ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ С ОТЯГОЩЕННЫМ ПРЕМОРБИДНЫМ ФОНОМ

Анохина, Вера Викторовна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ С ОТЯГОЩЕННЫМ ПРЕМОРБИДНЫМ ФОНОМ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Анохина, Вера Викторовна Воронеж 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.08

Автореферат диссертации по медицине на тему ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ С ОТЯГОЩЕННЫМ ПРЕМОРБИДНЫМ ФОНОМ

На правах рукописи

АНОХИНА Вера Викторовна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ С ОТЯГОЩЕННЫМ ПРЕМОРБИДНЫМ ФОНОМ

14.01.08 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005053681

Воронеж - 2012

2 5 ОКТ 2012

(Я

005053681

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Неретина Алла Федоровна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

Мизерницкий Юрий Леонидович, зав. отделением хронических воспалительных и аллергических болезней легких Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России

доктор медицинских наук, Стахурлова Лилия Ивановна,

БУЗ ВО «Воронежская областная детская клиническая больница № 1», заместитель главного врача

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России)

Защита состоится «30» октября 2012 г. в «Ю00» часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России

г.

A.B. Будневский

Автореферат разослан «£^)> 'A'il 2012

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Особенности течения острых респираторных заболеваний у детей с отягощенным преморбндным фоном

Большинство осложнений острых респираторных вирусных инфекций -это заболевания дыхательных путей, хотя инфекция может поражать и мышцы, головной мозг, сердечно-сосудистую систему. Острый бронхит развивается в 10-30% заболевших, частота осложнений зависит от конкретно циркулирующего штамма (Шарапова О.В., 2003, Кокорева С.П., 2008, Орлова C.B., 2009). Осложнения ОРВИ чаще наблюдаются у детей с неблагоприятным преморбидным фоном врожденного или приобретенного генеза.

В последние годы отмечается рост числа детей с наследственной и врожденной патологией. В Российской Федерации на каждую тысячу новорожденных приходится 50 детей с врожденными и наследственными заболеваниями (Дьяченко В.Г. и соавт., 2010).

Еще в 20-х годах прошлого столетия известный физиолог A.A. Богомолец отметил, что состояние здоровья или болезни определяется состоянием соединительной ткани, которая выполняет множество жизненно важных функций, обеспечивая структуру органов и тканей, тканевую проницаемость, водно-солевое равновесие, иммунологическую защиту.

В последнее десятилетие наблюдается отчётливое увеличение больных, у которых имеются клинические проявления дисплазии соединительной ткани (Bravo J.F., 2006, Земцовский Э.В., 2007, Евтушенко С.К., 2009). Слабость соединительнотканных структур лёгочной ткани предрасполагает к развитию разнообразной патологии органов дыхания (Гавапов С.М., 1999).

Одним из ведущих клинических признаков современного течения значительной части бронхолегочных заболеваний является бронхиальная обструкция, или бронхообструктивный синдром (Самсыгина Г.А., 2008), которую рассматривают в настоящее время не как самостоятельное заболевание, а как патофизиологическое проявление одной из разновидностей нарушения бронхиальной проходимости (Рачинский C.B. и др., 2006, Артамонов Р.Г., 2010). По наблюдениям Нестеренко З.В. (2008г.) в группе детей с рецидивирующими обструктивными бронхитами признаки соединительнотканной дисплазии отмечены у 93,1%.

Не меньшее значение имеет такой коморбидный фон, как тубинфицированность (Мохначевская А.И., 2006, Овсянкина Е.С., 2009, Михайлова Ю.В. и соавт., 2009). Заболеваемость туберкулезом детей в Российской Федерации остается сравнительно высокой, составляя 16,4 случая на 100 тыс. детского населения (Аксенова В.А.,2007., Lalvani А., 2010). Одним из основных эпидемиологических показателей распространенности туберкулеза (наряду с заболеваемостью и смертностью) является инфицированность (Лебедева JI.B., Грачева С.Г., 2007, Yew W.W., 2008, Барышникова JI.A., 2009).

Согласно официальным статистическим данным Минздрава РФ особенностью современной эпидемиологической ситуации по детскому туберкулезу в России является рост числа инфицированных туберкулезом детей.

По заключению экспертов ВОЗ страна может считаться благополучной по туберкулезу при инфицированное™ микобактериями туберкулеза не более чем в 1% (прирост 0,1% ежегодно).

Число впервые инфицированных микобактериями туберкулеза за последние 10 лет увеличилось более чем в 2 раза. Ежегодный прирост достигает 2% (Аксенова В.А., 2007, Барышникова Л.А. и др., 2010, Муравицкая М.Н., 2010).

Вследствие значительного нерегистрируемого резервуара туберкулезной инфекции иифицированность детей в России в 10 раз выше, чем в развитых странах (Аксенова В.А., Мизерницкий Ю.Л., 2009) и составляет 25%, а в ряде регионов, в том числе и Воронежской области, достигает 40-60%. (Шилова М.В., 2008, Корниенко C.B., Бурлачук В.Т., 2010).

У инфицированных риск заболевания туберкулезом в современных условиях в 5-7 раз выше, чем у неинфицированных (Аксенова В.А., 2009, Бородулина Е.А., 2010).

Учитывая возможность развития сочетанных заболеваний системы органов дыхания неспецифической и специфической этиологии, необходимо совершенствовать раннюю диагностику инфицирования микобактериями туберкулеза и оценивать его влияние на течение заболеваний респираторной системы.

Однако роль таких фоновых состояний как тубинфицированность и дисплазия соединительной ткани недостаточно изучена.

Цель исследования

Изучить особенности течения острых респираторных заболеваний у детей с неблагоприятным преморбидным фоном.

Задачи исследования

1. Выявить особенности развития детей с неблагоприятным преморбидным фоном.

2. Провести комплексную оценку состояния здоровья и выявить клинические особенности острых вирусной респираторных заболеваний у детей с проявлениями недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ).

3. Провести комплексную оценку состояния здоровья и выявить клинические особенности острых вирусной респираторных заболеваний у тубинфицированных детей.

4. Установить реакцию бронхов на ингаляцию Р-агонистов у детей с проявлениями недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

5. Внедрить программу восстановительной терапии у детей с НДСТ. Научная новизна

1.Острые респираторные заболевания у детей с отягощенным преморбидным фоном протекают более тяжело и длительно.

2.Частота осложнений ОРВИ в группе детей с фенотипическими признаками НДСТ и группе с сочетанной патологией (ТИ+НДСТ) достоверно выше, чем в группах сравнения.

3.Доказано влияние изучаемых фоновых состояний на выраженность обструктивного синдрома при ОРВИ.

4.Ингаляция р-агонистов у детей с обструктивним синдромом и проявлениями НДСТ вызывает изменение скоростных показателей спирограммы в пределах воспроизводимости.

5.Недостаточный функциональный ответ бронхов у детей с НДСТ на введение Р-агонистов требует индивидуального подхода при решении вопроса о длительности и дозах глюкокортикоидной терапии.

Практическая значимость

1. При лечении детей с ОРВИ необходимо учитывать фоновые состояния, усугубляющих тяжесть состояния, увеличивающие риск развития осложнений и сроки госпитализации.

2. Длительность и выраженность обструктивного синдрома при острой респираторной патологии у детей с клиническими признаками НДСТ обусловлена отсутствием адекватного ответа на р-агонисты и является обоснованием для коррекции терапии и назначения глюкокортикоидов.

3. ОРВИ у тубинфицированных детей чаще (по сравнению с контрольной группой) осложняется бронхитами, что требует более продолжительной терапии.

4. Диспансеризация часто болеющих ОРВИ детей с фенотипическими признаками НДСТ должна предусматривать раннее начало и комплексный характер восстановительных мероприятий. Положения, выносимые на защиту.

1. Дети с НДСТ достоверно чаще имели в перинатальном периоде поражения головного и спинного мозга. В дальнейшем они чаще, чем дети без проявлений НДСТ имеют заболевания опорно-двигательного аппарата и патологию сердечно-сосудистой системы.

2. К особенностям ОРВИ у детей с отягощенным преморбидным фоном необходимо отнести более тяжелое и длительное течение заболевания. Наибольшая длительность обусловлена тубинфицированностью или сочетанием ее с дисплазией соединительной ткани.

3. Осложнения в виде бронхообструктивного синдрома достоверно чаще наблюдались у детей с НДСТ.

4. Отсутствие адекватного ответа на Р-агонисты у детей с НДСТ является обоснованием для более длительного назначения глюкокортикоидов.

5. Дети с фенотипическими признаками НДСТ подлежат диспансеризации.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на восьмом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009 год), международной конференции «Экологическая геология: научно-практические, медицинские и экономико-правовые аспекты» (Воронеж, 2009), республиканской конференции «Трудный диагноз в пульмонологии» (Ярославль, 2009), IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010), V научно-практической конференции «Актуальные вопросы

организации, оказания первичной, медико-санитарной помощи в условиях стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2011), Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков», (Воронеж, 2011).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику детских медицинских учреждений г. Воронежа (МУЗ ГО г. Воронеж «ГКБ №11» - детская поликлиника №5, МУЗ ГО г. Воронеж «ГКП №4»- детская поликлиника №11, ГУЗ ГДКБ №1, отделения острой респираторной патологии областной детской клинической больницы №2).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них в центральной печати - 9, в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, - 6.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 14 таблицами и 31 рисунком. Библиография содержит 180 источников (130 отечественный и 50 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект н методы исследования.

Исследование проводилось в период с 2008 по 2011 гг. на базе кафедры педиатрии лечебного факультета (зав. кафедрой д.м.н., профессор А.Ф. Неретина) ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор И.Э. Есауленко), МУЗ ОДКБ №2 (главный врач С.А. Авдеев), ГУЗ ГДКБ №1 (главный врач А.И.

Дрыжаков), МУЗ ГО г. Воронеж «ГКБ №11» - детская поликлиника №5 (главный врач А.И. Росляков), МУЗ ГО г. Воронеж «ГКП №4» - детская поликлиника №11 (главный врач Л.Н. Барковская).

Для решения поставленных задач методом случайной выборки был отобран 151 ребенок с острой респираторной вирусной инфекцией от 6 до 8 лет и сформировано четыре группы.

Первая группа, 40 детей с клиническими признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Вторая группа, состоящая из 43 больных, включала в себя тубинфицированных детей

Третья группа - 28 пациентов была сформирована из тубинфицированных детей с клиническими признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Контрольная группа - 40 детей с ОРВИ, не инфицированных микобактериями туберкулеза и без клинических признаков дисплазии соединительной ткани.

Критерием включения в исследование было наличие информированного согласия родителей ребенка. Для анализа заболеваемости на каждого ребенка создавался персонифицированный банк данных, в который вносили все случаи заболевания респираторной системы, а также сопутствующую соматическую патологию.

Была проведена экспертная оценка медицинской документации: выписки из родильного дома (151), формы № 112/у «История развития ребенка» (151 карта), формы № 156/у-93 «Сертификат о профилактических прививках» (151), историй болезни 151 ребенка, находившихся на стационарном лечении с острой респираторной вирусной патологией. Всего было проанализировано 604 источника сведений о пациентах. Учитывались заключения специалистов (отоларингологов, кардиологов, неврологов и т.д.).

Лабораторные исследования проводились на базе ОДКБ №2, (зав. лаб. Кирьянова Л.В.), и включали в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Лучевые методы исследования включали: ультразвуковое исследование внутренних органов (ультразвуковой диагностический сканер Sonix ОР), рентгенологическое исследование грудной клетки, придаточных пазух носа (рентгеновский аппарат РУМ-20).

Особое внимание уделялось изучению функции внешнего дыхания. Запись спирограмм проводилась на спирографе VIASIS FlowScreen И. Оценивались следующие показатели: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 сек маневра ФЖЕЛ (ОФВ1), определяли индекс Генслара,. мгновенные объемные скорости (МОС), скорости в момент выдоха определенной доли ФЖЕЛ (25% и 75%). Для изучения лабильности бронхов и обратимости бронхиальной обструкции использовали фармакологические пробы с сальбутамолом в дозе 200 мкг и оценивалось их влияние на показатели кривой поток-объём, главным образом, на ОФВ1.

Факторами, влияющими на бронходилатационный ответ, являются время, прошедшее после ингаляции; бронхиальная лабильность во время исследования; исходное состояние лёгочной функции; воспроизводимость сравниваемых показателей. Измерение бронходилатационного ответа проводилось через 10-15 мин. В соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества «Стандартизация тестов легочной функции» прирост ОФВ1 более чем на 10-12% считался адекватным положительным ответом на бронходилататор (Савельев Б.П., Ширяева И.С., 2001).

Статистическая обработка результатов проводилась на базе пакетов программ Microsoft Office Excel 2003 и Statistica 6.0 for Windows. Различия между сравниваемыми показателями считались статистически достоверными при р<0,05, для сравнения использовался z-критерий, аналог t-критерия Стьюдента. Использовались методы вариационной статистики с вычислением средних величин (М), ошибки среднего (m). Обработка полученных результатов проведена на компьютере Pentium IV.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования было проведено изучение особенностей ОРВИ у первой группы детей (с фенотипическими проявлениями НДСТ) и контрольной группы. Дети обеих групп были идентичны по полу и возрасту. До поступления в стационар НДСТ была диагностирована у 9 из 40 пациентов несмотря на наличие 6 и более основных фенотипических признаков.

Учитывая, что дисплазия соединительной ткани носит наследственный характер, но гораздо чаще она возникает вследствие неблагоприятных внешних воздействий на течение беременности, раннее эмбриональное развитие ребёнка (Кадурина Т.И., 2009), были изучены: возраст родителей, акушерский анамнез матерей, антропометрические данные ребенка при рождении, характер вскармливания, сведения о вакцинации детей.

В группе с фенотипическими проявлениями НДСТ достоверно большее число детей потребовало перевода из родильного дома на второй этап лечения (р<0,05). При исследовании периода новорожденное™, установлено более частые перинатальные поражения у детей с НДСТ (р<0,05), отмечалась тенденция к более частой встречаемости задержки внутриутробного развития и внутриутробного инфицирования плода, что согласуется с мнением Костик И.А., 2009, которая в своей работе установила, что у детей с дисплазией соединительной ткани выявлена взаимосвязь основных неврологических синдромов с молекулярно-генетическими маркерами, ассоциированными с состоянием сосудистого тонуса и эндотелиальной функцией.

Помимо анамнестических данных этих пациентов изучен спектр сопутствующей патологии.

Структура ее представлена на диаграмме (рис. 1).

□ патология ЖКТ 0 патология мочееыводящих путей

□ анемия □сердечно-сосудистая патология Ипатология психоневрологического развития □ ЛОР- патология

□ аллергические заболевания «ортопедическая патология

НДСТ, N-40 КОНТРОЛЬ, N-40

Рис.1 Частота встречаемости сопутствующей патологии.

- достоверность различий, р<0,05, ** - р<0,01 Отмечена ошибка среднего Обращает на себя внимание более частая встречаемость ортопедической патологии (0,85 в группе детей с фенотипическими проявлениями НДСТ и 0,53 в контрольной группе, р<0,05), патологии со стороны сердечнососудистой системы (0,53 в основной и 0,10 в контрольной группе, р<0,01) и патологии психоневрологического развития (0,45 в основной и 0,15 в контрольной группе, р<0,05).

Для изучения особенностей течения острых респираторных заболеваний детей обеих групп проводилось сравнение по следующим признакам: кратность и длительность заболеваний острыми респираторными вирусными инфекциями по годам, а так же особенности их течения, наличие осложнений, прежде всего обструктивного синдрома, и потребность в применении интенсивной и антибактериальной терапии.

При изучении кратности заболеваний ОРВИ, в каждой из исследуемых групп, были выделены подгруппы часто болеющих детей (ЧБД). К ним относились дети в возрасте 6-8 лет, на момент исследования, переносившие ОРВИ более 4 раз в год. В группе детей с фенотипическими проявлениями ДСТ ЧБД оказалось 12 детей (0,30), в контрольной группе - 6 детей (0,15).

Тяжесть состояния детей при поступлении в стационар оценивалась по выраженности интоксикации, гемодинамическим нарушениям, температурной реакции, выраженностью обструктивного синдрома, объемом проводимой терапии, необходимостью интенсивной терапии и длительность госпитализации

Дети с НДСТ поступали в стационар в более тяжелом состоянии,

обусловленном выраженной интоксикацией, гемодинамическими

нарушениями, обструктивным синдромом. Для купирования этого состояния

14 детям (0,35) потребовалась интенсивная терапия. Пребывание в стационаре

этой группы детей было более продолжительным по сравнению с контролем (рис. 2).

□ 211 дн

И 8-10 дней

□ £7 дн

Рис.2 Частота встречаемости сопутствующей патологии.

* - достоверность различий, р<0,01, ** - р<0,001

Анализ длительности течения ОРВИ позволил установить, что продолжительность острого периода заболевания у группы детей с фенотипическими проявлениями НДСТ в среднем составляла 8-10 дней (р<0,01), в то время как заболевания у детей контрольной группы достоверно длилось менее 7 дней (р<0,001).

Тяжесть состояния больных зависела от наличия осложнений. Частота встречаемости осложнений ОРВИ представлена на рис. 3.

ДСТ,N-40 Контр, группа, N-40

1 "I - — — -

0.8--"-

0.6 —Ш-■-

04 Я -

0.2--В ---- - - _ . -

0ГИ Ьш , ■Г-ТП^^.

НДСТ, N-40 КОНТРОЛЬ, N^0

Рис.3 Частота встречаемости осложнений ОРВИ

достоверность различий, р<0,05, ** - р<0,01 Отмечена ошибка среднего Среди осложнений острых респираторных вирусных заболеваний в группе детей с фенотипическими проявлениями недифференцированной дисплазии соединительной ткани достоверно чаще имел место обструктивный (0,65, р<0,001) и простой бронхит (0,35, р<0,05). По частоте встречаемости ларинготрахеита и отита в обеих группах достоверных различий не получено.

Наличие таких осложнений у детей основной группы как отит или пневмония потребовали назначения антибактериальной терапии в 40% случаев (0,40), в то время, как в контрольной — только каждому пятому (0,18), р<0,05.

Таким образом, установлено различие в течение острых респираторных вирусных заболеваний у детей на фоне НДСТ.

Изучение особенностей течения ОРВИ у тубинфицированных детей позволило убедиться в отсутствии статистически достоверных различий между второй и контрольной группами по следующим параметрам: акушерский анамнез матерей, антропометрические параметры при рождении, характер вскармливания детей.

Перинатальные поражения головного и спинного мозга встречались в группах примерно с одинаковой частотой (0,81 и 0,78 соответственно). Несмотря на отсутствие статистически значимых различий во ВУИ, в группе тубинфицированных детей имелась тенденция к большей частоте встречаемости.

■ Обструктивный бронхит

Ш Простой бронхит

□ Отит

□ Латинготрахеит

■ Пневмония

Сопутствующая патология у детей обеих групп представлена на рис. 4.

Тубинф. N-43

Контроль N-40

ЕЭ патология ЖКТ 8 патология мочевыводящих путей

□ анемия В сердечно-сосудистая патология

□ патология психо-неврологического развития □ ЛОР- патология

□ аллергические заболевания ■ ортопедическая патология

Рис. 4 Структура и частота встречаемости сопутствующей патологии

Отмечена ошибка среднего При анализе сопутствующей патологии в группах нами не получено достоверных различий в частоте встречаемости таких заболеваний как: анемия, заболевания желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, сердечно-сосудистые, а также заболевания ЛОР-органов, аллергические и патология психо-неврологического развития.

Обращает на себя внимание частота встречаемости ветряной оспы в группе тубинфицированных детей, где доля перенесших ветряную оспу составила 0,49, в то время как в контрольной группе 0,27, р<0,05.

Во второй группе доля часто болеющих детей составила 9 человек (0,21), в контрольной -6 детей (0,15). Таким образом, достоверных различий в группах по данному показателю не выявлено.

По средней продолжительности течения вирусной инфекции получены статистически достоверные различия (рис. 5).

Тубинф.М-43 Контроль, N-40

Рис. 5 Средняя продолжительность острого периода ОРВИ у детей основной и контрольной группы

** -достоверность различий, р<0,01

При анализе длительности течения ОРВИ у детей второй группы было установлено, что продолжительность острого периода заболевания превышала 11 дней практически у каждого пятого ребенка (0,19, р<0,01), в то время как неинфицированные дети достоверно чаще болели менее 7 дней (р<0,01).

Число тубинфицированных детей, поступивших в стационар в тяжелом состоянии, было невелико - 2 ребенка (0,05), однако им потребовалась интенсивная терапия. Наличие осложнений ОРВИ у тубинфицированных пациентов потребовало пребывания в стационаре более 11 дней (8 детей -0,19).

Сравнительная характеристика частоты встречаемости осложнений ОРВИ в обеих группах представлена на рис. 6.

Тубинф. N-43 Контроль N-40

Рис.6 Частота встречаемости осложнений ОРВИ

достоверность различий, р<0,05 Отмечена ошибка среднего

Как видно на рис. 6, осложнения острых респираторных вирусных инфекций в виде обструктнвного бронхита, достоверно чаще встречались у тубинфицированных детей, р<0,05. Такие осложнения ОРВИ как острый простой бронхит и отит имели четкую тенденцию к более частой встречаемости во второй группе детей. Различий по частоте встречаемости ларинготрахеита и пневмонии в обеих группах не выявлено.

При анализе особенностей течения острых респираторных заболеваний в третьей группе больных, сочетающей фоновые состояния, мы поставили задачу выяснить, какое из них (дисплазия соединительной ткани или тубинфицированность) имеет определяющее значение в тяжести состояния больных, увеличении длительности госпитализации, наличии осложнений.

Выявлены следующие особенности акушерского анамнеза матерей исследуемых групп. В группе с сочетанием фона (ТИ+НДСТ) матери достоверно чаще, по сравнению с группой ТИ, имели в анамнезе анемию (р<0,05) и угрозу прерывания беременности (р<0,01).

Антропометрические показатели при рождении и характер вскармливания детей изучаемых групп принципиально не отличались.

В группе с фенотипическими проявлениями недифференцированной дисплазии соединительной ткани и группе с сочетанной патологией (ТИ+НДСТ) отмечена тенденция к более частому переводу детей на второй этап лечения, по сравнению с группой тубинфицированных детей, хотя достоверные различия по этим показателям получены не были.

При изучении структуры сопутствующих заболеваний, выявлена более частая встречаемость ортопедической патологии (0,85 в группе детей с фенотипическими проявлениями НДСТ, 0,86 в группе ТИ+НДСТ и 0,48 в группе ТИ и 0,53 в контрольной группе, р<0,01), патологии со стороны сердечно-сосудистой системы (0,53 в группе детей с НДСТ, 0,46 в группе ТИ+НДСТ против 0,12 в группе ТИ и 0,10 в контрольной группе, р<0,01).

Особенностью течения ОРВИ у детей третьей группы следует считать выраженную тяжесть состояния при поступлении: 12 детям (0.43) потребовалась интенсивная терапия.

Осложнения острых респираторных вирусных инфекций в виде обструктивного бронхита достоверно чаще встречались у детей с НДСТ и с сочетанной патологией (ТИ+НДСТ) по сравнению с тубинфицированными. Наиболее часто наблюдаемым осложнением при ОРВИ в трех исследуемых группах был обструктивный бронхит. В группах НДСТ и ТИ, а в особенности при сочетании ТИ+НДСТ достоверно чаще ОРВИ осложняются обструктивным бронхитом, по сравнению с контролем (р<0,05). Простой бронхит встречался чаще в группе детей с НДСТ по сравнению с контрольной.

Наличие клинической картины бактериальных осложнений (гнойный отит, синусит, пневмония), изменения гемограммы явились показанием к назначению антибактериальной терапии, что удлиняло сроки пребывания в стационаре.

Антибактериальная терапия при лечении осложненных ОРВИ, в трех исследуемых группах (НДСТ, ТИ, ТИ+НДСТ) применялась чаще, чем в контрольной (р<0.05).

Достоверно чаще (р<0,05) средняя продолжительность заболевания ОРВИ более 11 дней встречалась в группах ТИ и сочетанной патологии ТИ+НДСТ. В контрольной группе, напротив, длительность заболевания не превышала 7 дней (р<0,01).

У детей с сочетанной патологией (ТИ+НДСТ) имеется склонность к более длительным ОРВИ, по сравнению с остальными группами

В виду высокой частоты осложнений ОРВИ в виде обструктивного бронзита и длительностью сохранения данного синдрома в группах детей с НДСТ, мы поставили задачу установить реакцию бронхов на ингаляцию р-агонистов у детей с проявлениями дисплазии соединительной ткани. Двадцати детям группы с НДСТ и 20 контрольной группы, были проведены фармакологические пробы с сальбутамолом.

Данные, полученные при проведении исследования функции внешнего дыхания (ФВД) приведены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты фармакологических проб

Спирометрические д< показатели у детей с :т Спирометрические показатели у детей контрольной группы

ОФВ1 %, М±т ФЖЕЛ, %, М±ш ОФВ1, %, М±ш ФЖЕЛ, %, М±т

до пробы после пробы с Р2- агонистом ДО пробы после пробы с р2-агонистом до пробы после пробы с р2-агонистом ДО пробы после пробы с р2-

80,6 ± 0,83 81,2 ±0,8 87,9 ± 0,79 89,8 ± 0,8 ■ 78,9 ± 0,54 92,1 ± 0,73* 90,9 ± 1,36 102,7 ± 1,78*

Скоростные показатели после применения р-агонистов у детей контрольной группы статистически значимо превышали исходные (р<0,05). У пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани изменения скоростных показателей находились в пределах воспроизводимости. Все вышесказанное является показанием для проведения фармакологических проб для эффективности терапии у этой группы детей.

Вопросы реабилитации детей с НДСТ на данный момент находятся на начальном этапе. Помимо своевременной диагностики НДСТ, мы считали важным установить степень выраженности ее проявлений.

Рекомендованные программы реализованы в условиях центра детей с ограниченными возможностями «Парус надежды». Их основу составили немедикаментозные методы: диетотерапия, лечебная физкультура, физио- и бальнеолечение. Мы считаем важным моментом реабилитации дозированность и постепенность физических нагрузок при постоянном функциональном контроле.

Выводы

1. Гестоз (0,87) достоверно чаще (р<0,05) наблюдался у матерей пациентов с фенотипическими признаками НДСТ. Дети с НДСТ достоверно чаще имели перинатальные поражения головного и спинного мозга (1,0). В дальнейшем у большинства из них формируется ортопедическая патология (0,85),

заболевания ССС (0,53) и психоневрологические нарушения (0,45) - р < 0,05.

2. Дети с НДСТ поступали в стационар в более тяжелом состоянии, для купирования которого каждому третьему ребенку потребовалась интенсивная терапия. Пребывание в стационаре этой группы детей было более продолжительным по сравнению с контролем.

3. Осложнения в виде бронхообструктивного синдрома достоверно чаще наблюдались у детей с НДСТ (0,65) - р < 0,05.

4. Наличие осложнений ОРВИ у детей с НДСТ (гнойный отит, пневмония) в 40% случаев явились показанием к антибактериальной терапии.

5. В группах тубинфицированных детей и сочетании тубинфицированности и НДСТ отмечена наибольшая длительность заболевания (>11 дней), - р <

0.05.

6. У детей с клиническими признаками НДСТ отсутствует адекватный ответ на Р-агонисты (ОФВ1 в пределах воспроизводимости), что является показанием для коррекции терапии и предварительному проведению фармакологических проб.

Практические рекомендации

■ При лечении детей с ОРВИ необходимо учитывать фоновые состояния, увеличивающие риск развития осложнений и сроки госпитализации.

■ Для больных ОРВИ, протекающем на фоне НДСТ, характерно более тяжелое и осложненное течение заболевания.

■ Длительность и выраженность обструктивного синдрома при острой респираторной патологии у детей с клиническими признаками НДСТ обусловлена отсутствием адекватного ответа на бета-агонисты, что является показанием для коррекции терапии.

■ ОРВИ у тубинфицированных детей чаще (по сравнению с контрольной группой) осложняется бронхитами, в том числе и обструктивными, что требует более продолжительной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эпидемиология тубинфицированных детей г. Воронежа / А.Ф. Неретина, Т.П. Кораблева, В.В. Анохина, М.Н. Муравицкая // Материалы восьмого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — Москва, 2009. — С. 114.

2. Неретина А.Ф. Приглашение к дискуссии / А.Ф. Неретина., B.C. Леднева,

B.В. Анохина // Сборник статей республиканской конференции «Трудный диагноз в пульмонологии». - Ярославль, 2009. - С. 123-127.

3. Особенности течения острых респираторных заболеваний у детей с неблагоприятным преморбидным фоном / В.В. Анохина, А.Ф. Неретина,

C.П. Кокорева, Т.В. Головачева, М.Н. Муравицкая // Доктор.Ру 2010 -№1 (52). - С.27-30.

4. Муравицкая М.Н. Сроки тубинфицирования детей с различными вариантами вакцинации БЦЖ / М.Н. Муравицкая, В.В. Анохина, А.Ф. Неретина // IX Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии.» Сборник тезисов. - М., 2010. - С. 126-127.

5. Неретина А.Ф. Тубинфицированность детей с различными вариантами вакцинации БЦЖ. / А.Ф. Неретина, М.Н. Муравицкая, В.В. Анохина //

Системный анализ и управление в биомедицинских системах 2010 -Т 9 №3. - С.656-658. ' '

6. Неретина А.Ф. Бронхолегочные проявления при синдроме Элерса-Данло / А.Ф. Неретина, В.В. Анохина, М.Н. Муравицкая // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2010. - Т. 9, №4. - С.792-795.

7. Муравицкая М.Н. Варианты вакцинации БЦЖ и тубинфицированность детей в ходе десятилетнего наблюдения / М.Н. Муравицкая, В.В. Анохина // Актуальные вопросы организации, оказания первичной, медико-санитарной помощи в условиях стационара и на догоспитальном этапе : материалы V научно-практической конференции / МУЗ ГКБСМП №10, ВГМА им. H.H. Бурденко. Воронеж : Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета, 2011. - С. 364-368.

8. Анохина В.В. Диагностика бронхолегочных поражений при синдроме Элерса-Данло / В.В. Анохина, М.Н. Муравицкая // Актуальные вопросы организации, оказания первичной, медико-санитарной помощи в условиях стационара и на догоспитальном этапе : материалы V научно-практической конференции / МУЗ ГКБСМП №10, ВГМА им. H.H. Бурденко. Воронеж : Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета, 2011. - С. 283-290.

9. Динамика состояния здоровья детей г. Воронежа в первые десять лет жизни / М.Н. Муравицкая, В.В. Анохина, Е.А. Балакирева, А.Ф. Неретина //Доктор.Ру. 2011. - № 2. - С. 7-10.

10. Анохина В.В. Особенности течения острых респираторных вирусных заболеваний у детей с фенотипическими признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани / В.В. Анохина, Д.Ю. Бугримов, М.Н. Муравицкая // Вестник новых медицинских технологий - 2011 - Т. XVIII, № 2 - С. 224-226.

П.Анохина В.В. Особенности острых респираторных вирусных инфекций у тубинфицированных детей / В.В. Анохина, Г.С. Болышева, М.Н. Муравицкая, А.Ф. Неретина // Доктор.Ру. 2011. - № 5. - С. 5-7.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ВУИ — внутриутробное инфицирование

МОС 25-75 - максимальная объемная скорость потока воздуха в точке, соответствующей 25-75% ФЖЕЛ

НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

ТИ - тубинфицированные

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ЧБД - часто болеющие дети

Подписано в печать 12.09.2012 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.- печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ №62 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, г. Воронеж, пр. Студенческая, 10

Оглавление диссертации Анохина, Вера Викторовна :: 2012 :: Воронеж

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

2.1. Объект и дизайн исследования

2.2. Методы исследования

Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

3.1. Особенности течения острых респираторных заболеваний у детей с фенотипическими проявлениями недифференцированной дисплазии соединительной ткани

3.2. Особенности течения острых респираторных заболеваний у тубинфицированных детей

3.3. Сравнительный анализ особенностей течения острых респираторных заболеваний у тубинфицированных, детей с фенотипическими проявлениями недифференцированной дисплазии соединительной ткани и у детей с сочетанной патологией.

3.4. Реакция бронхов на действие (3-агонистов у детей с дисплазией соединительной ткани и без нее.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Анохина, Вера Викторовна, автореферат

В современном российском обществе сохраняются негативные тенденции основных показателей, характеризующих состояние здоровья детского населения: 40% детей с рождения имеют различные расстройства здоровья; растет заболеваемость детей в возрасте до 17 лет. По данным Научного центра здоровья детей РАМН здоровыми можно считать лишь 3-10% детей (в зависимости от возраста), у остальных наблюдается либо функциональные нарушения, либо уже сформировавшиеся хронические заболевания. (Баранов A.A., 2009).

В детском возрасте среди заболеваний дыхательных путей абсолютно преобладает острая инфекционная патология (более 90% всех болезней дыхательной системы) (Message S.D., 2001, Германенко И.Г., 2007, Андреева И.В., 2009). Максимальная заболеваемость ОРЗ отмечается в возрасте от 6 месяцев до 6 лет и составляет в среднем от 4 до 6 заболеваний в год (Вишневский А.Г., 2007).

Большинство осложнений острых респираторных вирусных инфекций - это заболевания дыхательных путей и JIOP-органов, хотя инфекция может поражать и мышцы, головной мозг, сердечно-сосудистую систему. Острый бронхит развивается в 10-30% заболевших, частота осложнений зависит от конкретно циркулирующего штамма (Шарапова О.В., 2003, Кокорева С.П., 2008, Орлова C.B., 2009). Осложнения ОРВИ чаще наблюдаются у детей с неблагоприятным преморбидным фоном врожденного или приобретенного генеза.

В последние годы отмечается резкий рост числа детей с наследственной и врожденной патологией. В Российской Федерации на каждую тысячу новорожденных приходится 50 детей с врожденными и наследственными заболеваниями (Дьяченко В.Г. и соавт., 2010).

В последнее десятилетие наблюдается отчётливое увеличение больных, у которых имеются клинические проявления дисплазии соединительной ткани (ДСТ) (Bravo J.F., 2006, Земцовский Э.В., 2007, Евтушенко С.К., 2009). Слабость соединительнотканных структур лёгочной ткани предрасполагает к развитию разнообразной патологии органов дыхания (Гавалов С.М., 1999).

Одним из ведущих клинических признаков современного течения значительной части бронхолегочных заболеваний является бронхиальная обструкция, или бронхообструктивный синдром (БОС) (Самсыгина Г.А., 2008), которую рассматривают в настоящее время не как самостоятельное заболевание, а как патофизиологическое проявление одной из разновидностей нарушения бронхиальной проходимости (Рачинский С.В. и др., 2006, Артамонов Р.Г., 2010).

По наблюдениям Нестеренко З.В. (2008г.) в группе детей с рецидивирующими обструктивными бронхитами признаки соединительнотканной дисплазии отмечены у 93,1%.

Не менее важное значение имеет такой коморбидный фон, как тубинфицированность.

Заболеваемость туберкулезом детей в Российской Федерации остается сравнительно высокой, составляя 16,4 случая на 100 тыс. детского населения (Аксенова В.А.,2007., Lalvani А., 2010).

Одним из основных эпидемиологических показателей распространенности туберкулеза (наряду с заболеваемостью и смертностью) является инфицированность (Лебедева JI.B., Грачева С.Г., 2007, Yew W.W., 2008, Барышникова JI.A., 2009).

По заключению экспертов ВОЗ страна может считаться благополучной по туберкулезу при инфицированности микобактериями туберкулеза не более чем в 1% (прирост 0,1% ежегодно).

Число впервые инфицированных микобактериями туберкулеза (МБТ) за последние 10 лет увеличилось более чем в 2 раза. Ежегодный прирост достигает 2% (Аксенова В.А., 2007, Барышникова JI.A. и др., 2010, Муравицкая М.Н., 2010).

Вследствие значительного нерегистрируемого резервуара туберкулезной инфекции инфицированность детей в России в 10 раз выше, чем в развитых странах (Аксенова В.А., Мизерницкий Ю.Л., 2009). И составляет 25%, а в ряде регионов, в том числе и Воронежской области, достигает 40-60%. (Шилова М.В., 2008, Корниенко C.B., Бурлачук В.Т., 2010).

У инфицированных риск заболевания туберкулезом в современных условиях в 5-7 раз выше, чем у неинфицированных (Аксенова В.А., 2009, Бородулина Е.А., 2010). В настоящее время большое внимание уделяется разработке вопросов болезней легких у детей, в том числе сочетанию туберкулеза и неспецифической респираторной инфекции (Мохначевская А.И., 2006, Овсянкина Е.С., 2009, Михайлова Ю.В. и соавт., 2009). Учитывая возможность развития сочетанных заболеваний системы органов дыхания неспецифической и специфической этиологии, необходимо совершенствовать раннюю диагностику инфицирования микобактериями туберкулеза и оценивать его влияние на течение заболеваний респираторной системы.

Дети с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, как и тубинфицированные дети, требуют особых подходов к терапии с учетом фоновых состояний.

Цель исследования

Изучить особенности течения острых респираторных заболеваний у детей с неблагоприятным преморбидным фоном.

Задачи исследования

1. Выявить особенности развития детей с неблагоприятным преморбидным фоном.

5. Внедрить программу восстановительной терапии у детей с НДСТ.

Научная новизна

1. Острые респираторные заболевания у детей с отягощенным преморбидным фоном протекают более тяжело и длительно.

3.Доказано влияние изучаемых фоновых состояний на выраженность обструктивного синдрома при ОРВИ.

4.Ингаляция р-агонистов у детей с обструктивным синдромом и проявлениями НДСТ вызывает изменение скоростных показателей спирограммы в пределах воспроизводимости.

5.Недостаточный функциональный ответ бронхов у детей с НДСТ на введение р-агонистов требует индивидуального подхода при решении вопроса о длительности и дозах глюкокортикоидной терапии.

Практическая значимость 1. При лечении детей с ОРВИ необходимо учитывать фоновые состояния, усугубляющих тяжесть состояния, увеличивающие риск развития осложнений и сроки госпитализации.

2. Длительность и выраженность обструктивного синдрома при острой респираторной патологии у детей с клиническими признаками НДСТ обусловлена отсутствием адекватного ответа на Р-агонисты и является обоснованием для коррекции терапии и назначения глюкокортикоидов.

Положения, выносимые на защиту.

2. К особенностям ОРВИ у детей с отягощенным преморбидным фоном необходимо отнести более тяжелое и длительное течение заболевания. Наибольшая длительность обусловлена тубинфицированностыо или сочетанием ее с дисплазией соединительной ткани.

3. Осложнения в виде бронхообструктивного синдрома достоверно чаще наблюдались у детей с НДСТ.

5. Дети с фенотипическими признаками НДСТ подлежат диспансеризации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на восьмом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009 год), международной конференции «Экологическая геология: научно-практические, медицинские и экономико-правовые аспекты» (Воронеж, 2009), республиканской конференции «Трудный диагноз в пульмонологии» (Ярославль, 2009), IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010), V научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, медико-санитарной помощи в условиях стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2011), Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков», (Воронеж, 2011).

Внедрение в практику

Публикации

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ С ОТЯГОЩЕННЫМ ПРЕМОРБИДНЫМ ФОНОМ"

Выводы

3. Осложнения в виде бронхообструктивного синдрома достоверно чаще наблюдались у детей с НДСТ (0,65) - р < 0,05.

5. В группах тубинфицированных детей и сочетании тубинфицированности и НДСТ отмечена наибольшая длительность заболевания (>11 дней), - р < 0,05.

6. У детей с клиническими признаками НДСТ отсутствует адекватный ответ на (3-агонисты (ОФВ1 в пределах воспроизводимости), что является показанием для коррекции терапии и предварительному проведению фармакологических проб.

Практические рекомендации

1. При лечении детей с ОРВИ необходимо учитывать фоновые состояния, увеличивающие риск развития осложнений и сроки госпитализации.

2. Для больных ОРВИ, протекающем на фоне НДСТ, характерно более тяжелое и осложненное течение заболевания.

3. Длительность и выраженность обструктивного синдрома при острой респираторной патологии у детей с клиническими признаками НДСТ обусловлена отсутствим адекватного ответа на бета-агонисты, что является показанием для коррекции терапии.

4. ОРВИ у тубинфицированных детей чаще (по сравнению с контрольной группой) осложняется бронхитами, в том числе и обструктивными, что требует более продолжительной терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Анохина, Вера Викторовна

1. Аббакумова J1.H. Клинические формы дисплазии соединительной ткани у детей / Л.Н. Абакумова // Пособие для врачей. - СПб. - 2006.

2. Аксенова В.А. Тактика наблюдения за детьми и подростками, инфицированными микобактериями туберкулеза : пособие для врачей. / В.А. Аксенова, JT.A. Барышникова М., 2003.

3. Аксенова В.А. Туберкулез у детей и подростков: учебное пособие / В.А.Аксенова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 272 с.

4. Аксютина Л.П. Факторный анализ состояния эпидемического и инфекционного процессов туберкулеза у детей / Л.П. Аксютина // Проблемы туберкулеза. — 2006. — № 1. С. 19-21.

5. Альбицкий В.Ю. Часто болеющие дети / В.Ю. Альбицкий, A.A. Баранов. Н. Новгород : НГМА, 2003. - 180 с.

6. Анализ инфицированности и заболевания детей туберкулезом в регионе снеблагополучной эпидемической ситуацией в период с 2001 по 2006 г. / Г.С. Бекембаева и др.. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2009.-№ 1.-С. 27-30.

7. П.Андреева И. В. Инфекции дыхательных путей / И. В. Андреева, О. У. Стесюк // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2009. -Т. 11, №2. С. 143-149.

8. Артамонов Р.Г. Основы клинической диагностики в педиатрии / Р.Г. Артамонов. -М.: Гэотар-Медиа, 2010. 128 с.

9. Баклунов В.В. Системная дисплазия соединительной ткани — один из важных факторов формирования рецидивирующего бронхита у детей / В.В.Баклунов // Современная педиатрия. — 2006. — № 4. — С. 193-195.

10. Н.Баранов A.A. Дети России. Состояние здоровья детей дошкольного возраста. / A.A. Баранов // Дошкольное воспитание. 2009. — № 9 — С. 4-8.

11. Баранов А.А. Оценка состояния здоровья детей. Новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных учреждениях : руководство для врачей / А.А. Баранов, Р.В. Кучма, А. М. Сухарева .- М.: Гэотар-Медиа, 2008. 432 с.

12. Барышникова JI.A. Туберкулез у детей различного возраста: вакцинация, химиопрофилактика, особенности выявления, клинического течения. / JI.A. Барышникова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009. -№6.-С. 16-19.

13. Беленький А.Г. Синдром гипермобильности суставов: номенклатура, клинические проявления и лечение / А.Г. Беленький // Consilium Medicum. -2001. Т. 3, № 9. - С. 421-424.

14. Беляева E.JT. Особенности патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у лиц молодого возраста с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца. / E.JI. Беляева, Э.В. Земцовский // Гастроэнторология Санкт-Петербурга. -2005. 13 с.

15. Беляева О.В. Синдром системной дисплазии соединительной ткани у детей с бронхолегочной патологией / О.В. Беляева, О.И. Вишневская // ВестникРГМУ. -2005. №3 (42).-С. 121.

16. Блинкова О.Е. Гипермобильность суставов в детском возрасте /О.Е Блинкова, В.А. Румянцева // Педиатрия. -2001. № 1. - С. 68-76.

17. Бова А.А. Малые аномалии сердца (клиническое значение, диагностика, осложнения): Инструкция по применению / А.А. Бова, E.JT. Трисветова. -Минск: БГМУ, 2001. 16 с.

18. Богослов Т.В. Вегетативное обеспечение деятельности сердца у больных с первичным пролапсом митрального клапана / Т.В. Богослов // Укр. Кардиологич. журн. — 2001. — №6. — С. 53-59.

19. Больбот Ю.К. Характер нарушений метаболизма коллагена при рецидивирующем бронхите у детей с проявлениями системной дисплазиисоединительной ткани / Ю.К. Больбот, В.В. Баклунов // Таврический медикобиологический вестн. 2006. - Т. 2. - С. 103.

20. Бородулин Б.Е. Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями / Б.Е. Бородулин, Е.А. Бородулина // Проблемы туберкулеза.-2006-№ 1.-С. 9-13.

21. Бронхолегочная патология у детей при моногенных заболеваниях соединительной ткани (синдромах Марфана и Элерса-Данло / А.Н. Семячкина и др.. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2007. -№3.-С. 28-31

22. Вавилова В.П. Новые технологии в программе профилактики гриппа и других ОРВИ у детей, инфицированных микобактерией туберкулеза / В.П. Вавилова, О.И. Кочемасова // Детские инфекции 2009 - Т. 8, № 3 - С. 53-58.

23. Вакцинопрофилактика туберкулеза: значение и проблемы / В.А. Аксенова и др.. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009. - № 1. - С. 1016.

24. Вершинина М.В. Морфофункциональная характеристика бронхолегочной системы при дисплазии соединительной ткани / М.В. Вершинина // Казанский мед. журнал. 2007. - № 5 (прил.). - С. 56-61.

25. Викторова И.А. Методология курации пациентов с дисплазиеи соединительной ткани семейным врачом в аспекте профилактики ранней и внезапной смерти: автореф.дис. д-ра мед. наук. / И.А. Викторова. Омск, 2004. -46 с.

26. Вишневский А.Г. Население России 2005. Тринадцатый ежегодный демографический доклад. // А.Г.Вишневский. М., 2007.

27. Внутренние болезни : в 2 т. / под ред. А.И.Мартынова. М. : Гэотар-Медиа, 2004. - Т. 1. -522 с.

28. Вопросы туберкулинодиагностики у детей в современных условиях / Е.А. Бородулина и др.. // Вопросы современной педиатрии. 2010. - Т. 9, № 1.-С. 70-74.

29. Гавалов С.М. Особенности клинических проявлений и течения различных форм бронхолегочной патологии у детей с малыми формами дисплазии соединительной ткани / С.М. Гавалов, В.В. Зеленская // Педиатрия. 1999. -№ 1. - С. 49-52.

30. Германенко И.Г. Диагностика и лечение острых респираторных инфекций у детей: учеб.-метод. пособие / И. Г. Германенко. Минск: Асобны, 2007. -40 с.

31. Гладких H.H. Взаимосвязь конституциональных свойств и антигенов HLA-системы у пациентов с недифференцированной дисплазиеи соединительной ткани / Н.Н.Гладких, Я.М. Трубушкина, A.B. Ягода // Омский научный вестник. -2005. № 5 (32). Приложение. -С. 16-18.

32. Глазунова С.Н. Возрастные особенности морфофункционального развития и психоэмоционального состояния тубинфицированных детей : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.Н. Глазунова; Тюменский государственный университет. Тюмень, 2007. - 26 с.

33. Гнусаев С.Ф. Клиническое значение малых аномалий сердца у детей / С.Ф. Гнусаев, Ю.М. Белозеров, А.Ф. Виноградов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2006. -№ 4. - С. 20-25.

34. Губкина М.Ф. Основные факторы риска развития туберкулеза у детей и подростков / М.Ф. Губкина, Е.С. Овсянкина // Пробл. туберкулеза. 2005. -№ 1.-С. 10-13.

35. Демин В.Ф. Значение соединительнотканных дисплазий в патологии детского возраста / В.Ф. Демин, С.О. Ключников, М.А. Ключникова // Вопросы современной педиатрии. 2005. - № 1. - С. 50-56.

36. Диаскинтест® для скрининга детей и подростков на туберкулезную инфекцию: подходы к ценообразованию и анализ затраты -эффективность / А.Ю. Куликов и др.. // Туберкулез и болезни легких. -2009.-№9. -С. 2-7.

37. Дисплазия соединительной ткани — основа формирования воспалительных и дегенеративных процессов у детей и подростков / Л.Ф. Богмат и др. // Травма. — 2005. — Т. 6, № 4. — С. 381-384.

38. Дисплазия соединительной ткани / под ред. Г.И. Нечаевой. Омск: Изд-во ОГМА, 2005. - 168с.

39. Дисплазия соединительной ткани и полиорганная патология у детей школьного возраста / К.Ю. Николаев и др. // Педиатрия. — 2006. — № 2. — С. 89-91.

40. Дисплазия соединительной ткани: пульмонологические аспекты / Г.И. Нечаева и др.// Пульмонология. 2004. - № 2. - С. 116-119.

41. Дмитрачков В.В. Синдром недифференцированной дисплазий соединительной ткани / В.В. Дмитрачков // Медицинский журнал: рецензируемый научно-практический журнал : Белорусский государственный медицинский университет. -2006. №3. -С. 20-23.

42. Друк И.В. Бронхиальная астма, ассоциированная с дисплазией соединительной ткани: особенности течения заболевания: автореф.канд.мед.наук / И.В. Друк . Омск, 2004. - 23 с.

43. Дьяченко В.Г. Руководство по социальной педиатрии / В.Г. Дьяченко, М.Ф. Рзянкина, Л.В. Солохина- Хабаровск : ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет , 2010. 191 с.

44. Евтушенко С.К. Дисплазия соединительной ткани в неврологии и педиатрии / С.К. Евтушенко, Е.В. Лисовский, О.С. Евтушенко.— Донецк: ИД Заславский, 2009. — 361 с.

45. Жерноклеева B.B. Генерализованная гипермобильность суставов и ортопедическая патология у детей / В.В. Жерноклеева, A.A. Тогидный, А.Ф. Неретина // Сборник тезисов 8 съезда травматологов-ортопедов. Т. I.- Саратов : Типография ТИС АР, 2010. С. 214-217

46. Э.В.Земцовский . — СПб.: Ольга, 2007. — 80 с. 53.3емцовский Э.В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани. Попытка нового осмысления концепции / Э.В. Земцовский // Медицинский вестник северного Кавказа. 2008. -\ - № 2. - С. 8-14.

47. Иммунокорригирующая терапия часто болеющих детей мегаполисов. -М., 2002. 73 с.

48. Кадурина Т.И. Дисплазия соединительной ткани / под ред. Т.И. Кадуриной, В.Н. Горбуновой. — СПб: Элби, 2009. — 714 с.

49. Кадурина Т.И. Современные представления о дисплазии соединительной ткани / Т.И. Кадурина, В.Н. Горбунова // Казанский медицинский журнал.- 2007. № 5. Приложение. - Т. 88. - С. 2-5.

50. Клеменов A.B. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани / A.B. Клеменов. -М., 2005. 136с.

51. Клочкова Л.В. Выявление инфицирования микобактериями туберкулеза детей с бронхолегочной патологией и оценка его влияния на характер течения заболевания / Л.В. Клочкова, О.И. Король // Проблемы туберкулеза. — 1995. -№5. -С.37-39.

52. Кокорева, С.П. Этиологическая характеристика и осложнения острых респираторных инфекций у детей / С. П. Кокорева, JI. А. Сахарова, Н. П. Куприна // Вопросы современной педиатрии. 2008. - Т. 7, № 1. - С. 47-50.

53. Кондусова Ю.В. Бронхиальная астма, ассоциированная с дисплазией соединительной ткани у детей: особенности течения и реабилитации : автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.В. Кондусова; ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава. Воронеж, 2009. - 22 с.

54. Корниенко C.B. Противотуберкулезная помощь населению Воронежской области в 2009 г. : монография. / C.B. Корниенко, В.Т. Бурлачук. -Воронеж, 2010.

55. Костик Инна Анатольевна. Неврологические проявления дисплазии соединительной ткани у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук / И.А. Костик; ГОУДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования". СПб., 2009. - 22 с.

56. Лебедева Л.В. Чувствительность к туберкулину и инфицированность микобактериями туберкулеза у детей / Л.В. Лебедева, С.Г. Грачева // Проблемы туберкулеза 2007. - №1. - С. 5-9.

57. Макарова С.А. Клинико-функциональные особенности бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста и способы его коррекции : автореф. дис. канд. мед. наук / С.А.Макарова. 2004.

58. Марушко Ю.В. Синдром гипермобильности суставов у детей / Ю.В. Марушко, И.Н. Гордиенко // Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи: материалы укр. наук.-практ. конф. — Харків, 2007. — С. 118-119.

59. Марушко Ю.В. Синдром дисплазии соединительной ткани у детей (обзор литературы) / Ю.В. Марушко, И.Н. Гордиенко // Совр. педиатрия. 2005. - № 4. - С. 167-171.

60. Мачарадзе Д.Ш. Бронхиальная астма и инфицирование Mycobacterium tuberculosis у детей / Д.Ш. Мачарадзе // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. -2005. № 4. - С. 12-16.

61. Медик В.А. Математическая статистика в медицине /В.А. Медик, М.С. Токмачев. М., 2007. - 800 с.

62. Мизерницкий ЮЛ. Диагностика и принципы терапии острой бронхиальной обструкции у детей / Ю.Л. Мизерницкий // Consilium medicum М., 2008. - №1. - С. 28-30.

63. Мизерницкий Ю.Л. Частые острые респираторные заболевания у детей: современные представления / Ю.Л. Мизерницкий, И.М. Мельникова // Рос. вестн. Перинатологии и педиатрии. 2009. - № 3. - С. 7-13.

64. Мохначевская А.И. Факторы риска заболевания туберкулезом органов дыхания у детей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких / А.И. Мохначевская, В.А. Аксенова // Пробл. туберкулеза. — 2006. -№ 1.-С. 6-9.

65. Мутафьян О.А. Аритмии сердца у детей и подростков (клиника, диагностика и лечение) / О.А. Мутафьян. — СПб. : Невский диалект, 2003. —224с.

66. Наследственные нарушения структуры и функции соединительной ткани. Российские национальные рекомендации. — М., 2009. — 66 с.

67. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. -М., 2006.

68. Нестеренко З.В. Дисплазия соединительной ткани у детей и обструктивные бронхиты у детей: автореф. дис. д-ра мед. наук / З.В.нестеренко. -М., 1999. — 43 с.

69. Нестеренко З.В. Феномен дисплазии соединительной ткани / З.В.Нестеренко // Український медичний альманах. — 2008. — № 4. — С. 105-109.

70. Нечаева Г.И. Дисплазия соединительной ткани: распространенность, фенотипические признаки, ассоциации с другими заболеваниями / Г.И. Нечаева, И.А. Викторова, И.В. Друк // Врач. — 2006. — № 1. — С. 19-23.

71. Нечаева Г.И. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов / Г.И. Нечаева, И.А. Викторова. — Омск: БЛАНКОМ, 2007. — С. 188.

72. Оптимизация методов лечения детей с вирусно-бактериальными инфекциями различной этиологии. / JI.B. Феклисова и др.. // Медицинская технология. Разрешение на применение новой медицинской технологии. М., 2010. - 15с.

73. Опыт применения Имунорикса у часто болеющих детей (Предварительные результаты) / Харит С.М. и др.. // Педиатрия. — 2009. -№ 4. С. 37.

74. Острые респираторные заболевания у детей : пособие для врачей / С.О. Ключников и др.. М., 2009. - 36 с.

75. Павлов C.B. Теория вероятностей и математическая статистика / СВ. Павлов. М.: Риор, 2006. - 186 с.

76. Параметры иммунного статуса детей в условиях мегаполиса / Т.А. Чеботарева и др.. // Internat. J. immunorehabilitation. 2002. -Vol. 4, № 2. -P.345-346.

77. Пацева Н.П. Клинико-инструментальная характеристика сердечнососудистой системы у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца : дис. канд. мед. наук / Н.П. Пацева. Ставрополь, 2008. -144 с.

78. Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руководство / М.И. Перельман. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 506 с.

79. Петрова С.А. Венозные дисциркуляции у подростков как проявления синдрома дисплазии соединительной ткани / С.А. Петрова,Д.Д. Панков, А.Г. Румянцев // Российский педиатрический журнал. 2002. - № 4. -С.28-31.

80. Полиморфизм клинических проявлений соединительнотканных дисплазий / В.И. Маколкин и др. .// Терапевтический архив. — 2004. — № 11. — С. 77-80.

81. Полиорганные нарушения при дисплазиях соединительной ткани у детей и подростков / В.Г. Арсентьев и др. .// Педиатрия. 2009. -Т. 82, № 1. -С. 135-138.

82. Пономаренко Ю.В. Гипермобильность суставов при синдроме недифференцированной дисплазий соединительной ткани / Ю.В. Пономаренко // Казанский медицинский журнал. 2007. - № 5. - С. 1517.

83. Профилактика и активное выявление туберкулеза у детей и подростков в условиях общей лечебной и противотуберкулезной службы / JLA. Барышникова и др. // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2010. - №4. -С. 54-58.

84. Распространение туберкулеза среди детей и подростков в Российской Федерации (анализ данных официальной статистики) / Ю.В. Михайлова и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009. - Вып. 1. - С. 510.

85. Распространенность фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани у уроженцев различных климатов / В.Г. Арсентьев и др.. // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2009. - №1. - С. 135-138.

86. Рачинский C.B. Альвеолиты и обструктивные бронхиты у детей / C.B. Рачинский, И.К. Волков, В.К. Таточенко. М. : Медицинская газета, 2006. -190 с.

87. Романцов М.Г. Часто болеющие дети. Современная фармакотерапия. / М.Г. Романцов, Ф.И. Ершов. М. : ГЭОТАР- Медиа, 2009. - 352 с.

88. Рыбкин А.И. Синдром дисплазии соединительной ткани у детей со стенозирующими ларинготрахеитами. / А.И. Рыбкин, С.Н. Орлова, Н.С. Побединская // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2006. - №3. - С. 10-14.

89. Савельев Б.П. Функциональные параметры системы дыхания у детей и подростков : руководство для врачей. / Б.П. Савельев, И.С. Ширяева. — М.: Медицина, 2001.-232 с.

90. Самсыгина Г.А. Острый бронхит у детей и его лечение / Г.А. Самсыгина // Consilium medicum М., 2008. - №2. - С. 48-50.

91. Структурно-функциональное состояние иммунной системы у детей раннего возраста, инфицированных микобактериями туберкулеза / JI.M. Куртасова и др.. // Проблемы туберкулеза. 2004. - № 1. - С. 31-32.

92. Тарасова Л.Г. Дисплазия соединительной ткани у детей и риск заболевания туберкулезом / Л.Г. Тарасова, Е.Н. Стрельцова, Ф.С. Ситкалиева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2011. -№ 1.-С. 23-26.

93. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста / В.К. Таточенко М., 2000. - 268 с.

94. Троицкая Н.Б. Состояние здоровья детей и опыт совершенствования поликлинической помощи детям / Н.Б. Троицкая // Кремлевская медицина. 2003. - № 4. - С. 8-13.

95. Трутнева JT.A. Особенности гастродуоденальных заболеваний у детей с недифференцированной дисплазией / JI.A. Трутнева, В.В. Чемоданов // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2010. - №2. - С. 12-17.

96. Тхабисимова И.К. Первичное инфицирование и инфицированность микобактериями туберкулеза детей и подростков из семейных очагов туберкулезной инфекции / И.К. Тхабисимова // Пробл. туберкулеза. -2004. -№ 1.-С. 11-13.

97. Узунова А.Н. Особенности почечной гемодинамики у детей с хроническим вторичным пиелонефритом, развившимся на фоне дисплазии соединительной ткани / А.Н. Узунова, А.Ю. Кинзерский, JI.B. Глухова // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2006. - №5. - С. 10-12.

98. Учайкин В.Ф. Решенные и нерешенные проблемы инфекционной патологии у детей / В.Ф. Учайкин // Детские инфекции. 2003. - № 4. - С. 3-7.

99. Факторы риска инфицирования и заболевания туберкулезом подростков в зависимости от степени эпидемической опасности туберкулезного очага / И.А. Сиренко и др.. // Проблемы туберкулеза. -2004. -№ 11.-С.8-11.

100. Филипенко П.С. Роль дисплазии соединительной ткани в формировании пролапса митрального клапана / П.С. Филиппенко, Ю.С. Малоокая // Клин. Медицина. 2006. - Т. 84, № 12. - С. 13-19.

101. Функциональные возможности младших школьников в динамике обучения И.В. Звездина и др. // Актуальные проблемы педиатрии : сб. материалов 12 Конгресса педиатров. -М., 2008.

102. Чурилина A.B. Нарушение метаболизма соединительной ткани при некоторых патологических состояниях у детей / A.B. Чурилина, О.Н. Москалюк // Здоровье ребенка. 2006. -№ 1. - С. 122-126.

103. Шарапова О.В. Инфекционные болезни у детей: прошлое, настоящее и будущее / О.В. Шарапова, A.A. Корсунский // Детские инфекции. 2003. -№ 1.-С. 4-6.

104. Шахназарова М.Д. Поражение бронхолегочной системы при моногенных заболеваниях соединительной ткани / М.Д. Шахназарова, H.H. Розинова // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2004. - Т.49, №4. - С. 11-13.

105. Шилова М.В. Влияние экзогенной инфекции на инфицированность туберкулезом детей и подростков / М.В. Шилова, A.A. Миляев // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 1. - С. 7-11.

106. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2007 году / М.В.Шилова.- М.: ПАГРИ Принт, 2008. С.35-51.

107. Шиляев P.P. Дисплазия соединительной ткани и ее связь с патологией внутренних органов у детей и взрослых / P.P. Шиляев, С.Н. Шальнова // Вопросы современной педиатрии. 2003. - Т. 2, № 5. - С. 61-67.

108. Щеплягина JI. А. Физиология роста и развития детей и подростков. Теоретические и клинические вопросы. Т.1. Практическое руководство /

109. Л. А. ГЦеплягина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 432 с.

110. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей в Российской Федерации / В.А. Аксенова и др.. // Туберкулез в России, год 2007. Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. -М., 2007. -С. 210.

111. Этиологическая структура заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями у госпитализированных детей / С.В. Орлова и др. //Здравоохранение.-2009. -№ 12. -С. 14-16.

112. Ягода А.В. Оценка комплекса внешних фенотипических признаков для выявления малых аномалий сердца / А.В. Ягода, Н.Н. Гладких // Клин. Медицина. -2004. -№7. -С. 30-33.

113. Яковлев В.М. Иммунопатологические синдромы при наследственной дисплазии соединительной ткани. / В.М. Яковлев, А.В. Глотов, А.В. Ягода. Ставрополь, 2005. - 234с.

114. A mutation in the variable repeat region of the aggrecan gene (AGC1) causes a form of spondyloepiphyseal dysplasia associated with severe, premature osteoarthritis / L.Gleghorn et al.// Am. J. Hum. Genet. 2005. - Vol. 77 , N 3. -P. 484-490.

115. A syndrome of joint laxity and impaired tendon integrity in lumican- and fibromodu lin-deficient mice / К J. Jepsen et al. .//J. Biol. Chem. 2002. -Vol.277. -P. 532-540.

116. Abnormal collagen I and III distribution in the skin of patients with incisional hernia / U. Klinge et al. // Eur. Surg. Res. -2000. Vol. 32. - P. 43-48.

117. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation / V. Fuster et al. // European Heart Journal. 2001. - Vol. 22. -P.1852-1923.

118. Akishima S. Stickler syndrome with rapidly progressive mitral valve regurgitation: report of a case / S. Akishima, J. Sakurai, T. Jikuya // Kyobu Geka. 2004. - Vol. 57, N 7. - P. 569-572.

119. Ashwal S. Medical aspects of the minimally conscious state in children/ S. Ashwal//Brain Dev. -2003. Vol.25, N8. -P.535-545.

120. Beighton R. Hypermobility of joints / R. Beighton, R. Crahame, H. Bird. -London; Berlin; New York, 1990. P. 182.

121. Bonow R.O. ACC/AHA 2006 Guideline for the Management of Patient with Valvular Heart Disease /R.O. Bonow//Circulation. -2006. N 1. -P. 148.

122. Bravo J.F.Clinical Study of Hereditary Disoders of Connective Tissues in a Chilean Population. Joint Hypermobility Syndrome and Vascular Ehlers-Danlos Syndrome/J. F. Bravo // Arthritis Rheumatism. 2006.-Vol. 54 , N 2.-P. 515-523.

123. Bruckner-Tuderman L. Hereditary skin diseases of anchoring fibrils / L. Bruckner-Tuderman//J. Dermatol. Sei.-1999. Vol. 20, N 2. -P.122-133.

124. Burrows N.P. The molecular genetics of the Ehlers-Danlos syndrome/ N.P. Burrows // Clin. Exp. Dermatol. 1999. - Vol.24, N 2. - P 99-106.

125. Carter E.M. Genetic and orthopedic aspects of collagen disorders / E.M. Carter, C.L. Raggio // Curr. Opin. Pediatr. 2009. - Vol. 21, N 1. - P.46-54.

126. Conditional overexpression of connective tissue growth factor disrupts postnatal lung development / S. Wu et al. . // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. -2010.-Vol. 42,N 5.-P. 552-563.

127. Connective tissue dysplasia in five new patients with NF1 microdeletions: further expansion of phenotype and review of the literature / K.A.Mensink, R.P. Ketterling, H.C. Flynn // J. Med. Genet. -2006. Vol. 43, N 2.-P. 8.

128. Connective tissue involvement in two patients with features of cranioectodermal dysplasia / A.E. Fry et al. .//Am. J. Med. Genet. 2009. -Vol. 149A, N 10. -P. 2212-2215.

129. Diffuse arterial calcified elastopathy. A case report / A. Zakaria et al. //Arch. Pediatr. -2009. Vol. 16, N 11. -P. 1474-1476.

130. Dilberovska M. Tuberculosis in children risk factors / M. Dilberovska , D. Dacevski // Eur. Respir J. - 2005. - Vol. 26, Suppl. 40. - P. 2705.

131. Ducro B.J. Heritability of foot conformation and its relationship to sports performance in a Dutch Warmblood horse population / B.J. Ducro, H. Bovenhuis, Back W. // Equine Vet. J. -2009. Vol. 41, N 2. -P.139-143.

132. Dysautonomia in the joint hypermobility syndrome. / Y. Gazit et al. // Am. J. Med.-2003. Vol.15. -P. 33-40.

133. Feichter S. The histopathology of gastrointestinal motility disorders in children / S. Feichter, W.A. Meier-Ruge, E. Bruder // Semin. Pediatr. Surg. -2009. Vol.18, N 4. -P. 206-211.

134. From gene to disease; pseudoxanthoma elasticum and the ABCC6 gene / A.A. Bergenet al.//Tijdschr. Geneeskd. 2004. - Vol.148, N 32. -P. 15861589.

135. Gaide O. Permanent correction of an inherited ectodermal dysplasia with recombinant EDA/ O. Gaide // Nature Med. 2003. - Vol. 9. - P. 614-618.

136. Grahame R. Joint hypermobility syndrome pain / R. Grahame // Curr. Pain Headache Rep. 2009. - Vol. 13, N 6. - P. 427-433.

137. Grahame R. The revised (Brighton, 1998) criteria for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS) / R.Grahame, H.A. Bird, A. Child // J. Rheum. -2000. Vol.27, N 7. -P. 1777-1779.

138. Hakim J. Joint hypermobility and skin elasticity: the hereditary disorders of connective tissue / A.J. Hakim, A. Sahota // Clin. Dermatol. -2006. Vol. 24, N6. -P.521-533.

139. Hammami H. Pseudoxanthoma elasticum: a study of 22 cases / H. Hammami, T. Badri, R. Benmously // Rev. Med. Liege. 2009. - Vol. 64, N 12. - P. 629632.

140. Hammond W.P. Psychosocial factors associated with routine health examination scheduling and receipt among / W.P. Hammond, D. Matthews, G. Corbie-Smith // African American men J. Natl. Med. Assoc. 2010. - Vol. 102, N 4.-P. 276-289.

141. Haraguchi M. Morfometric analysis of bronchial cardilage in chronic obstructive pulmonary disease and bronchial asthma / M. Haraguchi, S. Shimura, K. Shiato // Am. J. Respir. CritCare Med. 1999. - Vol.15, N 93. -P. 1005-1018.

142. Health care reform for children: views from the Academic Pediatric Association / N.M. Oreskovic et al. // Acad. Pediatr. 2010. - Vol. 10, N 3. -P. 153-154.

143. Lalvani A. 100 year update on diagnosis of tuberculosis infection / A. Lalvani,M.A.Pareek//Br. Med. Bull. -2010. Vol. 93. -P. 69-84.

144. Loeys B.L. Genetic Fibrillinopathies. New insights in molecular diagnosis and clinical management / B.L. Loeys, D.M. Matthys, A.M. De Paepe // Acta Clinica Belgica. -2002. Vol.58, N 1. -P.233 -341.

145. Malfait F. Bleeding in the heritable connective tissue disorders: mechanisms, diagnosis and treatment / F. Malfait, A. De Paepe //Blood Rev. -2009. Vol. 23,N 5. -P. 191-197.

146. Malfait F. The genetic basis of the joint hypermobility syndromes / F. Malfait, A.J. Hakim, A. De Paepe, R. Grahame // Rheumatology. 2006. - Vol. 45. -P. 502-507.

147. Maron B.J. Reccomendations for physical activity and recreational sports participation for young patients with genetic cardiovascular diseases / B.J. Maron, B.R. Chaitman, M.J. Ackerman // Circulation. 2004. - Vol. 109, N 22.-P. 2807-2816.

148. Maternal smoking during pregnancy increases the risk of recurrent wheezing during the first years of life (BAMSE) / S.D.Message et al. // Respiratory Research.- 2006. -Vol. 7. P. 3.

149. Miller N.H. Cause and natural history of adolescent idiopathic scoliosis / N.H. Miller // Orthopedic Clinics of North America. 1999. - Vol. 30, N 3. - P. 343-352.

150. Murphy-Ryan M. Hereditary disorders of connective tissue: a guide to the emerging differential diagnosis // M. Murphy-Ryan, A. Psychogios, N.M. Lindor//Genet. Med. -2010. Vol.23. -P. 324-328.

151. Novakov Mikic A. Prenatal diagnosis of skeletal dysplasia: case report of a fetus with multiple anomalies / A. Novakov Mikic, S. Stojic, G. Konstantinidis //Med. Pregl.-2000. -Vol.53,N3-4. -P. 197-201.

152. Pelvic organ prolaps and connective tissue abnormalities in Koorean women / S.W. Bai et al. // J. Reprod. Med. -2002. -Vol.47, N3.-P. 231-235.

153. Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute and National Marfan Foundation Working Group on Research in Marfan Syndrome and Related Disorders / G.D. Pearson et al. // Circulation.- 2008.- Vol. 118.- P. 785-791.

154. Simmonds J.V. Hypermobility and the hypermobility syndrome, part 2: assessment and management of hypermobility syndrome: illustrated via case studies / J.V. Simmonds, R.J. Keer//Man. Ther. -2008. Vol. 13, N 2. -P. 1-11.

155. Steinmann B. Connective Tissue and its Heritable Disorders: molecular, Genetic, and Medical Aspects Eds / B. Steinmann, P.M. Royce. -New York, 1993. -P. 351.

156. The differential diagnosis of children with joint hypermobility: a review of the literature / L.J. Tofts et al. //Pediatr. Rheumatol. Online J. 2009. - Vol. 5.

157. The genetic basis of the joint hypermobility syndromes / F. Malfait et al. . // Rheumatology. 2006. - Vol. 45. - P. 502-507.

158. The immunology of virus infection in asthma / S.D. Message, S.L. Johnston // Eur. Respir. J.-2001.-Vol. 18.-P. 1013-1025.

159. Use in routine clinical practice of two commercial blood tests for diagnosis of infection with Mycobacterium tuberculosis: a prospective study / G. Ferrara et al. //Lancet. -2006. N 367. -P. 1328-1334.

160. Vatutin N.T. Marfan syndrome / N.T. Vatutin, E.V. Skliannaia, E.V. Keting //Kardiologiia. -2006. Vol. 46, N1. -P.92-98.

161. Yew W.W. Update in tuberculosis 2007 / W.W. Yew, C.C. Leung // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2008. Vol. 177. -P. 479-485.

162. Zweers M.C. Joint Hypermobility Syndromes. The Pathophysiologic Role of Tenascin-X Gene Defects-Amer. /M.C. Zweers, A.J. Hakim, R. Grahame //College of Rheumatology. 2004. - Vol. 50, N 99. - P. 2742-2749.-P. 1-7.