Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией в условиях высокогорья

На правах рукописи

Асанова Аминат Георгиевна

ОСОБЕННОСТИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В УСЛОВИЯХ

ВЫСОКОГОРЬЯ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик 2005

Работа выполнена в Международном центре астрономических и медико-экологических исследований при Президиуме Российской академии

наук.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Курданов Хусейн Абукаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хетагурова Зара Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Воронков Юрий Иванович

Ведущая организация:

ГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ

Защита состоится «ЛЛ- » __ 2005 г. в То/ 4йасов на за-

седании диссертационного совета Д 212.076.01 в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.

Автореферат разослан

2005 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 212.076.01

М. Ж. Аттаева

21Б&0О

У Г <ГС*/ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из актуальнейших проблем на современном этапе развития медицинской науки является артериальная гипертония (АГ). Это обусловлено не только тем, что она относится к числу наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы среди населения развитых стран, но и отсутствием достаточно четких представлений о патогенезе, и как следствие этого - недостаточной эффективностью существующих подходов к ее диагностике, профилактике и лечению.

Так как АГ в большинстве случаев начинается как функциональное расстройство - болезнь регуляции, которую на ранних стадиях можно успешно лечить, то особое значение приобретают работы, связанные с поиском методов ранней диагностики и оперативного контроля течения этой болезни, позволяющих выявить степень вовлечения центральной и вегетативной нервной систем в патологический процесс, оценить текущее функциональное состояние организма и определить риск осложнений у больных с различной степенью АГ. Следует отметить, что результаты подобных исследований имеют не только теоретический, но в большей степени практический интерес, поскольку позволяют проводить эффективный контроль лечения и профилактики осложнений этого распространенного заболевания.

В настоящее время показано, что анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) является высокоэффективным методом оценки состояния здоровья, в котором учитывается не только тяжесть патологического процесса, но и общее состояние организма, и который позволяет предсказать общие тенденции в развитии патологического и компенсаторного процессов (Д.И.Жемайтите, 1972; Р.М.Баевский, 1979; В.А.Миронов, 1999; В.Н. Ильин, 2000, В.М.Михайлов, 2002). Однако результаты оценки регуляторных нарушений с помощью анализа ВСР при АГ часто носят противоречивый характер. Возможно, одной из причин этих противоречий является то, что при интерпретации и сравнении результатов оценки ВСР не учитываются особенности, связанные с возрастом пациентов, тяжестью болезни, наличием сопутствующих клинических состояний и т.п., а также влияние на больного условий местности, в которой он проживает. Такие данные практически отсутствуют в литературе. Кроме того, сравнительные исследования особенностей ВСР у больных АГ, проживающих в разных географических и климатических условиях, позволят лучше понять патогенетические механизмы регуляторных нарушений при АГ и вклад природных факторов в особенности течения и исход АГ, а также повысить диагностическое значение ВСР при АГ.

Цель исследования. Изучить особенности вариабельности сердечного

ритма у больных артериальной гипертоние}

РОС. НАЦИОНАЛЬНА

библиотека,

'■у""""'"™ »

ЮС. НАЦИОНАЛЬНАЯ | БИБЛИОТЕКА, ] С.П(тиЦрг ^ О» н» ,7мг

Задачи исследования:

1. Провести классификацию кардиоритмограмм (КРГ) по математико-статистическим и спектральным характеристикам у больных АГ

2. Провести классификацию функционального состояния организма у больных АГ с помощью структурно-лингвистического анализа ВСР и концепции ультрастабильности организма человека.

3. Изучить особенности ВСР у больных АГ в условиях высокогорья.

4. Провести сравнительный анализ особенностей ВСР при АГ в условиях равнины и высокогорья.

5. Изучить особенности ВСР в зависимости от степени и продолжительности АГ, функциональной нагрузки и сопутствующих заболеваний

6. Разработать практические рекомендации по применению анализа ВСР как высокоэффективного метода исследования системы нейро-гуморальной регуляции и оценки текущего функционального состояния организма у больных АГ.

Работа выполнена в соответствии с основными направлениями НИР Отдела физиологии и патологии высокогорья Международного центра астрономических и медико-экологических исследований при Президиуме Российской академии наук (РАН) (номер государственной регистрации 0120.0406409), а также в рамках Международной программы «Фундаментальные и прикладные исследования в области астрономии, медицины, физиологии, и экологии в высокогорных районах Приэльбрусья» (19982003 гг.) утвержденной Президиумом Российской академии наук и Президиумом Национальной академии наук Украины.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. По сравнению с равниной у большинства больных АГ в условиях высокогорного климата показатели ВСР свидетельствуют о более благоприятном течении болезни, лучшем функциональном состоянии и более высоком адаптационном потенциале организма. Отмечается смещение вегетативного баланса в область парасимпатических влияний, более сбалансированное соотношение между активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы и ведущим уровнем функционирования синоаурикулярного узла, более оптимальное функционирование регуля-торных и адаптационных механизмов.

2. У больных АГ в условиях высокогорья регистрируются достоверно более высокие мощности как отдельных спектральных компонент (УЬГ, и, НР), так и общей мощности спектра (ТР) ВСР в частотном диапазоне от 0 до 0,40 Гц, что свидетельствует о лучшем функциональном состоянии и более высоком адаптационном потенциале организма.

3. У больных АГ в условиях высокогорья снижены проявления феномена «ускользания» сердечного ритма из-под церебральных (эрготропных) и сегментарных (рефлекторных) влияний.

4. В условиях высокогорья у больных АГ значительно меньше «крайне неустойчивых» функциональных состояний организма, что уменьшает риск возникновения сердечно-сосудистых или других осложнений

5. При проведении активной ортостатической пробы (АОП) в условиях высокогорья у большинства больных АГ наблюдается умеренное увеличение симпатико-адреналовой активности. При этом также сохранена на адекватном уровне реактивность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Научная новизна исследования. Впервые на современном методическом уровне у больных АГ с помощью методов кластерного и структурно-лингвистического анализа проведена классификация кардиоритмограмм и функционального состояния организма, основанная на достоверном разделении математико-статистических показателей и спектрограмм ВСР на нормальные и аномальные группы, соответствующие благоприятному и неблагоприятному течению болезни.

Впервые выделены основные факторы нейрогуморальных, гуморально-метаболических и центральных влияний, вносящие основной вклад в описание ВСР у больных АГ в условиях равнины и высокогорья.

Впервые проведена сравнительная комплексная оценка особенностей ВСР у больных АГ в условиях равнины и высокогорья.

Получены данные, свидетельствующие о взаимосвязи между особенностями ВСР и степенью АГ, функциональной нагрузкой и сопутствующими клиническими состояниями (СКС).

Результаты проведенных исследований способствуют углублению существующих представлений об особенностях нейрогуморальной и гумо-рально-метаболической регуляции у больных АГ в условиях высокогорья, а также о закономерностях изменений у них функционального состояния организма, согласующихся с теорией ультрастабильности. Они открывают новые возможности для изучения вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения функционирования всего организма в целом и отдельных его систем в норме и при различных патологических состояниях.

Практическая значимость работы. Полученные результаты о высокой эффективности анализа ВСР у больных АГ в различных условиях дают основания для широкого внедрения его в клиническую и исследовательскую практику для оценки текущего функционального состояния организма при массовых профилактических обследованиях различных кон-тингентов населения: выделения групп риска при различных заболеваниях, в частности, при сердечно-сосудистой патологии и прогнозирования риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе риска внезапной сердечной смерти с учетом как общего функционального состояния организма, так и выраженности и направленности вегетативного дисбаланса.

Такие показатели ВСР, как среднее значение кардиоинтервалов, вариационный размах, общая мощность спектрограмм и мощность компонентов, определяющих спектральную структуру ВСР, показатель активности регуляторных систем, спектральные формулы, определяющие класс функционального состояния организма, имеют диагностическое значение, в связи с чем их можно рекомендовать для качественной оценки адаптационных резервов, стабильности функционального состояния организма при выборе тактики ведения больного.

Анализ ВСР не позволяет ставить нозологический диагноз. Однако, оценив показатели ВСР, можно более точно прогнозировать течение болезни в различных условиях (в том числе географических и климатических), можно дать качественную оценку адаптационных резервов, стабильности функционального состояния организма. Особенности изменения параметров ВСР целесообразно использовать при выборе, оптимизации и оценке эффективности медикаментозных и реабилитационных мероприятий у больных АГ.

Внедрение в практику. Основные положения исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику ГУ «Республиканский геронтологический реабилитационный центр», Эльбрусской районной больницы, используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции сотрудников отдела физиологии и патологии высокогорья Международного центра астрономических и медико-экологических исследований при Президиуме РАН, кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней Кабардино-Балкарского государственного университета, ГУЗ «Кардиологический центр» МЗ КБР (г. Нальчик, 30 декабря 2004 г).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 65 отечественных и 88 зарубежных источников. Иллюстрации представлены 26 таблицами, 13 рисунками, двумя клиническими примерами.

МАТЕРИАЛ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных. В условиях равнины и высокогорья обследованы 202 мужчин и женщин, из них 62 практически здоровые люди и 140 больных АГ.

Возраст обследованных практически здоровых лиц находился в пределах 21-66 лет (средний возраст 33±1,5). Минимальный рост составлял 150 см, максимальный - 189 см (средний рост 169 ± 1,22), минимальная масса тела - 45 кг, максимальная 105 кг (средняя масса тела 66,96 ± 1,49). Из них женщины - 39 человек, мужчины - 23.

Возраст обследованных больных находился в пределах 32-88 лет (средний возраст 62,3 ± 1,46) Минимальный рост составлял 150 см, максимальный - 186 см (средний рост 166,52 ± 0,74), минимальная масса тела -52 кг, максимальная 120 кг (средняя масса тела 78 ± 1,24). Из них женщины - 90 человек, мужчины - 50.

Диагноз АГ, наличие поражений органов мишени и сопутствующих клинических состояний устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, наличия достоверных ЭКГ- и ЭхоКГ-признаков заболеваний. Верификация диагноза осуществлялась на основании данных артериальной ос-циллометрии, мониторирования ЭКГ и ЭхоКГ. Степень АГ устанавливалась но классификации, разработанной ВОЗ 2000 г.

В исследование не были включены пациенты с вариантной стенокардией, с аневризмой левого желудочка, хронической недостаточностью кровообращения, перенесшие ИМ, нарушениями электролитного обмена, а также больные с плохой визуализацией камер сердца при эхокардиографи-ческом исследовании.

Все больные АГ были разделены на: 1) постоянно проживающих в условиях равнины и 2) постоянно проживающих в условиях средне- и высокогорья на высотах от 1400 м до 2300 м.

Все здоровые обследованные лица были разделены на: 1) постоянно проживающих в условиях равнины - 29 человек и 2) постоянно проживающих в условиях средне- и высокогорья на высотах от 1400 м до 2300 м -33 человека.

План исследования: все обследованные лица, больные и здоровые, участвовали в кардиоритмографическом обследовании в состоянии покоя лежа и при проведении АОП.

Помимо кардиоритмографических исследований все больные проходили общеклиническое обследование. Кроме того, проводились биохимический анализ крови и инструментальные исследования, включающие электрокардиографию в 12 стандартных отведениях и эхокардиографию.

Методы исследования: исследование ВРС проводилось с помощью программно-аппаратного комплекса «Ритм - 1» (В.Н. Ильин, Ю.В. Попа-дюха, Ю.В. Кравченко, 2001). Рассчитывались статистические характеристики динамического ряда: количество кардиоинтервалов (N), математическое ожидание динамического ряда (RRNN), среднее квадратичное отклонение (SDNN), вариационный размах (AR-R), коэффициент вариации (CV),

частота пульса; показатели вариационной пульсометрии- мода (М), амплитуда моды (АМо), индекс напряженности (ИН), индекс вегетативной регуляции (ИВР), вегетативный показатель ритма (ВПР), показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР); показатели автокорреляционной функции: коэффициент корреляции после первого сдвига (1К); число сдвигов автокоррелограммы к значениям коэффициента корреляции, имеющего первое отрицательное значение (КО); число сдвигов автокоррелограммы до значений коэффициента корреляции, меньше 0,3 (К0,3).

Для анализа волновой структуры ритма сердца применен структурно-лингвистический метод (В.Н. Ильин, 2000), основанный на положении о том, что организм человека представляет собой ультрастабильную систему (У .Р. Эшби, 1962), которая может находиться только в дискретных состояниях. Данный метод позволяет кратко описать функциональное состояние организма, выделяя наиболее важные закономерности. Описание периодических составляющих сердечного ритма в виде спектральных формул, спектральных индексов (Ь, К), волновых чисел (а1, а2, р, у), амплитудных (Яш2, 8т 1, 8Ь, 81) и частотных (Гто2, ^ь Гь Е) характеристик основных спектральных линий положено в основу классификации состояний регуля-торных систем и формализации правил перехода между основными состояниями организма. Спектральная формула представляет собой последовательность символов, которые описывают характеристики спектральных линий в спектре мощности сердца. Например, если в спектре отсутствуют максимумы (спектральные линии), то в символьной форме ее можно записать как 8о. Если максимумы наблюдаются только в низко-, высоко-или очень высокочастотном диапазоне, то такие спектры записываются в виде 8ш, БЬ, БГ соответственно. Если максимумы наблюдаются в 2 или во всех 3 частотных диапазонах, то последовательно записываются 2 или 3 символа соответственно. Спектральные максимумы определялись в следующих диапазонах: диапазон медленных волн второго порядка (ЬЕ2) - от 0,04 до 0,08 Гц, диапазон медленных волн первого порядка (Ы^) - от 0,08 до 0,15 Гц, диапазон высокочастоных (дыхательных) волн (НЕ) - от 0,15 до 0,40 Гц, диапазон сверхвысокочастотных волн (УНЕ) - от 0,40 до 1,00 Гц.

Живой организм, как ультрастабильная система, может находиться в равновесном состоянии только при определенных соотношениях спектральных компонентов (У.Р. Эшби, 1962). Стационарными, или равновесными, состояниями будут те, у которых спектры ритмокардиограмм описываются следующими формулами: Бо, 8ш, БЬ, 8ш8Ь, 8Ь8ш Основным признаком квазистационарного состояния является наличие в спектрах ритмокардиограмм высокочастотного компонента что является отражением деятельности в живом организме быстродействующих ступенчатых механизмов, которые при выводе организма из равновесного состояния (отклонения значений существенных переменных за физиологические

нормы) воздействуют на системы регуляции. При этом регуляторные системы либо удерживают организм в исходном состоянии, либо переводят его по определенным правилам в новое равновесное состояние. Квазистационарные состояния имеют спектры с формулами Sf, SmSf, SbSf, SfSm, SfSb, SmSbSf, SmSfSb, SbSmSf, SbSfSm, SfSmSb, SfSbSm. В этих состояниях активизируются процессы, связанные с накоплением или расходом энергии. Стационарные состояния со спектрами So, Sm, Sb, SmSb, SbSm и квазистационарные состояния со спектрами SmSf, SbSf, SmSbSf, SbSmSf являются сопряжёнными и довольно устойчивыми. Организм может находиться в таких состояниях длительное время.

Активная ортостатическая проба проводилась следующим образом. После предварительного инструктажа обследуемый проводил 10-15 минут в горизонтальном положении с приподнятой головой. КРГ регистрировали в течение последних пяти минут Затем по команде обследуемый не очень быстро, но без задержек занимал вертикальное положение и стоял спокойно по стойке «смирно», однако без напряжения в течение 7 минут, на протяжении которых непрерывно шла регистрация КРГ. АД крови по методу Короткова регистрировали на последней минуте положения лежа на спине и на первой минуте положения стоя.

При проведении АОП проводился анализ как нестационарного участка КРГ, характеризующего переходной процесс после принятий положения стоя и занимающего обычно 1 минуту, так и следующего за ним стационарного участка.

При анализе переходного периода рассчитывали отношение минимального значения R-R интервала, обычно в районе 15 сокращений от начала вставания, к самому длинному R-R- интервалу, обычно около 30 сокращений сердца, - так называемый коэффициент 30:15 (К10 is)- После анализа переходного процесса проводится спектральный анализ стационарного участка КРГ. Если стационарный период не наступал, то спектральный анализ ВСР не производился.

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате Aloka CO., LTD SSD-500 Japan (1997) с использованием ультразвукового датчика с частотой 3,5 МГц. Регистрация ЭКГ проводилось с использованием электрокардиографа Cardiette (Италия) по стандартной методике.

Обработка результатов. Для анализа и оценки полученных данных применялись методы параметрической и непараметрической статистики, корреляционного, регрессионного, кластерного и факторного анализа. Оценка распределения данных на нормальность производилась с помощью критерия х2- При нормальном распределении достоверность количественных различий определялась с помощью непарного и парного t-критерия Стьюдента. При отсутствии нормального распределения достоверность

различий оценивалась с помощью рангового критерия, критерия Уилкок-сона и критерия Колмогорова.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Классификация кардиоритмограмм по математико-статистическим и спектральным характеристикам у больных артериальной гипертонией

С целью разделения на группы математико-статистических показателей ВСР использовались методы кластерного анализа. Как отдельные показатели, так и массивы средних значений показателей статистического, корреляционного и спектрального анализа достоверно разделялись на 5 кластеров.

Показано, что характеристики кластеров имеют ряд отличительных признаков, определяемых значениями центра и соотношением входящих в кластеры показателей. В одних кластерах по мере увеличения их номера величины всех показателей возрастают пропорционально и синхронно с изменениями центра группирующей переменной. Такие кластеры идентифицированы как «нормальные», или «регулярные» (В.Н.Ильин, 2000). В других кластерах в величинах отдельных показателей наблюдаются отклонения от определяемого группирующей переменной порядка изменений показателей. Например, значения ряда показателей непропорционально возрастают с увеличением группирующей переменной или уменьшаются. Кроме несинхронного с группирующей переменной изменения одного их значений центра иногда нарушается соотношение величин показателей. Такие кластеры названы «нерегулярными», или «аномальными». Границы показателей «нормальных» кластеров лежат в основном в диапазоне, характерном для состояния нормы и покоя, в то время как физиологические границы «аномальных» кластеров смещены в область функциональных нагрузок и напряжения регуляторных систем организма. При этом за счет частичного перекрытия отсутствует четкое разделение верхних границ «регулярных» кластеров и нижних границ «нерегулярных» кластеров.

Как правило, при описании ВСР у здоровых людей с помощью методов вариационного, корреляционного и спектрального анализа удельный вес «аномальных» кластеров намного ниже, чем удельный вес «нормальных» и не превышает 5-10%. В то же время удельный вес «аномальных» кластеров в описании распределения кардиоинтервалов у больных АГ достигает 45,5%.

В основу классификации спектров мощности ритма сердца в данной работе положена система формульной записи, содержащей символы, характеризующие структуру спектра, частотные и амплитудные характери-

стики основных спектральных максимумов (Ильин, 2000; В.Н.Ильин, В.В.Кальниш, Х.А.Курданов, 2001).

При анализе КРГ водолазов, обследованных в условиях равнины и высокогорья в покое и при функциональных нагрузках, зарегистрированы все 16 возможных типов спектров мощности ритма сердца, а именно So, Sf, Sb, Sm, SmSb, SmSf, SbSm, SbSf, SfSm, SfSb, SmSbSf, SmSfSb, SbSmSf, SbSfSm, SfSmSb, SfSbSm. Наиболее часто встречались спектры типа SmSbSf (15,5%) и Sm (11,7%). Обращает на себя высокий процент спектров с преобладанием высокочастотных и сверхвысокочастных компонент (Sb, SbSm, SbSf, SfSb, SbSmSf, SbSfSm, SfSm, SfSmSb, SfSbSm Sf). Они составляют практически половину от всех встречающихся спектров (50,2%), что свидетельствует о наличии у больных АГ большого количества неустойчивых состояний, характеризующихся высоким функциональным напряжением регуляторных механизмов и повышенным риском спонтанного перехода в состояния перенапряжения и истощения (В.Н.Ильин, Л.М.Батырбекова, М.Х.Курданова, Х.А.Курданов, 2003).

Особенности вариабельности сердечного ритма при артериальной гипертонии в условиях равнины

По критериям, определенным с помощью проведенного ранее кластерного анализа, все больные были разделены на две группы. В первую наиболее многочисленную (59,7%) группу вошли больные, у которых показатели ВСР составили нерегулярные кластеры, во вторую (40,3%) - регулярные. Так как физиологические границы показателей аномальных кластеров смещены в область напряжения или перенапряжения регуляторных систем организма даже при отсутствии незначительных функциональных нагрузок, следовательно, в условиях равнины у большинства обследованных больных даже в состоянии покоя наблюдаются выраженное напряжение регуляторных механизмов и снижение функциональных резервов организма. При этом не наблюдается зависимости от степени АГ. В первую («менее благополучную») группу вошло 28% больных АГ I степени, 50 % II степени и лишь 22% III степени.

При сравнении с контрольной группой в первую очередь обращает на себя внимание достоверное (р<0,05) снижение в целом по группе у больных АГ общей мощности (TP) спектра ВСР, которое обусловлено большей частью уменьшением VLF и LF компонентов. В то же время на фоне незначительного снижения HF отмечается достоверное (р<0,01) увеличение VHF компонента. Эти особенности ВСР особенно выражены у больных, входящих в первую группу аномальных кластеров.

В меньшей степени разнятся от контроля показатели вариационной пульсометрии (RRNN, Mo, SDMN, АМо, AR-R, СУ, NN50, pNN50, ИВР,

ПАПР, ВПР, ИН). Их значения свидетельствуют о большем напряжении регуляторных механизмов у больных АГ, чем у здоровых лиц, а также о смещении вегетативного баланса в область преобладания симпатических влияний. У больных, вошедших во вторую группу, эти различия становятся достоверными. В то же время у больных первой группы наблюдаются обратные соотношения. На фоне достоверного учащения (р<0,05) сердечного ритма наблюдается парадоксальное смещение вегетативного баланса в область парасимпатических влияний, о чем свидетельствуют более низкие, чем в контрольной группе значения таких показателей, как АМо, ИВР, ПАПР, ВПР, и более высокие значения БОТ-Ш, АЯ-Я и СУ.

Так как средний возраст обследованных больных на 13 лет превышает возраст лиц контрольной группы, можно предположить, что описанные выше изменения ВСР у больных могут быть обусловлены не только возможным присутствием патологического процесса сердечно-сосудистой системы, которая у наших больных проявляется в виде АГ и сопутствующих заболеваний, но и возрастной динамикой ВСР (В.Н.Швалев, Н.А.Тарский, 2001). Показано, что с возрастом наблюдается выраженное снижение общей мощности спектра кардиоритмограмм и увеличение доли УЬР. Однако мы имеем основания утверждать, что в наших исследованиях отмеченные выше изменения ВСР определяются в большей степени наличием сердечно-сосудистой патологии. В пользу этого свидетельствует тот факт, что хотя возраст больных второй группы был наибольшим, у них снижение мощности низкочастотных компонент и общей мощности спектрограмм было менее выражено, чем у больных первой группы. Кроме того, резкое снижение у больных второй группы УЬР и особенно уменьшение ее доли в общей мощности спектра сердечного ритма не является характерным для возрастной динамики этого показателя и может указывать на патологические изменения в регуляции сердечно-сосудистой системы.

Следует отметить, что у больных, входящих в первую группу, выявленное существенное (р<0,001) снижение УЬР может свидетельствовать об ослаблении у них не только вегетативного (рефлекторного) уровня регуляции, но и гуморально-метаболического (В.М.Михайлов, 2002). Кроме того, уменьшение (р<0,001) у этих больных показателя ЬР/НР, характеризующего баланс активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, и преобладание НР, возможно, определяются не вагусными влияниями, а феноменом «ускользания» сердечного ритма из под модулирующего влияния центральной нервной системы и переходом на автономный («местный») уровень регуляции. Именно истощение (астенизация) регуляторных систем, при котором активность отдельных звеньев регуляции снижается, а несмещение вегетативного баланса в область парасимпатических влияний, а также феномен «ускользания»

сердечного ритма может быть причиной у больных первой группы очень низких значения вариационной пульсометрии АМо, ИВР, ПАПР, ВПР.

Кроме усиления роли местных автономных механизмов регуляции, согласно данным последних лет (В.Н.Ильин, В.В.Кальниш, Х.А.Курданов, 2001), большее значение УНР в спектрограммах может свидетельствовать об активации механизмов более высокого уровня, пытающихся перевести организм больного из неустойчивого состояния в устойчивое Одним из таких механизмов может быть активация высших отделов головного мозга (корковых и подкорковых), которые являются системами быстрого реагирования на отклонения организма из устойчивого состояния. У больных эта активация требует избыточного напряжения регуляторных систем, которая на фоне ослабления нейрогуморального и гуморально-метаболи-ческого звеньев уже не подкрепляется достаточными функциональными резервами, что, в свою очередь, приводит к еще большей нестабильности состояния организма.

Наличие у больных АГ большого количества неустойчивых состояний подтверждают данные структурно-лингвистического анализа. Показано, у больных по сравнению с лицами контрольной группы в состоянии покоя наблюдается значительно большее количество спектров мощности ВСР, описываемые формулами типа Б^т, БРБЬ. З^тБЬ и З^ЬБт, которые характерны для «крайне неустойчивых» состояний. Для таких состояний существует большая вероятность спонтанного возникновения перенапряжения или истощения регуляторных систем, развития пре- и патологических изменений в организме (В.Н.Ильин, 2000).

Соответственно процентное количество таких состояний для лиц контрольной группы составляет 11,5%, для больных в целом по группе -35,8%. При этом неустойчивые состояния регистрировались более чем у половины (55,0%) больных первой группы. У них же отмечались высокие показатели активности регуляторных систем (ПАРС = 5:9).

Для выявления удельного веса факторов, которые определяют распределение кардиоинтервалов у лиц больных АГ факторному анализу подвергали четыре массива, состоящих из 24 первичных показателей (ШШТ^, Мо, БОМЫ, АМо, АЯ-Я, Бо, Буи-, 5т2тах, 8т1тах, Бьтах* 5(-тах, {т2, Гть а0, о.2, «1, Р, У, УЬР, ЬР, НР, УНР), которые описывают распределение кардиоинтервалов, состояние регуляторных систем и вегетативный баланс: 1) у каждого из 52 лиц контрольной группы; 2) у каждого из 67 обследованных больных; 3) у каждого из 40 больных первой группы; 4) у каждого из 27 больных второй группы.

У больных АГ проведенный факторный анализ массива данных в целом по группе позволил выделить на уровне значимости >0,70 пять факторов, описывающих 78,3% изменений в распределениях кардиоинтервалов в условиях равнины (рис. 1).

Равнина, больные АГ (общая группа)

13 %

□ Фактор централизации регутяторных механизмов ■ Фактор неустойчивых состояний

(ЗФактор активности гуморального канала

□ Фактор симпатических влияний

□ Фактор активности адаптационных механизмов ССС

Равнина, больные АГ (I группа)

11%

Ц]Фактор центра жзации регуляторных механизмов ■ Фактор неустойчивых состояний БЗФаьтор активности гуморального канала СЭФактор "ускользания" частоты

ОФактор активности алаптаинонных механизмов ССС Рввннна, больные АГ (II группа)

16%

ОФаьтор централиицин регуляторных механизмов ■ Фактор неустойчивых состояний ВФактор активности гуморального канала ПФаьтор симпатических влияний

ВФактор активности адаптационных механизмов ССС

Рис. 1 Удельный вес факторов, которые определяют состояние регуляторных систем организма у больных АГ в условиях равнины

В состав имеющего наибольший вес первого фактора - фактора централизации регуляторных механизмов - входят Бо, А/ЬР. Эти показатели отражают соответственно активность центрального контура регуляции и церебральных эрготропных влияний. Второй фактор - фактор очень быст-

рых волн - содержит УНР, и у. Он отражает активность высших отделов нервной системы при возникновении неустойчивых состояний организма. Этот фактор можно назвать еще фактором неустойчивых состояний. Третий фактор - фактор активности гуморального канала - содержит ЯЮ^ и Мо, характеризующие уровень функционирования синусового узла и его отклонение от нормы покоя. В четвертый фактор - фактор симпатических влияний на сердечный ритм - входит только АМо, который характеризует активность симпатического отдела вегетативной нервной системы. Пятый фактор - фактор низкочастотных или медленных волн содержит 8т2тах и ^т1тах* <т2, а также ЬР, отражающие активность адаптационных механизмов сердечно-сосудистой системы, которые обеспечивают локальное и общее приспособление сосудистой системы к изменениям ударного и минутного объема крови (Р.М.Баевский, Р.Е.Мотылянская, 1986). Следовательно, этот фактор можно также назвать фактором адаптационных механизмов сердечно-сосудистой системы.

У больных первой группы, характеризующихся резким ослаблением церебральных эрготропных влияний, симпатической и парасимпатической сегментарной регуляции и усилением активности высших отделов нервной системы, фактор очень быстрых волн или неустойчивых состояний становится определяющим и полностью отсутствует фактор симпатических влияний на сердечный ритм. Вместо него по удельному весу на четвертом месте оказался фактор, содержащий ББМЫ и ДЯ-Я, ^ и НР, отражающих активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, и который при отсутствии патологии можно было бы назвать фактором ва-гусных влияний. Однако эти изменения ВСР у больных первой группы, вероятнее всего, обусловлены феноменом «ускользания» частоты сердечных сокращений или сердечного ритма из-под модулирующего влияния центральной и вегетативной нервной систем и переходом на автономный (местный) уровень регуляции. Поэтому было бы уместнее для больных первой группы этот фактор назвать фактором «ускользания» частоты. Наоборот, у больных второй группы фактор симпатических влияний переместился на третье место по влиянию на ВСР, следовательно, и на состояние регуляторных систем организма и отсутствует фактор вагусных влияний или «ускользания» сердечного ритма.

Как в целом по группе, так и отдельно в первой и второй группах у больных АГ фактор низкочастотных или медленных волн, отражающий активность адаптационных механизмов сердечно-сосудистой системы, имеет наименьший удельный вес. В то же время у лиц контрольной группы по своему удельному весу этот фактор занимает второе место. Это может быть одним из объективных подтверждений клинических наблюдений о том, что одним из патологических механизмов возникновения гипертонической болезни является нарушение регуляции локального и общего

приспособления сосудистой системы к изменениям ударного и минутного объема крови, вызванного как эндогенными, так и экзогенными влияниями

Таким образом, проведенный факторный анализ позволил выделить у больных АГ пять факторов, описывающих ВСР в условиях равнины: фактор централизации регуляторных механизмов, оказывающий наибольшее влияние на сердечный ритм у большинства обследованных больных; фактор неустойчивых состояний, фактор активности гуморального канала, фактор симпатических влияний на сердечный ритм, фактор активности адаптационных механизмов сердечно-сосудистой системы. Выявлено, что у больных первой группы, характеризующихся резким ослаблением церебральных эрготропных влияний, симпатической и парасимпатической сегментарной регуляции и усилением активности высших отделов нервной системы, увеличен удельный вес фактора неустойчивых состояний, полностью отсутствует фактор симпатических влияний на сердечный ритм и появляется фактор «ускользания» частоты.

Для выявления связи между показателями ВСР (RRNN, Mo, SDNN, АМо, AR-R, CV, NN50, pNN50, ИВР, ПАПР, ВПР, ИН, ПАРС, К1, КО, К0.3, So, Svlf> Sm2max> Smimax, Sbmax, Sfmax, fm2, fmb fb> ff> F, VLF, LF, HF, VHF, LFnu, HFnu, LF/HF, aD, a2, ai, p, y, Z) и клиническими показателями, характеризующими степень (Ст) и продолжительность (ПБ) АГ, АД в покое (САД, ДАД) и при АОП (САДао, ДАДао) и наличие СКС, проводился корреляционный анализ.

Показано, что у больных АГ, входящих в выделенную в данной работе первую группу, особенности вариабельности ритма определяются, главным образом, патологическими изменениями в организме, связанными с развитием АГ. На это указывает отсутствие достоверных корреляций показателей ВСР с возрастом. В то же время у больных, составляющих вторую группу, по крайней мере, часть изменений в ВСР связана с возрастом. Это подтверждается тем, что у них наблюдаются достоверные связи ряда показателей ВСР с возрастом.

О наличии у больных первой группы серьезных регуляторных нарушений, связанных с ослаблением церебральных эрготропных нейрогумораль-ных и гуморально-метаболических влияний на деятельность сердечнососудистой системы, свидетельствуют парадоксальные отрицательные корреляции между показателями САД и ДАД и такими показателями вариационной пульсометрии, как АМо, ИН, ИВР, ПАПР и ВПР. Они указывают на то, что с ростом АД напряженность регуляторных процессов не возрастает, а падает, одновременно вегетативный баланс смещается в область преобладания вагусных влияний. В этом случае лучше вообще отказаться от интерпретации показателей ВСР и просто констатировать факт «ускользания» ритма сердца от модулирующего влияния центральной и

вегетативной нервной системы и переход на местный уровень регуляции, при котором на фоне низких функциональных резервов возможны явления декомпенсации Сам по себе этот факт является достаточным основанием для утверждения, что функциональное состояние организма у большинства больных первой группы неудовлетворительное, а риск развития тех или иных осложнений высокий У больных второй группы сохранены нормальные корреляции между показателями ВСР и величинами АД, что указывает на сохранение у этих больных адекватных реакций на внешние воздействия, включая и АОП. Об этом свидетельствует большое количество достоверных корреляций показателей ВСР с изменениями САДао и ДАДао, возникающими во время проведения АОП. Результаты корреляционного анализа подтверждают данные, согласно которым у больных первой группы больше выражены в волновой структуре сердечного ритма высокочастотные и сверхвысокочастотные компоненты, в то время как у больных второй группы - низкочастотные. Это находит отражение в том, что у больных первой группы достоверные корреляции с клиническими характеристиками болезни имеют такие показатели Р (г= -0,34; р<0,05) и у (г= -0,38; р<0,01), 8Гтахь (г= 0,49; р<0,01) и (г= -0,40; р<0,01), отсутствующие у больных второй группы. Напротив, у больных второй группы достоверные корреляции с клиническими показателями образуют а0 (г= 0,42; р<0,05) и а2 (г= -0,41; р<0,05), 1Л7 (г= -0,41; р<0,05) и отношение ЬР/НР (г= -0,40; р<0,05).

Таким образом, попытка выделить общие для всех групп наиболее информативные в диагностическом смысле показатели ВСР в результате проведенного анализа не увенчалась успехом. Как уже обсуждалось ранее, для каждой группы больных существуют свои специфические показатели и зависимости от клинических показателей болезни. Поэтому, по нашему мнению, стоит делать упор не на отдельные показатели, а на их наборе (кластерах). Именно характеристики этих наборов кластеров могут стать вначале полезными для групповой идентификации больного, а уже затем, исходя из особенностей группы и клинической картины заболевания, можно проводить дифференциальную оценку состояния больного.

Отдельно была предпринята попытка оценки различий в ВСР у больных АГ, имеющих СКС, и не имеющих. У 34 из 67 обследованных на равнине больных в качестве сопутствующих заболеваний регистрировали: ишемическую болезнь сердца, гипертрофию левого желудочка, дисцирку-ляторную энцефалопатию. Приведенные выше данные позволяют прийти к выводу о том, что наличие у больных АГ сопутствующих клинических состояний отражается в снижении у них общей мощности спектра ВСР, а также изменении относительных вкладов отдельных компонентов в это снижение. При этом конкретный характер изменений ВСР может зависеть

от вида сопутствующей патологии и текущего функционального состояния организма.

Особенности вариабельности сердечного ритма при артериальной гипертонии в условиях высокогорья

По критериям, определенным с помощью проведенного ранее кластерного анализа, все больные были разделены на две группы. В первую группу (26,4%) вошли больные, у которых показатели ВСР составили аномальные, во вторую (73,6%) - нормальные. В отличие от данных, полученных в условиях равнины, в высокогорье больные, у которых в состоянии покоя наблюдается выраженное напряжение регуляторных механизмов, снижение функциональных резервов организма и неустойчивое состояние организма, составляет меньшинство. При этом, как и в условиях равнины, в высокогорье не наблюдается зависимости от степени АГ. В первую (менее «благополучную») группу вошло 28,6% больных АГ I степени, 42,8% II степени и 28,6% III степени, во вторую соответственно 20,5%, 30,8% и 48,7%.

У больных АГ в условиях высокогорья в целом по группе регистрируются более высокие мощности всех периодических компонент ВСР. При этом для VLF, LF, HF и TP эти отличия достоверны (р<0,001), а спектральные мощности сверхвысокочастотных волн практически одинаковы. Этот факт является положительным, так как чем больше TP, тем лучше функциональное состояние и выше адаптационный потенциал организма (Task Force of the European of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996). Об этом же свидетельствует значение ПАРС, которое у больных в условиях высокогорья достоверно (р<0,05) ниже, чем на равнине. Однако при этом необходимо учитывать, за счет какой регуляторной системы или как осуществляется регуляция функционального состояния органов и систем (показатели LF/HF и процентный вклад VLF, LF, HF). В общебиологическом плане наиболее оптимальный путь регуляции - регуляция за счет быстрой системы реагирования - HF компоненты. Однако у больных АГ как на равнине, так и в высокогорье структура спектральной мощности в диапазоне частот от 0 до 0,40 Гц (% VLF, %LF, %HF) имеет сходный характер: соответственно для равнины %VLF=32%, %LF=31 %, %HF-37%, для высокогорья %VLF=33%, % LF=30%, %HF-37%. Показатели LF/HF также достоверно не различаются на равнине и в условиях высокогорья, т.е. при анализе в общей группе средних значений показателей ВСР нельзя прийти к определенному выводу, за счет каких механизмов обеспечивается в высокогорье лучшее функциональное состояние организма больных АГ.

У больных первой группы в условиях высокогорья, как и на равнине, в покое отмечается выраженное преобладание мощности VHF. Это указыва-

ет на активацию систем быстрого реагирования, возникающую при неустойчивом состоянии организма. Однако, в отличие от больных, обследованных в условиях равнины, в высокогорье эта активация происходит на фоне большей активности нейрогуморального и гуморально-метаболи-ческого звеньев регуляторной системы, осуществляющих центральные и рефлекторные сегментарные влияния на сердечный ритм. Это подтверждают достоверно (р<0,01) более высокие в условиях высокогорья спектральные мощности УЬР, ЬР, НР, УНР, ТР волновой структуры сердечного ритма. По нашему мнению, именно с этим связано меньшее проявление в условиях высокогорья у больных феномена «ускользания» сердечного ритма из-под модулирующих влияний центральной и вегетативной нервной систем. В то же время эти влияния у больных первой группы в условиях высокогорья остаются ослабленными, о чем свидетельствуют более низкие, чем у больных второй группы, спектральные мощности УЬР и ЬР. Необходимость компенсации этих ослабленных влияний приводит к значительному напряжению отдельных звеньев регуляторной системы организма. Это находит свое отражение в более высоких, чем в условиях равнины, значениях ИН, ИВР, ПАПР и ВПР, что, в свою очередь, приводит к увеличению в целом по всей группе больных значений этих показателей. Однако и в этой группе есть объективные доказательства лучшего функционального состояния организма в виде достоверно (р<0,05) меньшего значения ПАРС.

У больных, относящихся ко второй группе, в условиях высокогорья по сравнению с равниной, отмечается тенденция смещения вегетативного баланса в область парасимпатических влияний (меньшие значения ИВР, ВПР), более оптимального соотношения между активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы и ведущим уровнем функционирования СА-узла (меньшее значение ПАПР). У больных второй группы в условиях высокогорья регистрируются достоверно (р<0,05) более низкие значения отношения ЬР/НР, чем на равнине, и более высокие значения НР, что указывает на меньшую симпатико-адреналовую активность и более выраженные вагусные влияния. Этот факт следует расценивать как положительный и свидетельствующий о более оптимальном функционировании регуляторных и адаптационных механизмов в условиях высокогорья. Это подтверждают более низкие значения таких показателей, как ИН и ПАРС, отражающие соответственно меньшую централизацию регуляции сердечного ритма и лучшее функциональное состояние организма у больных АГ.

О лучшем функциональном состоянии организма у больных АГ и более благоприятном прогнозе в условиях высокогорья также свидетельствует то, что в условиях высокогорья у больных АГ по сравнению с равниной наблюдается значительно меньше (3,8% в высокогорье и 35,9% в условиях

равнины от обшего количества состояний) крайне неустойчивых состояний со спектрограммами сердечного ритма, описываемыми формулами типа БКт, БГЗЬ, ЗАЗтБЬ и БгаЬБт. Как уже отмечалось, для этих состояний велик риск спонтанного возникновения в организме препатологи-ческих и патологических состояний.

Таким образом, в отличие от данных, полученных на равнине, в условиях высокогорья больные первой «неблагополучной» группы составляли меньшинство — 26,4% от всех обследованных. У больных первой группы в условиях высокогорья, как и на равнине, в покое отмечается активация систем быстрого реагирования, возникающая при неустойчивом состоянии организма. Однако, в отличие от равнины, в высокогорье эта активация происходит на фоне достоверно меньших проявлений феномена «ускользания» сердечного ритма из-под модулирующих влияний центральной и вегетативной нервной систем и лучшего функционального состояния организма. У больных второй группы по сравнению с равниной в условиях высокогорья отмечается более оптимальное функционированиерегуляторных и адаптационных механизмов.

Проведенный факторный анализ первого массива данных позволил выделить на уровне значимости >0,70 пять факторов, описывающих 87,4% изменений в распределениях кардиоинтервалов (рис. 2).

В состав имеющего наибольший вес первого фактора - фактора централизации регуляторных механизмов и симпатических влияний - входят Бо, УЬР, АМо. Второй фактор - фактор вагусных влияний - содержит БОИИ, Бьтаю Р и да. Третий фактор - фактор медленных волн или адаптационных механизмов сердечно-сосудистой системы - входят а2, аь 8т2тах и Гш2, а также ЬР. В четвертый фактор - фактор очень быстрых волн или фактор неустойчивых состояний - входят 8Гтах и УРП7, ^ и у. Пятый фактор -фактор активности гуморального канала - содержит 1И1№4 и Мо. Основным отличием от данных, полученных в условиях равнины, в высокогорье является то, что в целом по группе в описании ВСР у больных АГ уменьшился с 23% до 15% вклад фактора неустойчивых состояний и увеличился с 13% до 20% вклад фактора адаптационных механизмов сердечнососудистой системы, кроме того, вместо фактора симпатических влияний, вошедшего в условиях высокогорья в первый фактор централизации регуляторных механизмов, появился фактор вагусных влияний.

Таким образом, отмеченные изменения в структуре и удельных весах факторов, вносящих вклад в описание ВСР у больных АГ первой группы в высокогорье, подтверждают выводы о более выраженных, чем на равнине центральных и рефлекторных сегментарных влияниях и меньшем проявлении феномена «ускользания» сердечного ритма. У больных второй группы структура и соотношения удельных весов

факторов, описывающих у них ВСР в условиях высокогорья, указывают на большую сбалансированность в высокогорье соотношения активностей симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, чем в условиях равнины.

□ Фактир цен трал и гаии и ре гул ■ торны х механизмов ПФактор вагусных втияний

В Фактор активности адаптационны* механизмов ССС ■ Фактор неустойчивых состояний ЯФакгор активности гуморального канала

Высокогорье, больные АГ (I группа)

10»/.

24%

ED Фактор централи iaii»i м per уляторны * механизмов ЬЗ Фа к* тор активности гуморальною канала ■ Фактор неустойчивых состояний

ОФактор активности адаптационных механизмов ССС Q Ф а к то р ваг%сных влияний

Высокогорье, больные АГ (II группа)

11%

С1! Ф актор и с н тра I н 1ац ни ре гул я торны х *с е хан н 1М о в ЫФактор вагусных влияний

ОФактор активности адаптационных механизмов ССС

■ Фактор неустойчивых состояний

(Ч Ф • к то р активности г>мора1ьного канала

Рис 2 Удельный вес факторов, которые определяют состояние регуляторных систем организма у больных АГ в условиях высокогорья

При проведении корреляционного анализа в высокогорье по сравнению с равниной у больных АГ значительно возрастает (с 8 до 23) количество достоверных корреляций клинических показателей с низко- и высокочастотными компонентами ВСР и в то же время уменьшается (с 10 до 4) со сверхнизко-и сверхвысокочастотными. Это хорошо согласуется с выводами, согласно которым в высокогорье увеличены вклады в регуляцию сердечного ритма факторов адаптационных механизмов сердечно-сосудистой системы и вагусных влияний, активность которых отражают низко- и высокочастотные компоненты, и уменьшены роли факторов гуморальных влияний и неустойчивых состояний, отражением которых являются соответственно сверхнизко - и сверхвысокочастотные компоненты. Увеличение в высокогорье по сравнению с равниной количества достоверных корреляций между показателями ВСР и показателями, характеризующими реакцию организма на АОП (САДао, ДАДао и Кзо и), указывает на адекватную переносимость организмом функциональных нагрузок в высокогорье не только у больных второй группы, но и у больных менее благоприятной первой группы.

При проведении АОП в условиях высокогорья у большинства больных АГ наблюдается умеренное увеличение симпатико-адреналовой активности. При этом также сохранена на адекватном уровне реактивность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Результаты проведенного в данной главе корреляционного анализа, еще раз подтвердили сделанный вывод о том, что отсутствуют общие для всех групп наиболее информативные в диагностическом смысле показатели ВСР.

ВЫВОДЫ

1. Выделены больные АГ, у которых показатели ВСР в диапазоне нормы, адекватными реакциями на функциональные нагрузки (в условиях равнины 59,7 %), и другая группа, у которой границы смещены в область неадекватных реакций и высокого напряжения регуляторных систем организма (в высокогорье 26,4%).

2. У больных АГ в условиях равнины по сравнению с контрольной группой снижена общая спектральная мощность ВСР, что свидетельствует о резком ослаблении церебральных эрготропных влияний, симпатической и парасимпатической сегментарной регуляции сердечно-сосудистой системы.

3. У большинства больных АГ в условиях равнины регистрируются кардиограммы со спектрами мощности сердечного ритма, имеющими формулы Б^Зт, Б^Ь, БАЗтБЬ и ЗАЗЬБт, которые характерны для «крайне неустойчивых» состояний.

4. У больных АГ в условиях равнины активность адаптационных механизмов сердечно-сосудистой системы существенно ниже по сравнению с больными АГ, проживающими в условиях высокогорья.

5. У больных АГ в условиях высокогорья снижено проявление феномена «ускользания» сердечного ритма, имеется тенденция смещения вегетативного баланса в область парасимпатических влияний, что свидетельствует о более оптимальном функционировании регуляторных и адаптационных механизмов в условиях высокогорья.

6. В условиях высокогорья у больных АГ по сравнению с равниной наблюдается значительно меньше «крайне неустойчивых» состояний, из которых возможны спонтанные переходы в состояния перенапряжения и истощения регуляторных систем с явлениями декомпенсации.

7. Показано, что как в условиях равнины, так и в высокогорье у больных АГ часть выявленных изменений ВСР связана с их возрастной динамикой, причем в высокогорье эта тенденция проявляется в большей мере, чем на равнине.

8. При проведении АОП у большинства больных АГ в условиях высокогорья наблюдается умеренное увеличение симпатико-адреналовой активности на фоне сохраненной реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке функционального состояния организма, проведении дифференциальной диагностики у больных АГ на основе анализа особенностей ВСР необходимо ориентироваться не на отдельные показатели, а на их наборы (кластеры). Для разделения на кластеры математико-стати-стических показателей вариационной пульсометрии, кореляционного и спектрального анализа, характеризующих состояние регуляторных систем организма у больных АГ, в качестве группирующих переменных можно использовать один из следующих показателей: Мо, СУ, рКИбО УНР, Б^* или КО. Кластеры бывают «нормальными» и «аномальными». Границы показателей «нормальных» кластеров лежат в диапазоне, характерном для нормы, покоя, адекватных реакций на функциональные нагрузки и компенсированной препатологии, в то время как физиологические границы «аномальных» кластеров смещены в область неадекватных реакций, высокого напряжения регуляторных систем организма и патологии. Поэтому диагноз и прогноз болезни для пациента, у которого показатели ВСР образуют «нормальный» кластер, более благоприятен.

2. Увеличение ВСР (Д11-11>0,61иШМ) на фоне учащения (ШШМ<700 мс), резкое снижение общей мощности спектрограмм (ТР<500мс2/Гц), существенное уменьшение в структуре спектральной мощности очень мед-

ленных (УЬР<30%ТР) и усиление очень высокочастотных (УНР>60%ТР) колебаний, высокие показатели активности регуляторных систем (ПАРС = 5+9), наличие неустойчивых состояний со спектральными формулами SfSm, SfSb, БКтБЬ и БГЗЬЗт указывают на неудовлетворительное функциональное состояние организма у больного АГ, возможность проявлений феномена «ускользания» сердечного ритма и появления нейро-цирку-ляторной дистонии, обусловленных системными и локальными нейрогор-мональными нарушениями, что должно расцениваться как поражение органа мишени.

3. Наиболее адекватно вегетативные реактивность и вегетативное обеспечение функционирования организма в целом и отдельных его систем могут быть оценены при проведении ортостатической пробы. Реактивность вегетативной нервной системы оценивается по коэффициенту ЗО Л 5 (Кзон). Если К3015 имеет значения в диапазоне 1,25-И,75, то вегетативная реактивность и, в частности, реактивность парасимпатического отдела, нормальная, если в диапазоне 1,00-5-1,25 - снижена, ниже 1,00 - парадоксальная, выше 1,75 высокая. Вегетативное обеспечение оценивается с помощью соотношения ЬР/НР, при этом учитывается процент его прироста до и после АОП. Если прирост ЬР/НР был более 75% и при этом возрастает абсолютная мощность ЬР-компонента, то вегетативное обеспечение характеризуется адекватной активацией симпато-адреналовой системы. Если прирост ЬР/НР менее 75%, но более 15% и при этом абсолютная мощность ЬР-компонента возрастает не более чем на 50%, то вегетативное обеспечение снижено. Если прирост ЬР/НР менее 15% и при этом абсолютная мощность ЬР-компонента либо не возрастает, либо возрастает не

более чем на 50%, то вегетативное обеспечение резко снижено.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Шарданов НА., Арсагова Е.К , Курданова М.Х., Асанова А.Г, Кур-данов X А. Типы изменений показателей вариабельности сердечного ритма у больных нестабильной стенокардией во время эпизодов ишемии миокарда // ASTROECO - 2002: Abstracts of Current Status and Prospects of International Research in Observational Astronomy, Ecology and Extreme Physiology in the Elbrus Region. - Terskol, Russia, 2002. - P. 90.

2 Гулиева Д.Ю., Асанова А.Г., Батырбекова JI.M., Гешева Ф.В., Шоге-нова Ф.А., Курданов Х.А Особенности вариабельности ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертонией // Научная мысль Кавказа. - 2003. - № 10. - С. 142-146.

3 Асанова А.Г., Сарбашева А.Х., Курданова М.Х., Берхамова З.А., Са-ракаева А.З , Гулиева Д.Ю. Курданов Х.А. Особенности вегетативной регуляции в условиях высокогорья у больных артериальной гипертонией // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. - 2004. - Т.90. -№8.-С. 421-422.

4. Асанова А.Г., Ильин В.Н., Гулиева Д.Ю., Сарбашева А.Х., Курданова М.Х., Гешева Ф.В., Шогенова Ф.А. Особенности вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией в условиях высокогорья // Механизмы стресса в экстремальных условиях: Сборник научных трудов / Под ред. член-корр. РАН и РАМН И.Б. Ушакова. - Москва, 2004. - С. 60 62.

5. Гулиева Д.Ю., Асанова А.Г., Курданова М.Х., Сарбашева А.Х., Берхамова З.А., Курданов Х.А. Влияние диротона на вариабельность ритма сердца и уровень постоянного потенциала головного мозга у больных артериальной гипертонией // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. - 2004. - Т .90. - № 8. - С. 430.

6. Сарбашева А.Х., Берхамова З.А., Асанова А.Г., Гулиева Д.Ю., Сара-каева А.З., Курданов Х.А. Вариабельность сердечного ритма и метаболизм оксида азота у больных артериальной гипертонией в условиях высокогорья // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. -2004. - Т.90. - №8. - С.453.

7. Ilyin V., Asanova A., Popadyucha Yu. The evaluation of functional state of human organism as an ultrastable system // Prediction and decision making under uncertainties: Abstracts of International Workshop. - Ternopil, 2004. -P. 21-23.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ- артериальная гипертония.

АД- артериальное давление.

АОП - активная ортостатическая проба.

ВСР- вариабельность ритма сердца.

ДАД- диастолическое артериальное давление.

ДАДао- диастолическое артериальное давление при активной ор-

топробе.

КРГ- кардиоритмограмма.

ПАРС- показатель активности регуляторных систем.

САД- систолическое артериальное давление.

САДао - систолическое артериальное давление при активной орто-

пробе.

СКС- сопутствующие клинические состояния.

Асанова Аминат Георгиевна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ИД № 00003 от 27 08. 99

Сдано в набор 12 05.05 Подписано в печать 14.05 05. Формат 60x84 '/|6 Бумага офсетная Гарнитура Тайме Уел печ л 1,36. Тираж 100 экз

Издательство «Полиграфсервис и Т» 360051, КБР, г. Нальчик, ул. Кабардинская, 162

ООО «Полиграфсервис и Т» 360000, г. Нальчик, ул. Кабардинская, 19 Тел./факс (8662) 42-62-09

»111456

РНБ Русский фонд

2006-4 9182

i

Актуальность темы. Одной из актуальнейших проблем на современном этапе развития медицинской науки является артериальная гипертония (АГ). Это обусловлено не только тем, что она относится к числу наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы среди населения развитых стран, которое своевременно диагностируется только в 60-70% случаев, но и продолжающимся ростом заболеваемости, отсутствием достаточно четких представлений о патогенезе, и, как следствие этого -недостаточной эффективностью существующих подходов к ее диагностике, профилактике и лечению [12].

Так как АГ в большинстве случаев начинается как функциональное расстройство - болезнь регуляции, которую на ранних стадиях можно успешно лечить, то особое значение приобретают работы, связанные с поиском методов ранней диагностики и оперативного контроля течения этой болезни, позволяющих выявить степень вовлечения центральной и вегетативной нервной систем в патологический процесс, оценить текущее функциональное состояние организма и определить риск осложнений у больных с различной степенью АГ. Следует отметить, что результаты подобных исследований имеют не только теоретический, но в большей степени практический интерес, поскольку позволяют проводить эффективный контроль лечения и профилактики осложнений этого распространенного заболевания.

В настоящее время показано, что анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) является высокоэффективным методом оценки состояния здоровья, в котором учитывается не только тяжесть патологического процесса, но и общее состояние организма, и который позволяет предсказать общие тенденции в развитии патологического и компенсаторного процессов [6, 7, 1820, 25, 35, 36, 147]. Однако результаты оценки регуляторные нарушений с помощью анализа ВСР при АГ часто носят противоречивый характер. Возможно, одной из причин этих противоречий является то, что при интерпретации и сравнении результатов оценки ВСР не учитываются особенности, связанные с возрастом пациентов, тяжестью болезни, наличием сопутствующих клинических состояний и т.п., а также влияния на больного условий местности, в котором он проживает. Такие данные практически отсутствуют в литературе. Кроме того, сравнительные исследования особенностей ВСР у больных АГ, проживающих в разных географических и климатических условиях, позволят лучше понять патогенетические механизмы регуляторных нарушений при АГ и вклад природных факторов в особенности течения и исход АГ, а также повысить диагностическое значение ВСР при АГ. Цель исследования. Изучить особенности вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией в условиях высокогорья.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Провести классификацию кардиоритмограмм по математико-статистическим и спектральным характеристикам у больных АГ.

2. Провести классификацию функционального состояния организма у больных АГ с помощью структурно-лингвистического анализа ВСР и концепции ультрастабильности организма человека.

3. Изучить особенности ВСР у больных АГ в условиях высокогорья.

4. Провести сравнительный анализ особенностей ВСР при АГ в условиях равнины и высокогорья.

5. Изучить особенности ВСР в зависимости от степени и продолжительности АГ, функциональной нагрузки и сопутствующих заболеваний.

6. Разработать практические рекомендации по применению анализа ВСР как высокоэффективного метода исследования системы нейрогуморальной регуляции и оценки текущего функционального состояния организма у больных АГ.

Работа выполнена в рамках НИР Отдела физиологии и патологии высокогорья Международного центра астрономических и медикоэкологических исследований при Президиуме Российской академии наук, согласованным с отделением физиологии РАН (10.02.2004 г.).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. По сравнению с равниной у большинства больных АГ в условиях высокогорного климата особенности ВСР свидетельствуют о более благоприятном течении болезни, лучшем функциональном состоянии и более высоком адаптационном потенциале организма. Отмечается смещение вегетативного баланса в область парасимпатических влияний, более сбалансированное соотношение между активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы и ведущим уровнем функционирования СА-узла, более оптимальное функционирование регуляторных и адаптационных механизмов.

2. У больных АГ в условиях высокогорья регистрируются достоверно более высокие мощности как отдельных спектральных компонент (УЫ7, 1Л7, Щ7), так и общей мощности спектра (ТР) ВСР в частотном диапазоне от 0 до 0,40 Гц, что свидетельствует о лучшем функциональном состоянии и более высоком адаптационном потенциале организма.

3. У больных АГ в условиях высокогорья снижены проявления феномена «ускользания» сердечного ритма из под церебральных (эрготропных) и сегментарных (рефлекторных) влияний.

4. В условиях высокогорья у больных АГ значительно меньше крайне неустойчивых функциональных состояний организма, что уменьшает риск возникновения сердечно-сосудистых или других осложнений.

5. При проведении активной ортостатической пробы (АОП) в условиях высокогорья у большинства больных АГ наблюдается умеренное увеличение симпатико-адреналовой активности. При этом также сохранена на адекватном уровне реактивность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Научная новизна. Впервые на современном методическом уровне у больных АГ с помощью методов кластерного и структурно-лингвистического анализа проведена классификация кардиоритмограмм и функциональных состояний организма, основанная на достоверном разделении математико-статистических показателей и спектрограмм ВСР на нормальные и аномальные группы, соответствующие благоприятному и неблагоприятному течению болезни.

Впервые выделены основные факторы нейрогуморальных, гуморально-метаболических и центральных влияний, вносящие основной вклад в описание ВСР у больных АГ в условиях равнины и высокогорья.

Впервые проведена сравнительная комплексная оценка особенностей ВСР у больных АГ в условиях равнины и высокогорья.

Получены данные, свидетельствующие о взаимосвязи между особенностями ВСР и степенью АГ, функциональной нагрузкой и сопутствующими клиническими состояниями, в частности, ишемической болезнью сердца и гипертрофией левого желудочка.

Результаты проведенных исследований способствуют углублению существующих представлений об особенностях нейрогуморальной и гуморально-метаболической регуляции у больных АГ в условиях высокогорья, а также о закономерностях изменений у них функционального состояния организма, согласующихся с теорией ультрастабильности, и открывают новые возможности для изучения вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения функционирования всего организма в целом и отдельных его систем в норме и при различных патологиях.

Практическая значимость работы. Полученные результаты о высокой эффективности анализа ВСР у больных АГ в различных условиях дают основания рекомендовать его врачам и научным работникам для широкого внедрения в клиническую и исследовательскую практику для оценки текущего функционального состояния организма при массовых профилактических обследованиях различных контингентов населения, выделении групп риска (стратификация степени риска) при различных заболеваниях, в частности при сердечно-сосудистой патологии (АГ, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности), и прогнозирования риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе риска внезапной сердечной смерти с учетом как общего функционального состояния организма, так и выраженности и направленности вегетативного дисбаланса.

Такие показатели ВСР как среднее значение кардиоинтервалов, вариационный размах, общая мощность спектрограмм и мощности компонентов, определяющих спектральную структуру ВСР, показатель активности регуляторных систем, спектральные формулы, определяющие класс функционального состояния организма, являются диагностическими предикторами и их можно рекомендовать для качественной оценки адаптационных резервов, стабильности или нестабильности функционального состояния организма и на этой основе построения тактики ведения больного, заключающейся в выборе, оптимизации и оценке эффективности медикаментозных и реабилитационных мероприятий.

Анализ ВСР не позволяет ставить нозологический диагноз. Однако, оценив особенности ВСР, можно более точно прогнозировать вероятность благоприятного или неблагоприятного течения болезни в различных условиях (в том числе географических и климатических), можно дать качественную оценку адаптационных резервов, стабильности или нестабильности функционального состояния организма и на этой основе построить тактику ведения больного, заключающуюся в выборе, оптимизации и оценке эффективности медикаментозных и реабилитационных мероприятий. Внедрение в практику. Основные положения исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику ГУ «Республиканский геронтологический реабилитационный центр» МТСЗ КБР, Эльбрусской районной больницы, используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертационной работы опубликовано 7 научных работ.

Апробация диссертационной работы. Результаты исследований по теме диссертации доложены на:

-на II конгрессе патофизиологов Украины (Киев, 1996 г) -на традиционных международных научных конфренциях «Эльбрусские чтения» (Приэльбрусье, 1996, 1998 гг.);

-на Северо-Кавказской научно-практической конференции «Состояние и перспективы региональной науки» (г. Нальчик, 2000 г.);

-на международной конференции «Организм и окружающая среда: жизнеобеспечение и защита человека в экстремальных условиях» (Нальчик, 2000 г);

-на международной конференции «АСТРОЭКО-2002». Современное состояние и перспективы международных исследований в области наблюдательной астрономии, экологии и экстремальной физиологии в высокогорных районах Приэльбрусья» (п. Терскол, 2002 г.);

- на международной конференции «Прогноз и решения в условиях неопределенности» (г. Тернополь, 2004).

Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции сотрудников отдела физиологии и патологии высокогорья Международного центра астрономических и медико-экологических исследований при Президиуме РАН, кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней Кабардино-Балкарского государственного университета, ГУ «Кардиологический центр» МТСЗ КБР (г. Нальчик, 30 декабря 2004 года).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 65 отечественных и 88 зарубежных источников. Иллюстрации представлены 26 таблицами, 13 рисунками, двумя клиническими примерами.

ВЫВОДЫ

1.Выделены больные АГ, у которых показатели ВСР в диапазоне нормы, с адекватных реакциями на функциональные нагрузки (в условиях равнины 59,7%), и другая группа, у которой границы смещены в область не адекватных реакций и высокого напряжения регуляторных систем организма (в высокогорье 26,4%).

2.У больных АГ в условиях равнины по сравнению с контрольной группой снижена общая спектральная мощность ВСР, что свидетельствует о резком ослаблении церебральных эрготропных влияний, симпатической и парасимпатической сегментарной регуляции сердечно-сосудистой системы.

3.У большинства больных АГ в условиях равнины регистрируются кардиограммы со спектрами мощности сердечного ритма, имеющими формулы 8£ 8£8т, вАЗЬ, 8й5т8Ь и 8ЙЬ8т, которые характерны для «крайне неустойчивых» состояний.

4.У больных АГ в условиях равнины активность адаптационных механизмов сердечно-сосудистой системы существенно ниже по сравнению с больными АГ, проживающими в условиях высокогорья.

5.У больных АГ в условиях высокогорья снижено проявление феномена «ускользания» сердечного ритма, имеется тенденция смещения вегетативного баланса в область парасимпатических влияний, что свидетельствует о более оптимальном функционировании регуляторных и адаптационных механизмов в условиях высокогорья.

6.В условиях высокогорья у больных АГ по сравнению с равниной наблюдается значительно меньше крайне неустойчивых состояний, из которых возможны спонтанные переходы в состояния перенапряжения и истощения регуляторных систем с явлениями декомпенсации.

7. Показано, что как в условиях равнины, так и в высокогорье у больных АГ часть выявленных изменений в ВСР связана с их возрастной динамикой, причем в высокогорье эта тенденция проявляется в большей мере, чем на равнине.

8. При проведении АОП у большинства больных АГ в условиях высокогорья наблюдается умеренное увеличение симпатико-адреналовой активности на фоне сохраненной реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке функционального состояния организма или при проведении дифференциальной диагностики больного АГ на основе анализа особенностей ВСР необходимо ориентироваться не на отдельные показатели, а на их наборы (кластеры). Для разделения на кластеры математико-статистических показателей вариационной пульсометрии, корреляционного и спектрального анализа, характеризующих состояние регуляторных систем организма у больных АГ, в качестве группирующих переменных можно использовать один из следующих показателей: Мо, СУ, рКМ50 УШ7, 8Гтах или

КО. Кластеры бывают «нормальными» и «аномальными». Границы показателей «нормальных» кластеров лежат в диапазоне, характерном для нормы, покоя, адекватных реакций на функциональные нагрузки и компенсированной препатологии, в то время как физиологические границы «аномальных» кластеров смещены в область неадекватных реакций, высокого напряжения регуляторных систем организма и патологии. Поэтому диагноз и прогноз болезни для пациента, у которого показатели ВСР образуют «нормальный» кластер, более благоприятен.

2. Увеличение ВСР (ДК-К>0,6КК№М) на фоне его учащения (ЯКШ<700

2 /. мс), резкое снижение общей мощности спектрограмм (ТР<500мс7Гц), существенное уменьшение в структуре спектральной мощности очень медленных (УЬР<30%ТР) и усиление очень высокочастотных (УНР>60%ТР) колебаний, высокие показатели активности регуляторных систем (ПАРС = 5-ь9), наличие неустойчивых состояний со спектральными формулами Б^т, БЙЬ, Б15т8Ь и ЗЙЬБт указывают на неудовлетворительное функциональное состояние организма у больного АГ, возможность проявлений феномена «ускользания» сердечного ритма и появления нейро-циркуляторной и других изменений, обусловленных системными и локальными нейрогормональными нарушениями, что должно расцениваться как поражение органа мишени (ПОМ). Перечисленные особенности ВСР являются неблагоприятными диагностическими предикторами и служат основанием для перевода больного в более высокую группу риска.

3. Наиболее адекватно вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение функционирования организма в целом и отдельных его систем могут быть оценены при проведении ортостатической пробы. Реактивность вегетативной нервной системы оценивается по коэффициенту 30:15 (Кзо^). Если К3о:15 имеет значения в диапазоне 1,25-И,75, то вегетативная реактивность и, в частности, реактивность парасимпатического отдела, нормальная, если в диапазоне 1,00+1,25 - снижена, ниже 1,00 - парадоксальная, выше 1,75 высокая. Вегетативное обеспечение оценивается с помощью соотношения иТН7, при этом учитывается процент его прироста до и после активной ортостатической пробы. Если прирост ЬР/Ш7 был более 75% и при этом возрастает абсолютная мощность ЬР-компонента, то вегетативное обеспечение характеризуется адекватной активацией симпатико-адреналовой системы. Если прирост ЬР/НБ менее 75%, но более 15% и при этом абсолютная мощность ЬР-компонента возрастает не более, чем на 50%, то вегетативное обеспечение снижено. Если прирост ЬР/НБ менее 15% и при этом абсолютная мощность ЬР-компонента либо не возрастает, либо возрастает не более, чем на 50%, то вегетативное обеспечение резко снижено.