Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Особенности вегетативного статуса и психофизиологического состояния у пациентов до и после перенесенной холецистэктомии

На правах рукописи

СОБОЛЕВ Сергей Анатольевич

ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА И ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ДО И ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.04 - внутренние болезни

005012696

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 (лДР 2012

Санкт-Петербург 2012

005012696

Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук

профессор Кобиашвили Малхаз Георгиевич

доктор медицинских наук

профессор Гордиенко Александр Болеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Войцицкий Анатолий Николаевич доктор медицинских наук, профессор Успенский Юрий Павлович

Ведущая организация - ФГУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития России

Защита состоится 13 марта 2012 года в 15.00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.03 в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ. (194044, г.Санкт-Петербург, ул. Лебедева д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « » февраля 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Дергунов Анатолий Владимирович

Введение

Актуальность. Изучение хронических заболеваний желчевыводящей системы имеет важное значение для углубления научно-теоретических представлений и оптимизации клинической практики врачей.

За последние годы исследовательский интерес к заболеваниям желчевы-водящих путей возрос, что обусловлено следующими причинами:

- совершенствование методов диагностики, консервативного и оперативного лечения заболеваний желчевыводящих путей;

- снижение возрастного порога у пациентов с данными заболеваниями (увеличение числа заболевших в молодом возрасте)

- повышение частоты встречаемости ряда сочетанных нарушений в группе людей, страдающих хроническим холециститом.

По данным многочисленных клинических наблюдений у больных с преобладанием симпатического отдела вегетативной нервной системы, примерно, в 60% случаев наблюдается дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу (Кузьмичев В.Л., 2000; Немцов, Л.М., 2003).

Важную роль в формировании дисфункций желчевыводящих путей играют нервно-эмоциональные факторы. Влияние психогенных факторов на функцию желчного пузыря и желчных путей реализуется с участием корковых и подкорковых образований с нервными центрами продолговатого мозга, гипоталамуса, а также эндокринной системы (Федоров Н.Е., 2000). Абсолютное большинство исследователей сходятся во мнении, что функциональные нарушения желчевыводящей системы снижают качество жизни больных, нарушают трудоспособность и требуют дифференцированного лечения (Бельмер C.B., 2006).

С учетом, вышеизложенных фактов, представляется, вполне обоснованным, дальнейший поиск новых клинико-инструментальных методик, которые позволили бы на ранних стадиях диагностировать дисфункции желчевыводящей системы, оценить вклад патологических влияний со стороны вегетативной нервной системы в развитие данной патологии, попытаться спрогнозировать дальнейшую динамику процесса и, в случае необходимости, провести корригирующую терапию.

В тоже время проблемы дифференциальной диагностики и выбора оптимальной тактики консервативного или хирургического лечения хронического холецистолитиаза нуждаются в дальнейшем исследовании. Исследование вышеизложенной проблемы может способствовать совершенствованию стратегии и содержания диагностических мероприятий, а также оптимизации процессов терапевтической коррекции и хирургического вмешательства в ходе лечения хронического холецистолитиаза.

Цель исследования: Оценить роль вегетативного статуса и психофизиологического состояния у больных с холецистолитиазом до и после оперативного лечения.

Задачи исследования:

1. Определить взаимосвязь между особенностями вегетативной регуляции сердечного ритма и функциональным состоянием желчного пузыря у больных холецистолитиазом

2. Оценить взаимосвязь дисфункции билиарного тракта с вегетативным статусом в послеоперационном периоде у больных холецистолитиазом

3. Выявить взаимосвязь некоторых личностных характеристик с развитием постхолецистэктомического синдрома у больных.

Научная новизна:

Впервые применен комплексный подход к исследованию тонуса вегетативной нервной системы у больных с холецистолитиазом методом вариационной пульсометрии.

Проведена оценка взаимосвязи между показателями вегетативной регуляции и нарушением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря; достоверно определены возрастные особенности влияния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на функциональное состояние желчного пузыря. Впервые на примере больных холецистолитиазом для оценки состояния вегетативной нервной системы, наряду со спектральным анализом вариабельности сердечного ритма, была показана высокая информативность индекса симпатической активности «Card Stress».

Оценен весовой вклад влияния вегетативной нервной системы на развитие нарушений моторики желчного пузыря с помощью сопоставления данных вариационной пульсометрии и динамической ультразвуковой холецистографии, у больных с холецистолитиазом.

С помощью валидных общепринятых психодиагностических методик были выявлены нарушения психоэмоционального состояния у больных с постхо-лецистэктомическим синдромом.

Впервые показано, что особенности функциональной организации вегетативной нервной системы и индивидуально-психологические характеристики оказывают влияние на формирование постхолецистэктомического синдрома. Практическая значимость работы:

Полученные результаты доказывают диагностическую ценность исследования спектров вариационной пульсограммы и индекса симпатической активности «Card Stress» в условиях воздействия дозированной информационной стрес-

совой нагрузки для раннего выявления дисфункции вегетативной нервной системы у больных с холецистолитиазом. Данные исследования показывают, что выявить вегетативные нарушения и оценить возрастные особенности вегетативной регуляции у больных холецистолитиазом в предоперационном периоде позволяет метод вариационной пульсометрии.

В работе показана диагностическая ценность оценки вегетативного статуса на фоне информационной нагрузки для раннего выявления дисфункции вегетативной нервной системы у больных с холецистолитиазом сопровождающихся дисфункцией желчного пузыря.

Разработано уравнение позволяющее прогнозировать развитие постхоле-цистэктомического синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В предоперационном периоде у больных при выявляемых клинических проявлениях моторно-эвакуаторной дисфункции желчного пузыря и превалировании симпатической вегетативной нервной системы, холецистолитиаз протекает с выраженным болевым синдромом.

2. Влияние вегетативной регуляции на функциональную способность желчного пузыря снижается с увеличением возраста больных, что способствует снижению вероятности развития постхолецистэктомического синдрома.

3. Патохарактерологические изменения тесно взаимосвязаны с вегетативным статусом и являются прогностически неблагоприятным фактором развития постхолецистэктомического синдрома.

Апробация работы и реализация полученных данных

Основные теоретические положения и практические результаты работы докладывались на следующих научных и научно-практических конференциях: конференция, посвященная 100-летию СПб ГМА им. И.И. Мечникова «Актуальные вопросы внутренних болезней», 2007; XXI научно-практическая конференция с международным участием. ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, ВЦЭРМ им. A.M. Никифорова МЧС России. СПб., 2010.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ (из них 2 в ведущих рецензируемых журналах). Результаты исследования внедрены в практику клиник ВМедА им. С.М. Кирова, терапевтических и хирургических отделений 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева и госпиталя ГУВД по Санкт-Петербургу и Ленинградской области для диагностики и лечения холецистолитиаза. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии и патологической физиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Связь диссертации с научно-исследовательскими работами.

В диссертации изложены материалы исследований, полученные при непосредственном участии автора в ходе выполнения приоритетной плановой научно-исследовательской работы УМА НИР шифр «Камень» 2010 г.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, характеризующего состояние проблемы, главы с описанием методик исследования и характеристикой обследованного контингента, главы с материалами самостоятельных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; всего 113 страниц, 25 таблиц, 4 рисунка, 268 источников литературы, в том числе 88 иностранных.

Материалы и методы.

Исследование проводилось в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 2006 по 2009 гг., на кафедрах госпитальной терапии, общей хирургии , а также хирургическом отделении 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева и госпитале ГУВД по Санкт-Петербургу и Ленинградской области. Всего обследовано 124 человека, из них мужчин-47 человек, женщин-77; средний возраст обследуемых составил 38,5+16,5 лет. Все больные были с верифицированным неосложненным хроническим холецистолитиазом и с показаниями к оперативному лечению.

' Диагностика заболеваний основывалась на наличие характерных жалоб, данных анамнеза, результатах клинического обследования, лабораторного и инструментального исследований (УЗИ, ДУХГ).

Объем и основные направления исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Объем и основные направления исследования

Основные направления исследований Количество обследованных больных Количество обследований Количество исследований

Исследование функциональное состояние желчного пузыря методом динамической ультразвуковой холецистогра-фии. 124 2 248

Исследование тонуса вегетативной нервной системы методом вариационной пульсометрии. 124 2 248

Динамика психофизиологических показателей у больных с холецистолитиазом. 124 14 868

Всего: 124 28 1364

Критериями включения больных в группу с хроническим холецистолитиазом являлись: наличие типичной клинической симптоматики (болевой и

диспепсический синдромы); часто/или редко рецидивирующее течение; общепринятые эхографические признаки хронического холецистита (Бацков С.С., Гордиенко A.B., 1995); отсутствие осложнений (расслоение стенки желчного пузыря, эмпиема стенки желчного пузыря, наличие конкрементов в желчных протоках, перитонеальные симптомы).

Критериями исключения больных из исследования являлись: онкопатоло-гия; признаки хронических экзогенных интоксикаций; сочетанная гастроэнтерологическая патология; заболевания нервной системы в анамнезе; отягощенный психиатрический анамнез; наличие абдоминальных полостных операций в анамнезе; заболевания эндокринной системы.

Функциональное состояние желчного пузыря оценивали методом динамической ультразвуковой холецистографии (ДУХГ). Для этого натощак всем пациентам проводилось обзорное сканирование желчного пузыря на аппарате «Siemens-Omnia» конвексным датчиком 3,5 МГц. Больным измерялись исходные размеры (максимальное продольное и поперечное сечение акустической тени желчного пузыря), затем высчитывался объем желчного пузыря по формуле Поляка Е.З. (1965): V=7i d2 Н/4 х К,

где d - наибольший поперечник тени желчного пузыря; H - длинник желчного пузыря;

К - поправочный коэффициент 0,62 (Линденбратен Л.Д., 1980).

Для записи и обработки кардиоинтервалов использован сертифицированный комплекс для автоматизированной интегральной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы «Кардиометр-МТ» (КФС-01.001) «Ми-кард», который включал в себя 12-канальный блок электрокардиографических усилителей (в исследовании использовались 4 канала) и 12-разрядный аналого-цифровой преобразователь, а также ПЭВМ (Pentium IV) с пакетом прикладных программ, разработанных научным сотрудником Санкт-Петербургского Государственного Университета Войтом А.Д и доцентом Санкт-Петербургского государственного политехнического университета Божокиным C.B. (2003).

Взаимосвязь вегетативного статуса и некоторых личностных характеристик с развитием посхолецистэктомического синдрома Взаимосвязь вегетативного статуса и моторики желчного пузыря с течением заболевания у больных холецистолитиазом

Как известно, тип вегетативной регуляции организма в целом, определенный по совокупности анамнестических, клинических и параклиничеких признаков, не всегда совпадает с вегетативным тонусом в отдельных системах (Осоки-на Г.А., 1986; Вейн А.М, 1991). В исследовании сравнительный анализ исход-

ных показателей вегетативной регуляции сердечного ритма (СР) у 124 больных холецистолитиазом с различным вегетативным тонусом, оцененным клинически, выявляет выраженные различия в характере вегетативной регуляции СР в покое (табл. 2). «Ваготоники», судя по большей вариабельности значений кар-диоинтервалов и выраженности дыхательного компонента синусовой аритмии, отличаются высоким уровнем парасимпатических влияний на СР; у «симпато-тоников» СР характеризовался стабильностью и малой выраженностью дыхательных волн.

Таким образом, показатели сердечного ритма в целом соответствуют общей направленности вегетативной регуляции, и кардиоритмометрический метод позволяет достаточно адекватно оценить тип вегетативной регуляции у больных холецистолитиазом при проведении массовых скрининговых обследований.

Сравнение полученных показателей функционирования желчевыводящей системы с учетом вегетативного статуса, выявило существенное отклонение ряда значений во всех группах. Наиболее отчетливо данные отклонения выявляются в группах симпатотоников и ваготоников.

Так, в группе симпатотоников параметр исходного объема пузыря превышает среднее значение - 32,27±2,62 мл соответственно; объем остаточной желчи достоверно (р<0,05) больше у симпатотоников - 11,23±1,5 мл, также, отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение времени сокращения желчного пузыря у симпатотоников по сравнению с усредненным значением 69,09±3,22 мин, коэффициент тонуса также достоверно ниже у симпатоников (р<0,05) -1,53±0,24 соответственно.

В группе симпатотоников достоверное (р<0,05) различие при сравнении показателей получено при исследовании коэффициента тонуса. В данной группе коэффициент тонуса составляет 1,53±0,24, в то время как усредненное значение составляет 1,78±0,21.

У ваготоников существенных отклонений от усредненных значений не было выявлено при оценке результатов. В данной группе объем остаточной желчи составил 8,03±1,19 мл, а среднее значение составляло 9,42±2,21 мл.

Выявлены различия в полученных результатах при оценке параметров скорости сокращения желчного пузыря и коэффициента тонуса при практически полном совпадении остальных показателей в группе ваготоников. Время сокращения желчного пузыря у обследованных пациентов данной группы составило 65,09±4,91 мин, в то время как усредненный показатель составил 67,85±6,362 мин.

Таблица 2

Средние значения показателей сердечного ритма (СР) в покое у больных холе-цистолитиазом с различным типом вегетативной регуляции, (М±т)

Показатели регуляции СР «Амфотоники» п=26 «Ваготоники», п=53 «Симпатотони ки» п=45

SDNN 62,3 ±5,3 80,3+7,3* 54,511,15**

ЧСС 76,14±1,62 60,50+1,91* 89,1412,89**

АМо 36,10±0,61 21,3310,65* 50,2310,67*

ИН 134,1712,24 35,2111,98** 317,7319,21**

X 0,163+0,02 0,26910,03** 0,10910,03*

С1 0,29210,03 0,14510,02** 0,39210,04*

LF 26,3310,41 39,4210,23* 22,6110,34*

HF 22,6210,37 32,2510,46** 17,14+0,60*

LF/HF 1,0610,23 1,1710,06* 1,7810,90**

Примечание: различия статистически достоверны по сравнению с группой амфото-ников, * - (р<0,05), ** - (р<0,001).

Таблица 3

Результаты динамической ультразвуковой холецистографии у больных

холецистолитиазом в зависимости от вегетативного статуса, (М±ш).

Группа V исх мл. V выд. мл. % выд. V ост. мл. о/ /о ост. Время сокр. мин. Время наи. мин. Коэф. Тонуса.

Без уче-

та вегетативного ста- 29,36± 18,94± 64,57± 9,42± 35,12± 67,85±6 95,23± 1,78±

1,94 4,12 3,43 2,21 4,18 ,36 6,45 0,21

туса

Амфотоники, (п=26) 30,42± 19,12± 64,04± 10,14± 34,94± 68,31± 98,18± 1,74±

2,23 3,21 4,52 2,15 3,34 5,21 7,32 0,18

Симпа-

тотони- 32,27± 18,26± 62,34± 11,23± 37,66± 69,09± 99,45± 1,53±

ки, 2,62 1,74 2,32 1,72 2,73 3,22 8,12 0,24*

(п=45)

Ваготоники, (п=53) 27,36± 19,41± 67,22± 8,03± 34,16± 65,09± 88,45± 1,86±

2,44 3,83 2,54* 1,19* 2,31 4,91 8,21* 0,29*

Примечание: различия статистически достоверны по сравнению с группой без учета, * (р<0,05)

Изменения в сторону уменьшения или увеличения показателей функционального состояния желчного пузыря определялись при сравнении с соответст-

вующими показателями контрольной группы, а степень выраженности, в соответствии с предлагаемыми в литературе (Пиманов С.И., 1987) вариантами: умеренно выраженная и выраженная (таблица 4).

Таблица 4

Количественные параметры для оценки характера и степени выраженности отклонения основных показателей динамической ультразвуковой холеци-

стографии.

Оценка / Параметр Выраженное снижение Умеренное снижение Норма Умеренное увеличение Выраженное увеличение

Исх. объем; (мл) < 15,0 <20,0 20-35 36,0-45,0 >45,0

Коэф. опорожнения; (%) <40 <50 50 -75 76 -85 >85

Фаза сокращ.; (мин) <30 <50 50-80 >80 >90

Фаза на-полн.;(мин) <60 <80 0-120 > 120 > 150

По данным ДУХГ у обследованных больных выявлены нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. При этом у больных с холецистолитиазом диагностировано преобладание гипомоторной дисфункции желчевыводящих путей (56%). Помимо этого, подтверждено общеизвестное мнение о снижении моторной функции желчевыводящих путей с увеличением возраста обследуемых (табл. 5).

Таблица 5

Состояние функциональной способности желчного пузыря у обследован-

ных по результатам динамической ультразвуковой холецистограс ши (%).

Состояние моторики Гипомоторное состояние, п=69 Гипермоторное состояние п=30 Норма, п-25

Все, п=124 56% 24% 20%

Амфотоники, п=26 9% 12% 79%

Ваготоники, п=53 7% 76% 17%

Симпатотон., п=45 81% - 19%

Для оценки особенностей биохимических показателей желчи больных было проведено исследование концентрации общего билирубина. Желчь получали при многофракционном дуоденальном зондирование (МХДЗ) в соответствии с методическими указаниями МЗ СССР от 10.04.1979 г. с последующим определением концентрации общего билирубина порций «В» и «С» по стандартной методике при помощи стандартных реактивов Био - ЛА -

Тест, Билирубин (В1Ь 100) номенклатурный номер 253 438 767220 ПНД 50-39982, выпускаемых фирмой Лахема Диагностика Брно.

Таблица 6

Анализ особенностей биохимических свойств желчи у больных холецистолитиазом в зависимости от вегетативного статуса, (М±т)

Вегетативный статус Содержание общего билирубина, ммоль/л Содержание МДА, ммоль/л

Порция «В» Порция «С» Порция «В» Порция «С»

Амфотоники, (п=26) 2,36±0,35 0,78±0,10 68,12±2,03 29,61±1,51

Симпатотон., (п=45) 2,19±0,22* 0,68±0,14* 43,52±1,68* 26,33±3,01*

Ваготоники, (п=53) 2,52±0,24 0,72±0,12* 61,63±2,08 49,18±2,25*

Примечанипе: * - различия статистически достоверны по сравнению с группой амфотоников(р<0,05).

Результаты биохимического исследования желчи (табл. 6), свидетельствуют о достоверном снижении общего билирубина обеих порций в группе симпатоников, что свидетельствует о снижении синтетической функции печени, это происходит под влиянием воспалительных процессов развивающихся на фоне холестаза из-за нарушения моторики желчевыводящих путей. Снижение малонового диальдегида также наблюдалась в порции С у симпатотоников.

Таблица 7

Взаимосвязь манифестного течения холецистолитиаза с различным типом

вегетативной регуляции у обследуемых

Группы Бессимптомно, %/чел. Болевые ощущения, %/чел

Амфотоники, (п=26) 73/19 27/7

Симпатотоники, (п=45) 24/10 76/35

Ваготоники, (п=53) 80/42 20/11

По результатам жалоб и наличию болевого синдрома и проявлений диспептиче-ских нарушений в подавляющем большинстве страдают больные холецистолитиазом с симпатикотонией (табл. 7). Это обусловлено пониженным тонусом желчевыводящих путей на фоне превалирования симпатической эфферентации, что в свою очередь приводит к застою желчи.

Для оценки субъективного статуса в зависимости от вегетативной регуляции у больных холецистолитиазом пользовались методикой САН.

Анализ показателей субъективного статуса (табл. 8) позволяет судить о достоверном снижении показателей субъективного статуса в группе больных с симпатикотонией, что свидетельствует о более осложненном течении холецистолитиаза с имеющимся болевым синдромом. Показатели самочувствия в

группе симпатотоников на 6% ниже группы амфотоников и ваготоников. Показатели настроения на 10% ниже, чем в группе амфотоников и на 8%, чем в группе с ваготонией.

Таблица 8

Показатели субъективного статуса по методике САН у больных холеци-столитиазом (М±т)

Показатели Амфотники, п=26 Симпатотоники, п=45 Ваготоники, п-53

Самочувствие 5,6±0,3 5,3±0,4* 5,6±0,5

Активность 5,6±0,4 5,1 ±0,2* 5,5±0,4

Настроение 5,9±0,2 5,2±0,3* 5,6±0,5

Примечание: * - значения, достоверно (р<0,05) отличающиеся от группы амфотоников.

Таким образом, анализ показал что, в группе симпатотоников параметр исходного объема желчного пузыря превышает среднее значение, объем остаточной желчи достоверно больше, также, отмечалось увеличение времени сокращения желчного пузыря. У ваготоников существенных отклонений от усредненных значений не было выявлено при оценке результатов.

В группе симатотоников наблюдается снижение общего билирубина, что свидетельствует о снижении синтетической функции печени, это вероятнее всего происходит под влиянием воспалительных процессов развивающихся на фоне холестаза из-за нарушения моторики желчевыводящих путей, также у симпатотоников наблюдается снижение малонового диальдегида (МДА). Больных с превалированием симпатической вегетативной нервной системы характеризовали низкие показатели субъективного статуса и наличие болевого синдрома.

Анализ взаимосвязи показателей ВСР с показателями моторно-эвакуаторной функции у больных холецистолитиазом в предоперационном

периоде.

В предоперационном периоде было обследовано 124 больных холецистолитиазом с показаниями к оперативному лечению. Все больные были стратифицированы по возрастным группам (до и после 45 лет), а также в зависимости от функционального состояния желчного пузыря (с нормо-, гипо- и гиперфункцией) .

В дальнейшем рассмотрена динамика процентного соотношения спекторов ВСР в каждой группе обследованных, на основании проведенного анализа установлены возрастные особенности состояния тонуса вегетативной нервной системы. Полученные результаты сопоставлены с данными ДУХГ, проанализирована взаимосвязь между дисбалансом вегетативной регуляции и нарушением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.

По данным литературы вегетативная регуляция оказывает комплексное влияние не только на сердечно-сосудистую, но и на другие системы организма (Немцов, Л.М., 2003). В данном исследовании изучены особенности влияния вегетативной нервной системы на сократительную функцию желчного пузыря у больных холецистолитиазом. Распределение больных с хроническим холецистолитиазом в зависимости от функционального состояния желчного пузыря представлено в таблице 9.

Таблица 9

Распределение больных с хроническим холецистолитиазом в зависимости от функционального состояния желчного пузыря

Холецисто- литиаз (п=124) Возрастная группа Пол Функциональное состояние желчного пузыря

Ж М Гипофункция (<50%) п=69 Норма (50 -75%) п=25 Гиперфункция (>75%) п=30

до45 лет (п=86) 57 29 41 22 23

Старше 46 лет (п=38) 20 18 28 3 7

Причиной исследования именно функции желчного пузыря послужил высокий уровень распространенности гипомоторной функции желчного пузыря среди больных с холецистолитиазом (Полуэктов М.В., 2007 г.). Представляется, что одной из значимых причин столь высокой распространенности данного заболевания может являться нарушение его адекватной регуляции со стороны симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

При исследовании спектральных параметров ВСР в контрольной группе у 20% лиц с холецистолитиазом выявлено преобладание высокочастотного спектра (ЭТ), характеризующего активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. С увеличением возраста пациентов на фоне снижения функциональной способности желчного пузыря отмечалась тенденция к ослаблению парасимпатического влияния, при этом обращало на себя внимание практически неизменное состояние тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. В таблице 10 представлены данные спектральных параметров вариационной пульсометрии у больных с диагностированной гипо- или гипермоторной дисфункцией желчного пузыря при холецистолитиазе.

При исследовании динамики спектральных параметров вариационной пульсометрии у больных с диагностированной гипомоторной дисфункцией желчного пузыря установлено, что в молодом и среднем возрасте (до 45 лет) в 65% случаев, преобладает низкочастотный спектр пульсограммы (и), отве-

чающий за активность симпатического отдела вегетативной нервной системы. С увеличением возраста больных на фоне прогрессирования функциональной недостаточности желчного пузыря (степень максимального сокращения 32,9%) отмечалась тенденция ослабления влияния, как симпатического отдела, так и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на сократительную способность желчного пузыря.

Таблица 10

Динамика спектральных параметров ВСР у больных с гипомоторной и гипермоторной дисфункцией желчного пузыря в сравнении с контрольной группой

Возраст больных Спектральные параметры Функциональная способность ЖП

ЬР, абс/% НР, абс/% Мах, % Ус,%/мин

Гипомоторная дисфункция

До 45 лет п=41 27/65 16/39 51,1 0,51

Старше 46 лет п=28 13/47 8/30 32,9 0,32

Гипермоторная дисфункция

До 45 лет п=23 5/20 17/70 80,1 1,33

Старше 46 лет п=7 3/35 4/60 65,9 1,02

Контроль

До 45 лет, п=22 7/31 11/49 65,8 1,16

Старше 46 лет, п=3 1/33 1/29 50,2 0,77

Примечание: - Мах (степень максимального сокращения желчного пузыря); - Ус относительная скорость желчевыведения, %/мин.

- %-количество больных, у которых было зарегистрировано превалирование данного спектра ВСР

При исследовании динамики спектральных параметров вариационной пульсометрии у больных с диагностированной гипермоторной дисфункцией желчного пузыря установлено, что у 70% больных (до 45 лет), независимо от клинического диагноза, выявлено преобладание высокочастотного спектра пульсограммы (НБ), отвечающего за активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. С увеличением возраста больных отмечалась тенденция ослабления влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Таким образом, анализ моторной функции желчного пузыря и вегетативного статуса по данным ВСР у больных с холецистолитиазом с показаниями к оперативному лечению показал наличие тесной взаимосвязи вегетативного статуса и моторной функции желчного пузыря. Взаимосвязь показателей вегетативного статуса и моторной функции желчного пузыря имеет тенденцию к снижению с увеличением возраста больного.

Анализ показателей вегетативного статуса по данным ВСР у больных с холецистолитиазом в послеоперационном периоде в зависимости от развития постхолецистэктомического синдрома.

В послеоперационном периоде больные были разбиты на две группы, в 1-ю группу вошли больные с постхолецистэктомическим синдромом п=64, во 2-ю больные без нарушения п=60. О развитии постхолецистэктомического синдрома судили по косвенным признакам (наличию дискомфорта в правом подреберье, симптомов билиарной диспепсии), сохраняющимися в течение полугода после холецистэктомии. Спектральные параметры ВСР у больных с нарушением и без нарушения моторной функции представлены в таблице 11.

Таблица 11

Спектральные параметры вариационной пульсометрии у больных с постхолецистэктомическим синдромом

Возраст больных Спектральные параметры

ЬР, абс/% НР, абс/%

с постхолецистэктомическим синдромом

До 45 лет, п=46 8/17 34/74

Старше 46 лет, п=18 7/37 11/56

без постхолецистэктомическим синдромом

До 45 лет, п=40 23/59 16/41

Старше 46 лет, п=20 9/48 11/52

Установлено, что у 74% больных (до 45 лет) с постхолецистэктомическим синдромом в послеоперационном периоде, преобладает высокочастотный спектр пульсограммы (НР), отвечающий за активность парасимпатического отдела ВНС. С увеличением возраста отмечалась тенденция ослабления влияния парасимпатического отдела ВНС.

В группе без нарушений в послеоперационном периоде выявлено преобладание низкочастотного спектра пульсограммы (ЬР), отвечающего за активность симпатического отдела ВНС. С увеличением возраста также отмечалась незначительная тенденция ослабления влияния парасимпатического отдела ВНС, при неизменном симпатическом.

В дальнейшем была проведена оценка изменений показателей спектров ВСР после информационной нагрузки в группах наблюдения (табл. 12).

В исходном состоянии у трети больных с постхолецистэктомическим синдромом в послеоперационном периоде преобладает высокочастотный спектр (НР), характеризующий активность парасимпатического отдела ВНС, по сравнению с группой не имеющих нарушения моторной функции билиарного тракта в послеоперационном периоде (табл. 12). На фоне информационной нагрузки в

данной группе больных происходит незначительное нарастание низкочастотного спектра (ЬЕ) до 29,8% и уменьшение высокочастотного (НР) 32,9%. Кроме того в обеих группах имеет место прирост ИН, причем в группе без нарушений увеличение показателей ИН и низких волн спектра ВСР имеют достоверные различия. В группе больных с нарушением моторной функции билиарного тракта, достоверных изменений 1Л7 и ИН после информационной нагрузки выявлено не было.

Таблица 12

Динамика спектральных параметров вариационной пульсометрии в покое и на фоне информационной нагрузки у больных без нарушений в послеоперационном периоде и с постхолецистэктомическим синдромом

Показатель Спектральные параметры

ИН НР

без постхолецистэктомического синдрома, п=60

Исходное состояние 296,8±17,3 39,4±1,2 17,3±2,4

Информационная нагрузка 317,73+9,21 47,2±4,3 21,6±7,8

с постхолецистэктомическим синдромом п-64

Исходное состояние 68,2±6,8 26,3±3,3 34,5±1,7

Информационная нагрузка 72,2±8,2 29,8±8,6 32,9±9,3

Примечание: ИН - индекс напряжения

Выявлено, что в группе больных с нарушением моторной функции билиарного тракта в послеоперационном периоде преобладали лица с ваготонией (табл. 13).

Таблица 13

Распределение больных с нарушением и без нарушения моторной функции желчевыводящей системы в послеоперационном периоде по вегетативному статусу.

Больные Амфотоники абс/% Ваготоники абс/% Симпатотоники абс/%

С постхолецистэктомическим синдромом п= 64 7(11) 45 (71) 12(18)

Без постхолецистэктомического синдрома п= 60 19(32) 8(12) 33 (56)

При воздействии информационной нагрузки достоверных изменений в показателях ЬБ и ИН выявлено не было. В группе больных без нарушений в послеоперационном периоде преобладали симпатико- и амфотоники, у них же ИН и и имели достоверные различия (табл. 12). Такое доминирование низкочастотного спектра (ЬР) в группе без нарушений может быть расценено с точки зрения двух возможных позиций: как влияние феномена «предстартового напряжения», обуславливающего усиление симпатической активности до начала

какого-либо стрессового воздействия, и как проявление постоянного гипертонуса симпатической нервной системы не зависимо от наличия или отсутствия экспозиции стрессового фактора.

В группе больных с постхолецистэктомическим синдромом на фоне явного превалирования парасимпатической иннервации, выявляется тенденция к снижению симпатических влияний, что приводит к усилению перистальтики травмированного билиарного тракта и как следствие, к дискинезии желчевыво-дящих путей и сфинктера Одди чем и возможно могут быть обусловлены клинические проявления в послеоперационном периоде.

Взаимосвязь некоторых личностных характеристик у больных с постхолецистэктомическим синдромом

Для изучения психологических особенностей использованы: шестнадцати факторный опросник Кеттелла, тест СМИЛ, опросник Айзенка, опросник "Прогноз". Установлено что, больные с постхолецистэктомическим синдромом достоверно отличаются от пациентов не имеющих осложнений в послеоперационном периоде по трем факторам теста: фактор С (эмоциональная устойчивость, р<0,01), фактор ОЬ (самостоятельность, р<0,05), фактор (¿4 (фрустрированность, р< 0,05).

Более низкие значения по фактору С у лиц данной группы свидетельствуют об отсутствии эмоционального контроля и импульсивности принимаемых решений, что приводит к занижению самооценки и неверию в свои силы. Более высокие значения по фактору СЬ (самостоятельность) говорят о стремлении лиц данной группы быть независимыми, это подтверждается и более высокими значениями по фактору 04 (фрустрированность), свидетельствующими о напряжении механизмов психической регуляции.

Достоверные отличия по сравнению с контрольной группой отмечены и по тесту СМИЛ. Больные с ПХЭС обладают более высокими значениями по шкалам невротической триады: Нэ (ипохондрия), О (депрессия), Ну (истерия), указывающими на значительную невротизацию, а также более высокими значениями по двум психотическим шкалам: Р1 (психастения) и 8с (шизоидность), свидетельствующими о высоком уровне тревоги, неверии в свои силы и осложнении регуляции психической деятельности.

Выявлено, что больные с ПХЭС достоверно отличаются от контрольной выборки по фактору «нейротизм - эмоциональная стабильность» - опросник Айзенка. Более высокие значения по данному фактору у этих больных свидетельствуют о более высоком уровне тревожности, неуверенности в своих силах и отсутствии стабильности психической деятельности (табл. 16).

Аналогичные результаты были получены и по опроснику «Прогноз», оценивающему уровень нервно-психической устойчивости (табл. 16). Обнаруженные отличия указывают на низкий уровень нервно-психической устойчивости у больных с ПХЭС по сравнению с контрольной группой (р<0,001).

Таким образом, к наиболее значимым личностным особенностям больных, перенесших холецистэктомию и с развитием так называемого «постхоле-цистэктомического синдрома» следует отнести: низкий уровень нервно-психической устойчивости, высокий уровень тревоги, отсутствие адекватности восприятия социальной реальности. Можно предположить, что изменение личностного профиля, является, одним из предикторов данного синдрома.

В таблице 14 представлен средний уровень алекситимии, реактивной и личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина и самочувствия, активности и настроения шкалы «САН». Из нее видно, что наименьший уровень алекситимии, выявлен в группе лиц без осложнений в послеоперационном периоде (55,3 балла). Для лиц с ПХЭС характерен алекситимический вариант типа личности (76,4 балла).

Таблица 14

Средние баллы Торонтской алекситимической шкалы, шкалы Спилбергера-

Ханина и САН в исследуемых группах.

Показатель, методика Больные с ПХЭС, п=64 Контрольная группа, п=60

Нервно-психическая устойчивость («Прогноз») 17,29±0,81 П,21±1,18***

Интроверсия («Айзенка») 10,12±0,42 11,15±0,38

нейротизм («Айзенка») 12,26±0,67** 8,02±0,53

ТАБ 76,4+8,9* 55,3+6,2

Реактивная тревожность 31,4±6,8* 53,9+9,6

Личностная тревожность 32,1+2,9 50,7+7,9*

Самочувствие 41,2±4,1* 54,4+5,1

Активность 51,8±5,1 52,2+8,7

Настроение 50,9+7,4 51,1+5,8

Примечание: * - различие с группой сравнения (р<0,05). ТАБ - Торонтская Алскситимическая шкала

Установлено, что в группе лиц с ПХЭС реактивная тревожность соответствовала нормальным значениям (31,4 балла) и превышала результаты группы сравнения. Уровень личностной тревожности в группе больных с ПХЭС также соответствует нормальным значениям (32,1 балла). В группе больных без ПХЭС личностная тревожность высокая (50,7 балла) и достоверно (р<0,05) выше соответствующих результатов группы сравнения. Показатели самочувствия в группе больных с ПХЭС, были достоверно (р<0,05) ниже по сравнению с группой кон-

троля. Показатели активности и настроения во всех группах колебались в диапазоне физиологической нормы.

Сравнительный анализ оценки качества жизни проведен с помощью методики SF-36 health status survey.

Таблица 15.

Сравнение оценки КЖ у больных ПХЭС и без (М±т)

Показатели, баллы Контр, группа п=60 Больные с ПХЭС, п=64

Физическая активность 80,76±1,56 75,1 ЬЫ ,23*

Функционирование, связанное с физическим состоянием 79,12±3,15 72,26±1,83*

Интенсивность боли 84,18±2,44 73,62±2,33*

Общее состояние здоровья 79,78±2,38 72,96±2,25

Жизненная активность 85,42±1,57 78,21±1,45*

Социальное функционирование 84,76±2,46 77,82±3,21

Функционирование, связанное с эмоциональным состоянием 86,71±1,49 74,92±2,69

Психическое здоровье 86,84±3,02 82,62±2,87

Примечание: * - достоверность различий показателей (р<0,05) к контрольной группе.

Данные самооценки качества жизни приведенные в таблице 15 свидетельствуют о более высоких показателях оценки качества жизни в группе без осложнений. Показатели физической активности в группе без осложнений выше на 6%, показатели общего состояния здоровья выше на 4%, показатели жизненной активности на 7,5%, а показатели функционирования связанного с эмоциональным состоянием выше на 9%.

Таким образом, для больных с развитием ПХЭС свойственна склонность к алекситимии и снижению показателей самочувствия. Для них характерно снижение возможности вербализации своей эмоциональной сферы, повышенная реактивная и личностная тревожность.

Корреляционный анализ позволил выявить достоверные взаимосвязи между наличием развития ПХЭС, вегетативным статусом и рядом психофизиологических показателей (рис. 1.).

Рис. 1. Взаимосвязь ПХЭС с показателями ВСР и результатами психофизиологического исследования

1 - наличие ПХЭС;

2 - Vc, показатели ДУХГ- динамической ультразвуковой холецистогра-

фии

3 -показатели HF - высокочастотных волн вариабельности CP;

4 - показатели LF - низкочастотных волн вариабельности CP;

5 - показатели TAS;

6 - показатели JIT (личностной тревожности);

7 - показатели самочувствия методика САН;

8 - Q4 показатель 16 ФЛО Кеттела;

9 - D (депрессия) шкала методики СМИЛ

10 - нервно-психическая устойчивость шкала методики «прогноз»

* Примечание: при значениях (по модулю) связей 0,19 и более - р<0,05; 0,25 и более - р<0,01

Сравнительный анализ результатов изучения личностных характеристик больных холецистолитиазом показал, что больные без осложнений в послеоперационном периоде обладали достоверными различиями по сравнению с больными с ПХЭС по показателям вариабельности сердечного ритма, динамической ультразвуковой холецистографии, нервно-психической устойчивости, коммуникативным качествам и самочувствию по методике САН (0,001<Р<0,05).

Анализ корреляций между показателями в полярных дифференцируемых группах больных холецистолитиазом в послеоперационном периоде (с развитием ПХЭС и без него) позволил вплотную подойти к формализации процедуры

отнесения обследуемого к одной из этих групп с использованием комплекса высокоинформативных признаков на основе использования дискриминантного анализа.

В решающее правило вошли 6 показателей.

Дискриминантная функция имеет следующий вид: F(x) = 6,91Xi-2,86Х2+0,43Хз-0,42Х4-0,07Х5 + 0,04Х6

где X) - Vc, показатели ДУХГ- динамической ультразвуковой холецистографии Xj - показатели HF - высокочастотных волн вариабельности CP Х3 - показатели LF - низкочастотных волн вариабельности CP Х4- фактор Q3— 16 ФЛО Кеттела

Х5 - нервно-психическая устойчивость шкала методики «прогноз» Хб - показатели шкалы «самочувствие» методики САН

При значении дискриминантной функции F(x) <1,2 - отнести обследуемого к группе, комплекс показателей которой наиболее характерен для лиц с последующим развитием ПХЭС;

если F(x)>l,2 - отнести обследуемого к группе, комплекс показателей которой наиболее характерен для больных с гладким послеоперационным периодом.

Разработанные решающие правила дифференциации групп по вероятности развития ПХЭС у больных с холецистолитиазом с использованием инструментально-клинических, физиологических и психофизиологических методик обеспечивает точность прогноза не менее 76%.

Заключение.

Значимый вклад в нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖП по ги-помоторному типу у людей молодого и среднего возраста (до 45 лет) вносит дисбаланс тонуса вегетативной нервной системы, проявляющийся в превалировании симпатической регуляции (у 65% было зарегистрировано превалирование спектра LF ВСР). С увеличением возраста больных, отмечается тенденция ослабления влияния вегетативной регуляции на функциональную способность желчного пузыря. Так, у 47% больных данной группы, было зарегистрировано превалирование спектра LF ВСР. Кроме того, весомый вклад в развитие постхо-лецистэктомического синдрома в послеоперационном периоде вносит превалирование парасимпатических влияний. Так, у 73% больных с ПХЭС, было зарегистрировано превалирование спектра HF ВСР. Информационная нагрузка у таких больных не приводит к достоверному изменению показателей вегетативного статуса, в то же время у больных без нарушений выявлено достоверное увеличение показателей ИН на 10% и LF спектра на 8%.

Для больных с развитием ПХЭС свойственна склонность к алекситимии и снижению показателей самочувствия. В то же время для людей, без осложнений послеоперационного периода характерно повышение реактивной и личностной тревожности.

У больных с развившимся ПХЭС после холецистэктомии, отмечаются негативные изменения характерных свойств личности, проявляющиеся снижением возможности вербализации своей эмоциональной сферы, и повышением уровня алиситимии. Эти больные, отличаются фрустрированностью, более высокой эмоциональностью, более низкой эмоциональной устойчивостью и более низким самочувствием.

У лиц с симпатикотонией в молодом возрасте течение холецистолитиаза связано с быстрым прогрессированием заболевания и сопровождается более выраженной клинической симптоматикой. Важно подчеркнуть, что после оперативного вмешательства в данной категории больных ПХЭС развивается гораздо реже. В тоже время у ваготоников в возрасте до 45 лет, течение болезни более мягкое, но в послеоперационном периоде гораздо чаще возникает болевая симптоматика и чувство дискомфорта в эпигастральной области и правом подреберье. В возрасте после 45 лет эти различия стерты. Исходя их этого, при выборе тактики лечения следует учитывать возможность развития осложнений, приводящих к снижению качества жизни у лиц с ваготонией в послеоперационном периоде.

Таким образом, вегетативная регуляция тесно взаимосвязана с некоторыми личностными характеристиками и оказывает существенное влияние на моторику бшшарной системы, детерминируя особенности течения холецистолитиаза, а также повышая вероятность развития осложнений ПХЭС. В более старшем возрасте влияние вегетативной нервной системы на моторику бшшарной системы снижается. Эти особенности необходимо учитывать при выборе тактики лечения, особенно в спорных случаях.

Выводы

1. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей по гипомо-торному типу и развитие болевого синдрома у больных холецистолитиазом сопровождается дисбалансом тонуса вегетативной нервной системы, проявляющийся превалированием симпатической регуляции, у 76% больных с симпатикотонией выявляется болевой билиарный синдром.

2. Значимый вклад в нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря по гипомоторному типу у людей молодого и среднего возраста (до 45 лет) вносит дисбаланс тонуса вегетативной нервной системы, проявляющийся превалированием симпатической регуляции. У подавляющего большинства больных

данной группы(65%) было зарегистрировано превалирование спектра LF вариабельности сердечного ритма.

3. С увеличением возраста больных, на фоне прогрессирования патологии билиар-ной системы, отмечается тенденция ослабления влияния вегетативной регуляции на функциональную способность желчного пузыря. У практически каждого второго пациента (47%) было зарегистрировано превалирование спектра LF вариабельности сердечного ритма.

4. Весомый вклад в развитие постхолецистэктомического синдрома в послеоперационном периоде вносит превалирование парасимпатических влияний. Почти у 2/3 больных (73%) с развитием постхолецистэктомического синдрома было зарегистрировано превалирование спектра HF вариабельности сердечного ритма.

5. Информационная нагрузка у больных с постхолецистэктомическим синдромом не приводит к достоверному изменению показателей вегетативного статуса, в тоже время у больных без постхолецистэктомического синдрома выявлено достоверное увеличение показателей индекса напряжения на 10% и LF спектра на 8%.

6. У больных с постхолецистэктомическим синдромом выявляется взаимосвязь со снижением возможности вербализации своей эмоциональной сферы, уровень алиситимии у больных этой группы 76,4 балла.

7. Одной из предпосылок развития постхолецистэктомического синдрома являются патохарактерологические изменения личности заболевших. Больные данной группы, отличаются фрустрированностью, более высокой эмоциональностью, более низкой эмоциональной устойчивостью и более низким самочувствием.

Практические рекомендации

1. Наряду с общепринятым обследованием, целесообразно применять вариационную пульсометрию, как неинвазивный и достаточно информативный метод оценки состояния тонуса вегетативной нервной системы у больных с холеци-столитиазом в предоперационном периоде, что с большой долей вероятности позволяет прогнозировать развитие постхолецистэктомического синдрома.

2. Для более достоверной оценки состояния тонуса вегетативной нервной системы и прогноза послеоперационных осложнений у больных с холецистолитиазом в предоперационном периоде необходимо изучать все параметры вариационной пульсометрии (спектральный анализ, индекс Баевского, индекс симпатической активности «Card Stress») в исходном состоянии и на фоне информационной нагрузки.

3. Рекомендуется дополнительно оценивать психоэмоциональный статус помощью шкалы Спилбергера-Ханина, Торонтской алекситимической шкалы и шкалы самочувствие, активность, настроение, личностные характеристики с помощью методик 16 ФЛО Кеттела, СМИЛ, «Прогноз», у больных с холецистолитиазом в предоперационном периоде, для прогноза функциональных нарушений билиарного тракта в послеоперационном периоде.

Публикации по теме диссертации

1. Соболев С.А. Жировой гепатоз и желчнокаменная болезнь: взаимосвязь и взаимообусловленность / С.А. Соболев, В.Д. Корниенко, Н.В. Беляев, C.B. Лей-чинский // Мат-лы конф., посвящ. 100-летию СПб ГМА им. И.И. Мечникова «Актуальные вопросы внутренних болезней». - СПб., 2007. - С. 15-16.

2. Соболев С.А. К вопросу проведения дифференциальной диагностики у больных хроническим панкреатитом рефрактерными к общепринятой (стандартизированной) терапии / С.А. Соболев, В.Д. Корниенко, М.П. Саразов, C.B. Лейчин-ский //Мат-лы конф., посвящ. 100-летию СПб ГМА им. И.И. Мечникова «Актуальные вопросы внутренних болезней». - СПб., 2007. - С. 14-15.

3. Корниенко В.Д. Клиническое и прогностическое значение экг- маркеров холе-цистокардиального синдрома / В.Д. Корниенко, С.А. Соболев, Н.В. Беляев, C.B. Лейчинский // Мат-лы конф., посвящ. 100-летию СПб ГМА им. И.И. Мечникова «Актуальные вопросы внутренних болезней». - СПб., 2007. - С. 17-18.

4. Лейчинский C.B. Особенности клинико-инструментальных и морфологических характеристик идиопатического хронического поражения поджелудочной железы / C.B. Лейчинский, С.А. Соболев, В.Д. Корниенко, М.П. Саразов // Вестн. Росс. Воен.-мед. акад. - 2007. - прилож. Ч. 1 (17). - С. 507-508.

5. Лейчинский C.B. Особенности интервала QT при различных вариантах течения холецистолитиаза ассоциированного с метаболическим синдромом в зависимости от возраста и пола / C.B. Лейчинский, С.А. Соболев, В.Д. Корниенко, Н.В. Беляев // Вестн. Росс. Воен.-мед. акад. - 2007. - прилож. Ч. 1 (17). - С. 508.

6. Дыдышко В.Т. Распознавание паттернов прогрессирующего течения холецистолитиаза / В.Т. Дыдышко, A.A. Ледовская, С.А. Соболев // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2008. - № 2-3. - С. 25-27.

7. Гордиенко A.B. Взаимосвязь вегетативного статуса с развитием постхолеци-стэктомического синдрома / A.B. Гордиенко, Е.Д. Пятибрат, С.А. Соболев, В.В. Тупицин, В.Ю. Таяновский // Актуальные вопросы внутренних болезней/ под ред. Проф. В.Г. Радченко / сборник науч. трудов 11 науч. практ. конф с между-нар. участ. - СПб: ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, ВЦЭРМ им. A.M. Никифорова МЧС России. СПб., 2010 - С. 122-123.

8. Гордиенко A.B. Подбор оптимальных доз лекарственных препаратов с помощью спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у пациентов с метаболическим синдромом / A.B. Гордиенко, Е.Д. Пятибрат, С.А. Соболев, В.В. Тупицин, В.Ю. Таяновский // Актуальные вопросы внутренних болезней/ под ред. Проф. В.Г. Радченко / сборник науч. трудов 11 науч. практ. конф с ме-ждунар. участ. - СПб: ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, ВЦЭРМ им. A.M. Никифорова МЧС России. СПб., 2010 - С. 121-122.

9. Гордиенко A.B. Выбор группы гипотензивных препаратов для лечения артериальной гипертензии на основании анализа вариабельности сердечного ритма / A.B. Гордиенко, Е.Д. Пятибрат, С.А. Соболев, В.В. Тупицин, В.Ю. Таяновский // Актуальные вопросы внутренних болезней/ под ред. Проф. В.Г. Радченко /

сборник науч. трудов 11 науч. практ. конф с междунар. участ. - СПб: ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, ВЦЭРМ им. A.M. Никифорова МЧС России. СПб., 2010-С. 119-121.

10. Гордиенко A.B. Прогнозирование развития осложнений у больных с перенесенной холецистэктомией в раннем периоде (психофизиологические аспекты) / A.B. Гордиенко, Е.Д. Пятибрат, С.А. Соболев, В.В. Тупицин, В.Ю. Таяновский // Актуальные вопросы внутренних болезней/ под ред. Проф. В.Г. Радченко / сборник науч. трудов 11 науч. практ. конф с междунар. участ. - СПб: ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, ВЦЭРМ им. A.M. Никифорова МЧС России. СПб., 2010 - С. 23-29.

11. Гордиенко A.B. Вегетативные предикторы развития постхолецистэктомическо-го синдрома у больных желчнокаменной болезнью / A.B. Гордиенко, Е.Д. Пятибрат, С.А. Соболев, В.В. Тупицин, В.Ю. Таяновский // Актуальные вопросы внутренних болезней/ под ред. Проф. В.Г. Радченко / сборник науч. трудов 11 науч. практ. конф с междунар. участ. - СПб: ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, ВЦЭРМ им. A.M. Никифорова МЧС России. СПб., 2010 - С. 16-23.

12. Соболев С.А. Способ подбора оптимальных доз гипотензивного лекарственного препарата / С.А. Соболев, В.В. Тупицын, A.B. Гордиенко, Е.Д. Пятибрат // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Под общей ред. Проф. Цыгана В.Н. - СПб. BMA, 2010. С. - 120-121.

13. Гордиенко A.B. Способ диагностики изменений сердечного ритма / A.B. Гордиенко, С.А. Соболев, В.В., Тупицын, Е.Д. Пятибрат // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Под общей ред. Проф. Цыгана В.Н. -СПб. BMA, 2010. С. - 120-121.

14. Гордиенко A.B. Взаимосвязь некоторых личностных характеристик с осложненным течением послеоперационного периода у больных перенесших холеци-стэктомию / A.B. Гордиенко, Е.Д. Пятибрат, С.А. Соболев, В.В. Тупицин, В.Ю. Таяновский // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА - 2010. - № 2 - С. 6468.

15. Гордиенко A.B. Особенности вегетативного статуса у больных с моторной дисфункцией холедоха после перенесенной холецистэктомии / A.B. Гордиенко, С.А. Соболев, Е.Д. Пятибрат, В.В. Тупицын, В.Ю. Таяновский // Вестн. Росс. Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА - № 2 - 2010. - С. 103-108.

16. Цикунов С.Г. Влияние психической травмы связанной с угрозой жизни на развитие нейрогенных повреждений слизистой желудка у крыс / С.Г. Цикунов, A.B. Гордиенко, Е.Д. Пятибрат, H.H. Клюева, А.Г. Пшеничная, С.А. Соболев // Сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя МО РФ.-СПб, 2011.-С. 151-153.

Список используемых сокращений

AJIT - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ВНС - вегетативная нервная система

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ГГТП - гаммаглутаматтранспептидаза

ГДС - гастродуоденальная система

ДЖВС - дисфункция желчевыводящей системы

ДЖП - дисфункция желчного пузыря

ДУХГ - динамическая ультразвуковая холецистография

ЖКБ - желчекаменная болезнь

JIXJI - латентный холелитиаз

ОБ - общий билирубин

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ОХ - общий холестерин

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

САН - самочувствие, активность, настроение

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХКХ - хронический калькулезный холецистит

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭКГ - электрокардиограмма

TAS - Торонтская Алекситимическая шкала

Подписано в печать 08.02.2012. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 8783Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.:(812)550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76