Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике и хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза

На правах рукописи

САЛИБА Максим Бошрович

КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005550107

1 ь ЮН ¿014

Москва-2014

005550107

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель: Академик РАН, заслуженный деятель науки,

профессор Александр Фёдорович Черноусое

Официальные оппоненты: Котова Ирина Владимировна — доктор

медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения хирургической эндокринологии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского".

Кузнецов Николай Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий хирургическим отделом Федерального государственного бюджетного учреждения "Эндокринологический научный Центр" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава России

Защита состоится ■ и О часов на заседании

Диссертационного Совета Д.2(?8.040.03 при Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Университет им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте ПМГМУ им. И.М. Сеченова.

Автореферат разослан

i» 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В мире ежегодно выявляют 4 млн. человек, страдающих первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ). Сегодня это заболевание входит в тройку самых распространенных эндокринопатий (после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы) (Дедов И.И. и соавт., 2010; Мокрышева Н.Г., 2011; Рожинская Л.Я., 2009; Wermers et all., 2006;). Единственным патогенетически обоснованным методом лечения ПГПТ остается хирургический (Голохвастов Н.Н., 2003; Калинин А.П., 2007; Bilezikian J.P. 2002; Ruda S.I. et all., 2003). В РФ целевой программы по скринингу и профилактике ПГПТ нет, в то время как запоздалая операция служит основной причиной тяжёлых и необратимых осложнений (Кузнецов Н.С. и соавт., 2009; Минаков Н.Г. и соавт., 2004).

Главные трудности хирургического лечения ПГПТ связаны с выявлением изменённой ОЩЖ (среди нескольких) и определением тактики (солитарная или множественная ПТЭ). В противном случае возникает потребность в повторном хирургическом вмешательстве по поводу персистенции или рецидива гиперпаратиреоза (Котова И.В. и соавт., 2009). Повторные операции заведомо сложнее с точки зрения обнаружения ОЩЖ, а кроме того представляют больший риск развития ятрогенных осложнений (Shan W. Et all, 1996; Venkat R. Et all 2012; Yeh M.W. et all 2011). Таким образом, мероприятия, определяющие локализацию и объём оперативного вмешательства, являются одними из приоритетных в хирургии ПГПТ.

Преимущества срочного гистологического исследования, как объективного метода дифференциальной диагностики аденомы и гиперплазии трудно оспоримы, однако оно не позволяет в полной мере определить первичность изменений в ОЩЖ (Sheu S.Y. et all 2003). Не меньшим недостатком является травматичность процедуры.

В последние три десятилетия был разработан целый арсенал неинвазивных инструментальных методов топической диагностики (Eigelberger M.S. et all, 2000; Siperstein A. Et all, 2004). В практике врача-хирурга стало доступно

дооперационное определение локализации изменённой ОЩЖ. Всё это привело к тому, что с начала 90-х годов 20 века, срочное гистологическое исследование начало уступать свои позиции. При этом следует обратить внимание, что данное обстоятельство совпало по времени с внедрением в хирургическую практику щадящих доступов на ОЩЖ (Palazzo F.F. 2004).

В конце XX века, преимущественно в западных странах, односторонние вмешательства на ОЩЖ при ПГПТ завоевали большую популярность. Под влиянием новых хирургических технологий метод срочного гистологического исследования был упразднён (Chen H. et all, 1999). На смену ему был разработан интраоперационный срочный анализ иПТГ крови. При односторонних доступах он позволяет изменять хирургическую тактику. Решение об этом выносится по отсутсвии снижения уровня иПТГ крови через определенное время после удаления ОЩЖ. Недостатками этого метода являются дороговизна исследования, субъективность в определении мужественности поражения ОЩЖ (Yamashita H. Et all 2000), а также невозможность доказать первичность генеза гиперклеточности паренхимы ОЩЖ.

Учитывая недостатки срочного гистологического и гормонального исследований, востребованы дополнительные пути решения тактики хирургического лечения пациентов с ПГПТ. Одним из приоритетных направлений является дооперационная инструментальная топическая диагностика. Универсального способа определения локализации ОЩЖ не существует, а широкий спектр известных методов диагностики это подтверждает. Отечественные исследования по данному вопросу представлены единичными работами, несмотря на повсеместное внедрение высокотехнологичных методов диагностики.

В зависимости от поставленных задач и условий, УЗИ наиболее выгодно отвечает современным требованиям хирургии (Александров A.JI. и соавт., 2008; Богатырев О.П. и соавт. 2007; Зорина C.B. и соавт, 2007; Полухина Е.В. и соавт., 2008; Deutmeyer С 2011; Haber RS 2002; Harari A. Et all 2011), однако

общепризнанной методологии ультразвуковой ревизии органов шеи при ПГПТ нет.

Недостаточная информативность УЗИ долгое время не позволяла ему завоевать важное место в топической диагностике ПГПТ. Ультразвуковые аппараты последнего поколения, обладающие высокой разрешающей способностью и вспомогательными сонографическими режимами, значительно расширили возможности определения точной топической локализации ОЩЖ при ПГПТ. Ввиду широкого распространения ПГПТ и доступности УЗИ в поликлинической практике, немаловажным является определение места УЗИ на уровне первичного медицинского звена.

Всё большее значение, в последнее время, при различных оперативных вмешательствах приобретает ИОУЗИ. Практическое значение ИОУЗИ заключается в минимизации диссекции тканей при различных вариантах атипичного расположения ОЩЖ, что позволит уменьшить травматичность и продолжительность операции. Однако сведения о возможностях ИОУЗИ ОЩЖ при ПГПТ малочисленны и не всегда соответствуют основным принципам доказательной медицины.

По целому ряду причин (размеры, количество и особенности эмбриогенеза ОЩЖ, сопутствующие заболевания щитовидной железы и т.д.) топографоанатомические особенности ОЩЖ могут существенно измениться и оказаться недоступными для ультразвуковой диагностики. В этой связи, чрезвычайно актуальны пути увеличения чувствительности неинвазивных методов дооперационной инструментальной топической диагностики ПГПТ. Исследований эффективности многоэтапного УЗИ ОЩЖ при ПГПТ нами не найдено.

Таким образом, определение роли комплексного УЗИ в хирургическом лечении ПГПТ представляет большой практический интерес, особенно в РФ, находящейся на пороге «эпидемии» данного заболевания.

Цель исследования: Определить роль «комплексного» УЗИ в диагностике и тактике хирургического лечении первичного гиперпаратиреоза.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Определить возможности «комплексного» УЗИ в выявлении и определении топической локализации изменённых околощитовидных желёз при первичном гиперпаратиреозе.

2. Оценить информативность «комплексного» УЗИ околощитовидных желёз при первичном гиперпаратиреозе.

3. Разработать тактику хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза, исходя из данных «комплексного» УЗИ околощитовидных желёз.

4. Оценить эффективность хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза основанного на данных «комплексного» УЗИ, по результатам морфологического исследования и послеоперационной динамики уровня ионизированного кальция и интактного паратиреоидного гормона крови.

Научная новизна. Изучены новые возможности ультразвуковой диагностики ОЩЖ в хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза на достаточном числе клинических наблюдений с применением методов статистического анализа. Разработанный алгоритм «комплексного» УЗИ ОЩЖ при первичном гиперпаратиреозе основан на разносторонней группе пациентов (по клиническим и лабораторным признакам).

Предложен оригинальный метод «комплексного» УЗИ ОЩЖ при первичном гиперпаратиреозе, информативность которого обусловлена не только эффектом сочетания УЗИ и СГ, но и кратностью этапов сонографии шеи: дооперационное «обзорное» УЗИ, дооперационное «прицельное» УЗИ и интраоперационное УЗИ. Изученные топографо-анатомические особенности позволили на каждом этапе исследования разработать алгоритм предоперационного определения локализации изменённых ОЩЖ.

Впервые предложен ультразвуковой метод расчётного определения объёма увеличенных ОЩЖ, как эллипсовидной структуры. Впервые предложены приёмы ультразвукового сканирования ОЩЖ, упрощающие выявление,

объективизацию и фасциально-футляриую локализацию изменённых ОЩЖ: симптом «отпечатка», симптом «смещённого контура» футляра сонной артерии, метод «пустого глоточного толчка», приём продольной ревизии верхнего полюса ЩЖ при «прицельном» УЗИ, приём малоамплитудного смещения фасциальных футляров ультразвуковым датчиком.

На основании анализа морфологических и лабораторных послеоперационных результатов определена роль «комплексного» УЗИ в хирургической тактике ПГПТ. Впервые предложен алгоритм «комплексного» УЗИ шеи при первичном гиперпаратиреозе. Он является альтернативой имеющимся методам диагностики множественного поражения ОЩЖ, что позволяет выполнить органосохраняющий объём операции.

Впервые предложен алгоритм послеоперационного лабораторного наблюдения пациентов с первичным гиперпаратиреозом (по уровню иПТГ и кальция крови). Он позволяет выделять пациентов, которым требуется неотлагательное повторное оперативное вмешательство и которым целесообразно продолжение консервативного лечения.

Научно-практическая значимость работы.

В работе обоснован алгоритм «комплексного» УЗИ ОЩЖ при первичном гиперпаратиреозе. Продемонстрирована доступность дооперационного выявления изменённых ОЩЖ у большинства пациентов с первичным гиперпаратиреозом. Высказано мнение, что обособленное УЗИ ОЩЖ нельзя использовать в качестве скрининга ПГПТ. На уровне первичного медицинского звена ультразвуковое выявление ОЩЖ не должно быть первоочередной целью, тогда как более важно отразить состояние ЩЖ.

Перспективы «комплексного» УЗИ шеи при первичном гиперпаратиреозе раскрываются при многоэтапном исследовании. В результате раскрывается информация о топографо-анатомической локализации опухоли ОЩЖ, что позволяет минимизировать диссекцию фасциальных футляров шеи в ходе поиска ОЩЖ и делает возможным солитарную ПТЭ из одностороннего доступа у большинства пациентов с первичным гиперпаратиреозом.

«Комплексное» УЗИ и органосохраняющая тактика хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза открывают перспективу внедрения малотравматичных хирургических доступов на ОЩЖ. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Всем пациентам с первичным гиперпаратиреозом показано «комплексное» УЗИ.

2. Дооперационное УЗИ необходимо выполнять в два этапа, до СГ и после («обзорное» УЗИ и «прицельное» УЗИ соответственно). Односторонний выбор хирургического вмешательства и области преимущественной ревизии ОЩЖ осуществляется при условии совпадения данных комплексного УЗИ. ИОУЗИ выполняется при несовпадении дооперационных топографических данных, неэффективности мануальной ревизии и двусторонних вмешательствах.

3. «Комплексное» УЗИ эффективно в определении топографо-анатомической локализации ОЩЖ на шее.

4. «Комплексное» УЗИ ОЩЖ позволяет выполнить органосохраняющее хирургическое вмешательство, поскольку у большинства пациентов с первичным гиперпаратиреозом выявлено солитарное поражение ОЩЖ, а множественное поражение ОЩЖ у большинства пациентов носило обратимый (вторичный) характер.

Личный вклад автора. Автор принимал непосредственное участие в обследовании и лечении больных ПГПТ, интерпретировал данные лабораторных и инструментальных исследований, участвовал в оперативных вмешательствах. Автором лично проведен сбор и статистическая обработка фактического клинического материала.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность в клинике Факультетской хирургии им. H.H. Бурденко, а также применяются при теоретической подготовке студентов и курсантов постдипломного обучения Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены диссертантом на 26, 27 и 32 Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» в 2007, 2008 и 2013 годах. Апробация диссертации прошла на заседании кафедры Факультетской хирургии №1 Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова 20 декабря 2013г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, 4 из них в центральной печати. В соавторстве опубликовано одно «Руководство для врачей».

Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 167 работ, включая 57 отечественных и 110 зарубежных авторов. Для иллюстрации использовано 21 таблица, 19 диаграмм, 30 эхограмм, 23 фотографии, 2 схемы, 2 рисунка и 1 сцинтиграмма.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность проведённого исследования, сформулированы цель и задачи, изложены научная новизна и научно-практическая значимость работы и представлены основные положения, выносимые на защиту.

Характеристика клнническнх наблюдений и методов исследования. Ретроспективно и частично проспективно были изучены результаты комплексного УЗИ ОЩЖ у 92 пациентов, оперированных по поводу ПГПТ в Клинике Факультетской Хирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.

Сеченова (руководитель - академик РАН, проф. А.Ф. Черноусов) в период с 1998 до 2009. Большинство пациентов составляли женщины - 80 человек (87,6%), мужчин - 12 (12,4%), а их соотношение составило 1:7. Средний возраст женщин составил 58,9±9,2 лет, мужчин - 53,1±10,5.

Критериями включения пациентов в исследование служили: диагноз ПГПТ; наличие изменённой ОЩЖ в области шеи (по данным СГ); оперативное

удаление ОЩЖ с гистологической верификацией (патоморфологический анализ операционного биоптата); возможность наблюдения за пациентом в течение 3-6 месяцев после операции. Критериями исключения пациентов из исследования служили: внутригрудное расположение ОЩЖ (по данным СГ); предшествующие операции на шее; наследственные формы ПГПТ; хроническая почечная недостаточность (вторичный ГПТ); злокачественные заболевания других органов в анамнезе; гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокальциурия.

Костно-почечная форма диагностирована у 42 (46%) больных, костная (остеопороз, патологический перелом, «коричневая» опухоль) — у 36 (39%), почечная (МКБ, хронический рецидивирующий нефролитиаз, гиперкальциурия) - у 10(11%), метаболическая - у 4 (4%) (см. рисунок 1).

Диаграмма распределения клинических форм ПГПТ.

11%

Рис. 1

39%

о костно-почечная в костная

□ почечная

□ метаболическая

Уровнь Са++ в крови до операции колебался от 1,07 до 2,84ммоль/л, составляя в среднем 1,54±0,26, что в 1,16 раза превышало верхний уровень нормальных значений этого показателя (1,32ммоль/л). Гиперпаратиреоидемия находилась в пределах 82-4790пг/мл, медиана - 250пг/мл, что в 3,47 раз выше верхней границы нормы (72пг/мл). Интерквартильный размах - 173 и 430пг/мл.

Методика «комплексного» УЗИ. Метод УЗИ шеи у пациентов с ПГПТ существенно не отличался от исследования ЩЖ. Исследование проводили без предварительной подготовки пациента, лёжа на спине, с запрокинутой назад головой. В исследовании применяли аппаратуру АдиБоп веяош 512 с высокочастотным линейным датчиком 10 и 15Мгц. Динамический диапазон

составлял 90-100ёВ. Для осмотра глубоких отделов шеи применяли наибольшую частоту 15Мгц.

Для оценки комплексного УЗИ использовали следующие сонографические признаки, режимы и методы сканирования: форма: правильная, неправильная; контуры: четкие, нечеткие; эхогенность; размеры (по формуле: У=8х\¥, где V -объем ОЩЖ, Б - площадь коронарного сечения ОЩЖ (8=ПаЬ, где а и Ь полуоси эллипса), \У - ширина ОЩЖ); наличие или отсутствие кистозных полостей и включений; режим цветовой потоковой допплерографии; дополнительные приёмы сонографии.

Комплексность УЗИ при ПГПТ подразумевает под собой поэтапную сонографию ОЩЖ, сочетанную с СГ. Оба инструментальных метода топической диагностики хоть и являются по сути функциональными, но основаны на принципиально разных физических свойствах. В итоге, обнаружение очага происходит по двум критериям: по форме и содержанию. Критичным в данном аспекте является правильность клинико-лабораторной диагностики именно первичности гиперпаратиреоидемии. Только наличие последней подразумевает наличие автономно активного очага гормональной секреции паратиреоидного гормона, нуждающегося в обнаружении и удалении. Таким образом от правильности диагностики ПГПТ зависит результативность топической диагностики и хирургического лечения.

Характеристика проведенных оперативных вмешательств. Все операции по поводу ПГПТ выполняли в УКБ№1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова при непосредственном участии диссертанта. В ходе операции всем больным выполняли двустороннюю ревизию ОЩЖ. Объём хирургического вмешательства был разделён следующим образом: солитарная ПТЭ; множественная ПТЭ и сочетанное вмешательство на ЩЖ и ОЩЖ.

Хирургическую ревизию прекращали в двух случаях: выявлено четыре ОЩЖ, из которых одна или более патологически изменены; одна ОЩЖ патологически изменена, другая (-ие) макроскопически не изменены. Ревизию продолжали в трех случаях: не выявлено ни одной ОЩЖ или ОЩЖ, из числа

меньшего чем четыре, которые макроскопически не изменены; менее четырех ОЩЖ выявлено, из них не менее двух увеличены. /

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Неправильная форма увеличенных ОЩЖ (гантелеобразная, каплевидная и | др.) связана с особенностями эмбриогенеза. В нашем исследовании все случаи : сложных форм новообразований ОЩЖ были диагностированы лишь в ходе ; хирургического вмешательства. Контуры ОЩЖ обычно чёткие, ровные. ' Исключением можно считать случаи полного интратиреоидного расположения ОЩЖ, при котором собственная соединительнотканная капсула на эхограмме не дифференцируется. Все очаговые образования ЩЖ необходимо регистрировать [ в протоколе «обзорного» УЗИ, как потенциально возможные ОЩЖ.

В нашем исследовании было впервые замечено, что контуры ОЩЖ ; повторяют фасциальный футляр, в котором они заключены. Это лежит в основе возникновения и неровности контура опухоли ОЩЖ, повторяющего рельеф доли ЩЖ, к которой прилежит. Мы обозначили такую особенность в виде ультразвукового симптома «отпечатка» (см. рисунок 2). Он указывает на субфасциальное расположение ОЩЖ. При расположении вне висцерального листка 4 фасции шеи контуры ОЩЖ будут ровные. !

Рисунок 2. Цифровая обработка эхограммы. Отмечен ультразвуковой симптом «отпечатка» - волнистость контуров опухоли ОЩЖ (жёлтый контур).

Гипоэхогенность опухоли ОЩЖ характерный, но необязательный признак. Так, в случае рака ОЩЖ выявлено усиление эхогенности ОЩЖ. Однородная структура увеличенных ОЩЖ не является обязательным признаком. Возможны кальцинаты и кистозные полости, делающие ультразвуковую картину менее характерной.

Основная характеристика, по которой происходит выявление изменённой ОЩЖ - это её размер. Средний размер всех подтвержденных (гистологически) новообразований ОЩЖ на этапе «обзорного» УЗИ составил 21 х 13 х 11мм,

медиана объёма 1,1смЗ. Средний размер новообразований ОЩЖ, вновь выявленных на этапе «прицельного» УЗИ, составил 12 х 8 х 7мм, а медиана объёма 0,3см3. Средний размер всех подтвержденных гистологически новообразований ОЩЖ (по данным «комплексного» УЗИ) составил 19 х 11 х 10мм, а медиана объёма 0,8смЗ. Таким образом, при «прицельном» УЗИ по сравнению с «обзорным» дополнительно выявлялись новообразования ОЩЖ значительно меньшего размера (разность составляла 4-5 кратную величину) (рисунок 3).

Диаграмма разности объема ОЩЖ, вновь выявленных на этапах комплексного УЗИ («обзорное и «прицельное»).

Рис. 3

прицельное УЗИ

МесЛап I I 25%-75% I Моп-ОиШег Р с ОиШеге Ехвгетеэ

Увеличение точности диагностики произошло за счет выявления более мелких образований, которые на этапе «обзорного» УЗИ не удовлетворяли минимальному набору УЗ-критериев или не поддавались дифференциации. Другой причиной было их невыявление в критических для ультразвука анатомических областях. В последнем случае помогали специальные приемы ультразвуковой ревизии и более прецизионное сканирование пораженной области.

Цветовая потоковая допплерография. Выявить опухоль ОЩЖ, прослеживая ход экстратиреоидного сосуда, удалось в единичных наблюдениях.

Данный приём полезен при малых размерах изменённых ОЩЖ. Его практическое значение было замечено на этапе «прицельного» УЗИ. Суть заключается в том, что до искомой области накопления РФП методом цветного картирования можно попытаться проследить ход нижней щитовидной артерии в дистальном направлении, от места её перекрёста со стволом общей сонной артерии (рисунок 4). Характерной особенностью аденом ОЩЖ является перинодулярный кровоток. Его формирование обусловлено экспансивным ростом новообразования ОЩЖ, смещающим паренхиму и сосудистые структуры на периферию. Благодаря цветовой потоковой и энергетической допплерографии удается выявить своеобразный «венец» вокруг аденомы ОЩЖ.

Нами не выявлено практического значения допплерографии в дифференциации аденомы и гиперплазии ОЩЖ. Сравнительная оценка сонограмм в режиме энергетической допплерографии по обеим сторонам шеи не увенчалась ощутимым практическим значением для первичного выявления опухолей ОЩЖ. Большие новообразования ОЩЖ хоть и характеризуются видимой разностью интенсивности параметров энергетической допплерографии, однако с неменьшим успехом эти новооборазования можно выявить в В-режиме «обзорного» УЗИ.

Если же большое новообразование не видно, то и допплерография теряет свою предметность. Она служит больше как метод подтверждения предположений о причастности выявленного очага к новообразованию ОЩЖ (рисунок 4-6). Таким образом, мы считаем, что допплерографию следует включать в «комплексное» УЗИ, в качестве вспомогательной меры.

Рисунок 4. Эхограмма «Обзорного» УЗИ ОЩЖ в продольной проекции (цветовая потоковая допплерография). Продемонстрирован экстратиреоидный (стрелка 1) сосуд, подходящий к верхнему полюсу аденомы ОЩЖ (стрелка 2).

«"■У'К"

/ ~~

Рисунок 5. Эхограмма «Обзорного» УЗИ ОЩЖ (энергетическая допплерография). Большая аденома ОЩЖ. Определяется ассиметричность кровоснабжения за счет наличия аденомы ОЩЖ у нижнего полюса левой доли ЩЖ.

Рисунок 6. Фотография операционной раны. Стрелками показаны аденома ОЩЖ (стрелка 1) и отведённая медиально ЩЖ (стрелка 2).

Практическое значение получил метод дозированной компрессии при эхографии в В-режиме. Перкутаннное сканирование шеи выполняли с такой силой, чтобы диаметр внутренней ярёмной вены не сужался, а ЩЖ не смещалась дорсально. Благодаря данному приёму мягкие ткани, сосуды и органы шеи не сужают акустическое окно, а изменённые ОЩЖ малых размеров не оттесняются в менее доступную ретротрахеальную или ретроэзофагеальную области. Сканирование шеи с дозированной компрессией применяли при «прицельном» УЗИ, при известной проекции очага накопления радиофармпрепарата. Дозированная компрессия позволила выявить 74% ОЩЖ объемом не более 0,5смЗ.

Для облегчения визуальной оценки можно с помощью УЗ-датчика производить малооамплитудые надавливания на переднюю область шеи. В результате, по разности натяжения фасций шеи, сосудов шеи, по смещению жировой клетчатки и висцеральных анатомических структур появляется возможность уточнить вариант фасциального футляра, в котором располагается опухоль ОЩЖ. Чаще всего такой метод позволял определить ОЩЖ,

расположенные в превисцеральном пространстве. В этой локализации ЩЖ и ОЩЖ при надавливании будут несколько расходиться, когда их фасциальные футляры обособлены.

Приём прицельной продольной сонографии верхнего полюса ЩЖ направлен на выявление опухоли верхней ОЩЖ малых размеров. При признаках накопления РФП у верхнего полюса ЩЖ часто не удавалось выявить ОЩЖ в этой зоне. В последующем было установлено, что это связано с тем, что верхний полюс должен быть обследован преимущественно в продольной проекции. При небольших ОЩЖ (0,5смЗ) лишь длинник может достигать 10мм, а другие проекции составляют примерно 5-6мм. Гипоэхогенный срез ОЩЖ в несколько миллиметров у верхнего полюса выявить при поперечном сканировании сложно. Дополнительная трудность связана с тесным прилежанием щитовидного хряща и трахеи, которые при поперечном расположении ультразвукового датчика перекрывают его сканирующую поверхность. Напротив, при продольном расположении датчика и использовании верхнего полюса ЩЖ в качестве эхо-окна сканирование более эффективно. При таком расположении датчика в зону сканирования попадает самая длинная проекция ОЩЖ. Изменением угла наклона датчика можно максимально увеличить площадь сканирования. При выявлении ОЩЖ определяли характерные допплерографические характеристики. На завершающем этапе возможна попытка прослеживания питающего сосуда. Очевидно, что прицельное продольное ультразвуковое сканирование верхнего полюса ЩЖ должно выполняться при наличии убедительных данных СГ.

Таким образом, кроме собственно выявления изменённых ОЩЖ большое значение придаём фасциально-футлярной диагностике. Для этого сонографию дополняли разработанной нами пробой с «пустым глотком». Проба заключается в том, что во время глотка смещаются все органы, заключённые в висцеральный листок IV фасции шеи (рисунок 7-10).

Рисунок 7. Эхограмма «Обзорного» УЗИ (серошкальный режим). Пациентка Р., 67лет и\б 1949/08.

Выявлено две гипоэхогенные структуры (указаны стрелкой) по заднему контуру правой доли щитовидной железы (ОЩЖ нормальных размеров).

Рисунок 8. Сцинтиграмма ОЩЖ. Очаг патологической гиперфиксации РФП справа. Отмечается более отдалённое от ЩЖ расположение образования ниже вырезки грудины.

Рисунок 9. Эхограмма «Прицельного» УЗИ (серошкальный режим). Применяя дозированную компрессию, максимально запрокинув голову и опустив плечевой полюс. Проба с пустым глотком позволила зафиксировать размеры верхнего полюса гипоэхогенного образования (указано стрелкой). Новообразование расположено в переднем средостении.

Рисунок 10. Фотография операционной раны.

Тракция за тиротимическую связку (указана стрелкой) позволила полностью выделить изменённую ОЩЖ из переднего средостения.

X ""ШГ ГШ

Соответственно, по наличию или отсутствию смещения ОЩЖ в ходе ультразвукового сканирования можно предположить, в каком фасциальном мешке шеи локализована искомая ОЩЖ (Таблица 1).

Таблица 1. Варианты интерпретации фасциалъно-футлярной локализации ОЩЖ при УЗИ шеи с пробой с «пустым глоточным толчком»._

футляр. Результа т симптом а Комментарий

ИНТРАТИРЕОИДНО + Всегда смещается

ПАРАТИРЕОИДНО + Всегда смещается

ЭКСТРАТИРЕОИДНО + /- Обычно смещается.

ТИРОТИМИЧЕСКАЯ СВЯЗКА + Всегда смещается.

ПРАЭЗОФАГЕАЛЬНО +/- Смещается только при больших опухолях.

ФУТЛЯР СОННОЙ АРТЕРИИ - Никогда не смещается.

Следует обратить внимание, что ОЩЖ в превисцеральном пространстве тоже могут смещаться при пробе с «пустым глотком», однако проба с «малоамплитудным надавливанием» может помочь дифференцировать экстрафасциальное расположение. Однако в единичных наблюдениях и это не помогало. Несмотря на то, что футляры были обособлены, in vivo на операции между ними выявляли соединительнотканные сращения. В результате в редких наблюдениях невозможно определить ультразвуковые признаки отсепарованности ОЩЖ от ЩЖ.

Результаты и алгоритм «комплексного» ультразвукового исследования шеи у пациентов с первичным гнперпаратиреозом.

Чувствительность «обзорного»/«прицельного» УЗИ и СГ составила 61,1%/88,5% и 97,7% соответственно (Рисунок 11). Таким образом, увеличение чувствительности УЗИ ОЩЖ в области шеи произошло за счёт дополнительного выявления образований меньшего размера.

Диаграмма чувствительности топической диагностики ПГПТ на этапах «комплексного» УЗИ ОЩЖ.

«Обзорное» СГ «Прицельное» «Комплексное»

УЗИ УЗИ УЗИ

Основной задачей УЗИ до СГ («обзорное» УЗИ) являлась оценка состояния ЩЖ, с топографическим описанием всех видимых узловых образований. Каждое из узловых образований ЩЖ при ПГПТ на этапе «обзорного» УЗИ рассматриваем как вариант эктопии ОЩЖ (характерно для верхних ОЩЖ, Р1У). Основанием для вынесения предположения о существовании изменённой ОЩЖ при «обзорном» УЗИ было соответствие перечню ультразвуковых критериев. После СГ проводили повторную ультразвуковую оценку («прицельное» УЗИ), с учетом выявленного очага накопления радиофармпрепарата. На этом этапе проводили сопоставление информации с полученными ранее ультразвуковыми данными. Посредством «прицельного» УЗИ шеи устанавливали сторону и уровень локализации очага гиперфиксации РФП (см. рисунок 12).

Рис. 11

Алгоритм «Комплексного» УЗИ ОЩЖ при ПГПТ.

Результаты хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза.

С учетом повторных оперативных вмешательств, были получены

следующие результаты планового гистологического исследования (рисунок 13):

аденома ОЩЖ установлена у 50 (54,35%) пациентов, гиперплазия у 30 (32,61%),

рак ОЩЖ у 6 (6,52%), клетки ОЩЖ у 3 (3,26%), а у 3 (3,26%) пациентов, по

данным планового гистологического исследования, ткани ОЩЖ не выявлено.

Диаграмма с результатами морфологического исследования (с учётом повторных вмешательств).

Основной целью хирургического лечения является устранения автономного источника выработки паратиреоидного гормона. В этой связи результаты лечения дополнительно были оценены по лабораторным показателям крови. Через 6 месяцев после операции под наблюдением находилось 14 (15%) пациентов с гиперпаратиреозом:

• возвратный послеоперационный ГПТ (гиперкальциемия отсутствовала, но гиперпаратиреоидемия превышала половину дооперационного уровня) - 5 (5,4%) пациентов (среднее значение 143 пг/мл, мах/тш= 170/83).

• транзиторный послеоперационный ГПТ (гиперкальциемия отсутствовала, но гиперпаратиреоидемия не превышала половину дооперационного уровня) — 7 (7,6%) пациентов (среднее значение 109 пг/мл, мах/тт= 199/80).

• персистенция у 2-х (2,1%) (уровень ПТГ и Са++ составил 96 пг/мл /1,32 ммоль/л и 133 пг/мл /1,43 ммоль/л соответственно).

Ни у кого в послеоперационном периоде не выявлено гиперкальциемии, за исключением 6 пациентов успешно оперированных повторно и 2 пациентов с персистирующим ПГПТ, отказавшихся от повторной операции. Через 12 месяцев лабораторную реконвалесценцию ПГПТ наблюдали уже у 85 пациентов. Случаев рецидива ПГПТ в срок до 12 месяцев после операции не зарегистрировано.

Консервативное лечение заключалось в назначении препаратов кальция и витамина Д в дозах оказывавших супрессивное действие на выработку паратиреоидного гормона. Единственным противопоказанием к последней являлась гиперкальциемия - признак персистенции ПГПТ. Лечение проводилось под непрерывным клинико-лабораторным контролем в сроки 1-3-6-12 месяцев после операции.

Выводы

1. «Комплексное» УЗИ шеи при ПГПТ является адекватным способом достоверного выявления и топической локализации околощитовидных желёз. Суммарная чувствительность метода составила 91,8%, точность - 92,9%, положительная прогностическая ценность - 94,0%. Морфологическая принадлежность околощитовидных желёз никак не влияет на чувствительность «комплексного» УЗИ. При локализации опухоли на шее чувствительность сонографии зависит от этапа «комплексного» ультразвукового исследования.

2. Разработанная ультразвуковая семиотика околощитовидных желёз при первичном гиперпаратиреозе играет ведущую роль в предоперационной диагностике, однако её возможности ограничены. Чувствительность «обзорного»

УЗИ составила 68%. На этапе «обзорного» УЗИ основную сложнее всего выявить образования околощитовидных желёз размером менее 0,4см3. Результаты исследования показали, что чувствительность «прицельного» УЗИ, выполняемого после СГ, выше - 89%, а с учётом ИОУЗИ - 91,8%. На этапе «прицельного» УЗИ основную сложность представляет уже не размер, а локализация околощитовидных желёз (прежде всего параэзофагеальная и каротидная), а также сопутствующее многоузловое поражение щитовидной железы.

3. Разработанная органосохраняющая хирургическая тактика, основанная на результатах «комплексного» УЗИ, позволяет выполнять прицельное фасциально-футлярное хирургическое вмешательство, что существенно снижает травматичность и продолжительность операции.

4. Достижение целевого уровня иПТГ крови в послеоперационном периоде может занимать различный промежуток времени. Окончательное суждение об адекватности проведённого хирургического вмешательства возможно только после достижения (гипо-)эукальциемии и эупаратиреоза не раньше 6 месяцев после операции. В нашем исследовании через 6 и 12 месяцев лабораторную реконвалесценцию первичного гиперпаратиреоза наблюдали у 78 (84%) и 85 (92%) пациентов соответственно.

5. Обязательным условием нормализации уровня иПТГ крови является курс консервативной терапии, которая противопоказана при гиперкальциемии, как признаке послеоперационной персистенции первичного гиперпаратиреоза. В нашем исследовании персистенцию первичного гиперпаратиероаза по причине диффузной гиперплазии всех околощитовидных желёз наблюдали у 2,1% пациентов, а персистенцию по причине ошибок топической диагностики (на этапе накопления опыта) у 6,5% пациентов.

6. Разработанные алгоритм «комплексного» УЗИ околощитовидных желёз и тактика органосохраняющего хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза отвечают главной цели операции - устранение автономного гормонального источника, вызывающего гиперкальциемический синдром. У

97,9% пациентов, у которых была выявлена и удалёна гормональная опухоль,

сразу после операции отмечен целевой уровень ионизированного кальция крови.

Практические рекомендации

1. Изолированное УЗИ шеи не может быть использовано в качестве скрининга ПГПТ.

2. Требуется скорейшее внедрение скрининга гиперкальциемии, как основного метода доклинической диагностики ПГПТ.

3. Всем пациентам с ПГПТ показано хирургическое лечение.

4. В рамках первичного медицинского звена УЗИ органов шеи по отношению к ОЩЖ носит второстепенный характер, поскольку основное значение в этом случае имеет исследование структуры ЩЖ.

5. Всем пациентам с ПГПТ показано «комплексное» УЗИ, при котором дооперационное УЗИ («обзорное» и «прицельное») является основным этапом.

6. Выбор стороны вмешательства и области преимущественной ревизии ОЩЖ осуществляется при условии совпадения данных комплексного УЗИ. ИОУЗИ выполняется при несовпадении дооперационных топографических данных, неэффективности мануальной ревизии и двусторонних вмешательствах.

7. Морфологическое заключение является промежуточным этапом оценки качества лечения ПГПТ. Окончательное суждение возможно по послеоперационной динамике восстановления лабораторных показателей крови.

8. Обязательным условием послеоперационного ведения пациентов с ПГПТ является заместительная консервативная терапия.

9. Сохранение гиперкальциемии в течение 1 месяца после операции является признаком персистенции ПГПТ и требует повторного удаления невыявленного (оставленного) новообразования ОЩЖ.

10.Послеоперационный гиперпаратиреоз на фоне гипо- или эукальциемии не всегда связан с угрозой развития персистенции ПГПТ и требует динамической оценки и выборочного консервативного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. А.Ф. Черноусое, Л.И. Ипполитов, Г.Х. Мусаев, М.Б. Салиба. «Комплексное ультразвуковое исследование околощитовидных желёз в диагностике и хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза» // Хирургия - 2014 -№ 6. С. 13-20.

2. Черноусое А.Ф., Ипполитов Л.И., Ветшев С.П., Салиба М.Б «Некоторые аспекты гастроэнтерологических заболеваний при первичном гиперпаратиреозе». Вестник хирургической гастроэнтерологии - 2013-№1-С. 42-55.

3. Черноусое А.Ф., Ипполитов Л.И., Ветшев С.П., Орлова И.В., Салиба М.Б. «Роль своевременности хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза как самостоятельной меры профилактики специфических осложнений.» // Фарматека - 2012 - №8 (241) С. 82-87.

4. Ипполитов Л.И., Егоров A.B., Васильев И.А., Киселёва М.В, Орлова И.В., Салиба М.Б. «Опыт диагностики и лечения первичного гиперпаратиреоза в клинике ФХК им. H.H. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова» // - Современные аспекты хирургической эндокринологии (материалы симпоиума), Челябинск, 2010. С131-135.

5. Эндокринная хирургия: руководство для врачей. Под редакцией проф. С.С. Харнаса - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010. - 496с.

6. С.С. Харнас, Л.И. Ипполитов, С.П. Паша, А.И. Корнев, Д.М. Цибаев, М.Б. Салиба «Возможности гамма-детектирования новообразований околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе» // - Медицинская физика 3(39), 2008.

7. А.Ф. Черноусое, С.С. Харнас, Л.И. Ипполитов, М.Б. Салиба, «Ультразвуковое и радионуклидное исследования в предоперационной топической диагностике первичного гиперпаратиреоза» // - Современные аспекты хирургической эндокринологии (материалы симпоиума), Пермь 2008. С. 231-232.

8. А.Ф. Черноусое, С.С. Харнас, Л.И. Ипполитов, М.Б. Салиба, «Возможности и перспективы ультразвукового исследования в хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза» // - Современные аспекты хирургической эндокринологии (материалы симпоиума), Саранск 2007. С. 260-262.

9. А.И. Корнев, П.С. Ветшев, С.П. Паша, М.Б. Салиба «Однофотонная эмиссионная компьютерная томография в диагностике и хирургческом лечении первичного гиперпартиреоза» // - Современные аспекты хирургической эндокринологии (материалы симпоиума), Саранск 2007. С. 260-262.

10.П.С. Ветшев, О.Ю. Карпова, М.Б. Салиба "Ахиллесова пята в хирургии щитовидной железы" // Проблемы эндокринологии - 2006 - № 2 - С. 3-10.

11.77. С. Ветшев, Г.Х. Мусаев, М.Б. Салиба, В.А. Парнова "Ультразвуковое исследование в хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза" // Ультразвуковая н функциональная диагностика - 2005 - № 2 - С. 157-158.

Подписано в печать. 21.05.14 г Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж ЮОэкз. Заказ № 4013 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39