Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Туберкулезный спондилит у больных ВИЧ-инфекцией и эффективность его хирургического лечения

На правах рукописи

РЕШЕТНЕВА Евгения Викторовна

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ СПОНДИЛИТ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.16 - фтизиатрия

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 ОКТ 2015

Санкт-Петербург 2015

005563628

005563628

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Мушкин Александр Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела внелегочного туберкулеза Федерального государственного бюджетного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Зимина Вера Николаевна, доктор медицинских наук, доцент кафедры туберкулеза медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации

Официальные онпоненты:

Демихова Ольга Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, заведующая клинико-диагностическим отделом Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» Федерального агентства научных организаций

Дудаев Александр Кайсинович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «15» декабря 2015г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 208.092.01 на базе ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр., д.2/4, тел. (812)579-25-54).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на официальном сайте www.spbniif.ru ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России (191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д.2-4, тел. (812)579-25-54).

Автореферат разослан « » 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор ^--^г^^^^^^^Ъиноградова Татьяна Ивановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Туберкулез и ВИЧ-инфекция являются взаимно отягощающими заболеваниями: ВИЧ-ассоциированная иммуносупрессия повышает риск развития туберкулеза вследствие реактивации латентной инфекции и экзогенной реинфекции (Бабаева И.П., 2010), в то время как туберкулез усиливает репликацию вируса иммунодефицита человека (Супотницкий М.В., 2009; Яковлев A.A., 2012). Характерным для сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции считается разнообразие проявлений специфического процесса с тенденцией к генерализации (Зимина В.Н., 2010), при этом в последние годы число впервые выявленных больных с сочетанием туберкулеза позвоночника и ВИЧ-инфекции увеличилось в 2,5 раза (Хафизова З.Х., 2011).

Несмотря на огромное число публикаций по вопросам туберкулезного спондилита и ВИЧ-инфекции, лишь немногие посвящены сочетанию этих состояний; большинство представляет отдельные клинические наблюдения, фокусирующиеся на необычной локализации спондилита, хирургической и нейрохирургической тактике. В редких аналитических публикациях сравниваются клинико-лучевые проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных с ВИЧ-негативным статусом, либо результаты хирургического лечения больных, получающих и не получающих АРВТ (Weinstein М.А., Elsmont F.J. 2005, Anley C.M et al. 2012).

Практическая необходимость своевременной диагностики и лечения туберкулеза позвоночника у пациентов с ВИЧ-инфекцией требует изучения особенностей возникновения и течения сочетанной патологии, сопоставления клинико-лучевых данных со степенью иммунодефицита, в том числе - в сравнении с проявлениями спондилита у ВИЧ-негативных пациентов.

Степень разработанности темы исследования. Проблемам сочетания ВИЧ-инфекции с туберкулезом посвящено много публикаций (Покровский В.В., 19942008, Алексеева Л.П., 2008, Рахманова А.Г. 2004-2015, Бабаева И.В., 2010, Пантелеев A.M., 2004-2015, Кравченко А. В.2008-2012, Батыров Ф. А. 2006, Загдын З.М., 20132015, Баласанянц Г.С. 2008-2015, Галкин В.Б. 2008-2015, Богородская Е.М. 20072015, Зимина В.Н., 2004-2015 и др.), которые, в первую очередь, касаются туберкулеза органов дыхания. Данные об особенностях клинического течения и лучевых проявлений туберкулезного спондилита у больных ВИЧ-инфекцией нередко противоречивы: C.M. Anley (2012) у пациентов с ВИЧ-инфекцией отмечает менее выраженные (ограниченные) разрушения позвоночника в сравнении с ВИЧ-негативными при достоверно более частом выявлении паравертебральных абсцессов, в то время как Г.Е. Лобанов (2012) указывает на преобладание яркой клинической симптоматики с развитием распространенных вертебральных поражений. При этом клинико-лучевые данные практически не сопоставляются со степенью иммуносупрессии, что объясняется малыми по числу клиническими сериями.

Исследований, посвященных хирургическому лечению туберкулезного спондилита у пациентов с ВИЧ-инфекцией и оценке его результатов нет. Этот раздел диссертационного исследования изучается впервые.

Цель исследования - анализ влияния клинических, лучевых и лабораторных проявлений туберкулезного спондилита у больных ВИЧ-инфекцией, с учетом степени иммуносупрессии, на эффективность его хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Сравнить клинические и лучевые проявления туберкулезного спондилита у больных ВИЧ-инфекцией и пациентов с ВИЧ-негативным статусом.

2. Провести сравнительный анализ базовых показателей клеточного, гуморального иммунитета и цитокиновой регуляции воспалительного ответа у больных туберкулезным спондилитом при сопутствующей ВИЧ-инфекцией и пациентов с ВИЧ-негативным статусом.

3. Определить влияние степени ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессии на течение туберкулезного спондилита.

4. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения туберкулезного спондилита у пациентов с ВИЧ-инфекцией и больных с ВИЧ-негативным статусом.

Научная новизна. В ходе исследования впервые на статистически значимой группе ВИЧ-инфицированных больных изучены клинико-лучевые особенности туберкулезным спондилитом. Выявлено, что туберкулезный спондилит у пациентов с ВИЧ-инфекцией развивается как проявление генерализации специфического процесса, чаще встречаются другие внелегочные локализации (37,7%).

Проведена оценка влияния степени иммуносупрессии на клинические проявления туберкулезного спондилита и исходы хирургического лечения у ВИЧ-инфицированных пациентов. Доказано, что уровень и распространенность вертебральных поражений не имеет прямой связи со степенью иммуносупрессии.

Изучены показатели гуморального (концентрации общих иммуноглобулинов классов G, А, М, Е) и клеточного ((CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25, CD95) иммунитета у пациентов с туберкулезным спондилитом, в том числе при сопутствующей ВИЧ-инфекции. Достоверных различий между двумя группами больными туберкулезным спондилитом, за исключением числа СВ4+лимфоцитов не выявлено.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения туберкулезного спондилита у больных ВИЧ-инфекцией. Развитие ранних и поздних послеоперационных осложнений у пациентов с ВИЧ-инфекцией, оперированных по поводу туберкулезного спондилита сопоставимы с пациентами без ВИЧ-инфекции, в то время как вероятность развития сепсиса, прогрессировать туберкулеза легких или туберкулезного менингита - существенно выше.

Теоретическая и практическая значимость. Новые данные о клинических, лучевых и лабораторных особенностях туберкулезного спондилита у больных ВИЧ-инфекцией позволяют планировать предоперационное исследование с направленным поиском сопутствующей экстравертебральной патологии. Показана целесообразность применения и эффективность хирургического лечения в комплексной терапии туберкулезного спондилита у больных ВИЧ-инфекцией. Доказан более высокий риск развития специфических послеоперационных осложнений у больных туберкулезом позвоночника, связанный с выраженным иммунодефицитом у больных ВИЧ-инфекцией.

Доказано, что факт оперативного лечения не приводит к прогрессированию ВИЧ-инфекции.

Методология и методы исследования. Для решения задач исследования использован комплекс методов: контент-анализ, медико-социологический, аналитический, математико-статистический, графико-аналитический. При подготовке и реализации исследования использована методология, базирующаяся на адаптированных к специфике поставленных задач традиционных методах и методиках с последующей компьютерной статистической обработкой и научным анализом полученных данных. Исследование является смешанным ретроспективно -проспективным, соответствуют типу "группа - контроль" (сравнение клинических групп) со сплошной выборкой, базируется на изучении 344 случаев туберкулезного спондилита, в том числе 53 - при сочетании с ВИЧ-инфекцией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для пациентов с ВИЧ-инфекцией и туберкулезным спондилитом характерна преимущественно лимфогенная генерализация туберкулеза с наличием множественных, помимо позвоночника, локализаций специфического процесса; при этом преимущественной внелегочной локализацией туберкулеза является поражение лимфатической системы, а ведущей формой туберкулеза органов дыхания -диссеминированный туберкулез легких.

2. Туберкулезный спондилит у пациентов с ВИЧ-инфекцией характеризуется быстрым прогрессированием, более тяжелым течением болезни с выраженными симптомами интоксикации и преобладанием распространенных и многоуровневых поражений.

3. Уровень и распространенность вертебральных поражений при туберкулезном спондилите не имеет прямой связи со степенью иммуносупрессии.

4. Факт хирургического лечения туберкулезного спондилита у больных ВИЧ-инфекцией не увеличивает риск развития ранних местных осложнений вмешательства (нагноения раны, прогрессирования спондилита), но существенно повышает риск общих неспецифических и специфических осложнений - развития плеврита (при операциях в грудном отделе), сепсиса, прогрессирования туберкулеза легких или развития туберкулезного менингита.

5. Отдаленные результаты хирургического лечения туберкулезного спондилита у пациентов с ВИЧ-инфекцией сопоставимы с результатами лечения больных без сопутствующей ВИЧ-инфекции.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практику клинической работы отделений патологии позвоночника ФГБУ СПб НИИФ Минздрава России, преподаются в курсе вертебрологии кафедры травматологии и ортопедии Северо-Западного Медицинского университета им. И.И.Мечникова, г. Санкт-Петербург, используются в работе ПТД г. Ярцево, Смоленской области.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб, 2010), «Инновационные технологии во фтизиатрии и пульмонологии» (СПб, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом» (СПб., 2011), I, II и III Конгрессах «Национальной Ассоциации фтизиатров» (СПб, 2012, 2013, 2014), представлены на международной неделе вирусологии (Москва, 2013), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2013), на конференции: «Инфекционные процессы в вертебрологии» (СПб,2014) и на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Туберкулез и ВИЧ-инфекция - угроза двойной эпидемии. Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения" (Москва, 2014).

По материалам диссертации опубликованы 28 работ, из них 7 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно определены цель и задачи работы, сформулирован ее дизайн, проведен поиск и анализ литературы, осуществлено клиническое обследование и стационарное ведение, включая участие в хирургическом лечении, 94% включенных в исследование больных с сочетанием туберкулезного спондилита и ВИЧ-инфекции и 10% пациентов контрольной группы, а также проведен набор и обработка данных.

Фрагмент работы по изучению иммунологических особенностей течения туберкулезного спондилита выполнены совместно с к_м.н. ЕИ. Потапенко, дл1.н. АА Вишневским (ФГБУ СПб НИИФ).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 106 страницах, состоит из ведения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 66 отечественных и 60 иностранных источников. Текст иллюстрирован 23 рисунками и 27 таблицами.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных проблеме.

Во второй главе дается описание методологии и методов исследования.

Всего изучены данные о 344 больных туберкулезом позвоночника, отобранных в

соответствии со следующими критериями включения:

1. "туберкулезный спондилит" с его подтверждением гистологическим и/или бактериологическим (культуральным) методами;

2. факт первичной госпитализации и хирургического лечения в СПбНИИФ в период с 1 января 2008 по 31 декабря 2013 гг. (за исключением группы 2В, см. ниже);

3. факт оперативного лечения в СПбНИИФ с проведением операции, расцениваемой при проведении как "радикальная" и/или "радикально"-реконструктивная (в соответствии с разработанными ранее в СПбНИИФ критериями (Гарбуз А.Е. с соавт, 1990 - 2002);

4. сроки наблюдения за больными - не менее 1 года после операции (с учетом ограничения по задаче № 2);

5. осуществление противотуберкулезной химиотерапии стандартными режимами, определенными в соответствии с Приказом Минздрава РФ №109 от 21.03.2003 "О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации" с учетом данных о чувствительности выделенных культур микобактерий к противотуберкулезным препаратам;

6. для больных ВИЧ-инфекцией - документированный факт высокоактивной антиретровирусной терапии (АРВТ), проводимой под контролем врача-инфекциониста Центра СПИД.

Критериями исключения для задачи №3 явились отрывы от химиотерапии. Все пациенты разделены на 2 группы:

группу 1 составили 53 пациента с туберкулезным спондилитом и сопутствующей ВИЧ-инфекцией (ТБС(+) ВИЧ(+))

группу 2-291 пациент с туберкулезным спондилитом без ВИЧ инфекции (ТБС(+) ВИЧ(-)).

Методы статистического анализа. Полученные в результате обработки историй болезни фактические материалы в виде качественно и количественно оцененных клинических и инструментальных признаков регистрировали согласно протоколу и вводили в компьютерную базу данных. Оценку производили с использованием дисперсионного многофакторного анализа STATPLUS 2009 в среде EXCEL 7.0.

В исследовании применяли анализ таблиц сопряженности, где оценивали значения статистики Пирсона -¿ и критерий Фишера (F). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости «р» принимался равным 0,05. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в

виде M±m, где М - среднее выборочное, m - ошибка среднего. Меры эффекта оценивали с применением отношения рисков (OR).

Общая клиническая характеристика групп представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Общая клиническая характеристика исследованных групп

Оцениваемый показатель ТБС(+) ВИЧ(+) ТБС(+) ВИЧ(-) подгруппа 2А Хи квадрат, критерий Фишера, отношение рисков

Количество больных 53 259

Единицы измерения Абс. % Абс. %

Средний возраст(М ±ш) 34,7 ±0,99 42,1 ±0,8

Пол: OR = 0,5;

мужской 30 56,6 187 72,2 F = 0.03261;

женский 23 43,4 72 27,7 X* = 5.05

При решении задачи №3 (изучение клинико-лабораторных особенностей пациентов с ВИЧ-инфекцией в зависимости от степени иммунносупрессии) в группе 1 проведено ранжирование по степени иммунодефицита в соответствии с используемой в настоящее время в мировой практике, в т.ч. в Российской Федерации классификацией «Центра по контролю и профилактике болезней, США» (CDC, 1993). Критерий ранжирования - число CD4+ клеток. Результат распределения по рангам приведен в таблице 2.

Таблица 2 - Распределение пациентов с ВИЧ-инфекцией (группа 1) по степени иммуносупрессии в момент включения в исследование

Критерии Степень иммуносупрессии (по CDC)

I II III

Число С04+клеток п > 500 200 <п <499 п < 200

Обозначение группы в исследовании 1А 1В 1С

Число больных при включении в исследование 24 10 19

В третьей главе изучены анамнестические, клинико-лучевые, лабораторные особенности туберкулезного спондилита у пациентов с ВИЧ-инфекцией. К моменту включения в исследование подавляющее большинство ВИЧ позитивных больных (90,5%) имели к 4Б и 4В стадии ВИЧ инфекции; во всех случаях клинические признаки туберкулезного спондилита появились через 3-7 лет после констатации заражения вирусом иммунодефицита человека.

Средняя длительность заболевания туберкулезом позвоночника среди ВИЧ-инфицированных оказалась почти втрое короче, чем в контрольной группе, составив соответственно 11,5±1,01 и 30,4±5,39 мес. (р<0,05). Объяснением этого является как более быстрое и тяжелое развитие болезни, что подтверждает сравнение проявлений генерализации туберкулеза и особенностей спондилита в группах, так и то, что к моменту развития спондилита больные уже находились под медицинским наблюдением, что сводило т.н. "диагностическую паузу» практически до минимума.

Особенности туберкулезного процесса. Несмотря на то, что в обеих группах преобладали пациенты с генерализованным туберкулезом, среди больных ВИЧ-инфекцией изолированные поражения позвоночника отмечены в 1,5 раза реже, в то время, как генерализованные формы с поражением двух и более, помимо позвоночника, органов, выявлены вдвое чаще, чем в группе сравнения (рисунок 1).

Туберкулез органов дыхания (ГОД) (согласно Российской клинической классификации туберкулеза) диагностирован у 40 из 53 пациентов группы 1 и у 147 из 259 пациентов группы 2, что соответствует 75,4% и 56,7%, при этом между группами достоверно различалась не только частота, но и структура клинических форм ТОД (таблица 3).

□ ТБС

изолированный

В ТБС+поряжение двух и более органов

□ ТБС+още одн локализация

б

а

Рисунок 1 - Общая структура распределения больных в сравниваемых группах с учетом генерализации туберкулеза: а - ТБС (+) ВИЧ (+); б - ТБС (+) ВИЧ (-).

Таблица 3 - Особенности туберкулеза органов дыхания и ВГЛУ у больных туберкулезным спондилитом

Клинические формы ТБС(+), ТБС (+), Хи квадрат, критерий

внутригрудного ВИЧ(+) ВИЧ(-) Фишера, отношение

туберкулеза рисков

Абс. % Абс %

Туберкулез ВГЛУ 3 7,5 13 8,8 Xi=0.04,F = 0.74,OR=l,14

Очаговый 5 12,5 15 10,2 ¿2=0.97,F = 0.35,OR=1,69

Инфильтративный 4 10 40 27,2 ¿2=2,26,F = 0.19,OR=0,45

Диссеминированный 16 40 28 19 XZ=12,4,F=0,001,OR=3,38

Милиарный 5 12,5 0 0 3^=24,83,F =0.0001,OR=0

Фиброзно- 0 0 9 6,2 y> 1,9,F = 0.36,OR=0

кавернозный

Цирротический 0 0 1 0,7 % = 0.21 ,F = 0.1 ,OR=0

Туберкулемы 1 2,5 14 9,5 %Z=1,19,F = 0.48,OR=0,34

Посттуберкулезные 6 15 25 17 Хг= 0.14,F = 0.8,OR=1,19

изменения

Туберкулезный 0 0 2 1,4 X = 0.41,F = 0.1,OR=0

плеврит

Всего 40 100 147 100 ^=6,42,F=0,013,OR=2,34

Среди больных ВИЧ-инфекцией оказалось достоверно большее число бактериовыделителей: МБТ в мокроте обнаружены почти у половины из них, в то время, как у ВИЧ-негативных пациентов - в 5 раз реже (19 пациентов ТБС(+) ВИЧ(+) и лишь 14 —ТБС(+) ВИЧ(-) (-/2=31.2, OR = 8,6).

Наличие полиорганного туберкулеза в медицинской литературе рассматривается как одно из характерных проявлений приобретенного иммунодефицита. Другие (помимо спондилита) внелегочные локализации туберкулеза диагностированы в основной группе вдвое чаще, чем в контрольной — в 37,7% и 17,3% наблюдений соответственно {■£= 6,44, F = 0.02, OR=2,.28) (табл. 4).

У пациентов с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом позвоночника отсутствует какая-либо превалирующая внелегочная локализация, за исключением поражения периферических лимфатических узлов, что свидетельствует о высоком значении лимфогенной диссеминации на фоне скомпрометированной иммунной защиты. В то же время в контрольной группе существенно преобладали множественные поражения скелета (встречаются в половине всех сочетанных поражений) и мочеполовой системы, что характерно для гематогенных механизмов диссеминации.

Таблица 4 - Туберкулез внелегочных локализаций в сравниваемых группах (искл. позвоночник)

Классификация по МКБ ТБС(+), ВИЧ(+) ТБС(+), ВИЧ(-) Хи квадрат, критерий Фишера, отношение рисков

Абс % Абс %

А 17.0 туберкулезный менингит 5 9,4 3 1,2 Х2=12,06^=0,004,011=8,9

А 18.0 туберкулез костей и суставов (помимо позвоночника) 2 3,8 23 8,9 1,56,Б = 0.27,011=0,4

А 18.1 туберкулез мочеполовых органов 5 9,4 11 4,2 Х2=2.68,Р = 0.16,011=2,44

А 18.2 туберкулез периферических лимфатических узлов 9 17 2 0,7 Х2=33,98^=0,000,011=26,2

А 18.3 туберкулез кишечника 2 3,8 0 0 Х1= 9,84,Р = 0.03,011=0

А 18.4 туберкулез кожи и подкожной клетчатки 0 0 2 0,7 Х2=0.41,Р = 0.99,011=0

А 18.5 туберкулез глаз 1 1,9 2 0,7 х2= 0.57,Р = 0.43,011=0

А 18.8 туберкулез других уточненных органов 4 7,5 2 0,7 Х2=10,71,Р=0.009,011=10.5

В т.ч. сочетанные поражения 20 37,7 45 17,3 6,44,Р = 0.02,011=2,.28

Клинико-лучевые особенности туберкулеза позвоночника Острое начало спондилита с выраженной температурной реакцией, слабостью, интоксикацией, острым болевым синдромом отмечено у 20/53 (37,7%) пациентов с ВИЧ-инфекцией, в то время как для пациентов группы 2 характерно постепенное начало с умеренными и медленно нарастающими болями в пораженном отделе -225/259 = 12.24, ОБ. = 3,03, Р=0.001).

Вместе с тем, достоверных различий по выраженности болевого синдрома (оценка по ВАШ) и степени дезадаптации (оценка по индексу Освестри) между группами не выявлено; не установлено и достоверных различий по частоте и выраженности неврологических осложнений спондилита.

На рисунке 2 приведены данные о распределении пациентов по уровню вертебральных поражений, свидетельствующие о значимых различиях в группах по

частоте грудопоясничных спондилитов и, в особенности, мультифокальных поражений.

□ С РТ OTL DL OL5 QIV1F

14; 6%

45; 17% б

Рисунок 2 - Структура вертебрального поражения в группах с учетом уровня поражения позвоночника: а - ТБС(+) ВИЧ(+), б - ТБС(+) ВИЧ(-)

Распространенность поражения позвоночника с ранжированием по числу пораженных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) представлена в таблице 5, а структура вертебрального поражения в группах с учетом критериев Клинической классификации внелегочного туберкулеза СПб НИИФ [2005] на рис. 3.

Таблица 5 - Распространенность поражения

Ранги Число вовлеченных в процесс позвонков (ПДС) ТБС(+), ВИЧ(+) ТБС(+), ВИЧ(-) Хи квадрат, критерий Фишера, отношение рисков

Абс. % Абс. %

I 1 0 0 3 1,1 Х2= 0.62, F = 0.999, OR=0

II 2 (1 ПДС) 18 34 146 56,4 %¿= 8,86, F = 0.004, OR=0,4

III 3(2 ПДС) 15 28,3 46 17,8 X2= 3,11, F = 0.09, OR=l ,83

IV 4-5 (3-4 ПДС) 16 30,2 36 13,9 X2= 8,41, F = 0.007, OR=2,68

V 5 и более (5 и эолее ПДС) 4 7,5 28 10,8 X2= 0.51, F = 0.62, OR=Q,67

□ многоуровневый спондилит

□ распространенный спондилит

□ ограниченный спондилит

ТБС(+) ВИЧ(+)

ТБС(+) ВИЧ(-)

Рисунок 3 - Структура туберкулезного спондилита в группах с учетом распространенности (цифры в столбиках отражают абсолютное число наблюдений).

Представленные данные позволяют сделать вывод о том, для ВИЧ-инфицированных больных характерны распространенные и многоуровневые (ранги III -5- V, 66,5 % наблюдений), в то время, как для ВИЧ-негативных -моносегментарные поражения позвоночника (ранги I и II, суммарно - 57,5%).

Особенности гистологической и бактериологической верификации туберкулезного спондилита. Уровень гистологического подтверждения туберкулеза по материалу, полученному при операции на позвоночнике, оказался практически равным, составив 94,3% для группы ТБС(+) ВИЧ(+) и 98,5% для группы ТБС(+) ВИЧ(-) (р>0,05).

Уровень бактериологической доказательности диагноза методом посева в группе ТБС(+) ВИЧ(+) составил 58,4% (31/53 случаев), при этом 20 (64,5%) из выделенных культур МБТ обладали множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), 6 (19,3%) - широкой ЛУ (ШЛУ), что в сумме составило 83,8% от общего числа культурально подтвержденных случаев. В группе ТБС(+) ВИЧ(-) методом посева М. tuberculosis идентифицированы лишь в 86 из 259 наблюдений (33,2%), в том числе 32 культуры обладали МЛУ (37,2%), 11 - ШЛУ (12,7%), что в сумме составило 49,9%.

В трех наблюдениях у пациентов с ВИЧ-инфекцией на фоне снижения уровня CD4+ менее 150 кл/мкл морфологическое заключение соответствовало неспецифическому воспалению, однако, из операционного материала выделена культура МБТ с ШЛУ.

В четвертой главе изучены особенности клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового профиля у больных туберкулезом позвоночника.

В таблице 6 приведены результаты субпопуляционного анализа иммунокомпетентных клеток у больных туберкулезом позвоночника.

Таблица 6 - Некоторые показатели клеточного иммунитета у больных туберкулезом позвоночника (М± ш)

Показатель ТБС(+) ТБС(+) ВИЧ(-) Референтные

ВИЧ(+) значения (кл/мкл)

СЭ4+ 0,481±0,24 0,959±0,24 0,5-0,9

С08+ 0,898±0,19 0,657±0,35 0,416-0,64

С04+/СБ8+ 0,497±0,3 1,46±0,29 1,0-1,5

СБ 19+ 0,252±0,09 0,172±0,05 0,2-0,4

СБ25+ 0,143±0,08 0,224±0,12 0,208-0,576

СБ95+ 1,240±0,67 1,038±0,86 0,09-0,112

ЛКТ 5,4±1,3 4,5±1,1 2-3%

Большие различия отмечены по уровню Т-супрессоров (СБ 8+) и принципиальные - т.н. иммунорегуляторного индекса (отношение С04+/СБ8+), существенно более низкого в группе больных ВИЧ-инфекцией как в сравнении с контрольной группой, так и с референтными показателями. Отсутствуют или незначимы различия в группах по уровню В-лимфоцитов (С019+), активированных Т-лимфоцитов (СБ25+), индикаторе апоптоза (СБ95+) и лизосомально-катионном тесте (ЛКТ), характеризующем функциональную активность нейтрофилов.

Таблица 7 - Основные показатели гуморального иммунитета у больных туберкулезом позвоночника (М± т)

Показатель ТБС(+) ВИЧ(+) ТБС(+) Референтные

ВИЧ(-) значения

ГЯА 1,33±0,4 2,24±0,71 0,65-3,3

23,28±12,2 21,63±14,61 5,2-14,1

1,76±0,87 3,5±1,16 0,46-2,1

126,9±32,1 188,3±42,38 До 50 КЕ/л

Выявленные изменения гуморального иммунитета (табл. 7) не имели специфичности для больных ВИЧ-инфекцией и в большей мере зависели от распространенности деструктивного процесса. В обеих группах повышенный уровень в в сравнении с референтными значениями свидетельствует об антигенной стимуляции и сенсибилизации, при этом различия в группах эти не являются достоверно значимыми. Также в обеих группах достоверно превышает

норму уровень Е, характеризующий выраженность нагноительного процесса и являющийся прогностическим показателем тяжелого септического состояния. По-видимому, чрезмерная активация гуморального иммунитета связана с затяжным и рецидивирующим течением туберкулеза с многоочаговыми поражениями.

Нарушение цитокиновой регуляции, которое проявляется чрезмерным повышением провоспалительных цитокинов, по-видимому, влияет на регуляторную дезорганизацию иммунной системы, что уменьшает дифференцировку и активность цитотоксических Т-лимфоцитов и препятствует их участию в противовирусном и антибактериальном иммунитете (таблица 8).

Таблица 8 - Уровень провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных туберкулезным спондилитом (М± т)

Лабораторный ТБС(+) ТБС(+) Нормальные

показатель ВИЧ(+) ВИЧ(-) показатели спонтанной активности

1Ь-2-РРЭ 38,9±12,93 51,0±11,65 0-14 пг\л

1Ь-2-РОА 60,6±24,31 43,4± 15,49 20-200 пг\л

1Ь-4 РРБ 0,14±0,01 0,23±0,02 0-3 пг\л

1Ь-6 РРБ 3,7±0,96 6,4±1,78 0-3 пг\л

11,-8 РРБ 4380±1156 12676±3254 900-76000 пг\л

1Ь-8 РвА 17775±6764 18115±9712 20000-80000 пг\л

1Ь-10РРВ 6,9±2,12 9,87±3,01 0-225 пг\л

1Ь-10 РвА 179,1±42,98 324,1±73,15 24-150 ш\п

Таким образом, показано, что на фоне ВИЧ инфекции иммуносупрессия и длительная антигенная нагрузка сопровождается истощением Т-клеточного звена иммунитета; чрезмерная стимуляция гуморального звена приводит к превалированию экссудативно-некротического компонента воспаления и клеточному апоптозу. Изменения гуморального звена и цитокиновой регуляции воспалительного ответа не имеют доказанной связи с ВИЧ-инфицированием.

В пятой главе изучено влияние степени иммунодефицита на клинико-лучевые проявления туберкулезного спондилита. Данные таблицы 9 отражают изменение структуры вертебральных поражений при глубоком иммунодефиците с вероятностью развития при этом изолированного спондилита в 1,8 раза реже, а распространенного - вдвое чаще, чем при нормальных и умеренно сниженных показателя клеточного иммунитета.

Таблица 9 - Структура ранжирования групп по числу С04+ с учетом распространенности спондилита_

Распространенность Степень иммунной Статистические

вертебральных недостаточности показатели

разрушений по уровню СБ4+

I II III

Абс. % Абс % Абс. % 1Я1 П/П1 1/Ш

Ограниченный 9 37,5 7 36,8 2 20 0 0,87 0,99

спондилит Р 0.99 0,43 0,44

(1 ПДС) 011 1,03 2.33 2,4

Распространенный 15 62,5 12 63,2 8 80 * 0 0,87 0,99

одноуровневый ¥ 0,99 0,43 0,44

спондилит ОЯ 1.03 2.33 2,4

(2 и более ПДС)

Мультифокальный 3 12,5 3 15,8 3 30 X2 0,1 0,81 1,49

спондилит Б 1,00 0,63 0,33

ОЯ 1,31 2,29 3

Однако, прямой сильной корреляционной связи между числом С04+ лимфоцитов и распространенностью туберкулезного спондилита статистическими методами на представленном материале установить не удалось, что не позволяет однозначно говорить о существенном влиянии степени иммунодефицита при ВИЧ-инфекции на распространенность туберкулезного спондилита.

В шестой главе проведен анализ результатов хирургического лечения.

Ближайшие результаты лечения туберкулезного спондилита у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Показанием к хирургическому лечению являлись наличие активного туберкулеза позвоночника и его осложнений, которые проявились деструкцией тел позвонков (п=53; 100%), признаками нестабильности позвоночника (п=44; 83%); перивертебральными (п=51; 96,2%), эпидуральными (п=29; 54,7%), пресакральными и псоас-абсцессами (п=17; 32,1%); компрессией спинного мозга (п=24; 45,2%) и выраженной кифотической деформацией (п=23; 43,4%).

Оперативные вмешательства на позвоночнике, по возможности, выполняли с соблюдением принципов радикально-восстановительных вмешательств [принципы хирургического лечения туберкулезного спондилита, разработанные в СПбНИИФ (ЛИХТ'е)], на протяжении многих лет применяются в РФ с незначительными изменениями, касающимися методик комбинированного переднего спондилодеза и задней инструментальной фиксации. При поражениях с признаками нестабильности позвоночника применяли внеочаговую заднюю инструментальную фиксацию позвоночника.

В таблице 10 приведены результаты сравнения неспецифических и специфических (туберкулезных) осложнений, зарегистрированных после хирургических вмешательств в группах больных с и без иммунодефицита.

Таблица 10 - Осложнения ближайшего послеоперационного периода

Осложнения ТБС(+), ВИЧ(+) N=53 ТБС(+), ВИЧ(-) N=259 Хи квадрат, критерий Фишера, отношение рисков

Абс % Абс %

Неспецифические Плеврит 7 13,2 4 1,5 011=9,7, Р=0.000541 Х2 = 17.6

Пневмония 2 3,8 18 6,9 011=0,53,Р=0.545269 "¿= 0.74

Сепсис 9 17 11 4,2 ОЯ=4,61 ,Р=0.002295 Х2= 11.89

Заживление раны вторичным натяжением 7 13,2 29 11,2 ОЯ= 1,21 ,Р=0.641304 Х2= 0.17

Специфические Обострение местного процесса 5 9,4 27 10,4 ОК=0,9,¥--0.999999 X2 = 0.05

Прогрессирование туберкулеза легких 4 7,5 1 0,4 ОЯ= 20,24Р=0.003726 X2-13.73

Туберкулезный менингит 3 5,7 1 0,4 ОЯ = 15,18, Р=0.017182 X2 = 9.46

Смерть 3 5,7 1 0,4 ОЯ = 15,18, Р=0.017182 X2 = 9.46

Представленные данные позволяют отметить, что:

• наличие ВИЧ-инфекции не является фактором, влияющим на риск развития местных осложнений хирургического вмешательства на позвоночнике, в т.ч. - на прогрессирование спондилита;

• риск таких неспецифических инфекционных осложнений, как плеврит и сепсис, у пациентов с ВИЧ-инфекцией существенно выше, чем в группе сравнения;

• риск специфических экстравертебральных осложнений у пациентов с ВИЧ-инфекцией не превышает 13%, составляя для туберкулеза легких 7,5%, а для туберкулезного менингита - 5,7%, что, тем не менее, в 20 и 15 раз выше, чем в группе ВИЧ - негативных больных.

Приведенные в таблице 11 данные позволяют уточнить сделанные выводы с учетом влияния на изучаемые осложнения степени иммунной недостаточности.

Таблица 11 - Влияние степени иммуносупрессии на ранние

послеоперационные осложнения

Осложнения Ранжирование по количеству СБ4+

лимфоцитов

I II III

Абс. % Абс. % Абс. %

Неспецифические Плеврит 4 16,7 2 10,5 1 10

Пневмония 1 5,3 1 10

Сепсис 5 20,8 3 15,8 1 10

Специфические Обострение местного процесса 1 4,2 2 10,5 2 20

Прогрессирование 0 0 1 5,3 3 30

туберкулеза легких

Туберкулезный 0 0 1 5,3 2 20

менингит

Смерть 2 10,5 1 10

Отдаленные результаты лечения туберкулезного спондилита у пациентов с ВИЧ-инфекцией прослежены в сроки не менее 1 года после операции у 47 ВИЧ (+) (88,6%) и 153 ВИЧ (-) (60,5%) больных. Пациенты непосредственно обследованы в клинике СПбНИИФ или представили выписки с данными лучевых исследований (табл. 12 и 13).

Таблица 12 - Поздние осложнения операции по поводу туберкулеза позвоночника

Осложнения ТБС(+), ВИЧ(+) N=47 ТБС(+), ВИЧ(-) N=153 Отношение рисков, критерий Фишера, Хи квадрат,

Абс. % Абс. %

Несостоятельность спондилодеза 2 4,2 4 2,6 ОЯ= 1,68 7 = 0.624982 Х2 = 0.35

Ортопедические осложнения 3 6,4 12 7,8 ОЯ = 0,8 Б = 1.000000 Х/=0.И

Обострение или прогрессирование процесса 6 12,8 17 11,1 011= 1,17 Б = 0.794848 х2=о.1

Таблица 13 - Влияние степени иммуносупрессии на поздние осложнения

Осложнения Ранжирование по количеству СБ4+ лимфоцитов

I N=22 II N=17 III N=8

Абс. % Абс. % Абс. %

Несостоятельность спондилодеза 1 4,5 0 0 1 1,2

Ортопедические осложнения 3 13,6 0 0 0 0

Обострение и прогрессирование процесса 3 13,6 1 5,9 1 1,2

Представленные данные позволяют сделать выводы о том, что наличие ВИЧ-инфекции не влияет на риск развития поздних осложнений в зоне реконструкции позвоночника у больных туберкулезным спондилитом, а также не позволяет говорить об их зависимости от количества СИ4+ клеток, что, возможно, обусловлено ограниченной группой наблюдения. Во всех случаях хирургическое лечение осложнений выполнялось по принятым в СПбНИИФ принципам.

Анализ выживаемости пациентов представлен в таблице 14. Представленные данные отражают число выживших из общего числа оперированных, доживших до контрольного периода I.

Таблица 14 - Выживаемость пациентов с ВИЧ-инфекцией после хирургического лечения (таблица времени жизни по методу Каплана-Мейера)

Момент Наблюдалось к Умерло к Доля Выживаемость

времени моменту Т моменту Т переживш 8(1)

Т = 1 (Ш) = ш (Л) = сИ их момент Т Я1=(1-ск/п0

1 мес 53 2 0,96 0,96

2 мес 51 0 1,0 0,96

3 мес 51 1 0,98 0,94

1 год 44 3 0,93 0,83

3 года 24 2 0,83 0,74

5 лет 4 0 1,0 0,74

Таким образом, хирургическое лечение туберкулеза позвоночника у пациентов с ВИЧ-инфекцией, осуществляемое по стандартным принципам радикально-

восстановительных вмешательств на воне проведения АРВТ и противотуберкулезной терапии, обеспечивает достижение положительного результата у пациентов при любом уровне иммуносупрессии. Несмотря на повышенный риск развития осложнений в раннем послеоперационном периоде, они относительно безопасны для пациентов, поддаются медикаментозной коррекции. Отсутствие различий в частоте развития поздних послеоперационных осложнений еще раз доказывает этот факт, как и высокий уровень выживаемости пациентов в исследовании, соответствующие 0,74 для 5-летнего послеоперационного периода.

Выводы

1. Туберкулезный спондилит у пациентов с ВИЧ-инфекцией развивается как проявление генерализации специфического процесса и характеризуется более частым, в сравнении с пациентами без ВИЧ-инфекции, сочетанием с туберкулезом органов грудной клетки (75.4% против 56%), в структуре которого преобладает диссеминированный и милиарный туберкулез легких с бактериовыделением.

2. У больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезным спондилитом вдвое чаще (37,7% и 17,3%), чем у пациентов без ВИЧ-инфекции встречаются другие, помимо спондилита, внелегочные специфические поражения с существенным преобладанием туберкулеза периферических лимфатических узлов (17 %) 33,98, Р = 0,000, 011=26,28).

3. Туберкулезный спондилит у больных ВИЧ-инфекцией почти в половине случаев (45,3%) развивается на фоне нормального числа СБ4+ клеток, при этом уровень и распространенность вертебральных поражений не имеет прямой связи со степенью иммуносупрессии, за исключением риска мультифокальных (многоуровневых) поражений позвоночника и уровня СБ4+ менее 200 кл/мкл (выраженный иммунодефицит).

4. Показатели клеточного иммунного ответа (СБ 19+, СВ25+, СЭ95+ и ЛКТ), гуморального звена иммунитета и цитокиновой регуляции воспалительного ответа не имеют достоверных различий между двумя группами больными туберкулезным спондилитом, за исключением числа СВ4+лимфоцитов,

5. Риск развития ранних местных послеоперационных осложнений (нагноения раны, прогрессирования спондилита) у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезным спондилитом сопоставим с пациентами без ВИЧ-инфекции, в то время как вероятность развития сепсиса, прогрессирования туберкулеза легких или туберкулезного менингита - существенно выше.

6. Развитие специфических послеоперационных осложнений у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезным спондилитом достоверно чаще развивается при количестве СВ4+лимфоцитов менее 200 кл/мкл, в то время, как развитие неспецифических осложнений со степенью иммуносупрессии прямой связи не имеет.

7. ВИЧ-инфекция не влияет на риск развития поздних ортопедических (несостоятельность спондилодеза) и специфических воспалительных (обострение и прогрессирование спондилита) послеоперационных осложнений хирургического лечения туберкулезного спондилита.

Практические рекомендации

1. Для выявления МБТ и определения лекарственной чувствительности возбудителя у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом позвоночника необходимо исследовать как мокроту, так и материал из зоны вертебрального поражения: вероятность обнаружения МБТ из зоны поражения позвонков в 1,5 раза выше, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции.

2. Лечение пациентов с ВИЧ-инфекцией и туберкулезным спондилитом должно включать АРВТ, проводимую с учетом чувствительности микобактерий противотуберкулезную терапию и хирургическое лечение, принципы которого не отличаются от используемых у больных без ВИЧ-инфекции и туберкулезом позвоночника.

3. Методы, этапность и прогнозирование послеоперационных осложнений ВИЧ-инфицированного пациента с туберкулезным спондилитом необходимо корректировать с учетом его состояния также, как и у больных без ВИЧ-инфекции.

4. В комплекс предоперационной подготовки больных туберкулезным спондилитом при ВИЧ-инфекции, особенно при уровне CD4+ менее 200 кл/мкл помимо антиретровирусных и противотуберкулезных препаратов необходимо включать неспецифические антибактериальные препараты с целью профилактики ранних общих неспецифических послеоперационных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской

Федерации

1. Вишневский, A.A. О клеточном и гуморальном иммунитете при туберкулезном иммунитете / A.A. Вишневский, C.B. Бурлаков, В.Н. Гусева, Б.Е. Кноринг, H.A. Ница, Е.И. Потапенко, Е.В. Решетнева // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2012. — Серия 11, выпуск 4.-С.56-65.

2. Вишневский, A.A. Случаи туберкулезного менингита и менингоэнцефалита у больных туберкулезным спондилитом на фоне ВИЧ-инфекции / A.A. Вишневский, В.В. Олейник, Е.В. Решетнева, Н.Г. Полякова, Ю.В. Диденко, Н.В. Шулешова // Неврологический журнал. - 2013. - Т.18, №2. - С.32-36.

3. Вишневский, A.A. Факторы, вызывающие осложнения при хирургическом лечении туберкулезного спондилита / A.A. Вишневский, C.B. Бурлаков, В.В.

Олейник, А.Н. Макаровский, Е.В. Решстнева, С.С Назаров // Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. - № 1. - С. 34-38.

4. Решетнева, Е.В. Клинико-иммунологические особенности туберкулезного спондилита у ВИЧ-инфицированных пациентов / Е.В. Решетнева, A.A. Вишневский // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2014. - Т. 6, № 1. - С. 4651.

5. Решетнева, Е.В. Клинические особенности туберкулезного спондилита у больных ВИЧ-инфекцией / Е.В. Решетнева, A.A. Вишневский, Н.С. Соловьева, В.В. Олейник//Туберкулез и болезни легких. - 2014. - №2. - С. 19-21.

6. Решетнева, Е.В. Анализ рисков поздних осложнений хирургического лечения туберкулезного спондилита у пациентов с ВИЧ-инфекцией /Е.В. Решетнева, А.Ю. Мушкин, В.Н. Зимина // Туберкулез и болезни легких. - 2014. - №9. - С. 61-62.

7. Решетнева, Е.В. Анализ рисков послеоперационных осложнений хирургического лечения у пациентов с туберкулезным спондилитом при сопутствующей ВИЧ-инфекции /Е.В. Решетнева, А.Ю. Мушкин, В.Н. Зимина // Туберкулез и болезни легких. - 2015. - №4. - С. 36-41.

Работы, опубликованные в других изданиях

8. Решетнева, Е.В. Лечение туберкулеза позвоночника у ВИЧ-инфицированных пациентов / Е.В. Решетнева, В.В. Олейник // Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - СПб., 2009. - С.97-98.

9. Решетнева, Е.В. Туберкулез позвоночника и ВИЧ / Е.В. Решетнева, В.В. Олейник // Травматология и ортопедия на Дальнем востоке: достижения, проблемы, перспективы: Материалы Первого (учредительного) съезда травматологов-ортопедов Дальневосточного федерального округа. Хабаровск, 2009. - С.131-132.

Ю.Решетнева, Е.В. Лечение туберкулеза позвоночника у больных ВИЧ-инфекцией/ Е.В. Решетнева, В.В. Олейник, С.С. Назаров // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Материалы науч,-практ. конф. молодых ученых. - СПб., 2010. - С.190-192.

11. Решетнева, Е.В. Клинические особенности туберкулезного спондилита, сочетанного с ВИЧ-инфекцией / Е.В. Решетнева, В.В. Олейник // Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом: Материалы науч.-практ. конф. с межднар. участием. -СПб., 2010. - С.248-249.

12. Решетнева, Е.В. Актуальные вопросы лечения туберкулезного спондилита у ВИЧ-инфицированных пациентов / Е.В. Решетнева, В.В. Олейник, Г.Ю. Васильева, А.Н. Макаровский, A.A. Вишневский // XVI Российский

национальный конгресс «Человек и его Здоровье»: Тезисы докл. - СПб., 2011. -С. 154.

13.Решетнева, Е.В. Тактика лечения туберкулезного спондилита у ВИЧ-инфицированных пациентов / Е.В. Решетнева, В.В. Олейник, Г.Ю. Васильева, А.Н. Макаровский, A.A. Вишневский // Инновационные технологии в организации фтизиатрической и пульмонологической помощи населению: Материалы науч.-практ. конф. / Под ред. профессора П.К. Яблонского. - СПб., 2011.-С.200.

14.Вишневский, A.A. Особенности современного течения туберкулезного спондилита / A.A. Вишневский, C.B. Бурлаков, В.Н. Гусева, А.Н. Макаровский, Е.В. Решетнева // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. -2011,- №3(45).- С.140.

15.Решетнева, Е.В. Оказание высокотехнологической медицинской помощи пациентам с наличием туберкулеза позвоночника и ВИЧ-инфекции / Е.В. Решетнева, В.В. Олейник, Г.Ю. Васильева, А.Н. Макаровский, A.A. Вишневский // Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине: Материалы П1 международ, науч.-практ. конф. - СПб.: Ид-во Политехнического института, 2012. - Т.1. - С.266-275.

16.Решетнева, Е.В. Оценка эффективности проведенного хирургического лечения туберкулезного спондилита у больных ВИЧ-инфекцией / Е.В. Решетнева // Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей: Материалы науч.-практ. конф. молодых ученых, посвященная Всемирному дню борьбы с туберкулезом. - М., 2012. - С.96-98.

17.Вишневский, A.A. Причины осложнений хирургического лечения туберкулезного спондилита / A.A. Вишневский, C.B. Бурлаков, В.В. Олейник,

A.Н. Макаровский, Е.В. Решетнева, С.С. Назаров // Актуальные проблемы и перспективы развития противотуберкулезной службы в Российской Федерации: Материалы 1-ого Конгресса Ассоциации «Национальная Ассоциация фтизиатров». - СПб., 2012. — С.81-82.

18.Решетнева, Е.В. Клинические и диагностические особенности туберкулезного спондилита у больных ВИЧ-инфекцией / Е.В. Решетнева, A.A. Вишневский, Н.С. Соловьева, А.Н. Макаровский, В.В. Олейник // Вопросы травматологии и ортопедии. - 2012. - № 4 (5). - С. 43-46.

19.Вишневский, A.A. Клинические особенности диагностики туберкулезного спондилита / A.A. Вишневский, C.B. Бурлаков, Е.В. Решетнева, В.Н. Гусева,

B.В. Олейник // Вопросы травматологии и ортопедии. - 2012. - № 4 (5). - С. 47-■ 53.

20. Вишневский, A.A. Осложнения хирургического лечения туберкулезного спондилита / A.A. Вишневский, C.B. Бурлаков, В.В. Олейник, А.Н.

Макаровский, Е.В. Решетнева, С.С Назаров // XYII Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: тез. докл. - СПб., 2012. - С.12-13.

21. Вишневский, А.А. Осложненные формы туберкулезного спондилита у ВИЧ-инфицированных больных / А.А. Вишневский, Е.В. Решетнева, Н.С. Соловьева, В.В. Олейник // XYII Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: тез. докл. - СПб., 2012. - С.49-50

22. Решетнева, Е.В. Синдромальная оценка туберкулезного спондилита у ВИЧ-инфицированных / Е.В. Решетнева, А.А. Вишневский, Н.С. Соловьева, В.В. Олейник // Актуальные проблемы и перспективы развития противотуберкулезной службы в Российской Федерации: Материалы 1-ого Конгресса «Национальная Ассоциация фтизиатров». - СПб., 2012. - С.113-114.

23. Решетнева, Е.В. Особенности течения туберкулезного спондилита у пациентов ВИЧ-инфекцией/ Е.В. Решетнева, Н.С. Соловьева, А.Н. Макаровский, В.В. Олейник А.А. Вишневский // Сб. науч. трудов «Современные проблемы инфекционной патологии человека». - Минск, 2012.

- Вып.5 - С.158-161.

24. Гаврилов, П.В. СКТ Семиотика туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией [Электронный ресурс] / П.В. Гаврилов, А.С. Лазарева, Е.В. Решетнева, Е.А. Малашенков, П.К. Яблонский // Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. - 2013. - Т.З, №2. - С.43-44. - режим доступа: http://www.rejr.ru/volume/10/thesis_radl3.pdf

25.Решетнева, Е.В. Клинико-иммунологические особенности туберкулезного спондилита у пациентов с ВИЧ-инфекцией / Е.В. Решетнева // Новые технологии в эпидемиологии и лечении туберкулеза взрослых и детей: Материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - М., 2013. - С.54-55.

26. Решетнева, Е.В. Информативность верификации туберкулезного спондилита по операционному материалу у ВИЧ-негативных и ВИЧ-позитивных пациентов / Е.В. Решетнева // Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей: Материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием.- М., 2014. - С.158-160.

27.Назаров, С.С. Структура лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза при распространенном туберкулезном спондилите у ВИЧ -позитивных и ВИЧ- негативных пациентов / С.С. Назаров, Е.В. Решетнева, Н.С. Соловьева, А.А. Вишневский, В.В. Олейник // Медицинский альянс. -2014. - №1. - С.25-30.

28. N. Solovieva. Etiological diagnostics of tuberculosus spondylitis in HIV-positiv and HIV-negativ patients / N. Solovieva, E. Reshetneva, V. Zhuravlev, G.Vasilieva, A. Vishnevsky, B. Vishnevsky, P. Yablonskiy // Clinical Microbiology and Infection.

- 2012. - Vol. 18, Issue Supplement s3. - P. 828.

Подписано в печать 06.10.2015 г. Формат 60x90/16. Объем 1 усл.п.л. Печать ризографическая. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 167 Отпечатано в типографии ООО "Фирма "Стикс" 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19.