Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности ведения пациентов, страдающих синдромом Noonan, при хирургической коррекции врожденных пороков сердца

На правах рукописи

4853408

МИХАЙЛОВА АННА АНДРЕЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ СИНДРОМОМ 1ЧТ00^1\, ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

/14.01.05. - кардиология/

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2011

Москва -2011 г.

4853408

Диссертационная работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Шаталов Константин Валентинович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Басаргина Елена Николаевна, руководитель отделения кардиологии Научного центра здоровья детей РАМН. Доктор медицинских наук, профессор Никитина Татьяна Георгиевна, руководитель отделения кардиологии приобретенных пороков сердца Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

^/Ш^/2011 года в

Защита диссертации состоится «У у » и 1 года в «£_/» часов

на заседании Диссертационного Совета (Д 001.015.01) по защите диссертаций при Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц-зал №2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН,, Автореферат разослан « У / » С^У^-У2011 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Динара Шавкатовна Газизова

Актуальность проблемы

Врожденные пороки сердца (ВПС) представляют одну из самых распространенных врожденных аномалий у детей, по частоте встречаемости занимающую третье место после врожденной патологии опорно-двигатсльного аппарата и центральной нервной системы [Н.А. Белоконь, В.П. Подзолков, 1991; Л.А. Бокерия, И.Н. Ступаков, Р.Г. Гудкова, 2006; Е.Г. Левченко, 2003]. Часто ВПС выявляются в составе синдромов полисистемных аномалий, при этом на состояние организма и тактику лечения влияет каждый из компонентов синдрома [Е.Г. Левченко, В.А. Тоболин, Н.П. Котлукова, 2000]. Исследования последних лет убедительно свидетельствуют о неуклонном росте частоты возникновения синдромов множественных врожденных пороков развития, что диктует необходимость разработки протокола ведения данной категории пациентов на всех этапах госпитального периода при выполнении хирургической коррекции ВПС.

Одним из синдромов полисистемных аномалий, в составе которых возможно наличие врожденной патологии сердечнососудистой системы, является синдром №эопап. Синдром Моопап как отдельный генетический синдром был описан в 1963 г. и назван по фамилии американского кардиолога Л.А. Моопап, впервые указавшей на нозологическую индивидуальность ранее выделенного комплекса врожденных пороков развития. К клиническим проявлениям синдрома Моопап относят признаки дисплазии соединительной ткани, аномалии развития мочевыделительной системы, патологию центральной нервной системы, нарушения свертывающей системы крови. ВПС у пациентов с синдромом Моопап встречаются, по данным различных авторов, с частотой от 50 до 80% [М. ВигсЬ, М. БЬагкпё, Е.

ЗЫпеЬоигпе, 1993; 1Л. Моспап, 1994; .Т.Е. АИапяоп, 2005] и преимущественно представлены стенозом легочной артерии (клапанным или комбинированным), гипертрофической кардиомиопатией, дефектом межпредсердной перегородки, дефектом межжелудочковой перегородки.

Проведенный анализ отечественных и зарубежных литературных источников показал, что детального исследования, посвященного изучению влияния синдрома "Ыоопап на течение ближайшего послеоперационного периода при хирургическом лечении ВПС, не проводилось, поэтому представленная работа является целесообразной и актуальной.

Цель исследования: разработать тактику ведения пациентов с синдромом Ыоопап при хирургической коррекции ВПС. Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ исходного клинического состояния пациентов с различными ВПС б составе синдрома Коопап при поступлении в стационар.

2. Разработать план обследования пациентов с синдромом №>опап при подготовке к хирургическому вмешательству по поводу ВПС.

3. Оценить влияние синдрома Ыоопап на течение ближайшего послеоперационного периода при выполнении хирургической коррекции ВПС.

Научная новизна

Данная работа является первым в отечественной литературе обобщающим исследованием, посвященным изучению влияния синдрома Моопап на течение ближайшего послеоперационного периода при выполнении хирургической коррекции ВПС. На

основании полученных результатов впервые доказано, что пациенты, страдающие ВПС в составе синдрома Ыоопап, составляют группу риска по развитию осложнений, определяющих тяжесть течения ближайшего послеоперационного периода. Впервые разработан план обследования пациентов с синдромом Ыоопап на этапе подготовки к оперативному вмешательству, что позволит оптимизировать тактику ведения указанного контингента больных при хирургическом лечении врожденных аномалий развития сердечно-сосудистой системы. Практическая значимость исследования Практическая значимость работы заключается в разработке тактики ведения пациентов, страдающих синдромом Ыоопап, при хирургическом лечении ВПС с учетом влияния данного генетического синдрома на течение ближайшего послеоперационного периода. Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Пациентам с синдромом Ыоопап, которым планируется выполнение хирургической коррекции ВПС, необходимо проведение комплексного обследования с целью своевременного выявления экстракардиальной патологии, характерной для данного генетического синдрома.

2. Пациенты, страдающие ВПС в составе синдрома Ыоопап, составляют группу риска по развитию осложнений, определяющих тяжесть течения ближайшего послеоперационного периода.

3. Осложнения ближайшего послеоперационного периода, развивающиеся у пациентов с синдромом Ыоопап при хирургической коррекции ВПС, генетически детерминированы. Реализация результатов исследования

Основные положения и практические рекомендации,

сформулированные в диссертации, нашли применение в практической деятельности отделений Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, занимающихся хирургическим лечением ВПС.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены 15 сентября 2010 года на объединенной конференции отделений неотложной хирургии врожденных пороков сердца у детей раннего возраста, хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста, хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей старшего возраста, реконструктивной хирургии новорожденных и детей первого года жизни с врожденными пороками сердца, интенсивной кардиологии недоношенных и грудных детей с врожденными пороками сердца Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных изданиях, определенных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, иллюстрирована 6 рисунками. Работа состоит из введения, 4-х глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 46 отечественных и 79 иностранных источников.

Основное содержание работы

Материал и методы исследования

За период с января 1999 года по декабрь 2008 года в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН хирургическая коррекция различных ВГ1С была выполнена 37-ми пациентам с синдромом №юпап. У 28-ми пациентов (75,7%) диагноз синдрома Ыоопап был подтвержден врачом-генетиком на основании проведенного комплексного обследования, у 9-ти больных (24,3%) -поставлен фенотипически. 18 обследованных больных (48,6%) были мужского пола, 19 больных (51,4%) - женского пола. Возраст больных варьировал от 8,5 мес. до 16 лет. Масса тела пациентов колебалась от 5,6 кг до 39 кг.

В зависимости от сложности ВПС все пациенты с синдромом Моопап были разделены на две подгруппы:

1. пациенты с изолированным ВПС (клапанный стеноз легочной артерии, комбинированный стеноз легочной артерии, открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки, аномалия Эбштейна) - 16 человек (43,2%);

2. пациенты с комбинированным ВПС (различные сочетания септальных дефектов с обструкцией выводных трактов левого и правого желудочков, а также с клапанной патологией) - 21 человек (56,8%).

В контрольную группу мы включили 35 пациентов без генетической патологии, которые были оперированы по поводу различных ВПС в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН за период с января 1999 года по декабрь 2008 года. 16 человек из контрольной группы (45,7%) были мужского пола, 19 человек (54,3%) - женского пола. Возраст

больных варьировал от 7 мес. до 15 лет. Масса тела пациентов колебалась от 5 кг до 34 кг.

В зависимости от сложности ВПС все пациенты контрольной группы также были разделены на две подгруппы:

1. пациенты с изолированным ВПС (клапанный стеноз легочной артерии, комбинированный стеноз легочной артерии, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, аномалия Эбштейна) - 18 человек (51,4%);

2. пациенты с комбинированным ВПС (различные сочетания септальных дефектов с обструкцией выводных трактов левого и правого желудочков, а также с клапанной патологией) - 17 человек (48,6%).

Все пациенты основной и контрольной групп были обследованы по стандартному протоколу, включавшему физикальное обследование, электрокардиографию, рентгенографию грудной клетки, трансторакальную эхокардиографию и цветное допплеровское картирование, а также лабораторные методы исследования (клинический анализ крови, клинический анализ мочи, коагулограмму). В ряде случаев с целью уточнения анатомических особенностей ВПС пациентам выполняли катетеризацию полостей сердца и ангиокардиографию.

На момент поступления в стационар клиническое состояние пациентов основной группы расценивалось как средней степени тяжести или тяжелое. Жалобы пациентов были представлены утомляемостью, одышкой в покое и/или при физической нагрузке, снижением аппетита, повышенной потливостью. При объективном исследовании больных обращало на себя внимание наличие одышки,

тахикардии, гепатомегалии, отеков. Таким образом, признаки недостаточности кровообращения различной степени выраженности были отмечены у всех больных (100%) и не являлись специфичными для синдрома Ыоопап. У 29-ти человек (78,4%) была выявлена недостаточность кровообращения (НК) 1 степени, у 6-ти пациентов (16,2%) - НК 2А степени, у 2-х человек наблюдатась признаки НК 2Б степени.

У пациентов основной группы было отмечено наличие множественных стигм дизэмбриогенеза соединительной ткани (гипертелоризм, птоз век, высокая граница роста волос, низкорасположенные ушные раковины, кожные крыловидные складки в области шеи, деформация грудной клетки). Экстракардиальная патология была представлена аномалиями развития мочеполовой системы (крипторхизм, удвоение почки, стеноз мочеточника, гипоплазия почек, пиелоэктазия, гипоспадия), патологией центральной нервной системы (задержка темпов психомоторного развития, синдром мышечной гипотонии, синдром психомоторной расторможенности, грубое органическое поражение центральной нервной системы), дефектами развития скелета (деформация грудной клетки, сколиоз, плоско-вальгусная деформация стоп), а также патологией органов зрения и слуха (косоглазие, миопия, колобома радужки, снижение слуха).

Данные электрокардиографического и рентгенографического исследований не противоречили выявленному ВПС. При выполнении трансторакальной эхокардиографии пациентам с клапанным или комбинированным стенозом легочной артерии у 5-ти человек (25%) были выявлены диспластичные створки легочного клапана, что является характерным для синдрома Коопап. При других ВПС данные

эхокардиографии не являлись специфичными для указанного генетического синдрома.

По результатам клинического анализа крови на момент поступления у 3-х пациентов (9,7%) отмечалась тромбоцитопения. Уровень содержания тромбоцитов при этом варьировал от 95* Ю'/л до 105х109/л и составил в среднем 99,3±5Дх109/л. У 2-х пациентов (5,4%), сградавших ВПС цианотического типа, было выявлено компенсаторное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов периферической крови, что не являлось специфичным для синдрома Noonan.

По данным коагулограммы у 4-х больных (10,8%) было отмечено удлинение активированного частичного тромбопластинового времени в пределах от 56,0 с до 65,7 с (в среднем 61,3+4,1 с). Во всех случаях удлинение активированного частичного тромбопластинового времени сочеталось с нормальными показателями протромбинового теста, что характеризует гипофункцию плазменных факторов, участвующих только во внутреннем механизме свертывания (факторы XII, XI, IX, VIII). При этом у пациентов не наблюдалось геморрагических явлений как на момент осмотра, так и в анамнезе. Дальнейшего исследования свертывающей системы крови с целью выявления возможных нарушений гемостаза на дооперационном этапе не проводилось.

1 пациент основной группы (2,7%) страдал болезнью Виллебранда и поступил на оперативное лечение после консультации гематолога.

У 100% пациентов основной группы все показатели клинического анализа мочи при поступлении в стационар находились в пределах возрастной нормы.

Клиническое состояние пациентов контрольной группы на момент поступления в стационар также расценивалось как средней степени тяжести или тяжелое. У всех больных (100%) отмечались признаки недостаточности кровообращения различной степени выраженности, при этом у 31-го пациента (88,6%) была выявлена НК 1 степени, у 4-х человек (11,4%) - НК 2А степени.

У пациентов контрольной группы по данным инструментальных и лабораторных методов исследования специфических изменений отмечено не было.

Результаты исследования и обсуждение.

При сравнении исходного клинического состояния больных основной и контрольной групп по степени выраженности недостаточности кровообращения статистически значимых различий между группами выявлено не было (таблица №1).

Таблица №1.

Распределение пациентов по степени выраженности недостаточности

кровообращения при поступлении в стационар, р>0,05.

Степень НК Основная группа (п=37) Контрольная группа (п=35)

абс. % абс. %

I 29 78,4 31 88,6

ПА 6 16,2 4 11,4

ПБ 2 5,4 - -

Спектр экстракардиалыюй патологии отличался у пациентов основной и контрольной групп. У больных контрольной группы не наблюдалось аномалий развития почек и мочевыделителыюй системы, дефектов развития скелега, патологии органов зрения и

слуха, выявленных у пациентов основной группы. Патология со стороны нервной системы в виде задержки психомоторного развития наблюдалась у пациентов обеих групп. Органическое поражение центральной нервной системы с грубыми двигательными и интеллектуальными нарушениями, диффузная мышечная гипотония, а также синдром психомоторной расторможенности были выявлены только у пациентов с синдромом 1Чоопап.

Всем пациентам основной и контрольной групп (100%) была выполнена хирургическая коррекция ВПС, при этом специфичная для пациентов с синдромом N00пап предоперационная подготовка не проводилась. В основной группе было выполнено 30 операций в условиях искусственного кровообращения, 4 операции - по «закрытой» методике и 16 эндоваскулярных хирургических вмешательств. В контрольной группе было выполнено 27 операций с использованием искусственного кровообращения, по «закрытой» методике - 4 операции, эндоваскулярных вмешательств -11.

Подходы к хирургическому лечению ВПС у пациентов обеих групп не отличались. Согласно данным выполненного исследования, у пациентов с синдромом №>опап, оперированных по поводу клапанного или комбинированного стеноза легочной артерии, при интраоперационной ревизии легочного клапана достоверно чаще встречались диспластичные (отечные, деформированные, значительно утолщенные) створки (таблица №2).

Таблица №2.

Распределение пациентов в зависимости от механизма формирования клапанного стеноза легочной артерии, р<0,05.

№ Механизм формирования стеноза Основная группа (п=15) Контрольная группа (п=11)

абс. % абс. %

1. Сращение створок клапана по комиссурам 2 13,3 10 90,9

2. Дисплазия створок клапана 13 86,7 1 9,1

Наличие характерных для пациентов с синдромом Иоопап диспластичных створок легочного клапана может приводить к снижению эффективности транслюминальной баллонной вальвулопластики клапанного стеноза легочной артерии. Однако сравнение эффективности выполнения баллонной вальвулопластики клапанного стеноза легочной артерии у пациентов основной и контрольной групп не являлось задачей настоящего исследования и заслуживает детального изучения на расширенной выборке пациентов.

Течение ближайшего послеоперационного периода было прослежено у 100% пациентов основной и контрольной групп, выживших после хирургической коррекции ВПС.

В послеоперационном периоде все пациенты, за исключением больных, подвергшихся эндоваскулярным хирургическим вмешательствам, нуждались в искусственной вентиляции легких, продолжительность которой была различной. Искусственную

вентиляцию легких считали длительной при проведении последней более 48 часов.

Все больные, кроме пациентов, перенесших перевязку открытого артериального протока и эидоваскулярную коррекцию ВПС, в послеоперационном периоде получали инотропную поддержку. Выбор инотропного препарата (донамин, добутамин, адреналин), а также необходимая дозировха определялись степенью выраженности сердечной недостаточности. Дозировки допамина не более 5 мкг/кг/мин., адреналина - не выше 0,05 мкг/кг/мин. считали средними терапевтическими. В тех случаях, когда для поддержания адекватной гемодинамики требовались дозы инотропных препаратов, превышающие терапевтические, а также при наличии у пациента значительных потерь по дренажам, развитии гидроторакса или гидроперикарда, ближайший послеоперационный период считался осложненным сердечной недостаточностью.

При анализе клинического состояния пациентов основной группы в ближайшем послеоперационном периоде мы оценивали следующие показатели: 1) длительность проведения искусственной вентиляции легких; 2) продолжительность пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии; 3) длительность применения инотропной поддержки; 4) виды и частоту послеоперационных осложнений; 5) продолжительность госпитализации.

В ходе выполненного исследования мы сравнили течение ближайшего послеоперационного периода у пациентов основной и контрольной групп. Согласно результатам проведенного сравнительного анализа, пациенты с синдромом Ыоопап, оперированные по поводу изолированного ВПС, достоверно более

длительно находились на искусственной вентиляции легких (таблица №3), что требовало увеличения сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии - 3,8+2,5 сут. в основной группе (п=11) и 1,4±0,5 сут. в контрольной группе (п=12) (р<0,05).

Таблица №3.

Распределение пациентов основной и контрольной групп с изолированным ВПС в зависимости от продолжительности искусственной вентиляции легких, р<0,05.

Продолжительность ИВЛ (ч) Основная группа (п=12) Контрольная группа (п=14)

абс. % абс. %

48 ч и менее 6 50 14 100

Более 48 ч 6 50

Пациенты с синдромом Ыоопап, оперированные по поводу комбинированного ВПС, достоверно более длительно находились на искусственной вентиляции легких (таблица №4), что требовало увеличения сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии - 4,9±2,0 сут. у пациентов основной группы (п=!4) и 2,6±1,4 сут. у пациентов контрольной группы (п=13) (р<0,05), а также продолжительности госпитализации в стационаре -19,3±5,0 сут. у пациентов основной группы (п=15) и 16,4±6,9 сут. у пациентов контрольной группы (п=13) (р<0,05).

Таблица № 4.

Распределение пациентов основной и контрольной групп с комбинированным ВПС в зависимости от продолжительности искусственной вентиляции легких, р<0,05.

Продолжительность ИВЛ (ч) Основная группа (п=14) Контрольная группа (п=13)

абс. % абс. %

48 ч и менее 4 28,6 9 69,2

Более 48 ч 10 71,4 4 30,8

Пациенты основной группы, оперированные по поводу комбинированного ВПС (п=13), получали инотропную поддержку достоверно более длительно - 7,2±1,8 сут., чем пациенты контрольной группы (п=13) - 5,9±1,3 сут., что, в свою очередь, требовало увеличения продолжительности пребывания в стационаре (р<0,05).

У пациентов основной группы наиболее частым осложнением в ближайшем послеоперационном периоде явилась сердечная недостаточность (16 человек, или 54,8%). Развитие гидроторакса как проявления сердечной недостаточности наблюдалось у 3-х больных (10,3%) и повлекло за собой дренирование плевральной полости. Пункция полости перикарда по поводу гидроперикарда была выполнена у 4-х пациентов (13,7%).

Вторым по частоте встречаемости осложнением оказался посткардиотомный синдром (8 пациентов, или 25,8%). При этом положительный терапевтический эффект был достигнут на фоне медикаментозной терапии нестероидными противовоспалительными средствами или кортикостероидными гормонами.

На третьем месте по частоте встречаемости осложнений были

отмечены сложные нарушения ритма, выявленные у 5-ти человек (16,1%). У 4-х пациентов (12,9%) в ближайшем послеоперационном периоде отмечались неврологические нарушения в виде энцефалопатии различного генеза, которые были купированы медикаментозно. Признаки дыхательной недостаточности наблюдались у 4-х пациентов (12,9%).

У 2-х пациентов (6,5%) ранний послеоперационный период осложнился лимфореей. В случае развития лимфореи больным проводилась инфузия октреотида в дозировке 2 мкг/кг/ч. У одного пациента на фоне терапии октреотидом лимфорея была купирована. Второму больному была выполнена ревизия плевральной полости с прошиванием и коагуляцией всех возможных источников лимфореи в связи с возобновлением поступления хилезного отделяемого по плевральным дренажам после прекращения введения октреотида.

У 2-х человек (6,5%) ранний послеоперационный период осложнился развитием кровотечения по перикардиальному дренажу (темп кровотечения составил более 5 мл/кг/ч), обусловленного нарушениями свертывающей системы крови. У обоих пациентов кровотечение было купировано консервативно.

У 3-х пациентов с исходно сниженным содержанием тромбоцитов в ближайшем послеоперационном периоде было отмечено прогрессирование тромбоцитопснии: уровень тромбоцитов периферической крови варьировал от 53*Ю9/л до 67><109/л (в среднем 60,7±7,1*109/л), при этом геморрагических явлений не наблюдалось. На фоне трансфузии тромбоцитарной массы был достигнут положительный эффект, и на момент выписки из стационара содержание тромбоцитов периферической крови соответствовало исходным значениям.

После стабилизации состояния пациенты выписывались под наблюдение кардиолога по месту жительства. Подходы к терапии хронической сердечной недостаточности не являлись специфичными для пациентов с синдромом *Ыоопап и включали прием сердечных гликозидов, препаратов калия, диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, бета-адреноблокаторов, антиагрегантных средств, кардиотрофических препаратов. В случае выполнения пациенту протезирования клапана сердца механическим протезом в схему лечения обязательно включали антикоагулянтную терапию под контролем показателей свертывающей системы крови.

В ходе проведенного исследования мы отметили разницу в количестве послеоперационных осложнений у пациентов основной и контрольной групп (таблица №5).

Таблица 5.

Осложнения ближайшего послеоперационного периода у пациентов

основной и контрольной групп.

№ Виды осложнений Количество случаев в основной группе (п=37) % Количество случаев в контрольной группе (п=35) %

1. Сердечная недостаточность 16 54,8 9 25,7

2. Посткардиотомный синдром 8 25,8 4 11,4

3. Нарушения ритма 5 16,1 5 14,3

4. Неврологические нарушения 4 12,9 4 11,4

5. Дыхательная недостаточность 4 12,9 6 17,1

6. Лимфорея 2 6,5 - -

7" Кровотечение 2 6,5 - -

Среди больных основной группы частота развития в ближайшем послеоперационном периоде сердечной недостаточности была достоверно выше по сравнению с контрольной группой и составила 54.8%. Посткардиотомный синдром у пациентов с синдромом Моопап был выявлен в 25,8% случаев, в то время как у больных из контрольной группы - в 11,4% случаев (р<0,05). У пациентов основной группы была также отмечена тенденция к более частому развитию в ближайшем послеоперационном периоде таких осложнений, как нарушения ритма, кровотечение, лимфорея.

Характер послеоперационных осложнений у пациентов основной группы мы можем связать, в определенной степени, с наличием генетического заболевания - синдрома Моопап. Более частое развитие сердечной недостаточности у пациентов, страдающих синдромом Моопап, может определяться снижением показателей энергетического обмена и диффузной мышечной гипотонией. Развитие посткардиотомного синдрома подтверждает предрасположенность больных с синдромом Моопап к различным аутоиммунным процессам. Наличие у данного контингента пациентов дисплазии соединительной ткани, в частности дисплазии соединительнотканных структур сердца, может оказывать влияние на развитие сложных нарушений ритма. Развитие кровотечения у больных основной группы мы связываем с исходными нарушениями свертывающей системы крови, развитие лимфореи - с дисплазией

стенки лимфатических сосудов и протоков. Дисплазия соединительной ткани указывает на возможное наличие у пациентов, страдающих синдромом Ыоопап, системного поражения сосудов в виде аневризм и повышенной ломкости из-за дефектов строения сосудистой стенки, что играет важную роль в развитии соответствующих послеоперационных осложнений.

Распределение летальности в послеоперационном периоде по исследуемым группам было следующим: в основной группе летальность составила 16,2% (6 человек), в контрольной группе -11,4% (4 пациента). Основными причинами летальности в основной группе явились отек головного мозга с вклинением ствола в большое затылочное отверстие на фоне полиорганной недостаточности и на фоне прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности, сложные нарушения ритма, острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне массивного эндотрахеального кровотечения, а также острая сердечная недостаточность, обусловленная исходно тяжелым ВПС и травматичностью повторных хирургических вмешательств.

Спектр экстракардиальной патологии у погибших пациентов из основной группы был представлен органическим поражением центральной нервной системы, врожденными пороками развития мочевыделительной системы (гипоплазия почки, стеноз мочеточников), аномалией строения стенки лимфатических сосудов, а также не дифференцированными на дооперационном этапе нарушениями гемостаза. Проведя анализ смертельных исходов, мы пришли к выводу, что на послеоперационную летальность у пациентов с синдромом Ыоопап повлияло несколько факторов: исходная тяжесть состояния по ВПС и экстракардильной патологии, травматичность хирургического вмешательства, развитие в

ближайшем послеоперационном периоде сложных нарушений ритма и массивного эндотрахеального кровотечения.

В контрольной группе экстракардиальная патология имела место у 2-х погибших пациентов, не являлась грубой и была представлена гипертензионно-гидроцефальным синдромом в стадии компенсации, гипертрофией небных миндалин 2 степени, задержкой темпов психомоторного развития вследствие перинатального поражения центральной нервной системы, а также паховой грыжей. Проведя анализ летальных исходов у пациентов контрольной группы, мы пришли к выводу, что на послеоперационную летальность повлияли исходная тяжесть состояния по ВПС, большой объем я травматичность хирургического вмешательства, длительность проведения искусственного кровообращения.

Сравнивая факторы, оказавшие влияние на послеоперационную летальность в обеих группах больных, в определенной степени мы можем связать причины летальности в основной группе с наличием у погибших пациентов генетической патологии - синдрома Ыоопап.

На основании проведенного анализа мы позволили себе сделать следующие выводы.

Выводы

1. При сравнении исходного клинического состояния больных основной и контрольной групп по степени выраженности недостаточности кровообращения статистически значимых различий мевду группами выявлено не было.

2. Пациентам с синдромом Ыоопап при подготовке к хирургическому вмешательству по поводу ВПС необходимо выполнять, помимо стандартных для кардиологического больного инструментальных и лабораторных диагностических

процедур, комплексное исследование свертывающей системы крови, а также ультразвуковое исследование почек и мочевыделительной системы.

3. При выполнении хирургической коррекции ВПС у пациентов с синдромом Ыоопап сердечная недостаточность в ближайшем послеоперационном периоде развивается достоверно чаще (54,8%), чем у пациентов без данной генетической патологии (25,7%).

4. Посткардиотомный синдром в ближайшем послеоперационном периоде встречается достоверно чаще у пациентов с синдромом Ыоопап (25,8%) по сравнению с пациентами контрольной группы (11,4%).

5. Пациенты с синдромом Ыоопап при хирургическом лечении ВПС относятся к группе риска по развитию в ближайшем послеоперационном периоде таких осложнений, как нарушения ритма, лимфорея, кровотечение.

6. Пациенты с синдромом Ыоопап, оперированные по поводу ВПС, нуждаются в более продолжительном проведении искусственной вентиляции легких (р<0,05) и более длительном пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии (р<0,05) по сравнению с пациентами, не имеющими данной генетической патологии.

Практические рекомендации

1. После подтверждения генетиком диагноза синдрома Ыоопап необходимо составить план обследования пациента с целью выявления характерных для данной патологии пороков развития внутренних органов.

2. Всем пациентам, страдающим синдромом Ыоопап, необходима

консультация кардиолога с обязательным выполнением эхокардиографического исследования.

3. Пациентам с синдромом Noonan, которым планируется выполнение хирургической коррекции ВПС, необходимы консультация гематолога и комплексное исследование свертывающей системы крови, даже при отсутствии геморрагических явлений в анамнезе.

4. Пациентам с синдромом Noonan на этапе подготовки к хирургическому лечению ВПС показана консультация нефролога с обязательным проведением ультразвукового исследования почек и мочевыделительной системы.

5. Пациенты с синдромом Noonan перед выполнением оперативного вмешательства по поводу ВПС должны быть обследованы неврологом.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Михайлова, A.A. Особенности ведения пациентов, страдающих синдромом Noonan, при хирургическом лечении врожденных пороков сердца / A.A. Михайлова /7 Детские болезни сердца и сосудов. - 2009. - №2. - С. 32 - 40.

2. Бокерия, Л.А. Особенности ведения пациентов, страдающих синдромом Noonan, при хирургическом лечении врожденных пороков сердца /' Л.А. Бокерия, К.В. Шаталов, A.A. Михайлова // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». Материалы XIII Ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2009. - том 10. - №3. - С. 5.

3. Бокерия, Л.А. Особенности течения ближайшего

послеоперационного периода у пациентов, страдающих синдромом Noonan, при выполнении хирургической коррекции врожденных пороков сердца / Л.А. Бокерия, К.В. Шаталов, A.A. Михайлова // Детские болезни сердца и сосудов. - 2010. -№1. —С. 33-40.

4. Бокерия, Л.А. Влияние синдрома Noonan на течение ближайшего послеоперационного периода при хирургической коррекции врожденных пороков сердца / Л.А. Бокерия, К.В. Шаталов, A.A. Михайлова // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы Ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2010. - том 11.- №3. - С. 5.

5. Бокерия, Л.А. Опыт использования механического протеза при протезировании трикуспидалъного клапана по поводу аномалии Эбштейна у ребенка с синдромом Noonan / Л.А. Бокерия, К.В. Шаталов, A.A. Михайлова, Е.В. Холманская, И.В. Василевская // Детские болезни сердца и сосудов. - 2010. - №3. -С. 62-65.

6. Михайлова, АЛ. Влияние синдрома Noonan на тактику ведения пациентов при выполнении хирургической коррекции врожденных пороков сердца / A.A. Михайлова // Новости науки и техники. Сердечно-сосудистая хирургия. -2010 - №4 - С. 3-14.

Подписано в печать:

14.02.2011

Заказ № 4973 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Врожденные пороки сердца представляют одну ИЗ: самых распространенных врожденных аномалий у детей, по частоте; встречаемости занимающую^ третье место после врожденной! патологии* опорно-двигательного? аппарата и центральной нервной системы; [8, 15, 35]. Часто BHG выявляются в составе синдромов полисистемных аномалий; при этом на , состояние; организма; и тактику лечения; влияет каждый5 из< компонентов« синдрома'; [34, 35]. Справедливо было» бы предположить, что врожденная-патология* сердечно-сосудистой системы, являющаяся« частью- генетические обусловленного« синдрома;, может иметь иное- клиническое" течение;, чем? несиндромальные формы ВГ1С.

Одним из генетических: синдромов; в составе которых возможно наличие ; врожденной: патологии- сердечно-сосудистой системы, является синдром Noonan. llo данным литературы, частота встречаемости синдрома Noonan колеблется от 1:1000 до 1:2500 живорожденных, при равной частоте поражения особей женского и мужского пола [47, 87-89, 107, 111]; Для синдрома Noonan характерен клинический полиморфизм. Наиболее часто встречающимся проявлением синдрома является необычный лицевой фенотип: широкишлоб;.гйпертелоризм, птоз,. антимонголоидный« разрез?глаз;\ плоская спинка носа; гипоплазия- подбородка; низко расположенные ушные раковины. К клиническим проявлениям синдрома также относят аномалии развития скелета, низкий рост, задержку темпов психомоторного развития; У пациентов с синдромом Noonan возможно наличие различных, врожденных, пороков .сердца, нарушений свертывающей системы крови, дисплазии стенки лимфатических сосудов, аномалии развития мочевыделительной системы. Характерные для пациентов, страдающих синдромом Noonan, изменения со' стороны костно-суставной системы (деформация грудной клетки; сколиоз, повышенная подвижность суставов и др.) предполагают наличие у данного контингента больных дисплазии соединительной ткани. У множества больных с синдромом Noonan наблюдается диффузная мышечная гипотония, что указывает на вероятность снижения показателей? энергетического обмена [5,28].

В ПС у пациентов с синдромом Noonan встречаются, по данным различных авторов, с частотой; от 50 до 80% [47, 59, 74, 85, 87] и представлены, преимущественно, стенозом; легочной* артерии' (клапанным или! комбинированным), гипертрофической кардиомиопатией, дефектом« мсжпредсердной перегородки, дефектом межжелудочковой перегородки.

По данным литературы, у трети: пациентов; страдающих, синдромом? Noonan,;наблюдаются;нарушения свертывающей^системы;,крови различной' степенщ выраженности, ; представленные - тромбоцитопенией,. тромбЬцитопатиями,1. дефицитом плазменных; факторов¿свертыванияч(Л^, ¥1Щ. XI-j. ХП)У; а5; также? дефицитом^ протеина?-.<£.' [47, 89, 122]. Возможное даже отсутствие клинических симптомов заболевания при? выявлении! патологии системы гемостаза по данным лабораторных исследований- ,

Дисплазия стенки лимфатических сосудов, встречающаяся у 20% пациентов с синдромом Noonan, приводит к разнообразным клиническим проявлениям, к которым относят лимфогенный отек нижних конечностей; лимфедему области промежности и наружных половых органов, лимфангиомьпна.лице^.лимфангиэктазию-легких: и- кишечникам [47, 85^ 123]t Аномалии- развития . мочевыделителыюй- системы: выявляются при выполнении ультразвукового. исследования у 11% больных и включают в себя, гидронефроз, аномалии положения! почек, гипоплазию почек, одностороннюю почечную агенезию, кистозные аномалии; почек, стеноз мочеточника [47, 87, 107].

Множество пациентов, страдающих синдромом Noonan, в течение жизни переносят одно или несколько оперативных вмешательств по поводу ВПС, в том числе в условиях искусственного кровообращения. Операция с экстракорпоральным кровообращением - это серьезный стресс для пациента, затрагивающий деятельность! всех органов и систем. Нарушение гемостаза представляет собой одно из самых грозных осложнений ИК, с увеличениемдлительности, которого повышается вероятность послеоперационных кровотечений. [4]. Риск развития интра- и послеоперационных кровотечений увеличивается при исходном наличии у пациента нарушений? свертывающей системы крови.

При выполнении! операций в- условиях ИК следует; также помнить о возможном нарушении функции почек после проведения перфузии. При этом наличие у пациента4 исходной патологии со стороны мочевыделительной; системы увеличивает риск развития:послеоперационных осложнений.

- Дисплазия стенки лимфатических сосудов у пациентов с синдромом 1Чоопап может привести к развитию такого послеоперационного осложнения?. как лимфорея [55]: Лимфа; содержит высокий процент белков; иммуноглобулинов и лимфоцитов. В результате потери значительного количества лимфы в организме появляется дефицит альбумина и глобулинов., Характерно также развитие лимфопении с преимущественным уменьшением числа Т-хелперов, что приводит к существенному. снижению иммунного статуса пациента [50, 70].

Эффективность хирургической, коррекции В ПС во. многом; определяется адекватным ведением больного как на; дооперационном» этапе,. так и в послеоперационном периоде; Касаясь вопроса предоперационной подготовки, необходимо помнить, что риск проведения и без того сложных операций, особенно в условиях ИКуможет повышаться^ неподготовленных соответствующим; образом пациентов [25]. Предупреждение: развития осложнений, в свою очередь, не только облегчает проведение операций, но и уменьшает тяжесть течения раннего послеоперационного периода, а также сокращает сроки реабилитации после проведенного лечения.

Проведенный анализ отечественных и зарубежных литературных источников показывает, что данные по синдромальной патологии у детей; практически не систематизированы^ и представлены в виде отдельных журнальных публикаций по самым разным специальностям. Тем не менее; знание особенностей этиологии, патогенеза, и клинического течения; отдельных генетических синдромов позволяет специалистам кардиохирургического стационара своевременно принимать необходимые меры для снижения частоты развития в послеоперационном периоде осложнений, характерных для данной генетической патологии.

Отсутствие в литературе единой схемы ведения пациентов* с синдромом1 Ыоопап' при выполнении^хирургических вмешательств .по поводу врожденной патологии, сердечно-сосудистой- системы побудило* нас к проведению исследования, целью которого явилось, разработать тактику ведения пациентов с синдромом-Моопап при хирургической коррекции ВПС. Для достижения-поставленнои цели решались следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ исходного» клинического состояния пациентов с различными- ВПС в составе синдрома Моопап при поступлении^ стационар.

2. Разработать план обследования; пациентов с синдромом Моопап при подготовке к хирургическому вмешательству по поводу ВПС.

3. Оценить влияние синдрома Моопап на течение ближайшего послеоперационного периода при выполнении хирургической коррекции ВПС.

Научнаяшовизна и практическая значимость.

Проведенный нами анализ литературных данных показал; что назрела необходимость разработки темы ведения; больных, страдающих синдромом Моопап, при выполнении различных операций по поводу ВПС на базе Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, обладающего достаточным опытом хирургического лечения врожденной патологии сердечно-сосудистой системы у данного контингента пациентов. Данная работа является первым в отечественной литературе обобщающим исследованием, посвященным изучению влияния синдрома Моопап на течение ближайшего послеоперационного периода при выполнении хирургической коррекции ВПС.

Практическая значимость работы* заключается в разработке тактики ведения пациентов, страдающих синдромом Ыоопап, при хирургическом« лечении ВГ1С с учетом влияния^данного: генетического: синдрома: на течение ближайшего послеоперационного периодам

Работа; выполнена в отделениях неотложной хирургии врожденных пороков сердца у детей раннего возраста (руководи гель отделения — д.м.н., проф. К.В. Шаталов), хирургического; лечения врожденных: пороков сердцам у детей! раннего- возраста- (руководитель , отделения, - д.мя*,; проф. М;А. Зеленикин), хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей старшего возраста (руководитель отделения — д.мж, профц акад. РАМН В.П. Подзолков), рекопструктивноГгхирургии новорожденных и детей первого года жизни с врожденными пороками сердца (руководитель отделения' — д.м.н., проф. А.И. Ким), интенсивной кардиологии недоношенных й> грудных детей с,, врожденными пороками сердца (руководитель отделения - д.м.н., проф. М;Р: Туманян). Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (директор — д.м.н., проф., академик РАМН Л.А. Бокерия).

Считаю своим1 долгом выразить глубокую признательность врачу-генетику. ДГКБ №13 им. Н.Ф: Филатова Владимиру Григорьевичу Солониченко за оказание консультативной помощи при проведении исследования.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

Пациентам с синдромом Ыоопап, которым планируется выполнение хирургической коррекции ВПС, необходимо проведение комплексного обследования? с целью своевременного выявления экстракардиальной патологии, характерной для данного генетического синдрома.

2. Пациенты, страдающие ВПС в составе синдрома 1МЪопап, составляют группу риска по развитию осложнений, определяющих тяжесть течения ближайшего послеоперационного периода.

3. Осложнения ближайшего послеоперационного периода, развивающиеся у пациентов с синдромом 1Чоопап при хирургической коррекции ВПС, генетически-детерминированы.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены 15 сентября 2010г. на>объединенной конференции отделений неотложной хирургии врожденных пороков сердца'у детей раннего возраста, хирургического лечения врожденных пороков* сердца- у детей раннего - возраста, хирургического лечения* врожденных пороков сердца у детей- старшего- возраста, реконструктивной»хирургии новорожденных и детей первого года* жизни- с врожденными пороками сердца, интенсивной кардиологии недоношенных* и грудных* детей с врожденными* пороками сердца Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Реализация результатов исследования.

Основные положения и. практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделений Научного Центра сердечно-сосудистой- хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, занимающихся хирургическим лечением врожденных пороковсердца.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных изданиях, определенных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 6 рисунков. Работа состоит из введения, 4-х глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 46 отечественных и 79 иностранных источников.

Выводы.

1. При сравнении исходного клинического состояния больных основной и контрольной групп по степени выраженности недостаточности кровообращения статистически значимых различий между группами выявлено не было.

2. Пациентам с синдромом Моопап при подготовке к хирургическому вмешательству по поводу ВПС необходимо выполнять, помимо стандартных для кардиологического больного инструментальных и лабораторных диагностических процедур, комплексное исследование свертывающей системы крови, а также ультразвуковое исследование почек и мочевыделительной системы.

3. При выполнении хирургической коррекции ВПС у пациентов с синдромом 1Чоопап сердечная недостаточность в ближайшем послеоперационном периоде развивается достоверно чаще (54,8%), чем у пациентов без данной генетической патологии (25,7%).

4. Посткардиотомный синдром в ближайшем послеоперационном периоде встречается достоверно чаще у пациентов с синдромом Иоопап (25,8%) по сравнению с пациентами контрольной группы (11,4%).

5. Пациенты с синдромом Ыоопап при хирургическом лечении ВЦС относятся к группе риска по развитию в ближайшем послеоперационном периоде таких осложнений, как нарушения ритма, лимфорея, кровотечение.

6. Пациенты с синдромом №юпап, оперированные по поводу ВПС, нуждаются в более продолжительном проведении ИВЛ (р<0,05) и более длительном пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии (р<0,05) по сравнению с пациентами, не имеющими данной генетической патологии.

Практические рекомендации.

1. После подтверждения генетиком диагноза синдрома Иоопап необходимо составить план обследования пациента с целью выявления характерных для данной патологии пороков развития внутренних органов.

2. Всем пациентам, страдающим синдромом Иооггалп, необходима консультация кардиолога с обязательным выполнение**! ЭхоКГ

3. Пациентам с синдромом Ыоопап, которым планируется выполнение хирургической коррекции ВПС, необходимы консулг>т£щИя гематолога и комплексное исследование свертывающей системы 1ерови даже при отсутствии геморрагических явлений в анамнезе.

4. Пациентам с синдромом Ыоопап на этапе подготовки к: хирургическому лечению ВПС показана консультация нефролога о обязательным проведением ультразвукового исследования: почек и мочевыделительной системы.

5. Пациенты с синдромом ТЧоопап перед выполнением оперативного вмешательства по поводу ВПС должны быть обследованы неврологом