Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности тиреоидного статуса у беременных с гестозом

ГАЛКИНА ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА

На правах рукописи

ОСОБЕННОСТИ ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА У БЕРЕМЕННЫХ

С ГЕСТОЗОМ

14 00 01 - акушерство и гинекология 14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2007

1ЭБ5

003071965

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.

Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент

Охотина Тамара Никандровна доктор медицинских наук Мадянов Игорь Вячеславович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Хасанов Албир Алмазович

доктор медицинских наук, доцент Поздняк Александр Олегович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г Н Новгород)

Защита состоится «_»¿¿£^¿^/2007 г. в 0 часов на

заседании Диссертационного Совета Д.208 033.01 при

Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012 г Казань, ул МуштаридП)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу. 420012 г. Казань, ул. Муштари д.11

Автореферат разослан » _2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Тухватуллина Л М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из самых частых осложнений беременности и родов, приводящих к неблагоприятным исходам, как у матери, так и у плода, является гестоз Частота гестоза не имеет тенденцию к снижению и колеблется в среднем в пределах 14-20%, причем у женщин, страдающих различными соматическими заболеваниями, достигает 40% (Репина М.С., 2000, Сидорова И.С., 2003; Кулаков В.И , 2004, Токова 3.3., 2004).

Гестоз занимает третье место в структуре материнской смертности, где его доля составляет 15-20%, а по данным некоторых авторов до 30-40% (Фролова О.Г и др, 2002; Токова 3.3, 2004, Дубисская JI.A и др , 2006, Суханова JI П. и др., 2006). Перинатальная смертность при этом заболевании превышает популяционную в 3-4 раза (Сидорова И.С., 2003)

Несмотря на многочисленные исследования этиологии, и патогенеза гестоза, до настоящего времени окончательно не выявлены пусковые механизмы развития и прогрессирования заболевания (Репина М.С., 2000).

Отсутствие типичной клиники заболевания, недостаточная эффективность патогенетической терапии при гестозе, заставляют исследователей глубже вникать в патофизиологические механизмы развития этого состояния

Предполагают, что немаловажное значение в патогенезе гестоза имеют нарушения регуляции обмена веществ матери и плода, при которых не последнюю роль отводятся гипофизарно-тиреоидной системе (Савельева Г.М , 1997, Сидорова И С., 2003, Мельниченко Г.А. и др., 2003, Велданова М.В., 2005). В частности, имеются указания о неблагоприятном влиянии патологии щитовидной железы на развитие плода и учащение мертворождаемости (Pop V.J. et al. 2003).

Нарушения функционального состояния щитовидной железы отмечены при неукротимой рвоте беременных (Никифоровский Н К. и др , 2005, Jeffcoate W.J., 1985; Valentine В.Н. et al, 1980, Krentz A.J. et al., 1994, Goodwin TM. et al, 1992), при анемии беременных, угрозы невынашивания (Никифоровский Н К. и др, 2005), при неадекватном восполнении йода (Glinoer D et. al, 1997; Велданова М В , 2005), при хронической артериальной гипертензии различного генеза (Czajkowski К. et. al; 2005)

Учитывая полиорганный характер поражений при гестозе, можно предположить и формирование вторичных функциональных расстройств щитовидной железы при данной патологии.

Несмотря на большой интерес к изучению роли гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы в течении гестоза (Никифоровский НК. и др, 2005; Maarten Buimer et al; 2005; Mustafa В et al., 1999; Kumar A. et al., 2005, Kaya E. et al. 1994, Khaliq F. et al., 1999; Qublan H.S. et al, 2003), эта проблема далека от разрешения

Встречаются сведения о снижении при гестозе свободных и общих фракций Тз и Т4 (Mustafa В. et al., 1999), свТ4 (Никифоровский Н.К. и др., 2005, Maarten Buimer et al., 2005), общих фракций Тз и Т4 (Kaya Е. et al, 1994; Khaliq F. et al, 1999). Другие исследования, напротив, свидетельствуют о неизмененных концентрациях тиреоидных гормонов и повышении тиреотропного гормона (ТТГ) (Kumar A. et al., 2005) Некоторые авторы считают, что при гестозе изменений в тиреоидном статусе вообще не наблюдается (Qublan H.S. et al., 2003).

На настоящий момент во многом не конкретизированы связи отклонений в тиреоидном статусе с выраженностью гестоза Не описаны особенности течения гестоза у беременных в зависимости от функционального состояния щитовидной железы. Не уточнено влияние лечебных мероприятий при гестозе на содержание в крови тиреоидных гормонов и ТТГ.

Цель исследования.

изучить особенности тиреоидного статуса у беременных с гестозом.

Задачи исследования.

1 Провести сравнительный анализ функциональных отклонений тиреоидного статуса у беременных с гестозом и без гестоза.

2 Охарактеризовать связь особенностей тиреоидного статуса с клиническими характеристиками гестоза.

3. Изучить взаимоотношения тиреоидных гормонов с функциональными параметрами фетоплацентарного комплекса.

4. Оценить значение отклонений в тиреоидном статусе при гестозе для определения прогноза течения родов и развития осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Научная новизна работы.

1. Впервые на основании комплексного исследования тиреоидного статуса у беременных с гестозом получена информация о распространенности и характере функциональных расстройств тиреоидного статуса при данной патологии.

2. Установлена связь между тяжестью клинических проявлений и выраженностью функциональных сдвигов в тиреоидном статусе

3 Показано, что формирование синдрома «низкого Тз» сопряжено с более неблагоприятным клиническим течением гестоза.

4. Отмечена четкая связь синдрома «низкого Тз» с нарушениями функционального состояния фетоплацентарного комплекса

5. Впервые определены исходы и осложнения родов в зависимости от уровня тиреоидных гормонов.

6 В работе продемонстрирована ассоциация синдрома «низкого Тз» с нарушением периода адаптации новорожденных.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования указывают на целесообразность мониторинга показателей тиреоидного статуса (особенно уровней ТТГ, свободного и общего трийодтиронина) при гестозе, что позволяет получить дополнительную информацию о тяжести патологии.

Изучение тиреоидного статуса продемонстрировало, что формирование синдрома «низкого Т3» связано с более тяжелыми клиническими вариантами течения гестоза (среднетяжелой и тяжелой степеней) и тесно ассоциировано с развитием плацентарной недостаточности

Результаты работы показывают, что низкие уровни общего и свободного трийодтиронина характеризуются увеличением риска осложнений в родах у женщины (увеличением частоты слабости родовой деятельности, гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде) и частоты нарушений периода ранней адаптации у новорожденных (повышением представительства гипоксически-ищемического поражения ЦНС, задержки внутриутробного развития новорожденного)

Внедрение результатов исследования.

Основные положения диссертации излагаются в лекционном курсе и на практических занятиях с врачами на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской Республики и на кафедре акушерства и гинекологии медицинского института ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им И.Н. Ульянова» Чувашской Республики.

Результаты, полученные в ходе- работы, используются в работе амбулаторного и акушерского отделений ГУЗ «Президентский перинатальный центр» Минздравсоцразвития Чувашской Республики.

Апробация работы. Результаты работы доложены на II Всероссийском конгрессе по семейной медицине (Чебоксары, 2004); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Чебоксары, 2004); на V Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2006); на заседании Научно-медицинского общества акушеров-гинекологов (Чебоксары, 2006), на Республиканской научно-практической конференции «Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена» (Чебоксары, 2006), на Межрегиональном всероссийском форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007); на Межрегиональной конференции «Йодный дефицит, здоровье матери и ребенка» (Н.Новгород, 2007); на Республиканской конференции «Проблемы детства в контексте междисциплинарных исследований» (Чебоксары, 2007), на расширенном заседании кафедр акушерства и гинекологии и семейной медицины ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской Республики и кафедр акушерства и гинекологии и внутренних болезней ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» (Чебоксары, 2007); на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 и кафедры акушерства и гинекологии №2, кафедры эндокринологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры акушерства и гинекологии №1 и кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

Публикации по теме диссертации. Материалы диссертации отражены в 14 опубликованных работах. В ходе исследования разработано и внедрено одно рационализаторское предложение

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 148 отечественных и 114 иностранных источников. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 42 таблицами

Положения, выносимые на защиту

1 Гестоз характеризуется увеличением представительства синдрома «низкого Тз» по сравнению с беременными без гестоза, тогда как частота транзиторного «гестационного гипертиреоза» сопоставима с таковой у беременных без гестоза.

2 Наличие синдрома «низкого Тз» у беременных с гестозом связано с его тяжестью Формирование данного синдрома сопровождается более выраженными клиническими и лабораторными отклонениями.

3. Синдром «низкого Тз» при гестозе ассоциирован с хронической плацентарной недостаточностью. При развитии плацентарной недостаточности его частота увеличивается в 5 раз

4. Становление при гестозе синдрома «низкого Тз» увеличивает риск возникновения осложнений в родах у женщин и у новорожденных в раннем неонаталыюм периоде.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной цели и решения задач настоящего исследования обследовано 182 чел, из них 137 - пациентки Республиканского перинатального центра Чувашской Республики (РПЦ), 45 - лица случайной выборки популяции.

Основная группа Представлена 101 беременной с гестозом, проходивших стационарное лечение в РПЦ. Возраст пациенток варьировал от 17 до 38 лет, средний возраст - 26,2±0,5 года (здесь и далее М±ш). Сроки беременности на момент поступления составляли от 26 до 40 недель, средний срок - 36,4±0,3 недели В

соответствии с бальной оценкой степени тяжести гестоза по Г М. Савельевой (1999) беременные основной группы были подразделены на пациенток с легкой степенью тяжести - 41 чел, со средней степенью тяжести - 47 чел., с тяжелой степенью тяжести - 13 чел. Длительность гестоза на момент поступления составляла от 3 дней до 8 недель, длительное течение гестоза наблюдалось у 66,7% пациенток. Классическая триада гестоза отмечена у 92,1% пациенток, моносимптомное течение у 7,9% беременных.

Группа сравнения. Составлена из 36 практически здоровых беременных, не имеющих в анамнезе острых состояний за последние 6 месяцев, обострений хронических заболеваний за период данной беременности и обследованных на амбулаторном звене в РПЦ. Возраст пациенток варьировал от 21 до 33 лет, средний возраст - 26,2±0,5 года. Сроки беременности составляли от 25 до 39 недель гестации, средний срок - 34,8±0,8 недель.

Контрольная группа Сформирована по общепринятым эпидемиологическим подходам из 45 женщин с целью получения информации о нормативах тиреоидных гормонов в популяции. Возраст обследованных варьировал от 14 до 45 лет. Средний возраст 32,5±1,0 год

Обследование всех беременных проводилось в соответствии с отраслевыми стандартами (Кулаков В .И. и др., 1999). Измерение артериального давления производилось не менее двух раз в день на двух руках. У всех беременных производилось вычисление среднего динамического давления по формуле Бартона (Стрижаков А.Н., 2004).

Определение степени отеков производили в соответствии с классификацией Б М. Венцковского (2005).

При оценке гемограмм особое внимание было уделено содержанию гемоглобина, тромбоцитов, эритроцитов.

Программа обследования беременных включала в себя также ряд стандартных биохимических исследований: оценка уровня общего белка, билирубина, креатинина, мочевины в сыворотке крови, активности аланиновой (АлАТ) и аспарагиновой (АсАТ) аминотрансфераз. При оценке коагулограмм учитывались уровни фибриногена, растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени (ТВ) в плазме крови.

Всем беременным на момент поступления проводили УЗИ фетоплацентарного комплекса на аппарате «Aloka SSD-2000», допплерографию маточных и пупочных сосудов, кардиотокографию плода При УЗИ фетоплацентарного комплекса производили плацентометрию, фетометрию плода, измерение амниотического индекса. По данным допплерографии сосудов по общепринятым формулам вычисляли гемодинамические индексы (СДО - систоло-диастолическое отношение; ИР - индекс резистентности, ПИ -пульсационный индекс) (Митьков ВВ. и др., 1996). Для определения степени гемодинамических нарушений использовали классификацию А Н Стрижакова с соавт. (1990)

Кардиотокографию проводили на аппарате «Oxford 8002» в соответсвии с критериями Dawes/Redman. В ходе исследования определялись- базальный уровень ЧСС, количество акцелераций, децелераций, продолжительность высоких и низких эпизодов ЧСС, вариабельность сердечного ритма плода.

У 36 беременных на фоне лечения, направленного на стабилизацию артериального давления, улучшении реологии крови, маточно-плацентарного и тканевого кровотока, снижение перекисного окисления липидов в соответствии со стандартами лечения гестозов прослежена динамика клинического течения гестоза и контролируемых показателей исследования на 7-10 день от момента поступления в стационар (Кулаков В И, 1999). У 62 пациенток с гестозом и 12 беременных без гестоза проведен анализ особенностей течения родов и раннего неонаталыюго периода у новорожденных в зависимости от особенностей тиреоидного статуса. Все новорожденные при рождении и динамично в ходе госпитализации находились под наблюдением неонатологов При рождении на первой минуте и на пятой минуте состояние рожденных детей было оценено по бальной шкале Апгар

Диагностика заболеваний ЩЖ проводилась в соответствии с классификацией, предложенной Эндокринологическим научным центром РАМН, в основу которой положено функциональное состояние ЩЖ. Все беременные получали с первых дней гестации препараты йода, как правило, йодамарин 200 фирмы «Берлин Хеми» в суточной дозе 200 мкг. Ни одна из обследуемых не получала с момента наступления беременности антитиреоидные, тиреостимулирующие средства, а также тиреоидные гормоны Все

пациентки были осмотрены эндокринологом. При подозрении на наличие патологии ЩЖ проводили ее ультразвуковое исследование (УЗИ) с оценкой эхоструктуры и вычислением ее объема (V) в мл.

Оценка тиреоидного статуса включала в себя активный опрос, ориентированный на выявление жалоб, указывающих на возможные нарушения функции ЩЖ, пальпаторную оценку размеров и структуры ЩЖ, определение в крови концентрации ТТГ, Т3, Т4, свободных фракций Т3, Т4, (свТз, свТ4), антител к тиреопероксидазе (АТТП) при поступлении и на 7-10 день от начала стационарного лечения Кровь брали из локтевой вены утром в 8.00. Уровни гормонов определяли на аппарате АКИ-Ц-01 при помощи иммуноферментных наборов, произведенных фирмой «Хема-Медика» (Россия) по технологии и из компонентов фирмы Diatech Diagnostics, Inc. (США) и с помощью иммуноферментных наборов фирмы Labodia S.A. (Швейцария)

Для оценки глубины и направленности нарушений в тиреоидном статусе рассчитывали вспомогательные диагностические индексы по формулам:

- индекс периферической конверсии. ИПК =Т4/Тз

- индекс прогрессирующей периферической конверсии: ИпПК = свТ/свТ:

Статистический анализ работы выполнен на персональном компьютере с использованием статистических программ в среде Exel 97.0 и Statistica for Windows 6 0 Для оценки различий между 2 группами применяли t-критерий Стьюдента (р), при неправильном распределении либо малом числе наблюдений - критерий Манна-Уитни (рм-и) При оценке различий между 3 и более группами использовали дисперсионный анализ (Pd)> при неправильном распределении - критерий Крускаля - Уоллеса (рк-w)- Для оценки динамических различий - парный t-критерий Стьюдента, и его непараметрические аналоги - критерий Вилкоксона (pw) и критерий знаков (pz).

Оценивали силу связи между показателями по коэффициенту корреляции (г). Сила связи между качественными величинами оценивалась по коэффициенту ассоциации (кА) Результаты расценивались как статистически значимые при р, рМ-и, Pd, Pk-w , Pw, Pz <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ.

У беременных без гестоза по сравнению с группой контроля наблюдались признаки активации функционального состояния щитовидной железы, которые проявлялись повышением уровня всех тиреоидных гормонов с параллельным снижением концентрации ТТГ в сыворотке крови (Таблица 1).

В объединенной группе беременных с гестозом по сравнению с практически здоровыми пациентками напротив отмечено снижение уровня Тз и свТз и увеличение ТТГ (Таблица 1) Следует отметить, что ни у одной из беременных не отмечались клинические признаки гипер-и гипотиреоза

Таблица 1

Содержание тиреоидных гормонов в крови в изучаемых группах

пациенток

Показатель, единицы измерения Здоровые небеременные (45) Беременные без гестоза (36) Беременные с гестозом (101) Значимость различий, Р

2 1 3 1-2 2-3

ТТГ, мМЕд/л 1,22±0,44 0,81±0,14 0,98±0,08 <0,025 k-s =0,025K.S

Т3, нмоль/л 2,59±0,15 2,89±0,28 2,52±0,09 — —

Т4, нмоль/л 85,3±4,5 132,3±13,5 129,3±4,9 <0,01 —

свТ3, нмоль/л 4,28±0,19 4,62±0,50 3,71±0,13 — =0,014

свТ4, нмоль/л 21,5±0,8 26,8±1,8 26,9±0,7 <0,01 —

Феномен изменения концентраций тиреоидных гормонов при тяжелых нетиреоидных заболеваниях при сохранении клинически эутиреоидного состояния известен как синдром эутиреоидной патологии (СЭП) (Браверманн JI И., 2000).

Отмеченное нами у беременных снижение в крови уровня общей и свободной фракции Тз, при нормальном или повышенном уровне ТТГ описывается в литературе термином СЭП типа 1 или «синдром низкого Т3» и, как правило, обусловлено наличием тяжелой соматической патологии (Браверманн ЛИ., 2000, Трошина Е.А.,2001, Chopra I.J., 1987).

Чаще всего уменьшение содержания Тз и свТз в крови у пациентов с тяжелой соматической патологией обусловлено нарушением процессов периферической конверсией Т4 в Тз и СВТ4 в свТ3, в результате снижения активности дейодиназ и уменьшение поступления Т4 в клетку (Браверман Л.И., 2000; Терещенко И.В., 2004) Это подтверждается и в нашем исследовании. При гестозе отмечалось увеличение отношения Т4/Т3 (52,06±0,9 отн. ед. против 48,12± 1,52 отн. ед у здоровых беременных (р=0,027) и отношения СВТ4/СВТ3 (7,22±0,14 отн ед. против 6,49±0,31 отн ед, соответственно (р=0,017), которые косвенно свидетельствовали о замедлении процессов конверсии

Выраженность сдвигов в тиреоидном статусе прогрессировала пропорционально с увеличением степени тяжести гестоза и проявлялась в уменьшении уровня всех тиреоидных гормонов по мере утяжеления гестоза и ростом концентрации ТТГ в сыворотке крови (Таблица 2). Необходимо отметить, что содержание ТТГ ни у одной беременной не выходило за пределы физиологических нормативов, отсутствовало и формирование гипотиреоза.

Таблица 2

Параметры тиреоидного статуса в зависимости от степени тяжести

гестоза

Показатель, единицы измерения группа с гестозом Значимость различий Рк-\у=

Легкая степень (41) Средняя степень (47) Тяжелая степень (13)

ТТГ, мМЕд/л 0,72±0,10 1,12±0,14 1,29±0,23 0,007

Тз, нмоль/л 2,73±0,13 2,48±0,16 2,01±0,10 0,041

Т4, нмоль/л 137,2±8,1 128,2±7,6 108,2±3,0 0,042

свТз, пмоль/л 3,86±0,16 3,69±0,23 3,17±0,18 —

СВТ4, пмоль/л 27,3±1,2 25,0±0,9 24,4±0,8 0,014

Выявлено, что при прогрессировании гестоза регистрировалось дальнейшее прогрессирующее снижение уровня Тз и свТз. Это можно было объяснить замедлением процессов периферической конверсии, о чем свидетельствовала тенденция к увеличению отношений Т4/Т3 и СВТ4/СВТ3, по мере роста тяжести

гестоза (Рисунок 1).

7,96

7,09 ___

¿шит

Т4/ТЗ свТ4/свТЗ

□ Легкая степень В Средняя степень □ Тяжелая степень

Рисунок 1 Значения периферической конверсии Т4 в Тз в зависимости от степени тяжссти гестоза.

Практически все тиреоидныс гормоны (кроме свГ,}) и ТТГ коррелировали со степенью тяжести гестоза, уровнем протеинурии и САД, Установлена отрицательная связь между концентрациями общего Т3 и свободного Тз в крови с баллами тяжести гестоза - гй== -0,22 (р<0,01); г$= -0,25 (р<0,01) соответственно; с протеинурией - ^ -0,29 (р<0,01); гх= -0,29 (р<0,01), соответственно; с САД - г8= -0,25 (р<0,0!);

-0,24 (р<0,01), соот ветственно.

В результате детальной интерпретации гормональных показателей всс пациентки по состоянию тиреоидного статуса были разделена на 3 группы: группа с неизмененным тиреоидным статусом; группа с вариантом низкого содержания Тз в крови (синдром «низкого Т3»), для которого было характерно снижение концентраций в крови свТз и/ил и Тз; группа с транзиторным «гестацирнным» гипертиреозом, который устанавливался на основании увеличения свТз и/или свТц в крови при сниженном, как правило, ТТГ,

Значительно реже у пациенток с гестозом по сравнению со беременными без гестоза регистрировался нормальный тиреоидный статус (64,4% против 80,6% соответственно; рх2=0,05)

Отмечено, что транзиторный «ге стадионный гипертиреоз» встречался практически с одинаковой частотой как у беременных без гестоза (8.9%) так и у пациенток с гестозом (11,1%).

Наиболее часто при гестозе (у каждой 4-й пациентки) регистрировался синдром «низкого Тз», который встречался в 27,7% случаев, что более чем в 3 раза чаще, чем у беременных без

гестоза.

При синдроме «низкого Тз» регистрировалось снижение периферической конверсии, о котором мы могли судить косвенно по увеличению отношений Т4/Т3 (54,43±1,29 отн ед. против 51,37±1,15 отн. ед в группе с нормальным уровнем свТз (рм-и=0,027) и СВТ4/СВТ3 (7,70±0,27 отн. ед против 7,11 ±0,16 отн. ед. в группе с нормальным уровнем свТз (р=0,062)

Снижение в крови уровня свТ3 как правило, ассоциировалось с увеличением тяжести гестоза, так частота тяжелого гестоза составила при синдроме «низкого Тз» 25,9±8,4%, а при нормальном тиреоидном статусе - 9,4±3,65 (рх2=0,024).

Представительство синдрома «низкого Тз» увеличивалось прямопропорционально с нарастанием степени тяжести гестоза и составляло при легкой степени тяжести - 12,2%, при средней степени -34,1%, при тяжелой степени - 53,9% (р%2=0,006). Наличие данного синдрома у беременных ассоциировалось со среднетяжелыми и тяжелыми степенями гестоза (кА= +0,64; р%2<0,01), а также с выраженностью протеинурии при синдроме (кА= +0,88, рх2<0,01)

Таблица 3

Некоторые клинико-лабораторные показатели у беременных с гестозом в зависимости от отдельных параметров тиреоидного

статуса

Показатель, единицы измерения низкий свТ3 (28) нормальный свТ3 (64) высокий свТ3, свТ4 (9) Значимость различий Р

Тяжесть гестоза, балл 10,1±0,6 7,8±0,4 7,0+0,8 <0,0010

САД, мм рт ст 140,9±1,2 134,9+0,8 135+2,3 =0,016 о

ДАД, мм рт ст 93,9+2,0 86,3+1,3 84,4±2,4 =0,002 с

Ср АД, мм рт ст 108,5+1,9 101,4+1,3 100,3+2,0 =0,008 о

ЧСС, уд в 1 мин 84,1+1,5 80,5+0,9 79,1+3,0 —0,005 р

Отеки, степень 2,29+0,26 1,70+0,11 1,22+0,22 =0,017 о

Протеинурия, г/л 0,47+0,15 0,21+0,07 0,02±0,01 <0,001 о

Частота ангиоспазма сетчатки, % 42,9+9,4 26,8+5,3 11,1+11,1 -

При сравнении особенностей клинического течения гестоза у беременных с различными уровнями тиреоидных юрмонов обнаружено, что у пациенток с синдромом «низкого Тз»

показатели, характеризующие тяжесть гестоза были более выражены по сравнению с группами беременных с нормальным тиреоидным статусом и транзиторным «гестационным гипертиреозом» (Таблица 3). Более выраженные изменения у беременных с синдромом «низкого Т3» отмечены также в фетоплацентарной системе. Установлено, что у этой категории пациенток по сравнению с беременными с гестозом и нормальным тиреоидным статусом значительно чаще развивается плацентарная недостаточность (85,2±6,8% против 41,3±6,2%; р%2=0,001), о чем свидетельствовали более высокие цифры индексов сосудистого сопротивления - СДО (2,70±0,20 отн.ед. против 2,41 ±0,09 отн.ед., рМ-и =0,046) и ПИ (0,86±0,03 отн. ед. против 0,78±0,01 отн. ед., р=0,02)

При синдроме «низкого Тз» встречалась чаще, чем при нормальном тиреоидном статусе задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) (32,1 ±8,8% против 18,7±4,9%; р%2>0,05)

По данным КТГ плода у беременных с гестозом на фоне синдрома «низкого Тз» по сравнению с беременными с нормальным тиреоидным статусом чаще фиксировались гипоксия плода (25,9% против 19,1%; р>0,05), уменьшение акцелераций (3,77±0,71 уд. за 30 мин. против 4,41±0,47уд. за 30 мин.; р\у-\у=0,02) и вариабельность сердечных сокращений плода (8,0±0,45 уд/мин. против 9,04±0,37 уд/мин; р>0,05)

Синдром «низкого Т3» в 5 раз чаще, чем нормальный тиреоидный статус, диагностировался у пациенток при наличии плацентарной недостаточности (45,3±6,8% против 8,5±4,1% без плацентарной недостаточности; рх2=0,001) Развитие данного синдрома было четко связано с плацентарной недостаточностью (кА= +0,81, РХ2<0,001) и со степенью нарушений в фетоплацентарном бассейне (кА= +0,47; ^<0,05).

Тесную связь между развитием хронической плацентарной недостаточности при гестозе и формированием синдрома «низкого Т3» можно объяснить замедлением процессов конверсии Т4 в Т3 в органически измененной плаценте при гестозе, вследствие нарушения ее белоксинтезирующей функции, в частности снижения продукции дейодиназ, что требует дальнейшего изучения данного вопроса. Нами же четко зафиксировано, что при наличии плацентарной недостаточности отмечается увеличение индексов периферической

- Т4/Т3 (56,1 отн. ед. против 51,7 отн. ед. без плацентарной недостаточности; р<0,025) и прогрессирующей периферической конверсии - СВТ4/СВТ4 (7,75 отн. ед. против 7,18 отн. ед без плацентарной недостаточности; р<0,05), которые косвенно свидетельствуют о снижении периферической конверсии.

Особенно заметно конверсия снижалась при III степени гемодинамических нарушений в фетоплацентарном комплексе (ФПК), так отношение Т4/Т3 составило - 64,1 ±5,2 отн ед против 51,5±0,90 отн ед. (р=0,028) у беременных с меньшими степенями гемодинамических нарушений в ФПК, а отношение СВТ4/СВТ3 -7,82±0,81 отн ед против 7,15±0,14 отн.ед (р>0,05), соответственно

Таким образом, при гестозе наблюдаются изменения в тиреоидном статусе, характеризующиеся снижением уровней Тз и свТз, которые отражают тяжесть процесса. Изменения в тиреоидном статусе прогрессируют прямопропорционально с нарастанием тяжести гестоза и тесно взаимосвязаны с нарушениями функционального состояния фетоплацентарного комплекса.

В результате анализа динамики показателей гестоза фоне проведения терапевтических мероприятий, направленных на стабилизацию артериального давления, улучшения реологии крови и маточно-плацентарного кровотока, выявлено, что в целом наблюдался рост уровня протеинурии и тенденция к снижению уровня тиреоидных гормонов в крови (Таблица 4).

Нами отмечено, что при положительной динамике клинико-лабораторных показателей содержание гормонов в крови сохранялось практически на исходном уровне. Напротив, при отрицательной динамике или отсутствии каких-либо существенных сдвигов в клинико-лабораторных параметрах зафиксирована четкая тенденция к дальнейшему снижению уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови, что свидетельствовало о дальнейшем ухудшении тиреоидного статуса.

У пациенток с синдромом «низкого Т3» на фоне проведения терапевтических мероприятий регистрировалась наименее предпочтительная динамика показателей гестоза. Так у пациенток с нормальным тиреоидным статусом баллы тяжести снизились с 10,3±0,4 до 8,7±0,8 (р=0,07), а у пациенток с низким уровнем свТз практически не изменились — с 10,1±0,6 баллов на момент поступления до 9,6±1,0 баллов после лечения Большинство

пациенток с гестозом и с синдромом «низкого Тз» были родоразрешены в течение нескольких дней после госпитализации в связи с тяжестью течения гестоза

Таблица 4

Динамика некоторых клинико-лабораторных показателей и параметров _тиреоидного статуса на фоне терапии гестоза._

Показатель, единицы измерения Исходные данные (36) На фоне лечения (36) Значимость различий, Р

Баллы тяжести гестоза, балл 8,06±0,4 7,61±0,50

САД, мм рт. ст 136,0±1,2 133,4±1,9 -

ДАД, мм рт. ст. 87,Ш,5 85,4±1,8 =0,043п

Протеинурия, г/л 0,07±0,03 0,09±0,04 —

ТТГ, мМЕд/л 0,81±0,14 0,82±0,11 -

Тз, нмоль/л 2,80±0,18 2,39±0,10 =0,020 п

Т4 нмоль/л 139,7±9,2 121,4±4,2 =0,035 п

евТз, пмоль/л 3,94±0,25 3,58±0,13 —

свТ4, пмоль/л 27,1±1,4 25,0±0,7 -

В динамике на фоне терапевтических мероприятий гестоза у 4 из 5 беременных с транзиторным «гестационным гипертиреозом», отмечено снижение уровня всех тиреоидных гормонов до нормативных показателей с параллельным ростом ТТГ.

В ходе исследования проведен анализ исходов родов и состояния новорожденных, рожденных от матерей с гестозом, с различным уровнем тиреоидных гормонов У беременных с синдромом «низкого Тз» в сравнении с другими вариантами состояния тиреоидного статуса установлена более высокая частота преждевременных родов - 42,1% (в 3,10 раз) и оперативного метода родоразрешения путем кесарева сечения - 52,6% (в 1,82 раза) (Таблица 5). Синдром «низкого Т3» имел положительную связь с преждевременными родами (кА=+0,70; р<0,05)

Частота детей, рожденных в состоянии асфиксии средней степени тяжести, в 4,5 раза была выше при синдроме «низкого Тз» по сравнению с нормальным тиреоидным статусом (45,0±11,1% против 10,0±4,74% соответственно, р=0,01) Зарегистрирована положительная связь синдрома «низкого Тз» с асфиксией средней степени тяжести (кА=+0,76; р<0,01). Удовлетворительное

состояние новорожденных при оценке по шкале Апгар (более 7 баллов) отмечено чаще при нормальном тиреоидном статусе по сравнению синдромом «низкого Тз» (90,0+9,7% против 55,0+11,2%, соответственно; р=0,01)

Таблица 5

Некоторые параметры исходов родов у пациенток с гестозом и

различным тиреоидным статусом

Показатель Синдром «низкого т3» (19) Нормальный тиреоидный статус (40) Транзиторный «гестационный гипертиреоз» (9) Значимость различий, Р

Срок родоразрешения, 36,3±0,7 37,9+0,3 38,9+0,3 =0,019

нед

Частота

преждевременных 42,1+11,3 13,2+5,5 0+0 =0,014 х2

родов, %

Частота

оперативного 52,6+11,4 28,9+7,4 0+0 -

родоразрешения, %

Частота слабости

родовой 66,7+15,7 46,4±9,4 28,6+17,07 -

деятельности, %

Частота

гипотонического

кровотечения в раннем 12,5+11,7 7,41+5,04 0+0 -

послеродовом

периоде, %

У доношенных новорожденных, рожденных от матерей с синдромом «низкого Т3», по сравнению с нормальным тиреоидным статусом отмечалась тенденция к снижению веса при рождении (3311±226 гр против 341980 гр., соответственно; р>0,05), фиксировалось более длительное снижение массы тела (5,82 против 4,36 дней, соответственно; р=0,004м.ц).

Нарушения периода адаптации детей, рожденных от матерей с синдромом «низкого Тз» по сравнению с нормальным тиреоидным статусом, проявлялись увеличением представительства гипоксически-ищемического поражения ЦНС (63,6±14,5% против 45,5±8,7%, соответственно; р>0,05), задержки внутриутробного развития новорожденного (ЗВУР) (40,0+15,5% против 12,1+5,6%,

соответственно; р>0,05). Синдром «низкого Т3» имел четкую связь с ЗВУР новорожденного (кА=+0,65; р<0,05).

В 1, 5 раз чаще дети, рожденные от матерей с синдромом «низкого Т3» по сравнению с нормальным тиреоидным статусом, переводились на II эгап реабилитации (61,1 ±1,4% против 42,1±8,0%, соответственно; рх2=0,048) (Рисунок 2)

Практически все беременные с транзиторным «гестационным гипертиреозом» были родоразрешены в срок самопроизвольным путем и выписаны домой под «Д» наблюдение участкового педиатра (Таблица 5, Рисунок 2).

16,7%

50%

33,3%

36,6%

кт^шк,

54,£

ВЫЙ*'

25%

щш

Синдром "низкого ТЗ"

Беременные без гестоза

Транзиторный "гестационный гипертиреоз"

□ Переведены на II этап

Нормальный тиреоидный статус

□ Выписаны домой

□ Переведены в реанимацию

Рисунок 2 Анализ исходов раннего неонатального периода у новорожденных от матерей с гестозом и без (в зависимости от исходного тиреоидного статуса).

У доношенных детей, рожденных от матерей с транзиторным «гестационным гипертиреозом» по сравнению с нормальным тиреоидным статусом, напротив, были выше баллы по шкале Апгар: на первой минуте (7,69±0,11 баллов против 7,57±0,30, соответственно, р>0,05) и на пятой минуте (8,73±0,10 баллов против 8,71±0,18 баллов, соответственно; р>0,05) Все дети, рожденные от матерей с транзиторным «гестационным гипертиреозом» были оценены по шкале Апгар в удовлетворительном состоянии (выше 7 баллов).

Проведенный корреляционный анализ между синдромом «низкого Т3» и показателями, характеризующими состояние новорожденного, выявил четкие положительные связи с бальной оценкой степени тяжести по Апгар на первой минуте жизни

оценкой степени тяжести по Апгар на первой минуте жизни (гу=+0,65; р<0,001),на пятой минуте жизни (гу=+0,55; р<0,001), с весом новорожденного (гу=+0,36, р<0,01), с длительностью снижения веса (гу=-0,53; р<0,001).

Таким образом, беременные с синдромом «низкого Тз» являются группой риска по тяжелому течению гестоза и развитию плацентарной недостаточности. У беременных с синдромом «низкого Тз» наблюдается более медленная регрессия клинико-лабораторных проявлений гестоза в ответ на стандартные терапевтические мероприятия По мере снижения уровня общего и свободного Тз при гестозе отмечается увеличение частоты неблагоприятных исходов родов и повышение удельного веса нарушений периода ранней адаптации у детей

Учитывая, что уровень трийодтиронина отражает основную метаболическую нагрузку, у беременных с гестозом для оценки функционального состояния ЩЖ, можно ограничиться исследованием уровней свТз и ТТГ в сыворотке крови.

ВЫВОДЫ

1 У беременных без гестоза наблюдаются отклонения в содержании тиреоидных гормонов в отсутствии патологии щитовидной железы. Чаще наблюдается транзиторный «гестационный гипертиреоз» в (11,1%), реже (8,3%) - синдром «низкого Тз».

2 Развитие гестоза характеризуется увеличением частоты синдрома «низкого Тз» (27,8%), тогда как распространенность транзиторного «гестационного гипертиреоза» сопоставима с таковой у беременных без гестоза (8,9%)

3 Синдром «низкого Тз» является одним из проявлений и отражает тяжесть гестоза Его наличие достоверно ассоциировано с клинически выраженными формами гестоза (среднетяжелой и тяжелой степеней) (кА= +0,64) и протеинурей (кА= +0,89)

4. Плацентарная недостаточность имеет сильную положительную связь с синдромом «низкого Тз» (кА= +0,81). При плацентарной недостаточности удельный вес данного синдрома возрастает в 5 раз (45,3%).

5. У пациенток с гестозом и синдромом «низкого Тз» отмечается менее благоприятный прогноз по исходу родов- увеличивается относительный риск досрочного родоразрешения (в 3,1 раз), оперативного родоразрешения путем кесарева сечения (1,82 раза), слабости родовой деятельности (в 1,43 раза), гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде (в 1,68 раз).

6 Отклонения в тиреоидном статусе у беременных с гестозом по типу синдрома «низкого Тз» являются фактором риска развития осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде. При данном синдроме возрастает вероятность, асфиксии средней степени тяжести (в 4,5 раза), гипоксически-ищемического поражения центральной нервной системы (в 1,56 раз), задержки внутриутробного развития новорожденного (в 2,63 раза), синдрома дыхательных расстройств (в 2,01 раза)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование беременных с гестозом целесообразно включить определение в крови содержания тиреоидных гормонов, прежде всего общего и свободного трийодтиронина, низкие уровни, которых, являются интегральными показателями тяжести течения гестоза. 2 Беременные с гестозом и синдромом «низкого Тз» должны оцениваться по степени тяжести гестоза на порядок выше.

3. Все беременные с гестозом при выявлении синдрома «низкого Тз» должны быть обследованы на наличие плацентарной недостаточности.

4. Транзиторный «гестационный гипертиреоз» не связан с тяжестью гестоза и может нормализоваться в ходе выполнения лечебных мероприятий

5 У пациенток с синдромом эутиреоидной патологии не требуется проведение гормональной коррекции отклонений тиреоидного статуса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Галкина О А. Синдром эугиреоидной патологии в семейной медицине. / O.A. Галкина, И.В Мадянов, В В Данилов [и др.] //Актуальные вопросы клинической медицины: материалы научно -практической конференции, поев. 75 - летию проф. Г.М Воронцовой. -Чебоксары: изд - во Чув. ГУ., 2004 - С 132 - 135.

2. Галкина О А Функциональные нарушения тиреоидного статуса в практике врача. / О А. Галкина, И В: Мадянов, В.А. Кичигин [и др ] //Инф.- метод, письмо. - Чебоксары, 2004. - 15с.

3 Галкина O.A. Синдром эутиреоидной патологии в практике семейного врача / O.A. Галкина, И.В. Мадянов, В А. Кичигин [и др ] //Тезисы II Всероссийского съезда врачей общей практики -Чебоксары, 28-30 сентября 2004. - С. 196-197.

4. Галкина О.А Особенности дисфункции щитовидной железы при соматических заболеваниях / О.А Галкина, В А. Кичигин, И.В. МаДянов [и др ] /Актуальные проблемы эндокринологии //Сб науч трудов Нижегородской государственной медицинской академии -Н. Новгород, 2005. - С. 87-91.

5 Галкина О.А Особенности функционального состояния щитовидной железы при гестозе /О А. Галкина, В.А Кичигин, И В. Мадянов [и др ] /Среда обитания и здоровье. //Сборник научных трудов. - Чебоксары, 2005.- С. 65-68.

6. Галкина O.A. Особенности клинических и лабораторных проявлений гестоза. /О А. Галкина, Л И Герасимова, Т В Дерипаско, С.И Катанова. //Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена1 Материалы республиканской научно-практической конференции. - Чебоксары. ИУВ, 2006. - С. 85 - 87

7. Галкина О.А Особенности состояния плода при гестозе по данным УЗИ. /О.А Галкина, Л.И. Герасимова, Т.В Дерипаско [и др.] //Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена: Материалы республиканской научно-практической конференции. -Чебоксары. ИУВ, 2006 - С. 87 - 89.

8. Галкина О А Функциональное состояние щитовидной железы при гестозе /О А. Галкина //Материалы V Всероссийского

конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» - М., 2006. - С 705.

9 Галкина О А. Функциональное состояние щитовидной железы у беременных в норме и при гестозе. /О А. Галкина, И.В Мадянов, Л И. Герасимова, В.А. Кичигин. //Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена' Материалы республиканской научно-практической конференции. - Чебоксары ИУВ, 2006. - С 89-91

10. Галкина O.A. Анализ взаимосвязи данных УЗИ и кардиотокографии плода с клинико-лабораторными показателями течения гестоза. /O.A. Галкина //Материалы 1 регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань, 2007. - С 32-33.

11 Галкина O.A. Современные аспекты диагностики и лечения гестоза /О А Галкина, Т.Н Охотина, Т.В Дерипаско. //Учебное пособие. -Чебоксары ИУВ, 2007 - 52 с

12 Галкина O.A. Псевдодисфункция щитовидной железы при гестозе /O.A. Галкина, Т П. Охотина, И В Мадянов, В.А Кичигин. //Материалы I регионального научного форума «Мать и дитя». -Казань, 2007. - С 31-32

13 Галкина О А. Особенности тиреоидной функции у беременных с гестозом. /О А Галкина, И.В Мадянов, Т Н. Охотина, В А. Кичигин //Материалы межрегиональной конференции «Йодный дефицит, здоровье матери и ребенка». - Н.Новгород, 2007. - С.

14. Галкина О А. Связь течения гестоза с особенностями функционального состояния щитовидной железы. /О А Галкина, В А. Кичигин, ИВ Мадянов [и др]. // Казанский медицинский журнал. -№3.-2007.-С 256-259.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ, ПОЛУЧЕННОЕ И

РЕАЛИЗОВАННОЕ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РАБОТЫ

Способ оценки тяжести гестоза путем определения в крови уровня свободного трийодтиронина / удостоверение № 1095 от 03.02 2006, выданное Чувашским государственным университетом имени И.Н. Ульянова (в соавторстве с В А Кичигиным, И В. Мадяновым, Л.И. Герасимовой, Т.Г. Арзуманян)

Формат 60x84/16 Бумага офсетная Печать оперативная Тираж ЮОэкз Заказ №

Отпечатано в типографии Чувашского госуниверситета 428015 Чебоксары, Московский проспект, 15

Актуальность темы. Одним из самых частых осложнений беременности и родов, приводящих к неблагоприятным исходам, как у матери, так и у плода, является гестоз. Частота гестоза не имеет тенденцию к снижению и колеблется в среднем в пределах 14-20%, причем у женщин, 1 страдающих различными соматическими заболеваниями, достигает 40% (Репина М.С., 2000; Сидорова И.С., 2003; Кулаков В.И., 2004; Токова 3.3., 2004).

Гестоз занимает третье место в структуре материнской смертности, где его доля составляет 15-20%, а по данным некоторых авторов до 30-40% (Фролова О.Г. и др., 2002; Токова 3.3., 2004, Дубисская Л.А. и др., 2006, Суханова Л.П. и др., 2006). Перинатальная смертность при этом заболевании превышает популяционную в 3-4 раза (Сидорова И.С., 2003).

Несмотря на многочисленные исследования этиологии, и патогенеза гестоза, до настоящего времени окончательно не выявлены пусковые механизмы развития и прогрессирования заболевания (Репина М.С., 2000).

Отсутствие типичной клиники заболевания, недостаточная эффективность патогенетической терапии при гестозе, заставляют исследователей глубже вникать в патофизиологические механизмы развития этого состояния.

Предполагают, что немаловажное значение в патогенезе гестоза имеют нарушения регуляции обмена веществ матери и плода, при которых не последнюю роль отводятся гипофизарно-тиреоидной системе (Савельева Г.М., 1997, Сидорова И.С., 2003, Мельниченко Г.А. и др., 2003; Велданова М.В., 2005). В частности, имеются указания о неблагоприятном влиянии патологии щитовидной железы на развитие плода и учащение мертворождаемости (Pop V.J. et. al. 2003).

Нарушения функционального состояния щитовидной железы отмечены при неукротимой рвоте беременных (Никифоровский Н.К. и др., 2005;

Jeffcoate W.J., 1985; Valentine B.H. et al., 1980; Krentz A J. et al., 1994; Goodwin T.M. et al., 1992), при анемии беременных, угрозы невынашивания (Никифоровский Н.К. и др., 2005), при неадекватном восполнении йода (Glinoer D. et. al., 1997; Велданова М.В., 2005), при хронической артериальной гипертензии различного генеза (Czajkowski К. et. al.; 2005).

Учитывая полиорганный характер поражений при гестозе, можно предположить и формирование вторичных функциональных расстройств щитовидной железы при данной патологии.

Несмотря на большой интерес к изучению роли гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы в течении гестоза (Никифоровский Н.К. и др., 2005; Maarten Buimer et al.; 2005; Mustafa В. et al., 1999; Kumar A. et al., 2005; Kaya E. et al. 1994; Khaliq F. et al., 1999; Qublan H.S. et al., 2003), эта проблема далека от разрешения.

Встречаются сведения о снижении при гестозе свободных и общих фракций Тз и Т4 (Mustafa В. et al., 1999), свТ4 (Никифоровский Н.К. и др., 2005; Maarten Buimer et al., 2005), общих фракций Т3 и Т4 (Kaya Е. et al., 1994; Khaliq F. et al., 1999). Другие исследования, напротив, свидетельствуют о неизмененных концентрациях тиреоидных гормонов и повышении тиреотропного гормона (ТТГ) (Kumar А. et al., 2005). Некоторые авторы считают, что при гестозе изменений в тиреоидном статусе вообще не наблюдается (Qublan H.S. et al., 2003).

На настоящий момент во многом не конкретизированы связи отклонений в тиреоидном статусе с выраженностью гестоза. Не описаны особенности течения гестоза у беременных в зависимости от функционального состояния щитовидной железы. Не уточнено влияние лечебных мероприятий при гестозе на содержание в крови тиреоидных гормонов и ТТГ. Не пранализированы исходы, осложнения родов и течение раннего периода адаптации у новорожденных в зависимости от уровня тиреоидных гормонов в крови у матерей с гестозом.

Вышеизложенное определило цели и задачи исследования.

Цель исследования: изучить особенности тиреоидного статуса у беременных с гестозом.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ функциональных отклонений тиреоидного статуса у беременных с гестозом и без гестоза.

2. Охарактеризовать связь особенностей тиреоидного статуса с клиническими характеристиками гестоза.

3. Изучить взаимоотношения тиреоидных гормонов с функциональными параметрами фетоплацентарного комплекса.

4. Оценить значение отклонений в тиреоидном статусе при гестозе для определения прогноза течения родов и развития осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Научная новизна работы

1. Впервые на основании комплексного исследования тиреоидного статуса у беременных с гестозом получена информация о распространенности и характере функциональных расстройств тиреоидного статуса при данной патологии.

2. Установлена связь между тяжестью клинических проявлений и выраженностью функциональных сдвигов в тиреоидном статусе.

3. Показано, что формирование синдрома «низкого Т3» сопряжено с более неблагоприятным клиническим течением гестоза.

4. Отмечена четкая связь синдрома «низкого Т3» с нарушениями функционального состояния фетоплацентарного комплекса.

5. Впервые определены исходы и осложнения родов в зависимости от уровня тиреоидных гормонов.

6. В работе продемонстрирована ассоциация синдрома «низкого Тз» с нарушением периода адаптации новорожденных.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования указывают на целесообразность мониторинга показателей тиреоидного статуса (особенно уровней ТТГ, свободного и общего трийодтиронина) при гестозе, что позволяет получить дополнительную информацию о тяжести патологии.

Изучение тиреоидного статуса продемонстрировало, что формирование синдрома «низкого Т3» связано с более тяжелыми клиническими вариантами течения гестоза (среднетяжелой и тяжелой степеней) и тесно ассоциировано с развитием плацентарной недостаточности.

Результаты работы показывают, что низкие уровни общего и свободного трийодтиронина характеризуются увеличением риска осложнений в родах у женщины (увеличением частоты слабости родовой деятельности, гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде) и частоты нарушений периода ранней адаптации у новорожденных (повышением представительства гипоксически-ищемического поражения ЦНС, задержки внутриутробного развития новорожденного).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гестоз характеризуется увеличением представительства синдрома «низкого Т3» по сравнению с беременными без гестоза, тогда как частота транзиторного «гестационного гипертиреоза» сопоставима с таковой у беременных без гестоза.

2. Наличие синдрома «низкого Т3» у беременных с гестозом связано с его тяжестью. Формирование данного синдрома сопровождается более выраженными клиническими и лабораторными отклонениями.

3. Синдром «низкого Т3» при гестозе ассоциирован с хронической плацентарной недостаточностью. При развитии плацентарной недостаточности его частота увеличивается в 5 раз.

4. Становление при гестозе синдрома «низкого Тз» увеличивает риск возникновения осложнений в родах у женщин и у новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Внедрение результатов исследования

В процессе выполнения работы разработано и реализовано рационализаторское предложение, выпущено информационно-методическое письмо, учебное пособие.

Основные положения диссертации излагаются в лекционном курсе и на практических занятиях с врачами на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздрава и соцразвития Чувашской Республики и на кафедре акушерства и гинекологии медицинского института ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им И.Н. Ульянова» Чувашской Республики.

Результаты, полученные в ходе работы, используются в работе амбулаторного и акушерского отделений ГУЗ «Президентский перинатальный центр» Минздравсоцразвития Чувашской Республики.

Апробация работы Результаты работы доложены

• на II Всероссийском конгрессе по семейной медицине, Чебоксары, 2004;

• на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», Чебоксары, 2004;

• на V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии», Москва, 2006;

• на заседании Научно-медицинского общества акушеров-гинекологов, Чебоксары, 2006;

• на Республиканской научно-практической конференции «Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена», Чебоксары, 2006;

• на Межрегиональном всероссийском форуме «Мать и дитя», Казань, 2007;

• на Межрегиональной конференции «Йодный дефицит: здоровье матери и ребенка», Н.Новгород, 2007;

• на Республиканской конференции «Проблемы детства в контексте междисциплинарных исследований» (Чебоксары, 2007);

• на расширенном заседании кафедр акушерства и гинекологии и семейной медицины ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской Республики и кафедр акушерства и гинекологии и внутренних болезней ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»;

• на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 и кафедры акушерства и гинекологии №2, кафедры эндокринологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры акушерства и гинекологии №1 и кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

Публикации по теме диссертации.

Материалы диссертации отражены в 14 опубликованных работах. В ходе исследования разработано и внедрено одно рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя

ВЫВОДЫ

1. У беременных без гестоза наблюдаются отклонения в содержании тиреоидных гормонов в отсутствии патологии щитовидной железы. Чаще наблюдается транзиторный «гестационный гипертиреоз» в (11,1%), реже (8,3%) - синдром «низкого Т3».

2. Развитие гестоза характеризуется увеличением частоты синдрома «низкого Т3» (27,8%), тогда как распространенность транзиторного «гестационного гипертиреоза» сопоставима с таковой у беременных без гестоза (8,9%).

3. Синдром «низкого Т3» является одним из проявлений и отражает тяжесть гестоза. Его наличие достоверно ассоциировано с клинически выраженными формами гестоза (среднетяжелой и тяжелой степеней) (кА= +0,64) и протеинурей (кА= +0,89).

4. Плацентарная недостаточность имеет сильную положительную связь с синдромом «низкого Т3» (кА=+0,81). При плацентарной недостаточности удельный вес данного синдрома возрастает в 5 раз (45,3%).

5. У пациенток с гестозом и синдромом «низкого Т3» отмечается менее благоприятный прогноз по исходу родов: увеличивается относительный риск досрочного родоразрешения (в 3,1 раз), оперативного родоразрешения путем кесарева сечения (1,82 раза), слабости родовой деятельности (в 1,43 раза), гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде (в 1,68 раз).

6. Отклонения в тиреоидном статусе у беременных с гестозом по типу синдрома «низкого Т3» являются фактором риска развития осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде. При данном синдроме возрастает вероятность: асфиксии средней степени тяжести (в 4,5 раза), гипоксически-ищемического поражения центральной нервной системы (в 1,56 раз), задержки внутриутробного развития новорожденного (в 2,63 раза), синдрома дыхательных расстройств (в 2,01 раза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование беременных с гестозом целесообразно включить определение в крови содержания тиреоидных гормонов, прежде всего общего и свободного трийодтиронина, низкие уровни, которых, являются интегральными показателями тяжести течения гестоза.

2. Беременные с гестозом и синдромом «низкого Т3» должны оцениваться по степени тяжести гестоза на порядок выше.

3. Все беременные с гестозом при выявлении синдрома «низкого Т3» должны быть обследованы на наличие плацентарной недостаточности.

4. Транзиторный «гестационный гипертиреоз» не связан с тяжестью гестоза и может нормализоваться в ходе выполнения лечебных мероприятий.

5. У пациенток с синдромом эутиреоидной патологии не требуется проведение гормональной коррекции отклонений тиреоидного статуса.