Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Осложнения беременности при дефиците йода

На правах рукописи

РГ5 ОД

о 8 ;;:с,12002 //

у с

//

Гребенкин Борис Евгеньевич'

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ДЕФИЦИТЕ ЙОДА

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск - 2002

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ».

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, заместитель директора НЦ АГиП РАМН Серов В.Н.

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки, заведующая кафедрой детских инфекций и детских болезней Корюкина И.П.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессоп Медведев Б. И.

Доктор медицинских наук, профессор Падруль М.М.

Доктор медицинских наук, профессор Дворянский С.А.

Ведущая организация: Казанская государственная медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится «_»__2002 г. в

_часов на заседании диссертационного совета Д-208.117.01 при Челябинской государственной медицинской академии (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « »_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Долгушина В.Ф.

,2 - у-г о /

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Йоддефицитные заболевания (ЙДЗ) - патология, наиболее распространенная среди детей и взрослых. По данным ВОЗ, четвертая часть населения планеты проживает в условиях дефицита йода. Эндемическим зобом по этой причине страдают более 600 миллионов людей. Свыше 43 миллионов людей имеют умственную отсталость, являющуюся следствием йодной недостаточности "(Баранов A.A., Щеплягина JI.A. - 1999,2000).

Значительная часть территории России относится к биогеохимическим провинциям с дефицитом йода. Именно ему отводится главная роль в формировании тиреоидных нарушений. Недостаток других микроэлементов, таких как цинк, селен, усиливает проявления йодной недостаточности (Дедов И.И., Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю. - 1999).

Прекращение массовой йодной профилактики, снижение жизненного уровня значительной части общества, ухудшение экологической обстановки, миграция населения в очаги зобной эндемии привели в последние десятилетия к повсеместному росту числа заболеваний щитовидной железы. Следствием этого отмечается рост нарушений состояния здоровья среди групп населения наиболее чувствительных к дефициту йода. Это, прежде всего, внутриутробный и постнатальный период, у женщин - беременность и период лактации. Центральная нервная система плода с первых недель формируется с активным участием гормонов щитовидной железы, недостаток которых приводит к нарушению развития мозга, что в последствии может иметь различный спектр клинических проявлений - от легкого снижения интеллекта до глубокой умственной отсталости. Истощение людского интеллекта в таком масштабе по причинам, которых можно было бы избежать, является не просто расточительством, а преступлением (Глиноер Д. -1997, Дедов И.И., Свириденко Н.Ю. - 1999, Деланж Ф. - 2000).

Йоддефицитные заболевания ассоциированы с высокой частотой акушерских осложнений (гестозы, гипоксия плода, невынашивание, мертворождения, аномалии развития плода), которые в свою очередь негативно влияют на процессы воспроизводства популяции

(Мельниченко Г.А., Мурашко Л.Е. - 1999). Экологическая нагрузка формирует высокую частоту гестозов (Кулаков В.И. - 1998). Гестозы продолжают оставаться одной из нерешенных проблем в акушерстве (Серов В.Н., Стрижаков А.И. 1997, Савельева Г.М. - 1998).

Климатогеографические, социально-экономические и экологические особенности Пермского региона усиливают тяжесть имеющейся зобной эндемии, влияют на характер развития и эпидемиологические параметры тиреоидной патологии. Появление факторов, нарушающих микроэлементарный баланс, способствовало росту частоты патологического течения беременности и родов, ухудшению показателей физического и интеллектуального развития детей, повышению соматической и инфекционной заболеваемости (Корюкина И.П. - 2000).

Исследования, проведенные ранее в Пермском регионе, не дали комплексной оценки влияния йодного дефицита на состояние здоровья беременной, плода и новорожденного, не стали основой для разработки программы медико-социальных мероприятий по коррекции йодного дефицита женщин во время гестации, не обеспечили практическое здравоохранение стандартами диагностики, профилактики и лечения заболеваний ЩЖ. Решение подобных задач возможно только при разработке и внедрении специальной региональной научной программы, обеспечивающей комплексный подход к решению проблемы.

Высокая распространенность ЙДЗ у беременных приводит к формированию струмы, которая не подвергается обратному развитию в послеродовом периоде у 40% родильниц. Отсутствие адекватных мер профилактики, и коррекции йодной недостаточности требует изучения влияния йодной недостаточности на семиотику акушерских осложнений. Медико-социальные последствия нарушений состояния здоровья беременных и их детей вследствие воздействия дефицита йода требуют разработки и внедрения эффективных методов групповой и индивидуальной профилактики и лечения дешевыми, эффективными и безопасными для здоровья средствами.

Остаются неизученными вопросы влияния дефицита йода на особенности клинических проявлений основных акушерских осложнений, таких как гестоз и гипоксия плода. Не предложены диагностиче-

ские критерии гестоза, отсутствует представление о комплексном лечении гипоксии плода при йодном дефиците.

Цель настоящего исследования - снижение частоты акушерских и перинатальных осложнений, патогенетически связанных с йодной недостаточностью, совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики.

Задачи:

1. На основе современных методов оценить тяжесть йодного дефицита у беременных, проживающих в зоне зобной эндемии. Изучить их тиреоидный статус, определить эффективность мер йодной профилактики.

2. Изучить особенности клинических проявлений гестоза у беременных с нарушением функции щитовидной железы.

3. Совершенствовать метод кесарева сечения у беременных с проявлениями органной и системной недостаточности при гестозе, развившемся при тиреоидной дисфункции.

4. Разработать метод лечения гипоксии плода у беременных с йоддефицитными заболеваниями.

5. Оценить систему ранней адаптации детей, рожденных от матерей с йодным дефицитом, с определением тиреоидного объема, ти-реотропного гормона, кортизола и йодурии.

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное исследование формирования и оценка тяжести йодного дефицита у беременных по современным критериям ВОЗ, влияние дефицита йода на развитие тиреоидных нарушений. Определена диагностическая значимость объема щитовидной железы беременных для определения тиреоидных нарушений. Доказано влияние тиреоидной дисфункции на клинические проявления гестоза, гипоксии плода. Впервые изучено влияние йодной недостаточности на систем}' неспецифической резистентности организма. Изучен тиреоидный объем новорожденного, йодурия в паре - мать и ребенок, зависимость этих показателей от уровней цинка и селена в грудном молоке, а также особенности системы адаптации и состояние здоровья новорожденных.

Научно-практическая значимость:

В результате проведенных исследований дана оценка тяжести йодной недостаточности у беременных, проживающих в регионе с недостаточным потреблением йода. Показано влияние дефицита йода на формирование тиреоидных нарушений. Определено клиническое значение тиреоидного объема беременных при дефиците йода. Определены основные клинические признаки тяжелого гестоза у беременных при дефиците йода. Предложен алгоритм диагностики и лечения у беременных с гипоксией плода при йодном дефиците, оптимизированы показания к досрочному родоразрешению. Изучены особенности йодного обеспечения, а также система ранней адаптации новорожденных, рожденных от матерей с дефицитом йода. Дана комплексная оценка тяжести йоддефицитных состояний у новорожденных с использованием эховолюмометрии и йодурии, изучено влияние цинка и селена на йодное обеспечение при грудном вскармливании.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тяжелая йодная недостаточность развивается в третьем триместре у 74% беременных, проживающих в зоне зобной эндемии средней степени тяжести. У 46% беременной по этой причине имеются нарушения тиреоидного гормонального профиля. В качестве профилактических мероприятий необходимо обеспечить каждую беременную необходимым количеством йода - 200 мкг в сутки.

2. Уровень артериального давления у беременных при гестозе, развившемся на фоне тяжелого йодного дефицита и тиреоидных нарушений, не позволяет оценить тяжесть патологического процесса. На первый план в диагностике гестоза выходят признаки органной и системной недостаточности. Гипокинетический тип кровообращения является признаком недостаточности сердечно-сосудистой системы. Родоразрешение беременных с органной и системной недостаточностью должно производиться с использованием современных методов кесарева сечения.

3. В комплекс лечения беременных с гипоксией плода при тяжелом йодном дефиците и дисфункции щитовидной железы необходимо включать 70 мкг тироксина и 200 мкг йодида калия. Дети, рожденные от матерей с йоддефицитными заболеваниями, имеют низкий потенциал системы ранней адаптации, у 29% имеется высокий показатель ти-

реотропного гормона (ТТГ) в венозной крови, у 79% увеличена щитовидная железа, у 76% высокий уровень кортизола выше 600 ЕД/мл, низкий уровень йодурии, признаки нарушения физического развития и высокий уровень заболеваемости.

Апробация диссертации и внедрение:

материалы диссертации доложены на областной конференции «Современные проблемы эндокринологии»-2000, 2-м съезде акушеров-гинекологов Пермской области- 2001, на Российской конференции «Проблемы курортологии и физиотерапии на рубеже веков»-2001, Москва - Пермь - Усть-Качка; на коллегии Управления здравоохранения Пермской области «Влияние дефицита йода на репродуктивное здоровье»-2001, на ассоциации врачей акушеров-гинекологов Пермской области - 2001, на областной конференции «Йодный дефицит и здоровье»-2001, на совместном заседании ассоциаций акушеров-гинекологов и педиатров Пермской области - 2002.

Результаты диссертации внедрены па территории Пермской области в процессе участия в работе постоянной региональной комиссии по йодному дефициту, в практику областной клинической больницы, МСЧ № 9, в лекционные курсы кафедр акушерства и гинекологии, детских болезней, детских инфекций и педиатрии ФУВ ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия», кафедры акушерства и гинекологии Ханты-Мансийского медицинского института.

Публикации: по теме диссертации издана монография «Осложнения беременности, здоровье детей при дефиците йода», публикаций 35, из них 4 статьи - в центральных рецензируемых журналах. Оформлено четыре патента, три интеллектуальных продукта. Издано учебно-методическое пособие с грифом УМО МЗ РФ, методических рекомендаций - 3.

Структура и объем диссертации: работа изложена на 231 листах машинописи, содержит 25 рисунков, 39 таблиц, состоит из введения, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 455 источников, из них 284 отечественной и 171 зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

С целью всестороннего изучения особенностей течения беременности и исходов родов при дефиците йода обследовано 324 беременных и 200 их детей. Для исследования, в основном, формировались смещенные выборки, одна выборка была сформирована слепым методом, под наблюдением была одна кагорта.

Объем специальных и общеклинических исследований:

анализов на йодурию - 538, селен - 287, цинк - 287, ТТГ - 466, кортизол- 216, Т4 общий - 337, Т4 свободный - 337, Т3 общий - 338, Т3 свободный - 336, на активность эластазы -389, на активность катеп-сина G- 386, фагоцитарную функцию нейтрофилов- 397, на активность al-ПИ- 212, антитела к ТПО-351, антитела к Тг- 329, сеансов полиреокардиографии - 209, микроретиноскопия - 198, УЗИ плода-302, УЗИ щитовидной железы беременных - 365, УЗИ щитовидной железы новорожденных - 200, допплерометрия сосудов матки, пуповины, средней мозговой артерии - 697, общий анализ крови - 786, общий анализ мочи - 967, гемостазиограмма - 356, биохимический анализ крови - 376, реакция Вассермана 324, антитела к ВИЧ - 324, мочи по Нечипоренко- 129, проба Зимницкого- 156, посев мочи - 145, посев из цервикального канала - 165.

С целью определения тяжести гестоза использовали шкалу Гое-ка в модификации Г.М. Савельевой, учитывали также симптомы полиорганной недостаточности.

Использовалось оборудование: ультразвуковой сканер Hitachi EUB 525 CFM, полиреокардиограф, спектрометр Optima - 3000, спектрофотометр многоканальный СФ121 (J10M0), ИФА «Anthos Labtec» с реактивами Alcor и ХЕМА, термостат, лаборатории для клинических, биохимических анализов, оборудование для титриметрического определения микроколичеств йода в моче.

Статистическая обработка полученных результатов исследования производилась на компьютере IBM Pentium 400, с использованием программы «Биостатистика». Для математических расчетов применялись средние показатели (средняя арифметическая, медиана). Оценивались критерии Стьюдента (t), Манна-Уитни (U), показатель достоверности полученных результатов. В работе использованы руководство: Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер Клиническая эпидемиология основы доказательной медицины // Медиа Сфера, Москва 1998, 345 с..

Результаты исследования и обсуждение

Для изучения влияния беременности на обмен йода сформирована 1-я группа женщин (п=23), отказавшихся от йодной профилактики по тем или иным причинам.

1-й триместр 2-й триместр 3-й триместр

Рис. 1 Йодурия в динамике гестациоиного процесса 1-й и 2-й групп беременных

Беременные, получавшие с первого триместра йодную профилактику, составили 2-ю группу (п=20). В первом триместре у беременных 1-й и 2-й групп медиана йодурии соответствовала 6,5 мкг/дл и 6,7 мкг/дл (достоверной разницы по признаку в группах нет). За счет отрицательного баланса у 94% беременных 1-й группы к третьему триместру сформировался тяжелый дефицит йода, медиана составила 1,2 мкг/дл. Медиана йодурии 2-й группы была выше 10 мкг/дл во 2-м триместре (р<0,01) и держалась в виде устойчивого плато (рис. 1).

3-й триместр

1-триместр

..ХИ.

2-я группа

11-я группа

0,5

1

1.5

Рис. 2 Соматическая заболеваемость в динамике гестационного процесса в 1-й и 2-й группах беременных.

К моменту родов показатель соматической заболеваемости в 1-й группе достоверно превысил аналогичный (р<0,05) во 2-й группе беременных в 1,8 раза (рис. 2).

70-^

■гестоз

□ гипоксия плода

□ НСДМ

1-я группа

2-я группа

Рис. 3 Распределение акушерских осложнений в группах вершенных в третьем триместре.

Обращает на себя внимание увеличение заболеваемости у беременных, не проводивших йодной профилактики, нетоксическим зобом в 6 раз (р<0,05).

Частота акушерских осложнений в 1-й группе достоверно была выше аналогичного показателя 2-й группы (р<0,01). Частота нарушений сократительной деятельности матки (НСДМ) в родах у беременных 1-й и 2-й групп имеет достоверную разницу (р<0,01) (рис. 3). Преимущественно в 1-й группе наблюдались нарушения сократительной деятельности матки: дискоординация, слабость, преждевременное из-литие околоплодных вод, патологический прелиминарный период.

Кроме того, влияние дефицита йода негативно сказывается не только на течении беременности и родового акта, но и на состоянии здоровья детей (табл. 1). Система ранней адаптации новорожденных от матерей с тяжелой йодной недостаточностью находится в напряжении, что подтверждается также результатами гормональных исследований. Уровень кортизола в венозной крови детей (1-я группа), взятой на 5 сутки жизни, в 2,7 раза превышает аналогичный средний показатель детей, матери которых не испытывали влияние дефицита йода (2-я группа). Средние показатели кортизола составили: 298 Е/ш1 во 2-й группе. Нарушение системы ранней адаптации новорожденных является одним из причин формирующих группу детей, требующих интенсивной терапии.

Таблица 1

Частота признаков нарухиения системы ранней адаптации новорожденных в группах сравнения

Патология новорожденных 1-я г ругша 2-я группа

Абс % Абс %

Оценка по Апгар < 86 в 1 мин. 5 21,7* 2 10,0

Оценка по Апгар < 86 через 5 мин. 2 8,6* 0 0,0

СЗВУР 4 17,4* 3 5,0

Потеря массы тела > 10% 10 43,5* 3 15,0

Желтуха 7 30,4* 4 20,0

Позднее отхождение пупочного канатика 8 34,7* 3 15,0

Позднее отхождение мекония 6 26,1* 4 15,0

Угнетение рефлексов 5 21,7* 2 10,0

Частое срыгивание 5 21,7* 3 15,0

Риск реализации ВУИ 7 30,4* 2 10,0

*- достоверная разница между 1-й и 2-й группами.

Сформирована выборка беременных (п=200) в сроке гесташш 34-40 недель слепым методом. Все беременные не получали систематической йодной профилактики, однако некоторые из них периодически употребляли в пищу морепродукты, йодированную соль, йодированную воду. Из них, у 74% женщин уровень йодурии находился в пределах, соответствующих тяжелой йодной недостаточности (медиана составила 1,3 мкг/дл). Часть пациенток (22%) имели легкую или умеренную степень недостаточности йодного обеспечения (показатели йодурии находились в пределах 3,1-9,6 мкг/дл), и только у 4% исследуемых был нормальный уровень этого показателя - выше 10,0 мкг/дл (рис. 4). Увеличение тиреоидного объема более 20 мл имели 51,9% беременных группы.

Н тяжелый йодный дефицит □ средний или легкий дефицит йода Онормальный уровень йодурии

Рис. 4 Распределение беременных по уровню йодурии в группе без систематической йодной профилактики

Результаты дальнейших исследований показали, что в изучаемой группе беременных тиреоидный статус имел достаточно сложную структуру (табл. 2).

Таблица 2.

Тиреоидные нарушения в рандомизированной группе беременных в сроке 34-40 недель

Показатель % беременных

Гормоны в пределах установленной нормы 54

Сочетание высокого ТТГ и низкого общ. Т4 9.0

Изолированный высокий ТТГ 12,5

Низкий общ. Т4 31,5

Низкий обш. Т3 8,5

Низкий свободный Т4 20,0

Только 54% беременных имели нормальные показатели тирео-идной функции. Причем 9% беременных имели состояние субклинического гипотиреоза (высокий уровень ТТГ в сочетании с низким показателем общего Т4). 37% пациенток имели изолированные или соче-танные отклонения тиреоидных гормонов от нормальных пределов (ТТГ, общие и свободные Т4 и Т3). Данные представлены в таблице 2. Однако корреляции между увеличенным тиреоидным объемом (ТО) и нарушением гормонального профиля нет. Последний признак представлен с такой же частотой у беременных с нормальным ТО.

Определена эффективность йодной профилактики препаратами йода: Берлин-Хеми, Никомед, ЗАО «Медисорб», природная йодсодер-жащая вода, поливитаминный йодсодержащий комплекс «Матерна». Природная вода кроме йода содержит цинк, селен, магний, натрий, хлориды. Повторно йодурия в подгруппах была определена через две недели. Медиана йодурии беременных, получавших воду из природного источника и поливитаминный комплекс «Матерна», достигла 11,3 мкг/дл, и 10,1 мкг/дл соответственно. Медиана йодурии беременных принимавших таблетированные формы йода достигла в среднем 6,7 мкг/дл. Полная нормализация йодурии у беременных получавших ионотерапию препаратами йода наступила только через 4 недели (рис. 5).

Начало профилактики

2 недели

3 недели

4 недели

Рис 5. Нормализация йодурии с применением профилактических

средств

Результаты исследования показали, что достоверных изменений в структуре тиреоидных нарушений с нормализацией йодурии у беременных не произошло.

Обследовано 100 беременных, не получавших йодной профи-, лактики, а так же состояние здоровья их новорожденных. Проведено исследование зависимости адаптационных механизмов новорожденного от увеличения ТО их матерей, выносивших беременность с тяжелым йодным дефицитом в третьем триместре.

На основе представленных наблюдений правомочно пользоваться понятием «патологический ответ» щитовидной железы (ЩЖ) на тяжелый дефицит йода. Патологический ответ ЩЖ ассоциирован с достоверно большим количеством тиреоидных нарушений, соматической и акушерской патологией, а также нарушениями системы ранней адаптации новорожденных, что представлено в таблицах 3 и 4.

Анализ состояния здоровья новорожденных от матерей, беременность которых протекала в условиях тяжелого йодного дефицита, показал, что адаптация страдает, прежде всего, в группе с ТО менее 20 мл, и группе беременных с максимальным ТО (рис. 6).

Таблица 3.

Распределение частоты отклонений уровней тиреоидных гормонов от нормы в зависимости от тиреоидного объема беременных

Признак Тиреоидный объем (мл)

> 20 (п=63)

< 20 (п=37) 20-23,9 п=40 24-27,9 п=23

Изолированный низкий свободный Т4 п=8 21,6% п=2 5%* п=4 17,4%

Изолированный низкий общий Т4 п=16 43,2% п=1 2,5%* п=5 21,7%

Изолированный высокий ТТГ п=9 24% п=4 10%* п=7 30,4%

Высокий уровень ТТГ в сочетании с низким Т4 п=8 21,6% п=5 12,5%* п=6 26%

Высокий уровень антител к тирсогло-булину п=0 ■. 0% п=0 0% п=1 4,3%

Высокий уровень антител к ТПО п=1 2,7% п=0 0% п=0 0%

* - достоверная разница показателей сравниваемых групп.

При йодном дефиците наиболее частым осложнением беременности является гестоз. Под наблюдением находилось 50 беременных в третьем триместре, медиана йодурии которых соответствовала тяжелой йодной недостаточности (1,3 мкг/л), с гестозом средней степени тяжести. Тяжесть гестоза оценивалась по шкале Гоека в модификации Г.М. Савельевой, а так же использовали признаки органной и системной недостаточности.

Таблица 4.

Распределение синдрома дезадаптации новорожденных в группах беременных в зависимости от их тиреоидного объема

Признак Тиреоидный объем (мл)

< 20 (п=37) > 20 (п=63)

20-23,9 24=27,9

п=40 п=23

Оценка по Апгар < 8 баллов п=15 п=9 п=12

40,5% 22,5%* 52,1%

Потеря в весе > 10% п=13 п=4 п=7

35,1% 10%* 30,4%

Желтуха более 7 дней п=8 п=3 п=6

21,6% 7,5%* 26,1%

Частое срыгивание п—16 п=4 п=6

43,2% 10%* 26,1%

Угнетение сосательного рефлекса п=18 п=5 п=5

48,6% 12,5%* 21,7%

Тремор конечностей п=14 п=3 п=5

37% 7,5%* 21,7%

Общее беспокойство п=12 п=3 п=3

32,4% 7,5%* 13%

Низкий мышечный тонус п=16 п=5 п=5

43,2% 12,5%* 21,7%

Угнетение рефлексов п=15 п=4 п=6

40,5% 10%* 26,1%

Повышение температуры без п=5' п=2 п=5

воспалительных процессов 13,5% 5%* 21,7%

Позднее отхождение мекония п=7 п=2 п=5

18,9% 5%* 21,7%

Позднее отхождение пупочного п=7 п=0 п=4

канатика 18,9% 0%* 17,3%

Вес при рождении более 4000 г. п=5 п=3 п=4

13,5% 7,5%* 17,3%

* - достоверная разница показателей сравниваемых групп.

□ патологический ответ ЩЖ □оптимальный ответ ЩЖ

Рис.6 Частота встречаемости критериев дезадаптации новорожденных в группах беременных с патологическим и оптимальным ответом щитовидной железы на тяжелый дефицит йода.

1 - снижение мышечного тонуса

2 - частое срыгавание при кормлении

3 - снижение веса более 10%

4 - оценка Апгар <86

5 - сниженный сосательный рефлекс

6 - желтуха более 7 дней

7 - угнетение рефлексов

Результаты исследования выявили положительную сильную корреляцию (г=0.828) между патологическим ответом ЩЖ и частотой встречаемости гипокинетического типа кровообращения при гестозе (табл. 5). Положительная корреляция относительного тиреоидного объема (ОТО) с частотой гипокинетического типа кровообращения (гЧ),791) была также сильной. Эукинетический тип кровообращения в основном встречался у беременных с оптимальным ответом щитовидной железы (рис. 7). Гиперкинетический тип гемодинамики у беременных при увеличении ТО более 18% не встречался.

Таблица 5.

Распределение типа кровообращения при гестозе в зависимости от объема щитовидной железы (п=50)

Тип кровообращения Тиреоидный объем (ТО) в мл

менее 20,0 20,1-23,9 более 24,0

Гипокинетический тип п=12 (24%) п=6 (12%)* п=22 (44%)

Гиперкинетический тип п=6 (12%) п=4 (8%)* п=0 (0%)*

- достоверная разница между частотой типа кровообращения в группах.

25% 20%-Р 15% 10% 5%

менее 20 мл 20-21 мл 21-22 мл 22-23 мл

24-26

Рис. 7. Распределение типа кровообращения при гестозе в зависимости от тирёоидного объема

Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:

1) выявлена положительная зависимость гипокинетического типа кровообращения при гестозе от патологического ответа щитовидной железы на тяжелый дефицит йода.

2) клинически эутиреоидное состояние беременных не исключает влияния йоддефицитных заболеваний на систему гемодинамики матери.

Развитие эндотелиальной дисфункции невозможно рассматривать без участия факторов альтерации, в частности нейтрофила.

В трех сформированных группах беременных проведено исследование функции гранулоцитов при физиологической беременности и беременности, осложненной гестозом, развившемся на фоне йодной недостаточности.

Исследованиями доказано, что индекс фагоцитоза в динамике неосложненной беременности, на фоне проводимой адекватной йодной профилактики меняется недостоверно в сторону увеличения в среднем с 1,1 до 1,2. Гестоз в сочетании с фетоплацентарной недостаточностью (ФПН) достоверно увеличивает фагоцитарный индекс ней-трофилов практически в 2-3 раза (максимальный показатель- 3,1) (р<0,05). Гестоз, развившийся в сочетании с гнойным плацентитом, приводит к снижению показателя в 2-3 раза (р<0,05), (минимальный показатель - 0,4), в сравнении с контрольной группой (рис. 8).

Секреторная активность нейтрофилов, в большей степени характеризующая онтогенетически более молодые функции клеток, в большей степени подвержена ассоциациям с гестозом. В течение гестационного процесса при нормальной беременности к моменту родов активность се-риновых протеиназ увеличивается в 2-4 раза (р<0,01). Однако уровень их присутствия в плазме крови при гестозе значительно снижается (рис. 9). Причем уровень активности гранулоцитарной эластазы (ГЭ) и катепсина в при гестозе зависит от его степени тяжести (р<0,05) (табл. 6),

Таблица 6.

Активность катепсина й при физиологической и осложненной беременности

Контрольная группа Активность катепсина в (ВТЕЕ) мЕ/л

Небеременные 6,5-7,9

1 триместр 6,92-10,7

2 триместр 10,3-11,9

3 триместр 11,7-12,9

Легкий гестоз 9,1-10,7

Среднетяжелый гестоз 7,6-9,8

Тяжелый гестоз 5,7-7,8*

* - достоверная разница

О 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5

Рис. 8 Индекс фагоцитарной активности при осложнениях беременности

1 - гнойный плацептит в сочетании с тяжелым гестозом

2 — плацептит

3 - неосложненная беременность

4 - гестоз (водянка)

5 - ФПН при тяжелом гестозе

6 - ФПН при среднетяжелом гестозе

кЭ □ нижний предел Нактивность эластазы

......™™

(ШМШ!

-

1

нщкн

0 0,05 0,1 0,15 0,2

Рис. 9 Снижение активности гранулоцитарной эластазы (Е/мл) беременных в зависимости от тяжести гестоза:

1 — 1-й триместр беременности

2 — 2-й триместр беременности

3 — 3-й триместр беременности

4 — при среднетяжелом гестозе

5 - при тяжелом гестозе

С увеличением срока гестации отмечается медленный рост активности а1-ПИ (нротеиназный ингибитор), что в какой то мере обеспечивает баланс отношений протеиназа - антипротеиназа. Показатель активности а1-ПИ снижается при тяжелом гестозе до 22 ИЕ/мл (р<0.05), что является прогностически неблагоприятным признаком (рис. 10).

О 10 20 30 40 50

Рис. 10 Активность а1-протеиназного ингибитора в группах беременных

Влияние йодного дефицита на клинические проявления гестоза не изучено. Обследованы 50 беременных в третьем триместре с различной степенью тяжести гестоза на фоне дефицита йода. Из них с эклампсией - 10 пациенток, с преэкламлсией - 20.

Таблица 7

Изменение функциональной активности нейтрофилов при гестозе (средние показатели)

Тяжесть гестоза КО МЕ/л ГЭ Ед/мл ИАФ

Физиологическая беременность 12,3 0,16 1,15

Среднетяжелый гестоз 9,1* 0,06* 1,14

Преэкламнсия 6,5** 0,04** 0,77**

Эклампсия 5,6 0,024 0,55

*- достоверная разница показателей в сравнении с физиологической беременностью и преэклампсией, эклампсией.

**- достоверная разница показателей в сравнении с среднетяжелым гестозом и эклампсией

Беременные со среднетяжелым гестозом составили 2-ю группу (п=20). Проведено исследование секреторной и фагоцитарной функции нейтрофилов беременных 1-й и 2-й групп (табл. 7), определены параметры центральной и периферической гемодинамики (табл. 8). Проведена оценка чувствительности симптомов органной и системной недостаточности, уровня артериального давления при тяжелом гестозе.

В результате исследованга беременных 1-й и 2-й групп медиана йодурии составила 1,2 мкг/дл, что соответствует тяжелому дефициту йода. Секреторная активность нейтрофилов беременных с преэклам-псией была ниже в 3 раза, а у родильниц с развитием эклампсической комы - в 6 раз в сравнении с аналогичным показателем беременных 2-й группы (р<0.01). Фагоцитарная активность нейтрофилов снизилась соответственно в 1,5 и 2,1 раза (р<0.05). Представленные результаты свидетельствуют о тяжелой недостаточности системы неспецифической резистентности организма при тяжелом гестозе.

При развитии тяжелых форм метроэндометрита резорбция из матки продуктов гнойно-воспалительных процессов способствует увеличению степени эндоинтоксикации, уже имеющей место при тяжелом гестозе.

Таблица 8

Распределение типов гемодинамики в группах

Тип гемодинамики Среднетяже-лый гестоз Преэклампсия Эклампсия

Гиперкинетический тип 5% - -

Эукинетический в сочетании с высоким ОПСС 85% — —

Гипокинетический тип 10%* 100% 100%

'-достоверная разница

Увеличение среднего показателя систолодиастолического отношения в артериях матки у беременных с преэклампсией произошло на 37%, в артериях пуповины на 94%, у 25% отмечалось отсутствие диа-столического компонента в артерии пуповины. Ухудшение показателей кровотока в артериях матки произошло у 85% (п=17), в артерии пуповины у 80% (п=Тб) беременных с преэклампсией. В 70% случаев с преэклампсией имелось снижение пульсационного индекса в среднемозговой артерии плода, показатель выходил за пределы 5-ой процентили.

Обращало на себя внимание отсутствие высоких цифр артериальной гипертензии, как при эклампсии, так и при преэклампсии. Достоверной разницы в группах с эклампсией и преэклампсией не было. В среднем артериальное давление у беременных в 1-й группе составило: систолическое 147 мм рт. ст., диастолическое - 96 мм рт. ст., среднее артериальное давление было определено на уровне 132 мм рт. ст. Принимая во внимание, что в классическом акушерстве в основе оценки тяжести гестоза находится уровень артериального давления, необходимо отметить, что при тяжелом йодном дефиците этот критерий не является чувствительным. Причем тяжелым формам гестоза, ссылаясь на шкалу Гоека в модификации Г.М. Савельевой, соответствует уровень систолического давления 170 мм рт.ст., диастолического - 110 мм рт.ст. Однако при тяжелой йодной недостаточности у беременных с преэклампсией и эклампсией этот симптом не отмечается в 100% случаев.

Ментальный статус был изменен у всех беременных (100%) с преэклампсией, что свидетельствует о тяжелой мозговой дисфункции. У 63% женщин в момент постановки диагноза «преэклампсия» отмечались признаки отека верхних дыхательных путей. Показатель про-теинурии в среднем составил 1,34%о, протеинурия выше 1,0%о отмечалась в 100% случаев. Диурез был снижен у 83% беременных в среднем до 24 мл/час. Имелось повышение показателей печеночных трансами-наз в 2-5 раз у 87% беременных.

Средний показатель количества тромбоцитов в случаях с эклампсией составил 132 тыс./мкл, с преэклампсией- 143 тыс./мкл. При определении свободного гемоглобина, характеризующего интенсивность гемолиза, у беременных с преэклампсией в 34% случаев выявилось существенное увеличение среднего показателя до уровня 0,27 г/л, и находился в пределах 0,029-0,45г/л. У всех пациенток этой группы (100%) отмечалось достоверное снижение (р<0,05) количества лимфоцитов в анализе крови (в среднем до 10,7%). Причем у 90% беременных этой группы выявлена выраженная гемоконцентрация (гематокрит составил 39±1,3). Представленные результаты свидетельствуют о высокой чувствительности симптомов органной и системной недостаточности при ТФГ.

Для унификации предлагаемого подхода к диагностике гестоза разработан алгоритм, позволивший определить выбор акушерской тактики. Суть предложенного алгоритма заключается в следующей схеме (рис. 11):

Рис. 11 Алгоритм акушерской тактики при гестозг, развившемся на фоне йодной недостаточности.

Результатом пятилетней работы, построенной на основе предложенного принципа диагностики гестоза и оценки степени эндоинтоксика-ции у родильниц с эклампсической комой и метроэндометритом, является снижение материнской смертности в Пермской области в 2,1 раза, а перинатальной смертности на 19%, перинатальная смертность в региональном перинатальном центре снизилась в 2 раза (с 34 до 17,5%о).

Проведен ретроспективный анализ особенностей течения послеоперационного периода 40 женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения по поводу тяжелого гестоза при дефиците йода. В 1-ю группу вошли 20 беременных, оперированных по методу Гусакова с наложением шва на матку по Ельцову-Стрелкову с использованием кетгута. Во 2-ю группу - 20 беременных, оперированных с применением кесарева сечения в модификации близкой по Stark, лапаротомии по Джоел-Кохену, полисорба или викрила с атравматической иглой.

Подробное описание техники оперативного родоразрешения заслуживает особого внимания. Лапаротомия по Джоел-Кохену производится в основном тупым путем, направленным разведением тканей. Скальпелем рассекается кожа до подкожно-жировой клетчатки, не травмируя подлежащие сосуды (а. hipogastrica), намечается величина раны достаточная для извлечения плода. Затем в центре раны разрез углубляется до апоневроза, апоневроз рассекается по 2 см в стороны от белой линии живота. Пальцы хирурга и ассистента, тупо расслаивая ткани, вводятся в сформированные отверстия в апоневрозе, затем путем растяжения увеличивают раневое отверстие до необходимых для извлечения плода размеров. Мышцы и брюшина разводятся тупым путем.

Дальнейший ход событий имеет не меньшее значение. Салфеткой производится изоляция нижнего сегмента матки от брюшной полости. После вскрытия и смещения пузырно-маточной складки (или выше ее) в нижнем сегменте острым путем производится поперечный разрез в нижнем сегменте 2-4 см длиной, который путем растяжения пальцами хирурга в поперечном направлении увеличивается до 8 см. Затем острым путем (ножницами) делаются дополнительные надрезы вверх в области углов раны длиной 2-3 см, формируя трапециевидную форму раны. Разрез стенки матки необходимо производить на 1,0-1,5 см выше большого диаметра головки плода.

Извлечение плода облегчается применением приема «опора дна матки» правой рукой хирурга, левая рука способствует сгибанню головки и направляет ее по раневому каналу. После извлечения плода внутривенно вводится антибиотик широкого противомикробного действия. Интрамурально вводится утеротонический препарат. Послед извлекается рукой хирурга, следом производится удаление децидуаль-ной ткани путем кюретажа стенок матки большой послеродовой кюреткой с последующей обработкой 70% спиртом. Бужирование маточного зева проводится, обычно, пальцем хирурга с дополнительно оде-

той на руку перчаткой. При необходимости ассистентом накладываются мягкие зажимы на кровоточащие сосуды в краях раны матки.

Рану на матке восстанавливали однорядным непрерывным се-розно-мышечно-внутрислгоистым швом, с шагом 1,5 см. Вкол на матке производили отступя па 10 мм от края раны со стороны серозной оболочки, вы кол производился в нижнем углу края раны, то есть, практически, внутри слизистой оболочки (рис 12). Предложенная модификация шва позволяет решать проблему более четкого сопоставления краев раны на матке.

Рас. 12 Серозо-мышечно-внутрислизистый шов на рану матки

Рана на брюшной стенке зашивается путем наложения непрерывного обвивного шва на апоневроз нитью толщиной - 0 и внутри-кожного шва нитью 3/0-4/0. Перед наложением внутрикожного шва подкожная клетчатка обрабатывается 70% спиртом. На подкожную клетчатку швы не накладываются.

П нормотермия 15% 0 длительный субфебрилитет 45% □ температура до 38,0 С градусов 30% ■ температура выше 38,0 С градусов 10%

Рис. 13 Пирогенная реакция у родильниц 1-й группы

□ нормотермия 55% ■ длительный субфебрилитет 35% □температура до 38,0 С градусов 10%

Рис. 14 Пирогенная реакция родилышц 2-й группы.

Представленная модификация кесарева сечения при тяжелом гестозе с признаками органной и системной недостаточности, развившейся на фоне тиреоидной дисфункции позволяет снизить гнойносеп-тические осложнения в 3 раза (р<0,05). Рисунки 13 и 14 отражают структуру температурной реакции после кесарева сечения в группах. Субинволюция матки встречалась в два раза чаще (р<0,05) в 1 -й группе, чем во 2-й (рис.15).

По данным УЗИ, отек шва на матке выполненного кетгутом встречался чаще в три раза (р<0,01), чем в основной группе. В 2,3 раза чаще была отмечена задержка лохий в контрольной группе.

Лейкоцитоз выше 10 тыс./мкл. на 5 сутки послеоперационного периода отмечался у 60%, выше 15 тыс./мкл. - у 10% оперированных женщин 1-й группы. Во 2-й группе - 25% и 0% соответственно. Выраженность болевого синдрома у 80% женщин 1-й группы требовала назначения анальгетиков более двух дней, во 2-й группе аналогичный показатель составил только - 35%.

Несмотря на определенные достижения науки в области аутодо-норства и интраоперационной реинфузии, на первом плане должны стоять методы профилактики массивной интраоперационной кровопо-тери. В этом отношении кесарево сечение по Гусакову имеет ряд негативных моментов (табл. 9)

Рисунок 15. Частота встречаемости признаков метроэндометрита в основной и контрольной группах.

1 - частота встречаемости субинволюции матки в группах ( %).

2 - отек шва матки по данным УЗИ.

3 - лейкоцитарная реакция крови свыше 10 тыс/мкл на 5 сутки послеродового периода.

4 - выраженность болевого синдрома, требующего применения анальгетиков более 2 суток послеоперационного периода.

Таблица 9

Сравнительные характеристики кесарева сечения основной и контрольных групп

Группа Средняя продолжительность кес/сечения Средняя крово-потеря, т1. Частота ин-траопсрацион-ной гемотранс-фузии Частота развития волемиче-ского шока

1 -я группа 65мин. 795,0 10% 5%

2-я группа 27мин.* 350,0* 5%* 0%*

'-достоверная разница показателя первой и второй групп.

Исходя из результатов предыдущих исследований, скрининг йоддефицитных заболеваний с использованием критериев, определенных ВОЗ, позволил определить группу риска. Пальпация щитовидной

железы и, особенно, определение ТО при помощи ультразвукового метода с высокой достоверностью способствует выявлению эндемического зоба. Отсутствие увеличения щитовидной железы у беременных, проживающих в зоне зобной эндемии, не получающих йодной профилактики, также должно настораживать акушера как в плане углубленного обследования функции щитовидной железы, так и проведения скрининга акушерских осложнений, включая гипоксию плода.

Исходя из данных литературы, допплерометрия является наиболее чувствительным методом диагностики гипоксии плода. Предложена рабочая классификация перинатального риска (ПР) на основе нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацснтарного кровотока (табл. 10). За норму взяты общепринятые показатели систолодиасто-лического отношения параметров кровотока соответственно сроку беременности. Для лучшей интерпретации результатов исследований выделены три степени тяжести гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод, соответсвующие трем степеням ПР.

Таблица 10

Определение степени перинатального риска у беременных с дефицитам йода на основе гемодинамичеких нарушений в системе мать-плацента-плод.

Срок беременности Показатель кровотока Норма I II III

29-31 нед. Артерия пуповины 2,88±0,06 2,85-3,69 3,70-4,83 >4,84

32-34 нед. 2,52+0,04 2,57-3,33 3,34-4,35 >4,36

35-37 пед.. 2,27+0,05 2,46-3,19 3,20-4,17 >4,18

38-41 нед. 2,09±0,05 '2,23-2,89 2,90-3,77 >3,78

29-31 нед. Артерия матки 1,78+0,02 1,81-2,34 2,35-3,06 £3,07

32-34 нед. 1,73±0,03 1,77-2,29 2,30-2,99 >3,06

35-37 нед. 1,68±0,02 1,74-2,25 2,26-2,94 £2,95

38-41 нед. 1,69+0,02 1,72-2,22 2,23-2,91 >2,92

К первой степени перинатального риска относится состояние фетоплацентарного комплекса, когда систолодиастолическое отношение (СДО) увеличено до 30%, и при котором рождение плода через естественные родовые пути сопряжено с частотой перехода на кесарево сечение несущественно отличающееся от уровня в популяции.

Вторая степень ПР характеризуется возможностью вынашивания беременности в условиях акушерского стационара, при использовании современных методов коррекции фетоплацентарной недостаточности. При ухудшении симптомов гипоксии плода родоразреше-ние, как правило, должно производиться путем кесарева сечения при достаточной степени вероятности благоприятного перинатального исхода.

Третья степень ПР характеризуется высокой частотой тяжелой гипотрофии, синдрома дезадаптации плода, перинатального поражения центральной нервной системы, перинатальной энцефалопатии у детей первого года жизни, антенатальной гибелью плода.

При морфогистологическом изучении последов группы беременных (п=40), родоразрешение которых произошло путем кесарева сечения по причине угрожающей асфиксии плода, обнаружена высокая частота неспецифических воспалительных процессов в материнской и плодовой части плаценты -77,5%.

Рис. 16 Ундулирующее изменение систолодиастолического кровотока в артерии пуповины при плацентите.

Проведено ретроспективное исследование группы беременных (п=31), родоразрешенных по причине угрозы асфиксии плода в сроке до 37 недель беременности. Замечено, что для гипоксии плода при плацентите в 57% случаев было характерным волнообразное изменение (ундуляция) скорости диастолического кровотока в артерии пуповины при динамическом наблюдении (эпизоды улучшения через не-

сколько дней, сменяются эпизодами ухудшения и наоборот (рис. 16). Кроме того, при снижении скорости диастолического кровотока в артерии пуповины при плацентите выявлено достоверное (р<0,05) увеличение активности ГЭ. Снижение фагоцитарной активности беременных также ассоциировано с гнойным плацентитом (р<0,01). Этот сим-птомокомплекс, названный тройным диагностическим критерием пла-центита (ТДКП), имеет сильную корреляционную связь с неспецифической воспалительной реакцией ткани плаценты (г=0,798). ТДКП использован для уточнения показаний к назначению антибиотиков широкого спектра (цефалоспоринов) при исключении хламидийной и уреомикоплазменной инфекции.

Проведено исследование эффективности ТДКП и применения антибиотиков широкого спектра противомикробного действия у беременных с высоким риском развития плацентита в 1-й группе (п-25).

Группой сравнения послужила выборка (п=31), беременных, ро-доразрешенных по поводу угрожающей асфиксии плода, у которых внутриутробная терапия гипоксии проводилась без применения антибиотиков, и при гистологическом исследовании выявлены признаки плацентита (2-я группа). Результаты сравнения полученных результатов представлены в таблице 11.

Таблица 11

Сравнительная эффективность схем лечения гипоксии плода

в группах

Клинический признак 1 -я группа (п=25) 2-я группа (п=31)

Средняя продолжительность возможности пролонгирования беременности с низкой вероятностью асфиксии плода 25 дней 13 дней*

Оценка по Апгар менее 8 баллов 13% 42%*

Потеря веса более 10% 16% 34%*

Желтуха новорожденных 19% 29%*

Угнетение рефлексов 33% 67%*

Частое срыгивание 24% 41%*

Кислородная зависимость 34% 78%*

отказ от грудного вскармливания более 3-х дней 39% 65%*

'-достоверная разница показателей между группами.

Лечение патологических состояний, развившихся на фоне йодной недостаточности, без ликвидации последней, разумеется, не является эффективным. С другой стороны, тирёоидные нарушения, развившиеся вследствие дефицита йода, не могут быть устранены быстро путем назначения препаратов йода. Эта доказанная позиция заставляет использовать заместительную гормональную терапию для быстрой нормализации тиреоидной функции, общего-метаболизма матери, для улучшения условий развития плода.

Для сравнения эффективности разных схем лечения гипоксии плода изучили особенности течения беременности и перинатальные исходы у 62-х женщин с нарушением плодово-плацентарной гемодинамики, развившемся при дефиците йода.

Беременные 1-й группы (п=32) получали терапию фетоплацен-тарной недостаточности, включающую дезагреганты, антиоксиданты, ноотропы, аскорбиновую кислоту и токоферола ацетат в общепринятых дозах, а также кардиотропный метаболический комплекс (решение о выдаче патента по заявке № 2000116688/14 (017397) от 29.01.2002): 500,0 мл изотонического раствора глюкозы с 4 единицами инсулина, 1,0 г хлорида калия, 1,0 г сульфата магния, 1,0 - 0,06% раствора корг-ликона, антагонисты кальция. Во 2-ю группу вошли 30 беременных, получавших кроме перечисленных препаратов, тиреоидные гормоны и йодид калия.

□ 1 степень ■ 2 степень

□ 3 степень

Группа до лечения

Группа после лечения

Рис. 17 Динамика структуры недостаточности плодово-плацентарного кровообращения у беременных 2-й группы

□ 1 степень ■ 2 степень

□ 3 степень

Группа до лечения

Группа после лечения

Рис.18 Динамика структуры недостаточности плодово-плцентарного кровообращения у беременных 1-й группы

В группе беременных, получавших тиреоидные гормоны и калия йодид дополнительно к терапии с применением кардиотропного метаболического комплекса, достоверно увеличилось (р<0,05) количество наблюдений с легкой степенью недостаточности плодово-плацентарной гемодинамики (рис 17 и 18). И, наоборот, в 1-й группе увеличилось число беременных с тяжелой степенью гипоксии плода (р<0,05).

Гормональная коррекция нарушений тиреоидной функции у беременных с гипоксией плода, наряду с применением антиоксидантов, церебральных ангиопротекторов, дезагрегантов, витаминов является эффективным методом улучшения результатов перинатального исхода.

Изучили здоровье новорожденных от матерей с тяжелым дефицитом йода, определенным на основе медианы йодурии. Контрольная группа сформирована из 20 пар (мать и дитя). Основная группа - из 50 пар. Медиана йодурии у матерей в основной группе (1-й группе) составила 1,1 мкг/дл, в контрольной (2-й группе) - 10,3 мкг/дл. Средний показатель ТО новорожденных в основной группе составил 2,3 мл (пределы 1,8-2,6 мл), в контрольной - 1,5 мл (пределы 1,1-1,7 мл), что достоверно меньше (р<0,05)

На основании данных, приведенных в таблице 12, следует отметить, что состояние системы адаптации новорожденных от матерей с тяжелым дефицитом йода достоверно хуже, чем аналогичный показатель в контрольной группе.

Таблица 12

Адаптация новорожденных в зависимости от медианы йодурии матери

Патология новорожденных 1-я группа 2-я группа

п= 50 п= 20

абс % Абс %

Оценка по Апгар < 86 в 1-ю мин. 15 30,0* 2 10,0

Оценка по Ангар < 86 через 5 мин. 7 14,0* 1 5,0

СЗВУР 14 28,0* 3 15,0

Потеря массы тела> 10% 10 20,0 3 15,0

Желтуха 12 24,0* 3 15,0

Позднее отхождение пупочного канатика 11 22,0* 2 10,0

Позднее отхождение мекония 9 18,0* 2 10,0

Угнетение рефлексов 17 34,0* 1 5,0

Частое срыгивание 15 30* 3 15,0

Геморрагический синдром 4 8* 0 0

Риск реализации ВУИ 14 28,0* 3 15,0

Тиреоидный объем новорожденного 2,3 мл* 1,5 мл

(средний показатель)

'-достоверная разница показателей в группах.

Для определения зависимости йодного обеспечения новорожденных от имеющегося дефицита йода их матерей проведено исследование в группе беременных (п = 35), выборка сформирована слепым методом. Определена сильная положительная корреляционная связь (табл. 13) между уровнем йодурии матери и аналогичным показателем их детей (показатель корреляции г=0,76). Однако замечено, что низкие показатели уровней цинка и селена, определенные в молоке матери негативно влияют на уровень йодурии их детей. Определена положительная средняя корреляционная связь между концентрацией цинка в молоке матери и уровнем йодурии новорожденного (коэффициент корреляции г = 0,381), и слабая положительная корреляционная связь между концентрацией селена в молоке матери и уровнем йодурии новорожденного (коэффициент корреляции г = 0,173).

1 2 3 4 5 6 7

Рис. 19 Уровень заболеваемости среди новорожденных в группах

1 — оценка по шкале Апгар < 86

2 - СЗВУР

3 - Потеря массы тела >10%

4 - Желтуха

5 - Позднее отхождение пупочного канатика

6 - Позднее отхождение мекония

7 - Угнетение рефлексов

Таблица 13

Зависимость уровня йодурии в паре мать и ребенок

Степень тяжести йодурии Мать п=35 Ребенок п=35 Средний ТО ребенка (мл)

Легкая п-3 (8,6%) п=4 (11,4%) 1,5

Умеренная п=4 (11,4%) п=5 (14,3%) 1.8

Тяжелая п=28 (80,0%) п=26 (74,3%) 2,6

*- достоверная разница между уровнем йодурии матери и ребенка.

Концентрации цинка и селена в грудном молоке находились в пределах 1.14- 13,46 мг/л и 1,11 - 29,08 мкг/л соответственно. На основании проведенных исследований правомочно отметить, что обозначенные диапазоны микроэлементов грудного молока женщин, проживающих на территории Пермской области находятся в пределах, обозначенных ВОЗ. Но в структуре показателей по Пермской области среднее значение концентрации цинка расположено у верхнего предела, а среднее значение селена - ближе к нижней границе.

По результатам проведенного-исследования врожденный и транзи-торный гипотиреоз среди обследованных детей не обнаружен. Однако необходимо отметить, что уровень 111, превышающий 5,0 мкЕ/мл, встречался у 26% детей, а в сочетании с низким уровнем Т4 - у 19% новорожденных. Необходимо также отметить высокую частоту заболеваемости периода новорожденностн при сочетании трех признаков: увеличение ТО более 2,1 мл, уровень кортизола в венозной крови более 600 Е/мл, ТТГ - превышение уровня концентрации в венозной крови 5,0 мкЕУмл.

ВЫВОДЫ

1. У подавляющего большинства беременных, имеющих в первом триместре легкий и умеренный йодный дефицит, проживающих в зоне зобной эндемии, к моменту родов развивается тяжелая йодная недостаточность, медиана йодурии составила 1,3 мкг/дл, у половины беременных формируются нарушения тирсоидного гормонального профиля.

2. Нормализация йодурии у беременных во 2-3 триместре наступает не ранее, чем через 3-4 недели от начала йодной профилактики с применением йодсодержащих препаратов и природной йодсодержа-щей воды. Нормализация тиреоидного гормонального профиля с достижением необходимого уровня йодурии не наступает.

3. Артериальная пшертензия при сочетанном гестозе, развившемся при тяжелом дефиците йода, не имеет первостепенного значения для оценки тяжести патологического процесса, на первый план в оценке тяжести гестоза выходят признаки органной и системной недостаточности.

4. Кесарево сечение в модификации близкой по Stark в сочетании с лапаротомией по Джоел-Кохену, с наложением серозно-мышечно-внутрислизистого шва на матку, с интраоперационным удалением децидуальной ткани и введением антибиотика у беременных с органной и системной недостаточностью при тяжелом гестозе в три раза сократило время операции, в два раза уменьшило интраопераци-онную кровопотерю, и на значительно снизило частоту эндометрита.

5. У большинства беременных с тяжелым дефицитом йода комплекс лечения гипоксии плода неэффективен без применения тиреоид-ных гормонов и препаратов йода.

6. Система ранней адаптации детей, рожденных от матерей с дефицитом йода, напряжена, что способствует развитию синдрома дезадаптации. У трети новорожденных имеется уровень тиреотропного гор-

мона выше 5мкМЕ/мл, у подавляющего большинства- увеличенная щитовидная железа, высокий уровень кортизола (выше 600 ЕД/мл).

7. В паре мать и ребенок имеется выраженная зависимость уровней йодурии, более чем 90% детей от матерей с дефицитом йода имеют уровень йодурии, соответствующий тяжелому йодному дефициту. Дефицит селена и цинка в меньшей степени негативно влияет на степень йодной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактика йодной недостаточности беременным, проживающим в регионе с недостаточным потреблением микроэлементов, должна проводиться с первых недель гестации с включением в диету морепродуктов, йодированной соли, природной йодсодержащей воды, йодсодержащих препаратов в дозе 200 мкг в сутки. Назначение йодсо-держащих препаратов должен сделать врач акушер-гинеколог. При наличии у беременной зоба необходимо оценить тиреоидный гормональный профиль с определением уровня тиреоспецифических антител. Назначить ультразвуковое исследование с целью исключения узлового зоба, аутоиммунного процесса, тиреоидного объема. При наличии признаков аутоиммунного тиреоидита, тиреотоксикоза препараты йода не назначаются, необходим осмотр эндокринолога. При диагностике гипотиреоза необходима заместительная гормональная терапия тиреоидными гормонами, назначение которой должно контролироваться эндокринологом, и должно быть пересмотрено после родов.

2. После 28 недель гестации, при отсутствии индивидуальной программы йодной профилактики, у беременных, проживающих в регионе с недостаточным потреблением йода, диагностика тяжести гес-тоза должна проводиться с учетом признаков органной и системной недостаточности:

• субъективная мозговая симптоматика при артериальной гипертензии 140/90 .мм рт.ст.,

• изменение ментального статуса (эйфория, заторможенность, неадекватность, сонливость),

• отек верхних дыхательных путей,

• протеинурии выше 1,34 %о в разовой порции,

• снижение диуреза менее 30 мл/час,

• повышение показателей печеночных трансаминаз в 2,5-5 раз,

• снижение количества тромбоцитов менее 140 тыс./мкл,

• увеличение уровня свободного гемоглобина выше 0,27 г/л,

• снижение количества лимфоцитов в анализе крови ниже 12%,

• гематокрит 39% и выше,

• гипокинетический тип кровообращения,

• уровень йодурии менее 1,0 мкг/дл,

• патологический ответ ЩЖ на тяжелый дефицит йода,

• активность гранулоцитарной эластазы менее 0,04 Е/мл,

• активность катепсина G менее 6,5 мЕ/л,

• снижение фагоцитарного индекса ниже 0,77,

Разумеется, гестоз считать тяжелым при систолическом давлении выше 160 мм рт.ст., диастолическом давлении выше 110 мм рт.ст.

3. В комплекс лечения гипоксии плода у беременных, проживающих в регионе с дефицитом потребления йода, необходимо включать 200 мкг йода, 70 мкг тироксина в сутки в течение 7 дней, затем продолжается монотерапия йодом. Тироксин назначается при тиреоид-ном объеме у беременных более 23,9 мл, или нормальном объеме ЩЖ при нарушениях тиреоидного гормонального профиля. Тиреоидные гормоны не должны использоваться при наличии симптомов тиреотоксикоза. Показанием к изучению тиреоидного гормонального профиля является объем щитовидной железы менее 20 мл. С целью исключения тиреоидных нарушений необходимо провести тесты: ТТГ, свободные и связанные Т4, Т3, антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину.

4. Кесарево сечение у беременных с признаками органной и системной недостаточности при гестозе необходимо производить по методике в модификации близкой по Stark, лапаротомшо- по Джоел-Кохену, с интраоперационным удалением децидуальной ткани большой послеродовой кюреткой с последующей обработкой стенок полости матки 70% раствором спирта, интраоперационным внутривенным введением антибиотика, использовать современный шовный материал. Плод должен извлекаться с применением приема «опора дна матки».

5. Новорожденным от матерей с низким уровнем йодурии рекомендуется ультразвуковое исследование щитовидной железы с определением тиреоидного объема, определение уровня йодурии, определение уровня тиреотропного гормона в венозной крови. При объеме щитовидной железы у новорожденного более 2,0 мл при грудном вскармливании мать должна получать 200 мкг йода в сутки в виде йод-содержащих препаратов. При смешанном питании новорожденный должен получать йодсодержащие молочные смеси.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патент № 2133037, зарегистрирован в г. Москва, 10 июля 1999 г., название изобретения: «Способ оценки тяжести ОПГ-гестоза», (Соавтор: Шипулин А.Н.)

2. Лечение тяжелой хронической гипоксии плода в зоне зобной эндемии // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии. Моск-ва-Пермь-2000. Союз педиатров России - Ассоциация детских врачей. Тематический сборник. С. 34. (Соавтор: Семягина Л.М.)

3. Тяжелый гестоз (клиника, диагностика, лечение) / методические рекомендации, Пермь-2000, 19 с; (Соавтор: Шинулин А.Н.)

4. Приоритетная справка на изобретение № 20001166888 от 23.06.2000. МПК А 61Р9/04,06,08. Название изобретения: «Способ лечения гипоксии плода», (соавтор Семягина Л.М.)

5. Новое в лечении тяжелой хронической гипоксии плода // Материалы республиканской научно-практической конференции «Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогнозирование». Россия. Екатеринбург, 20-22 ноября 2000. (соавтор Семягина Л.М.)

6. Йоддефицитные заболевания беременных в районе зобной эндемии: состояние здоровья новорожденных // Российский педиатрический журнал. 2001. № 1. С. 21-23.

7. Волюметрия щитовидной железы и тип гемодинамики при гестозе // материалы II съезда акушеров-гинекологов Пермской области, 2001. С. 12.

8. Состояние здоровья новорожденных в зоне зобной эндемии // материалы II съезда акушеров-гинекологов Пермской области, 2001. С. 13.

9. Выбор шовного материала при выполнении кесарева сечения у беременных с тяжелыми формами гестоза // Российский вестник акушера-гинеколога. 2001. № 2(4). С. 32-34

10. Определение цинка и селена в грудном молоке методом атомно-эмиссионной спектроскопии с индуктивно связанной плазмой // Уральская конференция по спертрометрии. Тезисы докладов. 2001. С. 44-45. (Соавторы: Фурсов В.В., Макаревич Т.Н., Мошева Л.А.)

11. Важность прегравидарной подготовки и реабилитации беременных в йоддефицитном регионе // Проблемы курортологии и физиотерапии на рубеже веков. Москва - Пермь - Усть-Качка. 2001. С. 34. (Соавтор: Мамунц М.А.)

12. Влияние йоддефицитных состояний на течение беременности // Проблемы курортологии и физиотерапии на рубеже веков. Москва - Пермь - Усть-Качка. 2001. С. 16,1. Тематический сборник (Соавтор: Митенькина Е.В.).

13. Дефицит йода у беременных и гипоксия плода // Проблемы курортологии и физиотерапии на рубеже веков. Тематический сборник. Москва - Пермь - Усть-Качка. 2001. С. 192. (Соавтор: Семягина Л.М.).

14. Йоддефицитные заболевания и беременность / методические рекомендации, Пермь-2001, 15 с.

15. Мнкроэлементозы и витаминная недостаточность / учебное пособие, Министерство образования Российской Федерации, УМО медицинских и фармацефтических вузов, ПГМА, 2001, (Соавторы: Студеникин М.Я., Корюкина И.П., Санкина Л.Е.).

16. Лечение тяжелых форм гипоксии плода при дефиците йода / Интеллектуальный продукт, Всероссийский научно-технический информационный центр ВНТИЦ, зарегистрирован 04.12.2001 (Соавтор: Семягина Л.М.).

17. Способ прогнозирования перинатального риска по изменению кровотока в артерии пуповины и средне-мозговой артерии плода / интеллектуальный продукт, Всероссийский научно-технический информационный центр ВНТИЦ, зарегистрирован 04.12.2001 (Соавтор: Семягина Л.М.).

18. Физиология послеродового периода в условиях дефицита йода, профилактика и лечение осложнений / методические рекомендации, Пермь - 2001,15 с.

19. Оценка степени тяжести нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод / Интеллектуальный продукт, Всероссийский научно-технический информационный центр ВНТИЦ, зарегистрирован 04.12.2001, (Соавтор Семягина Л.М.).

20. Диагностика фетоплацентарной недостаточности и плацен-тита // Современные проблемы и новые технологии в медицине / Материалы 1-й научно-практической конференции, Пермь 2002,- С 87. (Соавторы Шипулин А.Н., Семягина Л:М.).

21. Акушерская тактика при нарушении фетоплацентарного кровотока // Современные проблемы и новые технологии в медицине / Материалы 1-й научно-практической конференции, Пермь 2002, С 78. (Соавторы Шипулин А.Н., Семягина Л.М., Ширинкина Е.В., Митень-кина Е.В.).

22. Приоритетная справка на изобретение № 2002101390 от 11 января 2002 г. Название изобретения: «Способ диагностики гнойного плацентита» (Соавтор: Ширинкина Е.В.).

23. Фетоплацентарная недостаточность и плацентит как фактор риска нарушений адаптации новорожденных в ранний неонатальный период // Современные проблемы и новые технологии в медицине / Материалы 1-й научно-практической конференции. Пермь 2002, С. 86. (Соавторы Шипулин А.Н., Семягина Л.М.).

24. Дефицит йода в динамике гестационного процесса // Современные проблемы и новые технологии, в медицине/ материалы 1 научно-практической конференции, Пермь -2002, С-58. (Соавторы: Ми-тенькина Е.В., Ширинкина Е.В., Семягина Л.М., Шипулин А.Н.)

25. Осложнения беременности, здоровье детей при дефиците йода / монография, г. Пермь. 2002, 163 с.

26. Профилактика йодного дефицита у беременных с учетом региональных особенностей // материалы 1 научно-практической конференции, Пермь-2002, С-59. (Соавторы: Митенькина Е.В., Ширинкина Е.В.)

27. Приоритетная справка на изобретение № 2002101389 от 11 января 2002 г. Название изобретения: «Способ диагностики тяжести позднего гестоза» (Соавтор: Митенькина Е.В.).

28. Диагностические критерии тяжелого гестоза у беременных с дефицитом йода // Современные проблемы и новые технологии в медицине / материалы 1 научно-практической конференции. Пермь-2002, С. 60-62. (Соавторы: Митенъкина Е.В., Ширинкина Е.В., Семя-гина Л.М., Шипулин А.Н.)

29. Тиреоидный объем при дефиците йода, система ранней адаптации новорожденных // материалы 1 научно-практической конференции, Пермь -2002, С 63-68. (Соавторы: Митенькина Е.В., Ширинкина Е.В., Семягина Л.М.)

30. Лечение тяжелых форм гипоксии плода при дефиците йода //материалы 1 научно-практической конференции, Пермь- 2002. С. 69-72. (Соавторы: Митенькина Е.В., Ширинкина Е.В., Семягина Л.М., Шипулин А.Н.)

31. Гестоз при йод-дефицитных заболеваниях, состояние здоровья новорожденных // Российский вестник акушера-гинеколога, 2002. №1. С. 31-33.

32. Секреторная активность нейтрофила при позднем гестозе // материалы 1 научно-практической конференции, Пермь - 2002, С. 75. (Соавторы: Митенъкина Е.В., Ширинкина Е.В.)

33. Оценка тяжести нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод в выборе рациональной тактики ведения беременности и метода родоразрешения // материалы 1-й научно-практической конференции, Пермь - 2002, С 77. (Соавторы: Митенькина Е.В., Ширинкина Е.В., Семягина Л.М., Шипулин А.Н.)

34. Приоритетная справка на изобретение № 2002101389 от 11 января 2002 г. Название изобретения «Способ диагностики плацентита» (Соавтор Митенькина Е.В.).

35. Секреторная активность нейтрофила при физиологической беременности // материалы 1 научно-практической конференции, Пермь -2002, С-74. (Соавторы: Митенькина Е.В., Ширинкина Е.В.)