Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Диагностика и комплексное лечение метаэпифизарного остеомиелита у детей

На правах рукописи

003170332

Домарев Андрей Олегович

«ДИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕТАЭПИФИЗАРНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ»

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003170332

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Михайлович

Крестьяшин

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Игорь Витальевич

Бурков

Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии

Доктор медицинских наук, доцент Виктор Николаевич

Шеин

Российская медицинская академия последипломного образования

Ведущее учреждение

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « »_2008 года в 14 00 на заседании

диссертационного совета Д 208 072 02 в Российском государственном медицинском университете (117997, Москва, ул Островитянова, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, 1

Автореферат разослан « »_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Н П Котлукова

Актуальность проблемы Острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит у детей первых месяцев жизни, как правило, протекает с вовлечением в воспалительный процесс прилежащих крупных суставов В специальной отечественной и зарубежной литературе нет единой точки зрения на способы их санации Существующие в большинстве клиник методы пункционного лечения использующие инъекционные иглы не дают возможности адекватно аспирировать выпот с патологическими примесями из полости сустава, позволяя длительно поддерживать воспалительный процесс, не препятствуя генерализации инфекции Широко применяемые артротомии приводят к значительной травматизации местных тканей, что в условиях воспаления ведет к длительному заживлению ран, провоцируя массивный спаечный процесс, негативно влияет на восстановление сустава Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение данной патологии может послужить причиной генерализации воспалительного процесса и приводит к тяжелой инвалидизации ребенка с ранних сроков от начала заболевания (Новокрегценов Л Б, 1988, In Но Choi, 1990, Золотова НН, 1991, МавыевБО, 1993, Неизвестных ЕА ,

1993, КрисюкАП, 1994, ЧочиевГМ, 1996, Соколовский А М, 1997, Шихабудинова ПА , 1999, Коптева Е В, 2006)

В последние годы отмечается увеличение количества больных хирургического стационара за счет недоношенных, маловесных пациентов, которые из-за анатомо-физиологических, иммунологических, микробиологических особенностей в большей мере подвержены гнойно-септическим заболеваниям (Сидоренко СВ ,1998, Бечобородова НВ, 2001, Страчунский Л С, 2002, Арестова С В, 2005, Морозова О Л, 2006) По данным отделения хирургии недоношенных и новорожденных детей ДГКБ № 13 им Н Ф Филатова, число больных с метаэпифизарным остеомиелитом за последние 10 лет возросло на 12%

Вследствие совершенствования современных методов диагностики и лечения за последние 10 лет практически не наблюдается летальных случаев у новорожденных с ОГО Несмотря на это, процент детей, требующих дальнейшего ортопедического лечения исходов заболевания, остается высоким (от 14,2 до 90,1 %) по данным различных авторов (Гайко Г В, 1984, Новокрещенов Л Б, 1988, In Но Choi, 1990, Зочотова НН, 1991, МавыевБО, 1993, Неизвестных Е А , 1993, Крисюк А П,

1994, Соколовский А М, 1997, ШихабудиноваП А, 1999)

Ортопедические аспекты диагностики и лечения детей раннего возраста непосредственно после купирования воспалительного процесса сроки освещены, в основном, в аспекте патологического вывиха бедренной кости (Садофьева Г В,

1965, Пиленчук НА, 1969, Новокрещенов Л Б с соавт, 1989, Черевко В М, 1989, Шихабудинова ПА, 1999 и др) Большое количество работ посвящено различным аспектам диагностики и хирургического лечения в остром периоде заболевания (Красовская ТВ, 1993, Рахимова ТН, 1994, КрочекИВ, 1997, КовальчукВП, 1998, Русак ПС, 1998, ЦуманВГ, 2000, Lipzcyk, 2001, Kalouche 1, 2005, u dp), ортопедо-хирургическому лечению последствий у детей 3-х лет и старше (Усоскина Р Я с соавт, 1979, Гайко Г В, 1984, Самков А С, 1984, Холадарев АП, 1989, Мавыев Б О, 1993, Малахов О А с соавт 1994, In Но Choi, 2000, Кузнечихин ЕП, Ульрих Э В, 2004 и др), несмотря на это, не существует научно-обоснованных алгоритмов лечения пациентов с различной локализацией воспалительного процесса, отражающих ортопедический аспект, в хирургическом стационаре, и, непосредственно после выписки Зачастую, в практике, после купирования воспалительного процесса, дети первых месяцев жизни направляются в поликлиническую сеть, не получая рекомендаций о наблюдении ортопедом Вследствие чего, ранняя диагностика и лечение остаются нереализованными, увеличивается процент инвалидизации пациентов, что имеет и выраженный социальный аспект

Недостаточно освещены в специальной литературе отдаленные результаты лечения, анализ которых может послужить для создания объективного критерия правильности выбранной лечебной тактики

Использованию новейших достижений медицинской техники (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) для диагностики последствий метаэпифизарного остеомиелита посвящены единичные работы в аспекте определения хирургической тактики при поражении тазобедренного сустава с явлениями латеропозиции и последующим развитием патологического вывиха бедра у детей первых лет жизни (Mine JH, 1993, Jlanupoe СБ, 1997, Самков А С, 1998, Шихабудинова ПА, 1999, Кирстен Э, 2002) Незатронутой остается группа больных с иной локализацией патологического процесса, поствоспалительными изменениями

Цель работы: улучшить результаты лечения метаэпифизарного остеомиелита у детей первых месяцев жизни и в отдаленные сроки на основании модернизации существующих лечебно-диагностических методов

Задачи

1 Провести сравнительную оценку результатов лечения с использованием артроскопии крупных суставов и пункционного метода при метаэпифизарном остеомиелите у новорожденных и детей первых месяцев жизни

2 Разработать оптимальную тактику ортопедического лечения при метаэпифизарном остеомиелите в зависимости от характера течения и локализации процесса в остром периоде и отдаленные сроки после заболевания

3 Оценить отдаленные результаты лечения остеомиелита у детей первых месяцев жизни

4 Создать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при метаэпифизарном остеомиелите у детей

Научная новизна

Впервые предложена оригинальная методика выполнения артроскопических исследований крупных суставов при ОГО у новорожденных, проведены клинико-эндоскопические параллели

Проанализированы результаты лечения новорожденных с различной локализацией остеомиелитических очагов, предложена тактика наиболее активного подхода к ведению данной категории больных, включающая преемственность лечения неонатальными хирургами и ортопедами Обосновано включение в диагностический арсенал новейших методов диагностики (MPT (FS), КТ 3D) последствий острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита

Федеральным институтом промышленной собственности РФ приняты заявки на 2 изобретения «Способ проведения лечебно-диагностической артроскопии тазобедренного сустава у детей первых месяцев жизни с гнойно-воспалительными заболеваниями сустава» - приоритет от 21 01 2008г, № 2008101327/14 и «Способ проведения лечебно-диагностической артроскопии коленного сустава у детей первых месяцев жизни с метаэпифизарным остеомиелитом, осложненным параартикулярным воспалительным процессом» - приоритет от 21 01 2008г, № 2008101324/14

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику санационно-диагностической артроскопии позволило сократить сроки госпитализации новорожденных с метаэпифизарным остеомиелитом

Разработан комплексный подход к диагностике и лечению детей с метаэпифизарным остеомиелитом, начиная от момента поступления в хирургический

стационар, и включающий в себя совместное лечение неонатальными хирургами и ортопедами Разработаны лечебно-диагностические алгоритмы острого периода и в ближайшие и отдаленные сроки после перенесенного воспалительного процесса, что позволило улучшить течение последствий метаэпифизарного остеомиелита

Основные положения, выносимые на защиту

1 Санационно-диагностическая артроскопия при метаэпифизарном остеомиелите у новорожденных является эффективным методом лечения при наличии патологического выпота в сустав

2 Лечение метаэпифизарного остеомиелита обязательно должно быть комплексным Преемственность между неонатальными хирургами и ортопедами позволяет обеспечить раннее и последовательное лечение последствий гнойно-септических заболеваний костей у детей

3 Коплексное применение современных методов диагностики (УЗИ, КТ 3D, высокопольная MPT (FS) позволяет поставить точный топический диагноз, оказывает содействие в определении тактики дальнейшего лечения, прогнозировании поствоспалительных изменений костей у детей

Внедрение в практическое здравоохранение

Результаты исследования используются в лечении больных в отделениях хирургии новорожденных и недоношенных детей, травматологии и ортопедии, ортопедическом кабинете Центра амбулаторной хирургии Детской городской клинической больницы № 13 им Н Ф Филатова, отделении травматологии и ортопедии Российской детской клинической больницы

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Пироговской студенческой научной конференции, Москва, 2003г, X (43-й) Российской научной студенческой конференции по детской хирургии «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста» г Пермь, 2003 г, заседании Общества детских хирургов г Москвы, ноябрь 2003 г, Итоговой научно-практической конференции травматояогов-ортопедов г Москвы, 2007г, VII конгрессе Российского артроскопического общества, г Москва, 2007 г, апробирована на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии, курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ и курса урологии и андрологии ФУВ, проблемной НИЛ хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста, академической группы академика РАМН Ю Ф Исакова, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, сотрудников ДГКБ № 13

им Н Ф Филатова г Москвы, протокол №18 от 13 марта 2008г По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 4 в центральной печати Объем и структура работы

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Диссертация иллюстрирована 5 таблицами, 34 рисунками и 11 схемами Указатель литературы включает в себя 268 источников, в том числе 117 иностранных авторов

Содержание работы Общая характеристика наблюдении

Основу работы составило наблюдение 126 больных с диагнозом острый гематогенный остеомиелит, находившихся на лечении в клинике детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ на базе отделения хирургии новорожденных и недоношенных детей ДГКБ № 13 им Н Ф Филатова, за период времени с 2002 по 2007 год Возраст пациентов на момент поступления в отделение составил от 1 суток до 3-х месяцев и 26 дней жизни (Таблица 1) Мальчики и девочки составили 56 и 44% соответственно

Таблица 1. Распределение детей с ОГО по возрасту на момент поступления

Возраст Количество детей

до 7ми дней 15 11,9%

до 2х недель 15 11,9%

до 1 месяца 61 48 4%

до 1,5 месяцев 19 15,1%

до 2х месяцев 8 6,3%

до Зх месяцев 4 3 2%

до 4х месяцев 4 3,2%

Итого 126 100%

Число недоношенных детей (срок гестации от 23 до 37 недель) составило 48 (38,1 %) Неосложненное течение беременности и родов отмечено у 32 матерей (25,4%), в 64,6% наблюдений беременность протекала на фоне осложнений (гестоз различных степеней, угроза прерывания беременности на разных сроках, анемия, гестационный пиелонефрит, бактериурия, хламидиоз, кандидоз слизистых половых путей, герпетическая инфекция, ОРВИ с повышением температуры тела) 12 детей

(9,5%) от оперативных родов путем кесарева сечения, выполненного по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, предлежания плаценты, слабости родовой деятельности, нарастающей внутриутробной гипоксии плода, рубца на матке

Сроки поступления от начала клинических проявлений заболевания варьировали от 1 до 28 дней В течение первых 3-х суток в отделение поступили 25% (32 пациента) 88 детей (69,8%) больных были переведены из других лечебных учреждений г Москвы и РФ Течение острого гематогенного остеомиелита у этих больных было наиболее затяжным, так как заболевание развивалось на фоне внутриутробного инфицирования, патологии ряда органов и систем Отмечались перинатальное поражение ЦНС (гипоксического, травматического и геморрагического генеза диагностировано у 67 пациентов (53,2%), 44 ребенка (34,9%) в периоде новорожденное™ проходили лечение по поводу различных пульмонопатий (одно- и двусторонней пневмонии, трахеобронхита, возникших на фоне бронхолегочной дисплазии, мекониальной аспирации, в результате развития сепсиса, длительной ИВЛ У 92,1% больных выявлен дисбактериоз кишечника разной степени выраженности У 57,1% различные формы экзокринной дисфункции поджелудочной железы, из которых у 73,6% диагностирована лактазная недостаточность

В раннем неонатальном периоде у 14 детей (11,1%) диагностирован сепсис и, как проявления его, менингит в 9 наблюдениях (7,1%), в 8 (6,4%) язвенно-некротизирующий энтероколит (у всех излечен консервативными методами), также омфалит и флебит пупочной вены - у 5 детей (4,1%) Сочетание острого гематогенного остеомиелита с пороками и аномалиями развития выявлено у 7 детей (5,5%)%) врожденные пороки сердца у 3 пациентов (2 4%), гидронефротическая трансформация почки у 1 ребенка (0,8%), дисплазия тазобедренных суставов у 2-х больных (1,6%) Из анамнеза установлено, что начало заболевания ребенка связывают с плачем ребенка при пеленании (100% больных) и ограничением движения в конечности (82,5%) Отказ от груди отмечен у 73% детей, гипертермия -у 41,3%, диспепсия, рвота - у 22 2 %, судороги - у 4,8% 96,8% больных госпитализированы в клинику по экстренным показаниям В состоянии средней степени тяжести поступило 72 ребенка (61,9%) , в тяжелом состоянии - 54 ребенка (38,1%) Тяжесть состояния была обусловлена синдромами инфекционного токсикоза и эксикоза, а также сопутствующей патологией со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, центральной нервной систем, недоношенностью

92 пациента страдали полиоссальной формой заболевания (73%), 34 монооссальной (27%)

В зависимости от клинических проявлений (выраженности симптомов интоксикации, местного процесса), наличия рентгенологических, ультразвуковых проявлений, активности накопления РФП в костной ткани, отражающими стадии развития заболевания, мы сочли целесообразным разделить всех пациентов с ОГО на 3 группы (Таблица 2)

Таблица 2 Распределение пациентов с ОГО в зависимости от клинико-инструментальных показателей

Клинические проявления Рентгенография УЗИ РИИ

I группа 26 детей (20,6%) Интоксикация не выражена 1 субфебрильная Сглаженность контуров сустава Псевдопарез конечности Нет проявлений Сглаженность контуров сустава РФП < 30%

II группа 62 ребенка (49,2%) Интоксикация 1 субфебрильная подъем до фебрилитета Выраженный локальный отек Псевдопарез конечности Болевой синдром в покое Периостальная реакция, расширение суставной щели Выражений отек мягких тканей, отслоение надкостницы РФП до 55%

III группа 38 детей (30,2%) Интоксикация, вплоть до угнетения сознания Фебрилитет Выраженный отек Разлитая гиперемия Псевдопарез конечности Болевой синдром в покое Зона деструкции, патологический вывих, патологический перелом Выраженный отек мягких тканей, отслоение надкостницы Выпот в суставе с эхонеоднород-ным,абсцессы мягких тканей с эхонегативным содержимым Нарушение целостности кости РФП> 55%

Осложнения течения заболевания наблюдались у 38 детей (30,2%) Во всех случаях осложнения выявлены в первые сутки после поступления в стационар Проводя анализ пациентов, включенных в исследование, необходимо отметить

преобладание детей, поступивших в клинику позднее, чем в первые 3 суток клинических проявлений (74,6% больных), у которых выявлено наиболее тяжелое течение ОГО с деструктивными осложнениями (абсцессы, флегмоны, пиоторакс) 69,8% переведены в клинику на неблагоприятном преморбидном фоне, скомпрометированном микробиологическом статусе, учитывая, часто неоднократные, проводимые курсы антибиотикотерапии Именно у этих больных отмечены редкие формы локализации (теменная кость, грудина, ребро)

При рентгенографии оценивались толщина мягких тканей, соотношение суставных щелей при одностороннем поражении прилежащего сегмента кости, наличие периостальной реакции, участков остеолизиса При анализе рентгенограмм тазобедренных суставов у детей для выявления дисплазии до появления ядер окостенения головок бедренных костей, по нашему мнению, достаточно использовать схему Хильгенрейнера-Эрлахера с определением угла Хингельрейнера, так называемого «ацетабулярного индекса», величина которого в норме у детей первых месяцев жизни менее 30 градусов Рентгенологическое исследование у пациентов, больных острым гематогенным метаэпифизарным остеомиелитом, использовали в динамике для уточнения стадии и объема поражения кости, всвязи с чем рентгенографию повторяли через 5-7 дней, а также для оценки репаративных процессов, для чего исследование проводили через 10 - 14 дней до обнаружения зоны склероза кости

Ультразвуковое исследование пораженного сегмента конечности и прилежащего сустава (или нескольких при полиоссальной форме) проводилось на аппарате Acusón 128 ХР/10, конвертными датчиками, с частотой 3,5 и 7 мГц на 1-2 сутки пребывания больного в стационаре и повторялось для изучения динамики процесса в последующие дни, вплоть до ежедневного

Лабораторные методы диагностики позволяли выявить воспалительные изменения крови, дисбактериоз, идентификацию возбудителя, в зависимости от чего производилась коррекция антибактериальной терапии

По величине коэффициента дифференциального накопления при РИИ оценивали локализацию очага поражения, выраженность метаболических нарушений в кости, активность местного воспалительного процесса По серии сканограмм оценивали динамику воспаления в кости

Как воспалительный процесс, остеомиелит имеет стадийное течение Тяжесть состояния и клинические проявления при поступлении ребенка в стационар зависят от фазы, каждая из которых имеет свои клинико-лабораторные проявления,

обуславливая дифференцированный подход к терапии Применен постадийный подход, на основании этапности течения ОГО, к использованию антибактериальной терапии В комплексное лечение входили местное лечение иммобилизацией с полуспиртовыми компрессами, физиотерапевтические схемы лечения, сеансы ГБО

Длительность консервативной терапии определялась на основании стихания местных процессов, нормализации клинического анализа крови, данных рентгенологического (отсутствие распространения очага остеолизиса, появление перифокальной зоны склероза) и ультразвукового (динамическое уменьшение отека, нормализация эхо-структурности, отсутсвие выпота в мягкие ткани), снижения накопления РФП в очаге более чем в 2 раза

Из физиотерапевтических методов в ранней фазе воспалительного процесса применялось воздействие электрического поля ультравысокой частоты на аппарате «УВЧ-30» с мощностью 15 Вт При наличии гнойных осложнений локально использовалось ультрафиолетовое облучение на стационарном аппарате ОРК-21-УФО с высоты 50 см по 15 секунд Также в этих случаях - электрофорез с хлористым кальцием, диоксидином на область очага на аппарате «Поток» силой тока 1мА, длительностью по 15 минут При отсутствии местных гнойных осложнений и выявлении рентгенологически зоны деструкции применялась электромагнитотерапия на аппарате «Полюс 1» с использованием индукторов прямоугольной формы в непрерывном режиме по 10 минут После стихания воспалительного процесса и явлениях контрактур со стороны суставов, пациентам проводилось лечение фонофорезом 0,2 Вт/см2 с гидрокортизоном по лабильной методике на аппарате УЗТ-ЗОб или электрофорезом с йодистым калием на вышеописанной аппаратуре Также использовалась методика с чередованием трехминутной безлекарственной процедуры на аппарате УЗТ-ЗОб и электрофорезом с лидазой

Сеансы ГБО длительностью 1 час с давлением до 1,5 ATA (10 минут компрессии, 40 минут экспозиции и 10 минут декомпрессии) на аппаратах серии БЛ проводились ежедневно Курс включал 10 процедур Условием выполнения ГБО являлось обязательное дренирование очагов инфекции, во избежание повышения давления в гнойных полостях и распространения инфекционного агента

Пункцию суставов у детей с ОГО в стадии контактного артрита применяли с целью удаления патологического содержимого из суставной полости Санационно-диагностическая артроскопия коленного и тазобедренного суставов выполнялась с целью санации и декомпрессии сустава, оценки выраженности и характера

внутрисуставного течения воспалительного процесса Исследования проводились под рентгеноскопическим контролем для верификации нахождения инструмента При манипуляции на коленном суставе на конечность накладывался отдавливающий, а затем гемостатический жгут с целью сокращения кровопотери при манипуляции Коленный сустав сгибали под углом 40° Для введения инструментов мы использовали нижне-латеральный доступ При исследовании тазобедренного сустава, из трех стандартных доступов применялся передне-наружний в положении пациента на спине, с отведением бедра на пораженной стороне на 30 градусов при нейтральной ротации

Разработаны и внедрены показания к санационно-диагностической артроскопии Артроскопия, впервые примененная у детей первых месяцев жизни, больных острым гематогенным метаэпифизарным остеомиелитом, выполняет диагностическую и лечебную функции, для санации параартикулярных гнойных очагов предложена методика одномоментного малоинвазивного претателлярного дренирования Помимо положительных моментов, характерных и для пункции сустава, позволяет

• максимального удаления внутрисуставного выпота с патологическими примесями (гной, фибрин),

• полного диализа полости сустава, после удаления выпота, асептическими растворами,

• визуализации степени выраженности патологического процесса с видеодокументированием,

• в случае наличия показаний, проведения повторного диализа и сравнения эндоскопической картины в динамике

Эндоскопический метод использовался в лечении детей с вторичными артритами на фоне ОГО для санации и декомпрессии коленного и тазобедренного суставов в случае вовлечения их в воспалительный процесс Клинико-инструментальными критериями для выполнения эндоскопических манипуляций являлись

• ограничение движений в суставе с резкой болезненностью, отек парартикулярных тканей, определение жидкостного содержимого в заворотах, рентгенологическая картина патологического вывиха

• наличие эхонеоднородного жидкостного компонента в полости сустава при УЗИ

• повторное выявление при контрольном УЗИ выпота в суставной полости после проведенного пункционного лечения, артроскопии Нами отмечена высокая эффективность санационной артроскопии У всех пациентов в ближайшие сроки после проведенных оперативных вмешательств отмечались уменьшение местных проявлений, стихание болевого синдрома и интоксикации Нормализация лабораторных показателей наступала на 2,8 суток ранее детей, которым применялся пункционный метод Сокращение ширины суставных щелей у пациентов после артроскопических вмешательств отмечалось в среднем на 3 мм в за 14-дневный период интенсивнее Вышеперечисленное позволило снизить сроки иммобилизации на лейкопластырном вытяжении на 3,2 суток, у детей с поражением тазобедренного сустава ранее перейти к функциональному лечению в шине-распорке Пациентам с поражением коленного и тазобедренного суставов сократить сроки пребывания в стационаре на 4,2 суток по сравнению с контрольной группой В доступной нам специальной медицинской литературе сообщений об использовании артроскопии тазобедренного сустава у новорожденных не встречалось

Всем пациентам в обязательном прядке проводилась иммобилизация пораженной конечности повязкой типа Дезо (верхняя конечность) и липкопластырное вытяжение (нижняя конечность) В настоящее время в ДГКБ № 13 им Н Ф Филатова расширены показания к использованию шины-распорки в остром периоде ОГО, что позволяет раньше перейти к функциональному лечению

Все дети раннего возраста, перенесшие метаэпифизарный остеомиелит были направлены для продолжения лечения в ортопедический кабинет клиники Случаи осложнений ОГО патологическим вывихом бедренной кости отмечены у 19 детей (15,1%), (22 сустава) Из 42 больных с локализацией очага в проксимальном отделе бедренной кости, дети с патологическим вывихом составили 45,2%

Деструктивные вывихи были выявлены у 3-х мальчиков (2,4%) с односторонним поражением у 2-х (1 6%) из которых осложнения сочетались с патологическим переломом, флегмоной В катамнезе эти дети составили самую сложную категорию больных Дистензионные патологические вывихи наблюдались в 19 случаях у 16 детей (12,7%) Всем пациентам с вывихом бедренной кости на фоне ОГО после снятия липкопластырного вытяжения, в клинике, накладывалась шина-распорка для функциональной иммобилизации тазобедренного сустава в период поствоспалительного восстановления внутрисуставных структур, сокращения капсулы сустава, постепенного вправления вывиха Поэтапная смена шины

производилась еженедельно до полного разведения в тазобедренных суставах Комплексно, пациенты получали физиотерапевтические процедуры Через 1 месяц выполнялась рентгенограмма, проводился контрольный осмотр, при котором полный объем движений в суставе, рентгенологическая картина центрации проксимальных отделов бедренной кости, четкая зона склероза вокруг участка остеолизиса служили показанием к продолжению лечения в шине-распорке, в среднем 3-4 месяца У 10 детей (7,9%), в том числе пациенты с дисплазией тазобедренного сустава, лечение закончилось на этом этапе По снятию шины, пациенты направлялись на массаж, контрольные осмотры производились через 3 и 6 месяцев после снятия распорки, затем ежегодно

В случае, если через 1 месяц лечения вывих не вправлен или, по сравнению с предыдущей рентгенограммой нет положительной динамики, то ребенку накладывалась либо облегченная гипсовая повязка, либо (при деструктивных вывихах) кокситная гипсовая повязка в положении Лоренц I, после чего под периодическим рентгенологическим контролем, лечение продолжалось от 4 до 6 месяцев Электромагнитная стимуляция № 10 каждые 3 месяца дополняла лечение Рентгенологическими критериями окончания лечения служили центрация головки бедренной кости в вертлужную впадину После снятия гипсовой повязки, накладывалась функциональная шина-распорка сроком на 1-3 месяца для постепенной адаптации мягких тканей конечностей, затем назначался массаж, контрольные осмотры с рентгенографией каждые 6 месяцев У 18 детей (14,3%) лечение было закончено на данном этапе

Общее количество поражений проксимального отдела плечевой кости составило 62 очага у 54 детей (42,9%) 38 пациентов с локализацией остеомиелитического процесса в дистальном отделе бедренной кости (42 очага), составили 30,2% от общего числа больных Принимая во внимание преимущественный рост бедренной кости за счет этого отдела, опорность конечности необходимо пристальное наблюдение за больными с последствиями ОГО данной локализации Учитывая наибольшее число сгибательных контрактур сустава у пациентов с данной локализацией (от 160 до 170 градусов у 19,1% детей), через 1 месяц после выписки из стационара при контрольном осмотре назначался массаж курсом по 12-15 процедур после тепловых аппликаций (парафин, озокерит), хвойно-солевые ванны Сочетание данных видов лечения с электромагнитной стимуляцией №10 (строго через 1 месяц после массажа') позволило отметить полный объем движений у всех детей при осмотре через 6 месяцев

Среди детей с метаэпифизарным остеомиелитом, получавших лечение в нашей клинике, направленных в ортопедический кабинет Центра амбулаторной хирургии отдаленные последствия катамнезом более 3 лет оценены у 42 больных (33 3%) с наиболее сложным течением ОГО

Последствия метаэпифизарного ОГО - варусные или вальгусные деформации, укорочения конечности, ограничения подвижности в суставах вплоть до анкилозов -с ростом приводят к инвалидизации детей

При распространении процесса из метафизарной зоны в полость сустава и формировании патологического вывиха значительно повреждается зона роста Прогнозирование последствий перенесенного воспалительного процесса с помощью широко применяемых в клинике методов исследования представляет определенные трудности Это связано с наличием у детей раннего возраста нерентгеноконтрастных структур суставообразующих поверхностей, а также с отсутствием достоверных критериев определения внутрисуставных пространственных взаимоотношений и объем поражения ростковой зоны с помощью ультразвуковых методов диагностики, что не дает возможности получить полное представление о развитии анатомических образований Радиоизотопная сцинтиграфия, прочно вошедшая в алгоритм диагностики в остром периоде заболевания не имеет клинической ценности в отдаленные сроки

В дальнейшем, у детей с последствиями перенесенного остеомиелита периода новорожденное™ возникает необходимость проведения травматичных оперативных вмешательств - корригирующих остеотомий, наложения спицевых и стержневых аппаратов внеочаговой фиксации

Мотив получения возможности выявления изменений зоны роста в ближайшие сроки после перенесенного острого воспалительного процесса для предотвращения возможных деформаций и с целью их профилактики послужил причиной для поиска новых диагностических методов, таких как высокопольная МРТ с супрессией по жиру и КТ 3D МРТ применили у 8 детей (6,4%) в возрасте от 1,5 до 4,5 лет, 2 детям с поражением коленного сустава, 3 - плечевого и 2 -тазобедренного

Полученные результаты позволяют утверждать, что МРТ дает возможность объективно установить факт поражения склеротическим процессом зоны роста кости, достоверно определить локализацию патологического процесса По результатам исследования у 4 детей (3,2%) не выявлено поражений физарной зоны, у 3-х (2,4%) обнаружены центральные физарные спайки (2 проксимальных отдела

плечевой кости с укорочением 4 и 4,5 см и дистальный отдел бедренной кости с укорочением 2 см) Продолжено динамическое наблюдение, с решением вопроса об оперативном удлинении конечности) 1 ребенок (0,8%) - мальчик 4-х лет с вальгусной деформацией коленного сустава 35 градусов, наличием латеральной физарной спайки дистального отдела бедренной кости направлен на проведение корригирующей операции варизирующей остеотомии

В последние годы в зарубежной литературе описано свыше 200 успешных малоинвазивных оперативных вмешательств по резекции костных спаек и восстановлении зон роста В отечественной практике существует опыт успешных экспериментов на животных с полной репарацией физарной зоны По нашему мнению данное направление очень перспективно и требует дальнейшей разработки, так как позволит избежать длительного реабилитационного периода после объемных и травматичных корригирующих операций

Показаниями к КТ 3D служили наличие рентгенологической картины патологических вывихов в заинтересованных суставах и отсутствие возможности визуализации эпифизов кости или их деформация, необходимость определения внутрисуставных пространственных взаимоотношений С применением КТ было обследовано 5 детей (4,1%) в возрасте от 2 до 4 лет, 3 пациентов с поражением тазобедренного сустава, 2 - плечевого

Применение КТ 3D позволяет анатомически достоверно визуализировать контуры суставообразующих поверхностей пораженной области, отказавшись таким образом от проведения контрастной артрографии, определить структуру и измерить плотность ткани с возможностью ее структурной идентификации В результате у 4 детей (3,2%) продолжено динамическое наблюдение, 1 ребенок (0,8%) 4,5 лет с соха vara и укорочением нижней конечности 3,5 см после двукратной биологической стимуляции костными аллотрансплантатами проксимальной и дистальной метафизарной зон бедренной кости направлен на проведение вальгизирующей остеотомии

Таким образом, предложенный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий позволил использовать новые методы и улучшить результаты лечения детей с метаэпифизарным остеомиелитом в остром периоде При динамическом наблюдении скорректировав подход к пациентам с поствоспалительными изменениями

Обоснованное применение артроскопии у детей первых месяцев жизни с метаэпифизарным остеомиелитом позволило достоверно сократить сроки лечения в

стационаре Раннее ортопедическое сопровождение, использование современных методов диагностики (высокопольная МРТ с супрессией по жиру, КТ 3D) позволяет в наиболее ранние сроки выявить структурные изменения, повреждения ростковой зоны кости после перенесенного воспаления, определяя тактику лечения Наиболее активный подход к пациентам, перенесшим в первые месяцы жизни остеомиелит различной локализации, позволил добиться снижения количества тяжелых инвалидизирующих последствий заболевания

Выводы

1 Санационно-диагностическая артроскопия способствует элиминации воспаления из полости сустава, предотвращает развитие дислокации суставообразующих поверхностей, снижает вероятность нарушения вторичного кровообращения в эпифизарной зоне, сократить сроки лечения пациентов с метаэпифизарным остеомиелитом на 19,1% по сравнению с пункционным методом

2 Дети после перенесенного метаэпифизарного остеомиелита должны находиться под наблюдением ортопеда с момента выписки из стационара, что является наиболее важным в предотвращении тяжелых инвапидизирующих последствий, позволяет оптимизировать методы консервативного и оперативного лечения

3 Доказана прямая зависимость между сроками поступления, объемом лечебно-диагностических мероприятий и тяжестью течения последствий у детей первых месяцев жизни с острым гематогенным остеомиелитом в остром периоде и в отдаленные сроки

4 Разработанные алгоритмы позволяют выбрать оптимальный комплекс лечебно-диагностических мероприятий при метаэпифизарном остеомиелите и определить на основании полученных данных рациональные методы консервативного или оперативного лечения, снижая вероятность инвалидизации пациентов

Практические рекомендации

1 Санационно-диагностическая артроскопия крупных суставов у детей первых месяцев жизни с острым гематогенным остеомиелитом является высокоэффективным методом лечения Позволяет промыть полость сустава, удалить патологический выпот с хлопьями фибрина и некротическими массами более эффективно, по сравнению с пункцией иглами Дюфо

2 Ультразвуковой метод не позволяет точно определить объем выпота в полости сустава при метаэпифизарном остеомиелитическом процессе в стадии артрита

3 При остром гематогенном остеомиелите костей верхней конечности у детей первых месяцев жизни показана иммобилизация путем наложения повязки типа Дезо сроком на 10 -12 дней, нижней конечности - липкопластырное вытяжение на 7 - 10 дней, в случае наличия вывиха перевод на фиксацию в шине-распорке сразу по купировании болевого синдрома

4 Дети после перенесенного метаэпифизарного остеомиелита должны находиться под наблюдением ортопеда с момента выписки из стационара, что является наиболее

важным в предотвращении тяжелых инвалидизирующих последствий, выборе лечебно-диагностического алгоритма

5 Радиоизотопная сцинтиграфия, имеющая высокую диагностическую ценность в остром периоде заболевания не информативна после купирования воспалительного процесса

6 У детей с последствиями ОГО при наличии прерывистости, локальной неоднородности физарной зоны показано проведение высокопольной МРТ с супрессией по жиру для прогнозирования течения патологического процесса

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 А О Домарев Актуальные вопросы консервативного лечения патологического вывиха бедренной кости у детей первого года

Журнал «Вестник РГМУ», № 2 (28), 2003 Спец выпуск материалы Пироговской студенческой научной конференции 2003г г Москва, стр 104

2 А О Домарев Актуальные вопросы консервативного лечения патологического вывиха бедренной кости у детей первого года жизни

Тезисы докладов X (43-й) российской научной студенческой конференции по детской хирургии «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста» г Пермь, 2003 г, стр 152-154

3 В М Крестьяшин, Н В Голоденко, О Ю Литенецкая, С В Арестова, А О Домарев Лечение патологического вывиха бедренной кости у детей первого года жизни с помощью функциональной диагностики

Материалы 26-й научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г Москвы 2003г стр 30-31

4 В М Крестьяшин, А О Домарев Первый опыт применения артроскопии тазобедренного сустава у новорожденных и детей первых месяцев жизни с острым гематогенным остеомиелитом

Материалы 27-й научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г Москвы 2004г, стр 18-19

5 В М Крестьяшин, Н В Голоденко, А О Домарев Целесообразность использования артроскопии в диагностике и лечении острого гематогенного остеомиелита с поражением крупных суставов у детей первого года жизни

Материалы Всероссийского симпозиума «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей» г Воронеж, 2004г, стр 81-82

6 В М Крестьяшин, Н В Голоденко, О Ю Литенецкая, С В Арестова, А О Домарев Первый опыт артроскопии у детей грудного возраста с гнойно-воспалительным поражением тазобедренного сустава

Журнал «Детская хирургия», № 6, 2004г , стр 56 , г Москва

7 В М Крестьяшин, Д Ю Выборное, Н В Голоденко, М В Левитская, О Г Мокрушина, А О Домарев, К Н Толстов Использование санационной артроскопии в лечении гнойно-воспалительных заболеваний крупных суставов у детей раннего возраста Тезисы 2-ой научно-практической конференции «Актуальные проблемы неинфекционных заболеваний химической и физической этиологии - экологическая педиатрия» г Москва, 2005г,стр 237

8 В М Крестьяшин, Н В Голоденко, М В Левитская, А О Домарев Новые методы в диагностике острого периода и последствий остеомиелита с поражением крупных суставов у детей раннего возраста

Материалы 4-го Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», г Москва, 2005г, стр 413

9 В М Крестьяшин, Д Ю Выборное, А О Домарев Применение артроскопии в детском возрасте

Журнал «Эндоскопическая хирургия», №3, 2006г, стр 57-59

10 В М Крестьяшин, Д Ю Выборное, А О Домарев Применение артроскопии в диагностике и лечении воспалительных заболеваний крупных суставов у детей первого года жизни

Журнал «Эндоскопическая хирургия», №3, 2006г, стр 59-61

11ВМ Крестьяшин, Д Ю Выборное, А О Домарев Эволюция артроскопии крупных суставов у детей

Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России, г Самара, 6-8 июня 2006 г, том II, стр 546

12 В М Крестьяшин, Н П Шастин, А О Домарев Новые возможности методов диагностики последствий метаэпифизарного остеомиелита у детей раннего возраста Журнал «Вопросы современной педиатрии» Материалы X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г Москва, 2006г, 5/1, стр 294

13 В М Крестьяшин, Д Ю Выборное, Н В Голоденко, А О Домарев Применение санационно-диагностической артроскопии у новорожденных с метаэпифизарным остеомиелитом

Материалы десятого юбилейного московского международного конгресса по эндоскопической хирургии г Москва, 19-21 апреля 2006 г, стр 111-112

14 В М Крестьяшин, Д Ю Выборное, Н В Голоденко, А О Домарев Роль артроскопии в лечении осложненного метаэпифизарного остеомиелита у детей раннего возраста Сборник работ XXX научно-практической конференции по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, посвященная 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО 27 февраля 2007 года, г Москва, стр 73-74

15 В М Крестьяшин, А А Алиханов, Н В Голоденко, А О Домарев Магнитно-резонансная томография в диагностике последствий метаэпифизарного остеомиелита у детей раннего возраста Материалы XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г Москва, 5-8 марта 2007 г, стр 347-348

16 В М Крестьяшин, Н В Голоденко, А О Домарев Лечение детей первых лет жизни, перенесших метаэпифизарный остеомиелит новорожденных

Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии», г Екатеринбург, 2007 г, стр 326-328

17 В М Крестьяшин, Д Ю Выборное, Н В Голоденко, М В Левитская, О Г Мокрушина, А О Домарев Артроскопия в диагностике и лечении осложненного метаэпифизарного остеомиелита у детей первых месяцев жизни

Журнал «Вестник педиатрической академии СПбГПМА» Выпуск 6, посвященный 85-летию Г А Баирова, г Санкт-Петербург, 2007 г, стр 76-77

18 В М Крестьяшин, Н В Голоденко, М В Левитская, А О Домарев, Р Р Хамитов Комплексное лечение метаэпифизарного остеомиелита у новорожденных

Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», г Москва, 23-25 октября 2007 г, стр 268-269

19 В М Крестьяшин, Н В Голоденко, М В Левитская, А О Домарев Эндоскопический метод в лечении осложненного остеомиелита у детей первых месяцев жизни

Материалы VII конгресса Российского артроскопического общества, г Москва, 17-19 декабря 2007 г, стр 98-99

Список используемых сокращений

ГБО - гипербарическая оксигенация

КТ 3D - компьютерная томография с трехмерной реконструкцией изображения MPT (FS) - магнитно-резонансная томография с супрессией по жиру (FS - fat suppression)

ОГО - острый гематогенный остеомиелит РИИ - радиоизотопное исследование РФП - радиофармпрепарат УЗИ - ультразвуковое исследование

Заказ № 174/05/08 Подписано в печать 20 05 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1,25

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 ^^ у уммо с/г ги, е-тай гп/о@с/г т

Острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит у детей первых месяцев жизни, как правило, протекает с вовлечением в воспалительный процесс прилежащих крупных суставов. Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение данной патологии может послужить причиной генерализации воспалительного процесса и приводит к тяжелой инвалидизации ребенка с ранних сроков от начала заболевания (Гайко Г.В., 1984, Мавыев Б.О., 1993, Неизвестных Е.А., 1993, Соколовский A.M., 1997, Шихабудинова ПЛ., 1999 и др.).

В последние годы отмечается увеличение количества больных хирургического стационара за счет недоношенных, маловесных пациентов, которые из-за анатомо-физиологических, иммунологических, микробиологических особенностей в большей мере подвержены гнойно-септическим заболеваниям (Сидоренко С.В.,1998, Белобородова Н.В., 2001, Страчунский JT.C, 2002, Арестова С.В., 2005, Морозова O.JI., 2006, Абаев Ю.К., 2008). По данным отделения хирургии недоношенных и новорожденных детей ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова, число больных с метаэпифизарным остеомиелитом за последние 10 лет возросло на 12%.

Вследствие совершенствования современных методов диагностики и лечения за последние 10 лет практически не наблюдается летальных случаев у новорожденных с ОГО. Несмотря на это, процент детей, требующих дальнейшего ортопедического лечения исходов заболевания, остается высоким (от 14,2 до 90,1 %) по данным различных авторов (Неизвестных Е.А., 1993, Крисюк А.П., 1994, Соколовский A.M., 1997, Шихабудинова П.А., 1999, Ибрагимов У.С., 2005, Коптева Е.В., 2006).

Важнейшим в купировании воспалительного процесса при метаэпифизарном остеомиелите в стадии контактного артрита является наиболее полная санация и декомпрессия прилежащих суставов. Появление в последнее время в арсенале лечебно-диагностических методов артроскопии позволяет, по сравнению с пункционным методом, добиться снижения процента генерализации воспалительного процесса, уменьшить сроки заболевания.

Ортопедические аспекты диагностики и лечения детей раннего возраста непосредственно после купирования воспалительного процесса сроки освещены, в основном, в аспекте патологического вывиха бедренной кости (Садофъева Г.В., 1965, Новокрещенов Л.Б. с соавт., 1989, Шихабудинова П.А., 1999 и др.).

Большое количество работ посвящено различным аспектам диагностики и хирургического лечения в остром периоде заболевания (Красовская Т.В., 1993, Jellis J., 1992, Рахимова Т.Н., 1994, КрочекИ.В., 1997, Ковальчук В.П., 1998, Русак П. С., 1998, Цуман В.Г., 2000, Kalouche /., 2005, и др.), ортопедо-хирургическому лечению последствий у детей 3-х лет и старше (Гайко Г. В., 1984, Самков А.С., 1984, Мавыев Б.О., 1993, Малахов О.А. с соавтор. 1994, Кузнечихин Е.П., Ульрих Э.В., 2004 и др.). Несмотря на это, не существует научно-обоснованных алгоритмов лечения пациентов с различной локализацией воспалительного процесса, отражающих ортопедический аспект, в хирургическом стационаре, и, непосредственно после выписки. Зачастую, в практике, после купирования воспалительного процесса, дети первых месяцев жизни направляются в поликлиническую сеть, не получая рекомендаций о наблюдении ортопедом. Вследствие чего, ранняя диагностика и лечение остаются нереализованными, увеличивается процент инвалидизации пациентов, что имеет и выраженный социальный аспект.

Недостаточно освещены в специальной литературе отдаленные результаты лечения, анализ которых может послужить для создания объективного критерия правильности выбранной лечебной тактики.

Использованию новейших достижений медицинской техники (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) для диагностики последствий метаэпифизарного остеомиелита посвящены единичные работы в аспекте определения хирургической тактики при поражении тазобедренного сустава с явлениями латеропозиции головки бедренной кости и последующим развитием патологического вывиха бедра у детей первых лет жизни (Mine J.H., 1993, JIanupoe С.Б., 1997, Самков А.С., 1998, Шихабудинова П.А., 1999). Незатронутой остается группа больных с иной локализацией патологического процесса, поствоспалительными изменениями.

Исходя из вышеизложенного, нами была сформулирована цель исследования: улучшить результаты лечения метаэпифизарного остеомиелита у детей первых месяцев жизни и в отдаленные сроки на основании модернизации существующих лечебно-диагностических методов. Для достижения которой поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительную оценку результатов лечения детей с использованием артроскопии крупных суставов и пункционного метода при метаэпифизарном остеомиелите у новорожденных и детей первых месяцев жизни.

2. Разработать оптимальную тактику ортопедического лечения при метаэпифизарном остеомиелите в зависимости от характера течения и локализации процесса в остром периоде и отдаленные сроки после заболевания.

3. Оценить отдаленные результаты лечения метаэпифизарного остеомиелита у детей первых месяцев жизни.

4. Создать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при метаэпифизарном остеомиелите у детей первых месяцев жизни.

Научная новизна

Впервые предложена оригинальная методика выполнения артроскопических исследований крупных суставов при ОГО у новорожденных, проведены клинико-эндоскопические параллели.

Проанализированы результаты лечения новорожденных с различной локализацией остеомиелитических очагов, предложена тактика наиболее активного подхода к ведению данной категории больных, включающая преемственность лечения неонатальными хирургами и ортопедами. Обосновано включение во врачебный арсенал новейших методов (MPT (FS), КТ 3D) диагностики последствий острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита.

Федеральным институтом промышленной собственности РФ приняты заявки на 2 изобретения: «Способ проведения лечебно-диагностической артроскопии тазобедренного сустава у детей первых месяцев жизни с гнойно-воспалительными заболеваниями сустава» - приоритет от 21.01.2008г., № 2008101327/14 и «Способ проведения лечебно-диагностической артроскопии коленного сустава у детей первых месяцев жизни с метаэпифизарным остеомиелитом, осложненным параартикулярным воспалительным процессом» - приоритет от 21.01.2008г., № 2008101324/14.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику санационно-диагностической артроскопии позволило сократить сроки госпитализации новорожденных с метаэпифизарным остеомиелитом.

Разработан комплексный подход к диагностике и лечению детей с метаэпифизарным остеомиелитом, начиная от момента поступления в хирургический стационар, и, включающий в себя совместное лечение неонатальными хирургами и ортопедами. Разработаны лечебно-диагностические алгоритмы острого периода, и в ближайшие и отдаленные сроки после перенесенного воспалительного процесса, что позволило улучшить течение последствий метаэпифизарного остеомиелита.

Основные положения, выносимые на защиту

• Санационно-диагностическая артроскопия при метаэпифизарном остеомиелите у новорожденных является эффективным методом лечения при наличии патологического выпота в сустав.

• Лечение метаэпифизарного остеомиелита обязательно должно быть комплексным. Преемственность между неонатальными хирургами и ортопедами позволяет обеспечить раннее и последовательное лечение исходов гнойно-септических заболеваний костей у детей.

• Коплексное применение современных методов диагностики (УЗИ, КТ 3D, высокопольная MPT (FS) позволяет поставить точный топический диагноз, оказывает содействие в определении тактики дальнейшего лечения, прогнозировании поствоспалительных изменений костей у детей.

Практическое внедрение

Результаты исследования используются в лечении больных в отделениях хирургии новорожденных и недоношенных детей, травматологии и ортопедии, ортопедическом кабинете Центра амбулаторной хирургии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова; отделении травматологии и ортопедии Российской детской клинической больницы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Пироговской студенческой научной конференции, Москва, 2003г.; X (43-й) Российской научной студенческой конференции по детской хирургии «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста», г. Пермь, 2003 г.; заседании Общества детских хирургов г. Москвы, ноябрь 2003 г.; Итоговой научно-практической конференции травматологов-ортопедов г. Москвы, 2007г; VII конгрессе Российского артроскопического общества, г.

Москва, 2007 г, апробирована на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии, курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ и курса урологии и андрологии ФУВ, проблемной НИЛ хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста, академической группы академика РАМН Ю. Ф. Исакова, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, сотрудников ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы, протокол №18 от 13 марта 2008г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 4 в центральной печати.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, приложения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами, 36 рисунками и 10 схемами. Указатель литературы включает в себя 268 источников, в том числе 117 иностранных авторов.

выводы

1. Санационно-диагностическая артроскопия способствует элиминации воспаления из полости сустава, предотвращает развитие дислокации суставообразующих поверхностей, снижает вероятность нарушения вторичного кровообращения в эпифизарной зоне, позволяет сократить сроки лечения пациентов с метаэпифизарным остеомиелитом на 19,1% по сравнению с пункционным методом.

2. Дети после перенесенного метаэпифизарного остеомиелита должны находиться под наблюдением ортопеда с момента выписки из стационара, что является наиболее важным в предотвращении тяжелых инвалидизирующих последствий, позволяет оптимизировать методы консервативного и оперативного лечения.

3. Доказана прямая зависимость между сроками поступления, объемом лечебно-диагностических мероприятий и тяжестью течения последствий у детей первых месяцев жизни с острым гематогенным остеомиелитом и в отдаленные сроки после заболевания.

4. Разработанные алгоритмы позволяют выбрать оптимальный комплекс лечебно-диагностических мероприятий при метаэпифизарном остеомиелите и определить, на основании полученных данных, рациональные методы консервативного или оперативного лечения, снижая вероятность инвалидизации пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Санационно-диагностическая артроскопия крупных суставов у детей первых месяцев жизни с острым гематогенным остеомиелитом является высокоэффективным методом лечения. Позволяет промыть полость сустава, удалить патологический выпот с хлопьями фибрина и некротическими массами более эффективно, по сравнению с пункцией иглами Дюфо.

2. Ультразвуковой метод не позволяет точно определить объем выпота в полости сустава при метаэпифизарном остеомиелитическом процессе в стадии артрита.

3. При остром гематогенном остеомиелите костей верхней конечности у детей первых месяцев жизни показана иммобилизация путем наложения повязки типа Дезо сроком на 10 - 12 дней. Нижней конечности -липкопластырное вытяжение на 7 - 10 дней, в случае наличия вывиха перевод на фиксацию в шине-распорке сразу по купировании болевого синдрома, при патологическом переломе - 14 дней, затем - шина-распорка.

4. Дети после перенесенного метаэпифизарного остеомиелита должны находиться под наблюдением ортопеда с момента выписки из стационара, что является наиболее важным в предотвращении тяжелых инвалидизирующих последствий, выборе лечебно-диагностического алгоритма.

5. Радиоизотопная сцинтиграфия, имеющая высокую диагностическую ценность в остром периоде заболевания не информативна после купирования воспалительного процесса.

6. У детей с последствиями ОГО при наличии прерывистости, локальной неоднородности физарной зоны кости на рентгенограмме показано проведение высокопольной МРТ с супрессией по жиру для прогнозирования течения патологического процесса.