Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности ведения беременных с аногенитальными кондиломами

На правах рукописи

005538685

КЕЩЬЯН Людмила Викторовна

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С АНОГЕНИТАЛЬНЫМИ КОНДИЛОМАМИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ 2013

Москва — 2013 год

005538685

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области и в Муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения «Наро-Фоминская районная больница №1».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна

Официальные оппоненты:

Озолиня Людмила Анатольевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Новикова Светлана Викторовна - доктор медицинских наук, руководитель акушерского обсервационного отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_» _2013 г., в _ ч. на заседании

диссертационного совета Д 208.048.01 при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).

Автореферат разослан "__"_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Я.З.Зайдиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность

В последние годы в России, как и во многих странах мира, увеличивается заболеваемость папилломавирусной инфекцией. За последнее десятилетие количество инфицированных больных в мире выросло более чем в 10 раз. Актуальность данной проблемы объясняется высокой контагиозностью и тенденцией к росту частоты данного заболевания, а также способностью некоторых разновидностей вируса папилломы человека (ВПЧ) инициировать злокачественные процессы. Наиболее известным клиническим проявлением папилломавирусной инфекции являются аногенитальные кондиломы, частота которых, по данным Минздрава России в 2009 г. составила 34,7 на 100 000 населения, а в 2011 г. составила 29,4 на 100 000 населения. В то время как уровень распространенности в Санкт-Петербурге составляет выше 120 на 100 тыс. обследованных, в Московской области — 168 на 100 тыс. среди девушек до 18 лет. Однако даже эти показатели не отражают реальную ситуацию, так в Германии в 2009 г. заболеваемость составила 460 на 100 тыс. населения, в Великобритании 600-700 на 100 тыс. населения.

Известно, что беременность является фактором риска развития ПВИ и способствует активной репликации и персистенции вируса папилломы человека. При этом латентная форма ПВИ может перейти в суб- и клинические формы (С.И. Роговская, 2005). Во время беременности видимые кондиломы часто рецидивируют, прогрессивно растут и могут достигать гигантских размеров. По данным исследований, проведенным в ГБУЗ МО МОНИИАГ, папилломавирусные поражения гениталий встречаются у 62% беременных (Н.В. Зароченцева, 2009). В отечественной и

зарубежной литературе нет единого мнения о влиянии ВПЧ на течение и исход беременности.

Наиболее вероятна восходящая ВПЧ-инфекция околоплодных вод и плаценты, а также инфицирование во время зачатия. Возможна передача и при непосредственном соприкосновении (кожный контакт) в родах. Настораживают сообщения об обнаружении ВПЧ в амниотической жидкости беременных, о возрастании частоты папилломавирусных поражений гортани и бронхов у детей, что свидетельствует об инфицировании во время беременности, а также высокий процент (до 90%) сочетания ВПЧ с другими урогенитальными инфекциями, что увеличивает перинатальную заболеваемость и смертность.

На сегодняшний день в арсенале практикующих врачей имеется множество методов лечения аногенитальных кондилом, однако эффективность невелика, а частота рецидивов достигает 25% при любом способе лечения. В то же время при беременности выбор методов лечения крайне ограничен, также как и не определены оптимальные сроки беременности, в которые целесообразно их применять.

В настоящее время одной из глобальных и серьезных проблем остается профилактика акушерских и перинатальных осложнений, причинно связанных с оппортунистической вирусной и бактериальной инфекцией. Особое значение приобретают инфекционные процессы, клиническая манифестация которых возможна в условиях иммунодефицитов. К таковым относятся негативные последствия ПВИ, так как не у всех инфицированных беременных ВПЧ будут клинические проявления заболевания. В связи со всем выше перечисленным, оптимизация тактики ведения беременных с генитальными кондиломами имеет большой научно-практический интерес.

Цель исследования: улучшить перинатальные исходы у беременных с остроконечными кондиломами аногенитальной области.

Задачи исследования:

1. Провести анализ течения беременности и родов у женщин с

аногенитальными кондиломами.

2. Оценить состояние шейки матки у беременных с аногенитальными

кондиломами.

3. Определить частоту встречаемости различных типов ВПЧ и видовой состав урогенитальных инфекций у беременных с

аногенитальными кондиломами.

4. Оценить частоту осложнений в родах, послеродовом периоде и перинатальные исходы у беременных с аногенитальными кондиломами.

5. Оптимизировать тактику ведения беременных с аногенитальными кондиломами и оценить ее эффективность.

Научная новизна исследования

Выявлены особенности течения и ведения беременности у женщин с

аногенитальными кондиломами.

Определены частота и структура заболеваний шейки матки у беременных с аногенитальными кондиломами, а также особенности клинического течения кондилом без лечения и на фоне комплексной терапии.

Определена частота встречаемости ВПЧ высокого и низкого канцерогенного риска у беременных с аногенитальными кондиломами, а также особенности местного иммунитета. Доказано позитивное влияние локальной интерферонотерапии на состояние микробиоценоза и местного

иммунитета. Показана высокая частота осложнений во время родов и послеродового периода у женщин с аногенитальными кондиломами.

Проведена оценка состояния новорожденных от матерей с аногенитальными кондиломами, показана частота и структура их заболеваемости.

Разработана рациональная тактика ведения беременных с аногенитальными кондиломами.

Практическая значимость работы

Доказана необходимость комплексного обследования беременных с аногенитальными кондиломами с целью выявления патологии шейки матки. Разработана и внедрена тактика ведения беременных с аногенитальными кондиломами, позволившая снизить частоту гестационных осложнений в 1,7 раза, в родах - в 2 раза, в послеродовом периоде - в 2 раза, а также частоту рецидивирования аногенитальных кондилом - в 2,3 раза, а также частоту репродуктивных потерь - в 2,6 раза, преждевременных родов - в 2,5 раза и заболеваемость новорожденных - в 2-2,5 раза.

Положения, выносимые на защиту

1. Аногенитальные кондиломы во время беременности ассоциируются чаще всего с ВПЧ 6 типа (34,6%), 11 типа (30,6%), 16 типа (16,0%), 18 типа (18,7%), сочетаются с высокой частотой УГИ и БВ, характеризуются прогрессированием и снижением качества жизни беременных.

2. Применение разработанной тактики ведения беременных с аногенитальными кондиломами способствует уменьшению частоты осложнений во время беременности, родов и послеродового периода.

6

3. Оптимизация тактики ведения беременных с аногенитальными кондиломами способствует уменьшению частоты репродуктивных потерь и заболеваемости новорожденных.

Личный вклад автора в работу

Диссертантом самостоятельно изучены и проанализированы 135 амбулаторных карт и историй родов женщин с аногенитальными кондиломами. Проведены клинические наблюдения 75 беременных, их комплексное обследование: сбор анамнеза, анализ лабораторных данных, кольпоскопия, ультразвуковое исследование с допплерометрическим картированием. Проведена сравнительная оценка течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных пациенток группы сравнения (ретроспективное исследование) и основной группы

(проспективное исследование).

Проведен статистический анализ результатов исследования, на основании которого сделаны обоснованные выводы.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе женской консультации и акушерского отделения МБУЗ «Наро-Фоминская районная больница №1», ГБУЗ МО «Московский областной перинатальный центр».

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе в 2 работы из перечня ВАК РФ. Материалы диссертации доложены на XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (2011 г.), пленуме РОАГ,

7

(Ростов, 2012 г.), областных и окружных конференциях акушеров-гинекологов. Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета ГБУЗ МО МОНИИАГ 24 июня 2013 года.

Структура и объем диссертации

Структура диссертации традиционно ее текст изложен на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, посвященных материалам и методам исследования, результатам собственных исследований, их обсуждению, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 203 источника, из них 83 отечественных и 120 иностранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 44 таблицами, 11 рисунками и диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

С целью определения особенностей течения и ведения беременности проведен ретроспективный анализ индивидуальных карт и историй родов 60 беременных с аногенитальными кондиломами, составивших I группу (группу сравнения).

II (основную) группу составили 75 беременных с аногенитальными кондиломами, выявленными в I триместре, которым проведено проспективное исследование.

Для выполнения поставленных в работе задач при обследовании женщин использовались следующие методы:

- общеклинические: общий и акушерский анамнез, преморбидный фон, лабораторные исследования;

-бактериологические: качественный и количественный состав микрофлоры влагалища, цервикального канала, микробиологическое исследование;

- ПЦР диагностика урогенитальной инфекции, включая хламидии, миконлазмы, уреаплазмы, ВПГ, ЦМВ, вирус папилломы человека общий тип и выявление высокоонкогенных штаммов и низкоонкогенных штаммов

ВПЧ;

- расширенная кольпоскопия;

- цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса;

- ультразвуковой метод исследования;

- морфологический: исследование удаленных кондилом;

- статистический.

Полученные в ходе наблюдения и обследования каждой пациентки сведения заносились в специально разработанную компьютеризованную базу данных. Статистическую обработку полученных результатов производили на персональном компьютере Intel Pentium III-600 с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (GraphPad Instant, Statistica for Windows v.4.0, Microsoft Excel 2001 и др.). Проверку гипотез о равенстве двух средних проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных

влияний) принимали 0,05.

Все обследованные беременные находились в возрасте от 17 до 42 лет. Средний возраст обследуемых пациенток составил в I группе 26,6±5,3, во II группе - 29,9±4,3. Анализ анамнестических данных и сопутствующей экстрагенитальной патологии не выявил значительных различий у обследуемых женщин.

Аногенитальные кондиломы до беременности наблюдались у 18 (30%) пациенток в I группе и у 31 (41,3%) пациенток во II группе. По поводу аногенитальных кондилом 10 (16,6%) пациентка из I группы и 23 (30,6%) пациенток из II группы получали различное лечение (интерфероны, эпиген-спрей, криодеструкцию, химическую коагуляцию. Следует отметить, что 8 (13,3%) пациенток из I группы и 8 (10,6%) пациенток из II группы лечение по поводу аногенитальных кондилом на этапе прегравидарной подготовке не получили.

Анамнестические данные о методах лечения предшествующих заболеваний шейки матки, вульвы и влагалища свидетельствуют о неадекватно проведенном лечении данных заболеваний на этапе планирования беременности.

При обследовании у пациенток I группы аногенитальные кондиломы в I триместре выявлены у 44 (73,3%) беременных, а во II триместре - у 16 (26,7%). Кольпоскопия была проведена только у 15% беременным I группы, начиная со II триместра, у 22,2% женщин были выявлены аномальные кольпоскопические картины. В то же время проведенная расширенная кольпоскопия всем беременным II группы с аногенитальными кондиломами позволила выявить у каждой третьей пациентки на шейке матки кондиломы, у 80% женщин отмечались признаки воспаления, у 60% - аномальные кольпоскопические картины, у 30% - децидуоз. Экзофитные образования, подозрительные на рак отмечались у 3% пациенток I группы и 1% II группы. Гигантские кондиломы (5-7 см) аногенитальной области выявлены у 40% и 36% обеих групп соответственно.

Цитологический метод использовался у 53,3% беременных I группы, при этом в половине случаев мазок был взят во II триместре, у остальных в третьем. В основном преобладали мазки II типа, у 1 беременной был

выявлен IV-V тип мазка, гистологически подтвердился инвазивный рак шейки матки. В II группе доминировали мазки II типа, почти у трети пациенток обнаружился III тип мазка по PAP, в 93% - признаки папиломавирусной инфекции в виде койлоцитов и гиперкератоза.

Согласно мнению многих исследователей (Прилепская В.Н., Роговская С.И., 2007) большую роль в развитии заболеваний шейки матки

играют урогенитальные инфекции.

Несмотря на то, что обследование на урогенитальные инфекции в контрольной группе проведено лишь 32% беременным, их видовой состав не имел достоверных различий. В обеих группах преобладали: грибы (58,3% и 57,3%), гарднереллы (32,0% и 52,3%), ВПГ2 (23,3% и 30,7%), уреаплазмы (23,3% и 25,3%), и микоплазмы (26.7% и 28,0% соответственно).

При ретроспективном анализе в I группе указания на ВПЧ-типирование было меньше, чем у 7% беременных. Проспективное исследование показало, что кондиломы аногенитальной области возникали, главным образом на фоне инфицирования ВПЧ 6 (34?6%), 11 (30,6%), 16 (16%), 18 (18,7%) и 33 (20%) типами (рис. 1).

□ ТИП 11 □ ТИП 16

□ тип 39 Шип 45

□ тип 56+58 Птип 59

□ тип 18

□ тип 31+33

□ тип 82

□ тип 6

□ тип 31 ■ тип 52

II группа (п=75)

0 5 Ю 15 20 25 30

Рис. 1. Типы ВПЧ у беременных с аногенитальными кондиломами.

11

Высокая частота неблагоприятных исходов беременности у пациенток группы сравнения, а именно: невынашивания (8,8%), преждевременных родов (10,0%), репродуктивные потери (10.0%) а также прогрессирование кондилом как по размерам, так и по количеству, побудили к тщательному анализу тактики их ведения, который выявил ряд недостатков:

Недостаточное обследование пациенток:

- описание состояния шейки матки - 53,3%;

- бактериологическое исследование - 32,3%;

- цитологическое исследование - 53,3%;

- кольпоскопия - 15%;

- оценка функции ФПК (УЗИ) 76,7%;

- позднее выявление инвазивного рака шейки матки (1,6%).

Недостаточное лечение:

- антибактериальное - 34 (56,7%) (из них 9 - эмпирически);

- иммуномодулирующее - 12 (20%);

-хирургическое - 1 (1,6%).

Вследствие этого перед родами у всех 60 беременных I группы наблюдались кондиломы аногенитальной области, у 17 (28,3%) они были гигантских размеров, у 38 (63,3%) наблюдались распространенные формы с поражением вульвы, перианальной области и всех стенок влагалища.

У 1 беременной с аногенитальными кондиломами в сроке 37-38 недель был выявлен инвазивный рак шейки матки. Приведенный клинический случай позднего выявления инвазивной формы рака шейки матки у беременной свидетельствует об отсутствии прегравидарной подготовки на этапе планирования беременности и дефекте наблюдения беременной во время беременности.

Между тем, по данным проведенного анкетирования беременных II группы, аногенитальные кондиломы у 57,3% женщин сопровождаются зудом, у 44,0% - жжением, у 21,3% - образованием трещин, а также целым рядом психоэмоциональных нарушений (канцерофобия - 54,7%, страх заразить ребенка - 74,7%, тревожность - 82,7%) и различных болезненных ощущений, выявленных в результате анкетирования, снижение качества жизни наблюдалось в 93,3% случаев.

Это побудило нас оптимизировать тактику их ведения. Показанием к проведению лечения беременных с аногенитальными кондиломами являлось наличие клинических проявлений заболевания.

Лечение беременных с аногенитальными кондиломами:

- деструкция аногенитальных бородавок;

- предупреждение развития осложнений;

- уменьшение числа рецидивов;

- профилактика гестационных осложнений;

- улучшение качества жизни пациентов.

Показаниями для хирургического лечения кондилом были большие размеры, наличие патологических симптомов, деструктивные изменения. При мелких обширных кондиломах проводилось лечение Солкодермом. Одновременно поводили лечение урогенитальных инфекций антибиотиками широкого спектра действия с учетом чувствительности микроорганизмов и безопасности применения у беременных. Иммунокорригирующая терапия поводилась препаратом интерферона 2а (Генферон лайт 250 тыс. ЕД) интравагинально 2 раза в день в течение 10 дней. По мнению многих исследователей (Молочков В.А., 2009; Роговская С.И., 2005; Тапильская Н.И., 2006) включение иммунокоригирующей терапии в комплексное

лечение позволяет существенно повысить эффективность терапии, снизить частоту рецидивов и способствовать элиминации ВПЧ.

Алгоритм ведения беременных представлен на рис. 2.

I триместр Цитологическое обследование, кольпоскопия. ВПЧ-тест, ПЦР диагностика

ИППП

Санация хлорсодержащие и йодсодержащие Химическая деструкция мелких ОК

антисептики Радиоволновое удаление крупных ОК

Во II триместре лечение УГИ, местно комбинированные препараты, генферон лайт 250 тыс,ЕД х2 раза в сутки интравагинально .курс 10 дней после 13 недель

Химическая деструкция Радиоволновое удаление небольших ОК крупных ОК

В Штриместре санация влагалища, интерферонотерапия генферон лайт 250тыс. ЕД х2 раза в сутки интравагинально курс 10 дней 24-26 недель и перед родами

п^ЗГ»™?» Радиоволновое удаление Химическая деструкция

паппилломатозе вестибулярном т..пи, |¥ А]} „

влагалища паппиломатозе крупных ОК небольших ОК

Рис. 2. Алгоритм ведения беременных с аногенитальными кондиломами.

В I триместре проведено удаление только гигантских или кровоточащих кондилом у 10% беременных, во втором — у 30%. В остальных случаях проводилось местное лечение солкодермом.

Комплексная терапия способствовала не только элиминации возбудителей УГИ в большинстве случаев, но и нормализации местного иммунитета, о чем свидетельствовало увеличение секреторного иммуноглобулина А и уменьшение иммуноглобулинов М и О , что совпадает с данными Н.В. Зароченцевой (2009) (рис. 3).

1дА

я в1дА

30п 1500п

20- 1000-

10- 500-

0- до после 0-

Рис. 3 Содержание иммуноглобулинов в цервико-вагинальном смыве до и после лечения (мкг/мл).

Кроме того, проведенное лечение позитивно сказалось на течении кондилом по сравнению с ретроспективными данными: во II триместре у 70% беременных отмечалось значительное уменьшение их количества, у 30% - регресс.

Особый интерес представляет течение беременности у женщин с кондиломами аногенитальной области. Безусловно, оно определяется не только самим фактом наличия кондилом, но и тем спектром инфекционных агентов, с которыми они ассоциируются.

В I триместре частота гестационных осложнений не имела достоверных различий в группах. Однако во II триместре разница в них была очевидна: нарушение продукции околоплодных вод отмечалось в 2,5 раза реже, ФПН - в 1,5, СЗРП - почти в 2 раза реже.

Анализ гестационных осложнений в III триместре у пациенток основной группы показал, что их частота была значительно ниже, чем у пациенток группы сравнения, в частности, угроза преждевременных родов -

в 2 раза реже (21,9% и 44,7% соответственно); ФПН - в 2 раза реже (15,1% и 31,7% соответственно); кольпит - в 2 раза реже (16,4% и 37,5% соответственно) (рис. 4). Меньшая частота гестационных осложнений у пациенток основной группы обусловлена более эффективным лечением во II триместре.

Лечение осложнений гестации в III триместре проводилось в соответствие с основными принципами, изложенными для II триместра. Лечение аногенитальных кондилом в III триместре осуществлялось комплексно с применением интерферонотерапии и деструктивных методов.

После проведения санации с применением антибактериальных препаратов системного и местного действия, а также применения интерферонотерапии, беременным проводилось контрольное кольпоскопическое и цитологическое исследования.

СЗРП ФПН

маловодне

Ме ОГОвОДИ Є

с II группа ■ I группа

нзм.плаценты преэклампсия Угроза ПР

О 5 10 15 20 25 30 35 40

Рис. 4. Частота осложнений III триместра беременности у женщин с

аногенитальными кондиломами.

Клинические данные о наличии ФПН у пациенток основной группы подтверждены результатами УЗИ с допплерометрическими картированием сосудов ФПК и исследования гормональной функции плаценты.

Исходы беременности у пациенток сравниваемых групп являются убедительным подтверждением эффективности разработанной и примененной тактики ведения: частота репродуктивных потерь у пациенток основной группы была в 2,6 раза меньше, преждевременных ролов - в 2,5

О 20 40 6 0 8 0 100 120 Рис. 5. Исходы беременности у пациенток с аногенитальными кондломами.

Причем, обширные кондиломы вульвы и влагалища среди показаний к кесареву сечению в основной группе не встречались, частота асфиксии и аномалий родовой деятельности были в 2 раза меньше. Своевременное выявление аногенитальных кондилом и системное лечение

(интерферонотерапия, химическая коагуляция, радиоволновая коагуляция) приводили к регрессу и стабилизации процесса в 97,3% случаев, а частота рецидивов (рост и прогрессирование) аногенитальных кондилом в основной группе составила только 2,6% случаев.

Течение родов и послеродового периода также сопровождалось меньшим количеством осложнений, особенно гнойно-септических, у пациенток основной группы (рис. 6).

эндометрит лохиометра несвоевременное излитие вод Нарушение отделения последа Дистресс плода АРД

Патологический ПП

II группа (п=73) ■ I группа (п=54)

О 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Рис. 6. Осложнения в родах и послеродовом периоде у обследованных пациенток.

Более благоприятное течение беременности у пациенток основной группы способствовало уменьшению количества новорожденных, родившихся в асфиксии в 2,5 раза (рис. 7) и существенно повлияла на показатели перинатальной смертности.

15-|

£_|

1 мин

□ I группа с || группа

Рис. 7. Количество новорожденных, родившихся в асфиксии (1-6 баллов по Апгар).

Кроме того, применение разработанной тактики ведения беременных с аногенитальными кондиломами способствует уменьшению заболеваемости новорожденных в 2-2,5 раза, особенно это касается тяжелых и среднетяжелых форм ВУИ (рис. 8)

СЗРП

неонатальная желтуха Тяжелые формы ВУИ

п II группа

Среднетяжелые формы ВУИ ■ I группа

легкие формы ВУИ

Асфиксия

РДС

поражение ЦНС

О 2 4 6 8 10 12 14

Рис. 8. Заболеваемость новорожденных у наблюдаемых пациенток.

Таким образом, проведенная работа показала, что с практической точки зрения представляется необходимым комплексное обследование беременных при взятии их на учет. При выявлении аногенитальных кондилом с ранних сроков необходимо проведение цитологического исследования мазков с экзо- и эндоцервикса и проведение расширенной кольпоскопии. Лечение заболеваний, ассоциированных ВПЧ, во время беременности необходимо проводить дифференцированно по показаниям в любые сроки, но предпочтительно начиная с I триместра, что согласуется с данными С.И. Роговской (2005), Н.В. Зароченцевой (2009).

Локализация кондилом и степень распространения, а также состояние микробиоценоза влагалища, тип и количество вируса - факторы позволяющие прогнозировать эффективность лечения.

выводы

1. Клиническое течение аногенитальных кондилом у беременных характеризуется прогрессированием: увеличением их размеров (36,6%) и количества (31,6%), частым рецидивированием и снижением качества жизни.

2. У беременных с аногенитальными кондиломами в 44% диагностируются очаги ПВИ во влагалище, в 33,3% - цервикальные интраэпителиальные неоплазии, в 25,3 % кондиломы шейки.

3. У беременных с аногенитальными кондиломами наиболее часто выявлялись ВПЧ 6 типа (34,6%), 11 типа (30,6%), сочетание 6 и 11 типов (58,6%), 31 и 33 типов (20,8%), 16 и 18 типы (34,7%), а также ВПГ (30,7%), ЦМВ (21,3%), хламидии (16,0%), уреа-микоплазмы (25,3-28,0%), кандиды (57,3%), гарднерелы (58,7%).

4. Наличие у беременных аногенитальных кондилом и урогенитальных инфекций сопровождается высокой частотой осложнений во время беременности (угроза преждевременных родов - 50,9%; ФПН -22,5%), родов (44,4%) и послеродовом периоде (25,9%).

5. Оптимизированная тактика ведения беременных с аногенитальными кондиломами снижает частоту осложнений во время беременности в 1,7 раза, в родах в 2 раза, в послеродовом периоде в 2 раза, а также частоту рецидивирования аногенитальных кондилом в 2,3 раза.

6. Применение разработанной тактики ведения беременных с кондиломами аногенитальной области способствует снижению частоты репродуктивных потерь в 2,6 раза, преждевременных родов — в 2,5 раза и заболеваемости новорожденных в 2-2,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение беременных с аногенитальными кондиломами следует начинать с момента установления диагноза.

2. При выявлении аногенитальных кондилом у беременных обязательно проведение кольпоскопического и цитологического обследования, в связи с высокой вероятностью наличия у них ВПЧ-ассоциированных заболеваний влагалища, шейки матки, включая ЦИН.

3. В комплексное лечение беременных с аногенитальными кондиломами необходимо включать консультирование супружеской пары, лечение и обследование партнера, лечение других урогенитальных инфекций.

4. При наличии у беременных аногенитальных кондилом небольших и средних размеров, начиная с 1 триместра, показано их удаление путем химической коагуляции солкодермом с интервалом 1 раз неделю.

5. При наличии аногенитальных кондилом крупных размеров на широком основании показано их удаление радиоволновым методом.

6. Проведение деструкции аногенитальных кондилом у беременных следует проводить после санации влагалища в 1 триместре; лечения УГИ, начиная со II триместра; комплексно в сочетании с интерферонотерапией (Генферон лайт 250 тыс. ЕД х 2 раза в сутки интравагинально, после 13 недель гестации, в 24 недели и перед родами).

7. При наличии распространенных мелких кондилом влагалища, а также наличии вестибулярного папилломатоза у беременных показано проведение только санации влагалища, лечения УГИ и интерферонотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. В.И. Краснопольский, Л.И. Титченко, О.Ф. Серова, Н.В. Зароченцева, Ю.П. Титченко, Н.С. Меньшикова, Т.В. Белоусова, Л.В. Кещьян. Папилломавирусная инфекция и беременность: Пособие для врачей. - М., 2010. - 24 с.

2. Серова О.Ф., Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Важнова

B.М., Кещьян Л.В., Меньшикова Н.С. Течение беременности у женщин с папилломавирусной инфекцией // Материалы всероссийской конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты». - М., 2010.-

C. 293-294.

3. Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Овчинникова В.В., Меньшикова Н.С., Важнова В.М., Кещьян Л.В., Соваев Н.И., Семенова С.С. Роль инфекции в генезе репродуктивных потерь // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2010. - С.506-507.

4. Зароченцева Н.В., Серова О.Ф., Малиновская В.В., Метелева Е.А., Кещьян Л.В., Торшина З.В. Папилломавирусная инфекция у беременных // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - Т. 11. - № 6. - С. 7578 (из перечня ВАК РФ).

5. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Зароченцева Н.В., Серова О.Ф., Малиновская В.В., Туманова В.А., Меньшикова Н.С., Метелева Е.А., Кещьян Л.В., Торшина З.В. Иммунокоррегирующая терапия у беременных с папилломавирусной инфекцией: Информационно-методическое письмо. - М., 2011. - 24 с.

6. Зароченцева Н.В., Серова О.Ф., Торшина З.В., Меньшикова Н.С. Кещьян Л.В., Малиновская В.В. Особенности местного иммунитета у беременных с папилломавирусной инфекцией // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - Т.12. - №4. - С.8-12 (из перечня ВАК РФ).

7. Зароченцева Н.В., Серова О.Ф., Торшина З.В., Меньшикова Н.С., Кещьян Л.В., Титченко Ю.П. Состояние местного иммунитета у беременных с папилломавирусной инфекцией // Сборник тезисов Всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика-в эпицентре женского здоровья».- М.,2012-С.37.

Отпечатано: Типография «Макс-Принт», ИП Нэманченко А.Г., ИНН 503010327847, Наро-Фоминск, улЛатышская, 13А,офис 3. Заказ № 2012, Тираж: 100