возможных осложнений и проведения своевременных профилактических мероприятий.

В результате исследования определены критерии включения пациенток в группу риска.

Публикации по теме работы. По результатам исследований опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, иллюстрирована 35 рисунками и графиками; состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний содержит 63 источника на русском языке и 38 - на английском.

Выводы.

1. Основными закономерностями венозного кровообращения в первой половине физиологической беременности являются: увеличение диаметра маточных вен (среднее значение 0,6±0,02см), максимального размера поперечного сечения боковой стенки матки (среднее значение 2Д2±0,02см); монотонный характер роста показателей с последующим прогрессивным увеличением во второй половине второго триместра; преимущественно односторонняя локализация расширенных сплетений и рассыпной тип эктазии сосудов.

2. Средними значениями показателей венозного кровотока у пациенток с варикозной болезнью и ПН в первой половине гестации являются: диаметр маточной вены 1,08±0,014см, максимальный размер поперечного сечения сосудистого пучка матки 4,4±0,02см; у беременных с изолированной варикозной болезнью - 1,05±0,012см и 4,9±0,03см, соответственно.

3. Изменения показателей гемостазиограммы у беременных с васкулярными нарушениями и ПН характеризуются повышением ПТИ (111,3±3,8%) в первой половине гестации, укорочением АЧТВ (29,1 ±0,5сек) во второй. У женщин с изолированными венозными нарушениями изменения гемостазиограммы проявляются снижением нормального тромбинового времени (10,7±1,2с) и повышением фибриногена (3,2±б,7г\л) в первой половине гестации, укорочением АЧТВ (28,6±0,9сек) и снижением ПТИ (94,0±2,5%) во втором-третьем триместре беременности. У беременных с варикозной болезнью увеличение максимального размера сосудистого пучка матки коррелирует с укорочением АЧТВ. У пациенток с варикозной болезнью и ПН повышение индекса пульсации маточных артерий коррелирует с укорочением АЧТВ.

4. Особенностями течения родов у беременных с варикозной болезнью и ПН являются: высокая частота оперативного родоразрешения - 22,3%, наличие острой гипоксии плода - 6,3%- Роды осложняются преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты у 6,3% у женщин с васкулярными нарушениями и ПН и у 5,1% — с изолированными венозными нарушениями.

5. Особенностями течения послеродового периода у родильниц с варикозной болезнью являются: метроэндометрит - 8,3% у женщин с васкулярными нарушениями и ПН и 9% - с изолированными венозными нарушениями, гематометра — 2,1% и 2,6%, соответственно по группам. У родильниц с изолированной варикозной болезнью течение послеродового периода осложняется субинволюцией матки - 3,8%, флебитом вен малого таза - 3,8%.

6. Эхографическая и допплерометрическая оценка венозной гемодинамики малого таза наиболее эффективна в сроке 20 недель. Ультразвуковыми критериями прогнозирования нарушений в фетоплацентарной системе на этом сроке гестации являются: диаметр маточной вены ^1,05±0,01см; максимальный размер сечения сосудистого пучка ^3,9±0,04см; наличие псевдопульсации и/или ретроградного кровотока, турбулентности потока в виде мозаичного рисунка в просвете сосуда при ЦДК, вовлечение в процесс сосудов овариального сплетения, двусторонний характер расширения и тотальный тип эктазии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для прогнозирования нарушений в фетоплацентарной системе у беременных с варикозной болезнью целесообразно измерение поперечного сечения боковой стенки матки и среднего диаметра маточной вены. Использование этих параметров позволяет сделать допплерометрическое исследование более информативным и значительно повысить чувствительность ультразвукового метода в диагностике состояния фетоплацентарного кровообращения.

1. К группе риска по развитию плацентарной недостаточности необходимо относить беременных со следующими эхографическими показателями:

I трм - S max > 2,4±0,09 см и/или диаметр M.v. > 0,7±0,04 см;

II трм - S max ^ 3,4±0,05 см и/или диаметр M.v. > 1,0±0,02 см.

2. Всем женщинам, входящим в группу риска, рекомендован динамический контроль вышеуказанных эхографических показателей в сроке 20 недель беременности. Для постановки диагноза плацентарная недостаточность и определения степени ее компенсации необходимо проводить, помимо эхографического исследования сосудов малого таза, допплерометрическую оценку венозного кровотока.

Для субкомпенснрованной формы ПН характерно: S max >3,9±0,04 см и/или диаметр M.v. > 1,1 ±0,01 см, - двустороннее расширение сосудов овариального сплетения.

Для декомпенсированной формы ПН характерно: 8 шах > 3,9±0,04 см и/или диаметр М.у. ^ 1,1±0,01 см, двустороннее расширение сосудов овариального сплетения, наличие признаков венозной недостаточности (псевдопульсация сосудов и/или ретроградный кровоток), тотальный тип эктазии сосудов.