Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности тромбоцитарного гемостаза у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

РГБ ОД 1 9 ФЕВ 200/>

ФИЛИППОВ Глеб Александрович

Особенности тромбоцитарного гемостаза у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца

14.00.05- внутренние болезни

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2004

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете и Самарском областном клиническом госпитале ветеранов войн НИИ «Международный центр по проблемам пожилых»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор ЗАХАРОВА Наталья Олеговна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СЕМЕНОВ Вадим Алексеевич кандидат медицинских наук, доцент ДЁМИН Алексей Сергеевич

Ведущее учреждение:

Оренбургская государственная медицинская академия

Защита состоится 7 апреля 2004 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета К 208.085.02 при Самарском государственном медицинском университете по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165Б

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан_2004 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета ^ ,

Доктор медицинских наук, профессор^^-й/^^ Федорина Т.А.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Начало XXI века характеризуется глубокими демографическими сдвигами - резким изменением возрастного состава населения в сторону его постарения. В ближайшие 15-20 лет демографическое старение населения России будет продолжаться [Сафарова Г.Л., 2002, Шабалин В.Н., 1995]. Задача современной медицинской науки состоит в том, чтобы максимально продлить продолжительность жизни людей, сохраняя его здоровье и творческую активность [Шабалин В.Н., 1994, Чеботарев Д.Ф., 1985, Фролькис В.В.,1988].

По данным Всемирной организации здравоохранения, ИБС является наиболее частой причиной смерти [WHO, 1995]. Смертность от всех проявлений атеросклероза, включая ишемический инсульт, инфаркт миокарда и внезапную коронарную смерть, составляет 3796 на 100000 пожилого населения, что на 7% больше, чем в 1999 году и составляет более 50% всех случаев летальности среди лиц старших возрастных групп [Самарский областной комитет статистики, 2000].

Атеросклероз и атеротромбоз - главные патофизиологические процессы, лежащие в основе развития ИБС у лиц пожилого и старческого возраста [Чазов Е.И., 1985, Guillof F., 1987]. Распространенность атеросклероза увеличивается по мере старения. По данным Е.И. Чазова (1966, 1985), В.А. Люсова (1974, 1986), И.Н. Бокарева (1980), Ю.Б. Белоусова (1982), Ю.М. Лопухина с соавт. (1983), В.А. Алзмазова с соавт. (1986), Е.И. Соколова с соавт. (1986), B.C. Гасилина, Б.А. Сидоренко (1987) стенокардия сопровождается спазмом коронарных артерий, агрегацией эритроцитов и тромбоцитов, появлением тромбов в микрососудистом русле, что приводит к редукции коронарного кровотока. У пожилых пациентов активация тромбоцитов на фоне имеющегося гиперкоагуляционного синдрома является одной из основных причин развития атеротромбоза, обострения ИБС (развитие ОКС, ИМ).

Поэтому изменения тромбоцитарного гемостаза (дополнительного фактора риска ИБС) по данным отчета ВОЗ заслуживают особого внимания [WHO, 1995].

Цель исследования

Выявить особенности агрегационной функции тромбоцитов у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС, стабильной стенокардией напряжения II ф.к. в сочетании с полиморбидной патологией, для оптимизации лечения и профилактики.

Задачи исследования

- Определить особенности агрегационной функции тромбоцитов у здоровых людей пожилого и старческого возраста

- Изучить особенности агрегационной функции тромбоцитов у людей пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС ССН II ф.к. в сочетании с полиморбидностью.

- Изучить в сравнительном аспекте действие малых доз ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля на агрегационную функцию тромбоцитов людей пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС СНН II ф.к.

- Определить частоту и особенности аспирин-резистентности у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС ССН II ф.к. на фоне полиморбидной патологии.

- Изучить влияние сочетанного применения клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты на агрегационную функцию тромбоцитов у людей пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС ССН II ф.к.

Научная новизна

Впервые в сравнительном аспекте изучены особенности агрегационной функции тромбоцитов у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС ССН II ф.к. на фоне полиморбидности. Выявлена частота аспирин-резистентности (в дозе 125 мг/сутки) среди пожилых. Впервые дана

сравнительная оценка дезагрегационного действия ацетилсалициловой кислоты (125 мг/сутки) и клопидогреля (75 мг/сутки) у пожилых и старых пациентов, страдающих ИБС ССН И ф.к. В результате исследования показана необходимость контроля агрегационной активности тромбоцитов при подборе дезагрегантного препарата в данной группе больных.

Практическая значимость

В работе представлены данные об особенностях ИБС у больных пожилого и старческого возраста. Установлено, что ИБС СНН II ф.к. у людей пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями характеризуется значительной активацией агрегационной функции тромбоцитов, что создает риск в отношении утяжеления функционального класса стенокардии напряжения, развития гиперкоагуляционного синдрома и атеротробоза, то есть развития ОКС и ИМ.

У 12% обследованных отсутствовал антиагрегрегантный эффект на фоне приема ацетилсалициловой кислоты (в дозе 125 мг/сутки) а у 8% реакция на препарат была снижена.

С целью оценки состояния агрегационной функции тромбоцитов у лиц пожилого и старческого возраста с ИБС ССН II ф.к. в сочетании с полиморбидностью необходимо проводить индивидуальные клинико-лабораторные обследования, включающее в себя оценку агрегационной функции тромбоцитов с помощью агрегометра.

Показана необходимость использования современных и традиционных антиагрегационных лекарственных препаратов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) для вторичной профилактики ИБС, атеротромбозов у людей пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией напряжения.

Впервые проведена оценка влияния препарата клопидогреля и комбинированного действия аспирина и клопидогреля на агрегационную функцию тромбоцитов у пожилых и старых пациентов, страдающих ИБС ССН II и сочетанной патологией.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу Самарского областного госпиталя для ветеранов войн. Полученные результаты включены в программу преподавания на кафедре гериатрии.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 работ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседании Самарского областного научного общества терапевтов (19 февраля 2003 г.), на VI Международном семинаре по проблемам пожилых «Самарские лекции» (2002 г.), на конференции молодых ученых «Аспирантские чтения» (Самара, 2002 г.)

Апробация диссертация состоялась 25 декабря 2003 года на совместном заседании кафедры гериатрии, кафедры госпитальной терапии и кафедры факультетской терапии СамГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалам и методам исследования, собственным наблюдениям и обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 153 наименования (91 отечественных и 62 зарубежных). Работа изложена на 120 страницах, иллюстрирована 20 таблицами, 1 схемой и 8 рисунками.

Положения выносимые на защиту

- У пациентов пожилого и старческого возраста имеется 4-6 сопутствующих заболеваний, количество которых возрастает с возрастом.

- У гериатрических больных ИБС ССН II ф.к. отмечается повышение агрегационной функции тромбоцитов по сравнению с группами контроля,

что следует расценивать, как дополнительный фактор риска развития атеротромбоза.

- Прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 125 мг в сутки вызывает достоверное снижение показателей агрегации тромбоцитов, индуцированной адреналином и коллагеном, при этом действие АСК на АДФ-агрегацию тромбоцитов слабо выражено. У 12% обследованных пациентов пожилого и старческого возраста существует нечувствительность к терапии АСК в дозе 125 мг/сутки (аспирин-резистентность).

- Прием клопидогреля по схеме: 300 мг однократно и затем по 75 мг в сутки, приводит к достоверному снижению показателей агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, адреналином и коллагеном.

- При сочетанной терапии клопидогрелем и АСК снижаются показатели спонтанной и АДФ-, адреналин-, ристомицин- и коллаген-индицированной агрегации.

- При назначении антиагрегационного лечения с целью вторичной профилактики пациентам старших возрастных групп, страдающих ИБС ССН II ф.к. необходим контроль показателей тромбоцитарного гемостаза.

Материалы и методы исследования

Нами было обследовано 92 пациента, страдающих ИБС стабильной стенокардией напряжения II ф.к., в возрасте от 65 до 89 лет (55 мужчин и 37 женщин), средний возраст - 75,5±3,5 лет, находившихся на лечении в Самарском областном клиническом госпитале ветеранов войн - НИИ «Международный центр по проблемам пожилых».

Все больные были разделены на три группы: первая группа пациентов (п=45) получала в качестве дезагрегационной терапии АСК (125 мг/сутки), вторая группа (п=24) - клопидогрель (плавике) - в первый день - 300 мг и затем по 75 мг/сутки, третья группа (п=23) оба препарата в том же режиме.

Для контроля выбрано две группы: в первую контрольную группу (п=24) вошли здоровые люди молодого и среднего возраста; во вторую контрольную группу вошло 26 человек в возрасте от 66 лет до 87 лет (17 мужчин, 9 женщин; средний возраст 76,3±3,4 года) с отсутствием клиники стенокардии и проявлений хронической сердечной недостаточности. Для второй группы контроля характерным было наличие нескольких хронических заболеваний вне обострения (хронический бронхит, хронический холецистит, деформирующий остеоартроз).

Пациенты отбирались с целью образования репрезентативных групп. Критерии включения в обследуемою группу: наличие ИБС стабильной стенокардии напряжения II функционального класса, недостаточности кровообращения I ф.к. по ИУНА. Критерии исключения: сахарный диабет, гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженные нарушения функции печени и почек.

Практически каждый пациент имел четыре и более сопутствующих заболевания. С возрастом количество сопутствующих заболеваний увеличивалось.

Пациенты получали курс терапии, обязательными составляющими которого являлись: режим, диета, медикаментозная терапия. Назначились нитраты (нитроглицирин 0,5 мг сублингвально при болях в области сердца, кардикет-ретард 20 мг 2 раза в день), дезагрегантные препараты (АСК - 125 мг/сутки, клопидогрель 300 мг однократно и затем 75 мг/сутки, комбинированная терапия: АСК 125 мг/сутки и клопидогрель 300 мг однократно и затем 75 мг/сутки).

Для изучения тромбоцитарного гемостаза применялся: подсчет количества тромбоцитов в счетной камере Н.К.Горяева; анализ агрегации тромбоцитов с помощью лазерного агрегометра 230ЬА НПФ Биола. Исследование проводилось при поступлении, в первые, третьи, седьмые, десятые сутки и перед выпиской.

Для оценки сосудистого звена гемостаза (степени выраженности эндотелиальной дисфункцией) применялось определение антиагрегантной активности стенки сосуда (ААСС) при помощи манжеточной пробы [Балуда В.П., 1986].

Для контроля за коагуляционным звеном гемостаза и фибринолизом исследовалось: время свертывания нестабилизированной крови; активированное парциальное тромбопластиновое время; прогромбиновый индекс (ПТИ); определение количества фибриногена; антитромбин III; фибринолитическая активность; определение растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в плазме ортофенантролиновым тестом.

Исследовался липидный профиль сыворотки крови (ЛПВП, ЛПНП, ОХ), проводилось 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру и 24-часовое мониторирование артериального давления. Пациенты анкетировались при поступлении в стационар на предмет приема дезагрегантов.

Для обработки полученных результатов были применены методы параметрической статистики (регрессионный и корреляционный анализ).

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ клинического течения ИБС ССН II ф.к. у пожилых лиц позволил установить, что болезнь протекает на фоне характерных возрастных изменений, типичных для старческого возраста, снижения физической активности, работоспособности, подвижности), на фоне нескольких сопутствующих заболеваний, количество которых варьировала от четырех до семи-восьми.

Нередко среди больных со стенокардией был высокий процент больных со стертой симптоматикой приступов стенокардии. Жалобы на боли, нетипичные для стенокардии (характер боли и условия ее возникновения), предъявляли 22% пациентов. Сочетание типичных и нетипичных болей отмечено у 60% больных. Часто возникающие жалобы атипичного характера: внезапно появляющаяся тяжесть в области сердца, чувство нехватки воздуха -

у 64% пациентов; боль в эпигастральной области - у 35%; головная боль - у 92%; головокружение - у 87%.

Характерными особенностями ЭКГ обследованных пациентов были сниженный вольтаж и отсутствие выраженных ишемических изменений в момент исследования. Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ в основной группе обследованных позволили выявить более выраженные нарушения. У пациентов со стабильной стенокардией 37% эпизодов болевой и безболевой транзиторной ишемии миокарда продолжительностью 47,1% (от всего времени ишемии за сутки) приходится на период с 6 до 12 часов.

Результаты мониторирования АД использовались для скрининга больных. Пациенты с артериальной гипертензией не включались в исследование. При мониторировании артериального давления у больных пожилого и старческого возраста с ИБС стабильной стенокардией II ф.к. только в одном случае не наблюдалось эпизодов повышения давления относительно выбранного для анализа уровня. В среднем величина загрузки давлением составила 35,35±6,25% и. не превосходила 50% - критерия постановки диагноза артериальной гипертензии. Величина суточного индекса в среднем составила 6,34±2,54, (при нормальных показателях - 10-20), что свидетельствует о недостаточном снижении артериального давления в ночной период у обследованных пациентов пожилого и старческого возраста. Нормальное ночное снижение давления наблюдался у 55% больных. Недостаточное ночное снижение давление у 25% больных. Ночное повышение артериального давления - 20% больных. Чрезмерное ночное снижение давление - выявлялось в 25% случаев только в отношении диастолического суточного индекса.

При проведении корреляционного анализа мы не отмечали достоверной связи между показателями индуцированной агрегации тромбоцитов и суточным профилем артериального давления.

Со стороны лабораторных показателей общего анализа крови, мочи в группе обследованных не было отличий от группы контроля, что

Котрольная группа I (п=24) Котрольная группа II (п=26) ИБС до лечения (п=92)

■ Спонтанная агрегация па АДФ-агрегация ■ Адреналин-агрегация 88 Коллаген-агрегация НРистомицин-агрегация

Рисунок 1. Показатели агрегации тромбоцитов в обследованных группах свидетельствует о стадии ремиссии сопутствующих хронических воспалительных заболеваний. Биохимические показатели, характеризующие состояние печени и почек у обследованных больных находились, в пределах физиологической нормы.

Изучая агрегационную функцию тромбоцитов у здоровых пожилых людей отмечены следующие закономерности (рис. 1): в контрольной группе пожилых (II) были увеличены (р<0,05) по сравнению с контрольной группой молодого возраста (I): спонтанная агрегационная активность тромбоцитов, АДФ-агрегация (на 30,2±4,6%), адреналин-агрегация (на 31,7±4,7%). Не наблюдалось достоверного изменения значений ристомицин- и коллаген-агрегации тромбоцитов, однако скорость реакции на индуктор была выше. Следует отметить, что среди обследованных здоровых пожилых людей наблюдалась и повышенная, и нормальная, и даже сниженная агрегационная активность тромбоцитов. Чаще была повышена коллаген- и адреналин-индуцированная агрегация (80,7 и 72,8% соответственно), затем следует АДФ -68,4±9,5% и спонтанная - 56,5±10,1%.

Таким образом, у пожилых больных без признаков выраженного атеросклероза, без клиники стенокардии на фоне полиморбидности отмечаются статистически значимые изменения со стороны агрегационной функции тромбоцитов (спонтанная, АДФ-агрегация и адреналин-агрегация). Это свидетельсвует о некоторой активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, что можно расценить как реакцию адаптации на инволютивные изменения сосудистой стенки в пожилом возрасте.

При оценке антиагрегационной активности стенки сосуда (ААСС) [Балуда В.П., 1986] ААСС в группе здоровых пожилых обследованных была достоверно ниже, чем в контрольной группе молодых людей (р<0,05), (1,12±0,02 и 1,25±0,05 соответственно).

Среди особенностей тромбоцитарно-сосудистого гемостаза пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС стабильной стенокардией напряжения II ф.к., мы отмечали следующие закономерности: при обследовании количества тромбоцитов в крови мы не наблюдали достоверной разницы между содержанием тромбоцитов во II группе контроля и пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС и сочетанной патологией. При действии различных индукторов агрегации отмечается значительные изменения по сравнению с контролем. Максимальные значения спонтанной агрегации по кривой светопропускания и кривой размера комплексов были увеличены по сравнению с контрольной группой здоровых пожилых (р<0,05) Показатели АДФ-агрегации тромбоцитов у больных ИБС по КСП увеличивались по сравнению с II группой контроля на 24,5% и 51,7%, а показатели адреналин-агрегации были на 32,1% выше. Максимальные показатели ристомицин-агрегации КСП увеличивались на 35,2% по сравнению со II группой контроля (р<0,05). Значения агрегации индуцированной коллагеном КСП были выше на 40,4% для пациентов, страдающих ИБС ССН II ф.к. на фоне полиморбидной патологии. ААСС достоверно снижалась в группе

пожилых больных, страдающих ИБС ССН II ф.к., по сравнению со здоровыми пожилыми обследованными (р<0,05).

В группе контроля пожилого возраста агрегационная функция тромбоцитов выше, чем в группе молодых людей, однако статистически ниже, чем в группе с ИБС. То есть в группе обследованных страдающих ИБС на фоне активации РААС (о чем свидетельствуют данные мониторирования АД) отмечается повышенная агрегационная активность тромбоцитов и нарушение функций эндотелия ААСС (функциональный тест по В.П. Балуде, 1986). Таким образом, результаты обследования больных с ИБС II ф.к. позволяют сделать заключение о высоком риске тромботических осложнений в этой группе больных и о необходимости медикаментозной коррекции с помощью дезагрегантов, что совпадает с мнением S. Weisman и D. Graham (2002).

По данным А.Ф. Мельникова, В.А. Германова (1979) - некоторая активация агрегационной функции тромбоцитов носит адаптивный, саногенный характер и обусловлена изменением проницаемости атеросклеротически поврежденных сосудов. В связи с этим многие годы продолжается дискуссия о

До лечения 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки

■ Спонтанная агрегация мвАДФ-агрегация щ Адреналин-агрегация □ Коллаген-агрегация ЕЗРистомицин-агрегация

Рисунок 2. Показатели агрегации тромбоцитов на фоне приема АСК пациентами с ИБС ССНII ф.к.

целесообразности дезагрегантной терапии на фоне стабильной формы стенокардии напряжения.

В то же время, учитывая важную патогенетическую роль тромбоцитов в развитии атеротромбозов, пожилой и старческий возраст, как дополнительный фактор риск, атеросклеротическое повреждение сосудистой стенки является показанием для профилактики сердечно-сосудистых осложнений с помощью дезагрегантных препаратов.

На фоне приема АСК (рис. 2) спонтанная агрегация КСП по сравнению с значениями до лечения достоверно снизилась на 3 сутки. Достигла своего минимума (0,7±0,4) на 7 сутки. Достоверных различий между значениями на 3,7,10 сутки не обнаружено.

Снижение адреналин-агрегации началось уже в первые и стало достоверным на третьи сутки, когда максимальные значения агрегации понизились на 18,8% по сравнению с уровнем до лечения. Это свидетельствует о выраженном действии АСК на агрегацию тромбоцитов, индуцированную адреналином.

Минимума значения адреналин-агрегации достигли на седьмые сутки. Снижение составило 21,2%. Максимальный угол наклона снижался не достоверно. Так же отсутствовала достоверная динамика максимальных показателей адреналин-агрегации КРК и максимального угла наклона КРК.

При анализе кривых светопропускания коллаген-агрегации отмечалось достоверное снижение (на 35,8%) показателей на 7 сутки. Однако тенденция в сторону снижения наблюдалась уже через 24 часа после назначения препарата. Наибольшего снижения агрегация достигла на 10 сутки - на 39,6%. Разница между показателями коллаген-агерагации в 7 и 10 сутки была недостоверной.

При анализе кривых светоропускания и размера комплексов при использовании в качестве индуктора агрегации ристомицина мы не обнаружили достоверного изменения максимальных значений угла наклона кривой. Однако

наблюдалась тенденция к уменьшению исследованных показателей с первых по десятые сутки.

При более подробном анализе (рис. 3) оказалось, что у 12% пациентов из группы не обнаруживалось значимого снижениия показателей агрегации тромбоцитов вызванной коллагеном, адреналином, АДФ и ристомицином, то есть часть пациентов было аспирин-резистентными, а еще 8% имели слабо выраженный ответ на терапию АСК. Если учесть, что ИБС страдают огромное количество пожилых людей, то даже 8% нечувствительных к терапии АСК составляет в абсолютных числах довольно солидное число больных, которым АСК в дозе 125 мг не может служить дезагрегантным средством. Возможно, что аспириновый парадокс обусловлен именно этим обстоятельством. Острый коронарный синдром на фоне приема АСК по данным мировой статистики имеет худший прогноз, чем в группе пациентов, которые до ОКС аспирин не получали [Patrono С at al, 1997].

12%

■ Аспирин-резистентные

\ 3* % Сниженный ответ на аспирин

' /

Ч ./ "1 Эффективная антиагрегантная

терапия

8о% "■-->. ;,,;,.„,.

Рисунок 3. Диаграмма чувствительности к АСК в группе пациентов пожилого и старческого возраста с ИБС ССНII ф.к.

Мы предприняли попытку выяснить, с какими характеристиками пациентов была связана нечувствительность к терапии АСК. аспирин-резистентность не коррелировала с полом, наличием ИМ и инсульта в анамнезе. Однако мы отмечали рост пациентов, резистентых к АСК в дозе 125 мг/сутки с возрастом (г=0,528; р=0,040). На основании этих данных можно

сделать заключение о том, что у пожилых пациентов надо наиболее осторожно подходить к назначению антиагрегантной терапии, так как неэффективный препарат может оказаться лишним и даже вредным в списке принимаемых пожилым человеком лекарств.

Резистентность трудно связать с привыканием к препарату, так как в нашем исследовани прием не был длительным, однако нельзя исключить, что присутствие эффекта связано с дозировкой АСК, слишком большой и вызывающей блокирование простациклинового механизма в стенках сосудов.

В ходе исследования на фоне приема клопидогреля (рис. 4) мы отмечали достоверное снижение показателей спонтанной агрегации КСП уже в первые 24 часа от начала лечения, что свидетельствует о высокой скорости наступления эффекта от препарата. Максимальное угнетение агрегации приходилось на седьмые сутки (0,7±0,1 по сравнению с 1,9±0,2 до лечения). Начиная с третьих суток становится достоверным уменьшение максимального угла наклона КСП и максимальных показателей КРК. На 7-10 сутки возникала стабилизация

До лечения 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки

Ш Спонтанная агрегация Ш1 АДФ-агрегация мАдреналин-агрегация Я Коллаген-агрегация НРистомицин-агрегация

Рисунок 4. Показатели агрегации тромбоцитов на фоне приема

клопидогреля пациентами пожилого и старческого возраста с ИБС ССНII ф. к

показателей на достигнутом уровне. Это свидетельствует о наступлении максимального блокирующего агрегацию эффекта препарата. Показатели АДФ-агрегации и максимальный угол наклона КСП также снижались на 22,5% уже в первые сутки. Далее угнетение агрегации продолжалось, и АДФ-агрегация достигала своего минимума на 7-10 сутки (снижение на 40,7%), а максимальный угол наклона уменьшался на 43,2%. Рецепторы АДФ на тромбоцитах являются точкой приложения исследуемого препарата. И по нашим данным, угнетение именно этого АДФ-индуцированного механизма агрегации тромбоцитов является наиболее значительным в группе больных, принимавших клопидогрель в качестве дезагрегантной терапии. Адреналин-агрегация по КСП достоверно снижалась в первые сутки на 18,8%. И затем в течение остального периода менялась незначительно, достигая своего минимума на седьмые сутки (71,9% от исходного). Максимальные значения коллаген-агрегации КСП были снижены на 18,7% по сравнению с показателями до лечения на первые сутки. На десятые сутки коллаген-агрегация снизилась уже на 32,0%, и стало достоверным снижение максимального угла наклона КСП (на 32,5%). Изменения ристомицин-агрегации были недостоверными, однако можно отметить тенденцию к снижению с 3 по 7 сутки.

Ни у одного из больных не было кровотечений. Не было зарегистрировано повышения по отношению к исходному уровню трансаминаз, билирубина, креатинина. При оценке изменений числа тромбоцитов в группе не отмечалось статистически значимого снижения их концентрации в крови на момент выписки пациентов.

При применении клопидогреля с использованием нагрузочной дозы (300 мг однократно) возможно безопасное и быстрое (уже в первые сутки) угнетение агрегации тромбоцитов, вызванной АДФ, коллагеном и адреналином с достижением максимального эффекта к третьим суткам.

На фоне комбинированного приема клопидогреля и АСК (рис. 5) наблюдалась следующая картина: на первые сутки достоверно снижалась на

До лечения 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки

■ Спонтанная агрегация ил АДФ-агрегация Ш Адреналин-агрегация К Коллаген-агрегация НРистомицин-агрегация

Рисунок 5. Показатели агрегации тромбоцитов на фоне комбинированной терапии клопидогреля пациентами пожилого и старческого возраста с ИБС ССНII ф.к

50% спонтанная агрегация КСП, спонтанная агрегация КРК на 23,5% и максимальный угол наклона КСП на 37,5%. Наибольшее снижение спонтанной агрегации КСП на 63,2% и спонтанной агрегации КРК на 41,2% отмечалось на 7-10 сутки. Снижение АДФ-агрегации и максимального угла наклона КСП отмечалось уже в первые сутки (на 17,5% и 32,1% соответственно). Наименьших значений АДФ-агрегация достигала на 7-10 сутки приема препаратов. К концу периода наблюдения максимальные показатели АДФ-агрегации составляли 58,3% от исходных.

Достоверное снижение адреналин-агрегации КСП возникало с первых суток, а уменьшение максимального угла наклона КСП с седьмых суток. В период наблюдения снижение этих показателей составило 20,5-33,4% и 31,539,5% соответсвенно. Снижение коллаген-агрегации КСП в первые сутки составило 26,1%. На седьмые сутки значение коллаген-агрегации было минимальным и составило 57,14% от исходного. Начиная с седьмых суток отмечалось достоверное снижение максимального угла наклона КСП (на

25,4%), и на десятые сутки угол составил 65,8% от исходного. Незначительные изменения ристомицин-агрегаци наблюдались в течение всего времени наблюдения, однако снижение стало достоверным только к 10 суткам и составило для показателей ристомицин-агрегации КСП 24,7%, а для показателей угла наклона КСП - 30%.

При сравнении показателей (рис. '6) агрегации на фоне приема антиагрегантов по трем исследуемым схемам наиболее выраженные изменения индуцированной агрегации отмечали в группе принимавшей комбинацию АСК и клопидогреля. Клопидогрель и комбинированная терапия показали более раннее наступление статистически значимого эффекта от приема.

При анализе АДФ-агрегации мы отмечали достоверно более значительное угнетение показателей во II и III группах по сравнению с группой I. Различия между группами наблюдалось практически с первого и до последнего дня наблюдения. Достоверное снижение адреналин-агрегации наступало раньше во II и III группах (на третьи сутки), чем в I группе (седьмые). Угнетение агрегации в абсолютных числах в группе АСК было

ИБС до лечения (п=Э2) Аспирин (п=45) Клопидогрель (п=24) АСК+клопидогрель (п=23)

■ Спонтаннаяагрегация МАДФ-агрегация ВАдреналин-агрегация «Коллаген-агрегация ВРистомицин-агрегация

Рисунок 6. Сравнение показателей агрегации тромбоцитов на 10 сутки

приема дезагрегантных препаратов с показателями до лечения у пациентов пожилого и старческого возраста с ИБС ССНII ф.к

менее выраженным. Комбинация препаратов АСК и клопидогреля угнетала адреналин-агрегацию достоверно сильнее, чем оба препарата в отдельности. Угнетение коллаген-агрегации было более выражено в группе, понимавшей АСК по сравнению с группой, принимавшей клопидогрель. В группе с комбинированной терапией снижение оказалось статистически значимым. Практически отсутствовали изменения ристомицин-агрегации. Единственной группой, в которой ристомицин-агрегация достоверно снижалась, была III группа пациентов принимающих комбинацию препаратов.

Наблюдение за показателями агрегации тромбоцитов не сопровождалось последующим после десятых суток снижением значений показателей агрегационной функции тромбоцитов. Они сохранялись на уровне значений 710 суток на фоне приема препаратов вплоть до выписки из стационара.

В течение всего наблюдения нами проводился мониторинг коагуляционного звена гемостаза. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии достоверных отличий до начала, во время лечения и при выписке. Показатели соответствовали значениям в норме. Достоверной динамики показателей коагуляционного гемостаза в ходе приема антиагрегантных препаратов не наблюдалось.

Учитывая полученные результаты, свидетельствующие об эффективности применения применения АСК и клопидогреля, можно сделать заключение, что антиагрегантная терапии способна снизить риск возникновение атеротромбозов различной локализации и может быть эффективной во вторичной профилактике ишемической болезни сердца. Однако при назначении дезагреганов пациентам старших возрастных групп необходим контроль показателей тромбоцитарного гемостаза.

Выводы

- Агрегационная активность тромбоцитов у людей пожилого и старческого возраста увеличена по сравнению с показателями молодого и среднего возраста только по ряду показателей (спонтанная, АДФ и адреналин индуцированная агрегация), по другим, (коллаген и ристомицин индуцированная агрегация) достоверных отличий не выявлено.

- У пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС стабильной стенокардией II ф.к. в сочетании с полиморбидностью, значительно повышена спонтанная и все типы индуцированной агрегации по сравнению с пожилыми без ИБС.

- Перед назначением дезагрегантной терапии и в ходе ее проведения необходимо исследование агрегационной функции тромбоцитов для оценки эффективности терапии и выявлении группы лиц с резистентностью к АСК.

- Прием больными пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС ССН II ф.к., малых доз (125 мг/сутки) ацетилсалициловой кислоты значительно снижает спонтанную агрегационную активность тромбоцитов и агрегацию индуцированную адреналином и коллагеном. Прием АСК слабо влияет в этой группе больных на АДФ- и ристомицин-индуцированную агрегацию тромбоцитов.

- Среди обследованных пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС ССН II ф.к., при приеме АСК в дозировке 125 мг/сутки в 12% не обнаруживалось снижения показателей агрегации тромбоцитов, а в 8% отмечался слабо выраженный ответ на антиагрегационную терапию.

- При приеме больными пожилого и старческого возраста, страдающими ИБС ССН II ф.к., клопидогреля (75 мг/сутки) снижается уровень спонтанной, а также АДФ-, адреналин-, коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов.

- При сочетанном применения клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС ССН II ф.к., отмечалось снижение показателей всех исследованных типов агрегации

тромбоцитов. Эффективность комбинации была выше, чем монотерапия как ацетилсалициловой кислотой, так и клопидогрелем.

Практические рекомендации

1. Для вторичной профилактики сердечно сосудистых осложнений у пожилых пациентов, страдающих ИБС стенокардией напряжения II ф.к. необходимо применение дезагрегантных препаратов (АСК, клопидогреля, комбинации препаратов).

2. Перед началом терапии рекомендуется исследование агрегационной функции тромбоцитов, а в процессе лечения - оценка влияния АСК на агрегацию.

3. Нами предложены нормативные показатели агрегационной функции тромбоцитов (спонтанной и индуцированной), которые могут быть использованы при решении вопроса о необходимости назначения дезагрегантных препаратов с целью профилактики атеротромбозов. При назначении дезагрегантного лечения пациентам старших возрастных групп необходим индивидуальный подход с учетом показателей тромбоцитарного гемостаза.

4. В лабораторные отделения поликлиник, стационаров необходимо внедрить методику определения агрегационной функции тромбоцитов с помощью современных агрегометров.

5. Для вторичной профилактики ИБС рекомендуется прием АСК, а в случаях аспирин-резистентности - клопидогреля. На фоне значительного повышения агрегационной функции тромбоцитов рекомендуется сочетанное применение АСК и клопидогреля.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Особенность агрегатного состояния крови у пожилых пациентов на фоне полиморбидной патологии. Захарова Н.О., Николаева A.B., Филиппов Г.А., Шарикова Е.ГУ/Сборник тезисов Научно-практической конференции «Кровь и старение», г. Самара, 2001, с. 14-15.

2. Комплексный подход к биохимической и ЭКГ диагностике инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста. Николавева A.B., Захарова Н.О., Филиппов Г.А., Спирина Е.В.// Сборник тезисов Научно-практической конференции «Кровь и старение», Самара: 2001, с. 34-37.

3. Суточное мониторирование артериального давления в гериатрической практике. Захарова Н.О., Николаева A.B., Булгаков С.С., Филиппов Г.А. // Клиническая геронтология, т. 6, №7-8, М.: 2000.

4. Estimation degree of thrombotic risk with old patients. Zakharova N.O., Nicolaeva A.V., Yacovlev O.G., Sharicova V.N., Shibanova N.N.,. Philippov G.A.// Clinical gerontology, 5, Moscow, 2002.

5. Оценка системы гемостаза у пожилых пациентов на фоне полиморбидной патологии. Захарова Н.О., Николаева A.B., Стоволкова Т.А., Филиппов Г.А., Шибанова H.H., Шарикова Е.Г.// Брошевские чтения: Труды Всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии» и VI Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции»/ под ред. Г.П. Котельникова, Самара, - СамГМУ, 2002, - 747 с. - с 665

6. Оценка агрегационной функции тромбоцитов у пожилых страдающих ишемической болезнью сердца. Захарова Н.О., Филиппов Г.А.// Брошевские чтения: Труды Всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии» и VI Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции»/ под ред. Г.П. Котельникова, Самара, - СамГМУ, 2002, -747 с.-с 665

7. Особенности функционального состояния тромбоцитов у пожилых страдающих ишемической болезнью сердца. Филиппов Г.А. // Аспирантские чтения - сборник тезисов, Самара - 2002

8. Оценка тромботического риска у гериатрических больных. Николаева A.B., Шибанова H.H., Шарикова Е.Г., Филиппов Г.А. // Сборник тезисов «Геронтология. Гериатрия. Послевоенная медицина», Екатеринбург, 2002.

9. Коррекция агрегатного состояния крови у лиц пожилого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца. Г.А. Филиппов // Альманах «Геронтология и гериатрия» под ред. акад. РАМН В.Н. Шабалина, Москва -2003

10.Коррекция агрегационной функции тромбоцитов клопидогрелем у ветеранов войны, страдющих ИБС, стабильной стенокардией напряжения. Захарова Н.О., Филиппов Г.А. // Старшее поколение №1 Тезисы VII Международного семинара по проблемам пожилых «Самарские лекции», Самара, 2003

11.Исследование агрегационной функции тромбоцитов у людей пожилого возраста, страдающих полиморбидной патологией. Захарова Н.О., Яковлев О.Г., Шибанова H.H., Филиппов Г.А., Шарикова Е.Г., Захаров А.К.// Старшее поколение №1 Тезисы VII Международного семинара по проблемам пожилых «Самарские лекции», Самара, 2003

12.Коррекция тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца. Захарова Н.О., Николаева A.B., Шарикова Е.Г., Филиппов Г.А., Шибанова H.H. // Специализированная медицинская помощь ветеранам войн. Состояния и перспективы (Материалы Республиканской научно-практической конференции), Москва, 2003

Список использованных сокращений

ААСС - антиагрегантная активность стенок сосудов

АД - артериальное давление

АСК - ацетилсалициловая кислота

АТIII - антитромбин III

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коэффициент атерогенности

КРК - кривая размера комплексов

КСП - кривая светопропускания

ЛП - липопротеиды

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

Макс. - максимальный

ОХ - общий холестерин

ОКС - острый коронарный синдром

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

ССН - стабильная стенокардия напряжения

СИ - суточный индекс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ -электрокардиография

Начало XXI века характеризуется глубокими демографическими сдвигами - резким изменением возрастного состава населения в сторону его постарения. В ближайшие 15-20 лет демографическое старение населения России будет продолжаться [Сафарова Г.Л., 2002, Шабалин В.Н., 1995].

Задача современной медицинской науки состоит в том, чтобы максимально продлить продолжительность жизни людей, сохраняя его здоровье и творческую активность [Шабалин В.Н., 1994, Чеботарев Д.Ф., 1985, Фролькис В.В.,1988].

В организме человека при старении происходят множественные изменения, которые являются предпосылкой для возникновения возрастной патологии. Ишемическая болезнь сердца - наиболее распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы. Многочисленные исследования доказывают, что ишемическая болезнь сердца в пожилом и старческом возрасте является одной из основных проблем медицины [Чазов Е.И., 1977, Мясников А.Л.1965, Крюков Н.Н., Поляков В.П., Симерзин В.В., 2002, Thorn TJ, 1998, Kurita A. et al., 1991; Yurenev A.P. et al., 1992].

По данным Всемирной организации здравоохранения, ИБС является наиболее частой причиной смерти [WHO, 1995]. Смертность от всех проявлений атеросклероза, включая ишемический инсульт, инфаркт миокарда и внезапную коронарную смерть, составляет 3796 на 100000 пожилого населения, что на 7% больше, чем в 1999 году и составляет более 50% всех случаев летальности среди лиц старших возрастных групп [Самарский областной комитет статистики, 2000].

Атеросклероз и атеротромбоз - это главные патофизиологические процессы, лежащие в основе развития ИБС у лиц пожилого и старческого возраста [Чазов Е.И., 1985, Шестаков C.B., 1969, Фатенков В.Н., 1973, Guillof F., 1987]. Распространенность атеросклероза увеличивается по мере старения.

По данным Е.И. Чазова (1966, 1985), В.А. Люсова (1974, 1986), И.Н. Бокарева (1980), Ю.Б. Белоусова (1982), Ю.М. Лопухина с соавт. (1983), В.А. Алзмазова с соавт. (1986), Е.И. Соколова с соавт. (1986), B.C. Гасилина, Б.А. Сидоренко (1987) стенокардия сопровождается спазмом коронарных артерий, агрегацией эритроцитов и тромбоцитов, появлением тромбов в микрососудистом русле, что приводит к редукции коронарного кровотока.

Существует несколько факторов риска развития ИБС: мужской пол [Camaione D.N., 1996]; возраст: риск заболевания ИБС и смертности от нее растет с возрастом, особенно после 40 лет [Павлова Н.Р. и соавт., 1999]; наследственная предрасположенность [Mulcahy D. et al., 1988]; дислипопротеинемия: гиперхолестеринемия [Andrews Т.С. et al., 1997; Ежов M.B. и соавт., 2000]; артериальная гипертензия [Lanitz Е.С. et al., 1992; Rehman А. et al., 1997]; избыточная масса тела [Schulte Н. et al., 1999; Schenck J. et al., 2000]; курение [Azevedo A. et al., 1991] гиподинамия; нарушение толерантности к углеводам.

Существенную роль в патогенезе ИБС играют тромбоциты крови. У пожилых пациентов на фоне имеющегося гиперкоагуляционного синдрома активация тромбоцитов является одной из основных причин развития атеротромбоза, обострения ИБС (развитие ОКС, ИМ). Поэтому изменения тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза (дополнительного фактора риска ИБС) по данным отчета ВОЗ (1995) заслуживают особого внимания.

Важной задачей для врачей-интернистов является вторичная профилактика ИБС у людей пожилого и старческого возраста, адекватный подбор лекарственных средств, препаратов, относящихся к группе дезагрегантов, направленных на предупреждение атеротромбоза.

Количество исследований действия различных дезагрегантов (аспирина и клопидогреля) в сравнительном аспекте у лиц пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией напряжения II ф.к. в настоящее время остается недостаточным.

Растущая распространенность, значительный риск для здоровья, определяет приоритетность проблемы ИБС у лиц пожилого и старческого возраста.

Особенности медикаментозной терапии больных ИБС недостаточно изучены у пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих сложное сочетание хронически протекающих заболеваний и постоянно принимающих большое количество лекарственных средств, а назначение каждого дополнительного препарата связано с дополнительными материальными затратами.

Мероприятия вторичной профилактики ИБС у людей пожилого и старческого возраста не потеряли своей актуальности. Изучение агрегационной функции тромбоцитов у людей пожилого возраста, страдающих ИБС ССН II ф.к., представляет несомненный интерес.

Вопросы о целесообразности дезагрегантной терапии, направленной на профилактику атеротромбозов, то есть профилактику обострений ИБС у людей пожилого и старческого возраста, окончательно не изучены.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) в малых дозах на протяжении многих лет остается стандартом при лечении ИМ, нестабильной стенокардии, ишемического инсульта в группе пациентов с повышенным риском, к которой относятся лица пожилого и старческого возраста. Эффективность АСК при этих состояниях доказана в многочисленных клинических испытаниях. Исследование этого уникального препарата у пациентов гериатрического возраста со стабильной формой ИБС и полиморбидностью представляет несомненный интерес. Определенный интерес вызывает изучение нового фармацевтического препарата, клопидогреля, обладающего дезагрегационным действием на тромбоциты, в терапии пациентов пожилого и старческого возраста.

Цель исследования

Выявить особенности агрегационной функции тромбоцитов у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС, стабильной стенокардией напряжения II ф.к. в сочетании с полиморбидной патологией, для оптимизации лечения и профилактики.

Задачи исследования

- Определить особенности агрегационной функции тромбоцитов у здоровых людей пожилого и старческого возраста

- Изучить особенности агрегационной функции тромбоцитов у людей пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС ССН II ф.к. в сочетании с полиморбидностью.

- Изучить в сравнительном аспекте действие малых доз ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля на агрегационную функцию тромбоцитов людей пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС СЫН II ф.к.

- Определить частоту и особенности аспирин-резистентности у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС ССН II ф.к. на фоне полиморбидной патологии.

- Изучить влияние сочетанного применения клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты на агрегационную функцию тромбоцитов у людей пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС ССН II ф.к.

Научная новизна

Впервые в сравнительном аспекте изучены особенности агрегационной функции тромбоцитов у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС ССН II ф.к. на фоне полиморбидности. Выявлена частота аспирин-резистентности (в дозе 125 мг/сутки) среди пожилых. Впервые дана сравнительная оценка дезагрегационного действия ацетилсалициловой кислоты (125 мг/сутки) и клопидогреля (75 мг/сутки) у пожилых и старых пациентов, страдающих ИБС ССН II ф.к. В результате исследования показана необходимость контроля агрегационной активности тромбоцитов при подборе дезагрегантного препарата в данной группе больных.

Практическая значимость

В работе представлены данные об особенностях ИБС у больных пожилого и старческого возраста. Установлено, что ИБС СЫН II ф.к. у людей пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями характеризуется значительной активацией агрегационной функции тромбоцитов, что создает риск в отношении утяжеления функционального класса стенокардии напряжения, развития гиперкоагуляционного синдрома и атеротробоза, то есть развития ОКС и ИМ.

У 12% обследованных отсутствовал антиагрегрегантный эффект на фоне приема ацетилсалициловой кислоты (в дозе 125 мг/сутки) а у 8% реакция на препарат была снижена.

С целью оценки состояния агрегационной функции тромбоцитов у лиц пожилого и старческого возраста с ИБС ССН II ф.к. в сочетании с полиморбидностью необходимо проводить индивидуальные клинико-лабораторные обследования, включающее в себя оценку агрегационной функции тромбоцитов с помощью агрегометра.

Показана необходимость использования современных и традиционных антиагрегационных лекарственных препаратов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) для вторичной профилактики ИБС, атеротромбозов у людей пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией напряжения.

Впервые проведена оценка влияния препарата клопидогреля и комбинированного действия аспирина и клопидогреля на агрегационную функцию тромбоцитов у пожилых и старых пациентов, страдающих ИБС ССН II и сочетанной патологией.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу Самарского областного госпиталя для ветеранов войн. Полученные результаты включены в программу преподавания на кафедре гериатрии.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 работ. Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседании Самарского областного научного общества терапевтов (19 февраля 2003 г.), на VI Международном семинаре по проблемам пожилых «Самарские лекции» (2002 г.), на конференции молодых ученых «Аспирантские чтения» (Самара, 2002 г.)

Апробация диссертация состоялась 25 декабря 2003 года на совместном заседании кафедры гериатрии, кафедры госпитальной терапии и кафедры факультетской терапии СамГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалам и методам исследования, собственным наблюдениям и обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 153 наименования (91 отечественных и 62 зарубежных). Работа изложена на 120 страницах, иллюстрирована 20 таблицами, 1 схемой и 8 рисунками.

Выводы

- Агрегационная активность тромбоцитов у людей пожилого и старческого возраста увеличена по сравнению с показателями молодого и среднего возраста только по ряду показателей (спонтанная, АДФ и адреналин индуцированная агрегация), по другим, (коллаген и ристомицин индуцированная агрегация) достоверных отличий не выявлено.

- У пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС стабильной стенокардией II ф.к. в сочетании с полиморбидностью, значительно повышена спонтанная и все типы индуцированной агрегации по сравнению с пожилыми без ИБС.

- Перед назначением дезагрегантной терапии и в ходе ее проведения необходимо исследование агрегационной функции тромбоцитов для оценки эффективности терапии и выявлении группы лиц с резистентностью к АСК.

- Прием больными пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС ССН II ф.к., малых доз (125 мг/сутки) ацетилсалициловой кислоты значительно снижает спонтанную агрегационную активность тромбоцитов и агрегацию индуцированную адреналином и коллагеном. Прием АСК слабо влияет в этой группе больных на АДФ- и ристомицин-индуцированную агрегацию тромбоцитов.

- Среди обследованных пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС ССН II ф.к., при приеме АСК в дозировке 125 мг/сутки в 12% не обнаруживалось снижения показателей агрегации тромбоцитов, а в 8% отмечался слабо выраженный ответ на антиагрегационную терапию.

- При приеме больными пожилого и старческого возраста, страдающими ИБС ССН II ф.к., клопидогреля (75 мг/сутки) снижается уровень спонтанной, а также АДФ-, адреналин-, коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов.

- При сочетанном применения клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС ССН II ф.к., отмечалось снижение показателей всех исследованных типов агрегации тромбоцитов. Эффективность комбинации была выше, чем монотерапия как ацетилсалициловой кислотой, так и клопидогрелем.

Практические рекомендации

1. Для вторичной профилактики сердечно сосудистых осложнений у пожилых пациентов, страдающих ИБС стенокардией напряжения II ф.к. необходимо применение дезагрегантных препаратов (АСК, клопидогреля, комбинации препаратов).

2. Перед началом терапии рекомендуется исследование агрегационной функции тромбоцитов, а в процессе лечения - оценка влияния АСК на агрегацию.

3. Нами предложены нормативные показатели агрегационной функции тромбоцитов (спонтанной и индуцированной), которые могут быть использованы при решении вопроса о необходимости назначения дезагрегантных препаратов с целью профилактики атеротромбозов. При назначении дезагрегантного лечения пациентам старших возрастных групп необходим индивидуальный подход с учетом показателей тромбоцитарного гемостаза.

4. В лабораторные отделения поликлиник, стационаров необходимо внедрить методику определения агрегационной функции тромбоцитов с помощью современных агрегометров.

5. Для вторичной профилактики ИБС рекомендуется прием АСК, а в случаях аспирин-резистентности - клопидогреля. На фоне значительного повышения агрегационной функции тромбоцитов рекомендуется сочетанное применение АСК и клопидогреля.