Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Хламидийная инфекция нижних отделов урогенитального тракта на фоне аэробного дисбиоза влагалища у женщин репродуктивного возраста: клиника, диагностика, лечение

На правах рукописи

ПРИМАК Надежда Борисовна

ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА НА ФОНЕ АЭРОБНОГО ДИСБИОЗА ВЛАГАЛИЩА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА-КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

14 00 11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2007

003070434

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Малова Ирина Олеговна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Глазкова Лариса Константиновна доктор медицинских наук Малишевская Нина Петровна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «24» мая 2007 г в 10 часов на заседании совета по защите кандидатских диссертаций К 208 102 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в зале ученого совета по адресу 620028, Екатеринбург, ул Репина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО УГМА Росз-драва по адресу 620028, Екатеринбург, ул Ключевская, 17

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь совета по защите кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Насыбуллина Г М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В последние годы уровень заболеваемости урогенитальным хламидиозом взрослого населения продолжает возрастать Несмотря на значительные успехи, достигнутые медициной в последние десятилетия в изучении различных аспектов хламидийной инфекции, интерес специалистов к этой патологии не ослабевает

Особенностью клинической картины современного урогенитального хла-мидиоза является хроническое, малосимптомное течение с многочисленными осложнениями в виде восходящей инфекции органов малого таза, вторичного бесплодия, невынашивания беременности и преждевременных родов

В то же время до 60% воспалительных заболеваний органов малого таза связано с инфицированием возбудителями инфекций, передаваемых половым путем, в ассоциации с условно-патогенными микроорганизмами, входящими в состав нормальной вагинальной микрофлоры (Кисина В И, Забиров К И, 2005) Современные данные по изучению этиологии бактериальных воспалительных заболеваний половых органов женщины свидетельствуют о возрастающей роли условно-патогенных микроорганизмов

Установлено, что на фоне дисбактериоза влагалища и снижения количества лактобактерий, основных представителей нормальной микрофлоры, чаще развивается бактериальный вагиноз, ассоциированный с анаэробными микроорганизмами С другой стороны, при преимущественном размножении аэробных бактерий на фоне дисбиоза влагалища возможно развитие неспецифического вагинита В 2001 году для определения этого заболевания Donders G G был предложен термин «аэробный вагинит», который прочно вошел в медицинскую практику

Исследования GG Donders (2001), НМ Герасимовой, OA Вороновой (2004) показали, что аэробный вагинит является самостоятельным заболеванием с определенной клинической и микробиологической картиной

Аэробный дисбиоз влагалища может сопровождать «специфические» урогенитальные инфекции, наиболее часто из которых в настоящее время выявляется хламидийная Однако в литературе практически не освещены вопросы, касающиеся сочетания этих двух заболеваний особенности клинических проявлений, вопросы рационального этиотропного лечения

Лечение смешанных урогенитальных инфекций представляет собой определенные трудности, в частности, связанные с необходимостью одновременного назначения нескольких антибактериальных препаратов из-за различной чувствительности к ним выявляемых у пациенток микроорганизмов В этой связи интерес представляет новое — третье поколение хинолонов, успешно применяющихся для лечения хламидийной инфекции и имеющих широкий спектр антимикробного действия

К фторхинолонам последнего поколения, активным по отношению к Chlamydia trachomatis, относится спарфлоксацин Высокую микробиологическую и клиническую эффективность спарфлоксацина при хламидийной инфек-

ции урогенитального тракта отмечают Е Н Падейская (2001), А А Кубанова (2002), Н М Герасимова (2003) и А В Самцов (2003) Однако влияние фторхи-нолонов на условно-патогенную бактериальную микрофлору урогенитального тракта женщин изучено недостаточно

Изучение чувствительности аэробной микрофлоры женских половых путей к различным этиотропным препаратам и, в частности, к дифторхинолонам, даст возможность отработать алгоритм лечения женщин репродуктивного возраста, страдающих хламидийной инфекцией нижних отделов урогенитального тракта в сочетании с аэробным дисбиозом, повысить эффективность терапии, снизить экономические затраты на лечение, а также предотвратить развитие осложнений смешанной урогенитальной инфекции

Цель исследования: на основании изучения клинических особенностей урогенитальной хламидийной инфекции, протекающей на фоне аэробного дис-биоза влагалища у женщин репродуктивного возраста, и исследования чувствительности ассоциантов к антибактериальным препаратам m vitro разработать рациональный подход к этиотропному лечению смешанной хламидийно-аэробной инфекции урогенитального тракта

Задачи исследования:

1 Изучить состав неспецифической микрофлоры влагалища у женщин с хламидийной инфекцией урогенитального тракта и установить ее роль в развитии вагинита

2 Изучить особенности клинического течения хламидийно-аэробной урогенитальной инфекции в сравнении с хламидийной моноинфекцией.

3 Изучить чувствительность условно-патогенной микрофлоры влагалища у женщин с ассоциированной хламидийно-аэробной инфекцией к антибиотикам различных групп

4 Разработать рациональный подход к назначению антибактериальных препаратов и оценить терапевтическую эффективность спарфлоксацина при лечении женщин с урогенитальным хламидиозом, ассоциированным с аэробным дисбиозом влагалища

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Установлены особенности клинического течения урогенитального хла-мидиоза, ассоциированного с аэробным дисбиозом влагалища, которые выражались появлением на фоне симптомов цервицита и уретрита симптомов вагинита, сопровождающегося снижением количества лактобактерий, сдвигом рН влагалищного отделяемого в щелочную сторону и выраженной лейкоцитарной реакцией

Установлена высокая гемолитическая и адгезивная активность вагинальной микрофлоры у женщин с ассоциированной хламидийно-аэробной гени-тальной инфекцией, что свидетельствует о патогенности и вирулентности условно-патогенной флоры при данном заболевании

Получены новые данные о чувствительности аэробной условно-патогенной флоры влагалища у женщин с урогенитальным хламидиозом и доказана ее наибольшая чувствительность in vitro к спарфлоксацину

Разработан рациональный дифференцированный подход к этиотропному лечению женщин с урогенитальным хламидиозом, ассоциированным с вагинальным аэробным дисбиозом, заключающийся в использовании спарфлокса-цина в виде системной монотерапии и в сочетании с местным лечением

Установлена высокая микробиологическая (94,8%) и клиническая (94,0%) эффективность спарфлоксацина при лечении ассоциированной урогенитальной хламидийно-аэробной инфекции

Практическая значимость работы

Описаны клинические особенности хламидийной инфекции урогени-тального тракта, протекающей на фоне аэробного дисбиоза влагалища у женщин репродуктивного возраста

Представлены анамнестические и клинические факторы, способствующие развитию дисбиоза влагалища у женщин с хламидийной инфекцией уроге-нитального тракта Установлены диагностические критерии смешанной хламидийно-аэробной инфекции нижних отделов урогенитального тракта, что поможет врачам практического здравоохранения в правильной постановке клинического диагноза

Уточнены этиологические факторы вагинита, развивающегося при хламидийной инфекции на фоне аэробного дисбиоза влагалища у женщин репродуктивного возраста. При исследовании чувствительности аэробных условно-патогенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам показана их наибольшая чувствительность к спарфлоксацину

Результаты настоящего исследования показали высокую микробиологическую и клиническую эффективность спарфлоксацина при лечении хламидийной инфекции, сравнимую с эффективностью стандартных препаратов азитромицина и доксициклина

Разработан рациональный подход к этиотропной терапии хламидийно-аэробной инфекции урогенитального тракта, заключающийся в монотерапии спарфлоксацином, что позволяет снизить лекарственную нагрузку на организм больных, уменьшить экономические затраты на лечение и диагностику

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При хламидийной инфекции нижних отделов урогенитального тракта на фоне развития аэробного дисбиоза, при отсутствии других возбудителей аэробная условно-патогенная микрофлора влагалища достигает пороговой концентрации (iS 104 КОЕ/мл) и, реализуя свои патогенные свойства, вызывает развитие вагинита

2. На основании изучения чувствительности аэробных условно-патогенных микроорганизмов к антибиотикам рациональным подходом к выбору этиотроп-ного препарата для лечения урогенитального хламидиоза, ассоциированного с аэробным дисбиозом, является назначение в качестве этиотропного средства

монотерапии спарфлоксацином Это способствует нормализации концентрации условно-патогенных микроорганизмов во влагалище, элиминации Chlamydia trachomatis, достижению положительного клинического эффекта, профилактике восходящей инфекции

Внедрение в клиническую практику и учебный процесс

Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы Бурятского республиканского КВД, гинекологического отделения и женской консультации Оренбургской областной клинической больницы и Иркутского городского перинатального центра

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и курсантами ФПК на кафедрах дерматовенерологии медицинских вузов Ижевска, Самары, Читы

По результатам исследований, представленными в настоящей работе, издано учебное пособие «Аэробный вагинит этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение Современный взгляд на проблему» (Иркутск, 2006)

Апробация работы

Результаты настоящего исследования представлены на заседаниях Иркутского областного научного медицинского Общества дерматовенерологов (Иркутск, 2004, 2005, 2006), на IV всероссийской научно-практической конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии» (Москва, 2004), на российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2005), на I Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов и дерматовенерологов «Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и дерматовенерологии» (Новосибирск, 2006), на региональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры дерматовенерологии и 5-летию кафедры дерматовенерологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Иркутского ГМУ (Иркутск, 2006)

>1

Публикации

По теме диссертации опубликованы 15 печатных работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ

Структура и объем работы: диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, и списка литературы Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, в том числе 111 страниц авторского текста и 17 страниц списка литературы, включающего 96 источников на русском и 49 - на иностранных языках Работа иллюстрирована 30 таблицами и 12 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследования проводились на базе Центра урогенитальных инфекций факультетских клиник Иркутского государственного медицинского университета с 2002 по 2005 год Для решения поставленных задач было обследовано 199 женщин репродуктивного возраста, у которых была диагностирована хла-мидийная инфекция урогенитального тракта

Всех пациенток после изучения микробного пейзажа влагалища мы разделили на 2 группы

• группа сравнения (УГХ) - 85 женщин, у которых условно-патогенные аэробные микроорганизмы выделялись в титрах, соответствующих физиологической норме ( 103 КОЕ/мл) На основании клинических симптомов и лабораторных методов исследования им был поставлен диагноз «Хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта (А 56 0 - по МКБ-10)»

• основная группа (УГХ+АДВ) - 114 женщин, у которых условно-патогенные аэробные микроорганизмы выделялись в высоких титрах ( 104 КОЕ/мл) На основании клинических и лабораторных методов исследования им был поставлен диагноз «Хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта (А 56 0 - по МКБ-10) Вагинит, вызванный уточненными бактериальными агентами (И 76+В 96,8 - по МКБ-10)»

Клинические методы исследования. Клиническое обследование женщин включало сбор анамнеза с обязательным акушерско-гинекологическим анамнезом и семейным анамнезом и объективное исследование, включающее в себя пальпацию живота, определение симптома Щеткина-Блюмберга, пальпацию области придатков матки, бимануальное исследование матки, осмотр наружных гениталий, осмотр шейки матки в зеркалах, проведение аминотеста с 10% раствором КОН, определение рН влагалища при помощи лакмусовой бумаги

Клинико-инструментальные методы обследования. У всех женщин с выявленным урогенитальным хламидиозом перед назначением лечения анализировали данные вагиноскопии и ультразвукового исследования органов малого таза, проводившимися гинекологами на базе Иркутского Городского центра молекулярной диагностики

Лабораторные методы.

Метод световой микроскопии использовали у 199 женщин до лечения и при клинико-лабораторном контроле излеченности в различных вариантах исследование нативного препарата, окрашенного по Граму и Романовскому-Гимзе При проведении световой микроскопии окрашенного препарата подсчитывали количество сегментоядерных лейкоцитов в поле зрения, а также проводили анализ лактофлоры

Метод прямой иммунофлуоресценции применяли у женщин до лечения и при проведении контроля излеченности для выявления видоспецифического антигена Chlamydia trachomatis

Метод полимеразной цепной реакции использовали параллельно с методом прямой иммунофлуоресценции у 199 женщин до лечения и при проведении контроля излеченности для выявления ДНК Chlamydia trachomatis Материалом для исследования служили клетки эпителия цервикального канала и уретры

Кулътуралъный метод использовали для выделения Trichomonas vaginalis на жидких средах Культуральный метод использовали также у всех пациенток до лечения (и у нуждающихся - при проведении контроля излеченности) для выделения генитальных микоплазм - Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis

Кулыпуралъное исследование микрофлоры влагалища проводилось согласно приказу №535 от 22 04 85 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» Исследование позволило определить как качественный, так и количественный состав бактериальной микрофлоры Стандартность способа забора материала и его последующей обработки позволили степень обсемененности материала выразить в количестве колонеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл

Метод определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам осуществляли диско-диффузионным методом согласно «Методическим указаниям по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков» (1983)

Метод определения адгезивной способности микроорганизмов Изучение адгезивной способности микроорганизмов проводилось по методике В И Бри-лис и соавт (1986)

Гемолитическую активность микроорганизмов определяли по методике Б Я Усвяцова и соавт (1986)

Методы терапии

Назначение антибиотика при этиотропной терапии монохламидийной инфекции и хламидийно-аэробной инфекции урогенитального тракта осуществлялось на основании литературных данных о высокой микробиологической эффективности спарфлоксацина при лечении урогенитального хламидиоза (Ку-банова А А , 2002, Падейская Е Н , 2002, Герасимова Н М, 2005) и на основании определения чувствительности к нему выявленной аэробной условно-патогенной микрофлоры влагалища

Все пациентки с хламидийной инфекцией нижних отделов урогенитального тракта получали спарфлоксацин («Спарфло» , Dr Reddy's laboratories, Индия) в суточной дозе в первый день - 400 мг, в последующие дни - 200 мг однократно Больные со свежим воспалительным процессом длительностью до 2 месяцев (18 человек) получали антибиотик в течение 10 дней (курсовая доза 2,2

г), хроническим (181 человек) - 14 дней (курсовая доза 3,0 г) по рекомендации фирмы-производителя

При микроскопическом выявлении элементов дрожжеподобных грибов у наших пациенток в комплексном курсе лечения назначались влагалищные свечи с натамицином - "Пимафуцин" (А51е11а$, Нидерланды) по 1 свече 1 раз в день в течение 6 дней

114 женщин с аэробным вагинитом получали местное лечение в виде влагалищных ванночек с раствором химотрипсина или трипсина На одну ванночку использовали 10 мг препарата в 50 мл физиологического раствора, на курс -10 процедур

Трипсин и химотрипсин - протеолитические ферментные препараты, в основе действия которых лежит гидролиз белков и пептонов Их специфической особенностью является способность расщеплять при местном воздействии фибринозные образования, некротизированные ткани, разжижать вязкие секреты и экссудаты Ферменты активны при рН среды 5,0-8,0 Их применение приводит к уменьшению воспалительных явлений и отека (Машковский М Д, 1993)

Методы статистической обработки полученных результатов

Данные, полученные в результате исследования, были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере Репйшп-4 Различия считались достоверными при Р < 0,05, как принято в медицинских и биологических исследованиях

Чувствительность микрофлоры оценивалась посредством статистического пакета БТАТКТГСА 6,0 Анализ полученных результатов проводился по критериям непараметрического метода X2

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности клинического течения хламидийной и хламидийно-аэробной инфекции нижних отделов урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста

Возраст женщин составил от 19 до 42 лет, основной возрастной группой были пациентки от 21 до 30 лет (115 человек - 57,8%)

Мы выявили существенные отличия в акушерско-гинекологическом анамнезе среди пациенток с хламидийной моноинфекцией и сочетанной хлами-дийно-аэробной урогенитальной инфекцией Анализ данных о стаже половой жизни показал чем больше стаж и количество случайных половых партнеров, тем выше риск развития аэробного дисбиоза влагалища

Проанализировав полученные данные, мы выявили, что количество женщин с тремя и более беременностями было достоверно выше в группе больных с аэробным дисбиозом Также в этой группе преобладали пациентки с двумя, тремя абортами и более Среди больных с осложненными беременностями пре-

обладали пациентки основной группы в 1,4 раза чаще выявлялись преждевременные роды и два выкидыша в анамнезе

Клиническая картина заболевания, по поводу которого больные были включены в настоящее исследование, характеризовалась следующими показателями

Продолжительность заболевания у большинства пациенток обеих групп составила от 6 месяцев до 2 лет (у 49,4% больных в группе сравнения и у 56,1% больных в основной группе) Свежий процесс в урогенитальном тракте был выявлен всего у 10,6% больных в группе сравнения и у 7,9% - в основной группе В обеих группах превалировали больные с хроническим течением заболевания

На момент обращения больные предъявляли жалобы различного характера Частота их выявления представлена в таблице 1

Таблица 1

Сравнительная характеристика жалоб пациенток с УГХ _в основной группе и группе сравнения_

Жалобы УГХ (п=85) УГХ + АДВ (п=114)

п %±Б* п

периодические выделения 56 65,9±5,1 98 86,0±3,2**

жжение во влагалище - - 6 5,3±2,1

зуд во влагалище 1 1,2±1,2 10 8,8±2,7*

дискомфорт во влагалище 1 1,2±1,2 20 17,6±3,6**

диспареуния 4 4,7±2,3 18 15,8±3,4*

дизурические симптомы 8 9,4±3,2 10 8,8±2,7

жжение в промежности 1 1,2±1,2 4 3,5±1,7

зуд в промежности 4 4,7±2,3 4 3,5±1,7

боли внизу живота 8 9,4±3,2 10 8,8±2,7

дискомфорт внизу живота 2 2,4±1,7 10 8,8±2,7

* - Р<0,05, **-Р<0,01

%±Т> - (в таблице 1-3) доля наблюдений от общей числен-ности±стандартная ошибка

Основной жалобой являлись периодические выделения из половых путей, причем в основной группе они отмечались достоверно чаще (у 86%)

Жалобы, характеризирующие воспалительный процесс в области влагалища, достоверно чаще (в 5,7 раза) встречались у больных с сочетанной инфекцией (у 100%), по сравнению с больными с монохламидиозом (у 17,7%) Основными жалобами, связанными с воспалением влагалища, были выделения из половых путей, жжение и зуд или дискомфорт во влагалище, диспареуния

Также у больных основной группы чаще (в 2,7 раза) встречалось сочетание нескольких жалоб одновременно Самыми частыми сочетаниями жалоб в основной группе были выделения+боли внизу живота - у 7,9% пациенток.

Объективные клинические симптомы на момент обследования наблюдались у 82,4% и 100% женщин из группы сравнения и основной группы соответ-

ственно У 17,6% больных с хламидийной моноинфекцией течение патологического процесса носило бессимптомный, скрытый характер

Результаты клинического обследования состояния влагалищной части шейки матки представлены в таблице 2

Таблица 2

Сравнительная характеристика состояния влагалищной части шейки матки у пациенток в основной группе и группе сравнения

Клинические симптомы УГХ (п=85) УГХ + АДВ (п=114)

п %±0 п %±В

гиперемия влагалищной части шейки матки 21 24,7±4,7 59 51,8±4,7**

эрозия шейки матки 57 67,1±5,1 63 55,3±4,7

выделения из цервикального канала слизистые 65 76,5±4,6 111 97,4±1,4**

слизисто-гнойные 4 4,7±2,3 2 1,8±1,2

гнойные 1 1,2±1,2 1 0,9±0,9

* - Р<0,05, **-Р<0,01

Симптомы хламидийного эндоцервицита встречались у 82,4% больных из группы сравнения и у всех больных основной группы, эта разница была недостоверна Наиболее часто (у 97,4% больных основной группы и у 76,5% больных группы сравнения) выделения из цервикального канала носили слизистый характер

Эрозия шейки матки одинаково часто встречалась у женщин обеих групп (у 67,1% группы сравнения и у 55,3% основной группы) Гиперемия шейки матки выявлялась в 2 раза чаще у женщин основной группы, что может быть связано как с хламидийной инфекцией, так и с присутствием в повышенных титрах аэробных бактерий во влагалище

Симптомы уретрита определялись практически одинаково у женщин обеих групп у 22,4% и 21,1% пациенток из группы сравнения и основной группы соответственно

Объективные симптомы, характеризующие воспалительный процесс во влагалище, были представлены гиперемией и отечностью влагалищной слизистой и отделяемым в заднем своде (таблица 3)

При сравнении состояния слизистой влагалища мы выявили, что гиперемия и отечность слизистой выявлена соответственно у 100% больных с уроге-нитальным хламидиозом на фоне аэробного дисбиоза влагалища и у 11,8% пациенток с монохламидиозом Также нужно отметить, что у 32,5% пациенток основной группы гиперемия слизистой влагалища сочеталась с гиперемией вульвы Эти симптомы в 8,5 раз реже выявлялись у больных с монохламидиозом Отделяемое в заднем своде влагалища у большинства пациенток обеих групп было умеренным по количеству (у 62,4% и 63,2%), слизистым - по ха-

рактеру (у 76,6% больных группы сравнения и у 91,3% больных основной группы)

Наличие слизисто-гнойных и гнойных выделений в заднем своде влагалища у больных группы сравнения мы связали с наличием гнойных выделений из цервикального канала, а гнойные выделения в заднем своде влагалища у большинства пациенток из основной группы можно связать только с вагинитом, развившимся вследствие повышения концентрации аэробных условно-патогенных микроорганизмов

Таблица 3

Сравнительная характеристика состояния влагалища у пациенток

с урогенитальным хламидиозом в основной группе и группе сравнения

Симптомы воспаления УГХ (п=85) УГХ + АДВ(п=114)

п %±Т> п %±Ъ

гиперемия слизистой влагалища диффузная 2 2,4±1,7 58 50,9±4,7**

очаговая 8 9,4±3,2 56 49,1±4,7

отечность слизистой влагалища 6 7,1±2,8 75 65,8±4,4**

слизистое отделяемое в заднем своде влагалища скудное 2 2,4±1,7 6 5,3±2,1

умеренное 53 62,4±5,3 72 63,2±4,5

обильное 10 11,8±3,5 26 22,8±3,9

гнойное отделяемое в заднем своде влагалища скудное 3 3,5±2,0 3 2,6±1,5

умеренное 2 2,4±1,7 6 5,3±2,1

обильное - - 1 0,9±0,9

* - Р<0,05, **-Р<0,01

Исследование рН влагалищного отделяемого показало, что у большинства (81,2%) женщин в группе с хламидийной моноинфекцией, этот показатель был в пределах нормы А в группе пациенток с хламидийной инфекцией и аэробным дисбиозом у большинства (73,7%) больных повышение рН было до 4,6-5,5 при отрицательной аминопробе

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что течение хламидийной инфекции на фоне аэробного дисбиоза влагалища имеет свои особенности

В анамнезе таких женщин определенное значение имеют длительный стаж половой жизни (более 10 лет), наличие случайных половых партнеров (у 28,9%>), большее количество абортов (2, 3 и более - у 41,0%), беременностей (3 и более - у 52,6%) и родов (2 и более - у 20,2%)

К клиническим особенностям хламидийной инфекции, протекающей на фоне аэробного дисбиоза влагалища, по нашему мнению, следует отнести большее количество субъективных симптомов. 86,0% пациенток основной группы предъявляли жалобы на выделения из половых путей, 8,8% - на зуд, 17,6% - на дискомфорт в области влагалища У таких пациенток в 3,4 раза чаще

встречались жалобы на диспареунию Сочетание нескольких субъективных симптомов также чаще (на 28,2%) встречалось при хламидийной инфекции урогенитального тракта на фоне аэробного дисбиоза

Особенностью клинического течения хламидийной инфекции на фоне аэробного дисбиоза, на наш взгляд, является присоединение к хламидийному цервициту (и уретриту) симптомов вагинита, который развивается вследствие повышения концентрации условно-патогенных аэробных микроорганизмов на фоне существующего аэробного дисбиоза влагалища При этом рН влагалищной среды у большинства больных (у 87,7%) повышена от 4,6 до 5,5 - у 73,7%, от 5,6 до 6,5-у 14,0%

Микрофлора влагалища у женщин с урогенитальной хламидийной моноинфекцией и ассоциированной с аэробным дисбиозом и ее взаимосвязь с клиническими проявлениями заболевания

Для анализа возможного участия условно-патогенных микроорганизмов в реализации воспалительного процесса в урогенитальном тракте мы исследовали показатели микробиоценоза влагалища у женщин с хламидийной инфекцией нижних отделов мочеполового тракта

Необходимо отметить, что концентрация лактобактерий, являющихся основными представителями нормоценоза влагалища, была разной в группах женщин с хламидийной моноинфекцией и с хламидиозом, сочетанным с аэробным дисбиозом Нормальные показатели концентрации лактобактерий (10 -108 КОЕ/мл) были присущи большинству пациенток с хламидийной моноинфекцией (79 человек - 92,9%) Напротив, у 111 (97,4%) женщин с урогенитальным хламидиозом на фоне аэробного дисбиоза количество лактобацилл было резко снижено (Т^Ю'-Ю4 КОЕ/мл), а у 3 пациенток рост лактобактерий вообще отсутствовал

При изучении микрофлоры влагалища у женщин, больных урогенитальным хламидиозом, были выявлены микроорганизмы, представленные в таблице 4

У пациенток с монохламидиозом из влагалища были выделены 126 культур микроорганизмов, среди них наиболее часто встречались культуры Entero-coccus faecalts (40 5%), Staphylococcus epidermidis (27,8%) и Staphylococcus aureus (13,5%), выделенные в титре 103 КОЕ/мл У 48 больных (56,5%) с хламидийной моноинфекцией микрофлора выделена в виде монокультур

У больных с урогенитальной хламидийной инфекцией на фоне аэробного дисбиоза влагалища были выделены 225 культур микроорганизмов, из них 174 (77,3%) были в титре 104 КОЕ/мл Наиболее часто встречались культуры Enterococcus faecahs (34,7%), Escherichia coll (22,7%), Staphylococcus epidermidis (21,3%), Staphylococcus haemolyticus (8,0%) и Staphylococcus aureus (5,3%) В виде монокультур выделено 36 (31,6%) микроорганизмов

Условно-патогенные аэробные микроорганизмы у женщин основной группы чаще на 25% (у 68,4% больных), чем у пациенток группы сравнения, выявлялись в сочетаниях На первом месте по частоте — ассоциация Enterococcus faecalis и Staphylococcus epidermidis (у 19,2% больных)

Таблица 4

Структура видового состава микроорганизмов во влагалищном микробиоценозе женщин с урогенитальной хламидийной инфекцией в основной группе и группе сравнения

Вид микроорганизмов УГХ( n=85) УГХ + АД В (n=114)

n % n %

Enterococcus faecalis 51 40,5 78 34,7

Staphylococcus epidermidis 35 27,8 48 21,3

Staphylococcus aureus 17 13,5 12 5,3

Staphylococcus haemolyticus 11 8,7 18 8,0

Escherichia coli 6 4,8 51 22,7

Staphylococcus hominis 1 0,8 3 1,3

Klebsiella ozaenae 1 0,8 3 1,3

Klebsiella pneumoniae 1 0,8 - —

Klebsiella oxytoca 2 1,6 3 1,3

Enterococcus aerogenes — — 3 1,3

Enterococcus faecium — — 3 1,3

Грам (-) палочка — — 3 1,3

Citrobacter amolanaticus 1 0,8 — —

Итого: 126 100 225 100

У 60 женщин с урогенитальным хламидиозом, ассоциированным с аэробным дисбиозом, и у 50 женщин группы сравнения мы изучили некоторые факторы патогенности и вирулентности (адгезивную и гемолитическую активность) выделенных 77 и 60 культур аэробных микроорганизмов соответственно Из 60 культур микроорганизмов, выделенных от женщин с урогенитальным хламидиозом в титрах ^SlO1 КОЕ/мл, наибольшую группу (40 культур -66,7%) составляли низкоадгезивные

Напротив, в группе больных с хламидийной урогенитальной инфекцией на фоне аэробного дисбиоза чаще (66,2%) выявлялись микроорганизмы со средней и высокой адгезивной активностью (рисунок 1)

Гемолитическая активность была присуща 101 (73,7%) из 137 культур микроорганизмов, протестированных у пациенток обеих групп (рисунок 2)

Наиболее высокой гемолитической активностью обладали Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Staphylococcus aureus и Staphylococcus haemolyticus, причем частота встречаемости высоко-гемолитически активных бактерий была выше у женщин с урогенитальным хламидиозом и аэробным дисбиозом влагалища

Изучение показателей патогенности и вирулентности аэробных микроорганизмов позволило нам сделать важное заключение наиболее часто встречающиеся во влагалище у женщин с урогенитальным хламидиозом условно-патогенные бактерии обладают потенциальной возможностью вызывать и поддерживать воспалительный процесс, причем реализуют эту возможность чаще и активнее при достижении ими высоких концентраций

80% п

66,7%

УГХ

УГХ+АДВ

□ неадгезивные О ниэкоадгезивные В среднеадгеэивные ■ высокоадгеэпбные

Рисунок 1. Распространение культур микроорганизмов, выделенных из влагалища у женщин основной (УГХ) и контрольной (УГХ+АДВ) группы в зависимости от степени адгезивной активности, %

100% -1

60%

98,7%

0%

78,9%

■

■

84,6%

87,4%

611,1%

71,8%

79,7%

42,1%

□ УГХ П УГХ+АДВ

£8с(1епсЬ(а со); Етегососсиэ 8*эрЬу.1осоееиа 5{арЬу)ососсиз faeca!is аигеив Ьаето1уИсиз

Рисунок 2. Доля культур аэробных микроорганизмов с высокой гемолитической активностью у пациенток с урогенитальным хламид иозом и хламидийной инфекцией, ассоциированной с аэробным дисбиозом,%

При исследовании количества лейкоцитов в отделяемом влагалища мы установили, что среди пациенток основной группы не было ни одной с единичными лейкоцитами. Однако число пациенток с высоким лейкоцитозом (60— 100) значительно (в 3 раза) и достоверно превышало аналогичный показатель группы сравнения.

Подведя итог анализу клинических проявлений хламидийной моноинфекции и ассоциированной с аэробным дисбиозом, мы пришли к выводу, что

вагинит не является характерным симптомом урогенитального хламидиоза, при котором основным проявлением у женщин является цервицит.

Условно-патогенная аэробная микрофлора влагалища как в монокультуре, так и в различных ассоциациях, размножаясь в условиях дисбиоза и достигая диагностически значимого титра ( 104 КОЕ/мл), реализует свой патогенный потенциал и вызывает воспалительный процесс во влагалище у женщин с уро-генитальной хламидийной инфекцией. Это подтверждается данными субъективного и объективного обследования: наличием соответствующих жалоб, очаговой и чаще диффузной гиперемией слизистой влагалища, умеренного или обильного слизистого отделяемого в заднем своде влагалища, выраженной лейкоцитарной реакцией.

Чувствительность выявленной микрофлоры влагалища у женщин с аэробным дисбиозом и урогенитальным хламидиозом

Всем обследуемым женщинам мы проводили изучение чувствительности выделенных микроорганизмов к одиннадцати наиболее широко используемым в практическом здравоохранении антибиотикам (эритромицин, азитромицин, рифампицин, цефазолин, цефтриаксон, гентамицин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин). На рисунке 3 приведена чувствительность выявленных аэробных микроорганизмов к исследуемым антибиотикам, выраженная в процентах.

Рисунок 3, Чувствительность условно-патогенной микрофлоры влагалища к антибиотикам у женщин с урогенитальным хламидиозом

Учитывая, что этиологическая эффективность спарфлоксацина при элиминации Chlamydia trachomatis высока (Падейская Е.Н., 2001; Батыр шина С. В с соавт., 2001; Кубанова А.А., 2002; Самцов А.В. и др., 2003; Герасимова Н.М., 2005), мы предположили, что рациональным подходом к лечению хламидийной инфекции урогенитального тракта, ассоциированной с аэробным дисбиозом влагалища, может стать назначение только одного антибиотика, действие кото-

I

I

рого направлено как на возбудителя хламидиоза, так и на аэробные микроорганизмы

Результаты лечения женщин с урогенитальным хламидиозом и аэробным дисбиозом влагалища

Учитывая литературные данные о высокой эффективности спарфлокса-цина по отношению к возбудителю урогенитального хламидиоза и полученные нами данные о высокой чувствительности условно-патогенной микрофлоры влагалища к данному антибиотику, мы назначили в качестве этиотропного препарата спарфлоксацин

Этиологическое выздоровление при лечении спарфлоксацином наступило у 188 (94,5%) из 199 пациенток с урогенитальным хламидиозом

При свежем воспалительном процессе в урогенитальном тракте (цервицит и уретрит) этиологическое выздоровление констатировано у 17 (94,4%) больных, при хроническом - у 171 (94,5%)

Из 18 пациенток со свежим воспалительным процессом рецидив хлами-дийной инфекции зарегистрирован только у одной (5,6%), из 181 пациентки с хроническим заболеванием - у 10 (5,5%)

У 11 женщин после лечения наблюдались рецидивы хламидийной инфекции у 4 из них были выявлены очаги восходящей инфекции урогенитального хламидиоза и у 7 пациенток не исключалась реинфенкция

Учитывая, что у 114 женщин (57,3%) урогенитальный хламидиоз сочетался с аэробным дисбиозом, было проведено изучение микрофлоры через 2 недели после комплексной терапии

На фоне проведенной терапии отмечено, что 61,5% культур, выделенные в диагностически высоком титре (Т Ю4КОЕ/мл) до лечения, были элиминированы У 26,4% микроорганизмов концентрация снизилась до показателей нормы (Т 103 КОЕ/мл), концентрация 6,9% микроорганизмов с высоких титров 105- 107 снизилась до 104 КОЕ/мл

Таким образом, положительный микробиологический эффект составил 94,8% Нужно отметить, что все культуры Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus aureus, Klebsiella ozaenae, Klebsiella oxytoca и Enterococcus fae-cium, выделенные в высоких титрах до лечения, после проведения этиотропной терапии были элиминированы

В результате комплексного лечения у 92,1% больных урогенитальным хламидиозом произошла нормализация концентрации аэробных условно-патогенных микроорганизмов в генитальном тракте

Мы исследовали показатели рН влагалищной среды и концентрацию лак-тобактерий у наших пациенток через две недели после проведенного лечения

У большинства больных с монохламидиозом (у 89,4%) значения рН после лечения спарфлоксацином не изменились и оставались в пределах нормы, у 94,1 % женщин титр лактобактерий оставался в пределах нормы

В группе пациенток с хламидийной инфекцией, протекавшей на фоне аэробного дисбиоза влагалища, через 2 недели после проведенного лечения спарфлоксацином существенных изменений в состоянии влагалищной рН и

лактофлоры также не произошло У 73,7% рН влагалищной среды оставалась в пределах 4,6-5,5 У 5 больных рН понизилась с 5,6-6,5 до 4,6-5,5, у 5 - нормализовалась

Концентрация лактобактерий в пределах нормальных физиологических значений определялась у двух больных, понижена была у 111 (97,4%) Рост лактобактерий отсутствовал у 1 больной Но при этом необходимо отметить, что у 21 (18,9%) из 111 женщин с пониженной до лечения концентрацией лактобактерий титр их после лечения возрос у 4 - с 101 до 102 КОЕ/мл, у 7 - с 103 до 103 КОЕ/мл, у 10 - с 103 до 104 КОЕ/мл Очевидно, лактобактерии у этих больных благодаря отсутствию отрицательного воздействия на них спарфлок-сацина сохраняли свою репродуктивную активность и способность к колонизации влагалищной слизистой

В группу с положительным клиническим исходом лечения спарфлокса-цином отнесены больные, у которых отмечался либо полный, либо частичный регресс симптомов заболевания Положительная клиническая динамика наблюдалась у 187 (94,0%>) из 199 женщин, из них клиническое выздоровление констатировано у 165 (82,9%) пациенток и клиническое улучшение - у 22 (11,1%) больных

В группу с отрицательной клинической динамикой вошли 12 (6,0%) женщин У половины из них (6 пациенток - 3%) после лечения выявлялись симптомы вагинита, связанные с появлением дрожжеподобных грибов

У двух больных сохранялись симптомы эндо- и эктоцервицита из-за раннего рецидива хламидиоза, симптомы вульвовагинита - у трех женщин, у которых при культуральном исследовании микрофлоры влагалища были обнаружены культуры Enterococcus faecalis в титре 104 КОЕ/мл и у одной пациентки — появление симптомов эндоэктоцервицита и вагинита связаны со свежим инфицированием Neisseria gonorrhoae

Лейкоцитоз во влагалище у женщин с аэробным ваппитом за время лечения статистически значимо снизился в 2,4 раза и у большинства больных достиг показателей нормы

Таким образом, анализ результатов лечения наших пациенток позволил нам сделать вывод, что спарфлоксацин является высокоэффективным при лечении как хламидийной моноинфекции, так и хламидийной инфекции, протекающей на фоне аэробного дисбиоза и сопровождающейся вагинитом

Данные нашего исследования позволяют назначать этиотропное лечение этой сочетанной патологии эмпирически, без предварительного исследования чувствительности микрофлоры к антибиотикам, что актуально сегодня для периферийных районов, не имеющих возможности качественного проведения культурального исследования микрофлоры влагалища Кроме того, микробиологическое исследование требует значительных финансовых затрат, доступных далеко не всем пациенткам А в случае выраженных воспалительных симптомов и необходимости срочной терапии ожидание результата исследования в течение 5-7 дней затягивает назначение лечения, что может снизить его эффективность

выводы

1 Наиболее часто в структуре видового состава микроорганизмов во влагалищном биоценозе женщин с урогенитальной хламидийной инфекцией выделялись следующие культуры аэробных условно-патогенных микроорганизмов Enterococcus faecalis - у 64,8% пациенток, Staphylococcus epidermidis - у 41,7%, Escherichia coll - у 28,6%, Staphylococcus haemolyticus и Staphylococcus aureus - у 14,6% У 57,8% женщин микробный пейзаж влагалища был представлен двумя или тремя видами микроорганизмов Около 50% культур микроорганизмов имели концентрацию 104 КОЕ/мл При урогенитальной хламидийной инфекции на фоне аэробного дисбиоза у 66,2% женщин выявлены аэробные микроорганизмы со средней и высокой адгезивной активностью на 15,6-37,8% выше, чем при хламидийной моноинфекции Аэробная условно-патогенная микрофлора влагалища у женщин с урогенитальным хламидиозом, достигая порогового значения концентрации (титра 104 КОЕ/мл), реализует свои патогенные свойства и вызывает развитие симптомов вагинита

2 Клиническое течение хламидийной инфекции на фоне аэробного дисбиоза влагалища имеет свои особенности Характерные жалобы на выделения из половых путей, зуд, дискомфорт в области влагалища, диспареунию в различных сочетаниях встречались на 28,2% чаще, чем при хламидийной моноинфекции Характерным является присоединение к хламидийному цервициту и уретриту симптомов вагинита (у 100% больных) при повышенной рН влагалищной среды от 4,6 до 6,5 у 87,7% больных, отрицательном аминотесте и снижении концентрации лактобактерий ниже 105 КОЕ/мл у 97,4% больных

3 Изучение чувствительности культур условно-патогенных аэробных микроорганизмов, выделенных из влагалища женщин с урогенитальным хламидиозом и аэробным дисбиозом, к современным антибиотикам выявило наиболее высокую их чувствительность к спарфлоксацину (97,4% культур), ципрофлок-сацину (96,4%), офлоксацину (93,1%) Наиболее высокая устойчивость условно-патогенных микроорганизмов установлена к азитромицину (75,6% всех выделенных культур), эритромицину (66,7%) и рифампицину (51,4%)

4 На основании изучения аэробной условно-патогенной микрофлоры влагалища и ее чувствительности к антибиотикам разработан рациональный подход к выбору этиотопного препарата для лечения хламидийной инфекции нижних отделов урогенитального тракта, ассоциированной с аэробным дисбиозом влагалища монотерапия спарфлоксацином Суточная доза препарата составляет в первый день - 400 мг, со 2 - 200 мг При свежем воспалительном процессе курс лечения составляет 10 дней (курсовая доза - 2,2 г), при хроническом -14 дней (курсовая доза - 3,0 г) Спарфлоксацин является высокоэффективным этиотропным препаратом при лечении сочетанной хламидийно-аэробной инфекции генитального тракта Элиминация Chlamydia trachomatis составила 94,5% Общая микробиологическая эффективность спарфлоксацина составила 94,8%) элиминированы 61,5% культур, концентрация 33,3% культур снизилась до нормальных значений (й^Ю4 КОЕ/мл) Клиническая эффективность спарфлоксацина составила 94,0%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Если при установленном диагнозе «хламидийная инфекция нижних отделов урогенитального тракта» выявляются симптомы вагинита (гиперемия, отечность слизистой влагалища, слизистые или слизисто-гнойные выделения в заднем своде) при отсутствии других возбудителей, тропных к многослойному плоскому эпителию влагалища, необходимо провести культуральное исследование микрофлоры влагалища с определением концентрации лактобактерий и выделенных культур условно-патогенных микроорганизмов

2 Рекомендуется в качестве критериев для установления дисбиоза влагалища по аэробному типу и развитию на этом фоне аэробного (неспецифического) вагинита использовать следующие показатели выделение культур условно-патогенных аэробных микроорганизмов в концентрации ^104 КОЕ/мл, снижение концентрации лактобактерий ниже 105 КОЕ/мл, повышение рН влагалищной среды выше 4,5 при отрицательной аминопробе

3 Этиотропное лечение хламидийно-аэробной инфекции нижнего отдела урогенитального тракта рекомендуется проводить согласно чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам При невозможности проведения культурального исследования с определением чувствительности аэробов к ряду антибиотиков женщинам рекомендуется назначение спарфлоксацина в первый день - 400 мг, со второго дня - 200 мг в течение 10 дней при свежем процессе в урогенитальном тракте и 14 дней - при хроническом

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Малова И О Роль Е/аесакя в этиопатогенезе аэробного вагинита у женщин с урогенитальным хламидиозом / И О Малова, Н Б Примак, Э Г Свидерик, Н Н Шеломенцева, О В Мозолева //Актуальные вопросы дерматовенерологии Сб материалов конференции - Иркутск, 2004 -С 131

2 Малова И О Влияние спарфлоксацина на возбудителей хламидийной и неспецифической бактериальной инфекции урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста / И О Малова, Н Б Примак, Э Г Свидерик, Н Н Шеломенцева, О В Мозолева // Человек и здоровье Сб материалов Всероссийского конгресса - Иркутск, 2004 - С 244-245

3 Малова И О Эффективность терапии спарфлоксацином женщин репродуктивного возраста с ассоциированными урогенитальными инфекциями / И О Малова, Н Б Примак, Э Г Свидерик, Н Н Шеломенцева // Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов Сб тезисов конференции - Н Новгород, 2004 - С 74

4 Малова И О Чувствительность условно-патогенной микрофлоры влагалища к некоторым антибиотикам у женщин с хламидийной инфекцией урогенитального тракта /НО Малова, Н Б Примак, О В Мозолева // Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии Сб тезисов конференции -Москва, 2004 - С 109

5 Малова И О Вагинит, ассоциированный с Е/аесаЬ, у женщин с урогенитальным хламидиозом / И О Малова, Н Б Примак, И Г Афанасьева, Э Г

Свидерик, НН Шеломенцева // Санкт-Петербургские дерматологические чтения Сб материалов конференции - Санкт-Петербург, 2005 — С 82-83

6 Примак Н Б Роль Staph epidermidis в развитии аэробного вагинита у женщин с урогенитальным хламидиозом / Н Б Примак, И О Малова, О В Мозолева, И Г Афанасьева // Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии Сб тезисов конференции - Москва, 2005 - С 263-264

7 Примак Н Б Эффективность применения спарфлоксацина при урогениталь-ном хламидиозе, сочетанном с аэробным вагинитом / Н Б Примак, И О Малова, О В Мозолева, И Г Афанасьева // Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии Сб тезисов конференции - Москва, 2005 -С 264-265

8 Примак Н Б Изменение влагалищной микрофлоры в процессе лечения аэробного вагинита спарфлоксацином / Н Б Примак, И О Малова, Э Г Свидерик, НН Шеломенцева, О В. Мозолева // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС Сборник статей -Иркутск,2005 - Выпуск№5 -С 271-273

9 Малова И О Рациональный подход к лечению урогенитального хламидиоза, ассоциированного с аэробным вагинитом, основанный на изучении чувствительности аэробов к антибиотикам / И О Малова, Н Б Примак, О В Мозолева // Первые результаты реформы здравоохранения Задачи кожно-венерологических учреждений на переходный период Матер межрегиональной науч - практ конф дерматовенерологов - Екатеринбург, 2005 - С 138-140

10 Малова И О Аэробный вагинит новый подход к диагностике и лечению / И О Малова, Н Б Примак // Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и дерматовенерологии Матер конгресса - Новосибирск, 2006 — С 37-40

11 Примак Н Б Чувствительность аэробной микрофлоры влагалища к некоторым антибиотикам у женщин с хламидийной инфекцией урогенитального тракта / Н Б Примак, И О Малова, О В Мозолева // Актуальные вопросы дерматовенерологии Матер конференции - Иркутск, 2006 -С 159-160

12 Примак НБ Аэробный вагинит, ассоциированный с Efaecalis, у женщин с урогенитальным хламидиозом / Н Б Примак, И О Малова, И Г Афанасьева, Э Г Свидерик, Н Н Шеломенцева // Актуальные вопросы дерматовенерологии Матер конференции - Иркутск, 2006 -С 161-162

13 Малова И О Аэробный вагинит у женщин с урогенитальным хламидиозом клиника, диагностика, рациональный подход к лечению / И О Малова Н Б Примак // Актуальные вопросы дерматовенерологии Матер конференции -Иркутск, 2006 - С 126-128

14 Малова И О Аэробный вагинит этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение Современный взгляд на проблему / И О Малова, Н Б Примак // Учебное пособие, Иркутск, 2006 - 48 с

15 Примак НБ Особенности клинического течения и рациональная этиотроп-ная терапия урогенитального хламидиоза на фоне аэробного дисбиоза влага-

лища у женщин репродуктивного возраста / Н Б Примак // Сибирский медицинский журнал - №1 - 2007 - С 45-48

Актуальность проблемы. В настоящее время инфекции, передаваемые половым путём, сохраняют выраженную тенденцию к значительному росту уровня заболеваемости. Длительное, хроническое, малосимптомное течение урогенитальных инфекций предрасполагает к развитию многочисленных тяжёлых осложнений: восходящей инфекции в виде ВЗОМТ, воспалительных послеоперационных, послеродовых и постабортных заболеваний матки и придатков, невынашиванию беременности, преждевременным родам, инфицированию плода и новорожденного, а также к развитию самого грозного осложнения — бесплодия (Кисина В.И., Забиров К.И, 2005). Значительную роль в развитии как воспалительных процессов в УГТ, так и их осложнений играет хламидийная инфекция.

Хламидийная инфекция развивается в урогенитальном тракте женщины в окружении многочисленных представителей условно-патогенной микрофлоры.

В последние годы возрос интерес клиницистов и микробиологов к состоянию условно-патогенной бактериальной микрофлоры урогенитального тракта женщин. Установлено, что на фоне дисбактериоза влагалища и снижения количества лактобактерий, основных представителей нормальной микрофлоры, чаще развивается бактериальный вагиноз, ассоциированный с анаэробными микроорганизмами. С другой стороны, при преимущественном размножении аэробных бактерий на фоне дисбиоза влагалища возможно развитие неспецифического вагинита. В 2001 году для определения этого заболевания Donders G.G. был предложен термин «аэробный вагинит», который прочно вошел в медицинскую практику.

Исследования G.G. Donders (2001), Н.М. Герасимовой, О.А. Вороновой (2004) показали, что аэробный вагинит является самостоятельным заболеванием с определенной клинической и микробиологической картиной. Немногочисленные пока исследования аэробных представителей условно-патогенной микрофлоры женских половых путей продемонстрировали их участие в инициации и поддержании воспалительного процесса в генитальном тракте, вызванном «специфическими» возбудителями.

В доступной литературе работ, посвященных исследованию клинических проявлений хламидийной инфекции, протекающей на фоне аэробного дисбиоза влагалища у женщин, мы не встретили. Между тем, этот вопрос представляет значительный научный и практический интерес и, прежде всего, в плане рационального назначения этиотропнои терапии данной категории больных.

Лечение смешанных урогенитальных инфекций представляет собой определённые трудности, в частности, связанные с необходимостью одновременного назначения нескольких антибактериальных препаратов из-за различной чувствительности к ним выявляемых у пациенток микроорганизмов. В этой связи интерес представляет новое - третье поколение хинолонов, успешно применяющихся для лечения хламидийной инфекции и имеющих широкий спектр антимикробного действия.

К фторхинолонам последнего поколения, активным по отношению к С. trachomatis, относится спарфлоксацин — дифторхинолон, производное ципроф-локсацина, в котором введен дополнительный атом фтора и аминогруппа. Высокую микробиологическую и клиническую эффективность спарфлоксацина при хламидийной инфекции урогенитального тракта отмечают Е.Н. Падейская (2001), А.А. Кубанова (2002), Н.М. Герасимова (2003) и А.В. Самцов (2003). Однако влияние фторхинолонов на условно-патогенную бактериальную микрофлору урогенитального тракта женщин изучено недостаточно.

Изучение чувствительности аэробной микрофлоры женских половых путей к различным этиотропным препаратам и, в частности, к дифторхинолонам, даст возможность отработать алгоритм лечения женщин репродуктивного возраста, страдающих хламидийной инфекцией нижних отделов урогенитального тракта в сочетании с аэробным дисбиозом, повысить эффективность терапии, снизить экономические затраты на лечение, а также предотвратить развитие осложнений смешанной урогенитальной инфекции.

Это позволяет считать тему настоящего научного исследования актуальной.

Цель настоящего исследования: на основании изучения клинических особенностей урогенитальной хламидийной инфекции, протекающей на фоне аэробного дисбиоза влагалища у женщин репродуктивного возраста, и исследования чувствительности ассоциантов к антибактериальным препаратам in vitro разработать рациональный подход к этиотропному лечению смешанной хлами-дийно-аэробной инфекции урогенитального тракта.

Задачи исследования:

1. Изучить состав неспецифической микрофлоры влагалища у женщин с хламидийной инфекцией УГТ и установить ее роль в развитии вагинита.

2. Изучить особенности клинического течения хламидийно-аэробной урогени

U 1 " ч 1 v^ тальнои инфекции в сравнении с хламидиинои моноинфекциеи.

3. Изучить чувствительность условно-патогенной микрофлоры влагалища у женщин с ассоциированной хламидийно-аэробной инфекцией к антибиотикам различных групп.

4. Разработать рациональный подход к назначению антибактериальных препаратов и оценить терапевтическую эффективность спарфлоксацина при лечении женщин с урогенитальным хламидиозом, ассоциированным с аэробным дисбиозом влагалища.

Научная новизна.

Установлены особенности клинического течения урогенитального хла-мидиоза, ассоциированного с аэробным дисбиозом влагалища, которые выражались появлением на фоне симптомов цервицита и уретрита симптомов вагинита, сопровождающегося снижением количества лактобактерий, сдвигом рН влагалищного отделяемого в щелочную сторону и выраженной лейкоцитарной реакцией.

Установлена высокая гемолитическая и адгезивная активность вагинальной микрофлоры у женщин с ассоциированной хламидийно-аэробной гени-тальной инфекцией, что свидетельствует о патогенности и вирулентности условно-патогенной флоры при данном заболевании.

Получены новые данные о чувствительности аэробной условно-патогенной флоры влагалища у женщин с урогенитальным хламидиозом и доказана ее наибольшая чувствительность in vitro к спарфлоксацину.

Разработан рациональный дифференцированный подход к этиотропному лечению женщин с урогенитальным хламидиозом, ассоциированным с вагинальным аэробным дисбиозом, заключающийся в использовании спарфлокса-цина в виде системной монотерапии и в сочетании с местным лечением.

Установлена высокая микробиологическая (94,8%) и клиническая (94,0%) эффективность спарфлоксацина при лечении ассоциированной урогенитальной хламидийно-аэробной инфекции.

Практическая значимость.

Описаны клинические особенности хламидийной инфекции урогени-тального тракта, протекающей на фоне аэробного дисбиоза влагалища у женщин репродуктивного возраста.

Представлены анамнестические и клинические факторы, способствующие развитию дисбиоза влагалища у женщин с хламидийной инфекцией уроге-нитального тракта. Установлены диагностические критерии смешанной хлами-дийно-аэробной инфекции нижних отделов урогенитального тракта, что поможет врачам практического здравоохранения в правильной постановке клинического диагноза.

Уточнены этиологические факторы вагинита, развивающегося при хламидийной инфекции на фоне аэробного дисбиоза влагалища у женщин репродуктивного возраста. При исследовании чувствительности аэробных условно-патогенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам показана их наибольшая чувствительность к спарфлоксацину.

Результаты настоящего исследования показали высокую микробиологическую и клиническую эффективность спарфлоксацина при лечении хламидийной инфекции, сравнимую с эффективностью стандартных препаратов: азитромицина и доксициклина.

Разработан рациональный подход к этиотропной терапии хламидийно-аэробной инфекции урогенитального тракта, заключающийся в монотерапии спарфлоксацином, что позволяет снизить лекарственную нагрузку на организм больных, уменьшить экономические затраты на лечение и диагностику.

Внедрение в клиническую практику и учебный процесс

Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы Бурятского республиканского КВД, гинекологического отделения и женской консультации Оренбургской областной клинической больницы и Иркутского городского перинатального центра.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и курсантами ФПК на кафедрах дерматовенерологии медицинских вузов Ижевска, Самары, Читы.

По результатам исследований, представленными в настоящей работе, издано учебное пособие «Аэробный вагинит: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Современный взгляд на проблему» (Иркутск, 2006).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При хламидийной инфекции нижних отделов урогенитального тракта на фоне развития аэробного дисбиоза, при отсутствии других возбудителей аэробная условно-патогенная микрофлора влагалища достигает пороговой концентрации (^104 КОЕ/мл) и, реализуя свои патогенные свойства, вызывает развитие вагинита.

2. На основании изучения чувствительности аэробных условно-патогенных микроорганизмов к антибиотикам рациональным подходом к выбору этиотропного препарата для лечения урогенитального хламидиоза, ассоциированного с аэробным дисбиозом, является назначение в качестве этиотропного средства монотерапии спарфлокса-цином. Это способствует нормализации концентрации условно-патогенных микроорганизмов во влагалище, элиминации Chlamydia trachomatis, достижению положительного клинического эффекта, профилактике восходящей инфекции.

Апробация работы

Результаты настоящего исследования представлены на заседаниях Иркутского областного научного медицинского Общества дерматовенерологов (Иркутск, 2004; 2005; 2006); на IV всероссийской научно-практической конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии» (Москва, 2004); на российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2005); на I Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов и дерматовенерологов «Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и дерматовенерологии» (Новосибирск, 2006); на региональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры дерматовенерологии и 5-летию кафедры дерматовенерологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Иркутского ГМУ (Иркутск, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 15 печатных работ, из них 1 — в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы: диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, и списка литературы. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, в том числе 111 страниц авторского текста и 17 страниц списка литературы, включающего 96 источников на русском и 49 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 12 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее часто в структуре видового состава микроорганизмов во влагалищном биоценозе женщин с урогенитальной хламидийной инфекцией выделялись следующие культуры аэробных условно-патогенных микроорганизмов: Enterococcus faecalis — у 64,8% пациенток, Staphylococcus epidermidis - у 41,7%, Escherichia coli - у 28,6%, Staphylococcus haemolyticus и Staphylococcus aureus - у 14,6%. У 57,8% женщин микробный пейзаж влагалища был представлен двумя или тремя видами микроорганизмов. Около 50% культур микроорганизмов имели концентрацию >104 КОЕ/мл. При урогенитальной хламидийной инфекции на фоне аэробного дисбиоза у 66,2% женщин выявлены аэробные микроорганизмы со средней и высокой адгезивной активностью на 15,6-37,8% выше, чем при хламидийной моноинфекции. Аэробная условно-патогенная микрофлора влагалища у женщин с урогенитальным хламидиозом, достигая порогового значения концентрации (титра >104 КОЕ/мл), реализует свои патогенные свойства и вызывает развитие симптомов вагинита.

2. Клиническое течение хламидийной инфекции на фоне аэробного дисбиоза влагалища имеет свои особенности. Характерные жалобы на выделения из половых путей, зуд, дискомфорт в области влагалища, диспареунию в различных сочетаниях встречались на 28,2% чаще, чем при хламидийной моноинфекции. Характерным является присоединение к хламидийному цервициту и уретриту симптомов вагинита (у 100% больных) при повышенной рН влагалищной среды от 4,6 до 6,5 у 87,7% больных, отрицательном аминотесте и снижении концентрации лактобактерий ниже 105 КОЕ/мл у 97,4% больных.

3. Изучение чувствительности культур условно-патогенных аэробных микроорганизмов, выделенных из влагалища женщин с урогенитальным хламидиозом и аэробным дисбиозом, к современным антибиотикам выявило наиболее высокую их чувствительность к спарфлоксацину (97,4% культур), ципрофлоксацину (96,4%), офлоксацину (93,1%). Наиболее высокая устойчивость условно-патогенных микроорганизмов установлена к азитромицину (75,6%) всех выделенных культур), эритромицину (66,7%о) и рифампицину (51,4%).

4. На основании изучения аэробной условно-патогенной микрофлоры влагалища и ее чувствительности к антибиотикам разработан рациональный подход к выбору этиотопного препарата для лечения хламидийной инфекции нижних отделов урогенитального тракта, ассоциированной с аэробным дисбиозом влагалища: монотерапия спарфлоксацином. Суточная доза препарата составляет: в первый день — 400 мг, со 2 — 200 мг. При свежем воспалительном процессе курс лечения составляет 10 дней (курсовая доза - 2,2 г), при хроническом - 14 дней (курсовая доза - 3,0 г). Спарфлоксацин является высокоэффективным этиотропным препаратом при лечении сочетанной хламидийно-аэробной инфекции генитального тракта. Элиминация Chlamydia trachomatis составила 94,5%. Общая микробиологическая эффективность спарфлоксацина составила 94,8%: элиминированы 61,5% культур, концентрация 33,3% культур снизилась до нормальных значений (^104 КОЕ/мл). Клиническая эффективность спарфлоксацина составила 94,0%.

Ill

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Если при установленном диагнозе «хламидийная инфекция нижних отделов урогенитального тракта» выявляются симптомы вагинита (гиперемия, отечность слизистой влагалища, слизистые или слизисто-гнойные выделения в заднем своде) при отсутствии других возбудителей, тропных к многослойному плоскому эпителию влагалища, необходимо провести культуральное исследование микрофлоры влагалища с определением концентрации лактобактерий и выделенных культур условно-патогенных микроорганизмов.

2. Рекомендуется в качестве критериев для установления дисбиоза влагалища по аэробному типу и развитию на этом фоне аэробного (неспецифического) вагинита использовать следующие показатели: выделение культур условно-патогенных аэробных микроорганизмов в концентрации ^ 104 КОЕ/мл, снижение концентрации лактобактерий ниже 105 КОЕ/мл, повышение рН влагалищной среды выше 4,5 при отрицательной аминопробе.

3. Этиотропное лечение хламидийно-аэробной инфекции нижнего отдела урогенитального тракта рекомендуется проводить согласно чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. При невозможности проведения культурального исследования с определением чувствительности аэробов к ряду антибиотиков женщинам рекомендуется назначение спарфлоксацина в первый день - 400 мг, со второго дня — 200 мг в течение 10 дней при свежем процессе в урогенитальном тракте и 14 дней - при хроническом.