Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности течения внебольничной пневмонии у военнослужащих в Республике Таджикистан

На правах рукописи

АХМЕДОВА Дилером Сунатуллаевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 2014

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней №3 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мустафакулова Намуна Ибрагимовна

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой пульмонологии Российской медицинской академии последипломного образования доктор медицинских наук, профессор Синопальииков Александр Игоревич

заслуженный деятель науки и техники Республики Таджикистан, иностранный член РАМН, декан терапевтического факультета ГОУ ИПО в СЗ РТ, доктор медицинских наук, профессор Одинаев Фарход Исматуллаевич

Ведущее учреждение: Институт усовершенствования

врачей МУНКЦ им. П.В.Мандрыка МО РФ

Защита диссертации состоится

2013 года в // часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 737.005.02 при ТГМУ им. Абуали ибни Сино ^тесЬнп.ф. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино Автореферат разослан у- г у 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Бабаева Л.А.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. На современном этапе внеболь-ничлая пневмония (ВП) является ведущей соматической патологией у военнослужащих. Снижение уровня заболеваемости личного состава Вооруженных Сил (ВС) - важнейшая задача, от которой зависит боевая готовность и военная безопасность государства. Ряд исследователей считает, что показатель истинной заболеваемости в настоящее время составляла 40 на 100 000 человек населения [Федорова Н.В., 2007; Чучалин А.Г., 2010; Синопальников А.И., 2010]. В 2000-2003 годах, по данным ежегодных отчетов медицинской службы МО РФ, заболеваемость ВП у военнослужащих по призыву составляла 30-40% [Харитонов М.А., 2007; Зайцев A.A., 2008; Казанцев В.А., 2010; Богомолов А.Б., 2010]. Главной причиной госпитализации личного состава ВС стран Западной Европы являлась ВП: в Финляндии, Норвегии, Дании - 10-15%, Белоруссии и Украине - 30%, в США - 25-30% [Лапиц-кий JI.B., 2005; Мавродий В.М., 2009; Norbert S., 2007; Aliberti С., 2008; Chan V.L., 2008; Antoni Топ-es, 2008; Soltis B.W., 2009]. В 2005 году заболеваемость ВП составила 45% - среди рядового состава, 4,7% -среди офицерского состава, 10-15% - среди гражданского населения [Харитонов М.А., 2007; Богомолов А.Б., 2010].

Особенности клинического течения ВП у военнослужащих срочной службы изучены во многих странах: РФ, Белоруссии, США [Ла-пицкий Д.В., 2005; Зуева H.A., 2006; Харитонов М.А., 2007; Зайцев A.A., 2008; Казанцев В.А., 2009; Богомолов А.Б., 2010; Lim W.S., 2009; Gottlieb S., 2010]. Эпидемические вспышки ОРВИ в закрытых воинских коллективах, большая скученность людей, возможность перекрестного инфицирования, влияние экстремальных факторов боевой обстановки ведут к значительному ослаблению и истощению защитных сил организма. В результате этого, основные клинические формы пневмоний у военнослужащих развиваются чаще, протекают дольше и более тяжело, возрастает число осложнений [Зуева Н.В., 2006; Харитонов М.А., 2007; Синопальников А.И., 2008; Казанцев В.А., 2009; Богомолов А.Б., 2010].

В Республике Таджикистан (РТ), несмотря на достигнутые успехи в изучении этиологии, диагностике и лечении ВП среди взрослого населения, переход процесса в хроническую форму возрастает (от 5,1% до 18,5%) [Бобоходжаев MX, 1991; Неъматов М.М., 2000; Расулов У.Р., 2008; Каюмов Х.Б., 2009].

До настоящего времени в литературе не нашли отражение особенности течения, факторы риска развития, структура и частота ос-

ложнений ВП у военнослужащих, призванных из различных регионов РТ.

Цель исследования: изучить особенности клинического течения, факторы риска и частоту осложнений ВП у военнослужащих, призванных из различных регионов РТ. Задачи исследовании:

1. Изучить особенности течения и факторы риска, способствующие возникновению ВП у военнослужащих, призванных из различных регионов РТ.

2. Сопоставить особенности клинического течения ВП у военнослужащих и лиц гражданского населения.

3. Оценить микробиологическую структуру мокроты у военнослужащих РТ.

4. Провести анализ частоты осложнений ВП.

5. Изучить особенности течения ВП и состояние иммунологического статуса у военнослужащих с дефицитом массы тела (ДМТ).

Научная новизна

Впервые изучены особенности течения и наиболее часто встречающиеся факторы риска, способствующие возникновению ВП у военнослужащих РТ, особенности клинического течения и их осложнений. В сравнительном аспекте впервые изучена значимость физических, сезонн о-климатических факторов в развитии ВП у военнослужащих и гражданского населения в РТ. Впервые выявлено, что в РТ доминирующим возбудителем в развитии ВП у военнослужащих являются S.aureus и S.pyogenius, тогда как в РФ лидирующее значение принадлежит Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenza. Впервые проведено сравнительное изучение гематологических, иммунологических, рентгенологических, электрокардиографических, эхокардиогра-фических показателей и функций внешнего дыхания у военнослужащих и гражданского населения РТ, страдающих ВП с учетом степени тяжести и наличия осложнений.

Практическая значимость исследования

Результаты проведенного исследования позволяют выявить факторы риска, региональные особенности клинического течения ВП в зависимости от климатогеографических условий РТ, микробиологического пейзажа мокроты и дефицита массы тела военнослужащих.

Оптимизация организации диагностического процесса в военно-медицинских учреждениях РТ позволит улучшить подготовку врачебного состава военно-медицинской службы по вопросам, касающих-

ся региональных особенностей клинического течения и осложнений ВП у военнослужащих.

Ранняя диагностика ВП у военнослужащих приводит к существенному снижению санитарных потерь, предотвращая случал поздней диагностики и госпитализации, уменьшения числа осложнений и летальных исходов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Внебольничная пневмония у военнослужащих, призванных из Согдийской области отличалась более тяжелым течением и частыми осложнениями. Факторами риска развития ВП явились переохлаждение, многодетность семьи с плохими материально-бытовыми условиями жизни до призыва, жаркое время года, перенесенное ОРЗ, сырость, запыленность, употребление местного табака - насвая, ДМТ и курение сигарет. У большинства больных обеих групп течение ВП отягощалось преморбидным фоном.

2. Клиническое течение ВП у военнослужащих РТ было более манифестным, затяжным и тяжелым, чем у заболевших среди лиц гражданского населения. Затяжное течение ВП в 7,7 раз чаще встречалось у военнослужащих по отношению к лицам гражданского населения, р<0,05. Заболеваемость среди осеннего призыва новобранцев превалировала над заболеваемостью среди весеннего призыва, р<0,05. Пик развития заболеваемости чаще приходился на жаркий период года, ВП у военнослужащих протекала в тяжелой форме с выраженными проявлениями интоксикационного, кардиоресгшра-торного и гастроинтестинального синдромов, р<0,05.

3. Для региона Таджикистана в этиологической структуре мокроты на современном этапе доминирующим возбудителем ВП оказались S.aureus (48,0%) и S.pyogenius (38,0%), тогда как в РФ в этиологии ВП лидирующее значение принадлежит Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, выявляемым в 30-50% случаев заболевания, и, несколько реже, в 3-5% случаев обнаруживают Staphylococcus aureus, S.pyogenius.

4. У военнослужащих отмечалась большая частота таких осложнений внебольничной пневмонии, как экссудативный неспецифический плеврит (ЭНП), инфекционно-аллергический миокардит (НАМ) , бронхообструктивный синдром (БОС).

5. У военнослужащих с ДМТ клиническая картина ВП отличалась тяжелым течением, выраженным интоксикационным синдромом, развитием частых легочных и внелегочных осложнений, снижением как клеточного, так и гуморального иммунитета по сравнению с

больными военнослужащими, имеющих нормальную массу тела

(НМТ).

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на 60-й годичной научно-практической конференции с международным участием Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино, посвященной 80-летию со дня рождения член-корр. РАМН, профессора Ю.Б.Исхаки, « Теоретические и практические аспекты развития современной медицинской науки» (Душанбе, 2012); на б 1-й годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино «Вклад медицинской науки в практическое здравоохранение» (Душанбе, 2013); на заседании объединенной межкафедральной экспертной проблемной комиссии Таджикского государственного медицинского университета им.Абуали ибни Сино по терапевтическим дисциплинам (Душанбе, 30 июня 2012г., протокол №7), Основные положения и материалы диссертации внедрены в практику обследования военнослужащих ЦВГ МО РТ.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе б - в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ, изданы методические рекомендации.

Объём и структура диссертации: Диссертационная работа изложена на 153 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 264 источника, из них 160 - на русском и 104 - на английском языках. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование было проведено путем ретроспективного изучения архива историй болезни с ВП и проспективного анализа результатов обследования заболевших ВП, находившихся на стационарном лечении в кардиопульмонологическом отделении Центрального военного госпиталя (ЦВГ) Министерства Обороны (МО) РТ (1993-2013гг.) и пульмонологическом отделении Национального медицинского центра (НМЦ) РТ (2010-2013гг.). Все обследованные были распределены в 3 группы. Для выполнения работы из общего массива историй болезни больных, поступивших в ЦВГ МО РТ, было отобрано и полностью проанализировано 680 историй болезни с ВП у военнослужащих, об-

следованных в кардиопульмонологическом отделении (I группа). Во II группе (для сравнения) использовалась выборка 2S0 историй болезни больных гражданского населения (ГН), сопоставимых по возрасту и полу, заболевших ВП, и, поступивших в пульмонологическое отделение НМЦ РТ. Контрольная труппа (Ш) была представлена 30 здоровыми военнослужащими, приближенными к исследуемым группам по возрасту и полу.

Диагноз ВП основывался на данных жалоб, анамнеза, клинических, рентгенологических и лабораторных методов исследования.

Из 680 военнослужащих рядовые составили 557 (82,0%) человек, прапорщики - 65 (9,5%), офицеры - 30 (4,4%), курсанты - 28 (4,1%). Распределение военнослужащих РТ по воинским званиям показало, что в большинстве, т.е. в 82,0 % случаев ВП болели рядовые срочной службы. Военнослужащие срочной службы с ВП были разделены в однородные группы в зависимости от срока службы до заболевания: 2-3 месяца службы - 129 (23,2%) человек, от 3 до 6 месяцев службы - 93 (34,7%), от 6 до 18 месяцев службы - 120 (21,5%), от 18 до 24 месяцев службы - 115 (20,6%). Наиболее часто болели ВП военнослужащие срочной службы во втором триместре военной службы (34,7%).

Больные I группы были распределены по возрастному критерию: 18-22 года - 360 (53%) человек, 23-27 лет - 160 (23,5%), <27>35 лет - 160 (23,5%), из них мужчин было 650 (95,6%), женщин - 30 (4,4%). Впервые заболевших ВП было 584 (85,9 %) пациента в I группе и 215 (86,0%) - во II группе; повторно заболели - 86 (12,6%) из числа военнослужащих и 33 (13,2%) - из гражданского населения; в третий раз - 10 (1,5%) военнослужащих и 2 (0,8%) гражданских пациента. По срокам госпитализации в зависимости от длительности заболевания в обеих группах с поздним обращением зарегистрировано 88 и 17 человек (12,9% и 6,8%, соответственно), со своевременным обращением (до 3-х суток) - 298 и 140 человек (43,8% и 56,0%), свыше 3-х дней - 294 и 93 человек (43,2% и 37,2%). За медицинской помощью своевременно обращались лица гражданского населения (55,7%) в отличие от военнослужащих (43,8%).

У всех обследованных больных и лиц контрольной группы путем анкетирования проанализированы сведения по анамнезу заболевания, общие традиционные факторы риска развития ВП: переохлаждение, ДМТ, вредные привычки (курение насвая и сигарет), жилшцно-бытовые условия до службы, фактор урбанизации, уровень образования, социальное состояние и количество детей в семье, наличие опыта трудовой миграции, отягощенный преморбидный фон, данные физи-

кального исследования, динамика заболевания, физические нагрузки, переутомление, синдром хронического адаптационного перенапряжения, условия труда, факторы скученности личного состава, вспышки острых респираторно-вирусных инфекций.

Состояние питания оценивали на основании интегрального антропометрического показателя - ИМТ = m / h2, где m - фактическая масса тела в килограммах, h - длина тепа (рост) в метрах. С дефицитом массы тела (ИМТ < 18,5%) в I группе из 680 человек оказалось 185 пациентов, что составило 27,2%, а во II группе из 250 человек - 33 (13,2%); пониженное питание (ИМТ = 18,5% - 19,4%) имели 78 (11,5%) человек в I группе, во II группе - 46 (18,4%); показатель нормального веса (ИМТ=19,5% - 22,9%) зарегистрирован у 381 (56,0%) военнослужащего в I группе и у 165 (66,0%) пациентов во II группе. Количество людей с ожирением (ИМТ>27,4%) в I группе составило 36 (5,3%), во II группе - 6 (2,4%).

По фактору курения: в обеих группах отмечено, что курящие сигарету составили 157 (23,1%) чел. в I группе и 75 (30,0%) - во II группе; насвая - 304 (44,7%) чел. в I группе и 76 (30,4%) - во П группе; не курящими оказались 219 (32,2%) чел. из I группы и 99 (39,6%) - из II группы. Средний стаж курения сигарет составил 3,5±1,5 года, насвая - 7,5±1,5 года со средним количеством выкуриваемых сигарет 5,0±1,0 штук и насвая- 3,5±2,0 грамм в сутки.

Среди обследованных в обеих группах из многодетных семей (4 и более детей) с низким социально-бытовым уровнем жизни и экономическим доходом семьи были 432 и 143 человека (63,5% и 57,2%, соответственно), т.е. более половины больных. По полученным нами данным оказалось, что 410 (60,3%) человек до призыва на военную службу проживали в сельской местности, а 270 (39,7%) - являются городскими жителями. Среди гражданского населения 170 (68,0%) человек являлись выходцами села и 80 (32,0%) - проживали в городских условиях. При этом у 463 (68%) призывников и 135 (54%) лиц гражданского населения уровень физической подготовленности был низким. Еще будучи подростками, 302 (44,4%) человека из I группы и 105 (42,0%) - из II группы имели опыт практической работы в качестве трудового мигранта за пределами РТ.

Лабораторно-инструментальные методы исследования проводились у всех пациентов: общеклинический анализ крови, тромбоциты; общий анализ мочи; микроскопия мазка мокроты с окрашиванием по Граму, микробиологическая структура мокроты, анализы биохимических (общий белок, глюкоза, фибриноген), иммунологических показателей крови (определяли в периферической крови субпопуляции лим-

фоидных клеток и иммуноглобулинов классов A, G, М), функциональное состояние сердечнососудистой системы и внешнего дыхания.

Исследование ФВД проводили с помощью спироаналиэатора «Cardio Sys Marquette hollive» фирмы «Mitsubishi»(.Hnoinra) и спирометром «МАС-1». Исследования ССС выполнены электрокардиографическим (при помощи шестиканального электрокардиографа) и эхо-кардиографическим методами (эхокардиограф «Phillips 8D-800», Германия). Рентгенологическое исследование проводилось на аппарате «Frezipus» (Франция) по стандартной методике путем выполнения обзорной рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях.

Оценку степени тяжести ВП проводили в соответствии с классификацией, предложенной Н.В. Путовым и Г.Б. Федосеевым в 1984 г. в модификации Ю.Р. Ковалёва (2004) [50]. Оценку степени тяжести ИТШ проводили по определению шокового индекса Альговера, то есть по отношению пульса к значению систолического АД (о шоке I степени свидетельствовал индекс от 0,8 до 0,9; шок П степени - 0,9 -1,2; шок III степени - 1,3 и выше). Уровень физической подготовленности новобранцев определяли по основным физическим критериям (мышечная сила, быстрота, выносливость, гибкость и координация). Адаптационные возможности больных оценивались с помощью адаптационного показателя (АП), определяемого по формуле P.M. Баевского и соавт. (1987): АП = 0,011 ЧП + 0,014 САД + 0,008 ДАД + 0,009 МТ - 0,009 Р + 0,014 В - 0,27, где ЧП - частота пульса; САД - систолическое АД; ДАД - диастолическое АД; МТ - масса тела; Р - рост; В - возраст.

Статистический анализ. Статистическую обработку первичного материала проводили на ПК с помощью применения прикладного пакета Statistica 6,0. Вычисляли средние значения (М) и стандартную ошибку (+т), относительные величины (р) и их ошибку (±т„). Для проверки нулевой гипотезы и для сравнения средних величин достоверность различий выборок определяли по t-критерию Стьюдента и по U-критерию Манна- Уитни, а для относительных величин - по <р-критерию Фишера (угловое преобразование). Сравнение нескольких групп проводилось с помощью критерия ANOVA (Н-критерий Круспа-ла-Уоллиса). Корреляционный анализ проводили по непараметрическому методу Спирмана. Для анализа осложнений использовали графический метод Каплан-Мейсра, нулевую гипотезу при этом проверяли по F-критерию Кокса. Нулевая гипотеза при анализе данных опровергалась при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Проведено изучение особенностей течения ВП у военнослужащих, призванных из различных регионов РТ, и наиболее часто встречающихся факторов риска, способствующих возникновению заболевания. Результаты обследования показывают, что количество больных с ВП среди военнослужащих, призванных из различных регионов РТ, было неодинаковым.

Распределение военнослужащих и гражданских лиц, заболевших ВП, в зависимости от региона проживания в РТ представлено в табл. 1.

Таблица 1

Пациенты, страдающие ВП, в зависимости от региона проживания в Республике Таджикистан

№ Регион Проживания до призыва I группа п=680 II группа п=250 Ч> Р

абс. % абс. %

1. Хатлонская область 180 26,5 75 30,0 1,0 >0,05

2. РРП 173 25,4 60 24,0 0,4 >0,05

3. Согдий-ская\область 167 24,6 45 18,0 2,2 <0,05

4. г.Душанбе 124 18,2 69 27,6 2,8 <0,01

5. ГБАО 36 5,3 1 0.4 <0,01

Примечание: р - статистическая значимость различий показателей между группами (по ср -критерию Фишера)

Как видно из табл. в обеих группах наиболее часто в стационар поступали больные из Хатлонской области (26,5% и 30,0%) и районов республиканского подчинения (РРП) (25,4% и 24,0%), наименьшая частота заболеваемости отмечалась у военнослужащих, призванных из ГБАО (5,3%). При сравнительном анализе адаптационных показателей у военнослужащих, призванных из различных регионов РТ, обнаружено, что клиническое течение ВП имеет существенное различие. Наиболее легче клиника ВП протекала у лиц из РРП, у которых отмечались высокие функциональные возможности с незначительным напряжением внутренних резервов организма (АП до 2,25 балла). У военнослужащих с ВП, призванных из Хатлонской области, выявлено умеренное снижение функциональных возможностей организма с неудовлетворительной адаптацией (АП до 3 баллов). Адаптационный

показатель у военнослужащих, призванных то Согдийской области, отличался резко сниженными функциональными возможностями с низкой степенью адаптации (АП выше 3 баллов), на грани срыва ее механизма, что обусловило несколько затрудненную адаптацию к новым условиям жизни. Внебольничная пневмония у них развивалась чаще и отличалась более тяжелым течением.

Динамика по срокам госпитализации в зависимости от длительности заболевания в обеих группах была различной (рис. 1),

на 1-2 день на 3-4 день на 5-7 день на 8-10 день свыше 10 дней

Рис. 1.Динамика по срокам госпитализации в зависимости от длительности заболевания

Как видно из рис., лица гражданского населения чаще поступали в лечебные учреждения на 1-2 день заболевания по сравнению с военнослужащими (38,8% против 8,4%). В большинстве случаев военнослужащие, страдающие ВП, поступали на 8-10 день заболевания (30,9% против 14,0%) и свыше 10 дней (28,4% против 9,2%). Поздняя госпитализация военнослужащих с ВП, возможно, связана с трудностями транспортировки больных из отдаленных частей, дислоцированных в горных труднодоступных районах страны, а также поздней обращаемостью самих больных в санчасть.

Сравнительный анализ заболеваемости ВП военнослужащих по срокам службы показал, что военнослужащие первого года службы в 3,8 раза чаще подвержены заболеваемости по отношению к военнослужащим второго года службы (79,4% против 20,6%). Наиболее высокий процент заболеваемости приходится на второй триместр службы, т.е. на срок 3-6 месяцев (34,7%). Основными факторами риска оказались переохлаждение (95,6%; 90%); климатическая'сезонность с преобладанием жаркого времени года (58,7%, 54,8%),' чем холодного времени года (41,3%; 45,2%); плохие материально-бытовые условия жизни до призыва и многодетность семьи (63,5%; 57,2%); сырость (48,5%;

34,8%), запыленность (48,9%; 35,2%); перенесенное ОРЗ (52,4%; 46%), отягощенный преморбидный фон (61,2%; 42,4%); ДМТ (27,2%; 13,2%); употребление местного табака - насвая (44,7%; 38,8%) и курение сигарет (23,1%; 30,0%).

50,00%

0,00%

Анализ полученных данных показал, что, в основном, военнослужащие до призыва на службу проживали в неблагоустроенных домах (78%) и квартирах (12%). В одной семье проживали от 5-10 и более человек (67%), что указывало на высокую скученность. В 12,6% случаев у военнослужащих в анамнезе отмечалась ВП, основная же часть больных (85,4%) заболела ВП впервые. Большинство больных в обеих группах отличались отягощенным преморбидным фоном. ВП в среднем в 6,5% случаев сочетается с острыми воспалениями ВДП и в 22,5% случаев - с заболеваниями НДП. Отмечено частое сочетание ВП с острым бронхитом (44,6% и 31,6%). Выявлено достоверное различие между группами при наличии анемии легкой степени (23,4% против 6,0%), при р<0,05. У 18,7% пациентов I группы и 12,8% - II группы была выявлена краевая патология, такая как диффузное увеличение щитовидной железы.

Таким образом, вышеуказанные факторы риска и сопутствующая патология, усугубляют течение ВП у военнослужащих и гражданских лиц.

Был изучен характер развития заболевания: острое начало заболевания было отмечено в обеих группах у 433 (63,7%) чел. и 207 (82,8%) чел., соответственно; постепенное начало - у 37 (5,4%) и у 33 (13,2%), затяжное течение было у 210 (30,9%) и у 10 (4,0%). Затяжное течение ВП в 7,7 раза чаще встречалось у военнослужащих по сравнению с лицами ГН (30,9% против 4,0%), р<0,05.

По клинико-морфологической характеристике ВП в обеих группах превалировала очаговая пневмония, что в процентном отношении составило 84,9% и 91,2%, соответственно. Крупозное воспаление легких было зафиксировано у 15,1% и 8,8% больных с преимущественным превалированием в 1,7 раза у военнослужащих (табл. 2).

Таблица 2

Клииико-морфологическаи характеристика ВП _

Форма пневмонии I группа п= 680 П группа п=250 Р

абс. % абс. %

Очаговая 577 84,9 228 91,2 >0,05

Крупозная 103 15,1 22 8,8 <0,05

Примечание: р - статистическая значимость различий показателей между группами

По степени тяжести ВП больные в I и II группах были распределены следующим образом: с легкой степенью тяжести - 159 (23,4%)

и 69 (27,6%) случаев; со среднетяжелой степенью - 407 (59,8%) и 151 (60,4%); с тяжелой степенью -114 (16,8%) и 30 (12,0%) случаев (рис.2).

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0.00%

Рнс.2. Распределение больных по степени тяжести ВП

Как видно из рис., частота случаев ВП со среднетяжелым течением в обеих группах было почти на одинаковом уровне (59,8% и 60,4%), и, тяжелее протекала ВП у военнослужащих намного чаще, чем у лиц ГН (16,8% против 12,0%), р<0,05.

Необходимо отметить, что тяжелое течение ВП наиболее чаще встречалось у военнослужащих, призванных то Согдийской области, (58,7%) по отношению к пациентам, призванных из РРП (20,1%) и Хатлонской области (14,9%). Легкое течение ВП превалировало у военнослужащих, призванных из РРП (40,2%), а среднетяжелое течение чаще встречалось среди военнослужащих, призванных из Хатлонской области (32,4%).

Существенную разницу в сравниваемых группах выявили и в сезонности заболевания. Распределение военнослужащих, страдающих ВП, в зависимости от сезона призыва представлено в табл.3.

Таблица 3

Распределение военнослужащих, страдающих внебольничной пневмонией, в зависимости от сезона призыва

Сезон призыва Призывники срочной службы, п=557

Осенний абс. %

387 69,5

Весенний 170 30,5

Р Ф-13,4 р<0,001

Примечание: р - статистическая значимость различий по (р-критерию Фишера

1 группа 2 группа

Как видно из табл., заболеваемость среди новобранцев осеннего призыва в 2 раза превалировала над заболеваемостью весеннего призыва (69,5% против 30,5%), р<0,001.

Наши наблюдения показали, что ВП встречалась на протяжении всего года в обеих группах, с преимуществом частой госпитализации в жаркий период года (58,7% - в летний период и 41,3% - в холодное время года; 54,8% - в летний период и 45,2% - в зимний), ß жаркий период года у 26,8 % военнослужащих ВЦ протекала тяжелее, с вира* женным проявлением интоксикационного (87%), кардиореспираторно-го (67%) и гастроинтестинального (56%) синдромов. Это связано с континентально-жарким климатом РТ с характерными для него резкими сезонными и суточными перепадами температуры, использованием охлаждающих приборов: кондиционеров и вентиляторов (58%, 89%), употреблением холодных напитков (98%, 99%), купанием в ледяной речной воде, обезвоживанием при длительных марш-бросках и рейдовых операциях, проводимых в горах.

Различия отмечались и по выраженности интоксикационного

синдрома (рис.3)

■

I группа II гругпо

Рис. 3. Сравнительная характеристика выраженности интоксикационного синдрома у военнослужащих и гражданских лиц

Как видно из рис., интоксикационный синдром был более выражен у военнослужащих, чем у лиц ГН: потрясающий озноб (56,0%; 17,0%, соответственно), потливость (50,0%; 23,0%), гипертермия (53,0%, 25,0%), одышка в покое (56,0%, 23,0%), головная боль (78,4%; 32,8%), диарея (56,0%; 0,0%).

Боли в грудной клетке чаще встречались у пациентов I группы (19,0% и 14,8%), р<0,001. По частоте сухого кашля при поступлении обнаружены различия между группами почти в 1,7 раза (62,9% против 36,8%), р<0,001. Мокрота слизистого характера в 3,7 раза чаще встречалась у гражданских лиц (15,5%; 57,0%). Слизисто - гнойная мокрота наблюдалась 1,3 раза чаще у военнослужащих (38,5% и 29,1%). Гнойный характер отделяемой мокроты при кашле имел место у 5,1% воен-

□ wi4>0

■ I L" I 11XJ L -I РI

□ im i'piupMww

а *Н1Ь шни и ( UHUU

Ш I o.'ILm .»I Фипь Ш 4»1«JpUH

нослужащих. Крупозная пневмония у военнослужащих сопровождалась ржавой мокротой в 2 раза чаще, чем у гражданских лиц (15,1% и 8,8%). При оценке динамики аускультативных данных у больных обеих групп отмечены статистически достоверные различия над пневмоническим очагом по типу жесткого дыхания (44,6% и 3,6%), ослабления везикулярного дыхания (100,0% и 100,0%), локальных влажных мелкопузырчатых хрипов (80,9% и 68,0%), сухих свистящих хрипов (16,9% и 10,8%) и крепитации (15,1% и 8,8%), р<0,05.

Среднетяжелое течение ВП в обеих группах сопровождалась повышением содержания лейкоцитов (до 12x10 /л и выше), нейтро-фильным (83%, 57%) и палочкоядерным сдвигом влево (60%, 35%), увеличением СОЭ до 30 мм/ч. Также отмечалась тенденция к увеличению средней концентрации гемоглобина, обусловленная сгущением крови и интоксикационным синдромом. В обеих группах ВП характеризовалась лейкоцитозом и повышением СОЭ по сравнению с контрольной группой. При этом отмечался умеренный нейтрофильный и палочкоядерный сдвиг влево, тогда как между группами статистически значимых различий не было. Проведенный корреляционный анализ между группами позволил выявить высокую положительную связь между определенным клиническим симптомом и гематологическим показателем, например температурой тела и уровнем фибриногена (4,6±0,2; 3,3±0,3), (г=0,78; р<0,05); абсолютным количеством нейтро-фильных лейкоцитов (г=0,69; р<0,05); а также распространенностью пневмонического очага (г=0,78; р<0,05).

Таким образом, изменения гематологических параметров у пациентов с ВП зависят от тяжести течения и сопутствующих патологий.

При оценке ФВД у пациентов обеих групп изолированное снижение ОФВ1 (РЕУ1) расценивали как обструктивный тип вентиляционных нарушений (54,0% и 19,1%), параллельное снижение ЖЕЛ и ОФВ1 расценивали как рестриктивный тип вентиляционных нарушений (21,1% и 14,8%), и смешанным типом вентиляционных нарушений считали случаи, когда наблюдалось преимущественное снижение ОФВ1 по сравнению с ЖЕЛ (24,9% и 66,1%).

Сравнительный анализ ЭКГ показал, что у.больных при тяжёлом течении ВП на ЭКГ возникали признаки перегрузки правых отделов сердца (9,7%), нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса (8,2%) и метаболические нарушения (22,8%). Результаты рентгенологических исследований в обеих группах показали, что односторонняя локализация воспалительного процесса была в 43,7 % случаев в I группе и в 66,8% случаев - во П; двусторонняя пневмония выявлена в 56,3% случаев в I и в 33,2% - во II группе. Это сви-

детельствует о том, что пневмония у военнослужащих чаще протекает с поражением обеих легких. Поражение лёгочной ткани в верхних долях при затяжной пневмонии отмечено в 7% случаев и в 2,6% - случаев при остром течении пневмонии (р< 0,05). Нижняя доля поражалась в 37% случаев при затяжной пневмонии, а при остром течении - в 67,2% (р< 0,05). Правосторонняя локализация (28,7% и 40,8%) пневмонического очага почти в 2 раза превалировала над левосторонней (15,0% и 26,0%).

Истинная частота встречаемости и структура микрофлоры ВП у военнослужащих и лиц ГН РТ существенно отличались от приведенных литературных данных. Если, по данным большинства авторов, в этиологии ВП лидирующее значение принадлежит Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, выявляемым в 30-50% случаев заболевания [Зубков М.Н., 2007; Чучалин А.Г., 2010; Ефимов Е.И., 2012] и, несколько реже (3-5%), обнаруживаются Staphylococcus aureus, S. pyogenius, Klebsiella pneumonia [Синопальников А.И., 2012], то для региона Таджикистана S. aureus и S. pyogenius являются доминирующими возбудителями в этиологической структуре ВП.

Таким образом, на современном этапе в РТ доминирующими бактериальными возбудителями у обследованных больных остаются S. aureus и Str. pyogenius.

Нами установлено, что в 2 раза чаще пневмонией с тяжелым и осложненным течением болели военнослужащие, которые до призыва проживали в сельской местности (45%) и были из малообеспеченных многодетных семей (33%), нежели военнослужащие, призванные из города. Такие осложнения ВП, как ЭНП - в 4 раза, острый ИАМ - в 6 раз, а БОС - 2 раза, преобладали у военнослужащих по сравнению с лицами ГН, р<0,05. С летальным исходом было зафиксировано 2 случая (оба - прапорщики) за 20 лет ВС РТ, в результате позднего обращения больных и развития грозного осложнения - ИТШ с полиорганной недостаточностью. Легочные осложнения у военнослужащих встречались уже в первые сутки госпитализации в стационар и чаще, чем у лиц ГН (28,7% и 6,8%).

На ЭКГ у 16 (2,4%) пациентов I группы и у 1(0,4%) - II наблюдалось развитие синусовой брадикардии и неполной блокады правой ножки пучка Гиса, снижение вольтажа и инверсия зубцов Т, что свидетельствовало о проявлении ранних признаков инфекционного аллергического миокардита.

Таким образом, в ходе исследования установлено, что ВП в климатических условиях РТ у различного контингента военнослужащих протекала неодинаково. Многодетность семьи и худшее качество

жизни до призыва, дефицит массы тела является предиктором развития ВП.

Среди военнослужащих с ВП всестороннему анализу подверглись 177 случаев заболевания призывников, имеющих ДМТ. Результаты исследований сопоставили с особенностями течения заболевания у 73 военнослужащих с НМТ. Среди пациентов I группы почти в 4 раза чаще встречались лица с недостаточным питанием, чем среди лиц П группы, а с пониженным питанием, наоборот, в 2 раза превалировали лица из II труппы. Из основных факторов риска возникновения ВП у военнослужащих РТ с ДМТ основное место занимают малообес-печенность и многодетность сети, перенесенное ОРЗ (63%; 23%), переохлаждение (63%; 23%), жаркое время года (35%, 28%), употребление насвая (35%, 7%). У военнослужащих с ДМТ по отношению к лицам с НМТ в 3 раза чаще диагностировали хронические гастриты (37,9% и 12,3%) и в 1,5 раза -дизентерию (6,2% и 4,1%), в 6 раз чаще ВП сопровождалась острым бронхитом (42,4% и 6,8%). У военнослужащих с ДМТ отмечалась тенденция к большей частоте некоторых осложнений пневмонии в сравнению к лицам, имеющие НМТ, особенно, в отношении БОС (77%, 53%), ЭНП (19%, 5%), НАМ (2%, 1%).Тяжелое течение ВП почти в 2 раза превалировало у военнослужащих с ДМТ (42,4% и 23,3%), а легкое течение заболевания - в 1,5 раза (34Д% и 22%) и среднетяжелое течение - в 1,2 раза (42,5% и 35,6%) встречалось чаще у военнослужащих с НМТ по отношению к лицам с ДМТ, р<0,05. Затяжное течение ВП в 2,7 раза (33,3% и 12,3%) и постепенное начало - в 1,3 раза (37,8% и 28,8%) превалировало у военнослужащих с ДМТ, тогда как острое начало ВП в 2 раза чаще фиксировалось улиц с НМТ, р>0,05.

По кпинико-морфологической характеристике ВП у военнослужащих с ДМТ и НМТ, в основном превалировала очаговая пневмония, что в процентном отношении составило 56,4,% и 64,3%, соответственно, тогда, как крупозное воспаление лёгких в 1,2 раза чаще встречалась у военнослужащих с ДМТ. Односторонняя локализация пневмонического очага в 3 раза превалировала у лиц с нормальным весом тела по отношению к военнослужащим с ДМТ, а двухсторонняя • в 2,6 раза отмечалась чаще у военнослужащих с ДМТ.

Сравнительное изучение клинических симптомов ВП в исследуемых группах больных показало различия между ними по выраженности интоксикационного синдрома. Одышка в покое в 1,6 раза превалировала у больных I группы - 65% (во П- 40%). По частоте сухого кашля при поступлении обнаружены различия между группами почти в 1,6 раза (63,0% и 38,2%), р>0,05.

Жалобы на головную боль, общую слабость, недомогание, боли в мышцах и суставах предъявляло подавляющее большинство больных с ДМТ (67¿2% и 23,2%), р<0,05. Артериальная гипотония в 1,2 раза превалировала у военнослужащих с ДМТ. Частота таких жалоб как потливость (29,0% и 19,1%), кровохарканье (15,0% и 16,4%), боль в грудной клетке (17,0% и 16,4%) статистически была недостоверна (р>0,05). Мокрота слизистого характера в 13 раза превалировала у больных с НМТ (58%; 77,1%). Слизисто-гнойная мокрота наблюдалась в 1,7 раза чаще у военнослужащих с ДМТ (23%; 13%). Ржавая мокрота, в основном, встречалась при крупозной пневмонии в обеих группах (7%; 3%) в течение 4,5±0,5 суток.

При анализе гематологических показателей у пациентов I группы, страдающих ВП, снижение уровня гемоглобина (менее 130 г/л) и количество эритроцитов (менее 4,05x10 12) зафиксировано нами чаще у военнослужащих с ДМТ. Снижение общего белка крови до уровня менее 65 г/л было обнаружено у 26,0% военнослужащих с ДМТ.

Обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких был зарегистрирован у 77% пациентов с ДМТ и 53% - с НМТ, при этом II степени - у 37% с ДМТ и 45 % - с НМТ, III степени - у 43% с ДМТ и 25% - с НМТ. Рестриктивный тип нарушения был зарегистрирован у 16% больных ВП с ДМТ и 25% - с НМТ. Смешанный тип нарушения был у 12% - с ДМТ и 7% - с НМТ.

V пациентов с ДМТ, по отношению к лицам с НМТ, на ЭКГ достоверно чаще встречались синусовая тахикардия (73,0%; 56,0%), снижение вольтажа зубцов (77,0%; 45,0%), изменения конечной части желудочкового комплекса, связанные с нарушением метаболизма в миокарде на фоне интоксикационного синдрома и гипоксического состояния миокарда (65%, 35,0%).

Сравнительный анализ иммунологических показателей у военнослужащих, страдающих ВП с ДМТ по отношению к лицам с НМТ, выявил статистически значимые различия. У этих категорий лиц обнаружены сдвиги в виде достоверного снижения относительного и абсолютного числа СДз (21,80±1,5 и 26,9±1,3) и СД«-лимфощггов (22,0±1,0 и 27,3±1,5). Обнаружена высокая корреляционная связь между тяжестью ВП и состоянием как клеточного, так и гуморального иммунитета (г=0,93; р<0,05). Проведенный корреляционный анализ у военнослужащих с ДМТ показал прямую положительную связь между выраженностью воспалительного процесса и значениями количества лейкоцитов (г=0,73, р<0,05), B-лимфоцитов (г=0,77, р <0,05) и умеренную связь с IgM (г=0,26, р>0,05). При анализе показателей гуморального иммуни-

тета у военнослужащих обнаружено достоверное снижение концентраций IgA (1,90±0,03; 1,97±0,13), IgM (1,25±0,03; 1,35±0,07), IgG (9,53±0^3; 9,76±0,33) более значительное, чем у лиц ГН (р<0,05).

В обеих группах при тяжелом течении ВП в 93% и 95% случаев была обнаружена микробная ассоциация с двумя возбудителями (S. aureus, S. pyogenius),а также в 7% и 5% случаев - с тремя возбудителями (S. aureus, S. pyogenius. Mycoplasma pneumoniae).

Таким образом, у военнослужащих с ДМТ клиническая картина отличалась тяжелым течением, выраженным интоксикационным синдромом, снижением клеточного и гуморального иммунитета. Основными факторами риска развития ВП являются неблагоприятные социально-бытовые условия жизни до призыва, хроническая белковая и витаминная недостаточность.

ВЫВОДЫ

1. Изучены особенности клинического течения ВП у военнослужащих, призванных из различных регионов РТ. У военнослужащих, призванных из Согдийской области, ВП отличалась более тяжелым течением и частыми осложнениями, с резко сниженными функциональными возможностями адаптационных показателей.

2. Выявлены характерные особенности в факторах риска, способствующих возникновению ВП у военнослужащих и лиц гражданского населения в РТ: переохлаждение, многодетность семьи, запыленность, дефицит массы тела, курение местного табака - насвая и сигарет. Большинство больных обеих групп отличались отягощенным преморбидным фоном.

3. Определено, что затяжное и тяжелое течение ВП у военнослужащих РТ встречается в 7,7 раз чаще по сравнению с лицами гражданского населения (30,9% против 4,0%), р<0,05. Заболеваемость среди осеннего призыва новобранцев превалировала над заболеваемостью среди весеннего призыва (69,5% против 30,5%), р<0,05. Пик развития заболеваемости чаще приходился на жаркий период года (58,7%, 54,8%) и ВП протекала в тяжелой форме у 26,8 % военнослужащих с выраженными проявлениями интоксикационного (78%), кардиореспираторного (67%) и гастроинтестинального (56%) синдромов; р<0,05.

4. Установлены доминирующие возбудители в этиологической структуре ВП у военнослужащих и лиц гражданского населения. Для региона РТ S .aureus и S. pyogenius остаются лидирующими возбудителями, тогда, как в РФ в этиологии ВП первостепенное значение

принадлежит Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, выявляемым в 30-50% случаев заболевания, и, несколько реже (35%), обнаруживаются Staphylococcus aureus, S. pyogenius.

& Выявлено, что дефицит массы тела в РТ является самостоятельным отягощающим фактором для возникновения ВП. У военнослужащих с ДМТ, по сравнению с больными с НМТ, в острый период заболевания клиническая картина отличалась тяжелым, выраженным интоксикационным синдромом, развитием легочных и внелегочных осложнений и дисфункцией иммунной системы, проявляющейся в виде снижения как клеточного, так и гуморального иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Своевременную диагностику ВП у военнослужащих следует начинать на этапе первой врачебной помощи в медицинской роте с последующей госпитализацией в гарнизонный военный госпиталь.

2. С целью ранней диагностики ВП на догоспитальном этапе необходимо расширить диагностические возможности действующих медпунктов войсковых частей за счет обязательного выполнения рентгенологических исследований и микробиологической структуры мокроты.

3. С целью предотвращения роста заболеваемости ВП и снижения социальной дезадаптации к новым условиям службы усилить военно-патриотическую подготовку и физическую подготовленность здоровья молодого поколения до призыва, закаливание организма, занятия физкультурой, санацию очагов инфекции.

4. Для снижения заболеваемости ВП в условиях военной службы необходимо соблюдать общепринятые санитарно-гигиенические меры режима труда, временные нормы проведения занятий или работ на открытом воздухе, температурный режим в казармах и учебных комнатах, проводить борьбу с запыленностью, перегреванием и переохлаждением, проветривать помещения и проводить изоляцию заболевших.

5. Основным направлением профилактики ВП у военнослужащих с ДМТ является организация полноценного дополнительного питания, сбалансированного по белкам (30%), жирам (10%) и углеводам (60%).

6. Учитывая, что в мировом масштабе для эффективной профилактики пневмоний используется пневмококковая вакцина, необходимо в перспективе внедрить применение для призывников срочной службы профилактических прививок на догоспитальном этапе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мустафакулова Н.И. Особенности клинического течения острой пневмонии у военнослужащих в Республике Таджикистан / Н.И. Мустафакулова, Д.С.Ахмедова, Т.И.Меликова // Материалы 60-й годичной научно-практической конференции ТГМУ им.Абуали иб-ни Сино, посвященной 80-летию Ю.Б. Исхаки, «Теоретические и практические аспекты развития современной медицинской науки». -Душанбе . - 2012. - С.38-42.

2. Мустафакулова Н.И. Особенности факторов риска, клинического течения и терапии затяжных пневмоний в Республике Таджикистан / НИ.Мустафакулова, Д.С.Ахмедова, Т.И. Меликова // Журнал «Вестник Авиценны». - Душанбе. - 2013. - №3. - С.40-45.

3. Мустафакулова Н.И. Особенности клинического течения часто встречающихся осложнений внеболышчной пневмонии у военнослужащих в Республике Таджикистан / Н.И.Мустафакулова, Д.С. Ахмедова, Т.И.Меликова // Архив внутренней медицины. Специальный выпуск Евразийской ассоциации терапевтов. Российское научное медицинское общество терапевтов. - М. - 2013. -С.46.

4. Мустафакулова Н.И. Состояние кардиореспираторной системы военнослужащих в Республике Таджикистан, страдающих внеболь-ничной пневмонией / Н.И.Мустафакулова, Д.С. Ахмедова, Т.И. Меликова // Материалы 61-й годичной научно- практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Вклад медицинской науки в практическое здравоохранение». -Душанбе. - 2013. - С.154-155.

5. Мустафакулова Н.И. Особенности клинического течения внеболь-ничной пневмонии у военнослужащих в условиях жаркого климата в Республике Таджикистан / Н.И.Мустафакулова, ДС.Ахмедова, Т.И.Меликова // Материалы Х1-й Всероссийской научно- практической конференции ВмедА им. Кирова. - СПб. -2014.- С. 67

6. Мустафакулова Н.И. Состояние микрофлоры мокроты у военнослужащих, страдающих внеболь ничной пневмонией в Республике Таджикистан /Н.И.Мустафакулова, Д.С.Ахмедова, Т.И.Меликова // Материалы Х1-й Всероссийской научно-практической конференции ВМедА им. Кирова. - СПб. -2014. -С.ЗЗ

7. Мустафакулова Н.И. Анализ частоты встречаемости и факторов риска внеболышчной пневмонии у военнослужащих в Республике Таджикистан / Н.И.Мустафакулова, Д.САхмедова, Т.И.Меликова // Журнал «Вестник Авиценны». -Душанбе. -2014. №2. -С.93-97.

8. Мустафакулова Н.И. Влияние дефицита массы тела на клиническое течение внеболышчной пневмонии у военнослужащих в Республи-

ке Таджикистан / Н.И.Мустафакулова, Д.С. Ахмедова, Т.И. Мелихова II Журнал «Вестник Авиценны». - Душанбе. -2014. №3. -С.67-71

9. Мустафакулова Н.И. Спорные вопросы назначения муколитиков в лечении острой пневмонии / Н.И.Мустафакулова, Д.С. Ахмедова // Материалы республиканской научно- практической конференции 11МУ им. Абуали ибни Сино «Роль доказательной медицины в повышении качества мед. помощи и мед. образования». - Душанбе. -2014. -С.118-120.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АП - адаптационный показатель

АД - артериальное давление

БОС - бронхообсгруктивный синдром

ВДП — верхние дыхательные пути

ВП — внебольничная пневмония

ВС - вооруженные силы

ДАД - диастолическое давление

ДМТ - дефицит массы тела

ГБАО - Горно-бадохшанская область

ГН- гражданское население

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИАМ — инфекционно-аллсргический миокардит

ИМТ - индекс массы тела

ИТШ — инфекционно-токсический шок

МЗ и СЗН — Министерство здравоохранения и социальной защиты населения

МО - Министерство обороны

НДП — нижние дыхательные пути

НМТ- нормальная масса тела

НМЦ - национальный медицинский центр

ОРВИ- острое респираторно-вирусное заболевание

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ОФВ - объем форсированного выдоха

РТ- Республика Таджикистан

РФ — Российская Федерация

РРП - районы республиканского подчинения

САД - систолическое давление

ССС - сердечнососудистая система

СДЗ - Т-лимфоциты

СД4 - Т-хелперы

ФВД - функция внешнего дыхания

ЦВГ - Центральный военный госпиталь

ЭНП - экссудативный неспецифический плеврит

Отпечатано в типографии ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Подписано к печати 01.11.2014г. формат 60/841/16. Бумага офсетная 8(У/м2. Объём 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 52.

U - 1 3 7 8

2014158567