Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Особенности ведения общего обезболивания у пострадавших с политравмой в состоянии алкогольного опьянения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР УКРАИНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

РУДОВИЧ Айвар Эдуардович

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ В СОСТОЯНИИ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ

(14.00.37 — анестезиология и реаниматология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ХАРЬКОВ — 1991

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии'Латвийской медицинской академии

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор АНДРЕЕВ Г. Н.

Научный консультант

доктор медицинских наук профессор СЛУЦКИЙ Л. И.

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор ПАЩУК А. Ю. доктор медицинских наук профессор ЗВЕРЕВ В. В.

Ведущее учреждение — Московская медицинская академия

Защита диссертации состоится « » -ЯС1991 года в

часов на заседании Специализированного совета К 074.25.01

Украинского института усовершенствования врачей (310176 Харьков,

ул. Корчагинцев, 58)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Украинского

института усовершенствования врачей

Автореферат разослан « ^ » ¿^¿^/¿С с ОС199] г_

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук доцент

ТКАЧУК 3. А.

ОБЩАЯ Х/РАКТЕРЛСШКА РАБОТЫ

А'ктУальносуь проблемы. Значительное количество работ посвящено изучению закономерностей метаболических расстройств и нарушений деятельности сердечно-сосудист эй системы при политраьмах и алкогольном опьянении(Г.П.Истомин, 1981;ИЛ.Дерябин, 1933;В.М.Гур-товенко с соавт.,1983; G.K.Xuna et al. ; 1984 и др.).

Данных относительно сочетанного влияния на метаболизм травмы, алкоголя и общего обезболивания имеется очень мало и они носят разрозненной характер.

Эта проблема является актуальной и потому,что проводимая в литературе взаимосвязь между vпoтpeблeниeм алкоголя и возрастанием острого травматизма пока не имеет тенденции к резкому снижению, но даже наоборот( а.Мявгвв et al. ,1385; u.'s.?Albin et al. и

др.).

В литературе описываются различные мнения о влиянии алкогольного опьянения и тяжёлой политравмы на организм пострадавшего:одна группа исследователей утверждает,что травма на пациентов в алкогольном опьянении влияет менее разрушительно,чем травма такой же тяжести,но без алкогольного опьянения(Е.В.Заморская с соавт., 1975; J.H.Huth et al.; ,1333; K.M.Woodrcw ,1988 и др.),другие

же считают,что алкогольная интоксикация является фактором,серьёзно утяжеляющим травму(С.А.Ромеданов с соавт ,1933; j.Abeloa et * el. ,1985),а также отмечают возрастание риска наркоза у пациентов и увеличение длительности периода выздоровленияС Stone et al.,1986).

Грозными осложнениями современного общего обезболивания в условиях экстренной травматологии у тяжело больных с явлениями интоксикации является рвота и регургитация(Б.С.Уваров с соавт..

Недооценка отрицательной роли алкогольной интоксикации часто приводит как к серьёзным диагностическим ошибкам,так и к ошибкам при выборе адекватного метода обезболиванияСН.П.Скакун с соазт., 1984;Ю.И.Соседко с соавт., 1982 и др.)»'

Принимая во внимание постоянный рост политравм и черепно-мозговых травм в состоянии алкогольного 01 ьянёния(т»М»Яеуаа вt ,1985 и др.),практическому анестезиологу важно решить вопрос

1985)

- необходимо ли считаться с алкогольным опьянением при выборе анестезиолого-реанимационных мероприятий у этих больных.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явились обоснование и разработка оптимального варианта анестезиолого-реа- „ нимационных мероприятий при оказании помощи пострадавшим с поли -травмой,осложнённой острой алюгольной интоксикацией. Для достижения этой цели были поставлены_следующие задачи:

1. Получить количественную оценку вклада каждого из фактород, влияющих в комплексе на метаболические и физиологические(гемодина-мические,показатели состояния организма пострадавшего(тяжести травмы и шока,возраста больного,интервала времени от момента травмы , концентрации алкоголя в кровх,времени суток,наличия злоупотребления алкоголя з анамнезе,вида наркоза).

2. Выявить на основе этой оценки ведущие факторы,определяющие • функциональные -изменения у пострадавших,которыми следует руководствоваться при выборе оптимального варианта анестезиолого - реанимационных мероприятий.

3. Еыработать практические рекомендации по проведению об -щей анестезии при полигравме,осложнённой острой алкогольной интоксикацией ,в частности, по активной профилактике нарушений дыхания и по контроле за состоянием пострадавшего в процессе операции я в послеоперационном периоде. >

Научная новизна. В процессе исследования впервые выявлено, что при сочетанном воздействии политравмы и общей анестезии на фоне алкогольного опьянения, основными факторами,определяющими"ранние гемодинамические и метаболмческио нарушения,является тяжесть травмы и вызванного ею teoxa.Объективным критерием оценки тяжести со стояния рассматриваемой категории бол^ннх является систематический контроль сфигмограммы общей сонной артерии,при значительном снижении высоты инцизуры которой до изолинии,необходимо проведение срочных дополнительных мероприятий,по предложенной нами схеме.

Установлено,что при проведении оперативных вмешательств в первые сутки после политравмы,осложнённой острой алкогольной интокси-

кацией,выбор анестезиолого-реанимационных мероприятий определяется^ первую очередь,тяжестью общего состояния пострадавшего.

Выявлено,что острая алкогольная интоксикация,при содержа -нии алкоголя в крови от 0,4 до 3,95 ^,не создаёт противопоказаний к применению з первые сутки после полчтрэтз^/ы различттк вариантов об^ей анестезии (натрия оксибутирата с фент*нилом;ней-ролептаналге.1ии;кетамина с седуксеном;фторотана с закисью азот«).

Практическая ценность. Получелмые результаты исследования дают возможность с клинико-физиологических позиций обосновать правильный выбор метода общей анестеэт; у пострадавших с политряв-мой.ослогианной алкогольной интоксикацией,для обеспечения аде к -ватной защити организма независимо от концентрации алкоголя в крови.

Предложен Эффективный способ предупреждения аслирац/и и ре-гургитации желудочного содержимого у данного контингента боль -ных,предусматривающий анестезию слизистых глотки,гортани,голосовых связок и трахеи через голосовую щель (под контролем зрения; путём их орошения местными' анестетикам* с помощью специального приспособления до проведения интубации трахеи,что даёт эоэмож -ность исключить применение мышечных релаксантов у пациентов с повышенным риском.

Для более раннего предупреждение опасных для жизни функцио -нальных нарушений кровообращения предложен систематический контроль состояния сердечно-сосудистой системы гетодом'сфигмографии обгдей сонной артерии,определяющий в прогностическим плане необ -ходимость проведения срочных дополнительных мероприятий по выведению больных из шока.

Основные положения диссертации,выносимыа на азщиту. У пострадавших с политравкой,осложнённой алкогольной интоксикацией,клиническое течение характеризуется ухудшением сократительной способности миокарда.уменьшением периферического сопротивления кров/ и рядом метаболических нарушэний,степень которых зависит от тяжег-щ

- 6 -

травмы.

Выбор оптимального способа анестезиолого-реанимационных мероприятий у отого контингента, больных не зависит от концентрации . алкоголя в крови,а определяется презде Есего тяжестью полигравмы.

Среди изученных нами,оптимальным вариантом общего обезболивания у рассматриваемого контингента болышх является использование натрия оксибутирата в сочетании с фентанилом.

Реализация работы. Методика экстренной анестезиологической помощи при тяжёлой политравме,осложнённой острым алкогольны! опьянением внедрена в практику анестеэиолого-реанимационнызс отделений Латвийского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии,центральных районных больниц Добельского.Резекненского, Лудзенского и Балзского районов,Карсавской районной больницы,а также узловой больницы на ст. Резекн}.

Материалы работый сфигмограммам) включены в учебный процесс кафедры нормально» физиологии Латвийской медицинской академии.

' АггробаЛия. Основные положения диссертации доложены на:

- заседании общества акестезиологов-реаниматологов Латвии (г.Рига,1986);

- рабочем совещании травмагологов-ортопедор Чехословакии и Латвии "ПолитраЕма"(г.Брно,1986);

- III республиканской конференции молодых учёных-медиков Латвийской ССР(г.Рига,1987);

- научно-практической конференции"Новое в профилактике непроизводственного травматизма и-лечение травм" (г.Ярославль, 1987);

- 5-том Всесоюзном съезде травматологов-ортопедовСг.Одесса, 1988);

- научно-прачтической конференции врачей Балвского района Латвии(г.Балви,1388);

-научно-практической конференции врачей Добельского района Латвик(г.Добеле,1990);

- заседании Сената Латвийской медицинской академии(г.Рига, 1991)1

- расширенном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии Латвийской медчцинской академии и лаборатории механохимии и общей патологии Латвийского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии,где проведен апробация диссертации Cr.ftnra.I99I).

Публикации.По теме диссертации опубликовано 5 научных работ,

внедрено рационализаторское предложение,г.олуцека прчорит;тная справка № 4849635/14(076679) на изобретение(полный список работ приводится в конце автореферата).

Объём и структура работы. Дисеертацич изложена на страницах машинописного тексту, и состоит из введения, сбзора литературы, с обегзенньпе исследований 3 главы)заключения,выеодоз и практических рекомендаций.Библиографический указатель включает 294 источника литературы(168 отечественную и 125 иностранных'.

Работа иллюстрирована 14 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и гетодн исследования. Дяя решения поставленных ?а-дач обследовано 113 вольных в возрасте от 17-ти до -ёх лет. с>3 больных поступили в первые сутки после травмы,из числа которых 38 поступили в состоянии алкогольного опьянения(диагноз опьянения был подтверждён определением алкоголя в крови).

Контролшая группа состоит из 54-ёх больных,у которых обшая анестезия и оперативное лечение проведены в более позднем периоде Скак минимум 3-4 месяца после травмы-в плановом порядке).

Для прямой премедикации использовали различные сочетану.л ди-азепама(10-30 мг),ат, ;пина(0,5-Т иг),антигистакинныэ срсдетва(та-вегил,режс димедрол),на фоне восполненной кровопотери применяли дроперидол(о-7,5 мг).

Выбор средств как для вводного так и базисного наркоза определялся тяжестью общего состояния больного.

При применении ИЛА введение з наркоз выполняли на фоне вдыхания 5(Л закиси азота и 50 % кислорода,потом 70 % и 30 состветстяен-но.Дроперидол вводили по 0 25-0,5 мг/кг и фен-'анил по 0,005 мг/гг веса больного.

Кетамин водили в/п в среднем из расчёта 2 мг/кг,седуксен 0,14 -0,43 мг/кг.При о'щей анестезии йторотаном,зэииоь!о азота к барбитуратами .введение в наркоз проводили I % раствором тиопенталнат-рия или гексенала до наступления сна.'

При общей анестезии натрия оксибутиратом с фентанилом бводнгй наркоз проводили натрия оксибутиратом(2,0 *\0 г)после прэпеден"я прямой премедикации по вышеописанной методике.

Интубацию трахеи проводили после или перед введением в наркоз на фоне премедикации,при купированном возбуждении разработанным нами способом анестезии слизистых глотки.гортани,голосоеых связок путём орошения их(под контролем зрения) местными анестетиками при помощи Специального приспособления и анестезии слизисго' трахей через голосовую г.зльСрац.предл. № 1105 Латв. НИИТО, 1936 г.).

Для поддержания общей анестезии пользовались следующими методиками:

I/ при Ш1А - дрэбное введение фентанила по 0,71 - 1,43 мкг/кг и дроперидола ю(2,5 мг) 0,036 мг/кг. каждые 15-30 мин. Общая доза фентанила 0,011 мг/кг,дроперидола С,2-0,5 мг/кг; 2/ при общей анестезии кетамином,вводили 0,5 мг/кг веса больного этот медикамент;

3/ для ингаляционного наркоза - 1,0-1,5 об% фторотана и закиси азота с кислородом в соотношении 5СЙ : 50$;

4/ при общей' анестезии натрия оксибутиратом средняя доза фентани- ' ла колебалась в пределах 0,007 - 0,009 мг/кг.При операциях,превышающих 2-2,5 часа дополнительно вводили натрия оксибутират по 1,0-2,0 г,в травматичные моменты вводили дополнительные дозы фентанила (0,05 - 0,1 ыг).

Кровь для биохимического исследования брали из вены в пергые 2-3 часа после поступления,а также во время оперативного вмешательства и после его окончания.В венозк й крови определялся уровень глюкозы,акинотраисферазСаспартат- и аланинаминотрансфераэы), общего и связанного билирубина,мочевины,остаточного азота и кре-атинина,электролитов(натрия.,калия и 'кгльция), пировиноград..ой кислоты,общего белка и альбумина.Всвязи с особенностями реанимационной практики,не удавалось соблюдать регулярные интервалы между взятием крови,и обследование не во всех случаях было полным.Результаты анализов предоставлены в процентах по отношению к средним нормальным величина».; соответствующих показателей(А.М.Капитаненко,И.И. Дочкин,1988).которые практически не отличались от среднестатистических у плановых больных.

При необходимости контроля адекватности ИВЛ или коррекции её пар&метроа,использовали анализ газов крсви цифровым анализатором газов крови и рН типа ОР-215 Венгерской фирмы Раделкис,а также •анализатором газов крови бгш СЬео1с ЛУЬ.1

Для определения состояния сердечно-сосудистой системы использовали метод сфигмографии.Для объективной характеристики формы

- 8 -

пульсовых кривых общей сонной артерии,производили контурный анализ их по методу А.Д.Вадтнеркса(1968 и 1988гг.).

Фазовый анализ систолы левого желудочка использозали для сценки сократимости миокарда(А.А.Бунятян с соавт.,1981; V/.P.List ,1981) Регистрацию кривых производили несть канальным электрокардиографом б-НЕК фирмы ЕУГ с пьезоэлектрическими датчиками.

Тянесть травматического шока оценивали при помощи общепринятых клинических показателей'.частоты сердечных сокра^енкР (артериального давления,центрального венозного давления.почасового диуреза, состояния кояшых понрововСА.М.Герасимов с соавт.,1986;В.Н.Нигуляну, 1988).

Обац^ю 'Гяяесть политравмы оценивали по предложенной ранее бальной системе,разработанной в Латвийской НИКТ0("Система упрощённых прогностических индексов" В.К.Калнберз с соавт.,1982).Степень злоупотребления алкогольными напитками и частоту их употребления определяли используя анамнестические данные(Н.Я.Копь.; ,П.И.Сидоров ,1986).

В нашей работе изучалось воздействие 8 факторов на изменения нами изучаемы» параметров:показатели контурного ан&чиза сфигмограммы общей сонной араерии,измерения интервалов систолы левого желудочка, частота сердечных сокращений,бшх» дгаеские параметры венозной крови.

Регрессивными переменшми(действующие факторы)били: возраст больного, тяжесть травмы и шока,время в часа*:, прошедшее от моь:ента травмы до обследования больного и оказания ему соответствующей помощи,уровень алкоголя в крови,вариант общего обезболивания,частота употребления алкогольных напитков и степень злоупотребления,время суток,в которое произошла травма.

Проводился регресионный анализ,используя процедуру ЕЕа из пакета стандартизированных программ sas .сущность которой состоит в подгонке уравнения для набора значений.Оценка параметров проводкт-csr по методу минимизации суммы квадратов разностей между наблюдаемым значением зависимой переменной и значением,которое предсказывается уравнением.Такие оценки называются оценками по метода наименьших квадратов,а значение критерия называется суммой квадратов олибки. Отношение оценок к стандартным ошибкам имеет Т распределение Стьюдента при определённых гипотезах'о.м.Alloa ,1971). Дчя проверки однородности двух независимых выборок^, . и»,пользовались непараметрическим критерием Вилконсона-Мшша-*.'итш J.l./ол-

лёцц^р.Д.Вульф, 1383).

Обработка да^-л-щх проводилась йрл помоги вычислительной машины 31еЕ8и8 4004/150 и персонального компьютера.

Ре оуль тагы.ис с л едо в ания и их обсуждение

I.Основной Фактор.определяший интенсивность электройизиоло-гических и метаболических сдвигов. В результате проведенного анализа полученных нами да!нкых,мо:шо сделать вывод,что основным фактором, определяющим интенсивность электрофизиопогических и метаболических сдвигов у больных в первые сутки после тяжёлой политрав-. мы, осложнённой алкогольным опьянением .является тяжесть травматических поврещениР и,ими вызванного шока.

Таблица I.

Средние значения и границы отклонений зависимых переменных:данных контурного анализа сфигмограмм общей сонной артерии.фазового анализа систолы левого желудочка и частоты сердечных сокращений в пер вые сутки после травмы.

Переменная

Обоз- Сред-

:нкца наче- нее

:из- ние зна-

:мере чение

.пая

Электромеханическая :сек систола :

Пешод изгнания кроссе?, ви :

Период предизгнания :сек-крови :

Коэффициент сократи-: -мости миокарда :

Длительность анакро-.:сек ты :

Высота систолической: % части кривой :

Высота систолической: % часаи кривой :

Высота систолической: % части кривой

Амплитуда кнцизуры : % сфигмограммы :

Амплитуда дикроти- : % ческой вол,ш :

Частота сердечных :уд/ сокращений : мин

054. (У<) ИГСТ (Уг) РЕР (Уз)

о-

г

(Уб) Кг Ш к* <У4>

К:

Ш (¡4

(и

1,7В 1,18 0,59 0,52 0,13 94,37

89.08 77,93

45.09 37,13 91,42

Стандартное от-клоне ние

0,52 0,37 0,32 0,28 С,34 9,94 10,20 19,78 24,11 19,80 21,24

Максимальное значение

2,60 2,00 1,95 1,40 1,60 100,00 . 100,00 100,00 94,00 100,00 150,00

Минимальное значение

0,20 0,50 0,04 0,03 0,04 52,00 53,00. 19,00 0,00 10,00 56,00

В уравнении регрессии № I выявили линейную зависимость между шокСм и уровнем глияемич,.0 гыюргликемига в различных источниках рассматривают как неспецифичсскую реакцию на травматический стресс,обусловленную эндокринными нарушениями^.Р.Cuthbertaoa , I980;P.Sefria |I9BI). »y4„

Ул = 152.4 +-f6.9jfi + 3ibX, -29.6^4 «)

В данном уравнении регрессии Чаобозначен уровень гликемии,Коэффициент корреляции в этом случае является мерой линейной зависимости между независимой переменно!'; л зависимой величиной,равен у х^возраст больного) 0,22, у х5(тякесть шока) - 0,33,а ух,(время в часах,прошедшее от момента травмы до обследования больного) - 0,33.

Между тяжестью повреждений и активностью аминотрансфераз(ЛСАТ и AMT) также имеется линейная зависимость: У^У-с'*^; Л«,)

Ун = 175.6 +42.^2 - Н&Хч Где Уо-уровень аспартатаминотрансферазы(АСА.Т) i крови.Коэффициент корреляции у .^(тяжесть траЕмы) -0,23 и у ji^ (время в часах, приведшее от момента травмы)-0,30.

Похогхую линеГнуо зависимость обнаружили и межд. уровнем ала-ниаминотрансферйзн(АйАТ) У^ и тяжестью "равми: yJ4 = у <ч (хг

У« = 307+79.3хг-83.8.x* 13)

Коэффициент корреляции равен у jx2 (тяжесть травмы)-0,23, у (время в часах,проведшее от момента трав-и) -0,4^. Данный факт можно объяснить констатированной нами за::гмомерностью, согласно которой повышение активности аминстрснсфераз в венозной кров:; более вкрагено у тох пострадавших-,у которых з число компонентов полигравмы входит повременно туловища.Вероятно,в патогслев зе метаболических расстройств при полиграфе с повреждением '¿улови ща имеет значение механическое воздействие на печёночше клетки. При дополнительном непара^трическом анализе данных у обелсдогг1н-•их больных удплось обнаружить зависимость угкетеш'л синтеза альбуминов крови,а также уровья мочевины и креатинина от тяжести травматических повреждений.

Уровень альбумина венозной кроем при тяжести позрея,! синя до I? ?и бачлов 94 %,& при тяг.ссти более 12-ти баллов "2 0,001).

Уровень мочевкг^ в сыворотке ¡•рови при тяжести поьревденкй от 2-ух до 5-ти баллов $¿6. %,& при тяжес^л трав./ü боле<5 G-ти <5ч."~ лэо 124,4 % (р^0,05),а креативна при тяжести поврек-сни? баллоз 122 %,более 12-ти баллов 1СЪ Др«*С ,001) .Уровень kw-Чи-

- II -

ны при шоке 1-11 степени тяжести 110,8 %,при более тяжёлом шоке Ш1-1У степени) 130 % (р«0,05).

Таблица 2.

Биохимические показателя венозной крови больных,обследованных в кашей работе(срйдние максимальные и минимальные отклонения показателей вырвжены в % по отношению к среднестатистической норме)

Переменная Обозначение Среднее значение Стандартное отклонение максимальное ■. значение минимальное значение

Глюкоза У« 143,06 68,79 514,50 37,20

Асшртатаминотран"-фераза(АСАТ) Аланинаминотрансфе-раза(АЛАГ) . Общий билирубин Связанный билирубин Чо У.ч У (у У <4 132,02 206,78 95,08 94,16 114,51 214,81 46,97 58,89 975,00 1177,1С 264,00 293,00 35,70 25,00 47,00 25) 00

Мочевина У«7 102,25 28,39 168,60 39,да

Креатиган Чи 124,99 41,44 259,00 45,10

Остаточный азот 4(5 96,49 24,56 180,00 54,00

Натрий - У2о 101,88 6,13 Т80,00 54,00

Калий Чм- 8.9,16 15,50 154,00 56,00

Кальций Ча 81, С5 14,29 114,00 36,00

Пируват У и 320,73 140,86 800,00 92,00

Общий белок 5'И 94,77 12,12 125,00 62,00

Альбумин Уи 90,21 16,71 131,00 50,00

По данным анализа сфигмограмм сбгцсй сонной артерии и фазового анализа систолы левого желудочка,основным фактором,влияющим на сердечно-сосудистую систему.считаем тятаэ тяжесть травмы и связанного с нею шока,потому что в уравнениях регрессии № 4 и К» 5 проявилась линейная зависимость между тяжестью поврездений и высотой дикротической еолны(^) ,а такяе между снижением высоты ин-

цизурк( kL) и увеличением тяжести шока (.Уд). Уэ = Уэ ^j^^otj)

{к)

Коэффициент корреляции у (Л3) (тяжесть шока) 0,49, ¿ц (время в часах, прошедшее от момента травмы до обследования больного) 0,55, Л» С время суток,в которое произошла травма) 0,65. у1и=у1с^'2)

Учо = 59,9-6,5ijct (5)

Коэффициент корреляции(тянесть травмы) - 0,31, уча(вь:сота дкк-ротической водсы

Применение непараметрического критерия обнаружена зависимость между формой сфигмограммы'И тяжестью сока, т.е. увеличение высоты начального сегмента (И.^) .снижение высоты конечного сегмента.кз) и вы соты инцизуры сфигмограммы ('ч) при тяжёлом иске,по сравнению с группой большое находящихся в состоянии более лёгкого пока.З ряде случаев у больных с тяжёлым шоком высота инцизуры(^ч) была равна 0,00%(в 27 % случаев).

Сочетанное влияние алкоголя и политравмы на организм пострадавшего. При сочетанном воздействии на организм пострадавшего алкоголя и политравмы в первые сутки после повреждения проявляются как пряиьге эффекты алкоголя, обусловленные вго метаболизмом, так и эффекты,связанные с его стрессорным действием.Известно.что алкоголь сап по себе воздействует на углеводный осмен, угнетая глкко-неогенез и вызывая гипогликешгоСО^.ГЬоарзоп et ai. ,I98o).Считается доказанным,что»характерное для травмы,угнетение секреции инсулина смягчается.в состоянии алкогольного опьянения(у.У1^ак et ai* IS82).B наших наблюдениях этот эффект проявляется при опьянении лёгкой и тяжёлой степени и только через шесть и более часов после травмы,что не противоречит данным литературы^?.Edwards et ai. , 1980;Ю.М.Островский,1982).На фоне тяжёлого шока и глубокой стадии опьянения активность АСАТ ь венозной крови приобрела особенно высокие значения (401 %)ло сравнению с группой больных,у которых концентрация алкоголя в крови была 0,4-2,5 %%,. - i активность АСАТ была 161 % (р£0,01).

Поникающее влияние острой алкогольной интоксикации на били-рубинемшо проявилось только при лёгком шоке (66%) и в первые шесть часов после травмы.При тяжёлом шоке этот эффект отступает на задний план и практически не проявляется на изменениях уровня билируЗ'

- 13 -

бина (84$;р< 0,05) под воздействием такого мощгого стрессорного фактора,как политраша.

Присоединение алкогольной интоксикации приводило к менее выраженному снижению уровня альбумина в венозной крог (98%;,по сравнению' с группой больных,где такой интоксикации не было(85$,р« 0,001), Данная закономерность проявилась и на примере общего белка крови (при травме в сочетании с опь> пением - 95л,а без опьянения -37%, рл0,001).с и результаты согласуются с экспериментальными данными на живГ1тных(Г.А.Грибов с соавт.,1983).

В наших наблюдениях алкоголь статистически достоверно снижал уровень мочевины(98$) в венозной крови на фоне средних и тяжёлых повреждений, по сравнению с группой больгах без алкогольного опьянения, где уровпнь мочевичы бал 124,4 ^(рй 0,001). • В литературе имеются указания на токсичность алкоголя по отноше-'.нию к почечным тканям,в том числе к ренальньм структурам и н "х функции.Дажо одноразовая дгза этанола может оказать повреждающее влютие на нефрон(Е.Ниитап ,1985).

В наших наблюдениях алкоголь статистически достоверно снижал уровень мочевины(&Ю в венозной крови на фоне средних и тяжёлых повреждений,по сравнению с группой болькьге без алкогольного опья-нения.гдо уровень мочевины был 1?.4,4/5(р^ 0,001).

В уравнении регрессии № 6 проявляется отделённая линейная зависимость между концентрацией алкоголя'в венозной крови и уровнем экстрацеллюлярного натрия: ■ у 20 =

-■¿05,3-1.7*5

Где у2„-уровен1> окстрацеллюлярчого натрш»,а -уровень алкоголя в венозной крови,коэффициент корреляции -0,24.

В уравнении регрессии № 7 видна линейная зависимость между концентрацией алкоголя в венозной крови и уровнем кальция в скво-ротке венозной крови ( У22): у,е = Уге(.х5 ¡.*£)

Уае =67.3++2,Ьл«

Где -уровень алкоголя в венозной крови(коэффициент корреляции 0,15), ^-Применённое общее обсзболивание(коэффициелт корреляции 0,24).

Наш даккыэ не противоречат литературе(й.к.Ьипа вt аг. ,1984; ь.

А.РоЬогеску^ 1968).

При увеличену" концентрации алк* -оля в крови нарастает клиренс

свободной воды,обеспечивающий диуретический эффект и выведение ионов натрия.Попом следует актидиуретическая фаза,связанная с увеличением антидиуретического гормона,Нарушение отого гормона стимулирует задержку натрия и хлоридов(в'к',,Гоа Thiei et ai. ^977).

Влияние алкогольного опьянения на форму сфигмограммы общей сонной артерии проявилось только при лёгких степенях шока .Очевидно влияние тяжёлого тиока на сердечно-сосудистую систему более-значительно, ч«м влияние алкоголя.Хотя ,по нашим данным,увеличение ноэффпциегта сократимости миокардаС Q тле 0,42 при фазовом анализе систолы левого желудочка) свидетельствует о неблагоприятном влиянии алкогольного опьянения на функцию миокарда пострадавших.При травме,осложнённой алкогольным опьянением,высота h¡¡ -64 %, k3SI% и высота инцизуры^;- 9,4 %, а без алкогольного опьянения кг -97%, и А.;-Зо,2?0(р«0,05).

Данные изменения формы сфигмограммы считаются показателем ухудшения периферического сопротивления^.Д.Валтнерис,Я.А.Яуя,1£83).

Выбор методики анестезиолого-реанимационных мероприятий. Считаем,что алкогольная интоксикация у больных с политравмой в первые сутки не создаёт противопоказаний к проведению наркоза нами исследуемыми медикаментами,Нейролептаналгезия,кетамин с седуксеном,фторотан с эакисыо азота,натрия оксибутират с фенганилом могут быть использованы в первые сутки после травмы для больных находящихся в состоянии алкогольного опьянения,при содержании коголя в крови от 0,4%% до 3,95 %%.

Оптимальным средством для проведения общей анестезии больным с тяжёлой полцтравмой,осложнённой алкогольным опьянением,считаем натрия оксибутират с фенганилом,так как это сочетание медикаментов, по нашим данным имеет некоторые преимущества,а именно: - не повышает уровня общего билиру6ина(59%),как кетамин с седук-сеном(136%) ;р4 0,05,

-практически не влияет на изменения уровня остаточного азога(Ю9$),

как фторотан с закисью азота(67%) ,р< 0,05);

-не угнетает активность аспартатаминотрансферазы(АСАТ) 205$,как

фторотан с закисыо азота(155%) и НЛА (59^),в сыворотке венозной

крови,изменённой сочетанным воздействием травин и алкоголя( 195%),

р«0,05.

Важным условием является не только правильиий подбор средств для наркоза пострадавшим с полигравмой,осложнённой алкогольным ■ опьянением,но и активная профилактика угрожающих или имеющихся нарушений дыхания.

Один из эффективнейших методов профилактики регургитации и аспирации,а именно проведение зоеда в желудок до интубации трахеи и отсасывание желудочного ¿одержимого,полностью не предохраняет от возможных осложнений.Более того,раздражение рецепторов глотки при проведении зонда в желудок до наркоза,может вызвать серьёзные нарушения дыхания и кровообращения,которые нельзя не учитывать при подготовке к экстренному наркозу больных.Учитывая это, наш предложен способ анестезии слизистых глотки,гортани,голособых связок путём орошения их местными анестетиками при помощи специального приспособления и анестезии слизистых трахеи через голосовую щель под контролем зрения.

После анестезии слизистых проводят интубацию трахеи без применения релаксантов,после введения в наркоз или перед ним на фоне' премедикации при купированном возбуждении.Предложенный нами способ интубации трахеи имеет ряд положительных эффектов: 1/возможность отказа от применения мьшечдох релаксантов перед интубацией трахеи в случаях,не требующих их применения, или в случаях,поеыиьлщих риск их применения; 2/возможность сохранения спонтанного дыхания; 3/возможна интубация трахеи при очень поверхностном наркозе или обеспечении только седативного эффекта;

4/более целенаправленной и точной является анестезия нужных областей слизистых верхних дыхательных путей под контролем зрения при прямой ларингоскопии,что позволяет снизить дозу анестетиков.

Перед тем как начать срочные оперативные вмешательства,необходимо проведение неотложных лечебных,противошоковых мероприятий. Несмотря на проведение . интенсивной терапии,возмещение кровопо-тери и восполнение обьёма циркулирующей крови,около 23Й больных погибают от жизненно опасных осложнений:почечно-печёночнрй недос-таточностИрЛёгочно-оердечпой недостаточности и др.(Ж.А.Ажгироев с соавт.,1977;С„А.Селезнёв с ссавт0,1$94 к др.).

Нами предложен способ(злявка на изобретешь М849б36/14( 076679) позволяющий своевременно предупредить жизненно опасше осложнения в процессе операции и в послеоперационном периоде,отличающийся

тем,что при поступлении больного с тяжёлой политравмой и в послеоперационном периоде контролируют сфигмограмму общей сонной артерии и определяют на ней впеоту инциэурыС ко .

Сущность анализа центральных сфигмограмм по методу А.Д.Вэлт-нериса заключается в следующем:

определяется длительность анакроты в секундах (1 ),высота систолической части кривой на уровне верчины основной волны в случае отсутствия хорошо выраженной основной волны на 0,03 секунд от начала анакроты, далее через 0,05 еекувды определяете^ Яг) и через 0,1 секунды от - высота конечного систолического сегмента (¡г5) .Высота инцизуры определяется в низшей её точке и амплитуда дикротической волны от низшей точки инцизу-ры до вертчш дикротической волны (см, рис I).Высота в указанных точках измерения выражается в процентах от максимальной высоты сфигмограммы.

Рис. I. Схема анализа формы центральных сфигмограмм по методу А.Д.Валтнериса. .

Высота систолической части криво.'} в точках( Fl{ , /7, , /¡3 ), высота инцизуры( ill) и амплитуда дикротической волны( /ц).

При выявлении высоты инцизурьг Ю % я ниже от гаксимальной высоты сфигмограммы .срочно начинают дополнительные противошоковые мероприятия путём введения гемодкнамических,гормональных,сердечных и обезболивающих средств,увеличивая высоту индизуры в течении не более трёх часов.В последующем проводят операцию и контролируют тяяесть общего состояния больного по определения высогы ин-цизуры сфигмограммы общей сонной артерии.

Следует отмстить¿что высота инцлзуры,определяемая по сфигмограмме общей сонной артерии,позволяет не только выявить начало патофизиологических измензний в организме больного,которые в последствии в течении двух-трёх недель приводят к кизненно опасным осложнениям и смерти больного,но и проводить более активную и целенаправленную медикаментозную терапию,разработанную нами на основании результатов исследования.В этих случаях,когда не удавалось •• своевременно улучшить гемодинамику так,чтобы высота инцизуры уве- . личивалась более 10 % проводили дополнительную медикаментозную терапию по нами предложенной схеме:

I/ вводили в/в 100 ыл калия-магния аспаргиьата(ион калия 58,4 ммоль/л.ион магния 27,7 шолъ/л) вместе с 300 мл 5% глюкозы в течении 15-20 мин,

2/.потом в/в вводят 15-20 мл 2 % раствора рибоксина в 100 .лл 0,9 % раствора атрия хлорида в течении 7-10 мин,

3/ после чего вводят, симпатомиметические амины,к примеру допмин со скоростью 1,5-5 мкг/кг/мин.

ВЫВОДЫ

1. Основными факторами,влияющими на гемодинамические и метаболические показатели состояния организма пострадавших при поли-травме,осложнённой острой алкогольной интоксикацией,является тяжесть травмы и вызванный ею шок.Объективным критерием оценки тяжести состояния рассматриваемой категории больных является сис -тематический контроль сфигмограммы обггей сонной артерии,при значительном снижении высоты инцизуры которой до изолинии,необходимо проведение срочных дополнительных мероприятий,по предложенной наш схеме.

2. У пострадавших с политравмой,осложнённой алкогольной интоксикацией .клиническое течение характеризуется ухудшением сок- 18 -

ратительной способности миокарда,некоторых показателей метаболизма,степень которых е большей мере зависит от тяжести политравмы.

3. При проведении оперативных вмеиательста в первые сутки после политравмы,осложнённой острой алкогольной интоксикацией, выбор вида анестезиолого-реанимационных мероприятий определяется, в первую очередь,тяжестью общего состояния пострадавшего

4. Среди изученных нами оптимальным вариантом общего обезболивания у рассматриваемой категории больных является использование натрия сксибутирата с сочетании с фентанилом.

5. Достаточно эффективным способом предупреждения аспирации и регургитацин желудочного содержимого у больных с политразмой , осложнённой острой алкогольной интоксикацией,является предложенный нами способ интубации трахеи,предусматривающий анестезию слизистых глотки,гортани,голосовых связок и трахеи местными анестетиками с помощью специального приспособления,что даёт возмож -ность исключить применение мышечных релаксантов у пациентов с повышенным риском.

ПРАШЧЕСНИЕ РЕКОМЕЭДАЩИ

.1. При проведении оперативных вмешательств в первые сутки после политравмы,ослоккённой алкогольной интоксикацией,выбор варианта комбинированной общей анестезии следует проводить счита -ясь,в шрвую очередь,с тяжестью общего состояния пострадавшего.

2. Так как алкогольное опьянение,при содержании агкоголя в крови от 0,4 %% до 3,95 %%,ъ первые сутки после политравмы не создаёт противопоказагай к применению различных вариантов комбинированной анестезии таких как:натрия оксибутират с фентанилом ; нейролептаналгезия;кетамип с седуксеном;также фторотан с закисью азота,то эти препараты могут бьяь применены у данного контингента больных,учитывая тяжесть их общего состояния.

3. Среди изученных нами оптимальным вариантом общего обез -болквания i; больных с тяжёлой i литравмой, осложнённой алкоголь -ньм опьянением,следует считать использование натрия оксибутирата в сочетании с фентанилом,так как некоторые вторичные функциональные изменения гемодинамики и метаболизма,связанные о применением этих средств,по нашим данным наименее выражены.

Наша данные не позволяют рекомендовать фгоротан в сочетании с закисью азота для использования их у пострдавших старшего и средне го возраста с сопутствующими изменениями сердечно-ссзудистой системы.

4. Для предупреждения опасных для жизни функциональных нару-пений кровообращения в процессе операции и в послеоперационном периоде рекомендуем систематический контроль сфигмограммы общей сонной"артерли,при изменениях которойСв частности,при снижении высоты инцизуры менее 10 %).необходимо проведение срочных дополю: -тельных противошоковых мероприятий по предложенной нами схеме:

- еводят в/в 100 мл калия-магния аспаргичата(ион калия 58,4 тюль в I л,ион магния 27,7 ¡.моль в I л препарата) вместе с 300 мл Ъ% глюкозы в течении 15-20 мин,

- потом б/в вводят 15-20 мл 2% раствора рибоксина в 100 мл 0,9$ раствора натрия хлорида в течении 7-J0 мин,

- после чего вводят симпатопиметические амины,к примеру допмин со скоростью 1,5-5 мкг/кг/мин."

5. Предложен аффективный способ предупреждения регургктации

и аспирации желудочного содержимого у данного контингента больных, который заключается в проведении терминальной анестезии слизистых гортани.голосовых связок,трахеи через голосовую' щель под контро -леи зрения 2-ух % раствором лиромекаина до проведения интубации с помощью специального приспособления.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алкоголь и ранние метаболические изменения при полктравме// Псл'лтравма:Материалы рабочего совещания.-Брно,1986.-С.138 --149. - В соавторстве с Л.И.Слуцким.

2. Некоторые ранние метаболические изменения при политравме и влияние алкоголя//Материалы Iii республиканской конференции молодых учёных медиков Латв.ССР.-Рига,1987.-С.154-155.

3. Ранние биохимические изменения при политравме и влияние алкоголя/Дез. докл. науч.-практической конф. по пробл."Новое в профилактике непроизводственного травгатизма и лечения травм". - Ярославль,1987.-С.6. - в соавторстве с Л.И.Слуцким.

4. Экстренная анестезиологическая помощь при тяжёлой иолитравме, осложнённой острым алкогольным опьянением:Методические реко -иендации. -Рига,1987.-10 с. - 3 соавторстве с Г.Н. Андреевым и И.Р. Нице.

5. Политравма и алкоголь :влиягуэ алкоголя на ранние илинико лабораторные изменения/Дез. докл. 5-ый Всесопэ. егезд травматологов-ортопедов.-М. ,1988.-0.132-133.- В соавторстве с Л.И. Слуцким и Л.Р. Пфафрод.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ И ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. "Улучшенный способ распыления местных анестетиков".-Удостоверение на рационализаторское предложение А® ЦОб от 23.06.86, выдано Латвийским НИИ травматологии и ортопздии.

2, "Способ лечения больных в состоянии шока".-Заявка на изобретение № 4849636/14(076679),приоритет от 10.07.90.