Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Программируемое многоэтапное хирургическое лечение раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями в локальном вооруженном конфликте

На правах рукописи

ПАЛТЫШЕВ Илья Александрович

ПРОГРАММИРУЕМОЕ МНОГОЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ В ЛОКАЛЬНОМ ВООРУЖЕННОМ КОНФЛИКТЕ

14.01.15.-Травматология и ортопедия 14.01.17. - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 П ш 2014

005544756

Москва-2014

005544756

Работа выполнена на кафедре общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета имени М.В.Ломоносова, в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ДУБРОВ Вадим Эрикович

доктор медицинских наук КОЛТОВИЧ Алексей Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук ГРИЦКЖ Андрей Анатольевич

(заведующий травматолого-ортопедическим

отделением клиники травматологии,

ортопедии и патологии суставов

Первого МГМУ им. И.М. Сеченова)

доктор медицинских наук, профессор АЛИМОВ Александр Николаевич

(профессор кафедры хирургии и эндоскопии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова)

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования.

Диссертационного совета Д.212.203.09 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6

Защита состоится

года в

часов на заседании

/Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицг*"""*"'........ -.....

кафедры факуль

ФГБОУ ВПО Р} аил Юрьевич

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для современных техногенных катастроф и массовых чрезвычайных ситуаций типичным является не только множественный, сочетанный, но и комбинированный характер поражений [Войновский Е.А., 2008; Брюсов П.Г., 2009; Sugrue М., 2004]. Преобладающим видом комбинированной травмы являются термомеханические повреждения, которые в общей структуре травматизма мирного времени составляют до 1% пострадавших, а в военное - до 5-10% раненых [Иванцов В.А., 2005; Schwacha M.G., 2012].

Подобная категория пострадавших характеризуется особой тяжестью состояния и сложностью в диагностике и лечении. Тяжелые комбинированные поражения ведут к развитию декомпенсированных (критических) состояний в ранние сроки после ранения с высокой летальностью - 75-80% [Swanson J.W., 2013].

Благоприятному исходу лечения способствует правильный выбор объема оказываемого хирургического вмешательства. Во время войн в Корее (1950-1953 гг.), Вьетнаме (1955-1973 гг.), Афганистане (1979-1989 гг.) хирурги на этапе оказания КМП применяли тактику «Early total саге» (ETC) - одномоментного оказания хирургической помощи в полном объёме в первые 24 часа после ранения всем раненым, независимо от тяжести повреждений [Borgman М., 2012; Edwards M.J., 2012]. У раненых в состоянии травматического шока, а так же с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями эта тактика приводила к ухудшению состояния за счет высокой интраоперационной травмы - «second hit» (феномена повторного удара) [Арутюнян Г.Р., 2009; Pape Н.С., 2000].

Изучение механизмов патофизиологии шока и критических состояний способствовало развитию тактики этапного устранения повреждений - «Damage control surgery» (DCS) [Rotondo M.F., 1993]. На современном этапе тактика DCS успешно применяется в хирургической практике при повреждении головы, груди, живота, таза, конечностей [Rotondo M.F., 2004; Rosenfeld J.V., 2004; Kossmann Т., 2004; Hildebrand F., 2004; Kuhn F., 2004].

Несмотря на значительное число научных публикаций, стратегия и тактика хирургического лечения раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями (КТМП) представляет собой сложную и нерешенную проблему, требующую мультидисциплинарного подхода. Полностью не отработаны методики использования тактики этапного устранения повреждений (DCS), требуется уточнение критериев перехода от традиционной тактики к тактике этапного устранения повреждений. Большинство публикаций отражают данные, полученные в эксперименте и, лишь единичные статьи основаны на клиническом материале [Девяткин А.Е., 2003; Иванцов В.А., 2005].

Высокая доля раневых осложнений [Ибишов К.Г., 2000], длительные сроки госпитализации [Колтович А.П., 2011], высокий уровень инвалидизации и утраты трудоспособности [Никитаев В.Е., 2004] определяют необходимость оптимизации и совершенствования медицинской помощи данной категории пострадавших на всех этапах медицинской эвакуации. Все вышеперечисленные проблемы определили цель и задачи нашего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

улучшение результатов хирургического лечения раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи в условиях ведения локальных боевых действий и ограниченности сил и средств медицинской службы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить структуру и характер комбинированных термомеханических повреждений у раненых в локальных вооруженных конфликтах и контртеррористических операциях на Северном Кавказе.

2. Сформулировать критерии, определяющие тактику хирургического лечения раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями.

3. Выявить особенности хирургического лечения раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями и определить показания для реализации тактики программируемого многоэтапного хирургического лечения (DCS).

4. Оценить результаты и эффективность применения тактики DCS при комбинированных термомеханических повреждениях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• В результате проведенного исследования изучена частота и структура комбинированных термомеханических повреждений в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе в период 1994-1996 гг. и в 1999-2010 гг.

• Проведен анализ клинико-лабораторных изменений у раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями с учетом тяжести кровопоте-ри, огнестрельных и ожоговых повреждений на этапе оказания КМП.

• Обоснованы показания к применению и определены особенности оказания тактики многоэтапного устранения повреждений (последовательность, объем хирургических операций на различных областях тела) при комбинированных мин-но-взрывных ранениях на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи в условиях ведения локальных боевых действий.

• Оценены результаты применения тактики DCS в зависимости от тяжести ведущего повреждения при сочетанных ранениях, обобщены результаты применения различных тактик оказания помощи и определены преимущества тактики этапного лечения у раненых с тяжелыми и крайне-тяжелыми КТМП.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

• Полученные данные и предложения позволяют эффективно дифференцировать хирургическую тактику у раненых с комбинированными повреждениями на этапе квалифицированной медицинской помощи в условиях ведения локальных боевых действий и ограниченности сил и средств медицинской службы.

• Разработанные показания к применению тактики DCS позволяют оказать наиболее рациональную и адекватную хирургическую помощь раненым в тяжелом, крайне тяжелом и критическом состоянии в первые сутки после ранения.

• Применение тактики DCS привело к сокращению летальности среди ране-

ных с комбинированными термомеханическими повреждениями, по сравнению с тактикой одномоментного устранения повреждений с 13,8% до 7,8%. • Установлено, что дифференцированный поход к оказанию хирургической помощи позволяет проводить этапное лечение этой категории пострадавших, соблюдая принципы преемственности и последовательности.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы и клинические рекомендации используются в практике лечения раненых с комбинированными термомеханическими ранениями в ГКГ МВД РФ (Москва), ГВКГ ВВ МВД России (Реутов), МОСН ГВКГ МВД России и 357 ОМедСБ (Грозный).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА, ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы работы доложены и обсуждены на II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (Москва, 2011), XI Съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), ежегодной научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России «Современные технологии лечения раненых в локальных конфликтах» (Москва, 2011), секции Общества хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2011), Конгрессах Европейской ассоциации травматологии и неотложной хирургии ESTES (Швейцария, Базель, 2012; Франция, Лион, 2013).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Раненые с комбинированными термомеханическими повреждениями представляют собой особую, наиболее тяжелую категорию пострадавших в локальных вооруженных конфликтах и составляют до 10% от числа всех пострадавших с минно-взрывными повреждениями.

2. У раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми комбинированными термомеханическими ранениями (ВПХ(СП)>27,4±1,9 балла, ВПХ-П(ОР)>7,8±0,7 баллов,ISS > 28,9±3,8 баллов) для скорейшей стабилизации состояния пострадавшего предоперационный период необходимо максимально сокращать, хирургическое лечение оказывать в ограниченном объеме, максимально доступными и эффективными способами, устраняя лишь жизнеугрожающие повреждения, что позволяет раньше стабилизировать состояние раненого, снизить число осложнений и летальность, раньше провести эвакуацию на этап оказания специализированной медицинской помощи (СМП).

3. Хирургическая обработка при КТМП проводится последовательно: в первую очередь выполняют хирургические вмешательства по поводу огнестрельных ран, во вторую очередь - по поводу ожогов.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирован 53 таблицами, 19 рисунками и 11 диаграммами. Список литературы включает 203 источника, из них 85 отечественных и 118 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика раненых. Работа построена на анализе результатов лечения 93 раненых с КТМП, которым была оказана КМП в 357 отдельном медико-санитарном батальоне (ОМедСБ) и медицинском отряде специального назначения Главного военного клинического госпиталя (МОСН ГВКГ) ВВ МВД России на территории Северо-кавказского регионального командования (СКРК), с последующей эвакуацией на этап оказания СМП в Главный клинический госпиталь (ГКГ) МВД РФ и ГВКГ ВВ МВД РФ в период с 1994-1996гг. и с 1999-2010гг.

Возраст пострадавших находился в диапазоне от 19 до 48 лет, мужчины, практически здоровые люди до ранения. Непосредственной причиной термомеханических повреждений 75 (80,6%) раненых стал подрыв на фугасных минах, 18 (19,4%) - попадание снаряда в боевую технику.

В течение первого часа после ранения на этап КМП поступили 16 (17,2%) человек, второго часа - 47 (50,5%) человек.

Лечение 7 (7,5%) раненых с нетяжелыми повреждениями на этапе КМП стало окончательным. 77 (82,8%) пострадавших были эвакуированы на этап оказания СМП, из них в первые сутки после ранения - 34 (44,2%) пострадавших, на вторые сутки - 25 (32,4%). Большая часть раненых - 62 (66,7%) поступали в приемное отделение в ясном сознании или умеренном оглушении.

Минно-взрывные ранения у всех пострадавших были множественными и сочетанными и чаще всего диагностировали повреждения головы - 67 (72%) раненых, верхних конечностей - 44 (47,3%), нижних - 50 (53,8%) (таблица 1).

Таблица 1 - Характеристика минно-взрывных ранений по локализации доминирующих повреждений

Характер ранения Количество пострадавших

Абс. %

Голова 67 72

Конечности 67 72

Грудь 21 22,6

Живот 13 13,9

Шея 9 9,6

Повреждения магистральных сосудов 7 7,5

Таз 5 5,4

При повреждениях головы чаще всего определяли непроникающие ранения - у 46 (68,6%) и ранения мягких тканей - у 28 (41,8%) раненых. У 8 (11,9%) были диагностированы проникающие ранения черепа, у 12 (17,9%) - повреждение глаз,

у 2 (2,9%) - ЛОР органов.

В области шеи у 7 (77.8%) пострадавших были выявлены поверхностные повреждения мягких тканей, у 1 пациента - повреждение сонной артерии и внутренней яремной вены.

Из 21 (22,6%) военнослужащего с ранением груди у 16 (76,2%) были диагностированы непроникающие ранения мягких тканей груди, у 5 (23,8%) - проникающие. Термические поражения дыхательных путей были диагностированы у 8 (8.6%) пострадавших. Ожог дыхательных путей подтверждался как клинически (опаление носовых ходов, волосков и т.д.), так и инструментально во время лечебно-диагностической бронхоскопии, выполненной у 6 (6.5%) человек.

С повреждениями живота и таза в сочетании с ожогами поступили 18 (19.4%) человек. Проникающие ранения живота выявлены у 8 (44.4%) раненых. У 3 (16.7%) из них было повреждение тонкой и толстой кишки, у 3 (16.7%) - повреждение селезенки, у 1 (5,6%) - двенадцатиперстной кишки и ушиб почки, еще у 2 (11,1%)- печени. При всех проникающих ранениях живота был выявлен гемопе-ритонеум от 500 мл до 1500 мл. Повреждения таза у всех пострадавших сопровождались ранениями половых органов и у 1 (5.6%) были переломы костей таза.

У 67 (72,0%) человек были диагностированы повреждения опорно-двигательного аппарата. Чаще определяли повреждения нижних конечностей (50 (53,8%) человек), из них: ранения мягких тканей - 38 (56,7%), огнестрельные переломы костей бедра и голени - 19 (28,4%), отрывы стоп - 11 (16,4%).

У всех пострадавших были ожоги I-1V степени на общей площади от 1 до 95% поверхности тела. Поверхностные ожоги I-II степени были у 76 (81,7%) пострадавших, Illa степени - у 30 (32,3%). У 20 (21,5%) человек было выявлено глубокое повреждение кожного покрова Шб и у 11 (11.8%) - IV степени.

У 61 (65,6%) человек ожоги локализовались в области огнестрельных ран. Наиболее часто встречались ожоги в сочетании с ранениями головы - у 47 (77,2%) пострадавших (диаграмма 1).

Голова Шея г

РУДЬ Живот конечности

■ в области ранения ■ вне области ранения

Диаграмма 1 - Локализация ожогов и их отношение к огнестрельным ранам,%

У многих раненых ожоговые раны были локализованы на нескольких областях тела: лишь у 30 (32,2%) раненых был поражен один сегмент, у 26 (28%) раненых-два сегмента, у 19 (20,4%)-три, у 18 (19,3%) раненых - четыре и более.

Таким образом, тяжелые КТМП были диагностированы чаще всего - 38 (40,8%) раненых. Среди ранений и травм у раненых с КТМП чаще всего выявляли повреждения головы - 67 (72%) раненых. Из них ранения головы в сочетании с ожогами были у 47 (77,2%) пострадавших.

Характеристика методов исследования

При поступлении раненых с КТМП на этап КМП для определения тяжести повреждений и последовательности необходимых хирургических операций совместно врачом-хирургом, травматологом и анестезиологом-реаниматологом проводился диагностический поиск с выполнением клинико-лабораторных и инструментальных обследований, выяснялись причины, обстоятельства, место и время ранения.

Обязательное клиническое исследование включало в себя определение субъективных (жалобы) и объективных признаков ранения (оценка сознания, температура тела, данные физикального обследования) с составлением карт огнестрельных и ожоговых повреждений и определением тяжести полученных повреждений путем вычисления суммы баллов по шкалам ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(МТ), AIS, ISS (Указания по военно-полевой хирургии, 2000).

Пострадавшим определяли: частоту дыхательных движений (ЧДЦ), артериальное давление (АД), систолическое артериальное давление (АДсист), частоту сердечных сокращений (ЧСС), центральное венозное давление (ЦВД), диурез (часовой и суточный), температуру тела.

Лабораторное обследование включало в себя определение клинического и биохимического анализов крови и коагулограмму.

Клинический анализ включал показатели: гемоглобин, количество эритроцитов, лейкоцитов, гематокрит, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).

Среди биохимических показателей оценивали уровень глюкозы, общего белка, аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), амилазы, креатинина, мочевины, электролитов (натрий и калий), билирубин.

Все вышеперечисленные показатели регистрировали при поступлении, на 1, 2, 3, 5, 7 и 10 сутки после получения ранения. В эти же промежутки регистрировали почасовой темп диуреза, температуру тела.

Инструментальные методы исследования на этапе КМП включали: карди-омониторирование (аппарат Nihon Konden), рентгенографию областей тела (мобильный рентгеновский аппарат Арман), ультразвуковое исследование органов живота (мобильный аппарат Sonosight Micromax Titan), эндоскопические исследования (Olympus). При ожоге дыхательных путей выполняли лечебно-диагностическую бронхоскопию.

Все данные обрабатывали статистическими методами с помощью компьютерных программ «EXCEL-2010» и «STATISTICА-7.0» (Microsoft / Windows-7). Статистическую обработку данных проводили с вычислением средней величины

(М) и стандартного отклонения (S.D.), ошибки средней, доверительного интервала с достоверностью 95%, показателя достоверности в соответствии с требованиями биостатистики (Гланц С., 1998). Для оценки достоверности между величинами использовали t-критерий Стьюдента, методы непараметрической статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оказании медицинской помощи у раненых применялись две тактики хирургического лечения. Первая тактика - ETC - заключалась в оказании хирургической помощи в полном объеме на всех областях тела во время первой неотложной операции, выполняли всем с 1994 по 1996 гг.- 29 (31,2%) раненых. Вторая тактика подразумевала под собой дифференцированный подход к лечению раненых и устранению повреждений, применяли с 1999 по 2001 гг. При отсутствии шока - применяли тактику ETC; при нестабильной гемодинамике, обусловленной тяжелой кровопотерей - тактику программируемого хирургического лечения DCS - 34 (36,6%) раненых (таблица 2).

Таблица 2 - Распределение раненых в зависимости от степени тяжести ранения и применяемой хирургической тактикой

Степень 1994-2001 гг. 2002 -2010 гг. Всего

тяжести ETC ETC DCS

Легкие 1 4 0 5(5,4%)

Средние 9 14 0 23(24,7%)

Тяжелые 15 5 18 38(40,8%)

Крайне тяжелые 4 7 16 27(29,1%)

Всего: 29(31,2%) 30(32,2%) 34(36,6%) 93(100%)

В соответствии с тактикой DCS в первую очередь выполняли экстренные хирургические операции в сокращенном объеме, целью которых было только устранение острой дыхательной недостаточности, остановку кровотечения и предупреждение распространения инфекции при повреждении полых органов, фиксацию нестабильных костных отломков.

Для этого использовали технически простые хирургические приемы: атипичная трахеостомия через раневой канал при повреждении трахеи, дренирование плевральной полости; наложение зажимов в ране на поврежденные сосуды; применения сосудистых протезов (использовались ПВХ трубки от систем для внутривенных вливаний); тампонирование полостей и пакетирование печени; герметизация полых органов кисетными или аппаратными швами. После выполнения этого этапа проводили интенсивную терапию, направленную на стабилизацию состояния раненого: коррекцию кислотно-основного состояния, гипотермии, коагулопа-тии, анемии, подготовка пострадавшего к эвакуации. Третьим этапом выполняли окончательные хирургические операции (с целью дополнительной ревизии повреждений и контроля гемостаза) и эвакуацию на этап оказания СМП.

Тактику DCS использовали у раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми комбинированными повреждениями (таблица 3).

Таблица 3 - Клиническая характеристика раненых в зависимости от хирургической тактики

Показатели 1994-2001 гг. 2002-2010 гг. Pi Р2

ETC ETC DCS

ВПХ-П(СП), баллы 22,7±2,6 19,3±1,3 27,4±1,9 0,242 0,142

ВПХ-П(ОР), баллы 4,6±0,6 2,4±0,3 7,8±0,7 0,02 0,001

ISS, баллы 23,6±4,1 18,1±2,1 28,9±3,8 0,233 0,028

АДсист.. мм.рт.ст. 103,4±4,6 113,8±8,9 87,3±8,6 0,308 0,013

Индекс Франка, ед. 34,3±12,1 24,1 ±6,4 35,6±6,7 0,455 0,112

Сознание (Глазго), баллы 12,1±1,2 13,1±1,5 10,1±1,6 0,606 0,335

Срок поступл. на КМП, мин 168,3±23,8 102,4±9,4 96,3±8,7 0,506 0,004

Срок эвакуац. на СМП, сут 3,3±0,2 3,6±0,3 2,1±0,2 0,412 0,000

Всего: 29(31,2%) 30(32,2%) 34(36,6%) - -

Pi -сравнение групп с использованием ETC до и после 2001 г.

Р2 -сравнение групп с использованием ETC до 2001г. и DCS.

Для оценки степени тяжести полученной травмы и показаний к выполнению хирургического лечения в ограниченном объеме были проанализированы основные клинико-лабораторные показатели раненых, поступивших на этап КМП (таблица 4).

Таблица 4 - Клинико-лабораторная характеристика раненых при поступлении в зависимости от хирургической тактики

Показатели 1994-2001гг. 2002-2010 гг. Pi Р2

ETC ETC DCS

ЧСС, мин 105,1 ±7,8 105,4±9,6 107,9±13,2 0,981 0,862

АДсист., мм рт. СТ. 103,4±4,6 113,8±8,9 87,3±8,6 0,308 0,013

ЦВД мм вод. ст. отр 11,2±4,9 отр - -

ЧД, мин 20,3±3,2 22,3±3,3 20,0±2,7 0,665 0,943

Т,иС 37,4±0,3 36,9±0,5 35,9±0,4 0,399 0,005

НЬ, г/л 134,6±8,6 140,3±9,8 96,3±7,8 0,664 0,002

Эритроциты х 10 /л 4,5±0,7 4,3±0,4 3,7±0,3 0,803 0,273

Н1, % 43,9±5,1 46,4±6,7 35,9±5,9 0,769 0,318

Лейкоциты х 10'7л 12,2±1,1 12,9±1,7 13,3±2,3 0,733 0,684

ЛИИ, ед. 2,6±0,4 2,5±0,3 3,0±0,4 0,841 0,485

Глюкоза, моль/л 6,7±0,7 7,3±0,8 8,4±1,0 0,576 0,183

Белок, г/л 59,4±6,3 53,4±5,4 57,3±7,6 0,472 0,836

Креатинин, мкмоль/л 74,8±7,1 94,0±7,6 81,1±6,8 0,070 0,525

Мочевина, моль/л 7,9±0,8 7,9±0,7 8,4±0,9 1,000 0,684

Натрий, моль/л 136,1±10,5 133,7±9,5 134,1±8,9 0,866 0,884

Калий, моль/л 4,7±0,6 4,8±0,6 4,7±0,7 0,907 1,000

pi -сравнение групп с использованием ETC до и после 2001 г. р2 -сравнение групп с использованием ETC до 2001г. и DCS.

Исходя из полученных данных, возможно заключить, что при поступлении у раненых с КТМП достоверным критерием, определяющим использование тактики DCS, являлось снижение систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст. (АДсст < 87,3±8,6 мм рт. ст. (от 70 до 95 мм рт. ст.). Выполнение хирургических операций на фоне гипотонии вело к гибели раненых.

Дополнительными критериями к оказанию хирургической помощи в ограниченном объеме стали тяжесть состояния, тяжесть огнестрельных повреждений, тяжесть ожога, тяжесть анемии.

При крайне тяжелом состояния раненого со средним значением ВПХ-П(СП) > 47,4±7,9 баллов (в диапазоне от 45 до 55 баллов) при выполнении хирургических операций в полном объеме летальность возрастала значительно выше (до 13,8%), чем при сокращенных операциях.

Также при тяжести повреждений ВПХ-П(ОР) > 9,5±1,9 баллов (от 7 до 12 баллов и выше) и ISS > 40,9±13,7 (от 20 до 60 баллов и выше) при применении тактики DCS летальность была почти в 2 раза ниже, чем при одномоментном устранении повреждений.

С увеличением тяжести ожога и при развитии ожогового шока (индекс Франка > 118,6±19,5 ед. (в диапазоне от 90 до 140 ед.) расширение объема операции приводило к летальному исходу.

Таким образом, возможно установить, что использование объективной (балльной) оценки тяжести состояния раненого и тяжести повреждений позволит сформировать дифференцированный подход к выбору хирургической тактики, адекватно определить общие показания к применению этапного хирургического лечения, что приведет к уменьшению тяжести интраоперационной травмы, снизит летальность и улучшит результаты лечения.

Особенности применения тактики DCS при КТМП различных локализаций. На этап оказания КМП поступили 67 (72,0%) раненых с КТМП головы. В период с 1994 по 2001 гг. - 24 (35,8%), с 2002 по 2010 гг. - 43 (64,2%) раненых. Из них ведущим оно стало в 26 (38,8%) случаях. Тактика DCS была применена у 31 (46,3%) раненого.

Показаниями к DCS стали снижение систолического артериального давления, в среднем, менее 76,4±10,1 мм рт. ст. (в интервале от 65 до 88 мм рт. ст.); тяжесть состояния ВПХ-П(СП) в среднем более 27,4 ± 3,7 баллов (от 22 до 31 балла); уровень сознания от 9 до 12 баллов по шкале ком Глазго; тяжесть повреждений ВПХ-П(ОР) в среднем более 7,7±0,5 баллов (в диапазоне от 6 до 10 баллов); ISS в среднем более 28,7±4,1 баллов (от 23 до 34 баллов); индекс Франка в среднем более 33,7±7,1 ед. (в диапазоне от 15 до 45 ед.).

Из 67 (72,0%) раненых с КТМП головы, хирургические операции были выполнены 23 (34,3%) пострадавшим (таблица 5).

При повреждениях головы тактика DCS была применена у 7 (26,9%) раненых: в 1 (14,3%) наблюдении при нарастающей интракраниальной гематоме со сдавлением головного мозга, ухудшении состояния пострадавшего с невозможностью проведения его эвакуации, и у 6 (85,7%) пациентов при проникающих ранениях глаз.

Таблица 5 - Хирургические операции у раненых с КТМП головы

Название операции Кол-во раненых

Абс. %

ПХО ран 13 56,5

ПХО ран глаз 5 21,7

Трепанация черепа 2 8,7

Трепанация черепа + ПХО ран 2 8,7

Трепанация черепа + ПХО ран + ПХО ран глаз 1 4,3

Всего: 23 100

Ожоги и огнестрельные раны одной локализации были диагностированы у 47 (70,1%) пострадавших с КТМП головы. При поверхностных ожогах (у 37 (78,7%) раненых) выполняли ПХО ран с полноценным иссечением не жизнеспособных тканей, накладывали повязки с водорастворимыми мазями. При глубоких ожогах в области огнестрельных ран 10 (21,3%) раненым выполняли экономную некрэктомию.

Тактика DCS при КТМП головы должна заключаться в активном применении быстрых и эффективных способов временного гемостаза и опорожнения интракраниальных гематом (выполнение широкой трепанации черепа) для предупреждения вторичного повреждения головного мозга.

На этап оказания КМП поступили 9 (9,7%) раненых с КТМП шеи, причем из них ведущим оно стало в 1 (11,1%) наблюдении.

По поводу повреждений шеи хирургические операции были выполнены у 7 (77,8%) раненым. У 6 (85,8%) была выполнена ПХО ран. Тактика DCS по поводу повреждений шеи была использована в 1 наблюдении при повреждении правой сонной артерии и внутренней яремной вены, обугливании общей сонной артерии на протяжении 2 см. Первым этапом была выполнена резекция участка сонной артерии и временное протезирование полихлорвиниловыми трубками диаметром 0,5 см. После стабилизации систолического АД до 90-100 мм рт. ст. и восполнении кровопотери (перелито 900 мл свежезаготовленной крови и 1200 мл СЗП) через 4 часа выполнена аутовенозная пластика поврежденных сосудов (таблица 6).

Таблица 6 - Хирургические операции у раненых с КТМП шеи

Название операции Кол-во раненых

Абс. %

ПХО огнестрельных и ожоговых ран 6 85,8

Временное протезирование общей сонной артерии + аутовенозная пластика общей сонной артерии + аутовенозная пластика внутренней сонной артерии 1 14,3

Всего: 7 100

Ожоги в области огнестрельных ранений диагностировали у 1 (11,1%) раненого при повреждении общей и внутренней сонных артерий. В связи, с этим,

после устранения дефекта артерии выполнили ушивание раны только на уровне кожи с целью изолирования магистрального сосуда от внешней среды, с оставлением дренажей по Редону.

У 7 (77,8%) раненых в области шеи были диагностированы поверхностные ожоги, у 2 (22,2%) - глубокие. На обожжённые поверхности накладывали мази.

Таким образом, ранение шеи при КТМП встречается реже всего (менее 10% от числа всех раненых с комбинированными ожогами). Учитывая поверхностное расположение магистральных сосудов, всегда требуется тщательная ревизия раны для исключения возможных повреждений (которые могут быть как огнестрельными, так и ожоговыми). Тактика этапного устранения повреждений при ранении сосудов шеи сходна с повреждениями магистральных сосудов других областей и заключается в устранении кровотечения и восстановлении кровотока наиболее простым способом, в том числе и временным шунтированием.

На этап оказания КМП поступил 21 (22,6%) раненый с КТМП груди (в период с 1994 по 2001 гг. - 5 (23,8%), с 2002 по 2010 гг. - 16 (76,2%), из них ведущие повреждения груди были диагностированы у 5 (23,8%) пострадавших, в остальных наблюдениях это были ранения мягких тканей, не проникающие в плевральную полость. Хирургические операции выполнены всем (таблица 7).

Таблица 7 - Хирургические операции у раненых с КТМП груди

Название операции Кол-во раненых

Абс. %

ПХО ран груди 21 100,0

Дренирование плевральной полости 5 23,8

Торакотомия 1 4,8

Тактика DCS была применена у 9 (42,9%) раненых с КТМП при нестабильных гемодинамических показателях, снижении АДСИСТ 77,3±5,8 мм рт. ст. Тяжесть состояния при поступлении ВПХ-П(СП) > 30,4±5,1 баллов; тяжесть повреждений ВПХ-П(ОР) > 10,9±0,8 баллов; ISS > 42,6±6,2 балла.

При проникающем ранении груди первым этапом дренировали плевральную полость по стандартной методике двумя дренажами. При одномоментном поступлении 1200 мл крови по дренажу или при темпе кровопотери более 250 мл в час, принимали решение о выполнении неотложной торакотомии.

По поводу повреждений груди тактика DCS была применена 1 (4,8%) раненому, показаниями для выбора этой тактики стали: тяжелая кровопотеря (по дренажу выделилось более 1500 мл крови из плевральной полости), гипотония (АД сист. — 90 мм рт. ст.) и необходимость выполнения торакотомии. Далее выполняли трактотомию, путем рассечения раневого канала корня легкого сшивающим аппаратом, с последующим временным закрытием торакотомной раны (рисунок 1,2). После стабилизации состояния раненого выполняли атипичную аппаратная резекция левого легкого, с последующим ушиванием торакотомной раны и дренированием плевральной полости по Бюллау.

Рисунок 1 - Атипичная аппаратная Рисунок 2 - Временное закрытие

резекция легкого грудной стенки с помощью

бельевых цапок Бакгауза

У 8 (38,1%) раненых тактику программируемого многоэтапного хирургического лечения использовали при ведущих повреждениях других областей тела в сочетании с КТМП груди: повреждении нижних конечностей и груди у 6 (28,6%), головы и груди у 1(4,8%), живота и груди у 1 (4,8%) раненых.

Ожог и огнестрельное ранение одной локализации диагностировали у 8 (38,1%) пострадавших с КТМП груди: при поверхностных ожогах 6 (28.6%) раненым обрабатывали по классической методике, 3 (14,3%) раненым при глубоких ожогах в области огнестрельных ран проводили экономное иссечение некроза и накладывали повязки с водорастворимыми мазями.

В случае циркулярных ожогов груди у 2 (9,5%) раненых выполняли линейные послабляющие разрезы до фасции вдоль ожоговой поверхности.

Таким образом, хирургическая тактика при комбинированном повреждении груди заключалась в устранении острой дыхательной недостаточности - дренировании плевральной полости двумя дренажами (при отсутствии видеоторакоскопии - обязательно!), быстрой остановке кровотечения, с последующей стабилизацией АД, восполнении кровопотери и выполнении :

хирургических операций второй очереди (окончательное устранение повреждений груди и других областей).

Повреждения живота у раненых с КТМП были диагностированы у 13 (14,0%) человек, таза у 5 (5,4%). В 5 (38,5%) и 1 (20,0%) случаях соответственно эти повреждения стали ведущими.

Хирургическая тактика DCS была применена 3 (16,7%) раненым. Показаниями к её применению стали: крайне тяжелые повреждения живота (ВПХ-П(СП) > 35,5±7,2 баллов; ВПХ-П(ОР) > 8,6±1.1 баллов; ISS > 37,1±4,3 балла), травматический шок со стойким снижением АДс„ст до 82,1±7,8 мм рт. ст. и тяжелая анемия НЬ < 89,1±6,7 г/л.

В период с 1994 по 2001г. на этап КМП поступили 5 (27,8%), с 2002 по 2010 гг. - 13 (72,2%) раненых. Хирургические операции при ранениях живота и таза выполнены всем раненым (таблица 8).

Таблица 8 - Хирургические операции у раненых с КТМП живота и таза

Название операции Кол-во раненых

Абс. %

ПХО ран передней брюшной стенки 18 100,0

Ушивание ран мошонки 4 22,1

Удаление и яичка 3 16,7

Лапароцентез + удаление селезенки 2 11,1

Шов ран полового члена 2 11,1

Лапароцентез + резекция тонкой кишки 1 5,6

Ушивание ран двенадцатиперстной и тонкой кишки 1 5,6

Операция типа Гартмана + установка АВФ на таз 1 5,6

Лапароцентез + ушивание ран печени 1 5,6

Пакетирование печени + тампонирование брюшной полости 1 5,6

Удаление селезенки 1 5,6

У I (5,6%) раненого при повреждении печени была применена методика внутрибрюшного пакетирования. После стабилизации состояния пострадавшего, на вторые сутки была выполнена релапаротомия, окончательное устранение повреждений.

При повреждении тонкой кишки 1 (5,6%) раненому выполнили аппаратную резекцию и формирование анастомоза после выведения раненого из шока.

В 1 (5,6%) случае при ранении сигмовидной кишки в первую очередь изолировали поврежденную петлю зажимом, временно закрывали брюшную полость.

Стабилизация переломов костей таза была осуществлена при помощи аппарата внешней фиксации (АВФ) из набора КСТ 1 (5,6%) раненому с сочетанным ранением живота и таза. После стабилизации гемодинамических показателей (повышение АДСИСТ не менее 100 мм рт. ст., снижение тахикардии до 90 ударов в мин), коррекции анемии (НЬ не менее 100 г/л) выполняли повторные операции - формировали межкишечные анастомозы и выводили колостому.

Ожог и огнестрельное ранение одной локализации диагностировали у 5 (27,8%) раненых: при поверхностных ожогах у 3 (16,7%) человек лапаротомную рану ушивали наглухо, 2 (11,1%) раненым при глубоких ожогах швы на кожу лапаротомной раны не накладывали, брюшную полость зашивали на уровне брюшины и апоневроза, с оставлением в подкожно-жировой клетчатке мазевых (левомеколь) тампонов.

Ранения конечностей диагностировали чаще, у 67 (72,0%) пострадавших. До 2001 г. на этап КМП поступили 24 (35,8%), с 2002 по 2010 гг. - 43 (64,2%) раненых. У 44 (65,6%) были КТМП верхних конечностей и у 50 (74,6%) - нижних конечностей. В 49 (73,1%) случаях они были ведущими и определяли тактику.

Основными критериями к оказанию хирургической помощи в ограниченном объеме были: тяжесть состояния при поступлении ВПХ-П(СП) > 29,8±8,4 баллов; тяжесть повреждений ВПХ-П(ОР) > 7,8±1,1 баллов, 155>47,1±4,3 балла, индекс Франка > 32,8±4,3ед.; гипотония АД < 67,3±13,4 мм рт. ст.; анемия

Hb < 98,7±7,5 г/л.

Хирургические операции при КТМП конечностей были выполнены у 49 (73,1%) раненых.

При огнестрельных переломах до 2001 г. иммобилизацию переломов выполняли гипсовыми лонгетами - 9 (37,5%) раненых. С 2002 г. стали использовать аппараты внешней фиксации из набора КСТ, 16 (37,2%) человек: при переломе плечевой кости - у 2 (5,4%), костей предплечья - у 2 (5,4%), бедренной кости - у 5 (13,6%), костей голени - у 7 (18,9%) пациентов.

Травматические отрывы и размозжения конечностей были диагностированы у 14 (15,1%) пострадавших. Операции ампутации конечностей выполнялись всегда во вторую очередь, после устранения полостных повреждений. Показанием к ним стали обширные повреждения конечностей с нарушением кровообращения - 6 (42,9%), неполный отрыв конечности - 7 (50%), глубокие обширные циркулярные ожоги конечности с обугливанием - 2 (14,3%) раненых.

У 6 (8,9%) раненых с КТМП конечностей были диагностированы повреждения магистральных сосудов. Тактика DCS применена у 3 пострадавших: в 2 наблюдениях при повреждении бедренной артерии, в 1 - при ранении плечевой артерии. Первым этапом временное восстановление кровотока осуществляли с помощью ПВХ трубок от систем переливания растворов. Во всех случаях временного протезирования сосудов конечностей, второй этап хирургического лечения (удаление протеза и с аутовенозной пластикой) выполняли на этапе СМП. Время функционирования протезов составляло 12, 14 и 50 часов. Тромбирования временных протезов не было.

У остальных раненых, при краевых ранениях сосудов была выполнена первичная пластика: ушивание бедренной артерии - 1, ушивание плечевой артерии - 1, ушивание бедренной вены - 1.

Тактика многоэтапного хирургического лечения при переломах костей конечностей была применена у 24 (35,8%) раненых. Хирургические вмешательства представлены в таблице 9.

Таблица 9 - Хирургические вмешательства на конечностях при использовании тактики DCS у раненых с КТМП

Название операции Кол-во раненых

Абс. %

Внеочаговый остеосинтез костей голени 7 29,2

Внеочаговый остеосинтез костей бедра 5 20,8

Внеочаговый остеосинтез костей плеча 4 16,7

Ампутация бедра 3 12,5

Ампутация голени 3 12,5

Внеочаговый остеосинтез костей предплечья 2 8,3

Всего: 24 100

Ожог и огнестрельное ранение одной локализации диагностировали у 19

(28,4%) раненых. Поверхностные ожоги у 11 (57,9%) пострадавших обрабатывали по классической методике. У 8 (42,1%) раненых с глубокими ожогами в области огнестрельных ран ПХО заключалась в иссечении нежизнеспособных тканей. При переломах костей конечностей и ожогов одной локализации (18 наблюдений) иммобилизацию выполняли при помощи АВФ из набора КСТ (12 операций). При необходимости стержни аппаратов проводили через ожоги (8 операций). На обожжённые поверхности накладывали водорастворимые мази (левосин, левомеколь). При циркулярных ожогах конечностей, у 8 (11,9%) пострадавших по всей длине ожоговой поверхности проводили линейные декомпрессионные разрезы до фасции с целью профилактики ишемического синдрома конечности.

Хирургическое лечение раненых с КТМП определяется ведущим повреждением: в первую очередь выполняли операции по поводу огнестрельных ранений, во вторую - обработку ожоговых ран. Хирургическая тактика DCS была применена у 34 (36,6%) раненых; главным критерием для применения этой тактики являлась гипотония, со снижением АД менее 90 мм рт. ст. Выполнение хирургических операций при АДСИСТ < 60-50 мм рт. ст. повышало летальность в 2 раза. Таким образом, основной целью оказания медицинской помощи на этапе КМП было сохранение жизни раненых, предупреждение возможных осложнений и подготовка их к эвакуации на этап оказания СМП.

Оценка эффективности применения дифференцированной тактики. Продолжительность предоперационной подготовки в группах с ETC и DCS достоверно не различалась и составила при применении традиционной тактики 49,8 ± 7,6 мин и 45,4 ± 6,3 мин соответственно.

Дифференцированный подход к хирургическому лечению раненых позволил сократить длительность хирургической операции с 125,2±18,0 мин (традиционная тактика) до 71,4±14,0 мин (тактика DCS) и снизить кровопотерю с 840,4±36,8 мл до 476,6±27,6 мл. Так при продолжительности хирургической операции более 2 часов летальность возрастает с 3% до 6,8%. Это связано с феноменом «второго удара», декомпенсацией систем организма на фоне дополнительной интраоперационной травмы.

Таким образом, применение DCS на этапе оказания КМП у раненых с КТМП позволило уменьшить продолжительность предоперационной подготовки, длительность первой (экстренной) операции, уменьшить кровопотерю и, как следствие, снизить тяжесть интраоперационной травмы.

Течение послеоперационного периода зависело от осложнений, которые развились у 51 (54,8%) человека - у 15 (51,7%) после применением традиционной и у 36 (56,2%) после дифференцированной хирургической тактики (таблица 10).

Таблица 10 - Структура ранних послеоперационных осложнений

Осложнения Традиционная тактика (1994-2001) Дифференцированная тактика (2002-2010) Р

Абс. % Абс. %

Пневмония 2 6,9 9 14,1 0,472

Острая почечная недос-ность 1 3,4 8 12,5 0,251

Рецидивное кровотечение 2 6,9 6 9,4 1,000

Перитонит 2 6,9 3 4,7 0,624

Анаэробная инфекция 1 3,4 8 12,5 0,251

ТЭЛА 3 10,3 4 6,2 0,406

Острая сердечная недос-ность 1 3,4 4 6,2 1,000

Отек легких 2 6,9 3 4,7 0,624

Плеврит 2 6,9 3 4,7 0,624

Некроз колостомы 0 0 1 1,6 1,000

Эвентрация 1 3,4 0 0 0,294

Острые язвы ЖКТ 2 6,9 0 0 0,082

Несостоятельность анаст-зов 0 0 1 1,6 1,000

Всего человек: 15 51,7 36 56,2 0,856

р - сравнение групп с применением традиционной и дифференцированных тактик.

Развитие пневмонии у раненых было связано с наличием термоингаляционной травмы (8 (8,6%)), с нарушением микроциркуляции на фоне эндотоксикоза и тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии 11 (21,6%).

Развитие острой почечной недостаточности у 1 (3,4%) раненых и отека легких у 8 (12,5%) стало следствием развития шока с нарушением микроциркуляции.

Общая летальность составила 9 (9,7%) раненых, 4 (13,8%) - после применения тактики ETC и 5 (7,8%) - после применения дифференцированной тактики (р=0,453). Погибали только раненые, поступившие в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, чаще с ведущим повреждением конечностей - 5 (5,4%) человек.

Анализ результатов лечения, причин увеличения частоты осложнений и уменьшения летальности при использовании тактики DCS показал, что число осложнений и уровень летальности находятся в прямой зависимости. Применение тактики DCS позволило выжить раненым, но получить осложнения, в то время как использование тактики ETC приводило к смерти пациента без развития последних.

Применение дифференцированной хирургической тактики, включавшей как одномоментное устранение всех повреждений при легких и средней тяжести ранениях, так и программируемое многоэтапное хирургическое лечение у раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями, позволило уменьшить летальность на этапе КМП с 13,8% до 7,8%.

выводы

1. Из 93 раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями, поступивших на этап оказания КМП при ведении локальных боевых действий, у 65 (69,9%) пострадавших диагностировали тяжелые и крайне тяжелые КТМП. Наиболее частой локализацией повреждений были голова - 67(72%), верхние и нижние конечности - 44(47,3%) и 50 (53,8%) раненых соответственно.

2. Главным критерием, определяющим использование тактики DCS на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи в условиях ограниченности сил и средств медицинской службы, стала гипотония АД.,,,.^ < 90 мм. рт. ст. Дополнительными критериями к оказанию хирургической помощи в ограниченном объеме могут быть тяжесть состояния (ВПХ-П(СП) > 27 баллов), тяжесть огнестрельных повреждений (ВПХ-П(ОР)>7,5 баллов), тяжесть ожога (индекс Франка > 35 ед.), тяжесть анемии (Hb < 110 г/л).

3. Применение тактики DCS у раненых с КТМП должно быть обосновано тяжестью состояния раненого и выполняться строго по алгоритму: первым этапом необходимо выполнять ограниченный объем хирургических вмешательств, направленный только на устранение жизнеугрожающих состояний. На ожоговые поверхности на этом этапе следует накладывать повязки с водорастворимыми мазями. На втором этапе проводят многокомпонентную интенсивную терапию, направленную на стабилизацию состояния раненого. Третьим этапом, при стабилизации состояния раненого, следует выполнять окончательные хирургические операции и/(или) эвакуацию на этап оказания СМП.

4. Применение тактики программируемого многоэтапного хирургического лечения при КТМП на этапе оказания КМП позволило уменьшить летальность с 13,8% до 7,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор тактики хирургического лечения пострадавших с КТМП в условиях ограниченности сил и средств медицинской службы, прежде всего, зависит от степени тяжести полученных повреждений и состояния раненого. При легких повреждениях и повреждениях средней степени тяжести (ВПХ-П(ОР) < 0,9 баллов и ИТП <10 ед.) следует использовать тактику одномоментного устранения повреждений. При тяжелых и крайне тяжелых повреждениях (ВПХ-П(ОР) > 1 балла и ИТП > 10 ед.) показано применение тактики программируемого многоэтапного хирургического лечения.

2. При КТМП на этапе оказания КМП в условиях ограниченности сил и средств медицинской службы в первую очередь следует проводить хирургические вмешательства по поводу огнестрельных ранений, во вторую очередь - выполнять обработку ожоговых ран.

3. Хирургическое лечение ожоговых ран зависит от локализации, площади и тяжести ожога. При поверхностных ожогах возможно ушивание послеоперационных ран с оставлением дренажных систем. При глубоких ожогах в области огнестрельных ран первичный шов послеоперационной раны не следует выполнять. Рану укрывают салфетками с антисептическими растворами и мазями.

4. При огнестрельных переломах и ожогах одной локализации, наиболее эффективным методом фиксации костных отломков является применение аппаратов внешней фиксации. Проведение винтов Шанца в костные отломки допустимо через обожженные поверхности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дубров В.Э., Колтович А.П., Палтышев И.А., Ивченко Д.Р. Особенности применения тактики Damage Control Surgery при комбинированных термомеханических повреждениях груди // Medline.ru. - 2013. - Т. 14.С.7 Хирургия. - С.76-87.

2. Дубров В.Э., Колтович А.П., Палтышев И.А. Оценка эффективности применения тактики Damage Control Surgery при комбинированных термомеханических повреждениях // Medline.ru. - 2013. - Т. 14.С.8 Хирургия. - С. 88-102.

3. Дубров В.Э., Колтович А.П., Палтышев И.А., Ивченко Д.Р., Ханин М.Ю.Особенности хирургического лечения раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями головы и шеи на этапе квалифицированной помощи // Медицинский вестник МВД. - 2013. - №4. - С.6-13.

4. Колтович А.П., Палтышев И.А. Оценка эффективности тактики «Damage Control» у раненых с политравмой // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени / Повреждения при ДТП и их последствиях: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения: II Моск. межд. конгресс травматологов, - Москва. - 2011.- С.245-246.

5. Колтович А.П., Кукунчиков A.A., Ивченко Д.Р., Палтышев И.А. Хирургическое лечение раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями (КТМП) на этапе квалифицированной медицинской помощи // Актуальные вопросы военно- полевой хирургии / Юбилейная научно- практическая конференция посвященная 200-летию ВВ МВД России. - 2011. - С.62-64.

6. Палтышев И.А. Применение тактики «Damage control» у раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями // Материалы научной конференции ВНОС ФРМС ВМедА. - СПб. - 2012. - С.128-129.

7. Палтышев И.А. Оценка тяжести повреждений и состояния раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями // Материалы научной конференции ВНОС ФРМС ВМедА. - СПб.-2013,- С.134-136.

8. Палтышев И.А. Применение запрограммируемого многоэтапного хирургического лечения раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями груди // Материалы научной конференции ВНОС ФРМС ВМедА. - СПб. -2013,- С. 136-137.

9. Палтышев И.А. Применение запрограммируемого многоэтапного хирургического лечения раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями конечностей // Материалы научной конференции ВНОС ФРМС ВМедА. — СПб.-2013,- С.137-138.

10. Палтышев И.А. Сроки лечения и эвакуации раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями на этапах медицинской помощи// Материалы научной конференции ВНОС ФРМС ВМедА. - СПб.-2013.- С.138-139.

11. Палтышев И.А. Характеристика огнестрельных ранений по локализации повреждений у пострадавших с комбинированными термомеханическими повреждениями// Материалы научной конференции ВНОС ФРМС ВМедА. - СПб. -

2013,- С.139-140.

12. Колтович А.П., Дубров В.Э., Палтышев И.А. Локализация ожогов и их отношение к огнестрельным ранам у раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями// Скорая медицинская помощь- 2013 / Сборник тезисов всероссийской научно-практической конференции. - СПб. - 2013,- С.79-80.

13. Дубров В.Э., Колтович А.П., Палтышев И.А. Локализация огнестрельных ранений у пострадавших с комбинированными термомеханическими повреждениями // Скорая медицинская помощь- 2013 / Сборник тезисов всероссийской научно-практической конференции. - СПб. - 2013.- С.60-61.

14. Палтышев И.А., Дубров В.Э., Колтович А.П. Эффективность применения тактики Damage Control у раненых с комбинированными термомеханическим повреждениями // Скорая медицинская помощь- 2013 / Сборник тезисов всероссийской научно-практической конференции. - СПб. - 2013.- С.128.

Палтышев Илья Александрович (Россия) Программируемое многоэтапное хирургическое лечение раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями в локальном вооруженном конфликте

Диссертация посвящена изучению структуры раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями и улучшению результатов их лечения. Определенные критерии к проведению хирургической помощи в ограниченном объеме при комбинированной термомеханической травме.

Проведен анализ результатов лечения 93 раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями в период с 1994 по1996гг и с 1999 по 2010гг.

Основным критерием к оказанию хирургической помощи в ограниченном объеме стала с гипотония, со снижением АД менее 90 мм рт. ст. Применение дифференцированной тактики лечения таких раненых позволило раньше стабилизировать состояние раненых, за счет сокращения времени оперативного лечения, уменьшения интраоперационной кровопотери и травмы, что позволило снизить летальность с 13,8% до 7,8%.

Ilya A. Paltyshev (Russia) Damage control surgery in treatment wounded with combined thermomechanical injuries in local war

The dissertation is dedicate to the study of the structure of wounded with combined thermomechanical injuries and improving the results of their treatment. Clarified the criteria of a limited surgical operation to the patients with combined thermomechanical injuries.

The analysis of treatment results of the 93 wounded with combined thermomechanical injuries in the period from 1994 to 1996 and from 1999 to 2010 was provided.

The main criterion to provide abbreviated surgical operation was hypotension, with declining arterial blood pressure less than 90 mm Hg. The injured after the differential treatment had earlier stabilization of their condition, by reducing the time of operative treatment, reducing intraoperative blood loss and trauma. That all reduced the mortality from 13.8% to 7.8%.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДсист - систолическое артериальное давление AJIT - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза ВОВ - Великая Отечественная Война

ГВКГ ВВ- Главный военный клинический госпиталь внутренних ГКГ- Главный клинический госпиталь ед. - единица

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИТП - индекс тяжести повреждений Франка

КМП - квалифицированная медицинская помощь

КТМП - комбинированное термомеханическое повреждение

КСТ - комплект сочетанной травмы

МВР - минно-взрывное ранение

МОСН - медицинский отряд специального назначения

ОМедСБ - отдельный медико-санитарный батальон

ПХО - первичная хирургическая обработка

СВО - синдром взаимного отягощения

СМП - специализированная медицинская помощь

ЦВД - центральное венозное давление

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

DCS - damage control surgery

ETC - early total care