Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности вегетативного гомеостаза у детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы

На правах рукописи

ЧЕРКАШИН Денис Владимирович

ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОГО ГОМЕОСТАЗА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.00.09 - педиатрия 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете и НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Филиппов Геннадий Пантелеевич

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Желев Виктор Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Матвеева Людмила Александровна

доктор медицинских наук Ворожцова Ирина Николаевна

Ведущая организация: Кемеровская государственная медицинская академия

Защита состоится: «_20_»_мая_2004 г. в _10_ч. на заседании

диссертационного совета Д 208.096.02 при Сибирском государственном медицинском университете по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107)

Автореферат разослан «20 » апреля 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Тюкалова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ:

Актуальность. Перинатальное поражение центральной нервной системы в последние годы становится одной из ключевых проблем не только неврологии, но и педиатрии. В структуре заболеваний нервной системы в детском возрасте перинатальное поражение ЦНС занимает одно из важнейших-мест по частоте и значимости для дальнейшей жизни человека и составляет 60-80% всех заболеваний нервной системы (Бадалян Л.О., 1984; Самсыгина ПА., 1995; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., Шумилина А.Н. 2001).

Наибольшая перинатальная и ранняя-неонатальная смертность наблюдается среди недоношенных детей и детей с перинатальным поражением ЦНС, для которых характерна морфологическая и функциональная незрелость организма, высокая чувствительность к родовому стрессу, лабильность обменных процессов, сложность и своеобразие процессов адаптации к условиям внешней среды (Фролова О.Г, 1973; Устинович А.К., 1985; Шабалов Н.П., 1987; Самсыгина Г.А., 1990; ЯцыкГ.В., 1991).

Сердечно-сосудистая система является важным звеном в процессе адаптации новорожденных и детей раннего возраста, и может служить индикатором функционального состояния- регуляторных механизмов. Вегетативная нервная система (ВНС) обеспечивает регуляцию гомеостаза и адаптивных процессов организма. Многие вопросы становления синусового ритма,* функционального состояния кровообращения в постнеонатальном периоде и в периоде раннего детства остаются- недостаточно изученными, вызывают интерес для дальнейшего исследования и возможного использования в оценке и прогнозе состояния здоровья детей раннего возраста. Цель исследования:

Изучить особенности вегетативного гомеостаза у детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС на этапах реабилитации и разработать дополнительные критерии оценки степени тяжести. Задачи исследования:

1. Изучить вегетативный статус и адаптационно-компенсаторные реакции у здоровых детей раннего возраста по данным компьютерной кардиоинтервалометрии и спектрального анализа кардиоритма.

2. Оценить клинико-анамнестические особенности доношенных и недоношенных детей с различной степенью тяжести поражения ЦНС в острый, ранний и поздний восстановительные периоды.

РОС. ИАЦ«-.! '.К ' '

с. г, • оэ

3. Изучить вегетативный статус и адаптационно-компенсаторные реакции у детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС по данным компьютерной кардиоинтервалометрии и спектрального анализа- кардиоритма с учетом характеристик центральной гемодинамики и клинического течения.

4. Установить зависимость показателей компьютерной кардиоинтервалометрии и спектрального анализа кардиоритма от степени тяжести поражения ЦНС и периода заболевания.

5. Разработать критерии оценки состояния вегетативного гомеостаза и прогноза здоровья для детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС по данным компьютерной кардиоинтервалометрии и спектрального анализа кардиоритма. Научная новизна. Впервые в клинике у доношенных и недоношенных детей с различной степенью тяжести поражения ЦНС в острый, ранний и поздний восстановительные периоды использовались автоматизированный комплекс "ЭКГ-ТРИГГЕР" и автоматизированная программа "SPEKTRAL", позволяющие более эффективно по сравнению с общепринятыми методами оценить состояние сердечнососудистой системы. Впервые разработаны критерии диагностики и прогноза адаптации у детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС по данным компьютерной кардиоинтервалометрии и спектрального анализа показателей кардиоритма. Выделено три варианта адаптации: благоприятный, условно благоприятный и неблагоприятный, которые характеризуют уровень здоровья и имеют прогностическое значение.

Впервые у доношенных и недоношенных детей с различной степенью тяжести поражения ЦНС в острый, ранний и поздний восстановительные периоды получены спектральные характеристики кардиоритма, которые отражают суммарное состояние центрального и периферического контура регуляции ВНС, соотношение симпатического и парасимпатического отделов. Впервые проведено сравнительное изучение структуры сердечного ритма у детей раннего возраста от степени тяжести перинатального поражения ЦНС. Получен патент на изобретение "Способ дифференциальной оценки степени тяжести состояния при перинатальном поражении центральной нервной системы у детей раннего возраста" № 2003104726/14(004845) от 8 января 2004 года.

Практическая значимость. У всех детей с перинатальным поражением ЦНС, отмечается вегетативный дисбаланс, зависящий от тяжести поражения ЦНС. Полученные данные позволяют рекомендовать неонатологам, педиатрам, детским невропатологам использовать автоматизированный комплекс "ЭКГ-ТРИГГЕР" и автоматизированную программу "SPEKTRAL" в роддомах, отделениях патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных, в отделениях реанимации, поликлиниках, так как методики не инвазивны, общедоступны, могут

использоваться для многократного применения, мониторирования и высоко эффективны.

Внедрение в практику. Автоматизированный комплекс "ЭКГ-ТРИГГЕР" и автоматизированная программа "SPEKTRAL" используются в отделениях патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных детской больницы № 1 и поликлиническом отделении №1 детской городской больницы МЛПМУ №2. Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на 1 конгрессе «Научная молодежь на пороге XXI века» (Томск, 2000), проблемной комиссии по педиатрии СГМУ (Томск, 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 публикаций, из них в рецензируемых журналах 1 статья, получен патент на изобретение № 2003104726/14(004845) от 8 января 2004 года.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 5 рисунками и 2 выписками из истории болезни, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3-х глав включающих собственные наблюдения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 173 отечественных и 41 иностранных источников. Основные положения выносимые на защиту:

1. Показатели функционального состояния вегетативной нервной системы детей раннего возраста зависят от степени тяжести поражения ЦНС и периода заболевания. Изменения вегетативного гомеостаза по показателям кардиоинтервалографии позволяет выделять три группы детей раннего возраста с различными вариантами адаптации: благоприятный, условно благоприятный и неблагоприятный.

2. Вегетативный дисбаланс у детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС характеризуется нарушением функционального состояния надсегментарных вегетативных структур и сопровождается увеличением гиперсимапатикотонического исходного вегетативного тонуса, недостаточного вегетативного обеспечения деятельности за счет астенической и астеносимпатической реакции на ортостатическую нагрузку и реакции утомления восстановительного периода, то есть идет смещение вегетативного баланса в сторону угнетения парасимпатического и перенапряжения симпатического звена регуляции.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим динамическим наблюдением находилось 210 детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС, доношенных 136 человек,

недоношенных 74. Группу контроля составили 75 здоровых доношенных детей (1-11А группы здоровья) того же возраста. По половому составу дети распределились следующим образом: девочек - 151 (52,98%), мальчиков - 134 (47,01%). Обследование детей проводилось на базе родильного дома № 1, отделения патологии новорожденных детской больницы №1 -дети в возрасте до 1-го месяца, и поликлиническом отделения № 1 МЛПУ № 2 города Томска - дети в возрасте от 1-ю месяца до 1-го года жизни.

Детям с перинатальным поражением ЦНС проводились следующие исследования: клиническая оценка общего состояния, поведения, реакция на осмотр, двигательная активность, температура тела, состояние кожных покровов и слизистых оболочек, наличие или отсутствие желтухи и степень ее выраженности, частота и ритм сердечных сокращений, тип дыхания, аускультативные данные дыхательной и сердечнососудистой системы, оценка наиболее существенных симптомов и синдромов, выявленных при физикальном обследовании; состояние органов брюшной полости, характер стула, мочеиспускания;

с целью оценки физического развития обследуемых детей, согласно методическим рекомендациям проводилось измерение роста, массы тела с последующим определением индекса Кетле (ИК) по формуле: ИК = масса тела (кг)/длина тела (м2). Кроме этого, использовали оценочные таблицы сигмального и процентельного типа, зрелость ребенка определяли по совокупности клинических и неврологических признаков.

Все дети осматривались узкими специалистами: невропатологом, окулистом, хирургом. По показаниям проводилась рентгенография головы и шейного отдела позвоночника в двух проекциях по общепринятой методике; нейросонография, регистрация электрокардиограммы в 3-х стандартных отведениях, 3-х усиленных однополюсных от конечностей и 6-ти грудных однополюсных отведениях. Детям проводили лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, копрологаческое исследование. По показаниям с лечебно-диагностической целью проводилась эхокардиография, люмбальная пункция по общепринятой методике.

Для комплексной оценки вегетативных сдвигов при исследовании всех компонентов вегетативного гомеостаза нами применялась разработанная на кафедре биомедкибернетики СГМУ автоматизированная ритмографическая программа "ЭКГ-ТРИГГЕР" с использованием компьютера типа 1ВМ РС. На основании математического анализа кардиоинтервалометрических показателей определяются: исходной вегетативный тонус (ИВТ), вегетативная реактивность (ВР), вегетативное обеспечение деятельности (ВОД), восстановительный период (ВП), характеризующие состояния вегетативной нервной системы у детей.

Для спектрального анализа показателей гемодинамики (RR интервалов амплитуды пульса) нами разработана совместно с кафедрой биомедкибернетики СГМУ и внедрена в практику автоматизированная программа "SPEKTRAL" с использованием компьютера ШМ PC. В основе данной программы лежит метод цифрового спектрального анализа, кардиоинтервалоыетрических показателей. Данная методика позволяет оценивать три диапазона медленных кардиоритмологических колебаний: менее 0,08 Гц (0,02-0,04 Гц) - очень медленные колебания (VLF), средний диапазон частот (LF) - 0,04-0,15 Гц и HF - высокие частоты - > 0,15 Гц. Первый волновой показатель выделяется в диапазоне 0,02-0,04 ГЦ и указывает на активность гуморально-метаболических механизмов регуляции; второй волновой показатель, выделяемый в диапазоне 0,04 - 0,15 Гц, указывает на симпатическую активность с привлечением активности ренин-ангиотензиновой системы и барорегуляторных сдвигов; и третий волновой показатель выделяется в диапазоне частот >0,15 Гц (соответствует парасимпатической регуляции.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием пакета программ системы статистического анализа STATISTICA 4.3. для Windows. Количественные показатели проверялись на соответствие их распределения нормальному по критерию согласия Колмогорова-Смирнова. Для нормально распределенных показателей проводилось сравнение средних по t-критерию Стьюдента для независимых выборок. Этот метод использовался при сравнении с контролем средних значений статистических показателей (мода, амплитуда моды, вариационный размах и др.). В случае ненормального распределения сравнение с контролем проводилось по непараметрическим критериям: Манна-Уитни, Вилкоксона. Сравнение частот в оценке спектра сердечного ритма проводилось по F-критерию Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ П ОБСУЖДЕНИЕ

Группу обследования составили 210 детей с перинатальным поражением центральной нервной системы, из них 101 мальчик и 109 девочек, которые находились под наблюдением с рождения до 1-го года. Доношенных было 136 (64,76%) детей, недоношенных - 74 (35,23%). Тяжелая форма поражения ЦНС - у 79 детей, из них доношенных - 45 детей, недоношенных - 34. Среднетяжелая форма поражения ЦНС наблюдалась у 131 ребенка, из них доношенных — 91 ребенок, недоношенных - 40.

Критериями для распределения детей по степени тяжести являлись: а) для тяжелой степени тяжести поражения ЦНС: церебральная ишемия Ш степени, внутрижелудочковые кровоизлияния II - III степени, кровоизлияния в паренхему головного мозга, синдром глубокого угнетения, кома, судороги, гиперестезии, быстро

или медленно прогрессирующая внутричерепная гилертензия, дисфункция стволовых отделов мозга, вегето-висциральные дисфункции.

б) для средней степени тяжести поражения ЦНС: церебральная ишемия I-II степени., внутрижелудочковые кровоизлияния 1-И степени,, синдром угнетения, или возбуждения не более 7-10 дней,, судороги, внутричерепная гипертензия.

Первую группу (контроль) составили 75 доношенных детей в удовлетворительном состоянии, без признаков поражения ЦНС в возрасте одного месяца 25 детей, от 1-го месяца до 4-х месяцев - 25 детей и от 4-х месяцев до до 1-го года - 25 детей.

Во вторую группу были отнесены новорожденные дети с тяжелым перинатальным поражением ЦНС - 79 детей.

ПА- недоношенные с тяжелым перинатальным поражением ЦНС - 34 ребенка. 11Б - доношенные с тяжелым перинатальным поражением ЦНС - 45 детей

Третью группу наблюдения составили дети со среднетяжелой формой поражения ЦНС - 131 ребенок.

Ill A - недоношенные с среднетяжелой формой поражения ЦНС - 40 детей. Ш Б - доношенные с среднетяжелой формой поражения ЦНС - 91 ребенок.

Ведущим синдромом у детей с тяжелым ППЦНС в острый период был синдром общего угнетения, длительностью более 10 дней. У недоношенных детей данный синдром отмечался в 42,8 %, у доношенных - в 44,4 %. Гипертензионно-гидроцефальный синдром занимал второе место по частоте при тяжелом перинатальном поражении ЦНС, у недоношенных отмечался в 28,5% случаев, у доношенных в 33,3%. Реже других отмечался судорожный синдром, в 21,4% у недоношенных и 22,2% у доношенных детей соответственно. Кома отмечалась у одного недоношенного ребенка (7,1%). У детей Ш группы тяжесть состояния сохранялась не более 10 дней.

У недоношенных детей Ш-й группы ведущим был судорожный синдром, составлял, 42,8%. Судороги при среднетяжелом поражении ЦНС были менее продолжительными и менее интенсивными, чем при тяжелом поражении. Гипертензионно-гидроцефальный синдром и синдром общего угнетения встречались в 28,5%. Данные синдромы были менее выражены, чем при тяжелом поражении ЦНС. У доношенных детей Ш-й группы ведущим был гипертензионно-гидроцефальный синдром и встречался в 60% случаев, что примерно в два раза чаще, чем у доношенных детей с тяжелым перинатальным поражением ЦНС. Синдром общего угнетения и синдром повышенной нервнорефлекторной возбудимости встречался в 20% случаев. Продолжительность синдрома угнетения не превышала 10 дней. Судорожного синдрома у данной группы детей не отмечалось.

У более чем 70% недоношенных и у 55,5% доношенных детей П группы и 72% недоношенных и у 20% доношенных детей Ш группы было диагносцированно внутричерепное кровоизлияние. Надо отметить, что ПВКП - IV ст отмечались только в группе недоношенных детей с тяжелым ППЦНС - 35,7%,. Частота и выраженность ПВК находилась в прямой зависимости от степени недоношенности С увеличением степени недоношенности возрастали как частота кровоизлияний, так и их тяжесть, что согласуется с данными литературы.

У недоношенных детей как с тяжелым ППЦНС, так и со среднетяжелым перинатальным поражением ЦНС в раннем восстановительном периоде чаще всего встречался синдром двигательных нарушений (81,8% и 42,8% соответственно). У доношенных детей П-й группы синдром двигательных нарушений так же занимал первое место - 78,2% Однако, восстановление двигательных функций у недоношенных детей происходило медленней, поэтому чаще отмечалась задержка психомоторного развития, которая была более грубой, чем в группе доношенных детей.

У доношенных детей Ш-й группы наиболее часто отмечался синдром вегетативно-висцеральных дисфункций - 38%, у доношенных детей П-й группы данный синдром занимал второе место по частоте - 69,5%. Гипоксически-ишемические поражения ЦНС у детей выявлялись в виде ПВЛ Данные изменения отмечались у 5 (45,4%) недоношенных и 3 (13%) доношенных детей с тяжелым перинатальным поражением ЦНС. В возрасте 2 месяцев у б детей в латеральных зонах передних и нижних рогов боковых желудочков образовались отдельные эхосвободные полости - кисты, диаметром 2-3 мм. У 2 детей наблюдались множественные перивентрикулярные кисты, захватывающие все отделы боковых желудочков и вызывающие атрофию мозга.

У недоношенных детей Н-й и Ш-й гругат-в позднем восстановительном периоде, так же, как и в раннем восстановительном периоде, наиболее часто отмечался синдром двигательных нарушений (33,3% и 36,8% соответственно) В группе недоношенных с тяжелым ППЦНС синдром задержки психомоторного и предречевого развития, судорожный синдром, пшертензионно-гидроцефальный встречались с одинаковой частотой (22,2%) В группе недоношенных со среднетяжелым ППЦНС, на втором месте по частоте был синдром вегетативно-висцеральных дисфункций и задержки НПР и предречевого развития (21%) У доношенных детей П-й группы чаще других отмечались синдром задержки психомоторного и предречевого развития (30,7%). У доношенных детей Ш-й группы на первом месте по частоте отмечался синдром вегетативно-висцеральных дисфункций - 26,1%, затем синдром двигательных нарушений 23%.

К первому году жизни нейросонографическая картина улучшилась вследствие уменьшения проявлений птертензионно-гидроцефального синдрома/

У недоношенных П-й группы сохранились явления перивентрикулярной лейкомаляции. Проявления гипертензионного синдрома у 22,2% усилились, а 22,3% уменьшились. У доношенных П-й труппы в 23% показатели НСГ ухудшились (у 15,3% увеличились проявления перивентрикулярной лейкомаляции, у 7,7% увеличились размеры боковых желудочков). У детей Ш-й группы, как у доношенных,-так и у недоношенных, эхоскопическая картина нормализовалась практически у всех (98,5% и 94,8% соответственно).

Дети контрольной группы не имели патологических изменений в соматическом и неврологическом статусе.

При оценке исходного вегетативного тонуса у детей контрольной группы отмечается преобладание активности симпатического отдела ВНС и центральных механизмов управления сердечным ритмом, о чем свидетельствуют высокие показатели Амо и ИН. С возрастом у детей отмечается незначительное снижение активности симпатического отдела ВНС, которое характеризуется снижением показателей ИН у детей в возрасте 1-го года.

По данным кардиоритмологических исследований у детей контрольной группы во все возрастные периоды преобладал симпатический ИВТ и составил у детей до 1-го месяца - 64%, с 1-го месяца до 4-х мес - 56%, с 4-х мес до 1-го года до 60%. Полученные результаты свидетельствуют, что у здоровых детей раннего возраста симпатикотонический ИВТ является вариантом нормы и соответствует- анатомо-физиологическим- особенностям- сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста. Нормотоническая вегетативная реактивность выявлена у 21 (84%) ребенка в возрасте 1-го месяца, у 17 (68%) в возрасте от 1-го до 4-х месяцев и 14 (56%) детей в возрасте 4-х месяцев - 1 -го года. У остальных детей контрольной группы отмечена пщерсимпатикотоническая вегетативная-реактивность. ВОД у большинства детей контрольной группы было достаточным и составило от 32% до 48% у детей различного1 возраста. На 5-й- минуте ортостаза (1-я ортостатическая проба) происходит дальнейшая централизация управления сердечным ритмом- за счет усиления симпатоадреналовой активности (возрастает Амо, увеличивается ИВР, ПАПР). На 10-й минуте ортостаза (2-я ортостатическая проба) отмечалось усиление автономного контура регуляции (ИВР уменьшался вследствие снижения Амо, ПАПР, ВПР), поэтому уменьшается ИН. По нашему мнению, данные изменения вегетативного обеспечения деятельности являются компенсаторным эффектом ВНС. Через 3-4 минуты после перевода ребенка из орто в клиноположение отмечается тенденция к нормализации первоначальных (фоновых) показателей. Нормальный восстановительный период выявлен у 9 (36%) детей в возрасте 1-го месяца, у 13

(52%) и 11 (44%) детей в возрасте от 1-го до 4-х месяцев и от 4-х месяцев до 1-го года соответственно, удлиненный за счет симпатикотонической реакции у 16 (64%) детей до 1-го месяца, 12 (48%) и 14 (56%) детей в возрасте от 1-го до 4-х месяцев и от 4-х месяцев до 1-го года.

Полученные данные вегетативной регуляции сердечного ритма у детей раннего возраста при проведении клиноортостатической пробы (КОСП) свидетельствуют о высокой степени адаптационно-компенсаторной способности детей I группы. Это подтверждает и отсутствие ригидности течения сердечного ритма, по данным гистограмм, при проведении КОСП.

По изменению параметров функционального состояния сердечно-сосудистой системы при проведении КОСП были выделены 3 типа кривых, отражающие различные степени адаптации организма- благоприятный, условно благоприятный и неблагоприятный вариант адаптации. Благоприятный вариант адаптации был отмечен у всех здоровых детей на протяжении всего периода наблюдения.

Зарегистрированная динамика спектральных показателей структуры сердечного ритма у детей контрольной группы выявила преобладание низких частот (ЬБ) во всех возрастных группах с повышением спектральных показателей на функциональную нагрузку у детей до 1-го месяца и понижением показателей спектра ЬБ у детей старше 1-го месяца. Надо отметить, что у детей до 4-х месяцев отмечается выраженная депрессия первого и третьего волновых показателей, что указывает на низкие резервы ваго-инсулярной системы. В возрастном периоде у детей старше месяца спектральные показатели низких частот практически возвращались к фоновым показателям, а у детей в возрасте до 1-го месяца эти показатели оставались высокими, хотя отмечена тенденция к снижению Это указывает на незрелость адаптационно-приспособительных реакции у детей первого месяца жизни. Депрессия третьего волнового показателя, выделяемого в диапазоне частот >0,15 Гц, указывает на отсутствие дыхательных волн и сниженную парасимпатическую активность у детей раннего возраста Полученные данные соответствуют анатомо-физиологическим особенностям детей данной возрастной группы.

Преобладающим ИВТ у всех детей П и Ш группы во все периоды наблюдения был гиперсимпатикотонический В то же время наиболее высокие показатели ИН отмечались в группе доношенных новорожденных детей с тяжелым поражением ЦНС, который превышал аналогичный показатель детей контрольной группы в 2,6 раза (р<0,001) В ранний и поздний восстановительный периоды сохранялся гиперсимпатикотонический ИВТ При этом у недоношенных детей с тяжелым поражением ЦНС отмечалось увеличение ИН в ранний восстановительный период по сравнению с острым периодом заболевания в 1,9 раза (р<0,01), что свидетельствовало о более высокой степени дизадаптации у детей данной группы В дальнейшем

отмечалось снижение данного показателя во всех группах детей, во контрольных значений достигли только в группе доношенных детей со среднстяжелым поражением ЦНС.

Все дети с тяжелым перинатальным поражением ЦНС характеризовались низкими показателями низкочастотного спектра (ЬБ) во все периоды наблюдения, а высокочастотный диапазон (НБ) значительно превышал показатели контрольной группы. Так, у недоношенных в остром периоде НБ был в 3 раза выше, чем у детей контрольной группы и составил 22,3%, а у доношенных - 58,4%, что в 7,8 раза превышало показатели контрольной группы. В раннем восстановительном периоде симпатическая активность у недоношенных детей П-й группы была в два раза меньше (43%), чем в группе контроля, а парасимпатическая активность была в пять раз больше группы контроля и составила - 57%. Группа доношенных детей характеризовалась высокой активностью гуморально-метаболических механизмов (УЬР) — 41%, симпатическая и парасимпатическая активность была снижена и составила - 55% и 4% соответственно. В позднем восстановительном периоде показатели ЬБ оставались сниженными и составили у недоношенных и доношенных 63% и 61% соответственно. Показатели НБ незначительно отличались от показателей контрольной группы и составили - 17% и 29% Активность первого волнового показателя (УЬР) в позднем восстановительном периоде оставалась высокой и составила у недоношенных - 20%, у доношенных - 10% Низкие показатели низкочастотного показателя у детей с тяжелым ППЦНС указывают на "низкие резервные возможности ваго-инсулярной системы. Высокая активность первого волнового показателя указывает на высокую активность гуморально-метаболических механизмов с доминированием центральной и симпатической регуляцией.

При проведении КОСП у детей с тяжелым перинатальным поражением ЦНС наиболее часто выявлялась асимпатикотоническая ВР. При этом необходимо отметить, что у недоношенных детей частота выявления асимпатикотонической ВР была в два раза выше, чем у доношенных и в острый период составила 50% В позднем восстановительном периоде асимпатикотонический тип ВР в данной группе детей снизился и составил 15,3%. Данные изменения указывали на истощение резервных возможностей и срыв адаптационной способности на фоне астенизации у недоношенных детей. Таким образом, выявление асимпатикотонической ВР является прогностически неблагоприятным признаком

При проведении клиноортостатической пробы происходило усиление парасимпатической активности, что приводило к угнетению И-го волнового показателя и увеличению 1-го волнового показателя. Так показатели УЬР, ЬБ и НБ в группе недоношенных детей в остром периоде составили 23%, 57% и 20%, в группе доношенных - 9%, 55% и 36% соответственно. В раннем восстановительном периоде

при переводе в клиноположение у недоношенных детей произошла резкая активация 11-го волнового показателя (86%) и угнетением 1-го (0,4%) и Ш-го (13,6%) волновых, показателей. В группе доношенных детей в сравнении с фоновыми показателями уменьшились показатели УЬБ -24%, ЬБ. остались на прежнем уровне -55%, а ЫБ увеличились, почти в три раза и составили 11%. В позднем восстановительном периоде в отличие от контрольной группы, где произошло выравнивание всех трех показателей, у недоношенных детей, доминирующим оставалась активность высокочастотного диапазона -.45%, так же сохранялась высокая активность 1-го волнового показателя — 33%, а активность низкочастотного диапазона уменьшилась в сравнении с фоновыми.показателями 8.2,5 раза и составила - 22%. В группе доношенных детей показатели низкочастотного диапазона уменьшились на 10% в сравнении с фоновыми показателями и составили 51%, а показатели 1-го и Ш-го волновых показателей незначительно увеличились: 13% и 36%.

У детей.Ш- й группы асимпатикотонический тип,ВР отмечался,только у недоношенных детей в остром и раннем восстановительном периодах, , причем в раннем восстановительном периоде асимпатикотонический,тип ВР отмечался в 3,5, раза реже, чем в остром и составил 14%. К позднему восстановительному периоду у одной трети недоношенных и у 46% доношенных детей выявлялся нормотонический тип-ВР. Учитывая полученные данные, можно сделать вывод, что у, недоношенных детей перенапряжение центрального,контура регуляции было,выражено.только в остром периоде ППЦНС.,. У доношенных детей во.всех периодах наблюдения отмечалось снижение симпатического отдела ВНС за счет активности автономного контура регуляции, в сравнении с группой недоношенных детей.

Недостаточное ВОД было отмечено у доношенных в 58%, , у, недоношенных детей с тяжелым перинатальным поражением ЦНС в 64% случаев в остром периоде. В раннем и позднем периодах недостаточное ВОД регистрировалось на 20% - 28% реже, чем в. остром периоде У 44,4% недоношенных детей .в, раннем восстановительном периоде было отмечено недостаточное ВОД в результате преобладания астенического типа реакции на ортостатическую нагрузку. В позднем восстановительном периоде недостаточное ВОД отмечалось у 38,6% недоношенных детей, вследствие уменьшения, астенической и" астеносимпатической реакций до 15,3%, увеличения симпатоастенической до 7,6%. В позднем восстановительном периоде недостаточное ВОД отмечалось у недоношенных -детей с тяжелым перинатальным поражением ЦНС на 25,4% реже в сравнении с острым периодом. Избыточное ВОД выявлено у 30,7%, достаточное у 30,7% недоношенных детей. В группе доношенных детей с тяжелым перинатальным поражением ЦНС, недостаточное ВОД регистрировалось более чем.в четыре раза реже (12,3%),в сравнении с острым периодом заболевания. Избыточное ВОД определялось у 54,3%,

достаточное - у 33,4% доношенных детей. Данные изменения указывали на улучшение адаптационной способности доношенных детей с тяжелым перинатальным поражением ЦНС в позднем восстановительном периоде/

У доношенных детей в остром периоде на 5-й минуте ортостаза за счет повышенной гуморально-метаболической активности происходила активация 1-го волнового показателя и угнетение П-го и Ш-го показателей (37%, 48%, 15%). К 10-й минуте активность низкочастотного диапазона продолжала уменьшаться ЬБ - 35%, произошло угнетение и 1-го волнового показателя - 6% за счет активации парасимпатической регуляции НБ - 59%. В раннем восстановительном периоде на 5-й минуте показатели УЬР остались неизменными - 24%, а показатели П-го и Ш-го волновых диапазонов увеличились: ЬБ - 57%, НБ - 19%. К 10-й минуте ортостаза показатели 1-го волнового показателя уменьшились в два раза и составили 12%, показатели П-го и Ш-го волновых показателей продолжались увеличиваться и составили - 60% и 28%. В позднем восстановительном периоде на 5-й минуте ортостаза показатели УЬБ незначительно уменьшились - 11 % симпатическая активность нарастала и ЬБ составили 59%, а парасимпатическая активность снизилась и составила 30%. На 10-й минуте в результате угнетения симпатической и парасимпатической регуляции (48%, 19%) произошла активация 1-го волнового показателя до 33%.

На 5-й минуте ортостаза в группе недоношенных детей с тяжелым ППЦНС в остром периоде все три диапазона практически не отличались от показателей при переводе в клиноположение. К 10-й минуте в результате угнетения низкочастотного диапазона произошло выравнивание всех трех диапазонов: 1-й, П-й и Ш-й волновые показатели соответствовали 33,3%. Данные изменения свидетельствуют о выраженном нарушении резервных возможностей регуляторных механизмов на фоне перенапряжения симпатического отдела ВНС, что в дальнейшем вело к перенапряжению парасимпатического отдела ВНС ,.и на этом фоне происходила активация гуморально-метаболических механизмов. В раннем восстановительном периоде на 5-й минуте ортостаза в результате угнетение симпатической активности происходило уменьшение низкочастотного диапазона и увеличение 1-го и Ш-го волновых показателей. На 10-й минуте было выявлено резкое перенапряжение П-го волнового показателя: ЬБ - 88%, и угнетение 1-ю и Ш-го волновых показателей. В позднем восстановительном периоде активация низкочастотного диапазона происходила на 5-й минуте ортостаза и на 10-й минуте данная тенденция сохранялась.

Удлинение восстановительного периода за счет реакции утомления выявлено у 78,9% недоношенных и у 66,6% доношенных с тяжелым перинатальным поражением ЦНС в остром периоде, что свидетельствовало об истощении функционального

резерва системы регуляции сердечным ритмом. В раннем восстановительном периоде реакция утомления регистрировалась у 55,5% недоношенных и у 52% доношенных детей, в позднем восстановительном периоде ВП был нормальным у 11% недоношенных, у доношенных детей с ППЦНС нормальный ВП регистрировался в два раза чаще, реакция утомления - у 55,5% недоношенных и у 38,4% доношенных детей.

Показатели КИТ у детей с тяжелым ППЦНС представлены в таблицах 1- 3.

Таблица 1

Показатели вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с перинатальным поражением ЦНС в острый период

I »

Контроль _ . Недоношенные _ Доношенные

Тжж ППЦНС ППЦНС ср тяж Тяж ППЦНС ППЦНС ср тяж

Мо 0,42±0,03 0,37±0,05 0,39±0,02 ' ' 0,4±0,04 0,4+0,04

¿X 0,18±0,01 0,09±0,1 ' 0,16±0,1 0,05±0,02 0,17±0,02

Амо 29,65±0,76 52,87±1,7*** 37,7±0,6*** 40,б±2,22*** 32,5±1,03**

ИН 221,5±14,б7 453,9±197,2** » 392,4±97,2*** " ' 1 577,3±169,1*** 486,3±37,11***

Мо1 0,4±0,01 0,37±0,05 0,34±0,04 ' 0,42±0,01 0,4±0.04

<£Х1 0,21 ±0,02 0,2±0,11 0,19±0,08 0,07±0,01 ' 0,24±0,0б

Амо1 39,36±4Д1 52,25±18,5** 38,бб±б,4 ' 43±8 34,3±8,8

ИН1. 298,7±2б,73 613,4±4б,65** » > 492±102,6**? 77б,3±147,1*** 24б,3±б5,1***

Мо2 0,41±0,04 0,34±0,04 0,34+0,02 0,4±0,005' 0,41±0,03

<1X2 0,22±0,03 0,32±0,2 0,13+0,02 0,19±0,1 0,22±0,0б

Амо2 43,66±4,79 54,87±14,87* 35,б±05,5* 43,3±17,7 43,6±4,44

ИН2 280,3±37,36 446,8±54,32** 446,б±45,7**0 1232±233,9** 282,б±48,9

МоЗ 0,41±0,02 0,39±0,0б 0,37±0,12 0,42±0,04 0,4±0,04

<1X3 0,24±0,03 0,18±0,07 0,23±0,01 0,43±0Д7 0,24±0,0б

АмоЗ 37,33±3,41 57,12±17,5** 44,3±1б,б 42,33±23,77 34,4±3,3

ИНЗ 209±23,61 613,4±35,81** 479,7±35,77** 1112±142,5** 209,4±5б,39

Мо4 0,4±0,02 0,38±0,05 0,34±0,01 0,41 ±0,01 0,4±0,04

<1X4 0,21 ±0,04 0,52±0,53 0,12±0,04 0,24±0,13 ! 0,21±0,0б

Амо4 35,55±б,82 5б,75±8,7 43,бб±14,8 37,бб±б,8 42,33±12,44

ИН4 21б,6±24,68 522,8±35,7б 524,3±12б,2*** 876,6±108,2** 273,7±43,82***

, Примечание: - достоверность различий при сравнении средних значений показателей в группе контроля и группах детей с ППЦНС, р<0,05.** - достоверность различий при сравнения средних значений показателей в группе контроля и группах детей с ППЦНС, р<0,01

** - достоверность различий при сравнении средних значений показателей в группе контроля и группах детей с ППЦНС, р<0,001

Таблица 2

Показатели вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с перинатальным поражением ЦНС в ранний восстановительный период

Примечание: достоверность различий при сравнении средних значений показателей в группе контроля и группах детей с ППЦНС, р<0,05. - достоверность

различий при сравнении средних значений показателей в группе контроля и группах детей с ППЦНС, р<0,01.

- достоверность различий при сравнении средних значений показателей в группе контроля и группах детей с ППЦНС, р<0,001.

Таблица 3

Показатели вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с перинатальным поражением ЦНС в поздний восстановительный период

Контроль Недоношенные Доношенные

• Тяж ППЦНС ППЦНС ср тяж Тяж ППЦНС1 ППЦНС сртя

Мо 0,41 ±0,03 0,41±0,01 0,41±0,01 0,4±0,05 0,4±0,05

ах 0,155±0,07 0,125±0,04 0,1510,04 0,15±0,03 0,15±0,03

Амо 30,25±0,37 46,5±1,6*** 34,5±1,23* 38,8«,76** 30,8±2,76

ИН 204,7±24,87 576±36,2*** 352±26,2*** 373+179,6*** 213±179,6

Мо1 0,'425±0,02 0,38±0,02 0,44±0,03 0,42±0,06 0,42±0,03

<1X1 0,14±0,07 0,125±0,015 0,13±0,008 0,22±0,1 ' 0,12+0,01

Амо1 41,5±9,75 4б,5±0,5 43,25±2,75 31±17,2 28,75±3,37*

Продолжение Таблицы 3

ИН1 277,7±28,75 510,5±62,5*** '360,5±45*** 360,4±14б*** 294,2±53,2

Мо2 0,41 ±0,01 0,33±0,03 0,42±0,0б 0,3б±0,04 0,41 ±0,03

сШ 0,1±0,06 0,1б±0,03 0,1 ±0,02 0,1б±0,04 0,1 ±0,02

Амо2 44,25±9,12 49±11 37,25±10,25 39,8±11,7 39±9,5

ИН2 539,6±45,6 489,5±16б,5* 327±39*** 395,б±101,5 450,7±37,1***

МоЗ 0,4±0,02 0,39±0,03 0,4б±0,035 0,44±0,04 0,38±0,03

(1X3 0,105±0,05 •0,135±0,005 0,15±0,01 0,18±0,08 0,11 ±0,02

АмоЗ 44,75±3,37 53,0±5,0* 30,75±8,62*«* 29,6±3,3*** 35,75±4,25*

ИНЗ 532,7±64,25 517,1±117 220,5±90,3*** 202,8±110,2*** 481,3±78,37**

Мо4 0,42±0,01 0,4±0,04 0,47±0,03 0.39Ю,05 0,46±0,03

<1X4 0,33±0,64 0,095±0,025 0,13±0,03 0,24±0,17 0,1510,02

Амо4 35,25±6,43 43,0±9,3 33,25±9,37 35±8,4 31,6±4,8

ИН4 149,3±39,25 612,51231,5*** 347,5±48,25*** 346,21228,6*** 230,8126,14**

Примечание: - достоверность различий при сравнении средних значений показателей в группе контроля и группах детей с ППЦНС, р<0,05.** - достоверность

различий при сравнении средних значений показателей в группе контроля и группах детей с 1ШЦНС, р<0,01.

- достоверность различий при сравнении средних значений показателей в группе . контроля и группах детей с ППЦНС, р<0,001.

При клиностатичсской пробе .у недоношенных детей в остром периоде показатели симпатической и парасимпатической активности продолжали уменьшаться, а активность 1-го волнового показателя нарастала: УЬБ - 43%, ЬБ -27%, НБ - 30%. В раннем и позднем восстановительном периодах происходило угнетение 1-го и Ш-го волновых показателей за счет активации низкочастотного диапазона, в результате чего, волновые показатели практически соответствовали показателям контрольной группы. Доношенные дети с тяжелым ППЦНС в остром периоде характеризовались доминированием высокочастотного диапазона: НБ - 59% и угнетением высокочастотного диапазона: ЬБ - 31%, УЬБ составил 10%. В раннем и позднем восстановительных, периодах, доминирующим был низкочастотный диапазон: 55,5% и 60% соответственно, а НБ - 24,8% в раннем и 16% в позднем восстановительных периодах. УЬР в раннем восстановительном периоде в сравнении с показателями на 10-й минуте ортостаза продолжал увеличиваться и составил -19,6%, в позднем восстановительном периоде УЬР стал уменьшаться - 16%. Это указывает на незрелость адаптационно-приспособительных реакций у детей раннего возраста.

Сравнительная характеристика показателей спектра у детей с тяжелым ППЦНС в острый, ранний и поздний восстановительные периоды представлена в таблицах 4 - 6.

Таблица 4

Сравнительная характеристика показателей спектра у детей с тяжелым ППЦНС в острый период

контроль % ППЦНС

Показатели недоношенные % доношенные %

У15 0 4,7 0

Фон 15 92,6 73 41,6

ня 7.5 22,3 58,4

У15 0 23 9

Клино- ортоетатическая 15 94 57 55

НР 6 20 36

1-я Клиноортостатическая У15 0 21 37

15 52 69 48

НР 43 20 15

2-я _ Клиноортостатическая У15 1р НР 0 96 4 33,3 33,3~" "33,3 6 35 69

У15 0 43 10

Клиностатическая 97 27 31

НР 3 - 30 69

У15 0 12 12

- - Сумма* 15 -92 31 42

- НР 8 67 46

Таблица 5

Сравнительная характеристика показателей спектра у детей с тяжелым

ППЦНС в ранний восстановительный период

контроль % ППЦНС

Показатели недоношенные % доношенные %

У15 0 0 41

Фон 1Р 88,8 43 55

* НР 112 57 4

У15 0 0,4 24

Клино- ортоетатическая 48 86 55

НР 52 13 6 21

1-я Клиноортостатическая уи 0 11 24

83 66 57

НР 17 23 19

2-я Клиноортостатическая 0 0 12

15 НР 54 46 ~ 88 12..... 60 48.....

У15 0 0.8 17

Клиностатическая 15 71 68,2 48

НР 29 11 21

У15 0 3,2 24

Сумма 15 72 93,5 57

НР 28 3,3 19

Таблица б

Сравнительная характеристика показателей спектра у детей с тяжелым

1ШЦНС в поздний восстановительный период

контроль % ППЦНС

Показатели 1 недоношенные % доношенные %

0 20 10

Фон и 83,6 63 61

НР 16,4 17 29

г 34 33 13

Клино- ортостатаческая и 33 22 51

ня 33 45 36

1-я Клиноортостатаческая уи= 34 22 11

НР 38 "28 63 25 59 30"""""

2-я Клиноортостатаческая уи= 1.Р н> 40 " 46 ~ 17 " " "68 15 33 43 ~ 19

0 1 24

Кпиностатическая и 90 91 60

ня 10 8 16

У1.Р 17 14 19

Сумма 64 69 55

НР 19 17 26

! •

У детей с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести асимпатикотонический тип ВР отмечался только в группе недоношенных детей в остром и раннем восстановительном периодах, причем в раннем восстановительном периоде асимпатикотопический тип ВР отмечался в 3,5 раза реже, чем в остром и составил 14%. К позднему восстановительному периоду у одной трети недоношенных и у 46% доношенных детей выявлялся нормотонический тип ВР. Учитывая полученные данные, можно сделать вывод, что у недоношенных детей перенапряжение центрального контура регуляции было выражено только в остром периоде ППЦНС. У доношенных детей во всех периодах наблюдения отмечалось снижение симпатического отдела ВИС за счет активности автономного контура регуляции, в сравнении с группой недоношенных детей.

Спектральная характеристика у недоношенных и доношенных детей при среднетяжелом поражении ЦНС характеризовалась доминированием во все периоды наблюдения низкочастотного диапазона, но показатели были значительно ниже, чем показатели в контрольной группе, за счет высокой активности 1-го и Ш-го волнового диапазонов Наиболее низкие показатели ЬБ - 49% и ЫБ - 9% были отмечены у доношенных детей в раннем восстановительном периоде, в результате чего

показатели УЬР были наиболее высокими — 42%. Парасимпатическая активность во все периоды была выше, чем в группе контроля и колебалась от 9% до 44%.

При переводе в ортоположение в остром периоде отмечалось резкое угнетение симпатической регуляции за счет усиления активации гуморально-метаболического и парасимпатического влияния. В остром периоде в группе доношенных детей высокочастотный диапазон составил: ЫБ - 65%, а ЬБ - 20% и УЬБ - 15%. Недоношенные дети в остром периоде имели высокие показатели 1-го и Ш-го волновых показателей УЬБ - 31% и ЫБ - 26% соответственно. В раннем восстановительном периоде как в группе недоношенных, так и в группе доношенных продолжала усиливаться парасимпатическая активность и составила 28,7% и 18% В позднем восстановительном периоде в группе недоношенных детей высокочастотный диапазон был доминирующим и составил ЫБ - 38%, УЬБ - 28% и ЬБ - 34%. В группе доношенных детей парасимпатическая активность увеличивалась и составила ЫБ - 25%

У детей со среднетяжелым перинатальным поражением ЦНС во все периоды наблюдения приблизительно у 50% как доношенных, так и недоношенных детей отмечалось избыточное ВОД, а недостаточное ВОД регистрировалось в 2-3 раза реже, чем в группе детей с тяжелым перинатальным поражением.

На 5-й минуте ортостаза у недоношенных детей отмечалось увеличение парасимпатической активности ЫБ - 36%, но за счет отсутствия 1-го волнового показателя симпатическая активность увеличилась в сравнении со среднечастотной активностью при переводе в ортостаз и составила 64%. На 10-й минуте ортостаза происходит усиление гуморально-метаболической активности, которое приводит к угнетению И-го и Ш-го волновых показателей и активации 1-го типа волн В остром периоде на 5-й минуте произошло увеличение УЬБ до 10%, а ЬБ и ЫБ уменьшились и составили 67% и 23%. К 10-й минуте УЬБ уменьшились до 2%, а ЬБ и ЫБ 75% и 23% В позднем восстановительном периоде на 5-й минуте ортостаза УЬБ оставалась на прежнем уровне - 28%, а низкочастотный диапазон увеличился до 47%, за счет снижения парасимпатической активности до 25% На 10-й минуте происходило уменьшение 1-го волнового показателя до 22%, а П-й и Ш-й волновые показатели незначительно увеличились до 49% и 29%.

В группе доношенных детей в остром периоде при переводе в ортостаз на 5-й минуте еще больше увеличилась парасимпатическая активность (ЫБ - 69%), также увеличилась и симпатическая активность (ЬБ - 26%), а метаболически-гуморальная активность уменьшилась до 5%. К 10-й минуте в результате снижения парасимпатической активности (ЫБ- 50%), произошло нарастание 1-го и И-го волновых показателей (10%, 40%) В раннем восстановительном периоде на 5-й минуте ортостаза волновые показатели практически не изменились. На 10-й минуте

ортостаза в результате активации симпатического звена регуляции произошло резкое увеличение низкочастотного компонента до 78%, а высокочастотного до 22%. Волны 1-го волнового компонента отсутствовали. В позднем восстановительном периоде на 5-й минуте ортостаза отмечалось увеличение П-го волнового компонента до 67%, а УЬР и ЫБ уменьшились на 2% и 4%,. но к 10-й минуте в результате уменьшения симпатической и парасимпатической активности до 55% и 17% увеличилась активность УЬР до 28%.

Реакции утомления у детей со среднетяжелым поражением ЦНС регистрировалась у 42,8% недоношенных и у 40% доношенных детей в остром периоде. В раннем восстановительном периоде реакция утомления отмечалась у 28,5% недоношенных и у 24% доношенных детей. В позднем восстановительном периоде перинатального поражения ЦНС реакция утомления у доношенных детей была выявлена в два раза реже, чем в группе недоношенных детей.

При клиностатической пробе в остром периоде отмечалась тенденция к нормализации волновых показателей, но парасимпатическая активность сохранялась на высоком уровне и значительно отличалась от показателей контрольной группы. Но к позднему восстановительному периоду показатели незначительно отличались от показателей контрольной группы.

В позднем восстановительном периоде на фоне массажа и физиотерапевтического лечения происходит нормализация вегетативных показателей. Но необходимо отметить, что через два месяца после лечения у детей с перинатальным поражением ЦНС происходит срыв адаптационных механизмов, который сопровождается изменениями Показателей вегетативной регуляции. Таким образом, наши исследования показывают, что метод компьютерной кардиоинтервалометрии может быть использован для оценки эффективности проводимой терапии.

Выраженность нарушений вегетативного гомеостаза и адаптационной способности у недоношенных и доношенных детей, а также с тяжелым и среднетяжелым перинатальным поражением ЦНС различна. Недоношешше новорожденные характеризовались на протяжении всего периода наблюдения нарушенными резервными возможностями ВНС вследствие снижения уровня функционирования и перенапряжения регуляторных механизмов. Данные изменения обусловлены, по нашему мнению, неблагоприятными факторами анте-, инггра- и постнатального периодов и реализованы тяжелыми поражениями головного мозга. У детей с тяжелым перинатальным поражением ЦНС происходило значительное перенапряжение центрального контура регуляции (гиперегогаатикотонический ИВТ), проявляющееся асимпатикотонической ВР, недостаточным ВОД (за счет астенической и астеносимпатической реакции на ортостатическую нагрузку) и реакцией утомления ВП, что следует рассматривать как неустойчивость

адаптационных механизмов на фоне проявления днзрегуляции центрального типа, приводящая к срыву адаптации.

Полученные нами результаты дают основание считать, что у детей с возрастанием степени повреждения мозга происходит увеличение гиперсимапатикотонического исходного вегетативного тонуса, недостаточного вегетативного обеспечения деятельности за счет астенической и астеносимпатической реакции на ортостатическую нагрузку и реакции утомления восстановительного периода, то есть идет смещение вегетативного баланса в сторону угнетения парасимпатического и перенапряжения симпатического звена регуляции. Доминирование волн отвечающих за гуморально-метаболические (VLF) и парасимпатические (HF) влияния на вегетативную нервную систему в покое (фоновые показатели) и в период восстановления является прогностически неблагоприятными спектральными показателями. Данные изменения являются критериями, указывающими на нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма и отражают значительную дисфункцию церебральных надсегментарных структур. Результаты показали, что кардиоинтервалометрические и спектральные показатели зависели от тяжести перинатального поражения ЦНС и не зависели от пола и массы тела. Полученные данные свидетельствуют о наличии выраженных нарушений вегетативного гомеостаза у детей с перинатальным поражением ЦНС, которые сохраняются длительное время.

Таким образом, компьютерная кардиоинтервалометрия и спектральный анализ кардиоинтервалометрических показателей позволяет объективно выявлять степень дизрегуляции вегетативной нервной системы и может служить методом оценки степени тяжести перинатального поражения ЦНС и эффективности проводимой реабилитации детям с перинатальным поражением ЦНС.

Существует взаимосвязь между особенностями функционального состояния вегетативной нервной системы детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС, клинической картиной, степенью тяжести поражения ЦНС и периодом заболевания. Для детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС свойственен вегетативный дисбаланс, характеризующийся нарушением функционального состояния надсегментарных вегетативных структур. Выраженность вегетативного дисбаланса соответствует тяжести перинатального поражения ЦНС.

Выводы

1. Получены данные о вегетативном статусе и адаптационно-компенсаторных реакциях у здоровых детей раннего возраста по данным компьютерной кардиоинтервалометрии и спектрального анализа кардиоритма.

2. Прогностически неблагоприятными показателями компьютерной кардиоинтервалометрии у детей раннего возраста с поражением ЦНС являются

гиперсимпатикотонический исходный вегетативный тонус в сочетании с асимпатикотонической вегетативной реактивностью, недостаточным вегетативным обеспечением деятельности (за счет астенической, астеносимпатической реакции на ортостатическую нагрузку), реакцией утомления восстановительного периода.

3. Доминирование волн отвечающих за гуморально-метаболические (УЬБ) и парасимпатические (ЫБ) влияния на вегетативную нервную систему в покое (фоновые показатели) и в период восстановления, после проведенной КОСП, является прогностически неблагоприятными спектральными показателями, особенно если данные изменения сохраняются в остром, раннем и позднем восстановительном периоде перинатального поражения ЦНС. Данные нарушения отражают значительную дисфункцию церебральных надсегментарных структур.

4. Компьютерная кардиоинтервалометрия и спектральный анализ кардиоинтервалометрических показателей позволяет объективно выявлять степень дизрегуляции вегетативной нервной системы и может служить методом оценки степени тяжести перинатального поражения ЦНС и эффективности проводимой реабилитации детям с перинатальным поражением ЦНС.

5. У детей раннего возраста на этапах восстановительного лечения показатели структуры сердечного ритма и спектральные характеристики кардиоинтервалометрических показателей могут быть использованы в качестве дополнительных критериев объективной оценки эффективности проводимой терапии.

Практические рекомендации

1. В комплекс обследования детей раннего возраста необходимо включить изучение вегетативного гомеостаза методом компьютерной кардиоинтервалометрии и спектральной характеристики структурысердечного ритма для оценки степени тяжести поражения ЦНС, объективной оценки эффективности проводимой терапии и прогноза состояния детей с неврологическими нарушениями различной степени тяжести.

2. Изучение вегетативного гомеостаза методом компьютерной кардиоинтервалометрии и спектральной характеристики структуры сердечного ритма позволяют формировать группы перинатального риска здоровья для проведения ранних реабилитационных и профилактических мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние вегетативной регуляции у детей с перинатальным поражением ЦНС в поздний восстановительный период // «Актуальные вопросы детской кардиологии» Материалы Российской научно-практической конференции Москва, 10-11 февраля 1998. - С. 136. (Соавт. Шумаков Н.Н, Желев В.А, Филиппов Г.П., Михалев Е.В.)

2. Особенности вегетативного гомеостаза у детей с перинатальным поражением ЦНС на различных этапах реабилитации // Сб. материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии». Рязань, 1999. С. 118 (Соавт. Желев В.А, Шумаков Н.Н, Филиппов Г.П., Михалев Е.В.)

3. Состояние вегетативной регуляции у детей с перинатальным поражением ЦНС в ранний и поздний восстановительные периоды // Всероссийская научно-практическая конференция «Современные вопросы диагностики». Барнаул, 1999. С. 251-252. (Соавт. Желев ВА, Шумаков Н.Н., Филиппов ГЛ.)

4. Компьютерная кардиоинтервалометрия в оценке вегетативной регуляции у детей. // Межрегиональная научная конференция Сибири и Дальнего востока. Томск. 25-26 ноября 1999. С. 242. (Соавт. Желев В.А, Шумаков Н.Н., Филиппов Г.П.)

5. Особенности системы гемостаза новорожденных при острой перинатальной гипоксии. // Межрегиональная научная конференция Сибири и Дальнего востока. Томск 25-26 ноября 1999. С113. (Соавт. Михалев Е.В., Филиппов ГЛ., Желев В А, Каиров Г.Т.,Свирко С В )

6. Компьютерная кардиоинтервалометрия при оценке степени тяжести недоношенных новорожденных. с ППЦНС // Материалы VI Конгресса педиатров России. Москва 2000. - С. 296. (Соавт,. Филипповым Г.П., Желев В.А., Михалев Е.В., Шумаков Н.Н., Рассолова Л.В.)

7. Состояния вегетативной регуляции у детей с перинатальным поражением ЦНС в ранний и поздний восстановительный периоды по данным компьютерной кардиоинтервалометрии. // Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов. «Актуальные вопросы педиатрии 2000». Омск, 16 -17 мая 2000. С. 134. (Соавт. Желев В.А., Шумаков Н.Н., Филиппов ГЛ.)

8. Компьютерная.кардиоинтервалометрия при оценке состояния вегетативной регуляции у детей с перинатальным поражением ЦНС в ранний и поздний восстановительный периоды // Сб. статей молодых ученых и специалистов / По материалам 1-го научного конгресса «Научная молодежь на пороге XXI века». Томск, 18-19мая2000.-С. 159-160. -

9. Состояние вегетативной регуляции у детей с перинатальным поражением ЦНС в ранний и поздний восстановительные периоды по данным компьютерной кардиоинтервалометрии // «Актуальные вопросы медицины» - Сборник научных работ, посвященный 55-летию педиатрического факультета СГМУ. -Томск, 2000.-С. 53-54.

10.Структура-сердечного ритма у детей раннего возраста с гипоксическим поражением центральной нервной системы // «Сибирский медицинский журнал». Томск. 2001, - С. 89. (Соавт. Желев В.А., Шумаков Н.Н., Филиппов ГЛ., Михалев Е.В.)

11. Особенности вегетативного гомеостаза у детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы // «Бюллетень сибирской медицины». Томск, 2004, - С. 81-86. (Соавт. Желев В.А., Филиппов ГЛ., Серебров В.Ю., Пеккер Я.С., Михалев Е.В., Елизарова М.Г., Рассолова Л.В.)

Заказ № 21, тираж 100 экз. Формат 60x84/16. Усл. печ. лист. 1,31 Подписано к печати 18.04.2004 Издательский дом «Цхай и К » 634021, Томск, пр.Фрунзе, 118

№12686

АКТУАЛЬНОСТЬ:

Перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС) в последние годы становится одной из ключевых проблем не только неврологии, но и педиатрии. В структуре заболеваний нервной системы в детском возрасте перинатальное поражение ЦНС занимает одно из важнейших мест по частоте и значимости для дальнейшей жизни человека и составляет 60-80% всех заболеваний нервной системы [13, 126, 129, 165]. По данным Комитета экспертов ВОЗ, у 10% детей можно диагностировать нервно-психические заболевания, 80% которых, связаны с перинатальным поражением мозга [170].

При расширении технических возможностей оценки состояния мозга (электрофизиологические методы обследования, ультразвуковая энцефалоскопия, компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс мозга, оценка уровня в крови нейроспецифических белков и другие) неизбежно увеличивалась и частота выявления перинатального поражения ЦНС. В определении и оценке степени неврологических нарушений у детей раннего возраста особенно важное значение имеют данные анамнеза. Тщательный анализ факторов риска позволяет получить представления об условиях формирования плода, характере и тяжести церебральных нарушений. Следует отметить, что отсутствие выраженных неврологических нарушений у новорожденного ребенка с неблагоприятным анамнезом внутриутробного развития и рождения не может быть основанием для исключения более позднего развития выраженных неврологических изменений [60, 108, 126 , 127, 129, 130, 185, 186]. Ведущим этиопатогенетическим фактором возникновения и развития перинатального поражения ЦНС на протяжении многих лет считалась гипоксия [1, 11, 12, 14, 26, 104, 109, 129, 144, 159, 165]. В результате неблагоприятных социально-экономических, экологических, медико-организационных факторов сохраняется высокая частота патологии беременности и родов, невынашивания и травматизации ребенка в родах [130, 173]. Недоношенные дети, составляют в среднем 8 - 10% всех новорожденных, в подавляющем большинстве имеют перинатальное поражение ЦНС [47, 107, 183, 192]. По данным отделения неонатологии НИИ педиатрии РАМН 73,1% недоношенных, находившихся на лечении в отделении, в качестве основного диагноза имели перинатальную гипоксическую или гипоксически-травматическую энцефалопатию. Наибольшая перинатальная и ранняя неонатальная смертность наблюдается среди недоношенных детей и детей с перинатальным поражением ЦНС, для которых характерна морфологическая и функциональная незрелость организма, высокая чувствительность к родовому стрессу, лабильность обменных процессов, сложность и своеобразие процессов адаптации к условиям внешней среды [13, 27, 31, 34, 48, 49, 53, 58, 88, 108, 133, 199].

Целенаправленное изучение процессов, происходящих в организме ребенка, закономерностей становления функциональных систем в ходе его адаптации, является важным этапом для дальнейшего снижения детской смертности.

Сердечно-сосудистая система является важным звеном в процессе адаптации новорожденных и детей раннего возраста, и может служить индикатором функционального состояния регуляторных механизмов. Вегетативная нервная система (ВНС) обеспечивает регуляцию гомеостаза и адаптивных процессов организма. Регуляция функции синусового узла осуществляется по трем каналам: гуморальному, симпатическому и парасимпатическому. Анализ структуры сердечного ритма позволяет качественно и количественно оценить уровень этой регуляции [2, 3, 6, 59, 99, 114, 160, 177, 182, 202].

Кардиоинтервалометрия является методологической основой изучения механизмов регуляции управления синусовым сердечным ритмом [15, 16, 17, 18 20, 99, 117, 121, 122, 134, 135, 141, 178, 195, 206]. Многие вопросы становления синусового ритма, функционального состояния кровообращения в постнеонатальном периоде и в периоде раннего детства остаются недостаточно изученными, вызывают интерес для дальнейшего исследования и возможного использования в оценке и прогнозе состояния здоровья детей раннего возраста. Особенно эта проблема актуальна для детей с перинатальным поражением ЦНС.

Изучение медленных колебаний гемодинамики (МКГ) и, в частности, кардиоритма привлекает все большее внимание исследователей и практических врачей из-за их высокой информативности и прогностической значимости. МКГ тесно связаны с функциональным состоянием организма, метаболическим и нейровегетативным обеспечением, с особенностями экзо- и эндогенных влияний. Центральной проблемой теории МКГ является раскрытие их природы [94, 97, 100, 101, 162, 205, 208]. Работы по теории автоколебательных процессов в сердечно-сосудистой системе дают веские основания предполагать, что МКГ имеют автоколебательную природу и тесно сопряжены с медленными колебаниями тканевого метаболизма, а с другой - с системами, регулирующими этот метаболизм [30].

Энергетика колебательных процессов гемодинамики и тканевого метаболизма - это разные по своей форме процессы, хотя они имеют сильные связи. Поэтому, дефицит тканевого метаболизма на организменном уровне может протекать при различном медленноволновом сосудистом оформлении. Вместе с тем, уровень медленноволновых процессов гемодинамики (депрессия, гиперэнергитические колебания) указывает на степень мобилизации адаптивных процессов в различных системах организма. Показатели спектрограмм можно рассматривать, как процесс измерения происходящего взаимодействия между различными субстратами реагирования и регулирующими механизмами. Совокупность возможных ответных реакций сердечно-сосудистой системы с участием нейрогормональных и метаболических процессов на спектрограмме регистрируется в виде трех пиков

20, 10 и 3,5 секундных ритмов, которые отражают суммарное состояние центрального и периферического контура регуляции, соотношение симпатического и парасимпатического отделов, эрго- и трофотропных процессов и барорегуляторные сдвиги. Все три показателя отражают биоэлектрическую активность метаболических процессов, сопряженных с информационно-управляющими и энергетическими функциями организма. Энергетическая компонента представляет совокупность элементов организма (структурная, функциональная), которая преобразует энергетическое вещество в энергию. Информационная компонента связана с управлением энергетическими процессами и реализует хранение, переработку и использование информации. Регистрируемые ритмы являются составной частью этих двух компонентов. Обе составляющие компоненты тесно связаны между собой и обеспечивают поддержание целостности организма и сохранение стационарного неравновесного состояния всех подсистем.

Настоящая работа является частью комплексного изучения вегетативной регуляции сердечного ритма у детей раннего возраста в норме и патологии проводимого на кафедре госпитальной педиатрии СГМУ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить особенности вегетативного гомеостаза у детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС на этапах реабилитации и разработать дополнительные критерии оценки степени тяжести. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить вегетативный статус и адаптационно-компенсаторные реакции у здоровых детей раннего возраста по данным компьютерной кардиоинтервалометрии и спектрального анализа кардиоритма.

2. Оценить клинико-анамнестические особенности доношенных и недоношенных детей с различной степенью тяжести поражения ЦНС в острый, ранний и поздний восстановительные периоды.

3. Изучить вегетативный статус и адаптационно-компенсаторные реакции у детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС по данным компьютерной кардиоинтервалометрии и спектрального анализа кардиоритма с учетом характеристик центральной гемодинамики и клинического течения.

4. Установить зависимость показателей компьютерной кардиоинтервалометрии и спектрального анализа кардиоритма от степени тяжести поражения ЦНС и периода заболевания.

5. Разработать критерии оценки состояния вегетативного гомеостаза и прогноза здоровья для детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС по данным компьютерной кардиоинтервалометрии и спектрального анализа кардиоритма.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ L

Впервые в клинике у доношенных и недоношенных детей с различной степенью тяжести поражения ЦНС в острый, ранний и поздний восстановительные периоды использовались автоматизированный комплекс "ЭКГ-ТРИГГЕР" и автоматизированная программа "SPEKTRAL", в основе которой лежит метод цифрового спектрального анализа кардиоритма [162], кардиоинтервалометрических показателей, позволяющие более эффективно по сравнению с общепринятыми методами оценить состояние сердечнососудистой системы. Впервые разработаны критерии диагностики и прогноза адаптации у детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС по данным компьютерной кардиоинтервалометрии и спектрального анализа показателей кардиоритма. Выделено три варианта адаптации: благоприятный, условно благоприятный и неблагоприятный, которые характеризуют уровень здоровья и имеют прогностическое значение.

Впервые у доношенных и недоношенных детей с различной степенью тяжести поражения ЦНС в острый, ранний и поздний восстановительные периоды получены спектральные характеристики кардиоритма, которые отражают суммарное состояние центрального и периферического контура регуляции ВНС, соотношение симпатического и парасимпатического отделов, эрго- и трофотропных процессов, барорегуляторные сдвиги, биоэлектрическую активность метаболических процессов, сопряженных с информационно-управляющими и энергетическими функциями организма. Впервые проведено сравнительное изучение структуры сердечного ритма у детей раннего возраста от степени тяжести перинатального поражения ЦНС. Получен патент на изобретение "Способ дифференциальной оценки степени тяжести состояния при перинатальном поражении центральной нервной системы у детей раннего возраста" № 2003104726/14(004845) от 8 января 2004 года.

Практическая значимость.

У всех детей с перинатальным поражением ЦНС, отмечается вегетативный дисбаланс, зависящий от тяжести поражения ЦНС. Поэтому, в перечень необходимых исследований у детей с перинатальным поражением ЦНС необходимо включить в исследования основных показателей функционального состояния вегетативной нервной системы. Полученные данные позволяют рекомендовать неонатологам, педиатрам, детским невропатологам использовать автоматизированный комплекс "ЭКГ-ТРИГГЕР" и автоматизированную программу "SPEKTRAL" в роддомах, отделениях патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных, в отделениях реанимации, поликлиниках, так как методики неинвазивны, общедоступны, могут использоваться для многократного применения, мониторирования и высоко эффективны.

Внедрение в практику.

Автоматизированный комплекс "ЭКГ-ТРИГГЕР" и автоматизированная программа "SPEKTRAL" используются вотделениях патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных детской больницы №1 и поликлиническом отделении №1 детской городской больницы МЛПМУ №2.

Положения выносимые на защиту.

1. Показатели функционального состояния вегетативной нервной системы детей раннего возраста зависят от степени тяжести поражения ЦНС и периода заболевания. Изменения вегетативного гомеостаза по показателям кардиоинтервалографии позволяет выделять три группы детей раннего возраста с различными вариантами адаптации: благоприятный, условно благоприятный и неблагоприятный.

2. Вегетативный дисбаланс у детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС характеризуется нарушением функционального состояния надсегментарных вегетативных структур и сопровождается смещением вегетативного баланса в сторону угнетения парасимпатического и перенапряжения симпатического звена регуляции, то есть идет увеличение гиперсимапатикотонического исходного вегетативного тонуса, недостаточного вегетативного обеспечения деятельности за счет астенической и астеносимпатической реакции на ортостатическую нагрузку и реакции утомления восстановительного периода.

Выводы.

1. Получены данные о вегетативном статусе и адаптационно-компенсаторных реакциях у здоровых детей раннего возраста по данным компьютерной кардиоинтервалометрии и спектрального анализа кардиоритма.

2. Прогностически неблагоприятными показателями компьютерной кардиоинтервалометрии у детей раннего возраста с поражением ЦНС являются гиперсимпатикотонический исходный вегетативный тонус в сочетании с асимпатикотонической вегетативной реактивностью, недостаточным вегетативным обеспечением деятельности (за счет астенической, астеносимпатической реакции на ортостатическую нагрузку), реакцией утомления восстановительного периода.

3. Доминирование волн отвечающих за гуморально-метаболические (VLF) и парасимпатические (HF) влияния на вегетативную нервную систему в покое (фоновые показатели) и в период восстановления, после проведенной КОСП, является прогностически неблагоприятными спектральными показателями, особенно если данные изменения сохраняются в остром, раннем и позднем восстановительном периоде перинатального поражения ЦНС. Данные нарушения отражают значительную дисфункцию церебральных надсегментарных структур.

4. Компьютерная кардиоинтервалометрия и спектральный анализ кардиоинтервалометрических показателей позволяет объективно выявлять степень дизрегуляции вегетативной нервной системы и может служить методом оценки степени тяжести перинатального поражения ЦНС и эффективности проводимой реабилитации детям с перинатальным поражением ЦНС.

5. У детей раннего возраста на этапах восстановительного лечения показатели структуры сердечного ритма и спектральные характеристики кардиоинтервалометрических показателей могут быть использованы в качестве дополнительных критериев объективной оценки эффективности проводимой терапии.

Практические рекомендации.

1. В комплекс обследования детей раннего возраста необходимо включить изучение вегетативного гомеостаза методом компьютерной кардиоинтервалометрии и спектральной характеристики структуры сердечного ритма для оценки степени тяжести поражения ЦНС, объективной оценки эффективности проводимой терапии и прогноза состояния детей с неврологическими нарушениями различной степени тяжести.

2. Изучение вегетативного гомеостаза методом компьютерной кардиоинтервалометрии и спектральной характеристики структуры сердечного ритма позволяют формировать группы перинатального риска здоровья для проведения ранних реабилитационных и профилактических мероприятий.