Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности местного иммунитета у беременных с папилломавирусной инфекцией и возможности иммунокорригирующей терапии

На правах рукописи

ТОРШИНА ЗОЯ ВАЛЕНТИНОВНА

ОСОБЕННОСТИ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА У БЕРЕМЕННЫХ С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ИММУНОКОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология 14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 АПР т

Москва -2014 год

005547561

Работа выполнена в поликлиническом отделении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области и лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Министерства здравоохранения РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Зароченцева Нина Викторовна

доктор биологических наук, профессор Малиновская Валентина Васильевна

Официальные оппоненты:

Овсянникова Тамара Викторовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая учебной частью кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ;

Костинов Михаил Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» Российской академии наук.

Ведушее учреждение: Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ, кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета.

Защита диссертации состоится «_»_2014 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области (101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Автореферат диссертации размещен на сайте http: //moniiag.ru Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Зайдиева Янсият Зайдилаевиа

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) в настоящее время является одной из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Опубликованные в 2005 г. данные метаанализа 9 крупных исследований, включивших более 2 тыс. беременных и новорожденных, продемонстрировали возможность вертикальной передачи вируса от матери к плоду (Medeiros L. R. et al., 2005; Smith E. M., et al., 2004; Wolda Ch. et al., 2005). Вирус папилломы человека (ВПЧ) помимо онкогенного потенциала может также негативно влиять на течение беременности и приводить к спонтанным абортам (Skoczynski М. et al., 2011). По данным Тапильской Н.И. (2006) 14,6% новорожденных инфицированы ВПЧ.

Физиологическое течение беременности протекает на фоне супрессорной перестройки иммунной системы, направленной на формирование и поддержание иммунологической толерантности к аллоантигенам плода. Важным условием нормального развития беременности является переключение иммунного ответа с Т-хелперов 1 типа (Thl) на Т-хелперы 2 типа (Th2) (Halonen М. et al., 2009). Нарушение ТЫ/П12-переключения может приводить к различным патологиям беременности вплоть до самопроизвольных выкидышей (Raghupathy P., Makhseed М., Azizich F. et al., 2000). Центральную роль в определении баланса Thl/Th2 выполняет система ци-токинов (Сухих Г.Т., Ванько JI.B., 2003; Pinto R.A. et al., 2006). Вирусные инфекции приводят к развитию воспалительных процессов, влияют на межклеточные взаимодействия и как следствие приводят к изменениям синтеза регуляторных белков клетками иммунной системы (Kidd Р., 2003; Pinto R.A. et al., 2006).

В ряде работ по изучению цитокинов у беременных в децидуальной ткани и в сыворотке отмечено преобладание противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10) при нормально протекающей беременности, тогда как при патологическом течении беременности на фоне урогенитальной инфекции выявлено увеличение про-воспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а и ИФН-у. (Clark D.A., 1996; Buxton D., 2002).

з

Беременные женщины с ПВИ представляют группу риска по развитию гес-тационных осложнений и по вертикальной передаче инфекционных агентов (Та-пильская Н.И. и соавт. 2006; Fisher М. et al.2001). В то же время сведений о системе цитокинов у беременных женщин с ПВИ, особенно при бессимптомных формах вирусных инфекций, недостаточно. В доступной отечественной литературе сведения о ведении беременных с ПВИ крайне ограничены.

Одним из перспективных направлений в терапии беременных с вирусными и вирусно-бактериальными инфекциями является использование иммуномоду-лирующих препаратов с целью коррекции иммунологических дисфункций. В работах (Тареева Т.Г., 1996; Тареева Т.Г., 2000; Шугинин И.О., 2004; Малиновская В.В. и соавт. 2004; Бочарова И.В., 2009; Новикова С.В. и соавт., 2013) доказано, что применение препарата Виферон, суппозитории ректальные (интерферон альфа-2Ь) 150000 МЕ и 500000 МЕ позволяет проводить иммунокорриги-рующую терапию у беременных. Применение препарата Виферон, суппозитории ректальные у беременных с вирусно-бактериальными урогенитальными инфекциями позволило снизить терапевтические дозы антибактериальных препаратов и снизить частоту генерализованных форм внутриутробных инфекций с 25,6% до 4,7%. Применение препарата Виферон с 28 недели гестации разрешено в 1998 году, с 2003 года препарат разрешен для применения с 14 недели гестации.

Однако в настоящее время четких рекомендаций по применению иммуно-корригирующей терапии у беременных с ПВИ не существует.

В этой связи разработка концепции иммунокорригирующей терапии беременных с ПВИ на основании определения особенностей местного иммунитета является крайне актуально.

Цель исследования: оптимизировать тактику ведения беременных с па-пилломавирусной инфекцией путем разработки концепции иммунокорригирующей терапии.

Задачи исследования

1. Изучить состояние шейки матки у беременных с ПВИ.

2. Выявить особенности микробиоценоза влагалища у беременных с

ПВИ.

3. Изучить уровни продукции цитокинов ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, ИФН-а, ИФН-у в цервико-вагинальных смывах у беременных с ПВИ.

4. Определить содержание иммуноглобулинов б^А, 1§А, ^М в цер-вико-вагинальном смыве до и после лечения у беременных с ПВИ.

5. На основании анализа состояния местного иммунитета у беременных с ПВИ разработать рациональную иммунокорригирующую терапию и оценить ее эффективность.

Научная новизна

Определена частота и структура заболеваний шейки матки у беременных с

ПВИ.

Впервые выявлены особенности местного иммунитета, включая особенности продукции цитокинов, у беременных женщин с наличием различных типов вируса папилломы человека.

Разработаны рациональные схемы иммунокорригирующей терапии у беременных с наличием высоко- и низкоонкогенных типов ВПЧ.

Впервые представлены данные по эффективности комбинированной иммунокорригирующей терапии, включающей: локальное применение человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2Ь (Виферон, гель для наружного и местного применения, 36 ООО МЕ/г) в сочетании с системным применением в виде ректальных суппозиториев (Виферон, суппозитории ректальные 500 ООО МЕ) у беременных с наличием ВПЧ высокого и низкого канцерогенного риска.

Практическая значимость

Разработана и научно обоснована необходимость иммунокорригирующей терапии у беременных с ВПЧ — ассоциированными заболеваниями шейки матки, вульвы и влагалища.

Впервые разработаны показания к проведению иммунокорригирующей терапии у беременных с наличием разных типов ВПЧ (высокоонкогенных и низкоонкогенных).

Разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий для беременных с ПВИ.

Впервые предложена комбинированная схема иммунокорригирующей терапии, включающей: локальное применение человеческого рекомбинантного

интерферона альфа-2Ь (Виферон, гель для наружного и местного применения, 36 ООО МЕ/г) в сочетании с системным применением в виде ректальных суппозиториев (Виферон, суппозитории ректальные 500 ООО МЕ) у беременных с наличием ВПЧ высокого и низкого канцерогенного риска.

При ВПЧ-ассоциированных заболеваниях шейки матки Виферон гель вводился интравагинально по 2 мл 2 раза в сутки; при аногенитальных кондиломах - местно, до 5-6 раз в сутки. Суппозитории Виферон вводились ректально, 2 раза в сутки. Курсы лечения по 10 дней проводились с 14 недели гестации, затем в сроке 22-24 недели и 32-34 неделе. Доказан положительный клинический эффект предложенной терапии.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение

Тактика обследования и ведения беременных женщин с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки, вульвы и влагалища внедрена в практику акушерских клиник ГБУЗ МО МОНИИАГ. Результаты работы доложены на II конгрессе с международным участием «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (М., 2012 РУДН «Клинико-диагностические аспекты сочетанных вирусных инфекций у беременных»); Международном междисциплинарном форуме «Шейка матки и вульвовагинальные болезни» («Паппиломавирусная инфекция и беременность» Москва, 2012 г.).

Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Результаты работы включены в информационно-методические письма: «Папилломавирусная инфекция у беременных» (М., 2009, 22 е.), «Иммунокор-ригирующая терапия у беременных с папилломавирусной инфекцией» (М., 2011., 15 с.).

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета ГБУЗ МО МОНИИАГ от 14.05.2013 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 работы в рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором проведен тщательный анализ результатов обследования, лечение 100 беременных, из них 70 пациенток с различными типами ВПЧ, родоразре-шенных в ГБУЗ МО МОНИИАГ с 2008 по 2012 гг.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие ПВИ у беременных сопровождается резким снижением местного иммунитета, наиболее выраженным при персистенции вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска, что проявляется уменьшением продукции секреторного иммуноглобулина А и увеличением продукции 1§М, в 2 и более раза.

2. У беременных с ПВИ наблюдается достоверное повышение в цервико-вагинальных смывах провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-8 и снижение противовоспалительного цитокина - ИЛ-4, наиболее выраженные при персистенции вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР).

3. Применение комбинированной схемы лечения препаратом Виферон, в виде ректальных суппозиториев и интравагинального введения геля, оказывает выраженное положительное влияние на состояние местного иммунитета и обеспечивает противовирусную защиту.

Реализация полученных результатов

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику ГБУЗ МО МОНИИАГ, отделений родильных домов и женских консультаций г. Люберцы, г. Наро-Фоминска и Раменской ЦРБ; используются в качестве лекционного материала на факультете усовершенствования врачей Московской области.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, которые включают введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Список литературы содержит 159 источников, из них 79 отечественных авторов и 80 зарубежных. Иллюстрирована 25 таблицами, 21 рисунком.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для выполнения исследования проведен анализ клинических данных, результатов инструментального и лабораторного обследования, эффектов терапии ПВИ, течения и исходов родов у 100 беременных. Обследование, лечение и ро-доразрешение беременных проводилось на базе ГБУЗ МО МОНИИАГ, совместно с лабораторией онтогенеза и коррекции системы интерферона ФГБУ «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Министерства здравоохранения РФ (заведующая лабораторией - д.б.н., профессор В.В. Малиновская).

Для реализации поставленной цели проведено обследование 70 беременных с наличием ВПЧ и 30 беременных без клинических и лабораторных проявлений ПВИ, обратившихся в КДО ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) в период 2008-2012 гг. Все беременные были разделены на группы:

I группу составили 30 беременных с аногенитальными кондиломами и наличием низкоонкогенных типов вируса (ВПЧ 6, 11).

Во II группу вошли 40 беременных с наличием ВПЧ высокого канцерогенного риска (16, 18, 33, 35,45, 56, и др.).

III группа сравнения представлена 30 беременными без клинических и лабораторных признаков ПВИ.

Иммунокорригирующая терапия у беременных первых двух групп проводилась со второго триместра (после 14 недель гестации) с применением препаратов Виферон, гель для наружного и местного применения, 36 000 МЕ/г и Вифе-рон, суппозитории ректальные 500000 МЕ.

Беременные I и II групп были разделены на подгруппы - IA и IIA, IB и IIB. Пациенты IA и IIA подгрупп получали комбинированную терапию: Виферон, суппозитории ректальные 500000 МЕ 2 раза в сутки в течение 10 дней и Виферон, гель для наружного и местного применения, 36 000 МЕ/г интравагинально у IIA подгруппы, а у IA- Виферон, гель для наружного и местного применения,

36 ООО МЕ/г местно, на область аногеннтальных кондилом. Курс лечения составил 10 дней и проводился в сроках 14, 22-24, 32-34 недели гестации.

Пациентки IB и IIB подгрупп получали Виферон, суппозитории ректальные 500000 МЕ 2 раза в сутки в течение 10 дней, повторение курсов лечения проводилось индивидуально, в сроках 14, 22-24, 32-34 недели гестации.

Методы исследования

Для выполнения поставленных задач были использованы следующие методы:

- общеклинические;

- расширенная кольпоскопия с помощью кольпоскопа «Leisegang» (Германия) с видеоприставкой; оценка кольпоскопических картин осуществлялась с помощью международной терминологии кольпоскопических терминов, предложенной Номенклатурным комитетом Международной федерации по кольпоско-пии и цервикальной патологии (IFCPC), одобренной на 14-м Всемирном конгрессе IFCPC, состоявшемся в июле 2011 г. в Рио-де-Жанейро;

- цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса по Папани-колау (Pap-smeae-test) в I, II, III триместрах беременности;

- ультразвуковые методы исследования проводились на аппаратах «Accuvix V-20» и «Accuvix V-10» (Medison, Корея), работающих в реальном масштабе времени и оснащенных допплеровскими приставками в сроки 10-14, 15-19, 20-24, 25-29, 30-34, 35^10 недель;

- бактериологические: качественный и количественный состав микрофлоры влагалища, цервикального канала, микробиологическое исследование;

- диагностика урогенитальной инфекции методом ПЦР в режиме реального времени на приборах «Rotor-Gene» 3000 «Rotor-Gene» 6000, с использованием тест-систем производства ФГУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора (г. Москва);

- иммуноферментный метод: определение иммуноглобулинов А, М, G в цервико-вагинальном смыве до и после лечения у беременных с ПВИ I и II групп и у беременных группы сравнения;

- определение уровня цитокинов ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, ИФН-а, ИФН-у и slgA в цервико-вагинальном смыве у беременных с ПВИ I и II групп

до и после лечения и у беременных III группы с помощью тест-систем ЗАО « Вектор-Бест» (Новосибирск).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Stastica for Windows v.7.0, Microsoft Excel 2007 и др.) с использованием параметрического t-критерия Стьюдента (при нормальном распределении показателей), непараметрических критериев (Манн-Уитни, Уил-коксон), критерий Хи-квадрат. Различия между показателями считали статистически значимыми при р<0,05.

Все обследованные беременные находились в возрасте от 17 до 40 лет, средний возраст составил 18,6±0,9 в I группе, 18,4±0,5 во II группе, 18,1±0,3 лет в III группе. Анализ анамнестических данных и сопутствующей экстрагени-тальной патологии не выявил значительных различий у обследуемых женщин.

При анализе репродуктивной функции было выявлено, что превалировали повторнобеременные, которые составили 60% в I группе, 72,5% - во II группе, 80% - в III группе. При этом первобеременными были лищь 40% пациенток в I группе, 27,5% - во II группе, 20% - в III группе.

Обращает внимание высокая частота патологии шейки матки в анамнезе у обследуемых беременных. В I группе эктопии выявлялись у 9 (30%), из них получили лечение только 5 (16,6%), экзо- и эндоцервициты - у 10 (33,3%), кондиломы вульвы и влагалища - 7 (23,3%).

Среди пациенток II группы в анамнезе осложненные эктопии выявлялись у 18 (45%), из них было пролечено только 8 (20,0%), цервициты - у 23 (57,5%), аногенитальные кондиломы - у 3 (7,5%). У 11 (27,5%) пациенток во II группе наблюдалась цервикальная интраэпителиальная неоплазия шейки матки (CIN III), 1 (2,5%) пациентке с CIN III проведена петлевая эксцизия.

В III группе в анамнезе эктопия была выявлена у 13 (43,3%), лечение проведено у 5 (16,7%), 1 (3,3%) пациентке с CIN была проведена конизация шейки матки.

У обследованных всех групп в анамнезе отмечался высокий процент заболеваний, передаваемых половым путем. Хронические воспалительные заболевания гениталий наблюдались чаще в I и II группах (22,6% и 29% соответственно),

ю

чем в группе сравнения (9,2%). У беременных I и I! групп чаще, чем в группе сравнения, выявлялась бактериальная и вирусная урогенитальная инфекция, особенно их сочетанные формы (23,3% , 27,5% и 16,7%).

Таким образом, у обследованных беременных отмечен отягощенный аку-шерско-гинекологический анамнез: превалировали вирусные инфекции и ин-фекционно-воспалительные заболевания, высокая частота патологии шейки матки, определяющие высокий риск инфекционно-воспалительных осложнений, что косвенно указывает на несостоятельность факторов локального иммунитета и неспецифической резистентности организма.

При кольпоскопическом обследовании беременных I группы кондиломы вульвы и влагалища были выявлены у всех 30 (100%) женщин (рис. 1), кондиломы шейки матки у 6 (20,0%), аномальные кольпоскопические картины у 8 (26,7%), децидуоз - у 18 (60%) беременных.

Рис.1. Кондиломы наружных половых органов. Рис.2. Децидуоз.

Во II группе аномальные кольпоскопические картины были выявлены у 24 (60%), децидуоз у 18 (45%) беременных (рис.2). В III группе наблюдались только гестационные изменения шейки матки, экзо- и эндоцервициты у 12 (40%) пациенток.

Цитологическое исследование цервикальных мазков остается основным методом скрининга предраковых заболеваний шейки матки. Результаты проведенной нами работы показали высокую информативность данного метода исследования и выявили преобладание мазков II класса в I и III группе (90% и 73,3%) беременных. III класс мазка доминировал у 24 (60,0%) беременных II группы.

Ii

Цитологические признаки папилломавирусного поражения шейки матки были отмечены у 8 (26,7%) беременных I группы только во II и III триместрах геста-ции. Во II группе койлоцитоз в сочетании с дискератозом МПЭ был выявлен у 35 (87,5%) беременных. Гипер- и паракератоз также преобладал среди беременных II группы (57,5%).

Представленные данные еще раз подтверждают, что цитологический метод исследования в настоящее время остается ведущим в диагностике заболеваний шейки матки. (В.Н. Прилепская, 2001; Г.Н. Минкина, 2001).

□ I

пи ни

□ Гиперкератоз ■ Койлоцитоз

I группа

Н группа

III фуппа

*р<0,05 статистически значимые изменения по сравнению с III группой **р<0,05статистически значимые изменения по сравнению со II группой

Рис. 3. Результаты цитологического исследования цервикальных мазков у обследованных беременных.

Согласно мнению многих исследователей (Прилепская В.Н., Роговская С.И., 2007) большую роль в развитии заболеваний шейки матки играют уроге-нитальные инфекции. У беременных I и II групп чаще, чем в группе сравнения, выявлялась бактериальная и вирусная урогенитальные инфекции, а также их со-четанные формы (рис.4).

□ впг

□ Mycoplasma horn.

□ Candida alb.

□ ЦМВ

■ Chlamidia trach.

□ Ureaplasma ur.

□ Gardnerella vag.

70

60 50 40 30 20 10

0

*р<0,05 - статистически значимые изменения по сравнению с III группой.

Рис. 4. Частота заболеваний, передаваемых половым путем у обследованных беременных.

При наличии у беременных ПВИ и урогенитальных инфекций выявлялось резкое снижение местного иммунитета, наиболее выраженное при персистенции ВПЧ высокого канцерогенного риска. При исследовании уровней иммуноглобулинов классов А, М, G, и slgA (табл. 1), а также про- и противовоспалительных цитокинов в цервико- вагинальных смывах I и II групп (табл. 2), были выявлены значительные изменения по сравнению с беременными без ПВИ.

Наиболее выраженные изменения в содержании иммуноглобулинов наблюдались у беременных II группы, при этом характерными являлись крайне низкая продукция slgA (2,1±0,5 мг/мл) и высокий уровень IgM (25.8±1,1 мкг/мл). Это подтверждает наличие выраженных изменений местного иммунитета и свидетельствует о том, что степень его нарушения зависит от онкогенности перси-стирующих вирусов папилломы человека.

*

п *

ш

I группа

II группа

(й

III группа

ЙХ

Таблица 1.

Содержание иммуноглобулинов у беременных обследованных групп в цервико-вагинальном смыве

Показатель I группа II группа III группа

(п=30) (п=40) (п=30)

slgA, мг/л 3,7±0,5 ** 2,1±0,5 ** 12,2±0,7

IgA, мкг/мл 39,2±1,6* 25,6±1,6** 36,5± 0,5

IgM, мкг/мл 12,7±0,9*/** 25,8±1,1** 2,6±0,5

IgG, мкг/мл 1034,6±46,5*/** 1301,6±53,2** 462,5±35,5

*р<0,05 - статистически значимые изменения по сравнению с II группой; **р<0,05 - статистически значимые изменения по сравнению со III группой.

У большинства пациенток в цервико-вагинальном смыве наблюдалось достоверное повышение уровня ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-8, свидетельствующее об активации воспалительного процесса (табл. 2). В работах Szarka R.L., Mobbs K.J., О'Нео U. (2002 г.) имеются неоспоримые данные о негативной роли ИЛ-8 и высоких концентрациях ФНО-а у беременных.

Таблица 2.

Содержание цитокинов у беременных обследованных групп в цервико-вагинальном смыве до лечения

Показатель, пг/мл 1-я группа (п=30) 2-я группа (п=40) 3-я группа (п=30)

ФНО-а 10,1±3,4*/** 15,1±2,8 * 2,5±0,9

ИЛ-4 2,3±0,9* 3,0±0,7* 6,4±0,9

ИЛ-6 34,3±6,6* 38,2±5,3* 26,4±9,9

ИЛ-8 1864,9±258,1 */** 2603,2±373,4* 1108,5±202,9

ИФН-а 31,5±7,7* 30,6±5,1 36,6±8,2

ИФН-у 31,8±7,0 31Д±4,2 31,5±4,1

* р<0.05 - статистически значимые изменения по сравнению с III группой; **р<0,05 - статистически значимые изменения по сравнению II группой.

Уровни ФНО-а и ИЛ-8 были достоверно выше у беременных II группы с

высокоонкогенными ВПЧ, что является признаком развития иммунопатологиче-

14

ского процесса и местного воспаления. При этом уровни ИФН-у и ИФН-а у беременных I, II и III групп статистически не различались.

У беременных I и II группы в цервико-вагинальных смывах наблюдалось повышение ИЛ-6 до 34,3±6,6 и 38,2±5,3 пг/мл, соответственно. Это подтверждает. что ИЛ-6 можно рассматривать как фактор патогенности, усиливающий воспаление, а его высокий уровень может быть маркером персистенции ИВИ. Полученные нами результаты согласуются с данными работ Rosa M.I., Moraes M.V. et al.(2012 г.). В тоже время у беременных I и II группы при инфицировании ВПЧ, особенно высокоонкогенными типами, достоверно снижался противовоспалительный цитокин ИЛ-4.

Безусловно, интерес представляет течение беременности у женщин с наличием различных типов ВПЧ. В ! и II группах беременность протекала на фоне угрозы прерывания у 9 (30%) и у 17 (42,5%) соответственно. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) была выявлена у 3 (7,5%) беременных II группы и у 1 (3,3%) пациентки III группы, хирургическая коррекция была проведена 2 (5,0%) и I (3,3%) женщинам соответственно.

Во II группе по сравнению с I и III группами чаще регистрировались другие гестационные осложнения: задержка внутриутробного роста (ЗВУР) 12,5%, 6,7% и 3,3% соответственно; анемия - 30,0% против 26,7% и 10,0% соответственно (рис. 5). Многоводие во II группе (7,5%) наблюдалось в 2 раза чаще, чем в I группе (3,3%), а маловодие - только у 2,5% беременных из II группы и у 3,3% беременных III группы.

40 30 20 10 о

□ ЗВУР □ анемия о гестоз □ многоводие □ маловодие

* р<0.05 - статистически значимые изменения по сравнению с III группой.

Рис. 5. Осложнения течения беременности у обследованных пациенток.

ВЕЗ

I группа II группа III группа

Лечение беременных осуществлялось комплексно по индивидуально подобранным схемам, в соответствии с характером и степенью выраженности выявленных нарушений, с применением интерферонотерапии и деструктивных методов. а также санацией с применением антибактериальных препаратов системного и местного действия.

Препараты интерферона в форме суппозиториев особенно важны для лечения ПВИ (Н.И. Тапильская, 2006.) Интерфероны имеют непосредственную противовирусную активность. В результате активации внутриклеточных ферментных систем происходит блокирование синтеза вирусных нуклеиновых кислот и белков, что приводит к прекращению размножения вирусов. Терапевтическое действие виферона обеспечивается не только входящими в его состав интерферона, а всем комплексом компонентов, взаимно дополняющих функции друг друга. Эффект антиоксидантов заключается в пролонгации циркуляции интерферона и усилении его активности.

Лечение сопутствующих ИППП у беременных проводилось с применением антибиотиков широкого спектра действия, в сочетании с антимикотическими препаратами и эубиотиками, и санацией влагалища препаратами, разрешенными к применению у беременных. Следует отметить, что для профилактики и/или лечения угрозы прерывания беременности после 20 недель гестации терапию дополняли токолитическими препаратами ф-миметики). Профилактика и лечение плацентарной недостаточности во II триместре беременности осуществляли с помощью комплексов метаболитов и адаптогенов.

После проведенного лечения у беременных I и II групп в цервико-вагинальных смывах наблюдалось изменение содержания иммуноглобулинов всех типов по сравнению с этими показателями у беременных без ПВИ. Особенно выраженные изменения в содержании иммуноглобулинов наблюдались у беременных 1А и ПА подгрупп, получавших комбинированную терапию, по сравнению с 1В и ПВ подгруппами, получавшими монотерапию.

Содержание секреторного иммуноглобулина у беременных 1А подгруппы увеличилось в 2 раза: с 3,7±0,5 до 8,1±1,1 мг/л (р<0,01), в НА подгруппе - в 4 раза: с 2,1±0,5 до 8,4±0,2 мг/л (р<0ДП), тогда как в подгруппах 1В и ПВ практически не изменилось и составило 3.9±0,5 и 2,7±0,5 мг/л соответственно. После прове-

16

денного комбинированного лечения у беременных с ПВИ в цервико-вагинальных смывах наблюдалось достоверное снижение ^ в в 2 раза у пациенток 1А и ПА подгрупп, с 1034,6 до 636,4 мкг/мл и с 1301 до 674,2 мкг/мл соответственно. После монотерапии в [В и ИВ группах наблюдалось незначительное снижение ^ в до 996,2 и 981,3 мкг/мл соответственно (рис. 6.).

б

□ до лечения

3 после лечен!

А I В II А II В III

Рис. 6. Содержание иммуноглобулинов в цервико-вагинальном смыве до и после лечения у беременных обследованных групп: а- 81£А;б-

Таблица 3.

Содержание цитокинов у беременных обследованных групп в цервико-вагинальном смыве до и после лечения

1 группа(п=30) 11 группа (п=40) III группа (п=30)

до лечения после лечения до лечения после лечения

I А 1В 11 А [[ В

ФНО-а. пг/мл 10.1*3,4 3,6±1.1 » 5,3±1,4* 15,1 ±2,8 4,5±0,9* 9,2*1,5 * 2,5*0.9

ИЛ-4, пг/мл 2,3±0,9 4,6±1,9 * 3,2±1 3,0±0,7 4,5±1,1* 3,5*1.1 6,4±0,9

ИЛ-6, пг/мл 34,3±6,6 38,8±12,5 * 32,5±П,9 38,2±5,3 37,2*11,9 31,5*7,7 26,4±9,9

ИЛ-8, пг/мл 1864,9±258,1 1231,8±227,7* 1836,9±534,6 2603,2±373,4 1544,4*264,1* 1774,2±556* 1108,5±202,9

ИФН-у, пг/мл 31,5±7,7 34,7±10,9 35,8±12 30,6±5,1 33,9±16,1 33,1±10,6 36,6*8,2

ИФН-а, пг/мл 31,8±7 31,2±9,9 30,1±7,4 31,1±4,2 31,3±8,2 30,3*8,4 31,5*4,1

В результате проведенного лечения у беременных с ПВИ наблюдалось изменение уровня цитокинов ФНО-а и ИЛ-8 в цервико-вагинальных смывах, наиболее выраженно в у IA и IIA подгруппах после комбинированного лечения.

Так, после лечения наблюдалось снижение уровней ФНО-а с 10,1±3,4 до 3,6±1,1 пг/мл в IA подгруппе и с 15,1±2,8 до 4,5±0,9 пг/мл во IIA подгруппе (р<0,05), а снижение уровня ИЛ-8 в 1,5 раза в обеих подгруппах (р<0,05), что свидетельствует о снижении тяжести воспалительного процесса. Полученные показатели приблизились к данным группы сравнения (табл. 3).

Таким образом, при анализе полученных результатов содержания иммуноглобулинов и цитокинов у беременных с ПВИ в цервиковагинальном смыве установлено, что применение комбинированной схемы лечения эффективнее по сравнению с монотерапией. В результате проведенного исследования выявлено, что виферон-гель для местного применения хорошо переносится и оказывает положительный терапевтический эффект на течение ПВИ.

Клинически после проведенного лечения у пациенток I группы отмечено: уменьшение в размерах аногенитальных кондилом у 12 (40%) беременных, уменьшение количества кондилом - у 5 (16,7%), практическое исчезновение аногенитальных кондилом - у 2 (6,7%). У 1 (3,3%) пациентки с CIN I по результатам цитологического исследования наблюдался ее регресс. Количество кондилом вульвы и влагалища не увеличилось, стабилизация процесса наблюдалась у 13 (43,3%) беременных. У 14 (46,7%) беременных с наличием обширных по площади аногенитальных кондилом после проведенного лечения была проведена химическая деструкция, а у 2 (6,7%) - радиоволновое удаление.

У пациенток II группы по результатам клинических и кольпоскопических исследований отмечено, что из 13 женщин CIN I, появившихся во время беременности, 9 (69,3%) регрессировали, у остальных пациенток C1N1-11 и CIN III наблюдалась стабилизация процесса. Количество кондилом вульвы и влагалища не увеличивалось, а у 2 (25%) женщин кондиломы регрессировали. У 6 (15%) беременных после проведенного лечения проведена химическая деструкция кондилом наружных половых органов.

После санации и адекватной терапии ИППП наблюдалось улучшение микробиоценоза влагалища, а также снижение частоты урогенитальных инфекций в I группе с 53,3% до 17%, а во II группе с 63% до 33,3%.

Исходы беременности у пациенток с ПВИ, после проведения курсов им-мунокоррегирующей терапии, не отличались по частоте репродуктивных потерь от беременных группы сравнения. Так самопроизвольный выкидыш во II триместре наблюдался только в III группе у пациентки с привычным невынашиванием и хирургической коррекцией ИЦН. Срочные самопроизвольные роды произошли у 73,3% беременных в I группе, кесарево сечение произведено у 10%, вакуум-экстракция плода у 10% женщин. Во II группе у 70% женщин роды произошли через естественные родовые пути, вакуум-экстракция плода в связи с начавшейся острой гипоксией у 5% женщин, кесарево сечение было произведено у 15% женщин.

В III группе срочные самопроизвольные роды произошли у 80 %, кесарево сечение произведено у 6,7%, в связи с наличием экстрагенитальной патологии у 10 % женщин произведена вакуум-экстракция плода.

Частота преждевременных родов в сроке 34-36 недель была чаще у беременных II группы по сравнению с I и III группами (10%, 6,7% и 3,3% соответственно).

При проведении оценки состояния новорожденных детей, было установлено, что с оценкой состояния по шкале Апгар при рождении 8-9 баллов в I группе родились 25 (83,3%), во II группе 29 (72,5%), в III группе 27 (93,1%) детей. Ги-поксический синдром при рождении (оценка по шкале Апгар 7-8 баллов) диагностирован чаще во II группе, чем в I и III группах и составил 22,5%, 13,3% и 3,5% соответственно. С оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов родились 5% детей во II В подгруппе и 3,3% детей в I В подгруппе.

Таким образом, в соответствии с целью исследования в результате проведенной работы был решен ряд теоретических и практических задач по изучен и-ию состояния местного иммунитета у беременных с ПВИ, что определяет необходимость обязательного лечения беременных с ВПЧ - ассоциированными заболеваниями. Полученные данные свидетельствуют о высоком терапевтическом и эффекте комбинированной схемы применения рекомбинантного интерферона-альфа 2Ь человека (Виферон) у беременных с аногенитальными кондиломами и

19

персистенцией низкоонкогенных типов ВПЧ, так и при наличии ВПЧ- ассоциированных цервицитов и ЦИН на фоне персистенции высокоонкогенных типов ВПЧ. На фоне терапии отмечен положительный клинический эффект, проявляющийся в уменьшении распространения аногенитальных кондилом (63,4%), регрессировании диспластических процессов в шейке матки (69,3%) и отсутствии прогрессирования ВПЧ-ассоциированных заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. В структуре заболеваний шейки матки у беременных с аногениталь-ными кондиломами и наличием низкоонкогенных типов вируса преобладают экзо- и эндоцервициты (93,3%), кондиломы шейки матки (20,0%), цервикаль-ная интраэпителиальная неоплазия I (3,0%). У 60,0% беременных с вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска выявляется цервикаль-ная интраэпителиальная неоплазия различных степеней.

2. У беременных с наличием вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска частота контаминации с урогенитальной инфекцией возрастает на 17,0 % по сравнению беременными с вирусом папилломы человека низкого канцерогенного риска и на 32,0 % по сравнению с группой сравнения.

3. У беременных с ПВИ наблюдается нарушение местного иммунитета от умеренных увеличений уровней провоспалительных (ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8) и снижения противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4) в цервико-вагинальных смывах при вирусе папилломы человека низкого канцерогенного риска, до выраженных изменений при наличии вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска.

4. В цервико-вагинальных смывах у беременных с вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска наблюдается выраженное снижение б^А до 2,1±0,5мкг/мл и повышение ДО до 1,301,6±46,5 мкг/мл (р<0,05) по сравнению с беременными при персистенции вируса папилломы человека низкого он-когенного риска и беременными без ПВИ.

5. Лечение беременных с клиническими и субклиническими формами ПВИ

с применением комбинированной иммунокорригирующей терапии приводит к

улучшению состояния местного иммунитета: повышению в 2 раза уровня б^А и

20

снижению в 2,5 раза уровня ФНО-а у беременных с кондиломами (р<0,01); а у беременных с вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска к повышению уровня б^А в 4раза и снижению уровня ФНО-а в 3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные с подтвержденной ПВИ, наличием аногенитальных кондилом и ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки, должны быть обследованы на наличие урогенитальной инфекции, так как у них велика вероятность сочетанных форм инфекций.

2. В комплекс иммунотерапии беременных с ПВИ, наряду с применением системных иммуномодуляторов Виферон, суппозитории ректальные (интерферон альфа-2Ь) 500000 МЕ, необходимо включать препараты локального действия Виферон, гель для наружного и местного применения (интерферон альфа-2Ь) 36000 МЕ/г для стимуляции местного иммунитета.

3. Схема применения препарата рекомбинантного интерферона-альфа2Ь человека (Виферон), начиная с 14 недель и повторные курсы в 22-24 недели, в 32-34 недели беременности предполагает:

- при аногенитальных кондиломах Виферон, гель для наружного и местного применения (интерферон альфа-2Ь) 36000 МЕ/г, наносится на пораженную область, 5-6 раз в день в сочетании с Виферон, суппозитории ректальные (интерферон альфа-2Ь) 500000 МЕ 2 раза в сутки через 12 часов, в течение 10 дней;

- при ВПЧ-ассоциированных заболеваниях шейки матки - гель вводится интравагинально по 2 мл, 2 раза в сутки через 12 часов, в течение 10 дней, в сочетании ректальными суппозиториями Виферон (интерферон альфа-2Ь) 500000 МЕ 2 раза в сутки через 12 часов, в течение 10 дней;

4. Предложен алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при ведении беременных с ПВИ:

И этап

определение тактики ведения: > Санация влагалища в I триместре (гексикон, бетадин, пимафуцин, эпиген-спрей); Лечение УГИ (после 12 недель гестации): макролиды + местные комбинированные препараты + эубиотики + восстановление микробиоценоза; Интерферонотерапия

> Суппозитории Виферон (реком-бинантный интерферон-альфа 2Ь) 500000МЕ х 2 раза, ректально, курсом 10 дней, в сроке 14, 22-24, 3234 недель гестации;

> Виферон гель, 36 000МЕ, местно, на область аногенитальных кондилом х 5 раз в сутки, курсом 10 дней, в сроке 14, 22-24, 32-34 недель гестации.

необ-

> Деструктивные методы (при ходимости применения)

> химические коагулянты (солкодерм) - при лечении мелких кондилом;

> Радиоволновой метод (удаление больших аногенитальных кондилом).

Суппозитории Виферон (ре-

комбинантный интерферон-альфа 2Ь) 500000 МЕ х 2 раза, ректально, курсом 10 дней, в сроке 14,22-24, 32-34 недель гестации;

Виферон гель 36 ОООМЕ, вводится интравагинально, по 2

мл х 2 раза в сутки, курсом 10 дней; в сроке 14, 22-24, 32-34 недель гестации._

При выявлении CIN

> кольпоскопический контроль;

> цитологический контроль 1 раз в триместр;

> лечение через 6-8 недель после родов._

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Краснопольский В.И. Папилломавирусная инфекция у беременных / В.И. Краснополь-ский, Н.В. Зароченцева, В.В. Малиновская, О.Ф. Серова, В.А. Туманова, Н.С. Меньшикова, И.Д. Рижинашвили, Е.С. Булычева, Ю.М. Белая, J1.B. Кещьян, В.М. Важнова, Е.А. Метелева, З.В. Торшина, Г.В. Тамазян, АЛ. Гридчик // Информационно-методическое письмо. — М., 2009. — 22 с.

2. Краснопольский В.И. Иммунокорригируюшая терапия у беременных с папилломави-русной инфекцией / В.И. Краснопольский. Л.С. Логутова, Н.В. Зароченцева, В.В. Малиновская, О.Ф. Серова, В.А. Туманова, Н.С. Меньшикова, Е.А. Метелева, З.В. Торшина Л.В. Кещьян, В.М. Важнова, Г.В. Тамазян, А.Л. Гридчик // Информационно-методическое письмо. — М., 2011. — 16 с.

3. Зароченцева Н.В. Папилломавирусная инфекция у беременных / Н.В. Зароченцева, О.Ф. Серова, В.В. Малиновская, Е.А. Метелева, Л.В. Кешьян, З.В. Торшина // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - Т. 11. - № 6. - С. 75-78 (перечень ВАК РФ).

4. Климова P.P. Влияние иммунотерапии на частоту обнаружения маркеров вирусных инфекций у беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом / P.P. Климова, Н.В. Зароченцева, C.B. Новикова, З.В. Торшина, А.С. Цибизов, Е.А. Агаджа-нова, В.В. Малиновская, А.А. Кущ // Вопросы гинекологии, акушерства и перииато-ЛОГИИ.-2012.-Т. П.- №1,-С. 25-31 (перечень ВАК РФ).

5. Торшина З.В. Влияние иммунокорригирующей терапии препаратом Виферон у беременных с папилломавирусной инфекцией / З.В. Торшина, Н.В. Зароченцева, В.В. Малиновская, Н.С. Меньшикова, Р.З. Гатич // Материалы 19-го Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». — М., 2012. — С. 217-218.

6. Зароченцева Н.В. Особенности местного иммунитета у беременных с папиломавирус-ной инфекцией / Н.В. Зароченцева, О.Ф. Серова, З.В. Торшина, Н.С. Меньшикова, Л.В. Кещьян, В.В. Малиновская // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - Т. 12 - №4.-С. 8-12 (перечень ВАК РФ).

7. Климова P.P. Влияние вирусных инфекций на цитокиновый профиль у беременных с отягощенным акушерским анамнезом и иммунокорригируюшая терапия интерфероном альфа2Ь человека / P.P. Климова, В.В. Малиновская, О.В.Паршина, Т.С.Гусева, C.B. Новикова, З.В. Торшина, Н.В. Зароченцева, А.С. Цибизов, А.А. Кущ // Вопросы вирусологии. - 2013. - Т. 58. - №1. - С. 18-23 (перечень ВАК РФ).

8. Зароченцева Н.В. Состояние местного иммунитета у беременных с папиломавирусной инфекцией / Н.В. Зароченцева, О.Ф. Серова, З.В. Торшина, Н.С. Меньшикова, Л.В. Кещьян, Ю.П. Титченко // Сборник тезисов Всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья» - М.,2012. - С.37.

9. Зароченцева Н.В. Особенности местного иммунитета у беременных с папиломавирусной инфекцией / Н.В. Зароченцева, В.В. Малиновская, З.В. Торшина // Педиатрия, акушерство и гинекология. - Киев, 2012. - Т.75. -№3. - С. 8-12

Подписано в печать 10.04.2014 г. Объем 2,0 усл. п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 1222 Напечатано в типографии «Типография на Брестской» 123056, г. Москва, ул. 2-я Брестская, д. 39, стр. 3, (499) 272-63-19; www.polygrafia.biz