Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности ведения хирургических больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией

На правах рукописи

БУЛИСКЕРИЯ ТЕМУР НИКОЛАЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Московском Государственном медико-стоматологическом Университете

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских наук, профессор

Хачатрян Нана Николаевна

доктор медицинских наук Кравченко Алексей Викторович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ доктор медицинских наук, профессор

Мумладзе Роберт Борисович

доктор медицинских наук, профессор Никифоров Владимир Владимирович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ Московская Медицинская Академия

им. И.М.Сеченова

Защита состоится «_»_2004г. в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.071.05 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ. Адрес: 123995 г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ Адрес: 125445 г. Москва, ул. Беломорская, д. 19

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ШилинД.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

ВИЧ-инфекция — длительно текущая инфекционная болезнь, развивающаяся в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека. Главная опасность ВИЧ-инфекции, определяющая ее социальное значение - практически неизбежная гибель инфицированных в среднем через 10-11 лет после заражения ВИЧ (Покровский В.В. и соавт., 2000г). Ведущий фактор, обеспечивающий биологическое «процветание» ВИЧ-инфекции -многолетнее малосимптомное носительство вируса. В силу этого обстоятельства ВИЧ - инфицированный человек в течение многих лет остается источником инфекции (чаще всего нераспознанным) и только потом неизбежно заболевает и погибает. При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы, приводящее к состоянию, известному под названием «синдром приобретенного иммунодефицита», при котором у больного развиваются «оппортунистические заболевания»: тяжелые формы инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителям и некоторые онкологические заболевания (Покровский В.В. и соавт., 2000г). Впервые ВИЧ-инфекция была описана в 1981 году. В настоящее время в мире, по разным оценкам, от 30 до 50 млн человек заражены ВИЧ, и следует ожидать, что большая часть из них умрет в течение ближайших 10 лет, при этом каждый, заразит еще несколько десятков человек (Покровский В.В. и соавт., 1999г).

В феврале 1987 г. был выявлен первый ВИЧ-инфицированный гражданин России. С начала учета (февраль 1987) по февраль 2004 года

дети. Диагноз СПИД поставлен 823 пациентам, включая 193 ребенка. Умерло 3.552 ВИЧ - инфицированных больных, из них 223 ребенка. Больных СПИД умерло 615, из них 125 детей.

С ростом числа больных с ВИЧ-инфекцией растет и число инфицированных больных, обращающихся за медицинской помощью в отделения экстренной и плановой хирургии и нуждающихся в проведении различных оперативных вмешательств. Оказание хирургической помощи при сопутствующей ВИЧ-инфекции становится очень актуальной, однако ведение этих больных в пред- и послеоперационном периодах, а также объем оперативных вмешательств недостаточно ясны.

В единичных работах, посвященных оказанию хирургической помощи ВИЧ-инфицированным больным, нет единой тактики при решении вопросов об объеме вмешательств и ведении больных в послеоперационном периоде.

Таким образом, оперативное лечение, обследование и ведение в послеоперационном периоде ВИЧ-инфицированных больных с острой хирургической инфекцией является актуальной и недостаточно изученной проблемой.

Цель исследования: улучшение результатов лечения у ВИЧ-инфицированных больных, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний, на основании полученных новых данных об особенностях иммунологических нарушений и клинического течения в послеоперационном периоде.

Задачи исследования: 1. Изучить клиническое течение хирургической инфекции у больных с различными стадиями ВИЧ-инфекции.

2. Охарактеризовать особенности клинического течения послеоперационного периода у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от характера хирургической инфекции

3. Изучить иммунологические нарушения в послеоперационном периоде у ВИЧ-инфицированных больных, их влияние на течение и исход раневого процесса.

4. Разработать программу ведения ВИЧ-инфицированных больных с острой хирургической инфекцией.

Научная новизна полученных результатов Впервые проанализированы особенности клинической картины острых хирургических заболеваний у больных, поступивших в хирургический стационар с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Установлено, что длительность клинических проявлений зависит от стадии ВИЧ-инфекции. Выявлены особенности течения послеоперационного периода у больных ВИЧ-инфекцией, оперированных по поводу различных сопутствующих или вторичных острых хирургических заболеваний. При этом отмечено, что сопутствующая ВИЧ-инфекция отягощает течение послеоперационного периода у больных с хирургической патологией.

Иммунный статус ВИЧ-инфицированных больных, при хирургической инфекции характеризуется снижением фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, депрессией количества и функциональной активности В- и Т-лимфоцитов, выраженным дисбалансом иммунорегуляции с преобладанием супрессии. Такие нарушения предопределяют дальнейшее

течение послеоперационного периода и его исход у ВИЧ-инфицированных больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с гнойной инфекцией мягких тканей и брюшной полости при сопутствующем ВИЧ-инфицировании на всех стадиях ВИЧ - инфекции наблюдается более выраженный иммунодефицит с поражением всех звеньев иммунитета, в сравнении с больными с ВИЧ-инфекцией без хирургической инфекции и у больных с хирургической инфекцией без ВИЧ инфекции.

2. ВИЧ-инфицирование не является оправданием для отказа от операции у больных с хирургической инфекцией. Операция должна выполняться в полном объеме и предусматривает радикальное удаление очага инфекции с адекватным дренированием брюшной полости или полости абсцесса.

Практическая значимость Знание особенностей хирургической тактики ведения больных ВИЧ-инфекцией по сравнению с больными без ВИЧ-инфекции представляет, практический интерес, направленный на совершенствование оказания хирургической помощи и сокращение сроков основных клинических проявлений хирургической патологии у ВИЧ-инфицированных.

Результаты изучения особенностей клинического течения острой хирургической патологии у больных ВИЧ-инфекцией, продолжительности основных клинических проявлений послеоперационного периода позволили прогнозировать тяжесть течения послеоперационного периода, следовательно, проводить превентивные мероприятия, направленные на предупреждение осложнений послеоперационного периода. Оценка иммунологического статуса ВИЧ-инфицированных больных с сопутствующей

хирургической патологией позволила корригировать противовирусную терапию на фоне проводимого хирургического лечения.

Связь работы с научными программами, с планами, темами.

Диссертационная работа выполнена по проблеме 21.04 «Хирургия органов брюшной полости» по плану НИР Московского государственного медико-стоматологического университета. Номер регистрации № 01200217071.

Личный вклад соискателя: автор лично проводил клинический осмотр пациентов для научного исследования, активно участвовал в их комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, выполнял оперативные вмешательства, производил статистическую обработку результатов. Согласно полученным данным, автор определял тактику обследования больных, осуществлял их динамическое наблюдение и послеоперационный контроль.

Внедрение в практику: материалы диссертации внедрены в практику работы специализированного хирургического отделения инфекционной клинической больницы №3 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы: апробация работы состоялась на совместной конференции врачей ГКБ №50 и ИКБ №3 23 мая 2003.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ (из них 4 в центральной печати).

Объем и структура работы: диссертационная работа изложена на 127 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография включает 126 литературных источников, из них 48 отечественных и 78 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 12 рисунками, выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования Работа основана на комплексном исследовании 264 больных, поступивших за период с января 1992 по январь 2003 года в хирургическое отделение Инфекционной клинической больницы №3 г. Москвы. В состав исследуемых, вошли 194 больных с ВИЧ - инфекцией и 70 без ВИЧ -инфекции.

Среди ВИЧ - инфицированных были 68 женщин (35.5%) и 126 мужчин (64.5%) в возрасте от 15 до 47 лет. Почти 97.5% были лица моложе 40 лет.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст 15-20 лет 21 -30 лет 31-40 лет 41год и старше

Мужчины 15 52 56 3

Женщины 11 34 21 2

Всего 26 86 77 5

177 больных поступили с подтвержденным в других стационарах города диагнозом ВИЧ-инфекция. 17 больным диагноз впервые был установлен в отделении и подтвержден обнаружением специальных антител методами ИФА и иммунного блотинга (Diagnostics Pasteur) к белкам вируса иммунодефицита человека I типа.

Согласно клинической классификации ВИЧ-инфекции, предложенной Академиком РАМН, профессором Покровским В.И. в 1989г., наибольшее число больных было представлено на стадии ПБ.

7

Таблица 2.

Распределение больных по стадиям ВИЧ - инфекции и группам хирургической патологии

Хирургическая Стадии ВИЧ - инфекции Всего

инфекция ПА ИБ ИВ ША ШБ ШВ IV

Мягких тканей 18 60 16 18 12 9 7 140

Брюшной полости 8 8 9 7 8 7 7 54

95% среди наблюдаемых больных были инфицированы при внутривенном употреблении наркотических препаратов.

Вторичные заболевания имели место у 50 (26%) хирургических больных с ВИЧ - инфекцией и не встречались ни у одного больного без ВИЧ -инфекции. Развитие вторичных заболеваний свидетельствует о выраженном иммунном дефиците в результате действия ВИЧ. Однако это состояние может быть кратковременным и обратимым на ранней стадии ВИЧ - инфекции (ПВ), но глубоким и необратимым на поздних стадиях. На ранней стадии ВИЧ -инфекции вторичные заболевания регистрировали у 5 больных (2,6%). На поздних стадиях ВИЧ, или на стадии СПИД у 29 (15%) пациентов выявляли вторичные заболевания. Среди них — кандидоз слизистых оболочек полости рта и пищевода, цитомегаловирусная инфекция, саркома Капоши, генерализованные герпес-вирусные поражения , церебральный токсоплазмоз, чесотка, гепатит, сифилис.

Обследование каждого больного наряду с общеклиническими, включало иммунологические исследования системного иммунитета.

Количество Т-лимфоцитов определяли с помощью моноклональных антител фирмы «БасораЦ»» (Германия) в тесте непрямой иммунофлюресценции (НИФ) по методу АВ.Червоненного (1987). Использовали моноклональные антитела (МКАТ) специфичности СБ3+ Методика исследования субпопуляций Т-лимфоцитов аналогична определению Т-лимфоцитов с помощью моноклональных- антител специфичности СБ3+. Функциональная активность Т-лимфоцитов изучали по их способности трансформироваться в бластные формы (РБТЛ) под воздействием неспецифического митогена фитогемаглютинина (ФГА). Использован морфологический метод Брауде, Гольдман ИЛ.(1967) и Nowell Р.С.(1960). В качестве контроля использована спонтанная блаеттрансформация без митогена. Индекс стимуляции (ИС) расценивали, как соотношение величины бласттрапсформации в опыте к спонтанной трансформации в контроле. В исследованиях использован ФГА Р фирмы "БИко" (Дания). Оценка фагоцитарной активности нейтрофилов проводилась по методу Серебрийского ИЛ. и Антоновой МА (1950) с музейным штаммом стафилококка №209. Для определения количества В-лимфоцитов использована реакция прямой иммуннофлюоресценции с поливалентными антисыворотками (Л,М,0), меченными флюоресцеинизотиоцинатом, производства НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Гамалеи. Функция В-лимфоцитов оценивалась по уровням секретируемых иммуноглобулинов сыворотки классов А.М, и в. Исследование проводилось по методу простой радиальной диффузии в агаровом геле по МашЗиш с помощью моноспецифических сывороток к ^ Л, М и в производства Московского НИИ вакцин и сывороток им. Мечникова И.И.'

Исследование иммунного статуса проведены совместно с с.н.с. ЦНИИЭ МЗ РФ Серебровской Л. В.

Для изучения особенностей клинического течения и особенностей иммунного статуса больных были выделены следующие группы

1-я группа - больные с инфекциями мягких тканей (абсцессы, флегмоны)

2-я группа - больные с хирургической инфекцией брюшной полости. В этой группе все больные были с местными формами интраабдоминальной инфекции.

Группу сравнения (70 пациентов) представляли больные с инфекцией мягких тканей (22-31.4%) и интраабдоминальной инфекцией (48-68.5%) без ВИЧ-инфекции.

Контрольную группу составили здоровые сотрудники и доноры для определения показателей нормы.

Иммунологические исследования проведены 60 ВИЧ-инфицированным больным и 40 больным группы сравнения.

Статистическая оценка результатов исследования проведена с помощью метода вариационной статистики, с оценкой достоверности различий средних величин по критерию t Стьюдента. Результаты представлены в виде М +_т.

Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Для изучения особенностей клинического течения у оперированных больных с сопутствующей ВИЧ - инфекцией и в группе сравнения, были использованы ведущие клинические критерии хирургической инфекции: продолжительность периода повышения температуры тела,

продолжительность гнойного отделяемого, сроков очищения раны и выписки из стационара (таблица 3).

Таблица 3

Продолжительность основных клинических симптомов у ВИЧ-инфицированных и в группе сравнения при инфекциях мягких тканей

Группы больных Число больных Продолжительность симптомов Сроки выписки

Темпера тура Гнойное отделяемое Сроки очище ния раны

IIA 18 3,54±0,25 5,0б±0,26 7,67+0,25 9,5±0,35

IIB 60 4,5б±0,16 8,63±0,26* 9,73±0,26* 11,47±0,27

IIB 16 4,44±0,37 6,0±0,42 7,44+0,47 10,62±0,55

IIIA 18 5,83±0,29* 7,78±0,33** 9,44±0,33* 11,22+0,37

ШБ 12 9,5±0,75** 11,5+0,72** 13,25±0,76** 15,0+0,81*"

IIIB 9 12,67±1,21** 14,44±0,б4** 16,44±0,62** 20,3+0,46*"

IV 7 14,33±1,32** 15,76±0,94** 16,95±0,74** 19,7±0,74*"

Группа сравнения 22 3,05±0,73 4,68±0,65 6,4±0,85 9,5±1,27

Примечание: * р < 0,05, ** р < 0,01 при сравнении с показателями в в группе сравнения.

Если на П стадии ВИЧ-инфекции достоверных различий в продолжительности лихорадки между ВИЧ-инфицированными больными и больными группы сравнения в послеоперационном периоде нет, то начиная со стадии ШЛ отмечалось достоверно большая длительность температуры по сравнению с аналогичной в группе сравнения.

В отличие от продолжительности температуры, уже на II Б стадии ВИЧ-инфекции была обнаружена достоверно большая продолжительность гнойного отделяемого в послеоперационном периоде по сравнению с больными группы сравнения. На III и IV стадиях отмечались достоверно большие сроки гнойного отделяемого по сравнению с больными, не отягощенными ВИЧ-инфекцией.

Аналогичная динамика прослеживалась и в сроках очищения раны. Выявлена достоверно большая продолжительность сроков очищения раны в послеоперационном периоде по сравнению с больными в группе сравнения не отягощенными ВИЧ-инфекцией.

В соответствии с продолжительностью основных клинических проявлений варьировали и сроки выписки больных из стационара (Рисунок).

«А НБ ПВ ИГА ШБ ШВ IV

Рисунок. Сроки выписки ВИЧ-инфицированных больных с инфекциями мягких тканей (в сутках)

12

Таблица 4.

Продолжительность основных клинических симптомов у ВИЧ-инфицированных и в группе сравнения при инфекциях брюшной полости (в сутках)

Группы больных Число больных Продолжительность симптомов Сроки выписки

Т° тела Сроки очищения раны'

IIA 8 3,49±0,58 6,46+0,59 11,6+0,63

IIB 8 4,6б±0,9б 8,58±0,68» 13,23±0,71

IIB 9 4,69±0,89* 6,29+0,87 13,98±1,1

IIIA 7 7,16±0,78** 7,23±0,76 16,65±0,76**

1ПБ 8 10,1±1,5** 11,04±0,74** 19,7±0,69**

HIB 7 14,2411,96** 13,33±0,64** 24,3±0,98**

IV 7 15,8±2,12** 17,62+0,95** 23,6±0,94**

Группа сравнения 18 2,15±0,75 6,1±0,66 10,5±1Д7

Примечание: * р < 0,05, ** р < 0,01 при сравнении с показателями в группе сравнения

У больных с интраабдоминальной инфекцией, также были проанализированы число осложнений и летальных исходов.

В группе ВИЧ-инфицированных больных с интраабдоминальной инфекцией послеоперационные осложнения отмечены в 7 случаях.

Осложнения со стороны послеоперационной раны (нагноение) отмечены в 2 случаях. У одного больного послеоперационный период осложнился холангитом, механической желтухой. Причиной было развитие перихоледохиального лимфаденита, потребовавшее повторной операции. Два

случая пневмонии и у двух больных была отмечена восходящая инфекция мочевых путей. Все осложнения, отмеченные в данной группе, были в стадии 111А и III Б.

В группе сравнения 4 осложнения (8.3%), обусловленные нагноением послеоперационной раны у больных, оперированных по поводу острого аппендицита (3) и острого деструктивного холецистита.

Учитывая то, что при бактериальных инфекциях формирование иммунного ответа инициируется активацией макрофагов, несомненный интерес представляло исследование функциональной активности нейтрофилов у ВИЧ-инфицированных больных с хирургической патологией.

У больных с инфекциями мягких тканей, не отягощенных ВИЧ-инфекцией, показатели фагоцитарный индекс (ФИ) и фагоцитарное число (ФЧ) находятся в пределах нормы.

В группе ВИЧ-инфицированных больных уменьшается в динамике количество фагоцитирующих нейтрофилов, хотя среднее количество микробов захваченных одним фагоцитом остается неизменным. При анализе переваривающей активности нейтрофилов периферической крови выявлены существенные различия между группами.

В группе больных, не отягощенных ВИЧ-инфекцией, коэффициент завершенности в первые сутки после операции незначительно снижен, а к 7-суткам, он повышается, почти достигая показателя в группе практически здоровых лиц. В группе ВИЧ-инфицированных неуклонно снижается.

Таким образом, в группе ВИЧ-инфицированных больных на 3 и 7 сутки после операции, на фоне снижения переваривающей активности, по-видимому, возникает диссеминация микроорганизмов с током крови, что

может приводить к генерализации процесса за счет выживания и размножения микробов в нейтрофилах, которые не в состоянии их переварить.

Разрушая клетку дефектного нейтрофила, микробы в увеличенном, по сравнению с исходным, количестве могут оказаться в периферической крови. В этой связи наступает развитие различных гнойно-воспалительных осложнений (таблица 5)

Таблица 5.

Показатели фагоцитарной реакции у ВИЧ-инфицированных больных и в группе сравнения в различные сроки операции при инфекциях мягких тканей

Группы Показатели Контроль 1 сутки 3 сутки 7 сутки 14 сутки

Группа сравнения (п =22) ФИ 79±6,0 71 ±8,0 73+7,7 77±5,12 79±7,0

ФЧ 9,5+1,0 9,4+0,8 9,4±0,8 9,6+0,9 9,6±0,8

КЗФ 1,0±0,01 0,9+0,05 0,9±0,04** 1,0±0,09** 1,0+0,06

ВИЧ-нфици-рованные (п = 30) ФИ 79±6,0 70±6,0 64±5,8* 62+5,9* 68+6,1

ФЧ 9,5±1,0 9,2±0,7 9,0±0,7 9,1+0,68 9,3±0,8

КЗФ 1,0+0,01 0,8±0,04< 0,68±0,05* 0,6+0,04* 0,74±0,06*

Примечание: * р < 0,05 при сравнении показателей с нормой; ** р < 0,05 при сравнении с показателем в группе ВИЧ-инфицированных больных в соответствующие сроки исследования

При исследовании гуморального звена иммунитета у больных без ВИЧ-инфекции существенных изменений не выявлено. В группе ВИЧ-инфицированных больных в послеоперационном периоде отмечена тенденция

к снижению В-лимфоцитов - на 1,3 и 7 сутки послеоперационного периода.

Снижаются так же и уровни ^О. Значимость снижения уровня ^О на 3,7 и 14 сутки послеоперационного периода в группе ВИЧ-инфицированных больных, достоверна по сравнению с нормой, а на 7 и 14 сутки показатели уровня ^О достоверно ниже, по сравнению с аналогичными показателями в группе больных, не отягощенных ВИЧ-инфекцией в соответствующие сроки.

При анализе Т-клеточного звена иммунитета у больных с инфекцией мягких тканей выявлены следующие закономерности. У больных без ВИЧ -инфекции не отмечено существенных изменений со стороны Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров, тогда, как у больных с ВИЧ -инфекцией отмечено снижение Т - лимфоцитов, преимущественно за счет Т — хелперов, в то время, как число Т — супрессоров оставалось практически неизменным. Наиболее существенные изменения отмечены на 3 и 7 сутки (28,0+3.0 и 33,3+ 3,1 у Т — хелперов при 45+4,3 в контрольной группе), что и приводит к более выраженным изменениям в течение послеоперационного периода и является одной из причин послеоперационных осложнений.

При анализе функциональной активности Т-лимфоцитов выявлено, что у больных без ВИЧ-инфекции в первые сутки отмечалось умеренное снижение способностей Т-лимфоцитов к бластгрансформации под воздействием фитогемаглютинина. На 3-е сутки умеренное снижение сохранялось, а на 7-е способность к бластгрансформации повышалась до нормальных величин.

В группе ВИЧ — инфицированных уже в 1-е сутки после операции имелось существенное снижение по сравнению с нормой. На 3 и 7 сутки способность к бластгрансформации значительно угнетена.

Подводя итог исследованию состояния Т-клеточного звена иммунитета у ВИЧ-инфицированных больных с инфекцией мягких тканей, можно выделить следующее:

- при инфекции мягких тканей и сопутствующей ВИЧ-инфекции наблюдается снижение количества Т-лимфоцитов, их функциональной активности в раннем послеоперационном периоде.

Исследование показателей поглотительной активности нейтрофилов периферической крови у ВИЧ-инфицированных больных с интраабдоминальной инфекцией соответствовало закономерностям, выявленным у ВИЧ-инфицированных больных с инфекциями мягких тканей.

Однако интраабдоминальная патология характеризуется отличительными особенностями, как в уровне, так и динамике формирования иммунного ответа.

Показатели ФИ и ФЧ у больных без ВИЧ-инфекции снижены по сравнению со здоровыми лицами, но без достоверных различий. На 7 и 14 сутки показатели ФИ и ФЧ повышаются и приближаются к норме. У ВИЧ-инфицированных больных количество фагоцитирующих нейтрофилов уменьшается в динамике.

Расчет коэффициента завершенности установил достоверно более низкие его показатели у ВИЧ-инфицированных больных, по сравнению со здоровыми, во все сроки наблюдения послеоперационного периода, причем имел тенденцию к снижению ст 1 до 7 суток послеоперационного периода.

В группе больных без ВИЧ-инфекции коэффициент завершенности в первые сутки после операции также был достоверно ниже по сравнению с нормой, а далее нарастал и не имел достоверных отличий от нормы.

Подводя итог анализу показателей фагоцитарной реакции нейтрофилов у ВИЧ-инфицированных больных можно отметить следующее:

- фагоцитарная активность нейтрофилов периферической крови ВИЧ-инфицированных, по сравнению с хирургическими больными без ВИЧ-инфекции, отличается депрессией ФИ, ФЧ и коэффициент захвата фагоцитов (КЗФ) во все сроки послеоперационного периода. Наиболее значимы эти нарушения на средних этапах послеоперационного периода, когда для прогноза течения хирургической инфекции состояние системы фагоцитоза имеет решающее значение.

- более выражены отрицательные сдвиги фагоцитарной активности нейтрофилов у ВИЧ-инфицированных больных с интраабдоминальной инфекцией, по сравнению с инфекциями мягких тканей.

При анализе гуморального звена иммунитета в группе ВИЧ-инфицированных больных с хирургической патологией брюшной полости наблюдалось снижение уровня В-лимфоцитов.

При анализе функциональной активности В-лимфоцитов, определяемой по уровням иммуноглобулинов, имеется снижение показателей иммуноглобулинов А, М и G, более выраженное в группе ВИЧ-инфицированных.

Анализ гуморального звена иммунитета в группах больных с интраабдоминальной патологией, позволяет сделать следующие выводы:

-ВИЧ-инфекция способствует снижению количества В-лимфоцитов периферической крови больных;

-ВИЧ-инфекция сопровождается снижением уровня функциональной активности В-лимфоцитов;

-интраабдоминальная хирургическая инфекция сопровождается достоверно большим снижением показателей гуморального иммунитета, и, в первую очередь количественного содержания В-лимфоцитов периферической крови, по сравнению с инфекциями мягких тканей у ВИЧ-инфицированных больных (таблица 6).

Таблица 6.

Сравнительная характеристика гуморального звена иммунитета у ВИЧ инфицированных больных с инфекциями мягих тканей и брюшной полости

ВИЧ-инфицированные с инфекцией мягких тканей (п = 30). В-лимф. 20+1,8 18,8+1,1 17,5±1,2 17,9±1,1 18,2±1,0

2,43+0,2 2,79±0,2 2,б±0,14 2,52±0,2 2,6±0,18

18М 0,96±0,1 1,14+0,09 1,2+0,12 1,4+0,13* 1,2+0,12

180 12,0±1,1 9,4+0,9 8,8+0,62 * 8,9+0,5 * 9Д±0,53 *

ВИЧ-инфицированные с ипфекцие! брюшной полости с брюшной полости (п =30). В-лимф. 20±1,8 • 13,1+0,09 » 12,8+1,1 * 12,1±1,0 * 13,4±1,2

2,43±0,2 ♦1,75+0,11 1,6±0,12* 1,57±0,11* 1,71+0,16*

0,96+0,1 0,9±0,07 0,9+0,12 1,2+0,08 * 1Д+0,07*

ДО 12,0±1,1 7,6±0,6 * 7,4±0,4 * 7,2+0,6 * 7,9+0,5 *

При анализе показателей Т-клеточного иммунитета можно заключить следующее. В группах больных с интраабдоминальной инфекцией количество Т-лимфоцитов значительно снижено, преимущественно за счет снижения Т-хелперов. В дальнейшем у больных без ВИЧ-инфекции количество Т-лимфоцитов и Т-хелперов повышалось, Т-супрессоров снижалось. У ВИЧ-

инфицированных больных количество Т-хелперов прогрессивно уменьшалось. Более выражены иммунорегуляторные сдвиги и показатели функциональной активности Т-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных больных с хирургической инфекцией брюшной полости.

Таким образом, у всех ВИЧ-инфицированных больных, независимо от характера хирургической инфекции, отмечается замедленная динамика регресса основных клинических симптомов послеоперационного периода по сравнению с больными не отягощенными ВИЧ-инфекцией. В ходе анализа выявлено, что продолжительность лихорадки, гнойного отделяемого, сроков очищения раны и койко-день находятся в прямой зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.

У всех ВИЧ-инфицированных больных отмечается замедленная динамика регресса основных клинических симптомов послеоперационного периода, по сравнению с больными, не отягощенными ВИЧ-инфекцией. Продолжительность лихорадки, гнойного отделяемого, сроков очищения раны и койко-дня находятся в прямой связи со стадией ВИЧ-инфекции. Поэтому в послеоперационном, периоде необходимо более массивное введение противобактериальных, дезинтоксикационных препаратов для профилактики осложнений и неблагоприятных исходов.

При анализе, число осложнений в группе сравнения составило 8.3%, а в группе ВИЧ-инфицированных 13%.

Летальные исходы у больных с ВИЧ-инфекцией, оперированных по поводу интраабдоминальной инфекции, отмечены в 5 случаях (3.7%.). Из них двое больных умерли на стадии II Б, двое на стадии III А и один больной на стадии III Б.

В группе сравнения летальных исходов не было.

Таким образом, осложненное течение послеоперационного периода у ВИЧ-инфицированных больных обусловлено тяжелыми иммунологическими нарушениями, связанными с усугублением приобретенного иммунодефицита вторичным иммунодефицитом, обусловленным гнойно-воспалительным процессом. Однако полученные результаты лечения больных в группах с ВИЧ-инфекцией, несмотря на крайне высокий риск развития послеоперационных осложнений, соответствуют мировым

среднестатистическим данным количества осложнений в группах больных, перенесших контаминированные и «грязные» операции.

В связи с этим ВИЧ инфицирование не является оправданием для отказа от операции в полном объеме, у больных с хирургической инфекцией.

ВЫВОДЫ

1. Сопутствующая ВИЧ-инфекция отягощает течение послеоперационного периода у больных с хирургической инфекцией, что проявляется достоверно более продолжительными сроками явлений интоксикации, гнойного отделяемого и очищения раны. Длительность клинических проявлений гнойной инфекции мягких тканей и интраабдоминальной инфекции находится в прямой зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.

2. Осложненное течение послеоперационного периода у ВИЧ-инфицированных больных с гнойной инфекцией брюшной полости и гнойной инфекцией мягких тканей обусловлено тяжелыми иммунологическими нарушениями, связанными с усугублением

приобретенного иммунодефицита вторичным иммунодефицитом, обусловленным гнойно-воспалительным процессом.

3. Иммунный статус ВИЧ-инфицированных больных при хирургической инфекции характеризуется снижением фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, депрессией количества и функциональной активности В- и Т-лимфоцитов, выраженным дисбалансом иммунорегуляции с преобладанием супрессии. Эти нарушения предопределяют дальнейшее, более длительное течение послеоперационного периода и его исход у ВИЧ- инфицированных больных.

4. Больные с хирургической инфекцией при сопутствующем ВИЧ-инфицировании нуждаются в экстренном оперативном вмешательстве в полном объеме с радикальным удалением очага инфекции и адекватным дренированием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Определение фагоцитарной активности нейтрофилов, показателей гуморального иммунитета, количественного уровня субпопуляций Т-лимфоцитов и их функциональной активности у больных с разными стадиями ВИЧ-инфекции и сопутствующей хирургической патологией позволяет прогнозировать тяжесть течения послеоперационного периода, длительность периода реконвалесценции и возможное развитие осложнений.

Группой высокого риска тяжелого течения острого хирургического заболевания следует считать больных, имеющих в раннем послеоперационном периоде следующие иммунологические показатели:

- фагоцитарный индекс ниже 62 %;

- коэффициент захвата фагоцитов ниже 0,5;

- уровень В-лимфоцитов ниже 13%;

- уровень Т-лимфоцитов ниже 40%;

индекс стимуляции блаеттрансформации лимфоцитов на фитогемаглютинин

(ФГА)ниже 13.

2. Перечисленные выше изменения иммунологических показателей у больных ВИЧ-инфекцией, имеющих хирургическую инфекцию, требуют усиления противобактериальной и дезинтоксикационной терапии, направленной на сокращение периода реконвалесценции и предупреждающей развитие осложнений послеоперационного периода. Для компенсации иммунодепрессивного состояния показано усиление специфической противовирусной и иммунокорригирующей терапии, особенно на стадиях ВИЧ-инфекции III и IV.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Смирнов Г.Г., Булискерия Т.Н., Володина В.Н., Алексеев А.В., Лазуткина Л.И. Оказание хирургической помощи больным СПИД и ВИЧ-инфицированным. // Тезисы докладов. Пятый Российский съезд врачей-инфекционистов. М., 1998. С. 297.

2. Смирнов Г.Г., Булискерия Т.Н., Хачатрян Н.Н., Володина В.Н., Арутюнян Е.Н., Лазуткина Л.И. Хирургическая помощь ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом // Хирургия. - 2000. - №7. - С. 46-50.

3. Смирнов Г.Г., Булискерия Т.Н., Лазуткина Л.И., Хачатрян Н.Н., Кравченко А.В. Хирургическая помощь ВИЧ-инфицированным. // Сборник докладов. I Российская научно-практическая конференция по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИД и парентеральных гепатитов.-Суздаль, 2001: С. 107-109.

4. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Булискерия Т.Н., Смирнов Г.Г. Особенности оказания хирургической помощи при сопутствующем СПИД или ВИЧ-инфицировании // Материалы Северо-Кавказской научно-практической конференции « Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии». Ростов на Дону, 2002. С. 67-68.

5. Хачатрян Н.Н., Булискерия Т.Н., Кравченко А.В. Хирургические заболевания у больных с ВИЧ-инфекцией // Хирургия "Consilium medicum" 2002. -№2.(приложение) - С. 26-31.

6. Хачатрян Н.Н., Булискерия Т.Н., Смирнов Г.Г., Лазуткина Л.И., Алексеев А.В. Особенности ведения больных с гнойной инфекцией мягких тканей при сопутствующей ВИЧ-инфекции. // Хирургия «Consilium medicum". - 2003. - №1. (приложение) - С. 13-16.

7. Хачатрян Н.Н., Булискерия Т.Н., Смирнов Г.Г. Особенности клинической картины и ведения послеоперационного периода у больных с инфекцией брюшной полости при сопутствующей ВИЧ-инфекции. // Материалы Всероссийской конференции хирургов. М., 2003. С. 349-351.

0-4886

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. ВИЧ-инфекция - это длительное и тяжелое заболевание с поражением клеток иммунной системы человека, против которого пока еще не разработаны эффективные методы лечения и средства специфической профилактики.

При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы, приводящее к состоянию, известному под названием "синдром приобретенного иммунодефицита", при котором у больного развиваются " оппортунистические заболевания" - тяжелые формы инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями и некоторые онкологические заболевания (6).

Впервые ВИЧ-инфекция была описана в 1981 году. По данным Программы Организации объединенных наций по ВИЧ/СПИД (UNAIDS), к концу 1999 года во всем мире число больных с ВИЧ-инфекцией и СПИД достигло 33.6 млн. человек, к тому времени погибло уже не менее 16.3млн. (37). В 2000 году число ВИЧ-инфицированных достигло 36 млн. человек.

В России впервые в 1987 г. был диагностирован и описан случай инфекции вирусом иммунодефицита человека с развитием СПИД в форме саркомы Капоши у 32-летнего гомосексуалиста, прибывшего из Танзании. (26). А уже в 1988 году ВИЧ-инфекция была выявлена более чем у 8500 пациентов. В настоящее время ВИЧ-инфекция широко распространена в России и становится актуальной и социальной проблемой. По данным В.В. Покровского и соавторов, пораженность населения России ВИЧ-инфекцией к сентябрю 2000 года достигла 41,2 на 100 000 населения, тогда как в январе 1996 года этот показатель был равен только 0,6 (37).

Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных этапа, имеющих самостоятельные цели:

1. установление собственно диагноза ВИЧ-инфекции

2. установление клинического диагноза, т.е. установление стадии и характера течения ВИЧ-инфекции (35)

С ростом больных ВИЧ-инфекцией и увеличением средней продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных больных растет и число больных, обращающихся за медицинской помощью в отделения экстренной и плановой хирургии и нуждающихся в проведении различных оперативных вмешательств (39,40).

Проблема оказания хирургической помощи при сопутствующей ВИЧ-инфекции становится очень актуальной. В немногочисленных работах, опубликованных по поводу оказания хирургической помощи ВИЧ-инфицированным больным, нет единой тактики при решении вопросов об объеме вмешательств и ведения больных в послеоперационном периоде.(18,19)

В связи с нарастанием количества больных и увеличением продолжительности их жизни (11лет) встает вопрос о выполнении плановых операций при ряде заболеваний с учетом сопутствующей ВИЧ-инфекции. Однако вопросы оказания хирургической помощи достаточно не изучены. Имеются лишь единичные работы (1), где авторы рекомендуют в связи с высоким риском осложнений наступательную диагностическую тактику у данной категории больных - широкое профилактическое применение эндоскопических и рентгенологических методов исследований, а также биопсий для морфологической верификации диагнозов (1). В то же время рекомендовано показания для лапаротомий ставить с большой долей осторожности. Боли в животе при ВИЧ и СПИД могут быть обусловлены не только острой хирургической патологией, но и инфекционной диареей, органомегалией (1).

Таким образом, лечение и обследование ВИЧ-инфицированных и СПИД больных с острой хирургической патологией является актуальной и недостаточно изученной проблемой.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов лечения у ВИЧ-инфицированных больных, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний, на основании полученных новых данных об особенностях иммунологических нарушений и клинического течения в послеоперационном периоде.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить клиническое течение хирургической инфекции у больных с различными стадиями ВИЧ-инфекции.

2. Охарактеризовать особенности клинического течения послеоперационного периода у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от характера хирургической инфекции.

3. Изучить иммунологические нарушения в послеоперационном периоде у ВИЧ-инфицированных больных, их влияние на течение и исход раневого процесса.

4. Разработать программу ведения ВИЧ-инфицированных больных с острой хирургической инфекцией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проанализированы особенности клинической картины острых хирургических заболеваний у больных, поступивших в хирургический стационар с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Установлено, что выраженность клинических проявлений зависит от стадии ВИЧ-инфекции. Выявлены особенности течения послеоперационного периода у больных ВИЧ-инфекцией, оперированных по поводу различных сопутствующих или вторичных острых хирургических заболеваний. При этом отмечено, что сопутствующая ВИЧ-инфекция отягощает течение послеоперационного периода у больных с хирургической инфекцией.

Иммунный статус ВИЧ-инфицированных больных при хирургической инфекции характеризуется снижением фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, депрессией количества и функциональной активности В - и Т-лимфоцитов, выраженным дисбалансом им-мунорегуляции с преобладанием супрессии. Такие нарушения предопределяют дальнейшее течение послеоперационного периода и его исход у ВИЧ-инфицированных больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Знание особенностей хирургической тактики ведения больных ВИЧ-инфекцией по сравнению с больными без ВИЧ-инфекции представляет несомненный практический интерес, направленный на совершенствование оказания хирургической помощи и сокращение сроков основных клинических проявлений хирургической патологии у ВИЧ-инфицированных.

Результаты изучения особенностей клинического течения острой хирургической патологии у больных ВИЧ-инфекцией, продолжительности основных клинических проявлений послеоперационного периода позволили прогнозировать тяжесть течения послеоперационного периода, следовательно, проводить превентивные мероприятия, направленные на предупреждение осложнений послеоперационного периода.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных с гнойной инфекцией мягких тканей и брюшной полости при сопутствующем ВИЧ-инфицировании на всех стадиях ВИЧ инфекции наблюдается выраженный иммунодефицит с поражением всех звеньев иммунитета, в сравнении с больными с ВИЧ-инфекцией без хирургической патологии и у больных с хирургической инфекцией без ВИЧ инфекции.

2. ВИЧ-инфицирование не является оправданием для отказа от операции у больных с хирургической патологией. Операция должна выполняться в полном объеме и предусматривает радикальное удаление очага инфекции с адекватным дренированием брюшной полости или полости абсцесса.

ВНЕДРЕНИЕ.

Материалы диссертации внедрены в практику работы специализированного хирургического отделения инфекционной клинической больницы №3 Департамента здравоохранения г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции с расширенным участием, проводимой в ИКБ №3 г. Москвы (декабрь 2000г., февраль 2003г.), научно-практической конференции сотрудников ИКБ №3 г. Москвы (октябрь 2002г.). На межкафедральной конференции врачей ГКБ№50 и ИКБ№3 (май 2003г.).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

ВЫВОДЫ

1. Сопутствующая ВИЧ-инфекция отягощает течение послеоперационного периода у больных с хирургической инфекцией, что проявляется достоверно более продолжительными сроками явлений интоксикации, гнойного отделяемого и очищения раны. Длительность клинических проявлений гнойной инфекции мягких тканей и интраабдоминальной инфекции находится в прямой зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.

2. Осложненное течение послеоперационного периода у ВИЧ-инфицированных больных с гнойной инфекцией брюшной полости и гнойной инфекцией мягких тканей, обусловлено тяжелыми иммунологическими нарушениями, связанными с усугублением приобретенного иммунодефицита вторичным иммунодефицитом, обусловленным гнойно-воспалительным процессом.

3. Иммунный статус ВИЧ-инфицированных больных при хирургической инфекции характеризуется снижением фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, депрессией количества и функциональной активности В- и Т- лимфоцитов, выраженным дисбалансом им-мунорегуляции с преобладанием супрессии. Такие нарушения предопределяют дальнейшее течение послеоперационного периода и его исход у ВИЧ-инфицированных больных.

4. Больные с хирургической инфекцией при сопутствующем ВИЧ инфицировании нуждаются в экстренном оперативном вмешательстве с радикальным удалением очага инфекции и адекватным дренированием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение фагоцитарной активности нейтрофилов, показателей гуморального иммунитета, количественного уровня субпопуляций Т-лимфоцитов и их функциональной активности у больных с разными стадиями ВИЧ-инфекции и сопутствующей хирургической патологией позволяет прогнозировать тяжесть течения послеоперационного периода, длительность периода реконвалесценции и возможное развитие осложнений.

Группой высокого риска тяжелого течения острого хирургического заболевания следует считать больных, имеющих в раннем послеоперационном периоде следующие иммунологические показатели:

- фагоцитарный индекс ниже 62%;

- коэффициент захвата фагоцитов ниже 0,5;

- уровень В-лимфоцитов ниже 13%;

- уровень Т-лимфоцитов ниже 40%; индекс стимуляции бласттрансформации лимфоцитов на ФГА ниже 13.

2. Перечисленные выше изменения иммунологических показателей у больных ВИЧ-инфекцией с хирургической инфекцией требуют усиления противобактериальной и дезинтоксикационной терапии, направленной на сокращение периода реконвалесценции и предупреждающей развитие осложений послеоперационного периода. По-видимому, для компенсации иммунодепрессивного состояния показано усиление специфической противовирусной и иммунокорриги-рующей терапии, особенно на стадиях ВИЧ-инфекции III и IV.