Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности течения заболеваний нижних дыхательных путей у детей на фоне дисплазии соединительной ткани

На правах рукописи

Ивашшкова Анна Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ НА ФОНЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.01.08-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005568144

Воронеж-2015

2 9 АПР 2015

005568144

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Почивалов Александр Владимирович Официальные оппоненты:

Романова Татьяна Алексеевна - доктор медицинских наук, доцент, медицинский институт федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский

университет» Министерства образования и науки Российской Федерации, заведующая кафедрой педиатрии с курсом детских хирургических болезней

Лебеденко Александр Анатольевич - доктор медицинских наук, доцент, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой детских болезней №2

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр здоровья детей»

Защита состоится 11 июня 2015 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10 и на сайте академии www.vsmaburdenko.ru

Автореферат разослан « S.L» Оалм^Э-йд^_2015 г.

Ученый секретарь ,

диссертационного совета ><1>'~ А.Я. Кравченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболевания органов дыхания на протяжении последних лет остаются самой распространенной патологией в детской популяции. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации показатель заболеваемости болезнями респираторного тракта составляет 118358,9 на 100000 детского населения (2013). В структуре бронхолёгочной патологии лидирующие позиции занимают бронхиальная астма, бронхиты и пневмонии (Геппе Н.А. с соавт, 2009; Сорока Н.Д., 2013; Заплатников A.JI. с соавт., 2014; Izadnegahdar R. et al, 2013). Учитывая высокую распространённость заболеваний нижних дыхательных путей, изучение особенностей течения и поиск новых способов лечения и реабилитации пациентов данной категории является весьма актуальным.

В последние годы получены убедительные данные об особенностях течения ряда заболеваний на фоне дисплазии соединительной ткани (ДСТ) (Вершинина М.В. с соавт., 2011; Нечаева Г.И. с соавт., 2012; Kim Е. et al., 2013; Лялюкова Е.А., 2014). ДСТ является одной из важнейших и малоизученных проблем (Кадурина Т.И., Аббакумова Л.Н., 2013; Шупина М.Н., Нечаева Г.И., 2014). Данные о распространенности ДСТ весьма разноречивы: от 26% до 86% в популяции, что обусловлено различными диагностическими подходами клиницистов (Гнусаев С.Ф., 2013; Шабалов Н.П., Шабалова Н.Н., 2013; Земцовский Э.В. с соавт., 2013). Несмотря на растущий интерес отечественных и зарубежных ученых к данной проблеме, в настоящее время нет единой классификации ДСТ, не существует единых подходов к лечению и реабилитации таких больных, продолжается поиск патогенетических механизмов влияния ДСТ на 'течение и исход ассоциированных заболеваний (Баранов B.C., 2013; Такушинова Ф.М., 2013; Лялюкова Е.А., 2014; Remvig L. et al., 2014).

Особого внимания в аспекте рассмотрения особенностей ассоциированной с ДСТ патологии заслуживают заболевания нижних дыхательных путей. В основе поражения бронхолёгочной системы при ДСТ лежат функциональные нарушения мышечно-хрящевых структур трахеобронхиального дерева и

альвеолярной ткани, проявляющиеся в снижении тонуса бронхиальной стенки, а также изменения иммунной реактивности организма, в виде дефицита лимфоцитов, недостаточности фагоцитарной активности нейтрофилов и снижения уровня сывороточного иммуноглобулина (1§) А (Нечаева Г.И., Вершинина М.В., Говорова С.Е., 2010).

Изучение особенностей клинического течения заболеваний нижних дыхательных путей, протекающих на фоне ДСТ, у детей позволит не только глубже понять патогенез влияния соединительнотканных изменений на особенности клинической картины, формирование хронических и рецидивирующих процессов, но и усовершенствовать способы профилактики и пути реабилитации больных данной группы.

Цель исследования: изучить особенности клинического течения заболеваний нижних дыхательных путей у детей на фоне ДСТ и разработать принципы реабилитации.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности течения бронхиальной астмы у детей на фоне ДСТ.

2. Выявить особенности течения острого бронхита у детей на фоне ДСТ.

3. Выявить особенности течения острой внебольничной пневмонии у детей на фоне ДСТ.

4. Проанализировать структуру сопутствующей ЛОР-патологии, а также выявить особенности иммунного и вегетативного статуса у детей с заболеваниями нижних дыхательных путей на фоне ДСТ.

5. Оценить качество жизни пациентов с заболеваниями нижних дыхательных путей на фоне ДСТ.

6. Оценить клиническую эффективность применения магния лактата и пиридоксина гидрохлорида с целью реабилитации детей с заболеваниями нижних дыхательных путей на фоне ДСТ.

Научная новизна исследования

Установлено отрицательное влияние ДСТ на течение заболеваний нижних дыхательных путей, проявляющееся высокой частотой встречаемости

сопутствующей патологии, пролонгированным сохранением симптомов, частым формированием рецидивирующих и осложненных форм заболеваний, а также необходимостью более длительной терапии. Выявлена высокая частота встречаемости хронического тонзиллита и аллергического ринита в структуре ЛОР-заболеваний при бронхолёгочной патологии, протекающей на фоне ДСТ. Установлено снижение качества жизни у детей с заболеваниями нижних дыхательных путей на фоне ДСТ. Доказано, что назначение магния лактата и пиридоксина гидрохлорида пациентам с бронхолёгочной патологией, протекающей на фоне ДСТ, повышает клиническую эффективность комплекса реабилитационных мероприятий и улучшает качество жизни детей данной категории.

Практическая значимость

Проводимое исследование позволило установить значимость негативного влияния ДСТ на течение заболеваний нижних дыхательных путей и снижение качества жизни детей с бронхолёгочной патологией, а также разработать рекомендации по комплексной диагностике, диспансерному наблюдению и реабилитации детей с заболеваниями нижних дыхательных путей на фоне ДСТ, включающие тщательное клинико-инструментальное обследование больных и наблюдение педиатром совместно со специалистами кардиологического, неврологического, гастроэнтерологического и ортопедического профиля, назначение магния лактата и пиридоксина гидрохлорида, а также психологическое консультирование.

Личный вклад. Автору работы принадлежит главная роль в построении и реализации диссертационного исследования, проведении критического анализа современных научных источников литературы по изучаемой проблеме. Автором лично проведен набор, обследование и курация 237 пациентов, самостоятельно осуществлена статистическая обработка клинических данных. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследований с долей личного участия автора 90%.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на II межрегиональной научно-практической конференции «Наука - социально значимые проекты» (Воронеж, 2012), V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты исследования качества жизни в здравоохранении» (Москва, 2013). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр пропедевтики детских болезней и педиатрии, госпитальной и поликлинической педиатрии и детских инфекционных болезней.

Внедрение в практику. Результаты проведенного исследования использованы для совершенствования практической деятельности МБУЗ ГО ДГКБ №1, детской городской поликлиники №5 в составе БУЗ ВО ВГКБ №11, детской клинической больницы ГБОУ ВПО ВГМА имени H.H. Бурденко Минздрава России.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из которых 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ и 1 монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 17 таблицами и 10 рисунками. Содержит 4 приложения. Библиография содержит 246 источников (175 отечественных и 71 зарубежного авторов).

Основные положения, выносимые на защиту: 1) Течение заболеваний нижних дыхательных путей на фоне ДСТ у детей имеет ряд клинических особенностей: высокую частоту встречаемости сопутствующей патологии, пролонгированное сохранение симптомов, частое формирование рецидивирующих и осложненных форм заболеваний, необходимость более длительной терапии.

2) Вегетативный статус пациентов с бронхолёгочной патологией на фоне ДСТ характеризуется симпатикотоническим и смешанным типом исходного вегетативного тонуса. Наличие ДСТ снижает качество жизни детей данной категории в основном за счет психосоциальной составляющей.

3) Комплекс реабилитационных мероприятий для детей с заболеваниями нижних дыхательных путей, протекающими на фоне ДСТ, должен включать назначение магния лактата и пиридоксина гидрохлорида и проведение психотерапевтической помощи.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования Объектом исследования были 237 детей (145 мальчиков и 92 девочки), находящихся на стационарном лечении с заболеваниями нижних дыхательных путей в возрасте от 1 месяца до 17 лет включительно, проживающие в г. Воронеже и Воронежской области. Исследование было выполнено на кафедре пропедевтики детских болезней и педиатрии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор A.B. Почивалов) ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России (ректор - д.м.н., профессор И.Э. Есауленко). Работа проводилась в 2011 - 2013 годах на базе отделения детей старшего возраста (зав. отделением — O.A. Черницына), отделения детей грудного возраста (зав. отделением — Н.В. Самодурова) БУЗ ВО ВГДКБ №1 (гл. врач - Н.П. Чевардова) и пульмонологического отделения (зав. отделением - Г.Н. Брежнев) детской клинической больницы ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России (гл. врач - Е.В. Токмачев). В стационарные отделения клиник поступали дети с острым бронхитом, острой внебольничной пневмонией и бронхиальной астмой с целью уточнения диагноза и лечения. В рамках исследования проводилось комплексное обследование больных с использованием клинико-анамнестического (включая выявление внешних фенотипических признаков ДСТ и оценку исходного вегетативного тонуса (ИВТ), лабораторных (общеклинический и биохимический анализ крови; посев отделяемого из носоглотки и ротоглотки; определение уровня С-концевого

телопептида коллагена I типа сыворотки крови, иммуноглобулинов Е, А, М, G в сыворотке крови, а также Ig G, общего и секреторного Ig А в слюне), лучевых (рентгенологическое исследование органов грудной клетки и по показаниям — придаточных пазух носа) и функциональных (электрокардиография (ЭКГ), компьютерная флоуметрия, бронхофонография) методов. По показаниям проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, сердца, фиброэзофагогастродуоденоскопия, а также осмотр узкими специалистами (невролога, офтальмолога, оториноларинголога, медицинского генетика, ортопеда). В ходе работы проводился анализ первичной медицинской документации - истории развития ребенка (ф. П2/у), индивидуальной карты ребенка (ф. 026/у), медицинской карты стационарного больного (ф. 003/у).

Выявление ДСТ проводилось в соответствии с критериями Т.П. Кадуриной (2009): наличие 6-8 и более клинико-инструментальных признаков соединительнотканных нарушений, заинтересованность не менее 2-3 органов и систем, наличие биохимических маркеров нарушения обмена соединительной ткани. С этой целью использовались таблицы балльной оценки 50 фенотипических и 51 клинико-инструментального признака ДСТ, разработанные Т.И. Кадуриной (2009). С целью выявления нарушения метаболизма коллагена I типа проводилось определение С-концевого телопептида, образующегося при деградации коллагена I типа в сыворотке крови с помощью тест-системы Serum CrossLaps ELISA («Immunodiagnostic Systems Ltd.», Великобритания).

С целью оценки функции внешнего дыхания детям в возрасте от 6 до 17 лет проводилась компьютерная флоуметрия с помощью компьютерного спироанализатора для комплексного исследования вентиляционной функции лёгких «Этон-01» (ООО «Этон», Россия). Исследование функции внешнего дыхания детям младше 6 лет проводилось методом бронхофонографии с использованием бронхофонографического диагностического

автоматизированного комплекса «Паттерн-01» (ФГБОУ ВПО «Национальный исследовательский университет «МЭИ», Россия). У всех больных проводилась

оценка ИВТ на основании клинико-анамнестических данных и проведения ЭКГ, согласно рекомендациям НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР (H.A. Белоконь и др., 1986).

С целью оценки качества жизни использовался общий опросник Pédiatrie Quality of Life Inventory — PedsQL™ 4.0 на русском языке для родителей детей в возрасте от 2 до 4 лет, для родителей и детей в возрасте от 5 до 7 лет, от 8 до 12 лет и от 13 до 18 лет.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета прикладных программ «STAT1STICA» - version 10 (StatSoft Inc.), BIOSTAT 2009 Professional, а также надстройки «анализ данных» Microsoft Excel 2010. Подчинение анализируемых показателей закону нормального распределения определялось с помощью критерия Шапиро-Уилка. При нормальном распределении признака полученные результаты были представлены в виде M±SD, где M — среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение. Качественные показатели выражались в виде относительных и абсолютных чисел. Показатели, не подчиняющиеся закону нормального распределения, были представлены в виде Me (медиана) и нижнего (lq) и верхнего (uq) квартиля: Me (lq; uq). Взаимосвязь показателей, соответствующих нормальному распределению определялась с помощью коэффициента парной корреляции Пирсона, для данных, не подчиняющихся нормальному закону, был применен коэффициент Спирмена. Сравнение показателей в основной и контрольной группах при нормальном распределении проводилось с помощью критерия Стьюдента. Так как не все данные подчинялись нормальному закону, для оценки степени различий между исследуемыми группами применялись критерии Манна - Уитни (для независимых групп) и Вилкоксона (для зависимых групп).

Полученные результаты и их обсуждение

В ходе проведенного исследования нами было отобрано 237 пациентов, находившихся на стационарном лечении. Средний возраст больных составил 8,0 (3,8; 13,0) лет. Пациенты были разделены на 2 группы. В I (основную) группу вошло 152 ребенка с заболеваниями нижних дыхательных путей,

протекающими на фоне ДСТ, при этом у 150 детей отмечалась недифференцированная ДСТ, у 2 больных на основании медико-генетического консультирования был диагностирован синдром Элерса - Данло. Медиана возраста в данной группе составила 8,0 (4,0; 13,0) лет. Вторую (контрольную) группу составили 85 детей с заболеваниями нижних дыхательных путей без ДСТ. Медиана возраста пациентов II группы составила 6,0 (3,5; 11,0) лет.

Анализ клинико-анамнестических методов исследования выявил ряд особенностей. Отягощенный наследственный анамнез по заболеваниям опорно-двигательной системы по материнской линии наблюдался у 23,7% детей I группы и у 3,5% пациентов группы контроля (р=0,0001); по отцовской линии - у 20,4% детей с ДСТ и у 2,4% пациентов II группы (р=0,0001). У детей основной группы в 2,4 раза чаще (у 19,7%), чем у пациентов группы контроля (у 8,2%) отмечалась наследственная отягощенность по патологии желудочно-кишечного тракта по линии отца (р=0,0313). Отягощенный семейный анамнез по бронхиальной астме со стороны матери отмечался в I группе в 2,6 раза чаще (у 18,4%), чем у пациентов без ДСТ (у 7,1%) (р=0,0278). В I группе также регистрировалась более высокая заболеваемость аллергическим ринитом у родственников по линии матери (у 11,8%), чем в группе контроля (у 1,2%) (р=0,008).

Изучение особенностей акушерского анамнеза выявило, что у матерей пациентов основной группы беременность в 2 раза чаще протекала на фоне угрозы прерывания (у 28,9%) (р=0,0156). Оперативное родоразрешение у детей с ДСТ (у 22,4%) регистрировалось в 2,7 раза чаще, чем у пациентов II группы (у 8,2%) (р=0,0099).

Анализ структуры сопутствующей патологии показал, что наиболее часто ДСТ сопутствовали заболевания сердечно-сосудистой (у 31,4%) (р=0,0005), пищеварительной (у 41,4%) (р<0,000001) и опорно-двигательной (у 49,3%) (р<0,000001) систем. Первое место в структуре сопутствующей патологии у детей I группы занимали болезни опорно-двигательной системы (сколиоз — у 23,0%; плоскостопие - у 11,8%; плоско-вальгусная деформация стоп - у 19,7%). В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей I группы (у

26,8%) в 3,2 раза чаще, чем у пациентов контрольной группы (у 8,3%) диагностировались нарушения ритма и проводимости сердца (р=0,0011). Также в I группе патология желудочно-кишечного тракта - хронический гастродуоденит - у 18,4% (р=0,0132); рефлюксная болезнь - у 19,1% (р=0,0016); дискинезия желчевыводящих путей - у 18,4% (р=0,0278) - преобладала над таковой в группе пациентов без ДСТ - хронический гастродуоденит - у 5,9%; рефлюксная болезнь - у 3,5%; дискинезия желчевыводящих путей - у 7,1%. У детей I группы наблюдалась высокая частота встречаемости синдрома вегетативной дизрегуляции (34,2%) (р<0,000001).

В ходе полного клинико-инструментального обследования больных исследуемых групп было выявлено, что у пациентов I группы достоверно чаще диагностировались такие заболевания JIOP-органов, как аллергический ринит (в 2 раза) (р=0,04) и хронический тонзиллит (в 3 раза) (р=0,0179). Было установлено, что к категории часто болеющих детей относились 78 больных с ДСТ (51,3%), что в 2,3 раза больше, чем в контрольной группе (19 детей -22,4%) (р<0,000001).

В результате анализа отделяемого из носо- и ротоглотки было установлено, что у пациентов I группы в 2,4 раза чаще наблюдалась обсемененность верхних дыхательных путей (р<0,000001), при этом преобладал высев Staphylococcus aureus - у 31,6% (р=0,0002), реже выделялись такие микроорганизмы, как грибы рода Candida (у 10,5%), Enterobacter (у 4,6%), Streptococcus pyogenes (у 2,0%), Streptococcus haemolyticus (у 7,9%). Во II группе преобладал высев Staphylococcus aureus (у 9,4%) и грибов рода Candida (у 8,2%).

Выявление внешних фенотипических признаков ДСТ осуществлялось при осмотре пациента: в I группе чаще, чем в группе контроля вьивлялись такие признаки ДСТ, как тонкая (у 23,7%) (р<0,000001) и гиперэластичная кожа (у 18,4%) (р=0,00032), узкий лицевой скелет (у 40,1%) (р<0,000001), арахнодактилия (у 17,8%) (р=0,0005), долихостеномелия (у 75,0%) (р<0,000001), астенический тип конституции (у 48,7%) (р<0,000001), нарушение осанки (у 34,2%) (р=0,0033) и гипермобильность суставов (у 71,1%)

(р<0,000001). Малые аномалии развития сердца были зарегистрированы только у детей I группы (аномалии хордального аппарата - у 8,6%; пролапс митрального клапана - у 5,9%) (р=0,0002).

Анализ изменений уровня С-концевого телопептида коллагена I типа в сыворотке крови обследованных нами больных показал, что у детей I группы данный показатель был достоверно выше (2,896±0,61 нг/мл), чем у детей контрольной группы (1,489±0,37 нг/мл) (р<0,000001). При этом наблюдалась умеренная прямая корреляционная связь между значениями уровня С-концевого телопептида в сыворотке крови и степенью ДСТ (1=0,46; р=0,00114) (рис. 1).

4,2 4,0 3,8 3,6 3.4 3,2

С

■I 3,0

* 2,8 2,6 2,4 2,2 2,0 1,8

о Мэап □ Мзап+ЭЕ

Степень ДСТ | меап±50

Рис. 1. Уровень С-концевого телопептида сыворотки крови в зависимости от степени ДСТ

В ходе исследования нами было выделено 85 пациентов с бронхиальной астмой. ДСТ была диагностирована у 53 детей. Лёгкая степень тяжести бронхиальной астмы отмечалась у 22 пациентов (41,5%) основной группы и у 15 детей (46,9%) II группы. У 27 больных с ДСТ (50,9%) была диагностирована среднетяжелая бронхиальная астма, в контрольной группе — у 15 больных (46,9%). Тяжелое течение заболевания наблюдалось у 4 пациентов (7,5%) I группы и у 2 детей (6,3%) из группы контроля. Статистической разницы по тяжести заболевания в исследуемых группах отмечено не было (р>0,05). Дня детей основной группы был характерен более ранний дебют бронхиальной астмы. Так, медиана возраста дебюта заболевания в I группе составила 4 года (3,0; 5,0), в группе контроля - 5,5 лет (4,0; 7,5) (р=0,0001). Следует отметить, что у пациентов

основной группы бронхиальной астме чаще сопутствовали такие аллергические заболевания, как аллергический ринит (у 56,6%) (р=0,0018), аллергический конъюнктивит (у 30,2%) (р=0,0497) и поллиноз (у 18,9%) (р=0,0499). В контрольной группе аллергический ринит был диагностирован у 21,9% детей, аллергический конъюнктивит - у 9,4% пациентов и поллиноз - у 6,3% больных. В результате проведенного анализа было выявлено, что для пациентов с ДСТ характерны более высокие показатели 1§ Е (р=0,00025). В I группе наблюдалось превышение нормативных значений данного параметра в среднем в 3,1 раза, в то время как во II группе - в 1,8 раза. В качестве триггеров у пациентов с ДСТ чаще, чем у детей II группы выступали эмоциональные факторы (у 34,0% детей I группы; у 6,3% пациентов II группы) (р=0,0079) и физическая нагрузка (у 56,6% детей I группы; у 34,4% пациентов II группы) (р=0,0469) (рис. 2). Воздействие аллергенов, перемена погодных условий, холодный воздух и острые респираторные инфекции (ОРИ) выступали в роли триггеров у детей исследуемых групп без статистической разницы.

Рис. 2. Триггеры обострения бронхиальной астмы у пациентов исследуемых групп (* - различия статистически значимы при р<0,05)

Клиническая картина заболевания у пациентов с ДСТ характеризовалась большей продолжительностью затрудненного свистящего дыхания (17,0 (13,0; 22,0) дней), чем у больных II группы (14,0 (10,0; 18,0) дней) (р=0,0281). Следует отметить, что ночные симптомы бронхиальной астмы в 1,8 раза чаще наблюдались у больных I группы (у 42 детей - 79,2%) (р=0,0014). Проявления заболевания в ночное время во II группе встречалось у 14 пациентов (43,8%).

Продолжительность одышки при физической нагрузке у пациентов с ДСТ составила в среднем 15,0 (10,0; 20,0) дней, в контрольной группе - 12,0 (9,0; 17,5) дней (р>0,05).

У пациентов с ДСТ в 2,4 раза чаще, чем у детей II группы регистрировался проксимальный тип обструкции, чему соответствовало снижение мгновенной объемной скорости (МОС) 25 (р=0,0035). Тяжелое течение бронхиальной астмы в обеих группах без статистической разницы сопровождалось тотальным типом обструкции. Результаты бронхофонографии, проводимой детям старше б лет выявили, что у пациентов с ДСТ в основном (у 4 детей) отмечалось увеличение акустической работы дыхания в частотном диапазоне от 5,0 до 12,6 кГц, что свидетельствует о нарушении проходимости нижних дыхательных путей. Во II группе лишь у 1 пациента наблюдалось повышение акустической работы в диапазонах 0,2 - 1,2 кГц и 5,0 - 12,6 кГц (р>0,05).

Назначение базисной фармакотерапии бронхиальной астмы проводилось индивидуально с учетом тяжести заболевания, частоты и тяжести обострений, согласно рекомендациям Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2012). Анализ проводимой базисной терапии показал, что у пациентов с ДСТ наилучший ответ наблюдался при применении комбинированных препаратов, содержащих ингаляционный глюкокортикостероид и Р2 — агонисг длительного действия (р=0,000002). Контролируемая бронхиальная астма наблюдалась у 47 пациентов (88,6%) I группы и у 29 детей (90,6%) без ДСТ. Контроль над заболеванием был достигнут у 42 детей (89,4%) с ДСТ и у 12 пациентов (41,4%) П группы, получавших в качестве базисной терапии комбинированные препараты. В условиях стационара некоторые пациенты исследуемых групп с тяжелым обострением бронхиальной астмы нуждались во введении системных глюкокортикостероидов. Продолжительность применения данных лекарственных средств у детей с ДСТ была больше (7,0 (4,0; 11,0) дней), чем у больных контрольной группы (4,0 (3,0; 6,0) дней) (р=0,0477).

В ходе работы было выделено 80 детей с диагнозом «острый бронхит». ДСТ диагностировалась у 51 пациента. Явления обструкции присутствовали у 44

больных (86,3%) I группы и у 21 детей (72,4%) группы контроля (р>0,05). Необходимо отметить, что у пациентов с ДСТ (12 детей - 23,5%) острый бронхит чаще имел склонность к рецидивирующему течению (во II группе - у 1 ребёнка) (р=0,0193). Продолжительность кашля у больных I группы была больше (28,0 (21,0; 41,0) дней), чем у пациентов из группы контроля (17,0 (15,0; 21,0) дней) (р<0,000001).

У детей I группы отмечалось более пролонгированное сохранение физикальных изменений в виде коробочного оттенка перкуторного звука, жесткого дыхания, сухих и влажных среднепузырчатых хрипов (табл. 1)

Таблица 1

Продолжительность физикальных изменений у детей с острым бронхитом

Физикальные изменения Основная группа, дни (п=51) Контрольная группа, дни (п=29) Р

Коробочный звук 24,0(18,0; 34,0)** 12,5 (10,5; 14,5) 0,003

Жесткое дыхание 21,0(15,0; 25,0)** 13,0(10,0; 17,0) <0,000001

Ослабленное дыхание 12,0(12,0; 16,0) 14,5 (14,0; 15,0) 0,6985

Сухие хрипы 15,0(13,0; 17,5)** 10,0 (7,0; 12,0) <0,000001

Мелкопузырчатые хрипы 10,0 (7,0; 14,0) 8,0 (7,0; 9,0) 0,3619

Среднепузырчатые хрипы 12,5 (7,0; 14,0)* 8,0 (7,0; 9,0) 0,046

Крупнопузырчатые хрипы 10,0(6,5; 14,0) 8,5 (7,0; 9,0) 0,3559

* различия статистически значимы - р<0,05; ** различия статистически значимы - р<0,01

Изменение показателей компьютерной флоуметрии в виде снижения МОС 25, как параметра проксимального типа обструкции в 3,4 раза чаще наблюдалось у больных с ДСТ (у 50,0% детей) (р=0,0001).

В основной группе отмечалась необходимость более длительного применения ингаляционных глюкокортикостероидов - 15,0 (11,0; 16,0) дней (р=0,0481) и муколитических средств - 14,0 (9,0; 16,0) дней (р=0,0499).

Обследовано 72 ребенка с острой внебольничной пневмонией. Из них ДСТ наблюдалась у 48 детей (66,7%). У 20 больных (83,3%) II группы и у 28 детей (58,3%) с ДСТ была диагностирована очаговая пневмония. В основной группе (у 20 пациентов - 41,7%) в 2,5 раза чаще, чем во П группе (4 пациента - 16,7%) регистрировались рентгенологические признаки сегментарной и полисегментарной пневмонии (р=0,0342). Тяжелое течение заболевания

отмечалось у 2 больных (8,3%) II группы и у 8 детей (16,7%) с ДСТ без статистически значимой разницы (р>0,05). Осложнения острой внебольничной пневмонии в виде ателектазов и плеврита отмечались только в I группе у 9 детей (18,8%), имеющих сегментарное и полисегментарное поражение легочной ткани (р=0,0233). У больных с ДСТ в 1,8 раза чаще, чем у пациентов II группы заболевание сопровождалось бронхообструктивным синдромом (р=0,0055). Так, явления бронхиальной обструкции выявлялись у 10 пациентов (41,7%) контрольной группы и у 36 детей (75,0%) с ДСТ.

При сборе анамнеза пациентов было выявлено, что в группе больных с ДСТ продолжительность сухого кашля - 7,0 (3,0; 15,0) дней (р=0,0086) и субфебрильной лихорадки - 5,0 (3,0; 7,0) дней (р=0,0063) была больше, чем в контрольной группе (2,5 (2,0; 7,5) и 2,5 (1,0; 4,0) дней соответственно). Анализ физикальных изменений у исследуемых групп показал, что для пациентов с ДСТ характерна большая продолжительность мелкопузырчатых хрипов (14,0 (10,0; 15,0) дней), чем для больных П группы (10,0 (9,0; 12,0) дней) (р=0,0004). Анализ параметров компьютерной флоуметрии показал, что у детей с ДСТ в 6 раз чаще выявлялось снижение МОС 25 (у 25,0%), как показателя проксимального типа обструкции (р<0,000001). Снижение данного параметра выявлялось лишь у 4,2% больных II группы.

В ходе оценки ИВТ было выявлено, что у больных с ДСТ, достоверно чаще наблюдались смешанный (в 2,7 раза) (р=0,0006) и симпатикотонический (в 4,6 раза) (р=0,0005) тип ИВТ. Следует отметить, что смешанный тип ИВТ наблюдался в основном у пациентов с бронхиальной астмой (у 31 детей (58,5%) с бронхиальной астмой) (i=0,17; р=0,0098), при этом у больных с данной направленностью функционирования вегетативной нервной системы в качестве триггера заболевания чаще выступали эмоциональные факторы (г=0,18; р=0,009).

В структуре вегетативных жалоб у пациентов исследуемых групп преобладали цефалгии. Так, головные боли беспокоили 43 ребенка (28,3%) I группы и 15 детей (17,6%) из группы контроля (р>0,05). Вторым состоянием по встречаемости в исследуемых группах были вестибулопатии (11,2% - в I

группе и 9,4% - во II группе) (р>0,05). У детей с ДСТ одинаково часто (в 8,6% случаев) отмечались кардиалгии и головокружения.

Исследование иммунограмм показало, что у пациентов с ДСТ уровень общего ^ М сыворотки крови (1,6±0,6 г/л) существенно не отличался от среднего значения данного показателя у больных II группы (1,3±0,7 г/л) (р>0,05). Среднее значение 1§ А в I группе составило 1,8±0,7 г/л, в группе контроля - 1,7±0,6 г/л (р>0,05). Уровень ^ в в I группе составил 10,4±1,6 г/л, во II группе - 10,1±2,8 г/л (р>0,05). У пациентов I группы установлена умеренная обратная корреляционная связь между уровнем А и ^ Е сыворотки крови (г= -0,36; р=0,0081). Для пациентов основной группы были характерны более низкие значения общего ^Ав слюне (р=0,0116) (рис. 3).

Рис. 3. Средние значения иммуноглобулинов слюны у пациентов исследуемых групп (* - различия статистически значимы при р<0,05)

Среднее значение данного показателя в I группе составило 141,0 (127,0; 160,0) мг/л; в контрольной группе - 240,0 (141,0; 562,0) мг/л. Снижение общего ^ А слюны также чаще наблюдалось у детей с ДСТ (31 пациент - 20,4%), чем у детей контрольной группы (4 ребенка - 4,7%) (р=0,0009). Медиана значений секреторного I® Ав основной группе составила 592,5 (310,5; 760,0) мг/л, у больных контрольной группы - 780,0 (293,0; 1000,0) мг/л (р>0,05). Уровень ^ в в слюне составил в среднем 84,0 (42,0; 162,5) мг/л у больных с ДСТ и 100,0 (48,0; 540,0) мг/л у пациентов П группы (р>0,05). В обеих группах снижение общего 1§ в слюны ниже нормы чаще отмечалось у пациентов с

—780-

мг/л

Уровень ^ О Уровень Уровень

общего 1ц А секреторного 1§А

декомпенсированной формой хронического тонзиллита (г=0,24; р=0,042) и кариозным поражением зубов (г=0,20; р=0,046). В ходе работы было выявлено, что снижению ^ А сыворотки крови сопутствовало снижение ^ А (г=0,22; р=0,036) и^в (г=0,49; р=0,029) слюны.

Оценка качества жизни пациентов обеих групп была проведена отдельно по каждой нозологии. В ходе анкетирования пациентов с бронхиальной астмой и их родителей было выявлено, что общий показатель качества жизни был достоверно ниже по оценкам детей с ДСТ и их родителей, чем во II группе (р<0,000001) (табл. 2). Снижение общего качества жизни происходило в основном за счет снижения психосоциальной составляющей. У детей с ДСТ отмечалось снижение физического функционирования, в сравнении с данными анкет пациентов II группы (р=0,0303).

Таблица 2

Оценка качества жизни в исследуемых группах

рЗ Физическое Психосоциальное Общий показатель

С функционирование, баллы функционирование, баллы качества жизни, баллы

£ Дети Родители Дети Родители Дети Родители

Пациенты с бронхиальной астмой

I 87,5 87,5 70,0 73,3 75,5 78,3

(78,1;90,6)* (84,4;93,8) (64,2;76,7)** (70,0;80,0)** (69,0;79,9)** (73,0;84,8)"

II 90,6 90,6 83,3 86,7 85,9 88,0

(84,4;93,8) (84,4;93,8) (80,0;88,3) (81,7;89,2) (82,7;89,1) (85,9:89,7)

Пациенты с острым бронхитом

I 84,4 84,4 76,7 76,9 79,4 79,4

(78,1;87,5) (78,1;90,6) (73,3;81,7)* (70,0;82,2)** (75,0;82,6)* (75,0;83,5)*

II 87,5 87,5 83,3 82,7 85,9 81,4

(81,3;93,8) (81,3;92,2) (80,0;88,3) (76,7;87,5) (81,5;89,1) (79,4;88,0)

Пациенты с острой внебольничной пневмонией

I 73,4 76,6 76,7 76,7 78,3 75,0

(68,8;81,3)** (65,6;84,4)** (70,0;83,3) (71,7;84,6) (71,7;83,7)* (70,7;84,8)**

II 84,4 87,5 80,0 82,2 81,5 83,0

(75,0;93,8) (81,3;90,6) (76,7;85,0) (76,9; 85,0) (78,3;88,0) (78,3;84,5)

*различия статистически значимы при р<0,05;**различия статистически значимы при р<0,01

У пациентов с острым бронхитом на фоне ДСТ происходило снижение показателей общего качества жизни в основном за счет психосоциальной составляющей по сравнению с анкетами детей и их родителей II группы. Более

выраженное снижение общего показателя качества жизни у пациентов с острой внебольничной пневмонией и родителей I группы было обусловлено низким уровнем физической составляющей.

С целью оценки клинической эффективности включения магния лактата и пиридоксина гидрохлорида (МЛ+ПГ) в комплекс реабилитационных мероприятий пациентам с заболеваниями нижних дыхательных путей на фоне ДСТ, было отобрано сто пациентов I группы, которые были разделены на 2 сопоставимые по возрасту и тяжести заболевания подгруппы. Детям I А подгруппы (50 детей) назначался МЛ+ПГ на 2 месяца (раствор для приема внутрь в ампулах по 10 мл., содержащих 100 мг. магния) в возрастной дозировке. Пациенты подгруппы I Б (50 детей) не получали МЛ+ПГ. Оценка эффективности применения МЛ+ПГ проводилась по истечении 4 месяцев после выписки из стационара путем клинического осмотра, сбора жалоб и повторного заполнения опросника по качеству жизни.

Пациенты с бронхиальной астмой I А подгруппы, получавшие МЛ+ПГ в комплексе с препаратами базисной терапии (у 8,0%), в отличие от детей подгруппы I Б (у 2,0%) отметили снижение эпизодов затрудненного дыхания после приема МЛ+ПГ (р=0,042). Кроме того, в I А подгруппе (у 20,0%) после приема МЛ+ПГ в 3,3 раза чаще наблюдалось отсутствие усиления проявлений заболевания в ночные часы (р=0,0003). В ходе анализа вегетативных симптомов отмечалась значительная регрессия жалоб на головную боль (у 26,0% детей) (р=0,0001) и головокружения (у 8,0% детей) (р=0,0443) у пациентов I А подгруппы. Кроме того, по истечении двухмесячного периода приема препарата у 10,0% детей прекратились кардиалгии (р=0,0238) и у 12,0% пациентов боли в нижних конечностях (р=0,0128).

Оценка динамики параметров качества жизни выявила, что у детей I А подгруппы и их родителей при повторном анкетировании отмечалось значительное улучшение физического, психосоциального и общего показателя качества жизни в сравнении с больными из подгруппы IБ (р<0,01) (табл. 3).

Таблица 3

Прирост показателей качества жизни у пациентов исследуемых подгрупп

Показатель качества жизни Дети Родители

IА подгруппа, баллы IБ подгруппа, баллы IА подгруппа, баллы IБ подгруппа, баллы

Физическое функционирование 15,6 (12,5; 21,9)** 6,3 (3,1; 12,5) 12,5 (9,4; 18,8)** 7,8 (3,1; 12,5)

Психосоциальное функционирование 20,0 (16,7; 25,0)** 10,0 (8,3; 15,0) 18,3 (11,5; 23,1)** 9,0 (5,0; 13,5)

Общий показатель 18,5 (12,0; 21,7)** 10,3 (7,1; 13,6) 16,7 (10,9; 20,7)** 7,6 (6,5; 12,0)

** различия статистически значимы при р<0,01

Таким образом, включение МЛ+ПГ в комплекс реабилитационных мероприятий пациентам с заболеваниями нижних дыхательных путей, протекающими на фоне ДСТ, способствовало снижению симптомов затрудненного свистящего дыхания и ночного усиления проявлений бронхиальной астмы, регрессии вегетативных жалоб в виде цефалгии, головокружения, кардиалгии и боли в ногах, а также улучшало качество жизни больных данной категории.

ВЫВОДЫ

1. Бронхиальная астма на фоне ДСТ отличается более ранним дебютом заболевания - 4,0 (3,0; 5,0) года, низкой резистентностью к физическим и эмоциональным нагрузкам, пролонгированным сохранением затруднённого свистящего дыхания, высокой частотой ночных симптомов заболевания (у 79,2%), лучшим ответом на применение комбинированных препаратов, а также необходимостью более длительного применения системных глюкокортикостероидов при тяжелых приступах. Для бронхиальной астмы, протекающей на фоне ДСТ, характерны более высокие значения иммуноглобулина Е (превышение нормативных значений в среднем в 3,1 раза), а также сочетание с другими аллергическими заболеваниями (аллергический риноконъюнктивит, поллиноз).

2. ДСТ способствует формированию рецидивирующего течения обструктивного бронхита (у 23,5%), обусловливает пролонгацию симптомов

кашля и физикальных изменений, что приводит к необходимости более длительного применения муколитических и ингаляционных глюкокортикостероидных препаратов.

3. Клиническими особенностями острой внебольничной пневмонии у детей с ДСТ являются: больший объём поражения лёгочной ткани, осложненное течение заболевания (формирование ателектазов и плеврита - у 18,8% детей), высокая частота развития бронхообструктивного синдрома (у 75,0%), более длительное сохранение сухого кашля, субфебрильной лихорадки и мелкопузырчатых хрипов.

4. Заболеваниям нижних дыхательных путей у пациентов с ДСТ чаще сопутствует патология ЛОР-органов (хронический тонзиллит — в 3 раза, аллергический ринит — в 2 раза), опорно-двигательной (в 7 раз) и пищеварительной систем (в 2,2 раза). Состояние местного иммунитета верхних дыхательных путей у детей с ДСТ характеризуется снижением иммуноглобулина А слюны, что клинически сопровождается более высокой заболеваемостью ОРИ (в 2 раза чаще). Определение уровня С-концевого телопептида в сыворотке крови может являться диагностическим критерием степени ДСТ.

5. У детей с заболеваниями нижних , дыхательных путей на фоне ДСТ чаще наблюдается симпатикотонический (в 4,6 раза) и смешанный (в 2,7 раза) тип ИВТ. Наличие ДСТ снижает общее качество жизни пациентов с бронхолёгочной патологией: у детей с бронхиальной астмой наблюдается снижение психосоциального и физического функционирования; снижение качества жизни у пациентов с острой внебольничной пневмонией происходит в основном за счет физической составляющей; острый бронхит характеризуется низким показателем психосоциального функционирования.

6. Включение в комплекс реабилитационных мероприятий МЛ+ПГ детям с заболеваниями нижних дыхательных путей, протекающими на фоне ДСТ, способствует выраженной регрессии симптомов затрудненного свистящего дыхания (у 8%) и ночных эпизодов бронхиальной астмы (у 20%), вегетативных жалоб (цефалгии - у трети больных, кардиалгии - у 10%, боли в нижних

конечностях — у 12%, головокружения - у 8%), а также улучшает показатели качества жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с заболеваниями нижних дыхательных путей, протекающими на фоне ДСТ, необходимо проведение более тщательного клинического обследования с включением электрокардиографии и допплер-эхокардиографии, ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства для исключения патологии мочевыделительной системы и желчевыводящих путей, своевременное проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии при наличии жалоб с целью ранней диагностики заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а таюке оценка функционирования вегетативной нервной системы. Недооценка последствий заболеваний нижних дыхательных путей на фоне ДСТ, особенно в детском возрасте, ведёт к формированию хронической патологии данной локализации у взрослых.

2. Полиорганный характер соединительнотканных изменений диктует необходимость диспансерного наблюдения детей с заболеваниями нижних дыхательных путей, протекающими на фоне ДСТ, с привлечением специалистов кардиологического, неврологического, гастроэнтерологического, ортопедического профиля, при участии врача-аллерголога, оториноларинголога и медицинского генетика.

3. Снижение качества жизни у детей с патологией нижних дыхательных путей на фоне ДСТ происходит в основном за счет психосоциального функционирования, ведение больных данной категории должно включать назначение препарата МЛ+ПГ и консультирование психологом в целях повышения качества жизни детей в соответствии с Концепцией развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК 1. Иванникова А.С. Качество жизни детей с болезнями органов дыхания, ассоциированными с недифференцированной дисплазией соединительной

ткани / A.C. Иванникова, A.B. Почивалов // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. - 2012. - Вып. 19, №16 (135). — С. 47 - 49.

2. Иванникова A.C. Болезни органов дыхания на фоне дисплазии соединительной ткани у детей: особенности течения / A.C. Иванникова // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2013. - Т.18, №4. - С. 58.

3. Влияние дисплазии соединительной ткани на течение респираторной патологии у детей / A.B. Почивалов, A.C. Иванникова, Д.Ю. Бугримов, JI.H. Цветикова // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. -2013. -№25 (168). - Вып. 24. -С. 45 - 49.

4. Иванникова A.C. Особенности течения бронхиальной астмы у детей на фоне дисплазии соединительной ткани / A.C. Иванникова, A.B. Почивалов // Российский педиатрический журнал. - 2015. - Т. 18, №1. - С. 10 -14.

Статьи и материалы конференций

1. Иванникова A.C. Дисплазия соединительной ткани как общепедиатрическая проблема / A.C. Иванникова, A.B. Почивалов // Институт дополнительного профессионального образования - 30 лет: материалы научно-практической деятельности сотрудников института дополнительного профессионального образования / под ред. проф. И.Э. Есауленко, проф. П.Е. Чеснокова. - Воронеж: Научная книга, 2012. - С. 158 - 160.

2. Иванникова A.C. Исследование качества жизни детей 6 респираторной патологией на фоне дисплазии соединительной ткани / A.C. Иванникова, A.B. Почивалов // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы XI Российского конгресса, г. Москва, 23 - 25 октября 2012 г. Российский вестник перинатологии и педиатрии. Приложение. — 2012. — Т. 57, №5(2).-С. 208-209.

3. Особенности вегетативного статуса у детей с бронхолегочной патологией, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани / A.C. Иванникова, A.B. Почивалов, O.A. Черницына, Н.В. Самодурова // Актуальные вопросы

инфекционных заболеваний, детской хирургии и педиатрии: материалы областной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию БУЗ ВО ОДКБ №2. - Воронеж: Кварта, 2012. - С. 70-73.

4. Иванникова A.C. Особенности вегетативной регуляции у детей с бронхолегочной патологией, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани / A.C. Иванникова // Проблемы и перспективы обеспечения комплексной безопасности личности и общества в условиях современности: сборник материалов I научно-практической конференции с международным участием, г. Воронеж, 19 декабря 2012 г.-Воронеж, 2012,-Вып. 1.-С. 137-140.

5. Иванникова A.C. Особенности реабилитации больных бронхиальной астмой, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани / A.C. Иванникова, A.B. Почивалов // Инновационные технологии медицинской реабилитации в клинике и санаторно-курортной практике: материалы юбилейной межрегиональной научно-практической конференции. — Воронеж: Кварта, 2012. - С. 200 - 203.

6. Иванникова A.C. Особенности течения бронхолегочной патологии на фоне дисплазии соединительной ткани у детей / A.C. Иванникова, A.B. Почивалов, Н.В. Хатунцева // Молодежный инновационный вестник. - 2012. - Т. 1, №2. - С. 288.

7. Почивалов A.B. Особенности течения заболеваний, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани у детей / A.B. Почивалов, A.C. Иванникова // Проблемы современной педиатрии: коллективная научная монография / под ред. В .П. Волкова. - Новосибирск: СибАК, 2013. -Гл. 4. - С. 73 - 88.

8. Иванникова A.C. Оценка влияния дисплазии соединительной ткани на качество жизни детей с респираторной патологией / A.C. Иванникова, A.B. Почивалов, Н.С. Мамонова // Вестник Национального медико-хирургического центра имени И.П. Пирогова. Приложение. - 2013. - Т. 8, №3. - С. 89 - 91.

9. Иванникова A.C. Оценка качества жизни больных с респираторной патологией, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани / A.C. Иванникова, A.B. Почивалов // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы [Электронный ресурс]: Рос.

сб. науч. тр. с международным участием. - Москва - Тверь - Санкт-Петербург, 2013. - Вып. 3. - С. 242 - 248. - (http://repo.tvergma.ru/192/)

10.Иванникова A.C. Проблемы совершенствования медицинской помощи больным бронхиальной астмой, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани / A.C. Иванникова, A.B. Почивалов, Н.С. Мамонова // Здоровье семьи XXI век: материалы XVII международной научной конференции, г. Лиссабон, Португалия, 27 апреля - 6 мая 2013 г. - Лиссабон, 2013. - С. 136 - 138.

11.Иванникова A.C. Роль препаратов магния в комплексе реабилитационных мероприятий у детей, больных бронхиальной астмой, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани / A.C. Иванникова, А.В, Почивалов // Медицинские основы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: сборник материалов Всероссийской молодежной конференции, г. Омск, 5-6 сентября 2012 г. - Омск: Издательство Омского государственного университета, 2012. — С. 46 - 47.

12.Иванникова A.C. Характер течения респираторной патологии, сочетанной с дисплазией соединительной ткани у детей / A.C. Иванникова, A.B. Почивалов, Н.И. Филимонова // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы XI Российского конгресса, г. Москва, 23 — 25 октября 2012 г. Российский вестник перинатологии и педиатрии. Приложение. - 2012. -Т. 57, №5(2).-С. 239.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ИВТ - исходный вегетативный тонус

МЛ+ПГ — магния лактат и пиридоксина гидрохлорид

МОС - мгновенная объёмная скорость

ОРИ - острые респираторные инфекции

ЭКГ - электрокардиография

Ig - иммуноглобулин

Иванникова Анна Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ НА ФОНЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 09.04.2015 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 4004. «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10