Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Течение беременности и перинатальные исходы при различных формах папилломавирусной инфекции у беременных

На правах рукописи

КАБАТИН НИКОЛАИ АЛЕКСЕЕВИЧ

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У

БЕРЕМЕННЫХ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 ДЕК 2014

Нижний Новгород - 2014 год

005556293

005556293

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент КАТКОВА Надежда Юрьевна Официальные оппоненты:

Озолиня Людмила Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации), профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета

Тотчиев Георгий Феликсович - доктор медицинских наук, профессор, (Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»), профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_11_»_марта_2015 г. в_. часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Акуленко Лариса Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема инфицированное™ вирусом папилломы человека (ВПЧ) все больше привлекает интересы исследователей в области акушерства и гинекологии, что связано как с высокой распространенностью папилломавирусной инфекции (ПВИ) (F.X. Bosh, 2013; С.И. Роговская 2013), так и доказанной ее ролью в генезе опухолевых процессов на шейке матки (zur Hausen Н., 2002). Папилломавирусная инфекция имеет широкое распространение среди молодых женщин репродуктивного возраста (С.И. Роговская, A.B. Шаргородская, 2013). Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (ЦИН) и рак шейки матки (РШМ) являются наиболее распространенными неопластическими заболеваниями, ассоциированными с беременностью (С.И. Роговская,2013; Н. Al-Halal,2013; Y.M. Wu,2014). Помимо этого, по мнению Л.И. Короленковой (2013), случаи инвазивного рака в течение 2 лет после родов следует относить к опухолям, ассоциированным с беременностью, так как крайне высока вероятность, что заболевание существовало на момент гестации, но не было своевременно диагностировано.

ВПЧ обнаруживается в различных клетках как женской, так и мужской репродуктивной системы (C.Foresta,2011), в трофобласте (Н. You,2003), абортусах при самопроизвольном прерывании беременности (М.А. Чистяков, 2008).

ПВИ может существовать в виде латентной, субклинической и клинической форме инфекции, а ее проявления зависят не только от формы, но и от типа вируса — высокоонкогенные типы обладают трансформирующим потенциалом на цервикальный эпителий и ответственны за развитие цервикальных интраэпителиальных неоплазии (ЦИН) и рака шейки матки, а группа низкоонкогенных вирусов (6, 11 типа) характеризуется пролиферативным потенциалом, проявляющимся в области вульвы и влагалища ростом остроконечных кондилом. Кроме того, ВПЧ 6 и 11 типа ответственны за развитие случаев рецидивирующего респираторного папилломатоза гортани у детей и могут быть ассоциированы с вертикальной

передачей вируса от матери к плоду (.1. Сазоп,2005). Частота такой передачи, по данным различных исследователей, составляет от 1% до 85% (Н.И. Тапильская,2007;М.А.Ят1а1а,2005;К.Ь.КотЬа№,2009;Е.М.8т!1Ь,2010), но до конца остаются неисследованными возможные механизмы и факторы, способствующие перинатальной трансмиссии ВПЧ от матери к плоду.

Заслуживает внимание также состояние местного иммунитета при ПВИ и его изменение при беременности, так как патологический процесс преимущественно реализуется на локальном уровне (О.В. Макаров,2009; 11.11аяЬир11а1у,2008;У.8шш,2011).

Широкое распространение ВПЧ в популяции женщин репродуктивного возраста, его доказанная роль в генезе ЦИН и РШМ, обнаружение ВПЧ в экстраэмбриональных структурах, изменения локального иммунитета при папилломавирусной инфекции, а также способность вертикальной трансмиссии вируса к плоду определило цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования: улучшить перинатальные исходы при различных формах папилломавирусной инфекции у беременных путем разработки прогностических критериев передачи вируса папилломы человека от инфицированной матери к плоду. Задачи исследования:

1. Изучить особенности репликации вируса папилломы человека, цитологических и кольпоскопических картин у беременных с латентной, субклинической и клинической формами папилломавирусной инфекции.

2. Оценить состояние влагалищного биотопа у беременных с различными формами папилломавирусной инфекции.

3. Определить особенности локального иммунного статуса (з1§А) и цитокинового профиля (ИЛ-6,ИЛ-8,ФНО - а, ИЛ-10) у беременных с различными формами инфекции вызываемой вирусом папилломы человека.

4. Оценить течение беременности, родов и морфо-функциональное состояние фетоплацентарного комплекса у женщин с различными формами папилломавирусной инфекции.

5. Выявить особенности состояния новорожденных и их инфекционный статус от матерей с различными формами папилломавирусной инфекции.

Научная новнзна

Расширены представления о вирусологических, цитологических и кольпоскопических характеристиках различных форм папилломавирусной инфекции у беременных. Установлены особенности состояния влагалищного биоценоза у беременных с различными формами папилломавирусной инфекции. Выявлены особенности местного иммунитета и баланса про — и противовоспалительных цитокинов у беременных с различными вариантами инфекции, вызванной вирусом папилломы человека. Впервые разработаны прогностические критерии передачи вируса папилломы человека от матери к плоду.

Практическая значимость работы

Научно обоснована необходимость комплексного подхода к диагностике ВПЧ — ассоциированных заболеваний во время беременности, включающая ВПЧ — тестирование с определением суммарной вирусной нагрузки, цитологическое исследование, а при необходимости - проведения расширенной кольпоскопии. Доказана важность оценки состояния влагалищного биотопа и определения б^А в цервиковагинальных смывах у беременных с папилломавирусной инфекцией. Для практического здравоохранения предложены прогностические критерии оценки риска передачи ВПЧ от матери к плоду.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для беременных со всеми формами папилломавирусной инфекции характерно угнетение факторов местной иммунной защиты в виде снижения секреции в^А. Для беременных с субклинической формой инфекции, выраженное угнетение секреции сочетается с нарушением баланса в системе про — и противовоспалительных цитокинов.

2. Прогностическими критериями передачи ВПЧ от инфицированной матери к плоду являются: вирусная нагрузка ВПЧ ВКР в генитальном тракте более 3,9 ^ на 100 тысяч эпителиальных клеток, наличие плоскоклеточного

внутриэпителиального поражения (SIL), нарушение влагалищного биоценоза, снижение slgA в цервикальной слизи менее 3,26±0,24 мкг\мл, увеличение продолжительности вагинальных родов более 9 часов и длительности безводного периода более 6 часов.

Личное участие автора Автором лично проводилось клиническое наблюдение и комплексное обследование 127 беременных, анализ течения родов и послеродового периода. На основании полученных результатов наблюдения и обследования проведена статистическая обработка данных и их анализ с использованием современных статистических методов.

Применение полученных результатов Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику работы женской консультации и родильного дома ГБУЗ НО «ГКЕ № 40» города Нижний Новгород, выполняющего функции областного перинатального центра; в ГБУЗ НО Родильный дом №6 Сормовского района города Нижний Новгород.

Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, акушерства и гинекологии ФПКВ ИНМО Нижегородской государственной медицинской академии, город Нижний Новгород.

Материалы диссертации доложены на всероссийской научной сессии молодых ученых и студентов «Современные решения актуальных научных проблем в медицине», 14 - 15 марта 2013 года, НижГМА, г. Нижний Новгород; VI международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства гинекологии и перинатологии» 17 мая 2013 года, РНИМУ им. Пирогова, г. Москва; V международной научной конференции SCIENCE4HEALTH 2013, 29.10 - 2.11.2013 года, РУДН, г.Москва; заседании общества акушеров гинекологов Нижегородской области в мае 2014 года, г. Нижний Новгород.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных научных работ, в том числе 3 работы в рецензируемых научных журналах, определенных списком ВАК РФ.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии, акушерства и гинекологии ФПКВ ИНМО Нижегородской государственной медицинской академии (город Нижний Новгород, 17 сентября 2014 года).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из пяти глав, которые включают введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, клиническую характеристику обследованных беременных, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов исследования, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 196 литературных источников, из них 40 отечественных авторов и 156 иностранных исследователей. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 29 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для выполнения поставленных в работе целей и задач нами было обследовано 127 беременных женщин с предполагаемой ВПЧ - инфекцией. Исследования проводились на базе родильного дома и женской консультации Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 40» Автозаводского района города Нижнего Новгорода (ГБУЗ НО «ГКБ № 40»).

Критериями включения явились беременные женщины, входящие в контингент для обследования на ВПЧ - инфекцию, согласно рекомендациям С.И. Роговской (2010):

• женщины с жалобами на зуд, бели; пациентки с генитальными инфекциями, вагинитами;

• пациентки с видимыми образованиями на шейке матки;

• пациентки с кондиломоподобными образованиями на наружных

половых органах;

С 2011 по 2013 год этим беременным женщинам с их согласия проводилось обследование на ВПЧ методом полимеразной цепной реакции в реальном времени с определением суммарной вирусной нагрузки.

Критериями исключения были:

• Инвазивный рак шейки матки;

• ВИЧ-инфекция;

• Подтвержденная методом ПЦР ЦМВ - и ВПГ - инфекция;

• Ассоциация 6, И типов с ВПЧ ВКР;

• Проведенное лечение или деструкция аногенитальных бородавок до

родов;

• Добровольный отказ от исследования.

Мы сочли целесообразным распределить обследованных беременных женщин следующим образом:

1 группа - беременные с позитивными результатами обследования методом ПЦР Real Time на вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) (77 женщин).

2 группа - беременные с клиническими проявлениями ВПЧ - инфекции в виде аногенитальных бородавок, ассоциированных с наличием 6 и 11 типов вируса, которым по различным причинам не была проведена их деструкция (25 женщин).

3 группа (контрольная) - беременные, у которых были получены негативные результаты обследования на ВПЧ методом ПЦР Real Time (25 женщин).

На основании полученных данных цитологического исследования и расширенной кольпоскопии пациентки 1 группы были разделены на 2 подгруппы:

1 А подгруппу составили 52 беременные с латентной формой папилломавирусной инфекции (отсутствие клинических и цитологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ ВКР)

в 1 В подгруппу — вошли 25 беременных с субклинической формой инфекции (не видимые невооруженным глазом, выявляемые только при цитологическом и\или кольпоскопическом обследовании, включая интраэпителиальные цервикальные неоплазии).

При обследовании беременных использовались следующие методы:

1) общеклиническое и акушерское обследование

2) Лабораторные и инструментальные методы исследования:

- цитологическое исследование материала с шейки матки по Папаниколау (pap smear test) с оценкой полученных данных по системе Bethesda при постановке беременной на учет, далее по показаниям;

расширенное кольпоскопическое исследование при помощи кольпоскопа Olympus OCS - 500. Все данные фиксировались по принятой в клинике форме и описывались в соответствии с кольпоскопической классификацией, принятой в г.Рио-де-Жанейро (Бразилия) Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии (IFCPC) в июле 2011 года. При необходимости в случае наличия аногенитальных бородавок производили вульвоскопию;

- бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого — при микроскопии проводилась оценка микробного пейзажа, количество лактобактерий, наличие "ключевых клеток";

- бактериологическое исследование с использованием количественных и качественных характеристик МАНК. Забор материала для детекции ВПЧ производился с поверхности шейки матки, вульвы, кондилом, соскоб с ротоглотки у новорожденных, в родах забиралось 0,5 мл околоплодных вод. Выделение ДНК из клинического материала проводилось с помощью наборов «РеалБест ДНК ВПЧ ВКР генотип количественный» (ЗАО «Вектор Бест», Новосибирск) и «АмплиСенс ВПЧ 6\11-РЬ»(ЦНИИЭ, Москва). Одновременно с детекцией ВПЧ определяли вирусные и бактериальные репродуктивно значимые инфекции с использованием набора реагентов «АмплиСенс СЛгасЬотайзШгеар1а5та/М^еш1а1шт-МУЛЬТПРАЙМ-РЬ>>, «АмплиСенс ШУ/СМУ-МУЛЬТИПРАЙМ-РЬ» согласно инструкции.

- иммунологическое исследование состояния некоторых параметров местного иммунитета (slgA) и цитокинового профиля (ИЛ — 6, ИЛ — 8, ИЛ-10 и ФНО-а) в нижнем отделе генитального тракта методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-систем (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск);

- патоморфологическое исследование плацент после родов, которое состояло из макроскопического описания и оценки микроскопических показателей по шкале, основанной на бланке направления на исследование последа (Цинзерлинг В.А, 2002), где каждый показатель оценивался по трехбалльной системе (от минимума до максимума).

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с применением методов вариационной статистики при помощи персонального компьютера, оснащенного пакетом программ Microsoft Excel 2010, STATISTICA ver. 10, Biostat 2009 Professional версия 5.8.4. При описании полученных результатов определяли среднее арифметическое (М), ошибку среднего (m), среднее квадратичное отклонение (а), частоту встречаемости (%). Далее оценивалась нормальность распределения при помощи критерия Колмогорова. Если показатели имели нормальное распределение, достоверность их различий рассчитывали при помощи критерия Стьюдента (t). В случае отсутствия нормального распределения достоверность различий между попарно сравниваемыми группами оценивали с помощью критерия Манна-Уитни (U). С целью оценки различий между порядковыми показателями использовали критерий Хи - квадрат (х2) и точный критерий Фишера для малых выборок (F). Для выявления корреляционной зависимости использовался метод логистической регрессии с дальнейшим построением ROC кривых. При анализе ROC - кривой оценивались: чувствительность (Se%), специфичность (Sp%), площадь под ROC - кривой (AUC) .Различие между сравниваемыми величинами признавали статистически значимыми при вероятности ошибки р<0,05, р<0,001, р<0,0001.

Результаты исследования и их обсуждение

Обследованные беременные находились в возрасте от 17 до 39 лет. В 1 В подгруппе (у пациенток с субклинической формой инфекции, включая интраэпителиальные цервикальные неоплазии) средний возраст обследованных составил 28,5±1,0 лет, что достоверно больше, чем у пациенток с латентной и клинической формой ПВИ и контрольной группой (р<0,05). Данная ситуация подтверждает мнение исследователей о том, что для реализации своего онкогенного потенциала вирусу папилломы человека (от инфицирования до интегрирования в геном) требуется длительное время. Более молодой возраст (26±0,6 лет) пациенток с латентной формой течения папилломавирусной инфекции указывает на высокую частоту встречаемости ВПЧ инфекции в молодом возрасте и соответствует исследованиям С.И. Роговской и A.B. Шаргородской (2013).

Анализ анамнестических данных позволил нам выделить ряд факторов, способствовавших прогрессированию течения ПВИ в 1 В подгруппе обследованных: ранее наступление менархе (раньше 13 лет), ранее начало половой жизни (ранее 16 лет), наличие искусственных абортов в анамнезе, сопутствующие инфекции нижнего отдела генитального тракта.

Отдельного внимания заслуживал анализ заболеваний шейки матки у обследованных беременных. В большинстве случаев пациентки указывали на наличие у них заболеваний шейки матки, используя при этом устаревший термин «эрозия», который, к сожалению, до настоящего времени широко используется не только среди пациентов, но и врачами для обозначения цервикальных изменений при преимущественном несоответствии истинному значению данного понятия. В целом у 14% женщин было произведено лечение различными физико-хирургическими методами. В более чем половине случаев оно проводилось деструктивными методами по поводу так называемой «эрозии» шейки матки, при этом диагноз не был подтвержден гистологически. 12% рецидивов цервикальных интраэпителиальных неоплазий в 1 В подгруппе после проведенного лечения говорит о неадекватности полученного лечения и отсутствии мониторинга после терапии ЦИН.

При вирусологическом обследовании нами было выявлено, что инфицирование ВПЧ ВКР происходит преимущественно за счет 16,18,31,33 типов, значительно реже встречаются 35,39,56,51,45,52,58,59 типы вируса. Инфицирование может быть вызвано одновременно несколькими типами вируса, но при субклинической форме инфекции чаще встречается инфицирование одним онкогенным типом вируса (р<0,05).

Наши данные полностью соответствуют полученным результатам в работах НеззеНпк е1 а1. (2009) об ассоциации внутриэпителиальных поражений с высокой вирусной нагрузкой ВПЧ. Мы получили достоверно (р<0,0001) более высокую суммарную нагрузку в группе беременных с субклинической формой инфекции, которая составила 5,4±0,3 ^ на 100 тысяч эпителиальных клеток человека в сравнении с 3,2±0,2 ^ на 100 тысяч эпителиальных клеток в группе женщин с латентной формой инфекции.

При обследовании женщин с клиническими формами ПВИ наиболее часто мы наблюдали множественные сливные кондиломы во влагалище, вульве и промежности (80%), в 12% случаев была также поражена зона анального канала. Эти проявления во всех случаях вызывались 6 низкоонкогенным типом вируса, который в 52 % сочетался с 11 типом вируса. Полученные результаты подтверждают мнение Натоис1а е! а1. (2012), что вирусы низкогоонкогенного риска вызывают пролиферирующие процессы в инфицированном эпителии, активация которых также имеет место при беременности.

Проведенное цитологическое исследование показало, что у беременных с негативными результатами обследования на ВПЧ и латентной формой ВПЧ - инфекции преобладают мазки РАР 1 (без атипических изменений) -84,6% и 84% соответственно. У беременных с аногенитальными бородавками преобладают мазки, оцениваемые как РАР 2 - 64% (р< 0,05), что достоверно чаще, чем в контрольной и 1 А подгруппе. С нашей точки зрения, данная картина обусловлена, по - видимому, преимущественно воспалительным состоянием влагалищного биотопа.

В 1 В подгруппе у женщин с субклинической инфекцией во всех случаях цитологические картины расценивались как атипические. По классификационной системе ВеЛезёа 68% из них соответствовали классу (низкая степень интраэпителиального поражения), 24% - НвГЬ - (высокая степень интраэпителиального поражения). 8% - АЗСиЗ - (атипичные клетки плоского эпителия неясного значения). Следует отметить, что в этой подгруппе в большинстве мазков были выявлены признаки воспаления (нейтрофильные лейкоциты), а также признаки продуктивной ВПЧ - инфекции (койлоцитоз, гипер - и паракератоз). Полученные данные представлены на рис. 1 и рис.2.

1 А подгруппа 1В подгруппа

2 группа

3 группа (контроль)

I PAP 1 О PAP 2 ■ PAP 3 ■ PAP 4

Рис. 1. Цитологические картины у обследованных беременных по PAP - тесту.

Рис.2 Цитологические картины у обследованных беременных по системе ВеШеэёа, 2001. В нашей работе было показано, что немаловажное значение имеет кольпоскопическое обследование беременных женщин с наличием ВПЧ в генитальном тракте и аномальными цитологическими изменениями.

Среди беременных с субклинической формой течения ВПЧ - инфекции в 100% случаев мы отмечали аномальные кольпоскопические картины, которые представлены следующими кольпоскопическими признаками:

- ацетобелым эпителием (как тонким, так и толстым) — 80%;

- мозаикой и пунктацией (нежной) - у 32% беременных;

- лейкоплакией - в 16%.

Следует отметить, что эти явления наблюдались в различных сочетаниях. В целом же, результаты свидетельствовали о ВПЧ - индуцированном изменении свойств и клеточного состава многослойного плоского эпителия.

Таким образом, динамическое и комплексное применение ВПЧ - тестирования, цитологического обследования, а при необходимости и кольпоскопического исследования позволяет адекватно диагностировать и мониторировать ВПЧ - ассоциированные заболевания шейки матки, а также избежать необходимости инвазивных процедур, в частности необоснованного проведения биопсии у беременных женщин.

Преобладание лактобактерий в составе биоценоза влагалища является важным фактором, препятствующим адгезии патогенных микроорганизмов, в том числе и ВПЧ. Так, 73% беременных 1 А подгруппы имели нормальный биоценоз с доминирующим содержанием лактобацилл. Другую же ситуацию мы наблюдали у женщин с субклинической и клинической формой ВПЧ - инфекции, где сопутствующий патологический процесс сопровождался дисбиотическими состояниями влагалища в 80% случаев, что достоверно (р<0,05) выше, чем в группе женщин с латентной инфекцией и ВПЧ - негативным статусом. Следует отметить, что среди женщин с клиническими проявлениями ПВИ в виде аногенитальных бородавок мы отметили более высокую частоту встречаемости патогенных микроорганизмов (хламидий, трихомонад, гонококков). Структура нарушений влагалищного биотопа у обследованных женщин представлена на рисунке 3.

Таким образом, наши данные подтверждают, что ПВИ часто ассоциируется с другими инфекционными факторами, а также тот факт, что ее прогрессии способствует нарушение влагалищного биоценоза.

1 А подгруппа 1 В подгруппа 2 группа 3 группа (контроль)

■ нормоценоз Ш бактериальный вагиноз в вульвовагинит

1 - достоверность различий между 1 А и 1 В подгруппой (р<0,05),

2 - достоверность различий между 1В подгруппой и 3 группой (р<0,05),

3 - достоверность различий между 2 группой и 3 группой (р<0,05).

Рис. 3. Структура нарушений влагалищного биотопа у обследованных

беременных

Наличие сочетанного течения инфекций у беременных с клинической и субклинической формой инфекции проявлялось также в резком снижении ключевого звена местного иммунитета — секреторного иммуноглобулина А (э^А), основная функция которого состоит в препятствии адгезии инфекционных агентов к эпителиальным клеткам. Уровни его секреции были достоверно (р<0,0001) угнетены в группах женщин, инфицированных ВПЧ, по сравнению со здоровыми беременными, где его секреция определялась на уровне 10,7±0,4 (сг=1,98) мкг\мл. Наиболее выраженное снижение секреции э^А наблюдалось в группе женщин с субклиническим течением ПВИ, причем оно оказалось самым низким среди всех подгрупп с различными формами ВПЧ - инфекции, составив 0,82±0,07(о=0,36) мкг\мл. Также достаточно низкой была концентрация з^А в цервикальной слизи и у беременных с аногенитальными бородавками, составив 1,98±0,08 (ст=0,59) мкг\мл. Наименее выраженное снижение экспрессии б^А наблюдалось в группе женщин с латентной формой инфекции, где ее значение оказалось равным 4,61±0,45 (сг=3,26) мкг\мл. Сравнение уровней экспрессии в^А у обследованных беременных приведено на рисунке 4.

10.7±0,4

i 51иа, мгк\мл

1А подгруппа 1 В подгруппа 2 группа

3 группа (контроль)

1 - достоверность различий относительно контрольной группы (р<0,001).

2 - достоверность различий между 1 А и 1 В подгруппой (р<0,001).

3 —достоверность различий между 1 и 2 группой (р<0,001).

Рис. 4. Содержание в^А у обследованных беременных.

Интересными оказались результаты, полученные при исследовании цитокинового профиля цервикальной слизи у беременных с различными формами ПВИ. Нами изучалось содержание провоспалительных факторов (ИЛ - 6, ИЛ - 8, ФНО - а) и противовоспалительного интерлейкина (ИЛ - 10).

При оценке баланса цитокинов в цервикальной слизи беременных женщин с латентной формой инфекции мы отмечали умеренное повышение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ - 6, ИЛ - 8, ФНО - а) по сравнению с физиологически протекающей беременностью (р<0,0001) при нормальных уровнях экспрессии ИЛ - 10.

Несколько другими результатами характеризовались изменения цитокинового профиля у беременных с субклинической формой инфекции, выражающейся в развитии интраэпителиальных цервикальных неоплазий. В цервикальной слизи этих женщин происходило резко выраженное увеличение экспрессии провоспалительных цитокинов (ИЛ - 6, ИЛ - 8, ФНО - а) по сравнению с другими группами обследованных (р<0,001), а также синхронное увеличение секреции противовоспалительного цитокина ИЛ - 10 (р<0,001).

Все это свидетельствует о мощном иммунопатологическом процессе на фоне выраженных воспалительных изменений.

При исследовании баланса про - и противовоспалительных цитокинов у обследованных с клинической формой инфекции в виде аногенитальных бородавок нами были зафиксированы нормальные соотношение баланса про - и противовоспалительных цитокинов. Вместе с тем имелось лишь незначительное повышение уровня ИЛ - 8 по сравнению с физиологически протекающей беременностью.

Сравнение уровней экспрессии провоспалительных цитокинов у обследованных беременных представлено на рисунке 5, уровни секреции противовоспалительного цитокинаИЛ -10 приведены на рисунке 6.

1 - достоверность различий относительно контрольной группы (р<0,001).

2 - достоверность различий между 1 А и 1 В подгруппой (р<0,001).

3 - достоверность различий между 1 и 2 группой (р<0,001).

Рис.5.Содержание провоспалительных цитокинов у обследованных беременных

1 - достоверность различий относительно контрольной группы (р<0,001). 2—достоверность различий между 1 А и 1 В подгруппой (р<0,001). 3 - достоверность различий между 1 и 2 группой (р<0,001).

Рис. 6.Содержание провоспалительных цитокинов у обследованных беременных.

Прогрессирование ВПЧ - инфекции, вызываемое вирусами высокого канцерогенного риска, привело к более осложненному течению беременности и родов. Так, нами отмечено увеличение частоты угрозы самопроизвольного выкидыша (36%) и низкой плацентации (25%) в 1 В подгруппе женщин с субклинической инфекцией, что достоверно больше (р<0,05), чем в остальных группах обследованных. При оценке течения родового акта в группах, обследованных нами, не было выявлено различий в частоте преждевременных родах, длительности течения родового акта, величине кровопотери и способах родоразрешения. Также не оказалось особенностей течения послеродового периода.

Что касается преждевременного излития околоплодных вод, то его частота не отличалась у обследованных в 1 А подгруппе (с латентной формой ПВИ), 2 группе (у родильниц с аногенитальными бородавками) и 3 контрольной группе. Исключения составили женщины 1 В подгруппы с субклинической формой папилломавирусной инфекции. В родах у них достоверно (р<0,05) чаще встретилось преждевременное излитие околоплодных вод, что привело к более длительной продолжительности безводного периода (р<0,05) и явилось фактором инфекционного риска для плода.

Косвенными морфологическими маркерами трансплацентарного инфицирования плода вирусом папилломы человека являются гиперплазия и гиперхромия ядер эндотелиоцитов ворсин хориона (В.А.Цинзерлинг, 2002). Эти изменения могут проявляться в виде гигантоклеточного метаморфоза и внутриядерных включений.

В наших исследованиях получены аналогичные данные. Оказалось, что специфические изменения в виде гигантоклеточного метаморфоза встретились у родильниц с субклинической формой ПВИ в 36% случаев, что достоверно (р<0,05) чаще, чем в других группах обследованных. Такая же тенденция отмечена нами и при выявлении внутриядерных включений. Они зафиксированы в 32% случаев в этой подгруппе, что достоверно (р<0,05) выше, чем в остальных исследуемых группах. Обнаружение признаков вирусного инфицирования последов от родильниц с субклинической формой ПВИ позволяет предположить возможность трансплацентарной передачи вируса от матери к плоду.

Общая частота обнаружения ВПЧ в соскобе из ротоглотки новорожденных от ВПЧ-позитивных женщин составила 14,7%. Большинство инфицированных детей (80%) оказались доношенными и не имели значимой патологии в раннем неонатальном периоде. При оценке массово — ростовых показателей и оценке по шкале Апгар на 1 и 5 минуте инфицированные ВПЧ -новорожденные не отличались от таковых с ВПЧ - отрицательным статусом. В 1 А подгруппе не было выявлено инфицированных ВПЧ новорожденных. В 1 В подгруппе ВПЧ в соскобе из ротоглотки определялся у 24% детей. Во 2 группе инфицированными ВПЧ оказались 36% новорожденных. Следует отметить, что нами не было определено значимых различий (р>0,05) в частоте инфицирования новорожденных между 1 В подгруппой и 2 группой обследованных (от матерей с субклинической и клинической формой ПВИ). В то же время частота инфицирования новорожденных в этих группах достоверно выше, чем в 1 А подгруппе (от матерей с латентной формой ПВИ) и контрольной группе (с ВПЧ - негативным статусом) (р<0,001).

Таким образом, полученные нами данные позволяют судить о том, что инфицирование плодов вирусом папилломы человека мало зависит от типа вируса (высокого или низкого канцерогенного риска). Большее значение, с нашей точки зрения, имеет форма существования вирусной инфекции у матери на момент беременности и родов. Так, при латентном течении инфекции этот риск минимален, а при субклинической форме или выраженной клинической картине в виде аногенитальных кондилом значительно повышен.

Проведенный нами анализ особенностей течения папилломавирусной инфекции у беременных позволил нам выделить ряд факторов, которые оказались определяющими в передачи вируса от матери к плоду.

Более высокая вирусная нагрузка ВГТЧ ВКР в генитальном тракте у матерей приводила к более частому инфицированию новорожденных. У матерей, новорожденные которых были позитивными по ВПЧ - тестированию, вирусная нагрузка ВПЧ ВКР в генитальном тракте составила 6,1±0,3 (с=0,9) 1g на 100 тысяч эпителиальных клеток. При этом инфицированными оказались 24% новорожденных. В то же время у матерей ВПЧ ВКР негативными новорожденными этот показатель оказался равным 3,7±0,2 (<j=l,6) lg на 100 тысяч эпителиальных клеток и был достоверно ниже (р=0,003).

ROC - кривая для вирусной нагрузки ВПЧ ВКР в генитальном тракте показывает чувствительность и специфичность метода, составляющие 33,3% и 26,8% соответственно. Следует отметить, что при средней прямой корреляционной связи (к=0,46), тем не менее, низкое значение площади под ROC - кривой (AUC = 0,15) указывает на недостаточную информативность метода. С нашей точки зрения, переход инфекционного агента от матери к плоду реализуется не только за счет уровня вирусной нагрузки, но и, по — видимому, за счет факторов, принимающих участие в интеграции вируса в клеточный геном.

Так, статистически значимому увеличению частоты передачи ВПЧ ВКР новорожденному также способствовал факт наличия плоскоклеточного интраэпителиального поражения (SIL) (х2=19,801, р<0,0001).

Кроме того, к значимым факторам передачи ВПЧ от матери к плоду, по нашим данным, относится нарушение влагалищного биоценоза. У ВПЧ - инфицированных матерей с нарушением биоценоза влагалища процент инфицированных новорожденных составил 31,6%, в то время как у женщин с нормальным биоценозом этот показатель оказался равным 4,7% (Х2= 11,686, р<0,001).

Патогенетическими основами передачи вируса от матери к плоду являются иммунные нарушения на уровне нижнего отдела генитального тракта. По мнению О.В.Макарова (2009), slgA обладает защитными свойствами и от его концентрации зависит реализация вирулентных свойств возбудителя. Нами была выявлена сильная обратная корреляционная связь между концентрацией slgA в цервикальной слизи и инфицированием новорожденных ВПЧ (к= - 0,95). Так среднее содержание IgA в цервикальной слизи женщин, родивших ВПЧ позитивных новорожденных, составила 1,36 ±0,20 мкг\мл против 3,6±0,24 мкг\мл у матерей с ВПЧ - отрицательным статусом у новорожденных детей (р=0,004). ROC - кривая указывает на высокую специфичность и чувствительность метода (71,4% и 76,1% соответственно), а площадь под ней (AUC = 0,75) свидетельствует о высокой достоверности этого метода.

Увеличение длительности течения родового акта при вагинальных родах также статистически значимо повышало шанс перинатальной передачи ВПЧ новорожденному от инфицированной матери (к=0,003). Средняя продолжительность родов у женщин, новорожденные которых были в последующем ВПЧ - позитивными, составила 656±89 (ст=295) мин против 490±23 (с=189) мин у матерей, родивших ВПЧ - негативных новорожденных (р=0,015). По анализу ROC - кривой чувствительность метода составила 18,18%, при этом специфичность оказалась высокой - 84,2%. Однако, низкий показатель площади под ROC - кривой (AUC = 0.32) указывает на недостаточную информативность изолированной оценки этого параметра.

Нами была проанализирована корреляционная взаимосвязь между длительностью безводного промежутка и перинатальной передачей ВПЧ новорожденному. Оказалось, что увеличение длительности безводного периода

прямо пропорционально повышению вероятности инфицирования новорожденных (к=0,72).

Так, у матерей, родивших новорожденных с ВПЧ - позитивным статусом, он составил 694±86 (а=258) мин против - 348±70 (о=251) мин у родильниц, дети которых имели ВПЧ - негативный статус (I = 3,13, р=0,005). Таким образом, длительность безводного промежутка у ВПЧ - инфицированных женщин более 6 часов является одним из важных факторов инфицирования новорожденного ВПЧ вне зависимости от его типа и способа родоразрешения. Специфичность и чувствительность этого параметра при оценке ЯОС - кривой оказались достаточно высокими и составили 77,7% и 80% соответственно. Большая площадь под ЯОС - кривой (АиС = 0,84) указывает на выраженную достоверность прогностической значимости этого фактора.

о 2о ао бо so îoo

Sp,%

1 — ROC - кривая для вирусной нагрузки ВПЧ ВКР в генитальном тракте;

2 — ROC - кривая для концентрации slgA в цервикальной слизи;

3 - ROC - кривая для длительности родового акта;

4 — ROC - кривая для длительности безводного промежутка.

Рис. 7. ROC - кривые для факторов риска инфицирования новорожденных ВПЧ.

ВЫВОДЫ

1. Латентная форма ПВИ у беременных чаще ассоциируется с 16 и 33 типами вируса и характеризуется низкой суммарной вирусной нагрузкой. При субклинической форме инфекции наиболее часто выявляются 16,31,18 типы вируса, суммарная вирусная нагрузка при этом достоверно (р<0,0001) выше, чем у пациенток с латентной формой инфекции, цитологические мазки в более половины случаев (68%) оцениваются как PAP III (LSIL), а аномальные кольпоскопические картины имеются у всех женщин. Клиническая форма ПВИ у беременных с аногенитальными бородавками была во всех случаях вызвана 6 типом вируса, а цитологическое исследование в 64% случаев оценено как PAP II.

2. Характерным, достоверно значимым (р<0,05) признаком латентной формы ПВИ является нормальный биоценоз влагалища, тогда как субклиническая и клиническая формы инфекции в 80% случаев ассоциируются с дисбиотическими состояниями влагалища.

3. Снижение секреции slgA в цервикальной слизи является характерным признаком папилломавирусной инфекции у беременных, максимально выраженно его снижение при субклинической форме инфекции. Повышение экспрессии провоспалительных цитокинов (ИЛ-6,ИЛ-8,ФНО - а) встречается только для беременных с ПВИ, вызванной ВПЧ ВКР.

4. Течение беременности и родов у женщин с латентной формой ПВИ, а также в группе с аногенитальными бородавками не отличается от среднепопуляционных. У беременных с субклинической формой ПВИ достоверно чаще (р<0,05) встречаются: угрожающий самопроизвольный выкидыш (36%) и низкая плацентация (25%), а также преждевременный разрыв плодных оболочек (52%), приведший к значимому увеличению длительности безводного периода. Специфические вирусные изменения в плацентарной ткани и плодных оболочках в виде гигантоклеточного метаморфоза и внутриядерных включений также наиболее часто (36% и 32%) выявляются в этой группе и указывают на возможный восходящий путь передачи ВПЧ.

5. Общее состояние и массово — ростовые показатели новорожденных от матерей с различными формами ПВИ соответствуют общепопуляционным характеристикам. Общая частота выявления ВПЧ в слизи из ротоглотки этих новорожденных составляет 14,7% и не зависит от типа вируса и метода родоразрешения.

6. Прогностическими критериями передачи ВПЧ от матери к плоду являются: вирусная нагрузка ВПЧ ВКР в генитальном тракте более 3,9 lg на 100 тысяч эпителиальных клеток (р=0,003), наличие плоскоклеточного внутриэпителиального поражения (SIL) (р<0,0001), нарушение влагалищного биоценоза (р<0,001), снижение slgA в цервикальной слизи менее 3,26±0,24 мкг\мл (р=0,004), увеличение продолжительности вагинальных родов более 9 часов (р=0,015),увеличение длительности безводного периода более 6 часов (р=0,005).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватного наблюдения и мониторирования ВПЧ — ассоциированных заболеваний во время беременности необходимо использовать комплексное обследование, включающее: ВПЧ - тестирование с определением суммарной вирусной нагрузки, цитологическое исследование, при необходимости расширенную кольпоскопию.

2. С целью снижения риска передачи вируса от матери к плоду в течение беременности необходимо исследовать состояние влагалищного биотопа. При нормоценозе влагалища риск вертикальной передачи ВПЧ минимален.

3. Для формирования группы риска новорожденных по ВПЧ инфицированию необходимо контролировать уровень slgA в цервикальной слизи у матерей. Концентрация slgA менее 3,26±0,24 мкг\мл указывает на высокий риск внутриутробного инфицирования ВПЧ.

4. С целью снижения риска внутриутробного инфицирования при ведении родов через естественные родовые пути у пациенток с папилломавирусной инфекцией следует избегать продолжительности их более 9 часов. Длительность безводного промежутка вне зависимости от метода родоразрешения не должна превышать более 6 часов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Каткова Н.Ю., Кабатин H.A., Чернов М.А., Качалина О.В. Морфологические изменения плацентарной ткани у женщин с папилломавирусной инфекцией.// Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии. Межвузовский сборник научных работ, НижнийНовгород, 2013, №5 — С.255-257.

2. Кабатин H.A. Перинатальные аспекты папилломавирусной инфекции [Электронный ресурс] //Журнал Медиаль (vvww.medial-journal.ru) - 2013. -№1(6). -С.17-18.

3. Кабатин H.A., Шахова К.А. Особенности перинатальных исходов и инфекционного статуса новорожденных от матерей с различными формами папилломавирусной инфекции// Вестник РГМУ, 2013 -Специальный выпуск №2 - С. 156 - 159.

4. Каткова Н.Ю., Качалина О.В., Кабатин H.A. Течение беременности, исход родов и состояние новорожденных у женщин с субклинической формой папилломавирусной инфекции//Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2013. С. 89 - 90.

5. Кабатин H.A. Течение и исход беременности у женщин с различными вариантами папилломавирусной инфекции.// Материалы V международной научной конференции SCIENCE4HEALTH 2013. - V, 2013-С. 115

6. О.В. Качалина, Т.С. Качалина, Н.Ю. Каткова, Д.Д. Елисеева, Г.А. Микаилова, C.B. Засыпкина, Е.М. Михайлова, H.A. Кабатин Анализ адекватности диагностики цервикальной патологии в Нижегородской области. Пути решения проблемы. // Акушерство и гинекология №4,2014 — С.62-67.

7. Каткова Н.Ю., Качалина О.В., Кабатин H.A. Состояние влагалищного биотопа у беременных с различными формами папилломавирусной инфекции.// Тезисы VII Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России ¡версии и контраверсии» (6-9 сентября 2014 года, Сочи). М.-: Изд-во журнала Status Praesens, 2014. - С.37 - 38.

8. Н.Ю.Каткова, H.A. Кабатин, О.В. Качалина Особенности различных форм папилломавирусной инфекции во время беременности и факторы риска ее вертикальной передачи.// Медицинский альманах - №5 (35), ноябрь 2014. - С.36 - 41.

Подписано к печати 17.11.2014. Формат 60x90/16 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать цифровая. Тираж 100 экз. Заказ № 756 Отпечатано в типографии Кириллица 603024, г. Н.Новгород, пер. Бойновский, д. 9 тел. (831)436-18-04