Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Особенности урогенитальной патологии при занятиях физической культурой и спортом

Целенаправленные усилия специалистов различных областей спортивных науки и практики, 1федгфшшмаемы& в последние годы, позволили вплотную приблизиться к новому качественному уровню медицинского обеспечения спорта высших-достижений. Основной мотивацией, на. этом этапе, развития, постепенно становится не. только, подержание на достаточно высоком уровне функционального состояния элитных спортсменов, но и сохранение их здоровья, что, с одной стороны, позволит удлинить период активной соревновательной деятельности, а с другой - создаст предпосылки для профилактики разнообразных факторов риска после окончания спортивной карьеры. Успешное воплощение данной целевой установки возможно лишь путем оптимизации процессов постнагрузочного восстановления; при этом должны быть учтены, во-первых, особенности функционирования различных систем организма, участвующих в адаптации к чрезвычайно интенсивным и продолжительным нагрузкам различной направленности, а во-вторых - наличие и характер возникающих у спортсменов хронических заболеваний и патологических состояний.

В данном контексте значительную актуальность приобретает создание новых методологических подходов к повышению эффективности диагностических, лечебных и восстановительных мероприятий при патологии урогеиятального тракта у спортсменов. Злободневность указанной проблематики обусловлена хитросплетением достаточно многообразных факторов, к важнейшим из которых можно отнести: сложность проблемы влияния спортивной деятельности на механизмы обеспечения функционирования мочеполовой системы; неуклонное повышение распространенности заболеваний, передаваемых половым путем; недостаточную эффективность проводимого лечения, причем нередко весьма агрессивного.

Обобщение данных эпидемиологических исследований, проведенных в последние десятилетия, позволило экспертам Всемирной организации здравоохранения придти к заключению о наступлении пандемии указанных инфекций (Доклады ВОЗ, 1984,1987,1994). При этом, по данным некоторых авторов, в отдельных микросоциальных группах, в частности, в спортивной среде, до 60-70% атлетов оказываются носителями заболеваний, передаваемых половым путем (Соколов Я.А. и соавт., 2001); б первую очередь данная позиция распространяется на хронические формы. Отсюда следует, что спортсмены могут быть отнесены к группе повышенного риска (Емельянов Б.А., Покровский В.В. 2002). В основе данной позиции лежат, прежде всего, такие социально значимые факторы, как престижность положения ведущих атлетов (особенно в молодежной среде) и их частые разъезды, а также многое-многое другое.

С другой стороны, в последнее время физическая культура и спорт рассматриваются, прежде всего, как действенное средство предупреждения наркомании и преступности (Кабачков В.А. и соавт., 2001, 2003), а не только как способ расширения наших представлений о возможностях человека и как важнейшая альтернатива гипокинезии, распространенной практически во всех слоях населения. Значимость процесса физического и нравственного совершенствования личности как альтернативы негативным социальным явлениям особенно высока в период полового созревания (Жуковский М.А, 1982; Пытель ТО.А., 1985; Кабачков В.А., 1996).

Однако при изучении эпидемиологических и клинических особенностей заболеваний мочеполовой сферы у спортсменов надо учитывать и некоторые общебиологические тенденции. Так, в последнее время все большее распространение имеют смешанные формы инфекционных поражений, что затрудняет своевременную диагностику и создает условия для хронического течения заболевания с частыми обострениями и рецидивами; неудовлетворительными остаются и результаты терапии (Alt-weggM., 1995).

В настоящее время ведущим этиологическим агентом, инициирующим указанную группу заболеваний, является Chlamydia trachomatis: среди пациентов дерматологических учреждений России хламидийная инфекция регистрируется в 3-5 раз чаще гонореи (Васильев М.М. и со-авт„ 1995).

Для диагностики осложненных форм урогенигального хламидиоза используют различные методы, наиболее чувствительным и специфичным из которых является полимсразпая ценная реакция (ПЦР), основанная на выявлении фрагментов ДНК хламидий. Использование этой методики сделало возможным выявление хламидий даже в самых сложных диагностических случаях (Колюбина Ю.В., 2004). Однако в практике спортивной медицины значение ПЦР не определено, не проведены также сопоставления ее информативности с другими диагностическими тестами - реакцией иммунофлюоресценции, иммуноферментным анализом, выделением хламидий на культуре клеток.

Недостаточно изучены спортивными медиками и терапевтические возможности одного из наиболее современных препаратов из группы макролидов - рокситромицина, обладающего широким спектром проти-вомикробного действия и способного накапливаться в тканях организма в бактерицидных концентрациях.

В последнее время многими авторами высказывается мнение о целесообразности сочетания медикаментозной терапии с воздействием пре-формированными физическими факторами. Одним из них является низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). По мере накопления опыта его использования в медицине стало очевидным, что некоторые свойства данного вида физической терапии (в частности, способность оказывать влияние на рецепторный аппарат клеток) могут иметь особое значение в спорте высших достижений.

Все это повышает значимость профилактических и реабилитационных мероприятий как в общей популяции, так и в группе спортсменов высокой квалификации. Наиболее перспективным направлением повышения эффективности программ восстановительного лечения можно считать создание новых медицинских технологий, включающих обоснованные сочетания нескольких лечебных факторов с различными механизмами терапевтического действия; чрезвычайно важно при этом, чтобы действенность лечения, оценивалась адеквашыми диагностическими средствами.

Учитывая вышеизложенное, цель исследования была сформулирована нами следующим образом: проведение количественной оценки многофакторного влияния физической тренировки на клиническую симптоматику и характер течения заболеваний урогенитального тракта с последующим использованием полученных данных для повышения эффективности диагностических, профилактических и реабилитационных мероприятий в спортивной среде.

Реализация поставленной цели потребовала решения следующих задач:

1. Провести сравнительное изучение профиля урогешггальных заболеваний у спортсменов и в общей популяции по данным амбулаторного приема;

2. Выявить особенности этиологических ассоциаций, клинической симптоматики и течения патологии урогенитального тракта у спортсменов;

3. Изучить диагностическую значимость различных тест-систем, ориентированных на выявление урогенитальной патологии у спортсменов;

4. Определить диагностическую и прогностическую значимость термометрии яичек при диспансеризации атлетов как информативного скрининг-теста урогенитального статуса;

5. Разработать эффективные реабилитационные программы и методологию вторичной профилактики осложненного течения инфекций, передаваемых половым путем, и других заболеваний урогенитального тракта.

При построении программы исследования мы опирались на рабочую гипотезу о возможности физических нагрузок различной интенсивности (включая максимально переносимые) оказывать различные модулирующие эффекты па функционирование урогепиталыюй сферы.

Научная новизна и практическая ценность исследования заключается в выявлении особенностей спектра патологических состояний мочеполовой системы спортсменов, а также в установлении патогенетической значимости различных факторов, сопутствующих спортивной деятельности. В частности, определена роль сочетанной бактериальной инфекции в развитии данной патологии; при этом доказана высокая результативность таких диагностических инструментов, как полимеразная цепная реакция и хромато-масс-спектрометрия, которые позволяют верифицировать диагноз на сопоставимом уровне информативности. В ходе работы разработан адекватный для спорта высших достижений комплексный метод восстановительного лечения сметанных форм поражения хламидийно-гонококковой природы антибиотиком из группы мак-ролидов рокситромицином и низкоинтенсивым лазерным излучением оптического диапазона в сочетании с прерывистым гипобарическим воздействием; получены данные, позволяющие придти к заключению об этиотропной и патогенетической направленности проводимых мероприятий. Продемонстрированы терапевтические возможности специализированных упражнений малой интенсивности при хроническом пие-лофнефрите.

В результате проведенных исследований нами были выработаны основные положения, выносимые на защиту:

1. спортивная деятельность предопределяет изменения спектра патологических состояний урогенитального тракта - доминирующее положение занимают травматические и инфекционно- . воспалительные поражения гениталий;

2. высокий риск развития малосимптомных форм заболеваний, передаваемых половым путем, предопределяет необходимость активного выявления патологии мочеполовой системы у спортсменов. Методология скрининг-обследования должна базироваться на использовании провокационных тестов;

3. в комплекс диагностических и лечебных мероприятий, ориентированных на применение в среде квалифицированных спортсменов, необходимо включать методы, применимые в условиях учебно-тренировочньтх сборов.

Реализация результатов исследования. Предлагаемые нововведения внедрены в деятельность Медицинского центра Российского государственного медицинского университета (РГМУ); материалы исследования используется в учебном процессе на кафедре реабилитации, спортивной медицины и физической культуры с курсом физиотерапии и курортологии ФУВ РГМУ.

Публикации и выступлении. Полученные данные отражены в трех печатных работах и в двух выступлениях па научных симпозиумах.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции объединенной кафедры реабилитации, спортивной медицины и физической культуры с курсом физиотерапии и курортологии ФУВ РГМУ. \

Объем и структура исследования. Диссертация изложена на 141 странице машинописи. Она включает введение, обзор литературы, главы, посвященные методологии исследования, собственным результатам и их

Выводы:

1) Спортивная деятельность сопровождается изменением профиля урологической патологии. В сравнении с общей популяционной частотой среди спортсменов практически вдвое повышена обращаемость но поводу шгфекциошю-воспалителышх заболеваний гениталий и их травматических повреждений; в то лее время количество обращений, обусловленных развитием хронического воспалительного процесса в органах мочевыделения (в частности, пиелонефрита), в спортивной среде существенно ниже.

2) При повышенной инфицированности урогенитального тракта спортсменов клинические эквиваленты заболеваний, передаваемых половым путем, обычно характеризуются либо незначительными субъективными и объективными признаками воспалительного процесса, либо бессимптомным (до 40% случаев) течением. В наибольшей степени указанные особенности свойственны представителям тяжелой атлетики.

3) В среде профессиональных спортсменов преобладают смешанные формы инфекционных заболеваний урогенитального тракта, причем наиболее часто диагностируется сочетанное поражение хламидийной и гонорейной природы; ассоциации с микоплазмами и уреаплазмами являются казуистическими.

4) Включение в комплекс методов верификации диагноза полнмеразкой цепной реакции (ПЦР), а также хромато-масс-спектрометрического анализа микробного профиля мочи и субстрата гениталий (ХМС) повышает эффективность диагностических мероприятий при патологии мочеполовой сферы у спортсменов, что позволяет проводить адекватную терапию, ориентированную на профилактику осложненных форм урогенитальных инфекций. Взятие материала для ХМС и ПЦР после предшествующего провоцирующего воздействия (в мужской выборке - введение пирогенала, в женской - месячные) приводит к повышению значений чувствительности и специфичности метода.

Возможность длительного хранения исследуемого материала, полученного в полевых условиях (т.е. при нахождении спортсменов на учебно-тренировочных сборах) открывает широкие перспективы для внедрения хромато-масс-спектрометрического исследования биологических субстратов в практику спортивной медицины.

5) Динамическая термометрия тестикул - информативный метод мониторинга состояния половой сферы у спортсменов, особенно в пубертатном периоде. Повышение температуры яичек обычно сопровождает не только воспалительные процессы в гениталиях (орхит, простатит), по и их травматические повреждения, а также варикоцеле и гиперплазию предстательной железы.

6) Комплексный метод лечения сочетанных форм инфекций урогени-тального тракта, включающий полусинтетический антибиотик-макролид "рокситромицин", а также сочетанное применение низко интенсивного лазерного излучения оптического диапазона и импульсного гипобариче-ского воздействия, реализуемое лазерно-вакуумной установкой "Soma-mecT, позволяет добиваться клинического и этиологического излечения даже в наиболее тяжелых случаях заболевания (при неэффективности предшествующей монотерапии интибиотиками).

7) Специальная лечебная гимнастика, включающая упражнения малой интенсивности (серия последовательных дыхательных движений, не сопровождающихся поступлением воздуха в респираторные пути), снижает уровень лейкоцитоза мочи у больных хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии.

Практические рекомендации: 1) Включение в структуру УМО обязательного профилактического обследования спортсменов на предмет носительства инфекций, передаваемых половым путем. В процессе верификации диагноза целесообразно использовать оценку микробной колонизации урогенитального тракта методом хромато-масс-спектрометрического анализа, сопоставимого по чувствительности и специфичности с полимеразной цепной реакцией. Наиболее высокая информативность метода достигается при предшествующем провоцирующем воздействии (у мужчин — введение пирогенала, у женщин - месячные).

2) При выявлении иифицировапиости урогенитального тракта показано обязательное лечение обоих половых партнеров с использованием комплексных методов терапии и обязательным контролем излеченности. Наиболее высокой эффективностью при смешанных формах инфекций (прежде всего, хламидийно-гонококковой) обладает сочетанное использование антибиотика-макролида "Рулида" (длительностью не менее 2 недель) и низко интенсивного лазерного излучения (не менее 10 процедур)

3) Независимо от факта выявления инфицированности урогенитального тракта необходимо ознакомление спортсменов с информационными материалами о наиболее распространешхых заболеваниях, передаваемых половым путем. Форма подачи материала должна быть личност-но-ориентированной.

4) Адекватным способом повышения результативности мониторинга развития гонад у мальчиков и юношей (особенно в пубертатном периоде) является термометрия яичек; целесообразно также использование метода для своевременного выявления патологических состояний яичек у спортсменов при диспансерных осмотрах. При этом нужно ориентироваться на физиологически приемлемые значения температуры тестикул, варьирующие в интервале от 32 до 34°С.

5 Модулирующее влияние на уровень лейкоцитурии у больных хроническим пиелонефритом вне стадии обострения может быть достигнуто при применении предлагаемой нами дыхательной гимнастики (Заявка на изобретение № 2003133243 от 17.11.2003). Она включает в себя ритмично выполняемые упражнения, представляющие собой имитацию инспираторных движений, не сопровождающихся поступлением воздуха в дыхательные пути и выполняемых на задержке дыхания. Серия подобных сокращений дыхательных мышц, выполняемых в течение одного цикла задержки дыхания, может включать до 5-9 таких движений с последующим восстановлением ритма дыхания; за одно занятие целесообразно осуществлять по 9-11 серий. В течение дня можно проводить до 7 занятий (до и после приемов пищи, а также, перед сном, лежа в кровати); общая длительность применения дыхательной гимнастики - 7-14 дней. Занятия необходимо проводить под контролем анализов мочи по Нечипоренко. Применение предлагаемых упражнений не показано при уровне лейкоцитоза, превышающем 12000 в 1 мл мочи.

Заключение.

Предметом исследования в нашей работе являлась актуальная проблема спортивной медицины о влиянии занятий спортом на функцию мочеполовой системы pi на развитие в последней патологических процессов. В настоящее время наиболее общая постановка этой проблемы может быть представлена, по нашему мнению, в трех клинических аспектах:

1) Существуют ли в современном спорте высших достижений какие-либо специальные урологические проблемы?

2) Целесообразно ли выделение неких частных урологических проблем в процессе массового оздоровления населения средствами физической культурой?

3) Возможна ли разработка специальных приемов лечебной физической культуры для лиц, страдающих патологией функции мочевыделения?

Наши исследования были посвящены именно этим вопросам, а также некоторым частным деталям спортивной медицины в области инфекционной патологии урогенитальной сферы спортсменов. Эта достаточно специфичная область физиологии и патофизиологии спортсменов была изучена в контингенте представителей тяжелой и легкой атлетики.

1. Специальные урологические проблемы спортивной медицины в области профессионального спорта высших достижений

Наибольший интерес в этой области спортивной медицины вызывают, прежде всего, почечнокаменной болезнь, травмы гонад и инфекции, передаваемые половым путем. Теоретические данные о механизма?: развития мочекислого диатеза и камнеобразования позволяли предположить, что наиболее патогенетически значимой могла быть повышенная продукция уратов. особенно в видах спорта, в которых соревнуются атлсты с повышенной массой тела. Однако в отношении этой патологии среди исследователей по-прежнему нет единого мнения. Единственным способом выяснения вопроса о векторе разнонаправленных влияний на процесс развития болезни является сопоставление частотных характеристик мочекаменной болезни в различных контингентах урологических пациентов.

В итоге проведенного нами сравнительного анализа структуры амбулаторного приема в поликлинике общего профиля и во врачебно-физкультурном диспансере не нашлось однозначных свидетельств, указывающих на повышенную инцидентность почечнокаменной болезни и мочекислого диатеза в спортивной среде по сравнению с общей популяцией . Более того, доля обращений по поводу мочекаменной болезни среди всех обрашений к урологу Московского центра спортивной медицины оказалась в 1.7 раза меньше, чем в муниципальной поликлинике.

Эта особенность наглядно указывает на то, что интенсивная мышечная деятельность, характеризующаяся подвижностью вводно-солевого баланса, способствуют нормализации уратного обмена даже в условиях чрезмерной белковой ншрузки, которая наблюдается, например, среди тяжелоатлетов, метателей, борцов сумо.

Второе теоретическое предположение в отношении специфики урогениталыюй патологии у спортсменов впервые высказал доктор Б.А. Емельянов, первым указавший на высокий, профессиональный риск урогенитального инфицирования спортивной молодежи. МНПЦСМ, служивший одной из основных баз нашего сравнительного исследования, не вполне отвечал требованиям практической проверки позиции Б.А.Емельянова. Это объясняется тем, потому что в огромном количестве случаев молодые спортсмены при подобных заболеваниях либо занимаются самолечением (более 30%), либо лечатся у врача своей команды (также около 30%), либо обращаются за помощью в кожно-веперологические диспансеры (более 20%). Указанные случаи псвозможно было учесть в нашей работе. Однако и с учетом подобной погрешности наш анализ показал, что суммарная инцидентность обращений спортсменов-профессионалов по поводу урогенитальных инфекций к урологу МНПЦСМ в 2 раза превышает инцидентность обращений населения по этому поводу в районную поликлинику (33,8% и 15,8%, соответственно) и приближается к обращаемости московских бизнесменов в частные диагностические центры (44%).

Отсюда следует, что полученные нами результаты полностью подтвердили теоретическое предсказание доктора Б.Ф.Емельянова.

Более того, в содружестве с доктором В.Н. Санинским мы полу-чили возможность ознакомиться с итогами углубленного медицинского обследования всех членов некоторых сборных команд страны. Врач-уролог, входивший в состав комплексной врачебной группы, диагностировал хронический простатит у всех без исключения атлетов, а гинеколог выявил воспаление придатков у 86% спортсменок сборной команды. Ранее доктором Я.А.Соколовым, была отмечена высокая инцидентность хронических урогенитальных заболеваний в мини-футболе, тяжелой и легкой атлетике (60-80%).

При планировании последующих этапов исследования мы уделили этой проблеме особое внимание. Нами был предложен комплексный метод диагностики, включающий наряду с рутинными техниками такие современные способы выявления возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, как полимеразная цепная реакция и хромато-масс-спектрометрический анализ микробного профиля урогенитальных субстратов. С использованием указанного инструмента исследования были обследованы 31 атлет и 16 спортсменок с хронической гонореей.

Высокий индекс инфицированности косвенно удалось продемонстрировать путем оценки инцидентности сочетанных заражений несколькими урогенитальными микробными патогенами. Выяснилось, что более чем в 30% случаев заражение хронической гонореей у епортсменов-профсссиопалов сопровождается заболеванием хламндиозом; также примерно у 1/3 спортсменок хроническая гонорея ассоциируется с патологически высоким содержанием в генитальном тракте клостридий. Последнюю особенность можно, по-видимому, связать с частыми выездами профессиональных спортсменок в субтропики и тропики (известно о высоком содержании Clostridium perfringence в экологическом окружении человека в странах с жарким климатом). Отметим и те опасности, о которых в спорте высших достижений редко принято задумываться. Оказалось, что патологически высокое содержание маркеров туберкулезной палочки встречается в урогенитальных субстратах приблизительно у 20% спортсменов. Эти данные тревожны и хорошо согласуются с отчетами официальных органов здравоохранения о значительном росте заболеваемости туберкулезом в стране за последнее десятилетие.

Тяжелоатлеты с хронической гонореей имели, судя по анализам и клиническим проявлениям болезни, некоторые особенности, которые, возможно, косвенно обусловлены их спортивной специализацией. В этой выборке число пациентов с бессимптомным течение болезни оказалось почти вдвое выше, чем среди легкоатлетов; более выраженной у них была и патология сиермограмм. Надо также отметить, ни в одном случаев хронической гонореи спортсменами не было предъявлено жалоб на су-ществешюе снижение половой потенции.

В целом полученные нами данные по проблеме инцидентности урогенитальных инфекций в спорте вполне согласуется со специальными научными публикациями и прогнозами как за рубежом, так и в России. Ведь еще в 1978 году рабочая комиссия ВОЗ опубликовала технический доклад, указывающий на развитие пандемии урогенитальных инфекций в мире.

Однако скандальный, итог, свидетельствующий о 70-100% уровне заражения урогенитальными инфекциями в некоторых контингентах профессиональных спортсменов, обусловливает необходимость остановиться па важнейших факторах, способствующих развитию этого специфического феномена.

По отношении инфекций, передаваемых половым путем, в профессиональном спорте оказалось возможным выделить 5 факторов вредности:

1) отсутствие у спортсменов практических знаний об этой патологии,

2) повышенный социально обуслсвлешшй риск инфицирования,

3) практика систематических спортивных сборов в условиях изоляции от семьи,

4) бессимптомное течение хронических инфекций урогениталь-ного тракта,

5) лишь умеренно выраженная, к тому же, отсроченная отрицательная связь между наличием заболевания и соревновательным результатом.

Фактор №1 - "отсутствие полезной информации " в среде спортсменов-профессионалов - впервые выделен автором исследования. Так, у практически все обследованные спортсмены не обладают какими бы то ни было полезными сведениями о клинических проявлениях хронических урогенитальных инфекций. Информированность спортсменов ниже, чем в обществе в целом и, судя по всему, чрезвычайно страдает из-за условий своеобразной изоляции во время спортивных сборов, на которых члены сборных команд проводят большую часть жизни. Чрезвычайно интенсивные и продолжительные физические нагрузки, крайне обильное пшание, отсу j ствие сколько-нибудь серьезных библиотек в большинстве пансионатов, где проживают спортсмены во время сборов, - все это усугубляет ииформациошшй и культурный голод при занятиях профессиональным спортом. Не говоря об отсутствии финансирования культзфных программ, даже посещение кожно-венерологического диспансера по месту проведения сборов обычно недоступно спортсмену в условиях ежедневных двухразовых тренировок. Даже при выездах за границу спортсмены, как правило, видят лишь спортивные залы, стадионы и 1-2 магазина. И при этом пресса, телевидение, все гражданское сообщество настойчиво твердят атлету о его "здоровом образе жизни" и "высокой национальной культуре" в нашем спорте. Действительно в таких условиях индивиду легко сделать ошибку и придти к ложным выводам о собственном "суперздоровье".

Фактор 2 - повышенный риск заболеваний, передаваемых половым путем, в среде профессиональных спортсменов - впервые был сформулирован Б.Емельяновым.

Доказано, что высокая спортивная форма атлета, как правило, сопровождается повышением индекса сексуальных потребностей. При анонимных анкетных опросах, проведенных на спортивных сборах, индекс неудовлетворенный сексуальной "охоты" на много превышает все другие тяготы и трудности, переживаемые спортсменом-профессионалом, включая утомление, и травмы.

При этом отметим, что для большей части молодежи известный спортсмен противоположного пола является предметом особых социальных и сексуальных вожделений, сравнимым разве что с личностями популярных актеров и звезд шоу-бизнеса. Поэтому7 ночь, проведенная с пшеном сборной команды страны, часто служит предметом публичной гордости всей дальнейшей жизни.

Фактор 3, способствующий распространению половых инфекций в спорте, - общепринятая практика выезда спортсменов на сборы без сопровождения членами семьи - так же, как и первый был впервые выделен нами. Как правило, члены сборных команд проводят на сборах до 10 месяце в году, это достаточно тяжелое испытание, нередко оказывающее серьезное негативное влияние на психический и эмоциональный статус спортсменов.

Наиболее закономерным итогом отсутствия возможности у спортсменов-профессионалов находиться на сборах в составе супружеских пар является активизация внебрачных сексуальных отношений (вплоть до "полового бродяжничества").

Фактор 4 - торпидное, малоегшптомное течение урогенитальных инфекций. Положение спортсменов профессионалов усугубляется выдачей им своеобразных "сертификатов" здоровья - справок-заключений о "допуске" к соревнованиям. При углубленных медицинских обследованиях у трекеров и у спортсменов создается ложное впечатление о том, что oihi обследованы "полностью и всесторонне". Между тем, по нашим данным, до 10% атлетов па сборах занимаются самолечением острых урогенитальных инфекций; при этом, продолжительность приема препаратов обычно составляет 2-3, максимум 5 дней и. что самое главное, не осуществляется контроль излеченности. Для активного выявления вяло текущих форм заболеваний урогенитального тракта у спортсменов мы считаем необходимым обязательное проведение провокационных тестов (у мужчин - это применение пирогенала, а у женщин - приход очередных месячных); это позволит- предотвратить переход патологии в хроническое течение.

5-ый факто - удовлетворительная переносимость тренировочных и соревновательных нагрузок на фоне хронических инфекций урогенитального тракта.

При этом необходимо учесть 2 позиции. Во-первых, судя по данным наших амбулаторных наблюдений и в соответствии с литературными сведениями, спортсмены казуистически редко страдают эректильной дисфункцией, а во-вторых, нередкие злоупотребления запрещенными средствами (особенности стероидными) могут значительно усиливать не только половое влечение, но и способность к его удовлетворению (>30%). Кроме того, половые стероиды способствуют выключению высших духовных компонентов из сферы сексуальных игр человека и, соответствешю, могут низвести явления на чрезвычайно примитивный уровень.

Следует особо остановиться на возможной взаимосвязи между соревновательным результатом и скрытной урогенитальной инфекцией у спортсмена. Эта весьма важная, но спорная проблема не имеет однозначного научной трактовки. С одной стороны, известны прецеденты, когда у известных спортсменов устойчивое снижение спортивных результатов совпадало по времени с развитием инфекционных поражений уровгенитального тракта. Правда, у нас нет информации о последующих результатах выступлений.

С другой стороны, мы обладаем достаточно достоверной информацией о случае, когда излечение нескольких игроков одной из команд по мини-футболу от одной из хронически протекающих инфекций, передаваемых половым путем, привело к существенному перемещению вверх по турнирной таблице. Описан также случай скрытого третичного сифилиса, при котором у борца, призера международных соревнований, интенсивные боли в пораженном яичке, резко усиливавшиеся во время тренировок, принудили атлета отказаться от продолжения спортивной карьеры.

По нашим данным, излечение хронической гонореи лишь в 13-25% случаев привело сразу после лечения к положительным сдвигам в спортивном статусе и даже росту уровня тестостерона в крови. Совершенно очевидна необходимость в длительных систематических наблюдениях над вылеченными спортсменами и, главное, необходимо сравнение соревновательного результата команд в последовательных сезонах до и после излечения хронических инфекций урогенитального тракта.

Мы предполагаем, что в реальности приведенные относительные значения несколько выше, т.к. в полученных нами данных не учитывались те (наиболее тяжелые) случаи, когда для достижения клинически значимого результата, т.е. этиологического излечения, понадобилось 2 курса интенсивной терапии. Напомним, мы наблюдали 7 таких больных (из 47 случаев верифицированного диагноза хронической гонореи).

Возможно, вопрос о влиянии хронической инфекционной патологии на спортивную результативность является одним из наиболее существенных в спорте высших достижений. В настоящее время строго научных данных, позволяющих дать обоснованный ответ на этот вопрос, нет.

Полученные нами результаты позволяют предположить развитие более значительного ''соревновательного" ответа на проводимое лечение в игровых видах спорта. В основе этой позиции лежат следующие наблюдения. Во-первых, в общей популяции (т.е. в неспортивной среде) урологи часто замечают, что иосительство хронической урогеииталыюй инфекции, обусловливает повышенную возбудимость и преобладание настабильности реакций в психологической структуре личности пациента; выраженность данного феномена может быть различной - от минимальных сдвигов до психогенных депрессий. Во-вторых, наличие любой хронической патологии (независимо от ее природы) сопровождается нарушением, прежде всего, психосоциальных связей, а ведь именно они наиболее активно задействованы в игровых видах. Менее выраженной ответной реакции на терапию можно ожидать в тяжелой атлетике, где половая функция нередко может находиться под контролем допинговых злоупотреблений.

Возвращаясь к результатам лечения спортсменов, страдающих хронической гонореей, хотелось бы вновь отметить достаточно высокую частоту неудовлетворительных результатов лечения адекватными по продолжительности (18-24 дня) курсами антибиотиков - 13% в выборке мужчин и 19% среди женщин. Судя по нашим данным, одной из основных причин подобной устойчивости к провидимым терапевтическим мероприятиям, являются ассоциативные взаимодействия различных микробных агентов. Так, во всех 7 случаях неэффективного применения мототерапии антибиотиками (четверо мужчин и три женщины) мы выявили сочетание гонококков и хламидий. Иные смешанные формы урогенитальных инфекций (различные варианты сочетания нейсерий с дрожже-подобными микроорганизмам-!, клостридиями, микобактериями туберкулеза и др.) практически не влияли на действенность антибактериального лечения. Надо отметить, что лишь в 2 из 47 случаев хронической гонореи у спортсменов (4%) нам удалось обнаружить уреаплазмы или ми-коплазмы (по одному больному соответственно), эта закономерность значимо отличает контингент профессиональных спортсменов от общей популяции, где преобладающими формами микст-форм инфицирования урогенитального тракта являются ассоциации хламидиоза с уреаплазмо-зом и микоплазмозом.

Следовательно, спортивная деятельность является весьма вероятной причиной возникновения некоторых эпидемиологических и клинических особенностей заболеваний урогенитальной сферы. В частности, в ходе исследования инфекций, передаваемых половым путем, нами определены и обоснованы подходы к диагностике и лечению этой патологии у спортсменов.

2. Частные урологические проблемы массового оздоровления населения средствами физической культурой.

Оптичизсщия функциональной активности гонад у подростков.

Для обеспечения физиологического протекания процесса бурного созревания тестикул, свойственного пубертатному периоду, необходимо обеспечение постоянного температурного баланса; при этом отметим, что функцию охлаждения столь обильно кровоснабжаемого парного органа, каким являются яички, выполняет мошонка. Оптимальным принято считать интервал от 32 до 34°С, однако полученные нами данные позволяют несколько сузить храницы указанного коридора - 32-33°С.

Как известно, перегревшие мужских гонад может привести к разнообразным проблемам — парушегспо формирования сперматозоидов и угнетению их подвижности, созданию условий для злокачественного персрождския ткани яичка; при гипертермии яичек снижается также продукция андрогепов и увеличивается - эстрогенов. И этой связи следует указать на следующий факт: ни один из типов патологических изменений тестикул (включая их атрофию) не сопровождался в изучаемом нами контингенте снижением температуры яичек. Следовательно, универсальной реакцией (как в условиях нормы, так и патологии) является повышение температуры гонад, т.е. предметом исследования в практике спортивного врача должна быть лишь гипертермия (и, соответственно, те патологические состояния, которые к ней приводят).

В этой связи особого внимания заслуживает следующая позиция: у подростков, занимающихся спортом, умеренное повышение температуры мошонки и яичек (на 0.5-1.0°С), может быть обусловлено не только особенностями их повседневной одежды, но и характером спортивной экипировки. Эту проблему нельзя игнорировать, особенно, если учесть количество и продолжительность тренировок. Однако практикующие спортивные врачи обычно недооценивают значимость этой проблемы, даже несмотря на то что в арсенале современной медицинской техники существуют устройства, адекватные задачам мониторинга температурного баланса яичек; данный вид обследования характеризуется простотой и доступностью, а также низкой стоимостью.

В выполненной серии сравнительных термометрических исследований обоих яичек у здоровых спортсменов и при ряде патологических состояний нам удалось выявить некоторые отличия, свойственные каждому из контингентов. Так, было показано, что даже при непродолжительном (не более 10 минут) пребывании в сидячем положении температура яичек у практически здоровых индивидов повышается, по крайней мере, на 0.2 градуса Цельсия; при заболеваниях урогенитальной сферы, напротив, заметного изменения температурного баланса не наблюдалось. Надо отметить, что нри избыточной массе тела времяпрепровождение в положении сидя вызывает более заметное увеличение температуры (на 1.0-1.5°С), чем у подростков с нормальной массой.

Патологические процессы, непосредственно поражающие урогени-тальный тракт (варикоцеле, простатит, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, орхит/орхоэпидидимит, травматические повреждения яичка) вызывают еще более значительное повышение температуры гонад - до 36 градусов Цельсия. Что касается механизмов развития гипертермии, то они очевидны при травмах и воспалительных процессах, а также при варикоцеле; в то же время причины повышения температуры тестикул у больных с гиперплазией простаты не ясны.

Что касается затруднений венозного оттока в области семенного катика (а инцидентность варикоцеле в популяции подростков достигает 10%), то в изучаемом контингенте мы отметили достаточно важный феномен: даже своевременное оперативное лечение далеко не во всех случаях приводит к нормализации температурного баланса тестикул.

При сопоставлении приведенных термометрических данных с нашими эпидемиологическими сведениями о малой вероятности возникновения у спортсменов эрсктильной дисфункции можно предположить, что ведущую роль в процессе угнетения половой функции играют даже не повреждения гонад, а образ жизни, точнее, низкая двигательная активность. Иными словами: одной из возможных причин снижения потенции, все более широко распространяющегося в среде городской молодежи, является систематическая гипертермия яичек вследствие преобладания малоподвижного, сидячего образа жизни (продолжительные занятия в учебных заведениях и дома + компьютер и телевизор как основные формы проведения досуга).

Анализ полученных результатов позволил нам обосновать подходы к построению комплексных методов профилактики возможного температурного повреждения яичка ребенка и подростка. Необходимым представляется выполнение следующих мероприятий, реализуемых медицинскими к образовательными учреждениями, а также в семье:

1. своевременное фармакологическое, а при малом эффекте оперативное низведение внутрибрюшинно расположенного яичка в мошонку,

2. своевременная оперативная коррекция варикоцеле,

3. ношение мальчиками и юношами просторной одежды и необлегающего нижнего белья, без чрезмерного утепления,

4. использование перфорированных сидений в школьной мебели, разрешение хорошо учащимся дегям свободно перемещаться по классу во время урока,

5. адекватное фармакологическое пособие в пубертатном периоде - витамины Е и А, селей, цинк и т.д. (в частности, по показаниям - хоркопк-ческий гонадотропин курсами),

6. по показаниям - мероприятия, направленные на охлаждение моптонки (до 32°С).

7. для детей и подростков, занимающихся спортом - ежегодное наблюдение спортивного врача-уролога в период с 12 до 18 лет (желательно).

3. Лечебная физическая культура в форме специальной дыхательной гимнастики для больных с заболеваниями урогенм галыюн сферы (в частности, хроническим ииелонефриюм вне стадии обострения)

В отношении генитальных инфекций влияние физических нагрузок опасений со стороны врача практически не вызывает. Как было показано ранее, спортивная деятельность не вызывает обострений хронических генитальных инфекций, и они, в свою очередь, довольно слабо влияют на физическую работоспособность. Более того, течение генитальных инфекций у спортсменов представляется гораздо более благоприятным, чем у неспортивной молодежи.

В отношении инфехсционно-воспалительных заболеваний почек и мочсбыбодящих путей дело обстоит как раз наоборот. Хронический пнелонсфрит у спортсменов в спорте высших достижений и в массс обращений спортсменов к урологу занимает весьма скромное место. В более зрелом возрасте (старше 55 лет) воспаление чашечно-лоханочной системы почек наблюдается значительно чаще среди спортсменок, нежели в выборке спортсменов, которых мы относим к категории ветеранов (27:1). Как правило, пиелонефрит у спортсменок среднего и пожилого возраста характеризуется лишь умеренно выраженным лейкоцитозом мочи и обычно сопровождается сахарным диабетом и/или климактерическим синдромом (в 70-80% случаев). Иными словами, больные хроническим пиелонефритом не в состоянии серьезно заниматься спортом.

Более того, урологам в отношении пиурии при хроническом пиелонефрите у детей хорошо известно, как пагубны для здоровья подобных больных спортивные занятия, особенно плавание, а также другие виды деятельности, сопровождающиеся общим охлаждением организма.

Отсюда следует, что взаимные влияния интенсивных физических нагрузок и патологии урогенитальной сферы носят двойственный характер.

В нашем исследовании мы предприняли попытку найти ответ на вопрос, а распространяется ли эта позиция на нагрузки малой и умеренной интенсивности? Т.е. мы решили апробировать разработанный нами совместно с Я.И.Соколовым комплекс упражнений дыхательной гимнастики у больных хроническим пиелонефритом, у которых не было выявлено признаков обострения патологического процесса. Нами предлагается имитация серии последовательных форсированных инсираторньтх движений, не сопровождающихся поступлением воздуха в дыхательные пути ("ложные" вдохи).

При выполнении предложенного упражнения пациентами с умеренно выраженным лейкоцитозом мочи была отмечена положительная динамика данного показателя у женщин среднего и пожилого возраста, больных хроническим пиелонефрито?л, а также у беременных.

Полученные данные позволяют нам предположить, что дыхательная гимнастика по нашей методике может принести определенную пользу и при обострениях хронического пиелонефрита и даже, что вполне допустимо, в случаях острого течения пиелонефрита. Однако доказательство самостоятельного позитивного эффекта нашей методики у таких больных представляется очень сложным, особенно, в рамках пилотного исследования.

Таким образом, сравнительный анализ полученных нами данных и литературных сведений позволяет сделать заключение о целесообразности проведения некоторых организационных мероприятий в области медицинского обеспечения спорта высоких достижений:

Во-первых, издание под эгидой Федерального агентства по физической культуре и спорту информационных материалов, посвященных хроническим урогенитальным инфекциям и ориентированных на квалифицированных спортсменов (например, памятка).

Во-вторых, проведение целевого 1-2-годичного исследования спортивной результативности в игровых спортивных дисциплинах, в котором надо проследить динамику результатов соревнований в ходе диагностики, лечения и последующего наблюдения за игроками со скрытыми формами хронических урогенитальных инфекций.

Что касается процесса оздоровления насслсшш средствами физической культуры и спорта, то проведенные исследования дают определенные основания расценивать регулярные физические нагрузки как важнейшее средство профилактики достаточно широкого спектра патологических состояний у мужчин.