Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Особенности вегетативной регуляции и функционального состояния иммунной системы при раке эндометрия

Министерство здравоохранения РФ Новосибирская государственная медицинская академия

На правах рукописи

ПЛАТОНОВА ЛЮДМИЛА НИКОЛАЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ РАКЕ ЭНДОМЕТРИЯ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в Красноярской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Цхай Виталий Борисович

доктор медицинских наук, профессор Камзалакова Наталья Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Трунов Александр Николаевич

доктор медицинских наук Киселева Татьяна Вячеславовна

Ведущее учреждение: НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск)

Защита диссертации состоится «_»

2005г. в « » часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.062.04 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 630091, г. Новосибирск - 91, Красный проспект 52

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии

Автореферат диссертации разослан «_»

2005г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.062.04 доктор медицинских наук, профессор

Зубахин Александр Анатольевич

í

tecSj^U 73

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Проблема рака эндометрия по-прежнему находится в центре внимания многочисленных исследований и является актуальной в связи с перераспределением структуры онкогинекологической заболеваемости, а также неуклонным и весьма интенсивным ростом заболеваемости раком тела матки. Частота рака тела матки за последние 10 лет возросла в некоторых » регионах России в два раза и занимает 1-3 место среди всех злокачественных

новообразований гениталий у женщин (Чернобровкина, А. Е., 1999; Ульрих Е.А., 2002; Parker S.L. et al., 1996; R.T. Greenlee et al., 2000; Bremond A. et al., 2001).

Вопросы взаимосвязи метаболических и иммунных процессов исследуются давно, в результате сформулирована концепция «метаболической иммунодепрессии», согласно которой снижение активности клеточного иммунитета обусловлено метаболическими сдвигами (Вишневский А.С., 1990). Риск развития рака эндометрия значительно возрастает на фоне ожирения, сахарного диабета, синдрома поликистозных яичников (Бохман Я.В., 1989; Ругатен Е.Н., 1997; Flototto Т., 2001). Рак эндометрия наблюдается также и без видимых гормональных и метаболических изменений (Бохман Я.В., 1989; Kaaks R., 2001).

Варианты патогенеза рака эндометрия, предложенные Я.В. Бохманом (1982, 1989). 1 вариант наблюдается у 66-70 % больных и характеризуется нейро-эндокринно-метаболическими нарушениями. Опухоль чаще возникает на фоне железистой гиперплазии или аденоматоза и обладает меньшей злокачественностью. 2 вариант - у 30-40% больных эндокринные нарушения не выражены, опухоль возникает на фоне атрофии эндометрия, отмечается высокая потенция к лимфогенному метастазированию и преобладание низко- и умеренно дифференцированных форм рака.

Проблема нейрогуморальной регуляции иммунологических процессов становится все более актуальной в современной медицине (Абрамов В.В., 1998; Nomoto Y. et al., 1993, 1994). При этом особый интерес представляют

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ 3

БИБЛИОТЕКА С. Петербург

аао^рк __

функциональные взаимоотношения между нервной, иммунной и эндокринной системами при развитии патологии (Крыжановский Г.Н., Магаева С.В., 1998; Sternberg Е.М. et al., 1994; Baxevanis C.N., 2002).

В настоящее время отсутствуют работы по взаимосвязи вегетативной регуляции организма и патогенетических вариантов рака эндометрия.

Цель исследования: установить особенности вегетативной и эндокринной регуляции функционального состояния иммунной системы для выявления предрасположенности женщины к развитию рака эндометрия по первому или второму патогенетическим вариантам.

Задачи исследования:

1. Выявить зависимость показателей иммунного и гормонального статуса, активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов периферической крови практически здоровых женщин в постменопаузе от преобладания у них тонуса симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

2. Установить взаимосвязь вегетативной регуляции организма больных раком тела матки с клинико-морфологическими параметрами (гинекологический анамнез, клинические проявления заболевания, степень дифференцировки опухоли).

3. Оценить влияние исходного вегетативного тонуса на иммунный, гормональный статус и активность внутриклеточных ферментов лимфоцитов больных раком эндометрия.

4. Выявить критерии предрасположенности женщины к развитию рака эндометрия по первому или второму патогенетическим вариантам на основании оценки механизмов нейроэндокринной регуляции функционального состояния иммунной системы.

Научная новизна.

Впервые установлены регуляторные влияния отделов вегетативной нервной системы на показатели гормонального статуса, параметры иммунитета и метаболические параметры лимфоцитов практически здоровых женщин в

постменопаузе. При превалировании симпатической регуляции: повышение уровней АКТГ, кортизола, прогестерона, снижение активности фагоцитарного и клеточного звеньев иммунной системы, угнетение процессов синтеза и повышение энергопродукции в лимфоцитах. При ваготонии - гиперэстрогения, активация клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета, интенсификация в лимфоцитах процессов синтеза и снижение энергопродукции.

Впервые на основании комплексной оценки гормонального статуса, показателей иммунитета и активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов периферической крови больных раком эндометрия были выявлены механизмы вегетативной регуляции функционального состояния иммунной системы, предрасполагающие к развитию рака эндометрия по второму патогенетическому варианту. К числу указанных механизмов следует отнести сочетание у больных с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы снижения процента лимфоцитов в формуле крови с высокой, в отличие от здоровых женщин, активностью в клетках глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, характеризующей их высокие синтетические и пролиферативные возможности.

Практическая значимость.

По результатам исследования определены критерии, позволяющие по характеру вегетативной регуляции организма женщины и особенностям внутриклеточного обмена лимфоцитов прогнозировать патогенетические варианты рака эндометрия.

К факторам повышенного риска развития рака тела матки по первому патогенетическому варианту помимо общеизвестных ишемической болезни сердца, сахарного диабета, ожирения, позднего наступления менопаузы можно отнести и наличие у женщин преобладания тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Факторами, предрасполагающими к развитию рака эндометрия по второму патогенетическому варианту, можно считать сочетание симпатотонии,

своевременно наступившей менопаузы, наличие анемии, лимфопении и высокой активности фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в лимфоцитах.

Результаты настоящего исследования используются в лекционном курсе на кафедрах акушерство и гинекология лечебного факультета, патологической физиологии и клинической иммунологии Красноярской государственной медицинской академии для студентов, интернов и врачей ординаторов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Совокупность гормональных и вегетативных влияний формируют определенный тип иммунореактивности женщин в постменопаузе через изменения метаболических параметров лимфоцитов.

2. Изменения активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов больных раком эндометрия не соответствуют полученным у здоровых лиц закономерностям, что свидетельствует о снижении «чувствительности» метаболических процессов к вегетативным регуляторным влияниям при развитии опухолевого процесса.

3. Превалирование тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы предрасполагает к формированию высокодифференцированного рака тела матки; преобладание же симпатической регуляции - низкой степени дифференцировки рака эндометрия, то есть, соответственно, к развитию опухоли по I или II патогенетическому варианту

Внедрение результатов в практику

Исследование проведено в рамках краевой программы по оказанию медицинской помощи онкологическим больным, а также целевой научно-исследовательской программы кафедры перинаталогии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярской государственной медицинской академии (ректор - профессор Артюхов И.П.) «Диагностика лечение и профилактика гиперпластических заболеваний эндометрия». Результаты настоящего исследования используются в лекционном курсе на кафедрах акушерство и гинекология лечебного факультета, патологической физиологии и клинической иммунологии Красноярской государственной

медицинской академии для студентов, интернов и врачей ординаторов. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ и получены две приоритетных справки на изобретения.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации и полученные результаты доложены и обсуждены на заседании Краевого научно-практического общества акушеров-гинекологов (2003, 2004); II съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибири - Новосибирск, 2003; VIII Всероссийской научной конференции с международным участием «Метаболические механизмы иммунореактивности» и III Краевой научно-практической конференции «Дни иммунологии в Красноярском крае» - Красноярск, 2004.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 134 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 23 таблицами, 13 рисунками. Указатель литературы содержит 270 источников, из которых 124 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование проводилось на базе гинекологического отделения Красноярского краевого онкологического диспансера, Краевого центра клинической иммунологии и женской консультации №2 г. Красноярска. Комплексные клинико-лабораторные исследования были проведены у 98 женщин в возрасте от 48 до 77 легг: из них - 61 больная раком тела матки (РТМ) I стадии патологического процесса и 37 практически здоровых женщин, сопоставимых по возрасту. Отбор больных в группы осуществлялся методом сплошного наблюдения по мере обращения в женскую консультацию и поступления в онкогинекологическое отделение.

Констатация «здоровая» была установлена на основании данных анамнеза, результатов клинико-лабораторных исследований и соответствовала возрастной и региональной норме.

В соответствии с общепринятыми рекомендациями (Вейн A.M., Соловьева А.Д., 1981) все обследованные, по преобладанию у них тонуса симпатического или парасимпатического отделов ВНС, были разделены на группы: 34 больных раком эндометрия с преобладанием парасимпатической регуляции организма (РТМ-ПСО); 27 пациенток с превалированием тонуса симпатического отдела ВНС (РТМ-СО); 21 практически здоровая женщина в постменопаузе с ваготонией (К-ПСО); 16 практически здоровых женщин в постменопаузе с преобладанием симпатической регуляции (К-СО).

У всех больных проводилось определение показателей гемо- и лейкограммы, фенотип лимфоцитов оценивался методом непрямой флуоресценции с мышиными моноклональными антителами на люминесцентном микроскопе «Люмам И-1». На лимфоцитах с использованием моноклональных антител ЗАО «Сорбент» определялось наличие молекул различных CD-рецепторов: CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (цитотоксические Т-клетки), CD19 (В-лимфоциты).

Концентрация сывороточных иммуноглобулинов А, М, G определялась по методике G.Manchihi et al. (1965). Определение циркулирующих иммунных комплексов проводилось после инкубации сыворотки крови с раствором ПЭГ-6000 и последующим учетом результатов на фотоэлектроколориметре.

Функциональное состояние системы фагоцитоза оценивалось по спонтанной и индуцированной хемшпоминесценции (XJI) гранулоцитов крови методом De Soli P. et al. В качестве индуктора дыхательного «взрыва» использовался опсонизированный зимозан. Из параметров учитывались: площади кривых спонтанной (S-sp-XJI) и индуцированной (S-st-XJI) хемилюминесценции, время выхода на пик кривой индуцированной XJI (XJI-t'), индекс стимуляции (ИСТ) - соотношение S-st/S-sp. Фагоцитарный индекс и фагоцитарное число устанавливались методом определения фагоцитарной активности нейтрофилов с использованием частиц латекса.

Определение содержания гормонов в сыворотке крови проводили радиоиммунологическим и иммуноферментным методами с использованием

стандартных наборов реактивов согласно приложенным к ним инструкциям. Исследования выполнялись в лаборатории ИХМИ КрасГМА (руководитель -к.б.н. A.B. Светлаков).

Одновременно с забором крови для иммунологических исследований у всех больных забиралась кровь для выделения лимфоцитов и определения в них активности внутриклеточных ферментов биолюминесцентным методом с бактериальной люциферазой (Савченко A.A., Сунцова Л.Н., 1989). Определялись следующие НАД(Ф)-зависимые ферменты: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г6ФДГ), глицерол-3-фосфатдегидрогеназа (ГЗФДГ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), малатдегидрогеназы (НАДМДГ и НАДФМДГ), глутамат- и изоцитратдегидрогеназы (НАДГДГ, НАДФГДГ, НАДИЦДГ, НАДФИЦЦГ), а также глутатионредуктаза (ГР). Активность ферментов вычислялась по наработке восстановленного или окисленного кофактора в избыточно обогащенной субстратом среде и рассчитывалась в мкЕД/104 клеток.

Гистологическое исследование проводилась на базе Красноярского краевого патологоанатомического бюро (гл. врач В.Д. Соколов). Гистологические срезы окрашивались гематоксилин - эозином, по Ван-Гизону.

Результаты проведенных исследований обрабатывались на ПЭВМ IBM PC/AT с применением статистического анализа, используемых в биологии и медицине. Достоверность различий анализировали с помощью t-критерия Стьюдента-Фишера для связанных и несвязанных выборок в достоверном интервале более 95%, при нормальном распределении вариационного ряда. Также достоверность различий оценивали с помощью непараметрического парного критерия Вилконсона (Т) для связанных выборок и критерия Вилконсона-Манна-Уитни (U) для несвязанных выборок. Различия считали достоверными при р<0,05. Для оценки зависимостей между изученными показателями использовался корреляционный анализ. Кроме того, при обработке данных применялся и метод однофакторного дисперсионного анализа, позволяющий определить степень влияния какого-либо фактора на величину исследуемых показателей (Гланц С., 1999; Лакин Г.Ф., 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнение физиологических параметров в двух контрольных группах (К-СО и К-ПСО) у женщин периода посгменопаузы выявило изменения, зависящие от типа вегетативной регуляции. Так, показатель лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) был достоверно выше (Р<0,001) у пациенток группы СО (преобладание тонуса симпатического отдела ВНС), что обусловлено относительной лимфопенией (Р<0,05) на фоне гиперсекреции стрессовых гормонов (табл. 1). У пациенток в контрольных группах наблюдалась адаптационная «реакция активации» (ИСтр - от 0,50 до 0,30), что в представлении Г.Селье обусловлено процессом старения, связанным с аккумуляцией результатов изнашивания организма на протяжении жизни.

Таблица 1

Физиологические параметры практически здоровых женщин в постменопаузе с преобладанием симпатической регуляции (СО) или ваготонии (ПСО).

Параметры К-СО (п=16) К-ПСО (п=21) Достоверность различий в группах сравнения

ИК 4,55±0,44 -7,20+0,58 Р<0,001

ИСтр 0,42±0,03 0,49+0,03

МО 3981,29+65,85 3587,26±77,12 Р<0,001

ЛИИ 0,75+0,09 0,59±0,03 Р<0,001

Анализ изменения физиологических параметров у больных раком тела матки обеих сравниваемых групп по отношению к уровню физиологических показателей здоровых женщин периода постменопаузы выявил еще большую разнонаправленность изменений большинства изученных параметров (табл. 2). Однако их выраженность была значительнее в группе больных раком эндометрия с преобладанием симпатической регуляции. Так, индекс Кердо у этих пациенток имел тенденцию к увеличению и превышал соответствующее контрольное значение в 2,4 раза (Р<0,01), тогда, как в группе РТМ-ПСО - лишь в 1,3 раза (Р<0,001), что свидетельствовало о выраженном преобладании тонуса, соответственно, симпатического или парасимпатического отдела ВНС у больных при развитии патологического процесса.

Таблица 2

Физиологические параметры больных РТМ с преобладанием симпатической (СО) или парасимпатической (ПСО) регуляции.

Параметры РТМ-СО (п=27) РТМ-ПСО (п=34) Достоверность различий в группах сравнения

ИК 10,77±1,93 -9,05±0,81 Р<0,001

ИСтр 0,45+0,05 0,57±0,03 Р<0,05

МО 4045,46±119,59 3663,60*73,52 Р<0,01

ЛИИ 1,96±0,27 1,25*0,10 Р<0,05

При оценке анамнестических данных установлено, что у больных раком тела матки с преобладанием ваготонии отмечался более поздний возрастной период возникновения опухолевого процесса (56-64 года), клиническим проявлением которого были кровяные выделения из половых путей у большинства женщин - 52,94%, а у пациенток РТМ-СО - 33,33%. Более «агрессивное» течение рака эндометрия у больных с преобладанием симпатической регуляции, по-видимому, можно объяснить возникновением опухоли в более раннем возрасте (48-55 лет) и наличием клинических симптомов, не характерных для патологии эндометрия. Так, у пациенток этой группы опухолевый процесс зачастую сопровождался анемией (в 37,04% случаев), что характерно для рака любой локализации. Тогда как у больных превалированием ваготонии лишь в 2,94% случаев.

Распределение гистологических вариантов опухоли (высокая и умеренная дифференцировка; низкодифференцированная аденокарцинома) в сравниваемых группах больных было сопоставимым (ПСО, соответственно: 61,8% и 38,2%; СО - 48,1% и 51,9%; Р>0,1). Это позволило считать различия в полученных данных не только результатом воздействия на функцию иммунной системы злокачественного роста, но и влиянием вегетативной регуляции.

Сравнение концентрации гормонов у здоровых женщин периода постменопаузы двух контрольных групп (К-ПСО и К-СО) выявило, что изменения гормонального статуса зависят от преобладающего влияния симпатической или парасимпатической регуляции организма. Так, в группе К-

СО уровень стрессовых гормонов - АКТГ, кортизола (Р<0,001; Р<0,05), и секреция прогестерона достоверно (Р<0,001) превышали таковой у женщин с превалированием ваготонии. Содержание же эстрадиола и СТГ, напротив, было ниже параметра в сравниваемой группе.

Анализ изменения концентрации гормонов у больных раком эндометрия обеих сравниваемых групп (РТМ-ПСО и РТМ-СО) по отношению к уровню гормонов здоровых женщин периода постменопаузы (К-ПСО и К-СО) выявило однонаправленность изменений большинства изученных параметров (табл. 3). Однако необходимо отметить, что выраженность изменений гормонального статуса была значительнее в группе пациенток с преобладанием парасимпатической регуляции. Так, секреция эстрадиола у этих больных превышала соответствующие контрольные значения в 2,6 раза, секреция же ФСГ и прогестерона, напротив, снижалась, особенно у пациенток с преобладанием ваготонии. По-видимому, более высокий уровень эстрадиола в группе больных с парасимпатической регуляцией обусловливал повышение пролиферативной активности клеток эндометрия способствуя злокачественной трансформации. Отмечался рост концентрации лютеинизирующего гормона в периферической крови больных обеих групп по сравнению с контрольными показателями, причем в большей степени у женщин группы РТМ-СО. Уровень СТГ у больных РТМ-ПСО был существенно ниже контрольного, тогда как в группе РТМ-СО его содержание практически не отличалось от показателя здоровых. Снижение концентрации соматотропного гормона у женщин с преобладанием тонуса парасимпатического отдела ВНС может, вероятно, способствовать развитию ожирения, учитывая выраженное липолитическое действие СТГ (М.И. Балаболкин, 1989), и как следствие, формированию рака эндометрия по первому патогенетическому варианту развития патологического процесса.

Содержание в периферической крови АКТГ и кортизола было повышенным в обеих группах больных, однако у пациенток на фоне превалирующего симпатического тонуса их концентрация достоверно превышала таковую в группе РТМ-ПСО.

Таблица 3

Содержание гормонов в крови больных раком эндометрия с преобладанием парасимпатической (РТМ-ПСО) или симпатической (РТМ-СО) регуляции (М ± т).

Показатели Больные раком эндометрия

ПСО (п=34) СО (п=27)

ЛГ, нг/мл 11,67±1,06 18,3211,51 Р<0,001

ФСГ, нг/мл 5,32±0,58 9,41Ю,53 Р<0,001

ЛГ/ФСГ 2,69±0,24 2,0310,20 Р<0,05

СТГ, нг/мл 1,ЗОЮ,13 1,7210,14 Р<0,05

АКТГ, пг/мл 109,23±5,34 132,5517,60 Р<0,05

СТГ/АКТГ 0,015±0,002 0,01510,002

Кортизол, нг/мл 99,9316,37 135,0519,65 Р<0,01

Инсулин, мкЕД/мл 8,53±0,52 9,5710,72

Инсулин/Кортизол 0,092+0,006 0,073Ю,004 Р<0,01

Эстрадиол, пг/мл 42,9711,94 21,6712,03 Р<0,001

Прогестерон, пг/мл 123,61112,42 216,21111,86 Р<0,001

Эстрадиол/Прогестерон 0,53910,075 0,118Ю,017 Р<0,001

Пролактин, нг/мл 38,0413,00 32,0412,34

Примечание: Р - достоверность различий показателей между собой.

Таким образом, гормональный статус при преобладающем влиянии парасимпатического отдела вегетативной нервной системы предрасполагает к развитию рака эндометрия по первому патогенетическому варианту в силу изначально высокого эстрогенового фона и низкой концентрации прогестерона, обладающего антипролиферативным эффектом. Регуляция же организма симпатическим отделом ВНС за счет высокого уровня стрессовых гормонов обусловливает низкие возможности противоопухолевого иммунитета, тем самым, формируя предпосылки для развития рака эндометрия по второму патогенетическому варианту. Кроме того, сохранение «контрольного» уровня СТГ в сочетании с гиперинсулинемией при развившемся заболевании, несмотря на гиперсекрецию соответствующих контргормонов АКТГ и кортизола, приводит, вероятно, к стимуляции транспорта аминокислот в клетки опухоли, увеличению скорости синтеза белка и неконтролируемой пролиферации.

При анализе параметров гемо-, лейкограмм обследованных установлено (табл. 4), что выраженность патологических изменений указанных показателей

13

в большей степени проявлялась у больных с преобладанием симпатической регуляции, достоверно отличаясь от параметров группы РТМ-ПСО более высокими СОЭ (Р<0,05), процентом палочкоядерных нейтрофилов (Р<0,01), а также низким количеством циркулирующих эритроцитов (Р<0,01). Кроме того, у больных группы РТМ-СО наблюдались лейкоцитоз (Р<0,01) и анемия (К-СО - Р<0,01; РТМ-ПСО - Р<0,001).

Таблица 4

Показатели клинического анализа крови больных раком эндометрия с преобладанием парасимпатической (РТМ-ПСО) или симпатической (РТМ-СО) регуляции (М ± т).

Показатели Больные раком эндометрия Достоверность различий

ПСО (п=34) СО (п=27)

Лейкоциты, мкл 5538,24±246,5 7159,26±544,5 Р<0,01

НЬ, г/л 126,35±1,86 115,37±2,71 Р<0,001

Эритроциты, 10|2/л 3,95+0,07 3,61+0,09 Р<0,01

СОЭ, мм/час 26,76±1,61 32,85±2,11 Р<0,05

Лф.,% 32,09±1,15 26,22±1,91 Р<0,01

П/я, % 3,85±0,30 5,22±0,38 Р<0,01

С/я, % 59,26±1,18 63,89±1,98 Р<0,05

Эозинофилы, % 1,06±0,17 0,81±0,13

Моноциты, % 3,74±0,26 3,85±0,37

Возраст, лет 61,24±1,30 61,07±1,60

Анализ иммунологических показателей показателей больных раком эндометрия, различающихся по преобладанию симпатического или парасимпатического отдела ВНС - группы РТМ-СО и РТМ-ПСО - показал, что соотношения параметров повторяют подобные между группами К-СО и К-ПСО, причем так же, как и в случае с физиологическими показателями, отмечена более выраженная «полярность» в распределении клеточных популяций иммунной системы. Так, при сравнении показателей иммунного статуса у пациенток с РТМ-СО, в отличие от больных РТМ-ПСО, несмотря на лейкоцитоз, отмечалось достоверное снижение относительного и абсолютного числа СОЗ-клеток, но сохранение по отношению к контролю. Кроме того, усугублялся дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций за счет меньшего содержания С04 (К-СО - Р<0,05; РТМ-ПСО - Р<0,001) и достоверного роста

СОв-клеток (Р<0,05). Вероятно, такое перераспределение связано, с одной стороны, с усилением иммуносупрессивного воздействия стрессовых гормонов на СП4-лимфоциты, с другой, - «попыткой» стимуляции противоопухолевого иммунитета за счет активации цитотоксических Т-клеток.

Активность гуморального звена иммунитета была ниже в группе больных с преобладанием симпатических влияний, что проявилось меньшими концентрациями ^А и 1{»М.

Значение ФИ у пациенток РТМ-СО также было ниже такового в группе РТМ-ПСО, что в совокупности характеризовало низкую способность фагоцитов больных этой группы к поглощению антигена. Индекс стимуляции (ИСТ), характеризующий ответ клеток на дополнительное антигенное раздражение, снижался в обеих группах (Р<0,001 по отношению к контролю). При этом у больных с преобладанием СО ИСТ был ниже, чем в сравниваемой группе, что свидетельствовало не только об уменьшении резервных метаболических возможностей фагоцитов, но и о высоко вероятном их истощении под действием КА и глюкокортикостероидов.

Следует отметить, что изменения в иммунном статусе больных РЭ соответствовали изменениям (рис. 1), характерным для превалирования симпатического или парасимпатического отделов ВНС у здоровых лиц.

Анализ корреляционных взаимоотношений изученных показателей позволил выявить выраженное напряжение в функционировании иммунной системы у больных РЭ с преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС Полученные данные, с учетом возрастных особенностей показателей, свидетельствовали о достаточно сбалансированной работе иммунной системы у здоровых женщин. Однако склонность к развитию лимфопении, иммунодефициту по Т-клеточному звену, меньшая функциональная активность фагоцитов у женщин с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы предполагает неадекватность формирования противоопухолевого иммунитета.

70,0

Ь лф(%) саг (%) СЕМ/СЕЯ 1еА(г/л) ФИ (К) ЗП®!р

|ак-псо шк-со ррз-псо шрэ-со|

Рис. 1. Некоторые параметры иммунного статуса здоровых женщин в постменопаузе и больных РТМ в зависимости от вегетативной регуляции.

Возможность полноценного участия иммунокомпетентных клеток в процессах антигенного распознования с последующим формированием адекватного иммунного ответа на возбудитель определяется, прежде всего, их внутриклеточным обменом. Поэтому одной из наших задач было выявление структурно-метаболических особенностей лимфоцитов, обусловливающих их функциональные возможности, в зависимости от регуляторных влияний ВНС.

Соотношение показателей активности ферментов лимфоцитов в контрольных группах подтверждало, что при превалировании тонуса ^

парасимпатического отдела ВНС внутриклеточный метаболизм направлен в сторону выраженной активации пластических процессов (высокая утилизация <-

глюкозы в реакциях ПФП) и ингибирования энергопродуцирующих реакций (снижение активности ферментов цикла Кребса). При повышенном же тонусе симпатического отдела в лимфоцитах имела место активация энергетических в ущерб пластическим процессам, что снижало способность клеток не только к пролиферации, но и к синтезу специфических факторов, необходимых для формирования адекватного иммунного ответа (рис. 2,3). 16

Г-6-ФДГ Г-1-ЧДГ лдг

□ К-ПСО ИК-СО ИРТМ НСО ИРТМСО |

Рис. 2. Изменение активности ферментов ПФП и гликолиза (мкЕ/104 клеток) в лимфоцитах здоровых женщин и больных раком эндометрия в зависимости от вегетативной регуляции (М ± т).

□кпсо ШК-СО 0РТМ-ПСО НРТМ-СО

Рис. 3. Активность ферментов ЦТК и глутатионредуктазы (мкЕ/104 клеток) в лимфоцитах здоровых женщин и больных раком эндометрия в зависимости от вегетативной регуляции (М ± ш).

Подавляющее большинство изменений показателей активности ферментов в лимфоцитах больных имели одну и ту же направленность (по

сравнению с соответствующим контролем) вне зависимости от вегетативной регуляции:

-высокий потенциал реакций, связанных с пролиферацией клеток, и уменьшение интенсивности энергопродуцирующих процессов. Свидетельством этого являлось не только повышение активности фермента пентозофосфатного пути Г6ФДГ, но и НАДФМДГ. Известно, что содержание НАДФН, вырабатываемого в ходе реакций, лимитируемых указанными энзимами, обусловливает способность клеток к синтетическим и пластическим процессам;

- усиление пролиферативных возможностей за счет интенсивного поступления в клетки аминокислот (высокая активность ГР);

- уменьшение интенсивности энергопродуцирующих процессов цикла трикарбоновых кислот, о чем свидетельствовало снижение активности реакций как начального (НАДИЦЦГ, НАДФИЦДГ), так и заключительного (НАДМДГ) его этапов.

- дополнительное поступление субстратов аминокислотного обмена на ЦТК (высокая активность НАДГДГ и НАДФГДГ).

Необходимо отметить, что выраженность всех метаболических процессов, характерных для лимфоцитов больных раком эндометрия, была значительнее в клетках пациенток с преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС.

Оценка динамики изменения активности ферментов периферической крови у здоровых и больных раком тела матки позволила сделать заключение о снижении «чувствительности» метаболических процессов к вегетативным регуляторным влияниям при развитии опухолевого процесса.

Комплексный анализ полученных в работе результатов показал, что наиболее информативными параметрами, которые могут быть легко определены и использованы в качестве «критериев предрасположенности» к развитию у женщин в постменопаузе рака эндометрия, особенно, по второму патогенетическому варианту, помимо индекса Кердо, являлись: уровень

активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, относительное содержание лимфоцитов и выраженность анемии (табл. 5).

Таблица 5

Соотношение лабораторных параметров больных РТМ с преобладанием симпатической (СО) или парасимпатической (ПСО) регуляции.

Изменение по отношению к «пороговому» значению РТМ-ПСО (п=34) РТМ-СО (п=27) Достоверность различий

Г6ФДГ (средний показатель здоровых лиц с соответствующим тонусом ВНС плюс две сигмы) Выше 4,37 мкЕ/104 клеток - у 7 больных (20,59%) Выше 3,10 мкЕ/104 клеток - у 23 больных (85,19%) Р<0,001

Снижение относительного количества лимфоцитов в формуле крови ниже 20% У 2 пациенток (5,88%) У 7 пациенток (25,93%) Р<0,05

Содержание уровня гемоглобина менее 110 г/л У 1 больной (2,94%) У 10 больных (37,04%) Р<0,01

Таким образом, совокупность показателей гормонального и иммунного статусов, а также метаболических особенностей лимфоцитов, находящихся под контролем вегетативной нервной системы, формируют определенный тип иммунореактивности человека (рис. 4). При явном доминировании регуляторных влияний со стороны парасимпатического отдела вегетативной нервной системы это находит свои клинические проявления в виде предрасположенности к формированию рака тела матки по I патогенетическому варианту; при превалировании же симпатической регуляции - по II патогенетическому варианту развития опухоли.

Рис. 4. Некоторые иейроэндокринные механизмы регуляции функционального состояния иммунной системы, предрасполагающие к формированию патогенетических вариантов рака эндометрия.

ВЫВОДЫ:

1. У здоровых женщин в постменопаузе с преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы наблюдается интенсификация внутриклеточных процессов синтеза и пролиферации, формирующая высокие функциональные возможности иммунокомпетентных клеток. В группе же симпатотоников направленность реакций метаболизма противоположна и обусловливает снижение противоопухолевой защиты.

2. Высокая и умеренная степень дифференцировки аденокарциномы, более поздние наступление менопаузы и возникновение опухоли с соответствующими для поражения эндометрия клиническими проявлениями характерны для больных с преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Развитие низкодифференцированной аденокарциномы чаще происходит на фоне превалирования симпатической регуляции и сопровождается наступлением менопаузы в физиологические

сроки, «омоложением» рака, отсутствием клинических симптомов, характерных для патологии эндометрия.

3. Изменение активности внутриклеточных ферментов у больных раком эндометрия не соответствует установленным у здоровых лиц закономерностям. Вне зависимости от характера вегетативной регуляции у больных высок потенциал синтетических и пролиферативных реакций; усилено поступление в клетки аминокислот, используемых активно в ЦТК, интенсивность энергопродукции в котором резко снижена. Выраженность указанных изменений значительнее при преобладании тонуса симпатического отдела ВНС.

4. Высокий эстрогеновый фон и низкая концентрация прогестерона, обладающего антипролиферативным эффектом, высокие функциональные возможности иммунной системы, обеспечиваемые соответствующими изменениями внутриклеточного метаболизма у женщин с ваготонией, в совокупности предрасполагают к развитию рака эндометрия по первому патогенетическому варианту. Превалирование же тонуса симпатического отдела ВНС с высоким уровнем стрессовых гормонов, способствующих активации энергетических внутриклеточных процессов в ущерб пластическим, обусловливает низкие возможности противоопухолевого иммунитета, формируя, тем самым, предпосылки для развития рака эндометрия по второму патогенетическому варианту.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В группу повышенного риска по развитию рака тела матки по первому патогенетическому варианту следует включать женщин, имеющих клинические факторы риска: сочетание ваготонии (индекс Кердо < -1,0%) с поздним наступлением менопаузы, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом и ожирением.

2. В алгоритм лечебно-диагностических и профилактических мероприятий по раннему выявлению рака тела матки II патогенетического варианта у женщин с явным преобладанием симпатотонии (индекс Кердо > 1,0%), своевременно наступившей менопаузой, наличием анемии (НЬ < 110 г/л), лимфопении < 20% и активности фермента Г6ФДГ >3,1 мкЕ/104 в лимфоцитах, после предварительного ультразвукового исследования, следует обязательно проводить раздельное диагностическое выскабливание полости матки с гистологическим исследованием соскоба, гистероскопию с прицельной биопсией из патологического участка эндометрия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Платонова Л. Н., Рагинене И.Г., Камзалакова Н.И., Пашов А.И. Влияние вегетативной регуляции на формирование иммунореакгивности при раке эндометрия / Нейроиммунология. - 2004. - №2. - С. 83.

2. Пашов А.И., Цхай В.Б., Камзалакова Н.И., Платонова Л.Н. Особенности функционирования иммунной системы больных раком эндометрия в зависимости от степени дифференцировки опухоли / Бюллетень сибирской медицины. - Томск, 2004. - №4. - С. 15-20.

3. Платонова Л Н. Интеграция нервной, эндокринной и иммунной систем и их роль в противоопухолевой защите / Вестник перинатологии акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2004. - выпуск 11. - С. 412-419.

4. Платонова Л.Н, Камзалакова Н.И., Цхай В.Б., Пашов А.И. Влияние вегетативной регуляции на показатели периферической крови больных раком тела матки / Вестник перинатологии акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2004. - выпуск 11. - С. 400-407.

5. Пашов А.И., Цхай В.Б., Камзалакова Н.И., Платонова Л.Н. Особенности иммунного статуса больных раком эндометрия в зависимости от степени дифференцировки опухоли / Вестник Новосибирского государственного университета. - 2004. - №2. - С. 55-58.

6. Пашов А.И., Цхай В.Б., Дыхно Ю.А., Платонова Л.Н. Характер метаболических изменений в периферической крови и в ткани опухоли

больных аденокарциномой эндометрия / Медицина в Кузбассе. - 2004. - №11. -С. 54-56.

7. Пашов А.И., Цхай В.Б., Дыхно Ю.А., Платонова JI.H. Модель оптимизации комплексной лечебно-диагностической помощи больным раком тела матки на уровне регионального онкологического диспансера / Сибирский медицинский журнал. - 2004. - №5. - С. 75-78.

8. Камзалакова Н.И., Рагинене И.Г., Платонова Л.Н. Вегетативная регуляция иммунореактивности / Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Красноярск, 2004. -С. 70-72.

9. Камзалакова Н.И. Рагинене И.Г., Платонова Л.Н. Вегетативная регуляция и иммунореактивность при раке эндометрия / Тезисы докладов Объединенного иммунологического форума. - Екатеринбург, 2004. - С. 294.

Ю.Лейтис H.A., Цхай В.Б., Пашов А.И., Платонова Л.Н. Результаты ультразвуковой диагностики различных морфологических вариантов рака тела матки / Материалы V Российского Форума «Мать и дитя». - Москва, 2003. - С. 387.

11. Пашов А.И., Цхай В.Б., Платонова Л.Н., Камзалакова Н.И. Диагностическая и прогностическая значимость показателей перекисного окисления липидов у больных раком эндометрия / Материалы VI Российского Форума «Мать и дитя». - Москва, 2004. - С. 438.

Изобретения:

1.«Способ дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных гиперпластических процессов эндометрия». Приоритетная справка №2004130544 (033173) от 18.10.2004 г. (Авторы: Пашов А.И., Цхай В.Б., КамзалаковаН.И., Дыхно Ю.А., Платонова Л.Н.).

2.«Способ ранней диагностики низкодифференцированной аденокарциномы эндометрия». Приоритетная справка №2004124083 (025959) от 06.08.2004 г. (Авторы: Пашов А.И., Цхай В.Б., Камзалакова Н.И., Дыхно Ю.А., Платонова Л.Н.).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ВНС - вегетативная нервная система

ГР - глутатионредуктаза

ГЗФДГ - глицерол-3-фосфатдегидрогеназа

Г6ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ИК - индекс Кердо

ИКК - иммунокомпетентные клетки А, М, С, Е - иммуноглобулины А, М, С, Е

ИРИ - иммунорегуляторный индекс (СО^СО»; Тх/Тс) )

ИС - иммунная система

ИСтр - индекс стресса

КА - катехоламины t

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

лф. - лимфоциты

МО - минутный объем крови

НАД - никотинамидадениндинуклеотид

НАДН - никотинамидадениндинуклеотид восстановленный

НАДГДГ - НАД-зависимая глутаматдегидрогеназа

НАДИЦДГ - НАД-зависимая изоцитратдегидрогеназа

НАДМДГ - НАД-зависимая малатдегидрогеназа

НАДФ - никотинамидадениндинуклеотид фосфат

НАДФН -никотинамидадениндинуклеотид фосфат восстановленный

НАДФГДГ - НАДФ-зависимая глутаматдегидрогеназа

НАДФИЦДГ - НАДФ-зависимая изоцитратдегидрогеназа

НАДФМДГ - НАДФ-зависимая малатдегидрогеназа

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПСКК - полипотентные стволовые кроветворные клетки

ПСО - парасимпатический отдел ВНС

ПФП - пентозофосфатный путь ^

РТМ - рак тела матки

РЭ - рак эндометрия

СО - симпатический отдел ВНС

СБ3 - Т-лимфоциты

СБ4 - Т-хелперы

СБ8 - Т-супрессоры

СБи - В-лимфоциты

СТГ - соматотропный гормон

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХЛ - индуцированная хемилюминесценция (время выхода на пик)

ЦТК - цикл трикарбоновых кислот (цикл Кребса)

Соискатель- Платонова Л Н

Подписано в печать 21.02.2005 г. Формат 60 х 84/16. Бумага тип. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Уч.-изд. л. 1,4

Тираж 100 экз. Заказ 39.

Издательский центр Красноярского госуниверситета 660041 Красноярск, пр. Свободный, 79

9

í

#

Ir

3

*

f

t

?

f J

ßlfli

РНБ Русский фонд

2005-4 41426

í ' '4

и MAP 2005

i z ; *

* ! /

1241