Особенности течения туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста

Чуркин, Сергей Александрович

Диссертации по медицине → Фтизиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности течения туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чуркин, Сергей Александрович Москва 2007 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ЧУРКИН 003053645

Сергей Александрович

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.26 — Фтизиатрия

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003053645

Диссертационная работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Морозова Татьяна Ивановна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мишин Владимир Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Дитятков Александр Елизарович Ведущая организация: Ярославская государственная медицинская академия

Защита состоится ¿'¿Г^?^2007 года часов на заседании

диссертационного совета Д 001.052.01 при Государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН» (107564, г. Москва, Яузская аллея, д.2).

С диссертацией молено ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан ¿£0 Л-(--О. 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

ФИРСОВА В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу в России коснулось всех возрастных групп населения. В России лица старших возрастов составляют 20,7% населения. Пожилые люди относятся к группе риска, в которой туберкулез развивается в несколько раз чаще, чем у остальных групп населения (Карачунский М.А., 2001).

Проблема выделения туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста среди других возрастных групп больных продиктована особенностями физиологических и патогенетических процессов у пожилых, снижением диагностической ценности многих симптомов заболевания. В данной возрастной категории бактериовыделителями являются 60% больных туберкулезом легких, микобактерии туберкулеза методом бактериоскопии обнаруживаются в 85% случаев, что свидетельствует о массивности бактериовыделения (Литвин J1.M., 1960; Рейнвальд A.A., 1973; Пунга В.В., 1999).

Среди причин более высокой заболеваемости туберкулезом лиц пожилого и старческого возраста основное значение придается факторам медико-социального характера, влияющим на течение болезни (Урсов И.Г., 1990; Горбач H.A., 1994; Саин Д.О., 1997; Худушина Т.А., 1999).

Сложность проблемы лечения старческого туберкулеза в значительной степени обусловлена трудностями и несвоевременностью его диагностики (Ахтырский М.П., 1988; Нечаева О.Б., 1991, Корецкая Н.М, 1992); снижением эффективности химиотерапии, обусловленное распространением лекарственно-устойчивых форм микобактерии туберкулеза, высоким удельным весом сопутствующей патологии (Карлова JI.H., 2003) и деструктивных форм среди вновь выявленных больных (Егоров Е.А., 2003); возникновением побочных реакций на препараты (Борисова М.И, 2003).

г, 3

Изучение особенностей течения туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста способствует определению терапевтической тактики и выбору наиболее оптимальных вариантов лечения туберкулеза и сопутствующих заболеваний в каждом конкретном случае. Российские и зарубежные публикации посвящены в основном аспектам диагностики туберкулеза у пожилых, сопутствующим заболеваниям у больных туберкулезом, но в них не определены медико-социальные факторы, способствующие развитию туберкулеза у пожилых.

Вопросы терапии старческого туберкулеза остаются наименее освященными в современной литературе. По данным одних авторов, основные принципы лечения старческого туберкулеза, сложившиеся за последнее десятилетие, предусматривали исключение приема сразу многих лекарственных препаратов, часто снижение их дозировок и предпочтительное дробное назначение на протяжении многих месяцев (Герман А.К., 1981, Мусикаева М.В, 1990, Борисова А.М, 2002). Другие авторы отмечают, что в настоящее время в связи с изменившейся эпидемической ситуацией необходимо на первом интенсивном этапе лечения назначение не менее четырех противотуберкулезных препаратов (Чуканов В.И., 2001, Карачунский М.А., 2003, Мишин В.Ю., 2004). В опубликованной литературе имеются лишь материалы отдельных исследований, небольших по объему и непродолжительных по срокам наблюдения. Тем не менее, они установили возможность повышения интенсивности химиотерапии туберкулеза у пожилых.

С учетом развития демографической ситуации, проявляющейся динамичным увеличением абсолютного и относительного числа лиц пожилого и старческого возраста в общей структуре населения, ростом заболеваемости туберкулезом в данной возрастной группе, необходимо принятие масштабных комплексных мер социального и медицинского характера. Потребность в госпитализации для лиц старших возрастов в 1,5 - 2 раза превышает аналогичные показатели у трудоспособного населения, при этом необходимо

учитывать длительность пребывания больного на койке. Существующая система организации медицинской помощи практически не учитывает указанных особенностей, что требует осуществления целенаправленных мер по созданию системы гериатрической помощи - открытию специализированных отделений для лечения больных туберкулезом пожилого возраста. В областных клинических противотуберкулезных диспансерах должны быть созданы либо гериатрические отделения, либо специализированные палаты в профильных клинических отделениях.

В литературе отсутствуют данные по обоснованию открытия специализированных отделений для лечения туберкулеза у пожилых. А для врачей этих отделений кроме курсов повышения квалификации по фтизиатрии нужно гериатрическое образование.

Цель работы: повышение эффективности лечения туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста с обоснованием необходимости открытия специализированных гериатрических противотуберкулезных отделений.

Задачи исследования:

1. Выявить основные медико-социальные факторы, оказывающие влияние на возникновение туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Изучить характер клинического течения туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Исследовать возможность применения стандартных режимов лечения туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста.

4. Оценить эффективность лечения лиц пожилого и старческого возраста в специализированных фтизиогериатрических отделениях.

Научная новизна. В данном исследовании впервые во фтизиопульмонологической практике исследовались основные медико-социальные факторы, оказывающие влияние на возникновение и клиническое течение туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста. Выявлена возможность применения стандартных режимов лечения с учетом имеющихся

сопутствующих заболеваний и переносимости химиопрепаратов у лиц пожилого и старческого возраста. Доказана целесообразность открытия специализированных фтизиогериатрических отделений.

Практическая значимость работы. Доказана необходимость определения демографических и медико-социальных факторов заболеваемости туберкулезом легких лиц пожилого и старческого возраста, что позволяет своевременно определять и прогнозировать тенденции эпидемического процесса и разрабатывать мероприятия для ограничения распространения туберкулезной инфекции среди пожилых. Обоснована принадлежность лиц пожилого и старческого возраста к дополнительной группе повышенного риска заболевания туберкулезом.

Установлено, что при назначении стандартных режимов химиотерапии больным пожилого и старческого возраста рекомендуется учитывать особенности клинических проявлений туберкулеза у данной возрастной группы, которые с наибольшей вероятностью могут прогнозировать переносимость противотуберкулезных препаратов. Острое начало заболевания с выраженной интоксикацией, значительная распространенность изменений в легких позволяют предполагать удовлетворительную переносимость стандартных режимов химиотерапии. Незаметное начало, слабая выраженность явлений интоксикации, торпидное течение туберкулеза и сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы могут прогнозировать плохую переносимость стандартных режимов. Лечение больных пожилого и старческого возраста целесообразно проводить в специализированных фтизиогериатрических отделениях областных клинических противотуберкулезных диспансерах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Основными медико-социальными факторами, определяющими клиническое течение туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста, являются: мужской пол, низкая материальная обеспеченность,

низкое качество питания, проживание в сельской местности, злоупотребление алкоголем, выявление туберкулеза при обращении к врачу.

2. У лиц пожилого и старческого возраста обосновано проведение интенсивного этапа лечения туберкулеза легких по стандартным режимам химиотерапии с учетом особенностей клинических проявлений туберкулеза и наличием сопутствующей патологии, влияющей на переносимость противотуберкулезных препаратов.

3. Эффективность лечения лиц пожилого и старческого возраста в условиях специализированных фтизиогериатрических отделений выше, чем в общих терапевтических туберкулезных отделениях, что доказывает целесообразность открытия специализированных фтизиогериатрических отделений в областных противотуберкулезных диспансерах.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в деятельность Оренбургского областного клинического противотуберкулезного диспансера. Опыт работы используется в преподавательской работе кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Оренбургской государственной медицинской академии» МЗ РФ, кафедры фтизиатрии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет», на лекциях для клинических ординаторов.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры фтизиатрии ФПК и ППС и фтизиопульмонологии и Проблемной комиссии по терапии Саратовского государственного медицинского университета; XX научно-практической конференции фтизиатров (Оренбург, 2004); V межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты профилактической медицины на региональном уровне. Успехи. Проблемы. Пути решения» (Оренбург, 2005); XXI научно-практической конференции фтизиатров (Оренбург, 2005); VI межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2005).

Публикации результатов работы. По материалам диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура работы. Материалы диссертации изложены на 179 страницах машинописного текста, отражены в 41 таблице, 13 рисунках и 5 фотографиях. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя используемой литературы и приложений. Список использованной литературы включает 203 источника, из которых 136 отечественных и 67 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Динамический анализ основных демографических показателей был проведен по официальным статистическим данным, опубликованным в статистическом сборнике Оренбургского областного комитета государственной статистики. Анализ демографических показателей, численности и структуры населения Оренбургской области позволил выделить особенности развития демографических процессов в Оренбургской области, оценить динамику заболеваемости туберкулезом легких лиц пожилого и старческого возраста. Выявленные тенденции развития демографических процессов в дальнейшем позволили определить необходимость организации специализированной медицинской помощи больным туберкулезом легких пожилого возраста.

На этапе исследования медико-социальных факторов были подвергнуты анализу данные лечения 400 больных пожилого и старческого возраста, впервые выявленных в Оренбургской области в период 2002-2004 гг. Было проведено анкетирование 400 больных туберкулезом пожилого и старческого возраста по специально разработанной Карте медико-социальной характеристики больных туберкулезом. Анкеты заполнялись без специальной выборки методом собеседования с пациентом и дальнейшего уточнения

полученных данных у лечащих врачей, а также использовались сведения, содержащиеся в соответствующей медицинской документации: карта стационарного больного (история болезни) - форма № 003/у и медицинская карта амбулаторного больного - форма № 025/у.

Разработанная нами карта содержит следующие вопросы: пол, возраст, национальность, место жительства, клинический диагноз и сопутствующие заболевания, разделы, касающиеся социальной характеристики больных, характеристики жилищно-бытовых и санитарно-гигиенических условий, предполагаемого источника заражения, уровня и полноты лечебно-профилактической работы с больными. Для формирования социального портрета больных в анкету были включены вопросы об образовательном и профессиональном уровне, социальном статусе, семейном положении, социальном происхождении, материальной обеспеченности, качестве питания по оценке самих больных, вредных привычках.

В основу изучения характера клинического течения туберкулеза легких и эффективности интенсивного этапа химиотерапии положено наблюдение и обследование 203 больных старше 60 лет, находящихся на стационарном лечении в гериатрическом отделении Оренбургского областного клинического противотуберкулезного диспансера в период с 2002 по 2004 год. Наблюдение за больными включало сбор анамнеза заболевания, эпидемиологических данных, клинический осмотр с обследованием по системам и органам в динамике, оценку тяжести основного заболевания и выраженности клинических проявлений, а также сопутствующей патологии. Все больные детально обследованы с помощью клинико-рентгенолабораторных методов. Большое значение придавали микробиологической диагностике (микроскопия мазка мокроты, посев мокроты на плотные питательные среды Левенштейна-Йенсена и «Новая» с последующим определением чувствительности выделенных культур к противотуберкулезным препаратам). Проводили комплексное

рентгенологическое обследование, по показаниям бронхоскопию, функциональное исследование сердца.

Среди обследованного контингента больных преобладали мужчины (72,4%), женщин было значительно меньше (27,6%). Наибольшей по численности оказалась группа больных пожилого возраста (73,4%). Более чем у половины больных (50,7%) был установлен инфильтративный туберкулез легких. Данная клиническая форма преобладала как у мужчин (51,1%), так и у женщин (50,0%).

Бактериовыделение при поступлении в клинику было выявлено у 152 (74,8%) обследованных больных. У 114 бактериовыделителей (74,9%) МБТ были выявлены одновременно обоими методами исследования - микроскопии и посева мокроты. Бактериовыделение только методом посева было установлено у 52 (25,7%), только методом бактериоскопии - у 100 (49,3%) бактериовыделителей. Лекарственная устойчивость к основным противотуберкулезным препаратам была выявлена у 87 (42,8%) больных. Устойчивость к одному препарату была выявлена у 33 (37,9%), к двум и/или более препаратам - у 34 (39,1%), множественная лекарственная резистентность - у 20 (22,9%) больных.

Распространенные процессы наблюдались у 106 (52,2%) обследованных больных. Процесс в легких занимал I - 2 доли, у 58 (28,6%) больных протяженность процесса была 3 и более долей и только у 39 (19,2%) больных процесс локализовался в пределах 1 - 2 сегментов легких. Двусторонний процесс наблюдался у 83 (40,9%) пациентов, односторонний - у 120 (59,1%). Распад легочной ткани при поступлении в клинику определялся у 145 (71,4%) больных. Начинающийся распад был установлен у 35 (24,1%) больных с деструктивными изменениями.

Специфическая химиотерапия, начатая при поступлении в клинику всем 203 больным пожилого и старческого возраста, проводилась по стандартным режимам. В соответствии с приказом МЗ РФ №109 от 21.03.2003 года, при назначении стандартных режимов учитывались активность заболевания,

распространенность туберкулезного процесса в легких и характер бактериовыделения. Первый режим химиотерапии был назначен 109 больным с впервые выявленным туберкулезом с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов. По третьему стандартному режиму была начата химиотерапия 37 больным с впервые выявленным туберкулезом без бактериовыделения, с малыми, ограниченными формами туберкулеза. Всем 37 больным с рецидивами туберкулеза был назначен второй А режим химиотерапии, поскольку данные больные состояли на диспансерном учете 10 и более лет назад, и рецидив процесса у них возник после длительного периода благополучия. Четвертый режим химиотерапии, в связи с наличием множественной лекарственной устойчивости МБТ, назначался 20 больным.

Стандартные режимы химиотерапии на первом этапе лечения предусматривали назначение четырех или пяти основных противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола и (или) стрептомицина. Интенсивный этап химиотерапии по стандартным режимам продолжался от 2 до 3 месяцев, а при сохранении бактериовыделения - до получения сведений о лекарственной чувствительности с последующей коррекцией стандартных режимов при выявлении лекарственной устойчивости.

Наблюдение 203 больных пожилого и старческого возраста, которые при поступлении в клинику начали лечение по стандартным режимам в течение первого этапа химиотерапии, показало, что 162 (79,8%) из них завершили этап интенсивной химиотерапии по указанным стандартным режимам, а 41 (20,2%) больному в связи с плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов были изменены режимы химиотерапии. Таким образом, сформировались две группы пациентов пожилого и старческого возраста. Первая группа состояла из 162 больных, удовлетворительно переносивших и полностью завершивших этап

интенсивной химиотерапии. Вторая группа состояла из 41 пациента, которым была проведена химиотерапия по индивидуальным схемам.

Оценка эффективности лечения лиц пожилого и старческого возраста проводилась по данным социологического исследования удовлетворенности пациентов качеством медико-социальной помощи, оказываемой во фтизиогериатрйческом отделении Оренбургского областного клинического противотуберкулезного диспансера и во фтизиатрическом отделении городского противотуберкулезного диспансера по специально разработанной анкете. Сплошным одномоментным методом было опрошено по 40 пациентов в возрасте старше 60 лет из двух отделений. Для обоснования необходимости открытия гериатрических противотуберкулезных отделений и совершенствованию медико-социальной помощи пациентам пожилого и старческого возрастов была проведена динамическая (за пятилетний период -с 2001 по 2005 гг.) оценка основных показателей работы фтизиогериатрического отделения ОКПТД. В ходе диссертационной работы проанализированы количественные и качественные показатели деятельности отделения, сведения о которых собраны как из первичной учетной документации - медицинская карта стационарного больного (003/у), статистический талон выбывшего из стационара (0б6/у-04), так и из официальных форм годовой отчетности (ф. 8, ф. 33).

При проведении статистической обработки материала использован персональный компьютер на базе процессора Intel Pentium IV с пакетом прикладных программ «Statistica» и «Excel». Для определения достоверности различия большего числа данных использовался критерий соответствия -%2. Разность считалась достоверной при р<0,05.

Результаты собственных исследований н их обсуждение

В результате проведенных исследований выявлена динамика демографических процессов в Оренбургской области, которые отражают

среднероссийские тенденции увеличения доли лиц пожилого и старческого возраста в возрастной структуре населения. Анализ статистических данных показал, что на фоне увеличения общего количества больных туберкулезом легких в Оренбургской области сохраняется устойчивая тенденция роста количества впервые выявленных -больных пожилого и старческого возраста за ООпериоД с 1994 по 2000 гг. и незначительное снижение за период с 2000 по 2004 гг., при этом количество впервые выявленных больных в 2004 году превышает уровень 1994 года на 34,75%.

1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 О

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Гол

О Всего выявлено больных туберкулезом легких В Больные туберкулезом легких пожилою и старческого возраста

Рис. Динамика количества впервые выявленных больных туберкулезом легких в Оренбургской области за 3 994-2004 гг.

Заболеваемость туберкулезом органов дыхания лиц пожилого и старческого возраста имеет тенденцию к увеличению с 42,1 до 51,7 на 100 тыс, населения данной возрастной группы. Сложные социально-экономические условия жизни людей пожилого и старческого возраста существенным образом повлияли на увеличение заболеваемости туберкулезом в данной возрастной группе населения.

Результаты проведенного анкетирования больных пожилого и старческого возраста, выявленных в области в течение 2002-2004 годов.

подтверждает существенную роль социального статуса в формировании особенностей клинического течения туберкулеза. Наиболее значимыми факторами являются: пол, материальная обеспеченность и качество питания, злоупотребление алкоголем, место жительства, метод выявления. Результаты изучения медико - социальных факторов позволяют сформировать следующий м еди кс-соци ал ьны й портрет больного туберкулезом легких: мужчина пожигого возраста, страдающий инфильтративным туберкулезом легких, туберкулез выявлен при обращении к врачу, проживающий в сельской местности, с низким уровнем дохода и плохим качеством питания, зло/потребляющий алкоголем.

Следует отметить, что охват населения контрольными флюорографическими осмотрами в последние годы значительно сократился (в Оренбургской области процент охвата флюорографическими осмотрами в 1988 году - 82,3%, в 1998 году - 65,9%, в 2004 году - 65,0%), что привело к значительному уменьшению количества выявленных больных данным методом. Результаты проведенного нами обследования больных пожилого и старческого возраста показали низкую выявляемость туберкулеза данного контингента при проверочных флюорографических осмотрах - всего 25,7%. И как следствие, у больных пожилого и старческого возраста отмечается деструктивный туберкулез органов дыхания в 56% случаев, осложнения туберкулеза в 82,2% случаев, что свидетельствует о значительных недостатках в противоэпидемической работе в данной возрастной группе. Проведенный анализ показал, что флюорографическое обследование лиц пожилого и старческого возраста проводится на низком уровне. С учетом высокого риска развития туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста необходимо проведение ежегодных профилактических флюорографических осмотров данного контингента. Сопутствующие заболевания, относящиеся к группе повышенного риска заболевания туберкулезом, имелись у 77% больных пожилого и старческого возраста. Проведенный анализ медико-социальных факторов у больных пожилого и

старческого возраста позволяет отнести данный контингент больных к группе повышенного риска развития туберкулеза.

В период стационарного лечения и проведения интенсивного этапа химиотерапии сформировались две различные по характеру клинической симптоматики группы больных. В первую группу вошли больные, которые полностью завершили этап интенсивной химиотерапии и удовлетворительно перенесли ее. Вторую группу составили больные, которым в связи с плохой переносимостью были изменены стандартные режимы лечения и проведена индивидуальная коррекция химиотерапии.

В группе больных с экссудативным типом течения туберкулеза, удовлетворительно переносивших и полностью завершивших этап интенсивной химиотерапии, достоверно чаще имели место острое начало заболевания (22,8% против 12,2%, р<0,05). Клиническая картина характеризовалась ярко выраженными симптомами интоксикации. Физикальное исследование выявило катаральные явления у половины обследованных больных (51,8% против 29,2%, р<0,05). При исследовании периферической крови у больных данной группы была обнаружена тенденция к более частому выявлению лейкоцитоза (25,3% против 19,5%; р>0,05), а также чаще регистрировался сдвиг лейкоцитарной формулы влево (36,4% против 21,9%, р>0.05). Заболевание у них характеризовалось высокой кожной чувствительностью к туберкулину 86,4% против 43,9%; (р<0,05). В силу указанных особенностей клиники у преобладающего большинства больных первой группы диагноз туберкулеза был установлен в течение 1-3 месяцев с момента появления жалоб (75,3% против 48,8%, р<0,05). Изучение рентгенологических проявлений показало, что у больных данной группы наблюдались преимущественно распространенные процессы с двусторонней локализацией (56,8% против 34,1%, р<0,05).

Отличительными особенностями группы больных с продуктивным типом течения туберкулеза, неудовлетворительно переносивших интенсивную химиотерапию, явились малозаметное и постепенное начало заболевания,

относительно позднее его выявление, отсутствие ярко выраженной клиники, скудные стетоакустические данные и низкая туберкулиновая чувствительность по пробе Манту у большинства больных. Наиболее существенным отличием данной группы больных оказалось наличие у подавляющего большинства исходной сопутствующей патологии сердечнососудистой системы (92,7% против 32,1%, р<0,05), проявившейся на ЭКГ диффузными и очаговыми изменениями миокарда (78,1% против 41,4%, р<0,05).

Полученные данные позволяют заключить, что разные типы клинического течения туберкулеза у больных пожилого и старческого возраста могут послужить важным прогностическим критерием переносимости химиотерапии. При эксудативном типе клинического течения туберкулеза отмечается удовлетворительная переносимость стандартных режимов химиотерапии, при продуктивном типе - недостаточная переносимость.

Проведена оценка эффективности интенсивного этапа химиотерапии, проведенного по стандартным режимам химиотерапии у больных пожилого и старческого возраста. Были сопоставлены результаты лечения двух групп больных в течение шести месяцев. У больных первой группы, частота и темпы инволюции инфильтративных и очаговых изменений легочной ткани в течение всего периода наблюдения были значительно выше, чем у больных второй группы. При этом использование стандартных режимов химиотерапии на начальном этапе значительно повышало частоту регрессии специфических изменений. Эффективность лечения старческого туберкулеза зависела от степени интенсивности начального режима химиотерапии. Использование стандартных режимов на начальной фазе лечения позволило добиться более раннего и более частого прекращения бактериовыделения по результатам методов микроскопии и посева, а также одновременно обоими методами. Через 2 месяца интенсивной химиотерапии частота прекращения бактериовыделения одновременно обоими методами составила 61,5% против

43,3% (р>0,05), а через 6 месяцев лечения - 93,4% против 80,0% при индивидуальной химиотерапии (р<0,05). Частота и темпы закрытия полостей распада при применении стандартной методики на начальной фазе лечения также были значительно выше, чем при менее интенсивных схемах химиотерапии. Так, через 6 месяцев химиотерапии заживление деструкции наблюдалось у 48,3% больных первой и у 27,6% больных второй группы (р<0,05). Анализ клинических наблюдений позволяет утверждать, что проведение интенсивной химиотерапии по стандартным режимам значительно повышает эффективность лечения старческого туберкулеза по сравнению с индивидуальными схемами лечения.

Проведена сравнительная оценка организации специализированной помощи пациентам пожилого и старческого возраста, госпитализированным в разные фтизиатрические отделения. Социологический опрос 80 больных по специально разработанным анкетам (разработаны совместно с кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ФППС ОрГМА, профессор Перепелкина Н.Ю.) показал существенные различия в удовлетворенности пациентов пожилого и старческого возрастов организацией оказания им медико-социальной помощи в специализированном фтизиогериатрическом и фтизиотерапевтическом отделениях диспансеров. Социологический опрос показал удовлетворенность пациентов гериатрического отделения качеством оказания медико-социальной помощи, организацией диагностики и лечения, проведения консультаций узких специалистов. Пациенты гериатрического отделения дали более высокую оценку профессиональной подготовки медицинских работников. Проведенное исследование показало различие в удовлетворенности пожилых пациентов организацией оказания им медико-социальной помощи в специализированном гериатрическом и фтизиатрическом отделениях диспансеров. Пациенты гериатрического отделения дали более высокую оценку работы специализированного отделения, где созданы необходимые условия для оказания медико-социальной помощи больным туберкулезом в возрасте старше 60 лет.

Проведен сравнительный анализ показателей эффективности лечения впервые выявленных больных пожилого и старческого возраста за период с 2001 по 2005 годы во фтизиогериатрическом отделении ОКПТД и фтизиатрическом отделении ГПТД. Анализ показателей позволил утверждать, что эффективность лечения во фтизиогериатрическом отделении ОКПТД значительно превышает эффективность лечения во фтизиатрическом отделении ГПТД по всем показателям.

Таблица

Показатели эффективности лечения впервые выявленных больных пожилого и старческого возраста в гериатрическом и фтизиатрическом

отделениях за 2001-2005 гг.

Показатели Отделение Год

2001 2002 2003 2004 2005

Прекращение бактериовыделения гериатрическое 87% 87% 71% 70% 72%

фтизиатрическое 60% 59% 61% 55% 49%

Рубцевание полостей распада гериатрическое 41% 40% 56% 42% 48%

фтизиатрическое 31% 25% 30% 27% 24%

В течение пяти лет все показатели эффективности лечения во фтизиогериатрическом отделении сохраняются высокими и превосходят аналогичные показатели фтизиатрического отделения. За этот же период показатель прекращения бактериовыделения во фтизиатрическом отделении ГПТД снизился с 60% в 2001 году до 49% в 2005 году и показатель рубцевания полостей распада также имеет тенденцию к снижению с 31% в 2001 году до 24% в 2005 году. Выполненный динамический анализ основных количественных и качественных показателей работы специализированного фтизиатрического отделения для лиц пожилого и старческого возраста ОКПТД в целом положительно характеризует деятельность отделения и доказывает необходимость открытия подобных фтизиогериатрических отделений в других регионах России с коррекцией штатного расписания и уменьшением количества больных на одного лечащего врача-фтизиатра до 15 больных. 18

выводы

1. Демографическая ситуация в Оренбургской области за 10 лет - с 1994 по 2004 год - характеризуется увеличением доли лиц пожилого возраста на 5% и старческого возраста на 27% в возрастной структуре населения и соответствует общероссийским закономерностям. Одновременно сохраняется рост общего количества больных туберкулезом легких и устойчивая тенденция роста количества впервые выявленных больных пожилого и старческого возраста (прирост в 2004 году составил 34,75% по сравнению с 1994 годом). Увеличение заболеваемости в старческом возрасте происходит на фоне увеличения численности данной возрастной группы.

2. Основными медико-социальными факторами, оказывающими влияние на возникновение туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста, являются: мужской пол (р<0,05); низкая материальная обеспеченность (р<0,05); низкое качество питания (р<0,05); проживание в сельской местности (р<0,05); злоупотребление алкоголем (р<0,05); выявление туберкулеза при обращении к врачу (р<0,05).

3. Лица пожилого и старческого возраста являются дополнительной группой повышенного риска заболевания туберкулезом. Низкий охват флюорографическими осмотрами лиц пожилого и старческого возраста (25,7%) приводит к выявлению деструктивного туберкулеза в 56,0% случаев, осложненного течения туберкулеза в 82,2% случаев.

4. У лиц пожилого и старческого возраста наиболее часто диагностируются инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких (50,7% и 16,2%). Клинические проявления старческого туберкулеза могут служить важным прогностическим критерием при решении вопроса о назначении стандартных режимов химиотерапии. Экссудативный тип течения туберкулеза легких при отсутствии выраженной сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы с наибольшей вероятностью позволяет прогнозировать удовлетворительную переносимость стандартных режимов лечения.

5. Химиотерапия, проведенная больным пожилого и старческого возраста по стандартным режимам, удовлетворительно переносится и может назначаться большинству больных (80,0%). Применение стандартных режимов химиотерапии увеличивает частоту и сокращает сроки прекращения бактериовыделения. Через 2 месяца лечения - 61,5% против 43,3%; через 6 месяцев - 93,4% против 80,0%; р<0,05) и увеличению частоты закрытия полостей распада (через 6 месяцев - 48,3% и 27,6%; р<0,05) по сравнению с химиотерапией, проведенной по индивидуальным схемам, включающим препараты резервного ряда.

6. Лечение больных туберкулезом старше 60 лет целесообразно проводить в специализированных фтизиогериатрических отделениях для оказания им адекватной медико-социальной помощи.

7. Динамический анализ основных количественных и качественных показателей за 5 лет работы специализированного фтизиатрического отделения для лиц пожилого и старческого возраста положительно характеризует его деятельность и доказывает необходимость открытия подобных фтизиогериатрических отделений в других регионах России.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Лицам пожилого и старческого возраста с целью своевременного выявления туберкулеза органов дыхания необходимо проводить ежегодные контрольные флюорографические осмотры.

Для проведения интенсивного этапа лечения больным пожилого и старческого возраста целесообразно назначать стандартные режимы химиотерапии туберкулеза, которые превосходят по эффективности индивидуальные схемы лечения.

Лечение больных пожилого и старческого возраста целесообразно проводить в специализированных фтизиогериатрических отделениях областных противотуберкулезных диспансеров.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Современный подход к лечению туберкулеза легких в пожилом и старческом возрасте / С.А. Чуркин // Материалы XX научно-практической конференции фтизиатров Оренбургской области.-Оренбург, 2004.-С.29-30.

2. Опыт оказания помощи больным туберкулезом старческого возраста в условиях гериатрического отделения / С.А. Чуркин, В.Б. Долгополов, Н.И. Скороварова // Материалы пятой межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты профилактической медицины на региональном уровне». - Оренбург, 2005. - С.95-97.

3. Совершенствование специализированной помощи больным туберкулезом легких пожилого и старческого возраста / С.А. Чуркин // Актуальные вопросы эпидемиологии, диагностики, клиники и лечения туберкулеза: Сборник научных трудов. - Саратов, 2005. - С.283-284.

4. Факторы, влияющие на развитие и течение туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста / С.А. Чуркин // Материалы XXI научно-практической конференции фтизиатров Оренбургской области. - Оренбург, 2005. - С.47-50.

5. Эффективность химиотерапии туберкулеза легких у больных пожилого и старческого возраста / С.А. Чуркин // Сборник трудов VI научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа - Оренбург, 2005. - С.620-622.

6. Особенности оказания специализированной помощи больным туберкулезом легких пожилого и старческого возраста / С.А.Чуркин // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2006, №¡12 - С.139-141.

7. Социально значимые заболевания: распространенность, структура и факторы риска: Пособие для врачей / Н.Ю.Перепелкина, О.Г.Павловская, С.А.Чуркин и др. - Оренбург: Штрих, 2006. - 104 с.

8. Туберкулез легких у лиц пожилого и старческого возраста / С.А. Чуркин // Вестник туберкулеза. - 2006, №7. - С.30-32.

ЧУРКИН Сергей Александрович

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 10.01.2007 г.

ЛР № 063109 от 04.02.1999 г. Отпечатано 11.01.2007 г. Усл. печ. листов 1,3. Заказ № 3945. Тираж 100 экз.

ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Комсомольская, 45, тел. 79-17-25

Оглавление диссертации Чуркин, Сергей Александрович :: 2007 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ПВЕ.ДЕНИЕ. S

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. I!

1.1. Эпидемиологические особенности туберкулеза лсгкн* лиц пожилого и старческого возраста.

1.2. Типы к. I ни и чее к<п *i течения туберкулеза легки* лиц исчеилого и старческого возрасти.

1J. Основные метилы лечения туберкулеза легких лиц пожилого и старческого возраста.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3. ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ.

3.1. Демографическая си туация и заболеваемость туберкулезом легких лиц пожилого и старческого возраста в Оренбургской области та период 1994.2004 г.г.

3.2. Мсдико-соцкальпые особенности туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста.

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ

ЛЕЧЕНИЯ.

Глава 5. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНТЕНСИВНОГО ЭТАПА ХИМИОТЕРАПИИ ТУЬЕКУЛЕЭА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОЮ И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА. Щ

Глава 6. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.

6.1. Результаты социологического опроса по изучению организации специализированной помощи пациентам пожилого и старческого возраста во фтизиогериатрических отделениях.

6.2. Организация специализированной помощи пациентам с туберкулезом легких пожилого и старческого возраста.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Чуркин, Сергей Александрович, автореферат

Актуальность темы. В настоящее время ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу в России коснулось всех возрастных групп населения. В России лица старших возрастов составляют 20,7% населения. Пожилые люди относятся к группе риска, а которой туберкулез развивается в несколько раз чаще, чем у остальных групп населения (Карачунский М.А., 2001).

Проблема выделения туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста среди других возрастных групп больных продиктована особенностями физиологических и патогенетических процессов у пожилых, снижением диагностической ценности многих симптомов заболевания. В данной возрастной категории бактерновыделителямн являются 60% больных туберкулезом легких, мнкобактерни туберкулеза методом бактериоскопии обнаруживаются в 85% случаев, что свидетельствует о массивности бактериойыделения (Литвин Л,М., I960; Рейн вал ьд А. А., 1973; Пунга В.В„ 1999),

Среди причин более высокой заболеваемости туберкулезом лиц пожилого и старческою возраста основное значение придается факторам медико-социального характера, влияющим на течение болезни (Урсов ИХ., 1990; Горбач Н.А., 1994; Санн ДО., 1997; Худушина ТА, 1999).

Сложность проблемы лечения старческого туберкулеза в значительной степени обусловлена трудностями и несвоевременностью его диагностики (Ахтырскнй MIL, 198В; Нечаева О,Б.» 1991, Корепкая Н.М, 3992); снижением эффективности химиотерапии, обусловленное распространением лекарственно-устойчивых форм мнкобактерни туберкулеза, высоким удельным весом сопутствующей патологии (Карлова Л.Н., 2003) и деструктивных форм среди вновь выявленных больных (Егоров Е.А., 2003); возникновением побочных реакций на препараты (Борисова М.И, 2003).

Изучение особенностей течения туберкулеза легких у лиц пожилого н старческого возраста способствует определению терапевтической тактики и выбору наиболее оптимальных вариантов лечения туберкулеза и сопутствующих заболеваний в каждом конкретном случае. Российские и зарубежные публикации посвящены в основном аспектам диагностики туберкулеза у пожилых, сопутствующим заболеваниям у больных туберкулезом, но не определены медико-социальные факторы, способствующие развитию туберкулеза у пожилых.

Вопросы терапии старческого туберкулеза остаются наименее освященными в современной литературе. По данным одних авторов, основные принципы лечения старческого туберкулеза» сложившиеся за последнее десятилетие» предусматривали исключение приема сразу многих лекарственных препаратов, часто снижение их дозировок и предпочтительное дробное назначение на протяжении многих месяцев (Герман А.К., 198 К Мусикаева М.В. 1990, Борисова A.M. 2002). Другие авторы отмечают, что в настоящее время в связи с изменившейся эпидемической ситуацией необходимо на первом интенсивном этапе лечения назначение не менее четырех противотуберкулезных препаратов (Чуканов В.И., 2001, Карачунекий М.А., 2003, Мишин В.Ю., 2004). В доступной литературе опубликованы лишь материалы отдельных исследований, небольших по объему и не продол жительных по срокам наблюдения, Тем не менее, они установили возможность повышения интенсивности химиотерапии туберкулеза у пожилых.

С учетом развития демографнческой ситуации, проявляющейся динамичным увеличением абсолютного и относительного числа лиц пожилого и старческого возраста в общей структуре населения, ростом заболеваемости туберкулезом в данной возрастной группе необходимо принятие масштабных комплексных мер социального и медицинского характера. Потребность в госпитализации для лнц старших возрастов в 1,5 - 2 раза превышает аналогичные показатели у трудоспособного населения, при этом необходимо учитывать длительность пребывания больного на койке. Существующая система организации медицинской помощи практически не учитывает указанных особенностей, что требует осуществления целенаправленных мер по созданию системы гериатрической помощи - открытию специализированных отделений для лечения больных туберкулезом пожилого возраста. В областных клинических противотуберкулезных диспансерах должны быть созданы либо гериатрические отделения, либо специализированные палаты в профильных клинических отделениях.

В литературе отсутствуют данные по обоснованию открытия специализированных отделений для лечения туберкулеза у пожилых. Л для врачей этих отделений кроме курсов повышения квалификации по фтизиатрии нужно гериатрическое образование.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста с обоснованием необходимости открытия специализированных гериатрических противотуберкулезных отделений. ачи исследования.

1. Выявить основные медико-социальные факторы, оказывающие влияние на возникновение туберкулеза легких у лнц пожилого и старческого возраста,

2. Изучить характер клинического течения туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Исследовать возможность применения стандартных режнмов лечения туберкулеза легких у лиц пожилого м старческого возраста.

Научная новизна. В данном исследовании впервые во фтнзиопульмонологи ческой практике: исследовались основные медико-социальиые факторы, оказывающие влияние иа возникновение и клиническое течение туберкулеза легких у лиц пожилого н старческого возраста; выявлена возможность применения стандартных режимов лечения с учетом имеющихся сопутствующих заболеваний н переносимости хнмиопрепаратов у лиц пожилого и старческого возраста; доказана целесообразность открытия специализированных фтизиогериатрических отделений.

Практическая значимость работы.

Доказана необходимость определения демографических и медико-социальных факторов заболеваемости туберкулезом лег ких лиц пожилого и старческого возраста, что позволяет своевременно определять и прогнозировать тенденции эпидемического процесса и разрабатывать мероприятия для ограничения распространения туберкулезной инфекции среди пожилых. Обоснована принадлежность лиц пожилого и стрчсского возраста к дополнительной фу мне повышенного риска заболевания туберкулезом.

Установлено, что при назначении стандартных режимов химиотерапии больным пожилого и старческого возраста рекомендуется учитывать особенности клинических проявлений туберкулеза у данной возрастной группы, которые с наибольшей вероятностью могуч прогнозировать переносимость противотуберкулезных препаратов. Острое начало заболевания с выраженной интоксикацией, значительная распространенность изменений в легких позволяют предполагать удовлетворительную переносимость стандартных режимов химиотерапии. 11еэаметное начало, слабая выраженность явлений интоксикации, торпидиое течение туберкулеза и сопутствующая патология серлсчно-сосудиетой системы могут прогнозировать плохую переносимость стандартных режимов.

Лечение больных пожилого и старческого возраста целесообразно проводить в специализированных фтизиогернатрмчсс ких отделениях областных клинических противотуберкулезных диспансерах.

Основные положении, выносимые на защиту.

I.Основными медико-социальными факторами, определяющими клиническое течение туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста, являются: мужской пол, низкая материальная обеспеченность, низкое качество питания, проживание в сельской местности, злоупотребление алкоголем, выявления туберкулеза при обращении к врачу.

2, У лиц пожилого н старческого возраста обосновано проведение интенсивного этапа лечения туберкулеза легких по стандартным режимам химиотерапии с учетом особенностей клинических проявлений туберкулеза и наличием сопутствующей патологии, влияющей на переносимость противотуберкулезных препаратов.

3. Эффективность лечения лиц пожилою и старческого возраста в условиях специализированных фтизиогериатричсских отделений выше, чем в общих терапевтических туберкулезных отделениях t что доказывает целесообразность открытия специализированных фтизиогериатрических отделений в областных противотуберкулезных диспансерах,

Внедрение. Результаты исследования внедрены в деятельность Оренбургского областного клинического противотуберкулезного диспансера. Опыт работы используется в преподавательской работе кафедры терапии ФППС ГОУ ВПО «Оренбургской государственной медицинской академии» N13 РФ, кафедры фтизиатрии ГОУ ВПО «Саратовский государственный мели пинский университет», на лекциях для клинических ординаторов.

Апробаиия диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры фтизиатрии ФПК и ППС н фтнэиопульмонологни и Проблемной комиссии по терапии Саратовского государственного медицинского университета; XX научно-практической конференции фтизиатров (Оренбург, 2004); V межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты профилактической медицины на региональном уровне. Успехи. Проблемы. Пути решении» (Оренбург, 2005); XXI научно-практнчеекой конференции фтизиатров (Оренбург, 2005); VI межрегиональной научно-практической конференции врачей Принолжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2005).

Публикации результатов работы. По материалам диссертации опубликовано 8 работ.

Объем н структур» работы. Материалы диссертации изложены на 179 страницах машинописного текста, отражены в 4) таблице, 13 рисунках и 5 фотографиях. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя используемой литературы и приложений. Список использованной литературы включает 203 источника, из которых 136 отечественных н 67 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста"

ВЫВОДЫ

1. Демографическая ситуация в Оренбургской области за 10 лет - с 1994 по 2004 год характеризуется увеличением доли лии пожилого возраста на 5% и старческого возраста на 27% в возрастной структуре населения и соответствует общероссийским закономерностям. Одновременно сохраняется рост общего количества больных туберкулезом легких и устойчивая тенденция роста количества впервые выявленных больных пожилого и старческого возраста (прирост в 2004 году составил 34,75% по сравнению с 1994 годом). Увеличение заболеваемости в старческом возрасте происходит на фоне увеличения численности данной возрастной группы.

2. Основными меднко-соцнальнымн факторами, оказывающими влияние на возникновение туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста, являются: мужской пол (р<0,05); низкая материальная обеспеченность (р<0.05): низкое качество питания (р<0,05); проживание в сельской местности (р<0,05); злоупотребление алкоголем (р<0,05); выявление туберкулеза при обращении к врачу (р<;0,05),

3. Лица пожилого н старческого возраста являются дополнительной группой повышенного риска заболевания туберкулезом. Низкий охват флюорографическими осмотрами лиц пожилого н старческого возраста (25,7%) приводит к выявлению деструктивного туберкулеза в 56,0% случаев, осложненного течения туберкулеза в 82,2% случаев.

4. У лиц пожилого и старческого возраста наиболее часто диагностируются инфильтратнвный и днссемннированный туберкулез легких (50,7% и 16,2%). Клинические проявления старческого туберкулеза могут служить важным пропюсгнческнм критерием при решении вопроса о назначении стандартных режимов химиотерапии. Экесудатнвный тин течения туберкулеза легких при отсутствии выраженной сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы с наибольшей вероятностью позволяет прогнозировать удовлетворительную переносимость стандартных режимов лечения.

5. Химиотерапия, проведенная больным пожилого и старческого возраста по стандартным режимам, удовлетворительно переносится и может назначаться большинству больных (80,0%). Применение стандартных режимов химиотерапии увеличивает частоту и сокращает сроки прекращения бактериовыделения. Через 2 месяца лечения - 61,5% против 43,3%; через 6 месяцев - 93,4% против 80,0%; р<0,05) и увеличению частоты закрытия полостей распада (через 6 месяцев - 48.3% и 27.6%; р<0.05) по сравнению с химиотерапией, проведенной по индивидуальным схемам, включающим препараты резервного ряда.

6. Лечение больных туберкулезом старше 60 лет целесообразно проводить в специализированных фтнзиогсрнатрнческнх отделениях для оказания нм адекватной медико-социальной помощи.

7. Динамический анализ основных количественных и качественных показателей за 5 лет работы специализированного фтизиатрического отделения для лиц пожилого н старческого возраста положительно характеризует его деятельность н доказывает необходимость открытия подобных фтизиогсриатрнческих отделений в других регионах России.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Чуркин, Сергей Александрович

1. Адамбеков Д.А., Литвинов В.И., Мамбетов К Б. и др. Иммунный статус больных туберкулезом у лиц пожилого и старческого возраста // Пробл. туб,-199б.-Л?2.-С.22-23.

2. Адамбеков ДА., Морозов BJL Т-супрсссоры и их функциональная активность при туберкулезе у лиц пожилого и старческого возраста It Пробл. туб.-1989.-Хг I .-С.32-34.

3. Ал снова А.Х., Рахишев Г.Б., Исмаилова А.Т. Информативность Г1ЦР в диагностики туберкулезного процесса I/ Пробл. туб.-2002.-^*1 .-С.49-51.

4. Андрусснко М.П. Гсронтологическая психофармакология: достижения н проблемы н Клин. геронт.-2002.-Т.8, №5,-С.7-8.

5. Ахтырскнй М.П., Герман А,К„ Кузьменко А.В. Значение методов выявлении для клиники и лечения туберкуле:» у лнц 60 лет и старше, проживающих в сельской местности // Пробл, туб-1988.-.У?10.-С,1 3-15,

6. Балезина 3,Н., Григорьев Ю.Г^ Акользина Л.И. Функция легких и сердца у больных туберкулезом легких /I Пробл. туб, 2000.-№1.-С. 24-27.

7. Башарнн К.Г. Итоги изучения патоморфоза туберкулеза легких в Якутии I/ Пробл. туб.-2003.-№3.-С,40-41

8. Белиловский Е.М, Борисов С,Е., Дергачева А.В. Заболеваемость туберкулезом в Росснн; ее структура и динамика И Пробл. туб. 2003.-№7.-C.4-t К

9. Ю. Боброва Е.Л. Дифференциально-диагностические возможности клиннко-лабораторных и эндоскопических методов исследования при изолированных поражениях плевры: Автореф. дне. .канд. мед. наук.- Москва, 2002,-19с.

10. М. Борисова A.M. Использование нммунокоррегирующей терапии у пожилых больных с ншемичсской болезнью сердца И Клнн. геронт.-2002.-Т,8, №5,-С.25-2б.

11. Борисова МЛ, Стаханов В.А., (Маркова Т,И, и др. Применение феназида у больных туберкулезом легких с плохой переносимостью изонназида и Прсбл. туб.-2003.-№7.-С-34-37,

12. Венцявнчус В., Цнценас С. Диагностика и лечение легочных кровотечений различной этнологии /I Пробл, туб,-2005,-№1.-С.40-43.

13. Веретакова 0,Л., Сюбаев Р.Д. Яворский А.Н. Рекомендации по применению лекарственных средств у пациентов пожилого возраста И Клин. геронт.-2002.-Т.8, №5.-С.174-175.

14. Внзель А. А., Л реданов Ш.Ш., Яушев М.Ф. и др. Меднко-соцначьная характеристика больных туберкулезом легких на стационарном этапе лечения // Пробл. туб.- 1996 №3,-С.16-18,

15. Вильдерман A.M. Туберкулез и хронические неснсцнфическнс заболевания легких Н Пробл. туб.'1991 ,-№2,-С,74-76.

16. Винокурова М.К., Корнилов А,А,, Кравченко А.Ф, Мониторинг диспансерного наблюдения впервые выявленного туберкулезом органов дыхания // Пробл. туб-2003.-^7.^.11-15.

17. Герман А.К., Бондарен ко В.П., Шенкерман И,Л. Особенности течения и лечения деструктивного туберкулеза легких у лиц старше 60 лет Н Пробл. туб.-1981 .-№8.-С-56-58•

18. Гинибург АЛ. Генодиагностика инфекционных заболеваний // Жури. микробнол.т эпндемиол.-1998.-ДЬЗ.-С.86-95.

19. Гольдштейи В.Д. Довнар Р.С., Егорова Н.И. и др. Впервые выявленный туберкулез у пожилых людей И Пробл, туб,-1987.-С,11-15.

20. Гончарен ко О.Т., Арьев А.П, Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. Трудов. Под ред. Н.И. Вешнякова. СПб., 1998.-№3,-С.297-301.

21. Горбач Н.А. Современный мсднко-соцнальн ы и портрет больного туберкулезом органов дыхания И Съезд врачей-фтизиатров, 2(12): Тезисы докладов.-Саратов. 1994.~№316.-СД6-17,

22. Горбач Н.А+ Большакова И.А. Клиникснсотшальныс аспекты ту беркулеза органов дыхания Н Пробл, туб, 1990.- №5.-СЛ 8-21.

23. Горшунова Н,К„ Медведев Н.В. Влияние выраженности полнфункцнональных нарушений на качество жизни стареющих лиц с лолнморбидностью It Клиническая геронтология.-2004,-Л'?9.-С,73,

24. Гришина Т.Д. Ускоренная диагностика туберкулеза иммунологическими и молекулярно-гснетнчсскнми методами: Авгореф. дис— канд. мед. наук.- М., 994.- 23с.

25. Гусева HJC. Основные соцнапьные проблемы лнц пожилого старческого возраста, связанные с их здоровьем, и современный подход к оказанию медико-социальной помощи // Клнн, Гсронтол.-2004.-№ 1 .-С.47-51.

26. Дворецкий Л.И Туберкулез в практике интерниста // Пробл. туб,2ooo.-m-c.3-to.

27. Дворецкий Л.И. Пожилой больной с хроническим обструктнвным заболеванием легких в практике интерниста И РМЖ.- !999.т,7--№ 16(99),-С.788-795.

28. Демографический ежегодник Россни.-М. Госкомстат России. 2002.-557 с.

29. Дорожкова ПР., Карачуне кий М.А., Кочеткова Е.Я. Особенности качественных изменений микобактериальной популяции при лечении больных пожилого и старческого возраста с впервые выпиленным туберкулезом легких И Пробл, туб.-1990,-№4.-С,7- . 0.

30. Дубровская Н.А, Клнннко-иммунологическис проявления побочного действия рифаминпнна при лечении больных туберкулезом легких: Авторсф. дне, . .канд. мед, наук.-М., 1984.-25 с.

31. Дятлова Н.С, Звболенаемость туберкулезом ив спаде эндемии; Авгореф. дис. докт. мед. наук.-М., 1974.-56с.

32. Дятлова Н.С. О возрастио- половой структуре заболеваемости туберкулезом в настоящее время //Советская медицина.-1970.-J&3.-С. 67-72.

33. Егоров Е.А, Эффективность стандартных схем химиотерапии деструктивного туберкулеза легких с осложненным течением. Туберкулез сегодня: Материалы VI Российского съезда фтизиатров. — М., 2003, -С. 254.

34. Закопайло Г.Г. Анализ смертности больных туберкулезом легких в течение года после его выявления // Пробл, туб,-199б,-№3.-С.14-1б.

35. Закопайло Г.Г, Динамика возраетно-половой структуры заболеваемости туберкулезом в Виннице И Пробл. туб. . 974.- ,№8.-С.7-9.

36. Закс Л, Статистическое оценивание: Пер. с нем.-М.:Статистика+ 1976,-598 с.

37. Зальмуннн П.А., Нсзлин С.Е,, Язончева Т.С. Особенности туберкулеза у мужчин и женщин // Клиннч. Медицина.-1975 №12,- С,78-80.

38. Зарембо И.А. Характер эндобронхита при некоторых хронических болезнях органов дыхания у лиц пожилого возраста // Пробл. туб.-2005.-№3.-С.38-42.

39. Земскова З.С., Ерохин В.В., Уварова О.А. и др. Танагагенез туберкулеза и патологическая анатомия каэеознон пневмонии // Пробл. туб.-199б.-№б.-С38-41.

40. Казак Т.И. Морфологические различия очагов туберкулезного воспаления, отражающие иммунную реактивность организма // Пробл. туб,-2003 ,-№3 .-С36-40.

41. Казак Т.И, О сложности дифференциальной диагностики казеозной пневмонии н прогрессирующих форм фиброзно-кавернозного туберкулеза // Актуальные вопросы фтизиатрии: выявление, диагностика, лечение туберкулеэа.-2003.-С.32-33.

42. Каминская Г.О. Уварова Т.Е., Карачунский МА. Побочные реакции при интенсивной терапии старческого туберкулеза Н Клин, геронтология -2003.-.N!j9.-C39.

43. Капков J1.П. Туберкулез в России в XX веке // Здравоохранение Российской Федерации,-2002,-№3 -С.20-24.

44. Карачунский М.А. Туберкулез в наши дни Н РМЖ.-2001.-Т.9,-№21<140).-С,951-954.

45. Карачунский М.А., Уварова Т-Е, Эффективность интенсивного этапа химиотерапии туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста И Пробл. туб.-2004.-№3,-С 19-2.,

46. Карачунский М.А., Уварова Т.Е„ Каминская Г.О. Клиническая симптоматика туберкулеза как прогностический показатель переносимости интенсивной химиотерапии // Клин, геронтология -2003,-№9.-С,40.

47. Карачунский М.А., Уварова Т.Е., Каминская Г.О.Эффсктнвность интенсивной химиотерапии старческого возраста // Клин, геронтологня.-2003,-№9.-С40.

48. Карачунскнй М.А., Каминская О.Г., Уварова Т.Е. Современный подход к лечению туберкулеза легких в пожилом и старческом возрасте И Клиническая геронтологня.-2004.-,№ 4,-С. 16-19.

49. Карлова Л.Н., Кокосов АЛ., Зарембо И.А. и др. Частота сопутствующей патологии у больных хронической обструктнвной болезнью легких пожилого и старческого возраста // Клин, геронтология.-2003.-,>fc9,-C.40.

50. Карцер Л.И., Барштейн Ю.А., Ариэль Б.М. Клнннко-анатомнческис особенности туберкулеза в пожнлом и старческом возрасте И Клин. геронтология,-2003.-№9.-С,40,

51. Качиа Э. Глобальный феномен века // Клин, геронтология.-1998.-№4,-С.78-81.

52. Корецкая Н.М., Москаленко Л.В.,Бестужева О.В. и др. Факторы риска в развитии туберкулеза легхнх н особенности его течения у лиц старше 50 лет И Пробл. туб,-1992.-№ 11-12.-С,26~28,

53. Корнилова З.Х., Лушннкова А.В. Совершенствование лечебной помощи больным туберкулезом органов дыхания.-М.: Наука, I981.-C.44-46.

54. Коссий Ю.Е., Карачукскнй М.А., Каминская Г.О. и др. Туберкулез легких у больных с разными типами сахарного диабета И Пробл. туб.-2002.-Ле5.-С.21-24.

55. Костромнна В, П., Ильннцкий И.Г., Рущак В.А. и др. Пути совершенствования профилактических мероприя1Ий в очагах туберкулезной инфекции // Пробл. туб.- 1986,- №12.-СЗ-5.

56. Котельников Т.П., Яковлев О.Г. Геронтология и гериатрия.-М.; Me дицн на, 1997.С506-511.

57. Кочетком Е.Я. Туберкулез в Москве (эпидемнолотческая ситуация) // В кн. IV (X11) съезд ассоциации фтизиатров (тезисы докдадов).-Йошкар-Ола, 1999, с.28.

58. Крутько В. П., Смирнова Т.И Преждсвремсн кос старснис населен ня России в конце XX века // Клин, геронтол.- 2002.-Т. 8,№5.-С-98-99.

59. Курочкнн С.Я., Цуркан В.П., Збаиц А.Н. и др. Динамика н некоторые особенности ннфнльтратнвного туберкулеза легких у лиц старше 50 лег Н Пробл. туб-1989,-№б.-С.24-27,

60. Кучерон АЛ, Эпидемиология туберкулеза (лекция) И Пробл, туб,-1990.- №3.-С.54-58,

61. Кучеров А .Л. Рыбкина Т.А., Матвеева Т.И. Формирование групп населения с повышенным риском заболевания туберкулезом / Пробл. туб. -1990,- №10.-С, 14-17.

62. Лавор З.В. Кедаль И.А. Современная оценка роли бронхиальной патологии у больных внутригрудным туберкулезом среднего и пожилого возраста И Пробл туб.-1983.-№6-C2I-23,

63. Лазебннк Л.Б., Конев Ю,В. Медико-социальная помощь пожилым группы повышенного риска// Клиническая геронтология.-2005-№1.-С.88-91

64. Лктвнн Л.М. Особенности клиники и лечения туберкулеза легких в пожилом возрасте: Автореф. дис. канд. мед. наук.-Львов. 1960.-25 с.

65. Литвинов В. И. Лабораторная диагностика туберкулеза И Сб. научных трудов (к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы) под ред. В. И, Лнтвннова,-М,, 2001.-С.216-220.

66. Матракшни А. Г., Месько Е.М., Побызакова Ю.Г. Заболеваемость туберкулезом в районах республики Тыва // Пробл. туб.-2004.-№7.-С. 13-17.

67. Мишин В.Ю. Диагностика нарушений процессов активации иммунекомпетентных клеток у больных туберкулезом легких И Кубанский нау чно-меднцнискнй вест инк -1997.-jV*6-7.-C.25-27,

68. Мишин В.Ю., Васильева И.Л., Макиева В.Г. и др. Частота, характер и диагностика побочных реакций у больных туберкулезом легких при химиотерапии основными препаратами И Пробл, туб.-2003.-№7.-С.24-29.

69. Мишин В.Ю, Актуальные вопросы туберкулеза органов дыхания.-М: ООО'Трнада**, 2003.-87 с.

70. Муснкасва М.В. Эффективность различных схем химиотерапии больных старше 50 лет с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких // Пробл. туб.-1990.-№ 11.-С.23-25.

71. Нарышкина СЛ., Краснов В,А, Паташова В.А. Особенности клиники и терапии больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью. Туберкулез сегодня // Материалы VI Российского съезда фтизиатров. — М., 2003. С. 246.

72. Нсзлнн СЕ. Туберкулез легких в пожилом возрасге.-М.: Медицина, (948.-126 с.

73. Нечаева О.Б., Кадочникова Н.Н. Причины смерти больных туберкулезом в первый год после установления диагноза // Пробл. туб,-1991,-№12.-03-14.

74. О«рова Л.В.,Зайцева И.П., Чнтякова Н.А. Клинические проявления и особенности течения аденогеиного туберкулеза у взрослых it Пробл. Туб,-2003 -№3-С.42-45

75. Паролина Л.Е., Завале» В.И., Морозова Т.И, Туберкулез легких; социальные проблемы.-Саратов.:Сартовский МУ, 2003.-150 с.

76. Полушки на Е.Е., Ваганова И. А.* Купавнна Д.В. Влияние профилактических и социальных факторов на заболевание детей локальными формами туберкулеза И Пробл. туб. 1988,- №1 1 .-С.3-4.

77. Померанцев В,П. Общие принципы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов в пожилом и старческом возрасте // Клин, мед.-1990-№8.-С93-98.

78. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации №109 от 21,03.2003 года «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»- 327 с.

79. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации №297 от 28.07.1999 года «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возрастов в Российской Федерации»-19 с.

80. Пунга В.В. Капков Л.П. Туберкулез в России И Пробл. туберкулеза.-1999, № 1 ,-С I4-16.

81. Пушкова Э.С., Бондаренхо Т.В. Развитие международной системы оценки эффективности гериатрической службы И Клиническая геронтологня.-2004.-№9,-СЛОЭ

82. Рабухин А.Е. Туберкулез у пожилых И Клин. Медицина.-1970.-Т.48т №12.-СЛ 1-17.

83. Рабухин А.Е- Химиотерапия больных туберкулезом.-М,: Медицина. 1970.-174 с.

84. Рабухин А.И. Избранные труды.-М.: Наука, 1983,-205 с,

85. Туберкулез; Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Хоменко. -М,. Медицина, 1988.-576 с.

86. Уварова Т.Е. Особенности клинической симптоматики туберкулеза легких у больных старше 60 лет с различной переносимостью интенсивной химиотерапии Н Пробл, туб.-2003.-№9.-С. 19-21,

87. У чакон А-К. Роль поражения бронхов различной природы в особенностях клинических проявлений и течения туберкулеза легких у больных пожилого возраста; Автореф. дне, .канд. мед. наук.-М., 1982.-25 с.

88. Урсов И.Г., Леонов О.Г. Социальное лицо и медицинская характеристика впервые регистрируемого больного туберкулезом органов дыхания (! Пробл. туб.- 1990.-№5.-С. 14-18.

89. Фокс А, Инфекшюнные болезни и иммунитет в пожилом возрасте: Пер. с ангд.-М., 1987,-108 с,

90. Фролова И.А. Медико-социальные факторы, влияющие на смертность больных туберкулезом И Пробл, туб. -2004.-№3.-С.Ю-13.

91. Фролова И-А. Влияние социальных факторов на уровень смертности больных туберкулезом: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Москва, 2004.-23С.

92. Ш.Харанги Л., Сцеменьн К. Патология туберкулеза в пожилом возрасте: Пер. с аигл.-М,; Медицина, 1978.-139 с.

93. Хоменко А.Г. Основы диагностики туберкулеза U Российский мед. журнал,- 1995.-Хг1 -С.5-21.

94. Хоменко А.Г, Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза и пути уменьшения резервуара инфекции if Пробл. туб.-1997,-№1 .-С.4-6.

95. Хоменко А.Г. Стратегия DOTS и ее распространение в России И Пробл, туб,-1999I.-С.4-8,

96. Хоменко А.Г. Туберкулез вчера, сегодня, завтра ft Пробл. туб.-!997.-№6.-С.9-11.

97. Хоменко А.Г, Химиотерапия туберкулеза легких,-М.; Медицина. 1980.-204 с.

98. Худзик Л.Б., Рыжак Г,А„ Паролина Л.Е. и др. Применение внлона у фтнзиопульмоиологическнх больных пожилого возраста // Клин. геронт.-2002.-Т.8, №5,-С.85-86.

99. Худушнна Т.А., Маслакова М.Г, Характеристика туберкулезного процесса у вновь выявленных больных из различных социальных групп н зависимости от методов выявления заболевай няШробл. туб.»1998.-№1.-С.12-14.

100. Худушнна Т.А. Маслакова М.Г., Дмнтриенко Л.В. О группах риска заболевания туберкулезом // Пробл. туб. 1991№8.-С.25-27.

101. Худушнна Т.А., Маслакова М.Г.Г Волошина Е.П, и соавт. Современная клннико-соииальная характеристика впервые выявленных больных туберкулез легких // Пробл. туб, 1999,- №2,-С.20-22,

102. Чуканов В.И. Проблема излечения больных туберкулезом органов дыхания // РМЖ-2001 ,-Т,9,-Ш 1 {140).-С .954-960.

103. Шабапин В.Н, Социальные основы обеспечения эффективности управления охраной здоровья пожилого населения России // Здравоохранение Российской Федерации .-2004.-№5.«С.З-6.

104. Шевченко Ю.Л. Борьба с туберкулезом в России на пороге XXI века // Пробл, туб.-2000.-№3.-С.2-6.

105. Шилова М.В. Туберкулез в России в конце XX века // Пробл. туб.-2001.-№5.-С.&-13.t25, Шинкаренко B.C., Чучалин А,Г„ Костромнна Е,Ю. н др. Эле ктрои м педансная томография в пульмонологии // Терапевт. Архнв.-1997.Т. 69 .-№4. -С .48-50.

106. Шмелев Н.А., Степа>сян Э.С. Побочное действие пртивотуберкулезных прспаратов--М.: Медицина, 1977,-199 с,

107. Экология н рост туберкулезной инфекции у лиц пожилого возраста в условиях Саратова / Худзик Л. Б., Казимирова Н. Е., Паролина Л. Е. н др.// Тезисы докладов Международной конференции «Пожилой больной. Качество жизним-Саратов,-1998-С29-30.

108. Юкелис Л.И.Место флюорографии и раннем выявлении туберкулеза у взрослых в современных условиях П Пробл. туб,-1996,-№3,-С,32-34,

109. Якныец В.П. Особенности диагностики и лечения туберкулеза легких у лнц старческого возраста; Автореф. дне. .канд. мед. наук.-Кнев, 1977.-26 с.

110. Ященко Б.П. Актуальные вопросы туберкулеза органов дыхания,-Кисв.: Внша школа, 1980.-311 с.

111. Ященко Б.П. Туберкулез легких в пожилом и старческом возрасте; Автореф, дне. .д-ра мед, наук.-Киев, 1965,-29 с.

112. Ященко Б.П, Туберкулез легких у лиц пожилого н старческого возраета.-Киев: Внща школа. 1969-202 с,

113. Яшенко Б.П., Грабовенкая А.И., Корней ко Г.М. и др. Подкожные туберкулиновые пробы во фтизиогериатрнческой клинике Н Пробл. туб.-1988.-т\. -С. 14-17,

114. Ященко Б.П., Мясников В.Г. Этиопатогенетнчсская терапия больных туберкулезом легких в пожилом и старческом возрастс--Кисв:Злоровя. 1982,-191 с,

115. Яшенко Б.П,. Турчснко Л.В., Лушай Г.А. Туберкулез у лнц пожилого и старческого возраста и пути улучшения медицинской помощи этим больным // Пробл. туб.-1988.-№5.-С.12-15.

116. Ященко Б.П. И Руководство по гериатрии/ Под ред. Д.Ф. Чеботарева, Н.Б. Маньковского.-М.; Медицина. 1982.-243 с.

117. Abe Y., Kurita S. Ohkubo Y. ei al. A case of mutti drug-resistant (MDR) tuberculosis with collapse of the left lung after hemoptysis H Kekkaku- 2002,-Apr;77(4),- p. 373-376.

118. Bahrmand A.R., Velayati A.A., Bakayev V.V. Treatment monitoring and prevalence of drug resistance in tuberculosis patients in Tehran H Int J Tubere Lung Dis- 2000,- Jun;4(6).- p. 544-549.

119. Bajan A.,Micicta l.,Martis R. Some present-day problems concerning tuberculosis in the older age groups 11 Stud. Pneumol, Phtiseol. Cech.-1982.-Vol.42.-P.526-530.

120. Bcck-Saguc C. S,, Dooley S, W. Outpatient management of tuberculosis //J. A. M, A -1992/ Vol 268 -P. 1280-1286.

121. Bonadio M„ Spitaleri P. Cjig.lt Ct Meini M et al. Current epidemiological and clinical aspects of tuberculosis: A study in the Hospital of Pisa // Reccnti Prog Med 2000,- Jul-Aug;9l(7-8),- p. 347-351.

122. Chemtob D., Goldbatt P., Lavy A. The international Union against tuberculosis and lung disease model national tuberculosis programmes И Tubere. Lung. Dis.-2000.-Vol. 5, N И ,-Suppl/ I/-P.36,

123. Choe K.H., Kim Y.T., Shim T.S., Lim C.M. et al. Closing volume influences the postural effect on oxygenation in unilateral lung disease tt Am J Respir Crit Care Med 2000.- Jun;!6!<6).- p. 1957-1962,

124. Christcnsen E, E„ Dietz G. W,,Ahn С H. Roentgenographies manifestationsofM.avium kansasii infections// ChestJ99LV,80.P.132-136.

125. De Wit D„ Maaertens G.,Steyn L. A, A comparative study of the polimerasc chain reaction and conventional procedures for the diagnosis of tuberculosis pleura) effusions// Tuber. Lung Dis. 1992. V.73.P.262-267.

126. Diaz R,, Gomez RL, Garcia N., Valdivia J A,, van Soolingcn D. Molecular epidemiological study on transmission of tuberculosis in a hospital formentally handicapped patients in Havana, Cuba// J Hosp Infect,- 2001,- Sep; 49(1),-p.30-36.

127. Dubaniewicz A., Lewko В., Moszkowska G. Zamorska В., Stepinski J. Molecular subtypes of the HLA-DR antigens in pulmonary tuberculosis // Int J Infect Dis.- 2000.-4(3),- p. 129-133.

128. Dwycr B.Jacobson K,, Raison A. DNA Restriction Fragment Analysis to Define an Extended Cluster of Tuberculosis in Homeless Men and Their Associates//J. Infect. Dis-1993 .-Vol. 167-P490-494.

129. Ezung T„ Devi N.T., Singh N.T„ Singh T.B, Pulmonary tuberculosis and diabetes mellitus-a study // J Indian Med Assoc.- 2002,- Jun;l00(6).- p. 376, 378-379.

130. Freudenstein U., Monk P. Limitations of national guidelines in the management of an outbreak of tuberculosis // Commun Dis Public Health.- 2000.-Sep:3{3).- p.184-187.

131. Fujioka M„ Funahashi K., Inuduka K. Hattori S,, Maruyarna S. A study on the risk factors for tuberculosis epidemics observed from the results of extraordinary health examinations // Kekkaku,- 2000.- Feb;75{2).- p. 71-77,

132. Global Tuberculosis Control, WHO Report 2000, Communicable Disease. WHO.-Geneva,2001.-P,l85,

133. Gulierrez-Robledo L. M. Looking at the future of geriatric care in developing countries // J, Gerontol A. Biol. Sci. Med, Sci-2002,-Vol.57.-№3,-P; 162-167.

134. Hamajima I. A study on family infection of tuberculosis // Kekkaku.-2001.- Vol.76. №6-P.455-460.

135. I larada S. Lymphocyte function of pulmonary tuberculosis in the elderly It Kekkaku -1989,-Vol.64,N 10,-P,669-670,

136. Hirmandpour A., Miracaeidi M. et al. Smoking as a risk factor of mortality in pulmonary tuberculosis // Europ. Resp,J.-2004.-Vol. 28, Suppl.48.-P. 1208.

137. Ismail Y, Tuberculosis—are we missing the diagnosis? К Singaporc-Med J 2002 - Apr;43{4),- p. 172-176.

138. Iiabashi S., Sasaki К Treatment of tuberculosis of the aged // Nippon Naika Gakkai ZasshL- 2000.- May 10;89(5).- p. 926-930.

139. Iiabashi S., Sasaki H., Yoshimatsu R, Ikcda N, An outbreak of pulmonary tuberculosis in the dormitory of construction labors suspected to have been due to exogenous reinfection // Kekkaku 2000 - May;75(5).- p. 389-394.

140. Kirchner Т.Н., Jacobi V., Lore her IJ., Kirchner J. Computer tomography findings in lung tuberculosis // Rontgenpraxis.- 2002.-54(6).- p.203-209,

141. Kobashi Y., Okimoto N., Matsushima Т., Soejima R. Clinical analysis of community-acquired pneumonia and pulmonary tuberculosis in the elderly and advances in treatment // Nippon Ronen Igakkai Zasshi.- 200L- May; 38(3). p. 312-316.

142. Kobashi Y., Yoneyama H.t Okimoto N., Malsushima Т., Soejima R.Transitional pattern of the clinical features of patients with pulmonary tuberculosis in a community hospital // Kekkaku.- 2000.- Aug;75(8).- p. 499-504.

143. Kondo A , Oketani N. Kuwabara K, et al. An outbreak of pulmonary tuberculosis probably due ю exogenous reinfection at a nursing home for the elderly // Kekkaku.- 2002.- May;77(5).- p.401-408.

144. Kunichika N. Miyahara N^ Kotani K. Pneumonitis induced by ri fampicin // Thorax.- 2002.- Nov;57( 11).- p. 1000-1001.

145. Lado Lado F.L., Golpe Gomez A.t Cabarcos Ortiz dc Barron A., An tune-/ Lopez J.R. Bronchoesophageal flstulae secondary to tuberculosis // Respiration.- 2002 -69(4).- p.362-365,

146. Lang-Lazdunski L. OtTredo C., Le Pimpec-Banhcs F. Pulmonary resection for Mycobacterium xenopi pulmonary infection // Ann "l"horac Surg.- 2001 Dcc;72(6).-p. 1877-18-82.

147. Liu J.^Serge M.,Serge D. Changes in Supressor, Helper, and B-Ce!l functions in aging mice// Cell. lmmunol.-1982.-Vol.66.-P,372-382

148. Lukacova D„ Litomericky S. Pneumological problems in patients above 65 years in policlinica. practice // Stud. Pneumot. Cech. 1985 / -Vol /45, N 10. -P/660-664.

149. Mac Gee W. The frequency of unsuspected tuberculosis found postmortem in a geriatric population HZ- Gerontol.-1984,-Vol 30.-P/308-315/

150. Mackay A. D.,Cole R. B.The problems of Tuberculosis in the Elderly // Quart. J. Mcd.-1984/-Vol.53, N 212-P.497-510.

151. Marchal J. O, Recent transmitted tuberculosis is more frequent than reactivation of latent infections // Int. J. Tuberc. Lung Dis. -l997,-Vol.L-№2.-P.192

152. MeCray E„ Wcinbaum С. M., Braden C. R- El al. The epidemiology of tuberculosis in the United States//Clin Chest Med.-l997.-VoLl8.-P.99-113.

153. Medinger A. Death associated with rifampin and pyrazinamide 2-month treatment of latent mycobacterium tuberculosis // Chest,- 2002,- May; 121(5).- p. 1710-1712.

154. Мелке В., Sommerwerck D., Schaberg T. Results of therapy in pulmonary tuberculosis: outcome monitoring in northern Lower Saxony H Pneumologic 2000,- Feb;54(2),- p, 92-96.

155. Miroiiti A., Dubrcz J., Jougon J. et al. Thoracoplasty: the current role // G Chir.- 2002,- Apn23(4).- p. 121-124.

156. Mocanescu D., Nicolaescu O. Et al. Particular reaturcs of tuberculosis in the elderly patients // Europ. RcspJ -2004.- Vol. 28, Suppl. 48 P. 2599.

157. Niimi S., KatoT., Hayakawi Y., Hirota M., Kako T. Pulmonary surgery for pulmonary lesion with pulmonary tuberculosis or of tuberculosis // Kyobu Geka.-2001 Nov;54{ 12),- p. 1022-1024.

158. Mori M. Machida K. Kawabe Y. ei at. Tuberculosis of the elderly (above the age of 75) in national hospitals // Kekkaku.- 2001Jul;76(7).- p. 533-543.

159. Packham S. Tuberculosis in the elderly // Gerontology.- 2001.- Jul-Aug;47(4).-p. 175-179,

160. Perez-Guzman C. Torrcs-Cmz A. Villarrcal-Velardc H., Vargas MH. Progressive age-related changes in pulmonary tuberculosis images and the effect of diabetes // Am J RespirCril Care Med 2000 - Nov., 162(5).- p. 1738-1740.

161. Pctrosian F,K,. Sholokhov V.K. The rehabilitation of middle-aged and elderly patients in a pulmonary tuberculosis clinic // Voen Med Zh,- 2000.-Jun;321(6).- p. 49-53.

162. Pfyffer G. Drugs-resistant tuberculosis:resisiance mechanisms and rapid susceptibility testing// Schweiz Med. Wochenschr 2000. V.130. P. 1909-1913.

163. Radosovljcvic A, Hematogenous tuberculosis // Europ, RespJ.-2004.-Vol.28, Suppl, 48, P. 1266.

164. Rodrigo Т., Cayla J, A. Characteristics of patients who generate secondary cases И Int. J. Tuberc. Lung Dis.-1997.-VoU -№4 .-P.352-357,

165. Shin J.E., Nam S.Y., Yoo SJ„ Kim SY. Changing trends in clinical manifestations of laryngeal tuberculosis // Laryngoscope,- 2000 Nov; 110( 11).- p. 1950-1953.

166. Sieler R. Reech R. //Z. Erkr. Aim.- 1980. 13d. I55jfe L-S. 114-119.

167. Souilamas R., Riquet M., Banbes FP.r Chehab A. Surgical treatment of active and sequelar forms of pulmonary tuberculosis It Ann Thorac Surg.- 200I.Feb;? 1(2).- p, 443-447,

168. Tarn C.M. Chan S.L., Kam K M, et al. Rifapentine and isonia/Jd in the continuation phase of a 6-month regimen. Final report at 5 years: prognostic value of various measures // Int J Tuberc Lung Dis.- 2002.- Jan;6( 1).- p.3-10.

169. Todea D., Cirstoniu M et al. Pulmonary tuberculosis in diabetic patients U Europ. Resp J.-2004- Vol. 28, Suppl. 48. P. 439.

170. Towhidi M„ Azarian A. et al. Pulmonary tuberculosis in the elderly И Europ. Resp.J,-2004,- Vol, 28, Suppl. 48. P. 2560,

171. Vynnycky E., Fine P E. Lifetime risks, incubation period, and serial interval of tuberculosis // Am J Epidemiol 2000,- Aug I; 152(3),- p.247-263.

172. Wobcser W.L., Yuan L., Naus M et al. Expanding the epidemiologic profile: risk factors for active tuberculosis in people immigrating to Ontario // CMAJ,- 2000.- Oct 3; 163(7).- p.823-828.

173. Woodring J. H., Vandivicrc H. M„Melvin I. O. Roentgcnographic features of pulmonary' disease caused by atypical Mycobacteria It South Med. J. I987.V.80H, 1488-1497.

174. Yamagi&hi F„ Sasaki Y.t Yagi Т., Yamatani H., Kuroda F„ Shoda H. Frequency of complication of diabetes mellitus in pulmonary tuberculosis // Kekkaku- 2000.- Jun;75(6).- p435-437.

175. Yew W W., Chan C.K., Chau C.H. et at- Outcomes of patients with multidrug-resistant pulmonary tuberculosis treated with olloxaciiv'levofloxacin-containing regimens // Chest,- 2000.- Mar; 117(3).- p. 744-751.

176. Yomamoto CJC It ldid -1980 -Vol.55, № 12.- P. 545-563.

177. Zumba A.,Grange O. Science, medicine and the future tl Tuberculosis. RM J.-1998.-316:1962P.4.