Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Особенности течения системной красной волчанки у больных Палестины и выбор рациональной терапии

АВТОРЕФЕРАТ
Особенности течения системной красной волчанки у больных Палестины и выбор рациональной терапии - тема автореферата по медицине
Эль, Ар Наел Воронеж 2002 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.39
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения системной красной волчанки у больных Палестины и выбор рациональной терапии

На правах рукописи 0 8^12 ■

ЭЛЬ АР НАЕЛ

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ У БОЛЬНЫХ ПАЛЕСТИНЫ И ВЫБОР РАЦИОНАЛЬНОЙ

ТЕРАПИИ.

14.00.39 - Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОРОНЕЖ 2002

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Э.В. Минаков

Научный консультант: доктор медицинских наук,

доцент Т.М. Черных

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.Ф. Мартемьянов доктор медицинских наук, профессор В.В. Аникин

Ведущая организация: Курский государственный медицинский университе-

Защита состоится " "__2002 года в ^ часо

на заседании диссертационного Совета Д208.008.02 Волгоградской медицинской академии по адресу: 400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской государст венной медицинской академии

Автореферат разослан" ^^ " 2002года

Ученый секретарь ? Ч>, <Г

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор А.Р. Бабаева

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

:вматические болезни (РБ), по данным ВОЗ, занимают одно из ведущих ;ст в структуре заболеваемости и инвалидности населения планеты и ведут значительным социально-экономическим потерям в обществе, что опреде-ет актуальность проблемы, наиболее значимой в рамках Всемирной декады 1Стно-мышечных заболеваний (The Bone and Joint Decade 2000-2010) /ВОЗ, Ю0/.

Самой распространенной и наиболее тяжелой формой системных пора-;ний соединительной ткани, существенно влияющей на качество и продол-;1тельность жизни, остается системная красная волчанка (СКВ) /В.А. Насо->ва, Н.В. Бунчук, 1972, 1997, Е.Л. Насонов, A.A. Баранов, Н.П Шилкина, >99, J.H. Klippel et all.,1995, В. Tebbe at al.,1997, Sh. Samangooei et a!.,2000/. :пехи, достигнутые в диагностике и лечении СКВ, резко повысили выжи-емость больных с данной патологией и изменили структуру смертельных :ходов / М.М. Иванова, 1969, Насонова, 1985, Е.Л. Лучихина, 1998, В.А. К. Соловьев, 2000, Т. Kardestuncer at al., 1997, S. Jacobsen at al.,1998, B. reenberg at al.,1999, StBhl Hallengren at al.,2000, и ряд других авторов/, эудности терапии, как известно, обусловлены свойственной СКВ гетеро-нностью течения и клинических проявлений заболевания /Е.Л. Насонов, »94, М.М. Иванова, 1995, С.К. Соловьев,2000, .Н.КНрре1,1997/. Кроме того, .•следования ученых различных стран свидетельствуют о наличии этшгче-:их и климато-географических особенностей СКВ /Г.А. Какибаева,1990, .Р.Расулов,1990, Y. Pothen, 1982/.

Клинические и иммунологические особенности заболевания изучались России /В.А. Насонова, 1972/, Таджикистане /У.Р. Расулов,1990/, Казахстане '.А. Какибаева,1990/, Ираке /AI Rawiz, 1983/,Португалии /Н. Canhao,1998/, увейте /G.S. Alarcyn, 1998/, Сингапуре /М.1. Воеу,1998/, Тайване ).M.Chang,1998/, Сенегале /М.М. Ка,1998/, Индонезии /C.S. Wahono,2000/, /. месте с тем, исследования системных поражений соединительной ткани и, в im числе СКВ в странах Средиземноморья весьма ограничены /Abu Shakra, !. Lorber,1997,1. Uthman.F. Nasr, 1999/.

Данных о проведении подобных исследований в Палестине нами в дос-'пной литературе не найдено, поэтому исследование особенностей течения возможностей повышения эффективности терапии СКВ в Палестине на ос->ве современных информационных технологий представляется актуальным.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

лявить клинико-лабораторные особенности течения системной красной >лчанки у больных в Палестине в сравнительной характеристике с Россий-:ой Федерацией на основе персонифицированной регистрации и автомати-:ской классификации заболевания для выбора наиболее обоснованной и щиональной терапии.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1) Провести исследование клинических и лабораторных признаков и

з

выявить наиболее характерные симптомокомплексы больных СК1 Палестине;

2) Изучить в возрастном аспекте клинические и лабораторные парам ры больных СКВ в Палестине;

3) Исследовать характер прогрессирования системной красной волча! в Палестине;

4) Провести автоматическую классификацию больных СКВ для оце» течения заболевания в Палестине и определения тактики веде! больных;

5) На основе персонифицированной регистрации и автоматической кл сификации больных провести сравнительный анализ особенностей чения системной красной волчанки у жителей Палестины и Роса ской Федерации (на примере Воронежской области) для выбора циональной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведены исследования клинических и лабораторных особ' ностей течения СКВ у больных Палестины в сравнении с больными СКВ I ронежского региона.

Для сравнительных исследований особенностей течения СКВ вперв были использованы возможности электронного персонифицированого ре стра больных СКВ, разработанного в Воронежском регионе, что явилось -новой для выявления наиболее значимых клинико-лабораторных различи! симптомокомплексов.

Показано также, что лечение больных будет более объективно обоснов; ным, индивидуализированным и эффективным при учете не только степе активности патологического процесса, но и с учетом характерных симпто» комплексов, выявленных с .использованием персонифицированного регис-и автоматической классификации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Дозы кортикостероидов и цитостатиков в терапии больных СКВ в Палестр целесообразно выбирать на основе выявленных симптомокомплексов, хар; теризующих особенности течения этого заболевания в данном регионе. ¡1 достижения ремиссии требуется продолжение выбранной схемы лечения I амбулаторных условиях.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования применяются в научной деятельности и учебн

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения и выводы работы были доложены на Международном конгрессе по иммунореабилитации (Сочи, 1998); Межрегиональной конференции "Новое в клинической и экспериментальной 1едицине" (Воронеж, 1999); XI областной научно-практической юнференции "День науки": "Региональное здравоохранение (управление, труктура, кадры, новые медицинские технологии. Актуальные вопросы [еотложной медицинской помощи" (Липецк, 1999); Межрегиональной [аучно-практической конференции молодых ученых и студентов (Санкт-1етербург, 2000); Межрегиональной научно-нрактической конференции с международным участием (Воронеж, 2000).

ПУБЛИКАЦИИ

1о теме диссертации опубликовано 6 научных работ в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 123 страницах и состоит из введения, четырех •лав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка 1спользованной литературы (включающего 54 русских и 178 иностранных 1сточников), а также приложения. Содержит 29 таблиц и 12 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 36 больных системной красной золчанкой, арабской национальности, заболевших в 1998 - 2000 гг. и толучавших лечение в больницах Альмакасед (Иерусалим) и Даральшифа Сектор Газа) в период 1997- 99 гг. Соотношение муж/жен составило 1: 6.

Средний возраст начала заболевания составил 25,44 ± 13.0 года (от 11 № 56 лет). В детском возрасте (от 5 до 14 лет) заболело 6 пациентов (16,7%). 3 подростковом возрасте (15-17 лет) - 5 пациентов (13,9%). Остальные 25 пациентов (69,4%) заболели взрослыми. С репродуктивным периодом (15-45 тет) начало болезни совпало у 27 пациентов (75%), что соответствует штературным данным.

В группе 225 больных СКВ в Воронежском регионе, включенных в герсонифицированный регистр, разработанный Черных Т.М.(2001), также -феобладали женщины, соотношение муж/жен составило 1:16. Средний зозраст начала болезни составил 29,73±1,67 года. СКВ диагностировалась в возрасте от 6 до 74 лет. В детском возрасте (от 6 до 14 лет) заболело 16 тациентов (7,1%): 15 девочек и 1 мальчик. В подростковом возрасте (от 15 до 17 лет) - 20 пациентов: 17 девочек и 3 мальчика. Остальные 189 пациентов

(84%) заболели взрослыми. С репродуктивным периодом (15-45 лет) начало болезни совпало у 186 пациентов (82,7%).

Главным обоснованием сравнения течения СКВ у больных Палестины и Воронежского региона явилась разработка и ведение унифицированного персонифицированного регистра по СКВ, единственного в настоящее время в России. Это позволяет мониторивать течение СКВ и дает принципиальные возможности оценивать особенности ее течения в зависимости от возраста начала болезни, длительности заболевания, применяемой терапии и т.д. В основу разработки и ведения электронного персонифицированного регистра данных больных СКВ положены результаты наблюдения с 1989 по 1999 гг. 225 больных СКВ, получавших стационарное лечение в ревматологическом отделении областной клинической больницы г. Воронежа и наблюдавшихся после выписки из стационара в областном ревматологическом центре.

Обследование больных в Палестине и в Воронежском регионе проводилось по стандартному, для пациентов с этим диагнозом, протоколу. Диагноз СКВ верифицировался согласно критериям АРА от 1982 г. (не менее 4-х критериев). Для того, чтобы обеспечить сравнимость данных, определяемую, в основном, возможностями лечебных учреждений в Палестине и в Воронежском регионе было отобрано 50 основных параметров, из которых рассмотрено 24 качественных:

лихорадка; эритема-«бабочка»; дискоидная сыпь; фотосенсибилизация; алопеция; язвы в полости рта и носа, энантема; капилляриты; язвы голеней; синдром Рейно; артрит; перикардит; миокардит; эндокардит; плеврит; дисковидные ателектазы; диафрагматит; судороги, психоз; другие поражения ЦНС (инсульт, органический мозговой синдром, мигрень); гепатит; лимфоа-денопатия; спленомегалия; повышение титра АНФ; положительный LE -тест; повышение титра AT к ДНК; и 16 количественных признаков:

протеинурия; цилиндрурия; гематурия; лейкоцитурия; креатинин крови; диастолическое давление; эритроциты; гемоглобин; ретикулоциты; гематокрит; лейкоциты; тромбоциты; СОЭ; Альфа -2 глобулины; Гамма -глобулины; ЦИК;

МЕТОДЫ ОБРАБОТКИ ДАННЫХ

Информация о каждом больном вносилась в базу данных - при поступлении и при выписке из стационара. Всего, таким образом, было доступно для анализа 93 набора данных (49 госпитализаций), каждый из которых при дальнейшем рассмотрении квалифицировался как случай. Анализ результатов проводился на основе электронного персонифицированного регистра. Этот программный комплекс, разработанный в среде Turbo Pascal 5.0 и функционирующий в системах MS DOS версий 5.0 и выше, и MS Windows 95, 98 и выше предназначен для ведения базы данных больных СКВ и их обработки. Кроме того, реализованы программы автоматической классификации множества пациентов по заданной совокупности признаков, обеспечи-

6

вающие разделение всей совокупности пациентов или некоторой их части на группы по результатам математических операций, в частности алгоритм "Объединение.

Формирование обобщенного портрета заболевания проводилось в 3 этапа.

I этап включал общую оценку качественных и количественных признаков на основе -

А) Анализа частоты встречаемости и сочетаний качественных признаков и последующего формирования симптомокомплексов; Б) Вычисления корреляционных связей количественных признаков и формирование на этой основе характерных симптокомплексов.

II этап заключался в анализе возрастных особенностей СКВ в Палестине и Воронежском регионе на основе -

А) Оценки частоты встречаемости качественных признаков по 6 возрастным группам начала заболевания (до 16 лет; 17-20 лет; 21-30 лет; 31-40 лет; 41-50 пет; старше 50 лет) и выделением характерных клинических проявлений по качественным признакам;

Б) Оценки распределения количественных признаков и степени их статн-;тических различий также по возрасту начала болезни.

Г/7 этап предусматривал проведение оценки характера прогрессирования СКВ в Палестине и Воронежском регионе в зависимости от длительности заболевания по 5 группами от "менее 1 года" до "более 5 лет" и включал —

А) Анализ частоты качественных и количественных признаков и оценку :тепени различий;

Б) Попытку классифицировать частоту встречаемости качественных и ко-шчественных признаков с учетом длительности заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ 1-го этапа позволил классифицировать качественные признаки у больных СКВ в Палестине, в зависимости от частоты встречаемости, на •ри группы:

1. Признаки встречающиеся очень часто (частота более 0,7) включает -Сапиллярит(0.93), Психоз, судороги (0.87), Другие поражения ЦНС (0.87), Артрит ( 0.80), Эритема - "бабочка"(0,71), Фотосенсибилизация(0.70), ШФ(0.76).

2. Признаки встречающиеся часто (частота в пределах 0,3-0,7) ;ключает - Лихорадка (0.69), АТ к ДНК(0.39), Перикардит(0.32), Плеврит 0.31), Дисковидные ателектазы(0.31).

3. Признаки встречающиеся редко (частота менее 0,3) включает -л1леномегалия(0.29), Миокардит(0.26), Язвы, энантема (0.25), Синдром Рей-:о(0.19), Эндокардит(0.17), Диафрагматит(0.17), Алопеция(О.Н), Гепа-ит(0.12), ЬЕ-феномен(ОЛО), Лимфоаденопатия(0.08), Дискоидная ыпь(0,06), Язвы голеней(0,02).

В клинической картине были выделены некоторые наиболее характерные

7

сочетания признаков - симптомокомплексы (табл. 1).

Таблица 1

Частота сочетаний качественных признаков и характерные симптомокомплексы у больных СКВ в Палестине (п=93)

Признак Симптомокомплексы Частота сочетаний

признаков

Лихорадка Эритема - "бабочка" 0,65

Фотосенсибилизация 0,61

капнлляриты 0,68

артрит 0,66

психоз,судороги 0,63

другие поражения ЦНС 0,63

АНФ 0,56

АТ к ДНК 0,33

Эритема- Фотосенсибилизацпя 0,67

"бабочка" Капнлляриты 0.70

Артрит 0,67

Психоз, судороги 0.65

Другие поражения ЦНС 0.65

АНФ 0.56

АТ к ДНК 0.33

Фотосенси- Капнлляриты 0.67

бнлизация Артрит 0.65

Психоз, судороги 0.62

Другие поражения ЦНС 0.62

АНФ 0.54

АТ к ДНК 0.34

Капнлляриты Артрит 0.78

Перикардит 0.32

Плеврит 0.31

Дисковидные ателектазы 0.31

Психоз, судороги 0.85

Другие поражения ЦНС 0.85

АНФ 0.71

АТ к ДНК 0.37

Артрит Перикардит 0.30

Психоз, судороги 0.73

Другие поражения ЦНС 0.73

АНФ 0.59

АТ к ДНК 0.31

Перикардит Психоз, судороги 0.32

Другие поражения ЦНС 0.32

Плеврит Психоз, судороги 0.31

Другие поражения ЦНС 0.32

Дисковидные

ателектазы Психоз. Судороги 0.31

Другие поражения ЦНС 0.31

Психоз,

судороги Другие поражения ЦНС 0.87

АНФ 0.66

АТ к ДНК 0.35

Другие пора- АНФ 0.66

жения ЦНС АТ к ДНК 0.35

АНФ АТ к ДНК 0.37

Далее были оценены корреляционные связи вероятностей совпадения ко-шчественных признаков, которые можно рассматривать в виде наиболее сарактерных симптомокомплексов:

Таблица С

Корреляционные связи количественных признаков и характерные симптомокомплексы у больных СКВ в Палестине (п=93)

Признак Симптомокомплексы Коэффициент корре-

_лящш _

гематурия Лсйкоцитурип 0,61

креатннемия Повышение днастоли-

ческого давления 0.65

Эрнтропенип 0,64

Лейкоцитоз 0.99

Повышение уровня ЦИК 0.92

Повышение Эритроцитоз 0.53

диастоличсского Повышение гематокрита 0.30

давления Лейкопения 0.46

Снижение уровня ЦИК 0.35

Эритропения Лейкопения 0.96

Уровень ЦИК 0.86

Таким образом, у всех больных в Палестине картина СКВ характеризовалась типичной полиорганностью поражения. В большинстве случаев

наблюдались психоз, судороги (87%), другие поражения ЦНС (в частности преходящие нарушения мозгового кровообращения, мигренеподобный синдром и т.п.) (87%), капилляриты (93%), неэрозивный артрит (80%), эритема - "бабочка" (71%), фотодерматит (в анамнезе или, реже, на момент обследования) (70%). Достаточно часто встречалось поражение серозных оболочек: перикардит (документированный шумом трения перикарда, ЭКГ или ЭХО КГ) в 32% и плеврит (подтвержденный общеклиническим и рентгенологическим исследованиями) в 31% случаев, - а также дисковидные ателектазы (31 %). Другие проявления люпус-кардита и люпус-пневмонита наблюдались и диагностировались реже: миокардит - в 26%, эндокардит - в 17%, диа-фрагматит - в 17%.

В 42% случаев ( при поступлении - в 53%, при выписке - в 35%) регистрировалось снижение уровня гемоглобина в среднем до 106,55 ±44,90 г/л. Эритропения наблюдалась в 24,7% случаев (при поступлении - в 32,6%, при выписке - в 17,3%). Ретикулоцитоз встречался в 48% случаев ( при поступлении - в 67%, при выписке - в 30%) и в среднем достигал 14,97±7,56 %о. Лейкопения регистрировалась в 18% случаев (при поступлении - в 27%, при выписке - в 9%), лейкоцитоз - в 25% (при поступлении - в 15,9%, при выписке - в 9%). Нередким признаком заболевания являлась спленомегалия (29%).

Вместе с тем, язвы слизистых и энантема, синдром Рейно, алопеция, гепатит, лимфоаденопатия встречались достаточно редко ( в 25%, 19%, 14%, 12% и 6% соответственно). Дискоидная сыпь и язвы голеней диагностированы лишь у 2% больных. Поражение почек проявлялось в 15,5% случаев ( при поступлении - в 22,2%, при выписке - в 8,8% случаев) протеинурией в среднем до 0,08±0.09 г/сут (которая, однако, редко достигала специфичного для люпус-нефрита уровня); в 4,3% случаев ( при поступлении - в 6,3%, при выписке - 2,3%) цилиндрурией до 0,21+ в поле зрения; в 45,1% случаев ( при поступлении - в 62,2%, при выписке - в 31,1%) гематурией до 9,32± 13,09 в поле зрения; в 44% случаев ( при поступлении - в 62,2%, при выписке — в 28,8%) лейкоцитурией до 7,43±8,12 в поле зрения. Уровень диастолического давления превышал 80 мм рт. ст. в 16,6% случаев ( при поступлении - в 17,7%, при выписке - в 15,5%), что возможно трактовать как проявление симптоматической артериальной гипертензии, поскольку по данным амбулаторных карт и анамнезу у больных до заболевания СКВ повышения артериального давления не отмечалось.

В подавляющем большинстве случаев (76%) больные были позитивны по антинуклеарному фактору. Частота обнаружения АТ к ДНК достигала 39%, а положительный ЬЕ - феномен имел место в 10% случаев. Ускорение СОЭ наблюдалось в 85% случаев наблюдений.

Сравнительный анализ частоты встречаемости диагностических критериев АРА 1982 года показал, что частота эритемы-"бабочки", дискоидной сыпи, фотосенсибилизации, язв в полости рта и носа, артрита, серозитов, иммунологических нарушений и антинуклеарных антител у больных СКВ в Паю

лестине, в основном, соответствовали литературным данным. Вместе с тем, поражения ЦНС встречались чаще и сочетались с эритемой "бабочкой" (0,65), капилляритами (0,85), артритами (0,73), АНФ (0,66), формируя характерные симптомокомплексы.

По второму этапу исследований достоверных различий между количественными параметрами в выделенных возрастных группах больных СКВ в Палестине обнаружено немного (табл.3).

При развитии СКВ у больных в возрасте от 31 до 40 лет достоверно (р<0,05) выше был уровень гематурии (14,39+5,82 в поле зрения). У больных старше 50 лет достоверно (р<0,05) выше были уровни протеинурии (0,12+0,07 г/л), диастолического давления (90,00+0,00 мм рт. ст.) и лейкоцитоза ( 13,88 ±0,24 х 10 9 /л ). Эритема-"бабочка", фотосенсибилизация, изъязвление слизистых, капилляриты достоверно (р<0,05) чаще встречались при детской СКВ. Психоз, судороги и другие поражения ЦНС были очень характерными для всех возрастных групп, однако достоверно чаще (в 100%, р<0,05) встречались в возрасте старше 41 года. Поражение сердца (перикардит, миокардит, эндокардит), легких (плеврит, дисковидные ателектазы, диафрагматит), гепато- и спленомегалия, наряду с поражением ЦНС, з возрасте старше 51 года встречались в 100% случаев, что свидетельствует о наиболее тяжелом клиническом варианте течения.

Обобщенный анализ частоты встречаемости качественных признаков у больных СКВ Воронежского региона показывает, что наиболее тяжелый клинический вариант течения СКВ наблюдается в детском возрасте, что проявляется достоверно ( р<0,05) более частым поражением сердца и ЦНС. При детской СКВ (до 16 лет) также достоверно выше, чем в других группах наблюдения, был уровень протеинурии ( 0,74±0,11 г/сут) (р<0,05) и диастолического давления ( 86,92±1,53 мм рт. ст.). В возрасте от 17 до 20 лет был самый высокий уровень цилиндрурии (0,52±0,15 в поле зрения), а в возрасте от 17 до 30 лет - максимальные показатели ретикулоцитоза (13,09±2,09% -16,56±3,30%).

Оценка характера прогрессирования СКВ (на 3-ем этапе анализа) показала, что течение заболевания в Палестине характеризуется, в первую очередь, ростом поражений ЦНС, легких, серозных оболочек, суставов, селезенки, сосудов и трофическими нарушениями (табл. 4). В Воронежском регионе течение СКВ характеризуется ростом частоты поражения сосудов, сердца, ЦНС, трофических изменений, артериальной гипертонии при одновременном снижении частоты поражения серозных оболочек и легких, а также лабораторных показателей активности патологического процесса (СОЭ, альфа-2, и гамма-глобулинов).

Сравнительный анализ количественных параметров показывает, что на протяжении всей длительности заболевания уровни протеинурии и диастолического давления более значительными были у больных в Воронежском регионе (р<0,001). В то же время ретикулоцитоз и ускорение СОЭ были значимо выше (р<0,001) у больных в Палестине.

п

Сравнительный анализ количественных параметров у больных СКВ Палестине и Воронежском регионе включал также оценку частоты выход отдельных признаков за допустимые пределы при обследовании больного момент поступления в стационар (табл.5). Допустимые пределы изменени. количественных признаков задавались в соответствии с дефиницией диагно стических критериев СКВ АРА 1982 г.

Таблица 5

Частота выхода количественных параметров за допустимые пределы

Количественные параметры и их допустимые пределы в соответствии с критериями Частота выхода за допустимые пределы в %

В Палестине В Воронежском регионе

Протеинурия шах=0,5 г/сут 3,2 15,7

Цилиндрурия тах=0 6,3 12,8

Гематурип=5 в поле зрения 50 13,8

Лейкоцитурия—5 в поле зрения 43,4 21,8

Креатииин шах=0,14 ммоль/л 19,5 3,8

Гемоглобин пип=120 г/л 63,3 51,4

Ретикулоциты шах=12%о 86,6 16,6

Лейкоциты Ш1п=4х10*9/л 27 79,6

Тромбоциты гшп=100х10*9/л 17,7 93,81

СОЭ шах=20 мм/час 95 61,7

Таким образом, полученные результаты позволяют увязать частоту встречаемости качественных и количественных признаков с ростом длительности заболевания в Палестине и Воронежском регионе (таб.4).

Для анализа проводимой терапии и обоснования наиболее рациональных схем лечения была проведена автоматическая классификация больных, наблюдаемых в Палестине. В результате классификации 81 случай наблюдений (90%) был выделен в 4 основные группы пациентов.

Несмотря на то, что полного соответствия с врачебной оценкой активности патологического процесса они не имеют, закономерности в распределении пациентов по группам прослеживались достаточно четко. Больные с

наиболее яркими проявлениями и активностью СКВ составили вторую

12

и четвертую группы. Отличительной особенностью второй группы явилось преобладание больных с частым ( не менее 30%) и очень частым (более 79%) поражением жизненноважных органов: ЦНС, сердца, легких. Позитивность по АНФ и антителам к ДНК наблюдалась в 70% и 63% соответственно. Четвертую группу также составили больные с частым поражением (от 30 до 70%) жизненноважных органов, характер вовлечения впроцесс которых имел отличия: серозиты (перикардит - 55%, плеврит - 48%), например, были более частой патологией, а поражение ЦНС встречались реже, чем во второй группе. Первая и третья группы оказались прогностически более благоприятными, в них вошли пациенты с минимальной и умеренной активностью патологического процесса.

Группы автоматической классификации Палестинских больных были сопоставлены с данными персонифицированного регистра Воронежских больных СКВ, где оценивалась значимость различия между значениями количественных и качественных параметров обследования больных в основных группах автоматической классификации после проведения курса стационарного лечения. Для оценки эффективности терапии было рассмотрено 5 вариантов лечения: 1 .Анализируемые варианты терапии не применялись. В лечении использованы только аминохинолиновые производные и нестероидные противовоспалительные препараты.; 2.Применялся только преднизолон з дозе < I мг/кг веса в сутки; 3.Применялся преднизолон в дозе < 1 мг/кг веса в сутки в сочетании с цитостатиками; 4. Применялся только преднизолон в дозе >=1 мг/веса; 5.Применялся преднизолон в дозе >=1 мг/веса в сочетании с цитостатиками. 2-5 варианты лечения не исключали использования нестероидных противовоспалительных препаратов. С учетом результатов предшествующих исследований, определены пути к рациональной терапии.

В Воронежской группе больных с умеренной активностью процесса и длительностью заболевания более 2-х лет, получавших 2, 3, 4 или 5 варианты терапии получены следующие результаты с уровнем значимости 0,950,99. При сравнении 2 и 4 вариантов терапии выявлено существенное различие по перикардиту: после 2 варианта терапии частота встречаемости перикардита была выше, чем после 4 варианта. При сравнении: 2 и 5 вариантов терапии - существенное различие по эндокардиту; 3 и 4 - по плевриту и спленомегалии;

3 и 5 — по спленомегалии; 4 и 5 — по язвам слизистых полости рта и носа, перикардиту, эндокардиту

Данная группа Воронежских пациентов может, по нашему мнению, соответствовать по степени активности процесса 4-ой группе (по результатам автоматической классификации) больных в Палестине. Поэтому, полученные в Воронежском регионе результаты, могут позволить прогнозировать эффективность того или иного варианта терапии у пациентов 4-ой группы больных в Палестине, в зависимости от имеющегося у них симптомокомплекса.

На рис.1 представлена попытка совмещения групп автоматической классификации по данным персонифицированного регистра Воронежских (римские цифры) и Палестинских (арабские цифры) больных с учетом

врачебной оценки активности волчаночного процесса, органности пораженш и прогноза лечения. Так, с учетом вышеописанного, можно полагать, чт! при наличии перикардита у Палестинских больных доза преднизолона < мг/кг веса будет недостаточно эффективной. Больному необходим преднизо лон в дозе > 1 мг/кг веса, причем в комбинации с цитостатиками еп эффективность, по всей вероятности, возрастет.

При наличии эндокардита монотерапия преднизолоном в дозе, как < мг/кг веса, так и в дозе > 1 мг/кг, скорее всего, окажется недостаточно эффек тивной. В этих случаях целесообразна комбинированная терапия преднизо лоном > 1 мг/кг веса и цитостатиками.

При наличии плеврита или спленомегалии монотерапия преднизоло ном > 1 мг/кг веса будет эффективнее, чем комбинированная терапия пред низолоном <1 мг/кг веса и цитостатиками. А при спленомегалии эффектив ность стационарного лечения еще более возрастет при комбинации предни золона > 1 мг/кг веса и цитостатиками.

В группе Воронежских пациентов наиболее часто (по всей совокупно сти параметров) проявлялись различия между 4 и 5 вариантами (примерно пс 40-45% параметров). Таким образом, более существенное изменение качест вепных параметров после курса стационарного лечения у Палестински; больных без учета индивидуальных проявлений СКВ, как и в Воронежско* группе, можно ожидать при назначении преднизолона в дозе > 1 мг/кг веса, < тем более в комбинации с цитостатиками.

При рассмотрении Воронежской группы больных с высокой активно стыо и наиболее яркими проявлениями СКВ получены следующие результа ты с уровнем значимости 0,95-0,99. При сравнении: 2 и 5 вариантов терапш — существенное различие по спленомегалии; 3 и 4 - по синдрому Рейно спленомегалии, АНФ; 3 и 5 — по спленомегалии. Таким образом, прогнозиро вать эффективность терапии у данной группы Воронежских больных с вы сокой степенью статистической значимости (р<0,05; р<0,01) можно был( лишь в от ношении 3-х симптомов. Полученные результаты свидетельствую' о значительной тяжести пациентов в анализируемой группе Воронежски: пациентов. Данная группа по степени активности и тяжести клинически: проявлений соответствует, на наш взгляд, второй группе Палестински: больных (Рис. 1). Поэтому, и в Палестине комбинированная терапия предни золоном в дозе даже > 1 мг/кг веса и цитостатиками не позволит, вероятно существенным образом изменить качественные параметры больного за врем; стационарного курса. Подобную схему целесообразно будет продолжать т дальнейшем этапе амбулаторного лечения.

При рассмотрении в Воронежском регионе группы пациентов с минимальной активностью процесса после стационарного курса терапии выявле во существенное (уровень значимости 0,95-0,99) различие в следующих случаях. При сравнении: 1 и 3 вариантов терапии - выявлено существенное различие по эндокардиту, лимфоаденопатии и спленомегалии; 2 и 4 — по диско-видным ателектазам, гепатиту и спленомегалии; 3 и 4 — по эндокардиту, гепа-

14

Таблица 3

Сравнительная характеристика количественных параметров у больных СКВ в Палестине (п=93)

и Воронежском регионе ( п=983) (М ± ш)

№ п/п Количественные параметры Группы больных по возрасту начала болезни

До 20 лет До 20 лет 21 -30 лет 21-30 лет 31-40 лет 31-49 лет

Палестина Воронежский Регноп Палестина Воронежский регион Палестина Воронежский регион

1. Белок мочи 0,08+0,01 *** 0,73±0,11*** 0,05+0,01*** 0,40±0,08** 0,12+0,05** 0,33+0,08**

2. Цилиндры 0,15+0,04 0,39+0,08 0,21 ±0,06 0,20±0,02 0,10±0,00 0,19+0,03

3. Эритроциты мочи 11,3912,27** 4,25+0,88** 5,66+1,54 2,77±0,65 14,39±5,82 5,1111,06

4. Лейкоциты мочи 9,00±1,62* 5,80±1,40* 3,97+0,84 5,30±0,75 10,17±2,52 3,97±0,68

5. Креатинин кропи 0,12+0,02 0,1010,01 0,08±0,01 0,08±0,00 0,17±0,07 0,3710,30

6. Диастолическое давление 77,1412,07*** 87,64+1,40*** 74,80+1,31 81,43+0,80 87,50+6,31** 80,16±0,59**

7. Эритроциты крови 4,37+0,39 3,54+0,06 4,04±0,12 4,98±1,41 4,31 ±0,51 3,53±0,04

8. Гемоглобин 116,31+9,42 114,29+2,07 109,48+3,96 115,38+1,14 106,93±8,36 114,15±1,29

9. Ретикулоциты 13.65±1,57 10,55+1,38 11,57+1,71 16,56±3,30 19,63+3,19 8,31+0,81

10. Лейкоциты крови 6,43+0,63* 9,59±1,67* 7,75±0,63 6,27±0,16 9,77+1,78* 12,65±2,99*

П. Тромбоциты крови 256,97122,5*2 209,33+13,94* 273,64131,12 251,91+6,96 214,14+28,24 226,45±10,56

12. СОЭ 46,03±5,85 29,85±2,78* 61,73±6,70 27,95±0,98 42,17+9,05*** 29,96+1,15***

13. ехг-глобулипы ' 9,10±0,00 9,90±0,28 - 9,71+0,27 - 9,72+0,25

14. у-глобулины 34,0010,00 24,48 + 1,29 - 23,68+0,39 - 25,1610,49

Продолжение таблицы 3

Сравнительная характеристика количественных параметров у больных СКВ в Палестине (п=93)

н Воронежском регионе ( п=983)

_______(М + ш)_

№ п/п Количественные Параметры Группы больных по возрасту начала болезни

Палестина Воронежский Регион Палестина Воронежский регион

41-50 лет 41-50 лет Старше 50 лет Старше 50 лет

1. Белок мочи 0.05+0,01* 0,1610,03* 0,12+0,07** 0,1010,02**

2. Цилиндры 0,46+0,12** 0,17+0,06** 0,1010,00* 0,21+0,05*

3. Эритроциты мочи 6,20+2,23 2,1311,00 12,7514,19 4,1113,63

4. Лейкоциты мочи 5,74+1,72* 3,75+0,86* 12,50+4,35 5,6812,40

5. Креатинин крови 0,16+0,02 0,08+0,01 0,1210,02 0,12+0,02

6. Диастолическое давление 71,59±5,00 82,6110,88 90,0010,00* 81,4712,47*

7. Эритроциты крови 4,22±0,99 3,68+0,04 4,29+0,26 3,5410,11

8. Гемоглобин 104,14±8,72 117,32+1,36 102,10+1,7 112,31+3,34

9. Ретикулоциты 19,94+2,39** 7,80+0,74** 12,7011,43*** 6,4410,50***

10. Лейкоциты крови 24,90±17,24 6,2510,29 13,8810,24 6,1010,38

И. Тромбоциты крови 254,33136,75 234,7618,61 295,75155,99 231,42+9,90

12. СОЭ 58,0018,54 21,50+1,51 37,50+7,50** 31,6612,75**

13. аг-глобулииы 0,0010,00 9,31+0,27 10,60+0,00 10,2210,38

14. у-глобулины 0,00+0,00 26,53+2,42 10,3010,00 25,0011,62

Примечание: статистическая достоверность различии между группами обозначена: при р<0,1 - *; р<0,05 - **;р<0,001 - ***

Таблица 4

Классификация качественных и количественных признаков у больных СКВ в Палестине (п=93) и Воронежском регионе (п=983)__

Группа признаков В Воронежском

Регионе В Палестине

1. С увеличением часто- • Фотосенсибнлнзация •Лихорадка

ты встречаемости или • Алопеция •Дискондная сыпь

значении при росте • Капилляриты •Алопеция

длительности заболе- • Язвы голеней •Язвы в полости рта и но-

вания • Синдром Рейно са

• Миокардит •Язвы голеней

• Эндокардит • Синдром Рейно

• Психоз,судороги •Артрит

• Другиепораж. ЦНС •Перикардит

• Гепатомегалия •Дисков, ателектазы

• ДАД •Психоз,судороги

• Гемоглобин •Др. поражения ЦНС •Спленомегалия

2. Со снижением час- • Лихорадка •Ретикулоцнты

тоты встречаемости или • Язвы в полости рта и 1 1

значении при росте дли- носа

тельности заболевания • Перикардит •Прогеннурия |

• Дисковндмые ателек- • Цнлиндрурня

тазы •Гемоглобин

• Диафрагматнт

• Лимфоаденопатня

• Спленомегалия

• Цнлнидрурия

• СОЭ

• Альфа-2-глобулины

• Гамма-глобулины . ЦИК

• Эритема-"бабочка"

•Фотосенсибилизацня

3. С неизменным • Эритема-"бабочка" •Капилляриты 1

уровнем при росте дли- • Артрит • Плеврит •Гематурия

тельности заболевания •ДАД

• Цнлиндрурня •Эритроциты крови

• Лейкоцитурия • Гематокрнт

• Креатинин крови •Лейкоциты крови

• Ретикулоцнты

• Гематокрнт

• Лейкоциты крови

• Тромбоциты крови

титу, лимфоаденопатии и спленомегалии; 3 и 5 - по лимфоаденопатии и спл номегалии; 4 и 5 -' по капилляритам.

Рис. 1 Группы больных СКВ Воронежского региона (1-Ш) и сопоставление их с группами больных СКВ в Палестине (1-4) (кач. признаки)

Анализируемая Воронежская группа соответствует, на наш взгляд, п степени активности и тяжести патологического процесса первой и третье группам Палестинских больных (Рис.1). Поэтому, результаты, полученны ранее в Воронежском регионе, могут также использоваться и для рациональ ного выбора терапии в Палестине.

Так, при наличии эндокардита будет целесообразным назначение пред-низолона < 1 мг/кг веса с цитостатиками, но монотерапия преднизолоном >1 мг/кг веса, вероятно, окажется более эффективной.

Регрессию лимфоаденопатии можно, вероятно, ожидать при комбина цни преднизолона < 1 мг/кг веса с цитостатиками. Лучшие результаты будут вероятно, при монотерапии преднизолоном в дозе > 1 мг/кг веса. А оптималь ной представляется комбинация преднизолона > 1 мг/кг веса с цитостатиками.

Спленомегалия является, по-видимому, показанием для комбинирован ной терапии преднизолоном < 1 мг/кг веса и цитостатиками. При увеличенш дозы преднизолона выше 1 мг/кг веса эффект может возрасти и еще боле! значительно - при добавлении цитостатиков.

При дисковидных ателектазах оптимальной может быть монотерапю

юднизолоном > 1 мг/кг веса.

В целом различия в значениях качественных параметров в группе Воро-:жских пациентов после курса стационарного лечения наблюдались лишь з 30% параметров. Таким образом, даже в этой, наиболее легкой группе Вс-шежских больных для полной регрессии клинических признаков СКВ ста-аднарного курса лечения оказалось недостаточно. Это факт необходимо штывать и при ведении аналогичных по тяжести больных СКВ в Палестине.

Следует подчеркнуть, что полностью сопоставить выделенные в про-гссе проведения автоматической классификации группы больных в Пале-:ине и Воронежском регионе, учитывая отмеченные популяционные различи, не представляется возможным (Рис. 1). Вместе с тем, автоматическая тссификапия позволяет не только классифицировать больных на группы, но , оценивая вероятность совпадения отдельных качественных признаков (с эстоверной - частота 0,30 и более значимостью совпадения), выделить ха-исгерные для клинической картины каждой из четырех основных групп Па-гстинских больных СКВ симптомокомплексы. С учетом имеющегося у боль-эго того или иного симптомокомплекса возможно использование результа-эв предшествующих исследований, полученных на основе персонифициро-шного регистра, для определения рациональной схемы терапии индивиду-тьно каждому больному.

выводы

1. Изучение течения СКВ с проведением автоматической классификации учетом персонифированной регистрации позволили сформировать обоб-

[енный образ болезни и выявить особенности течения СКВ (симптомоком-лексы) у больных в Палестине. Наиболее типичными для больных СКВ в Палестине являются симптомокомплексы: Эритема-«бабочка» -71%; фото-гнсибилизацпя -70%; капилляриты -93%; артрит -80%; психоз, судороги и ругие поражения ЦНС -87%; иммунологические нарушения -76%.

2. Клиническая картина характеризуется типичной полиорганностыо оражения, но изменения центральной нервной системы, по нашим данным, вляются одними из наиболее характерных проявлений заболевания и лречаются в 87 % случаях. Увеличение частоты поражений ЦНС, наряду поражением легких (до 70%), серозных оболочек (до 70%), селезенки (до 7%), сосудов (58 -90%) и трофическими изменениями (57%), отражает собенности прогрессировал™ патологического процесса при СКВ в Пале-гине.

3. Ведущими лабораторными признаками на протяжении всей длитель-ости болезни являются анемия - в 47% случаев, ускорение СОЭ в 85 % и озитивность по АНФ - в 76 %.

4. Поражения почек у больных СКВ в Палестине характеризуется: про-теинурией в 15,5% случаев, цилиндрурией в 4,3 %, гематурией в 45,1 %, лейкоцитурисй в 44,0 %. Значения протенурии были ниже (0,08+-0,09 г/сут), чем у больных Воронежского региона (0,43+- 0,87 г/сут) и реже соответствовали диагностическим критериям люпус нефрита (3,2% и 15,7% соответственно).

5. Рациональную схему терапии целесообразно выбирать на основе проведения автоматической классификации, позволяющей объективно оценивать и учитывать не только активность патологического процесса, но и ведущие симптомокомплексы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• С целью улучшения ранней диагностики системных поражений соедини тельной ткани и при планировании больным СКВ лечебно-профилактически мероприятий ревматологам Палестины целесообразно учитывать, что психо: судороги и другие поражения ЦНС, васкулиты, артрит и поражение кожи яв ляются наиболее частыми признаками, которые формируют характерны симптомокомлексы.

• Ревматологам Палестины рационально использовать в клинической прав тике разработанную автоматическую классификацию на основе персонифу цированной регистрации больных, позволяющую назначать фармакотерапш с учетом образа болезни (характерных симптомокомплексов) и активности пг тологического процесса.

• Для повышения эффективности терапии с использованием автоматическо классификации больным всех групп требуется длительный прием глюкокор тикоидов, а больным второй и четвертой групп - комбинированная терапи адекватными дозами глюкокортикоидов и цитостатиками (циклофосфамидог! азатиоприном).

• Полученные данные и методические приемы по персонифицированной pt гистрации и автоматической классификации могут быть положены в основ создания персонифицированного регистра больных СКВ и других нозолоп ческих форм ревматических болезней в Палестине.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Интенсивная терапия поражений центральной нервной системы (ЦНС) при системной красной волчанке (СКВ) // International Journal of immunoreabilitation.- 1998.-N8.- P.536 (Соавт.: T.M. Черных, Э.В. Mi наков).

2. Актуальные проблемы системной красной волчанки в Воронежском регионе // Новое в клинической и экспериментальной медицине: Труды Межрегиональной конференции. - Воронеж, 1999,- С. 9-10

( Соавт.: Т.М. Черных)

1. Диффузные заболевания соединительной ткани в структуре ревматических болезней. // Актуальные вопросы неотложной

медицины:

Материалы 11-ой научно-практической конференции " День науки".-Липецк, 1998,- С.101-102 (Соавт.: Т.М. Черных, Ф.И. Шеменева, А.Е Минакова, Л.В.Берколайко).

2. Особенности течения системной красной волчанки в Палестине // Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых. - С.-Петербург,2000. - С.64 (Соавт.: Анас Мханна, Т.М.Черных).

5. Особенности течения СКВ у арабов, проживающих в Ближневосточном регионе. // Терапия -2000:- Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Воронеж, 2000. - С.193-195 (Соавт.: Т.М. Черных, Анас Мханна).

6. Сравнительное течение СКВ арабов и европейцев. //Терапия -2000:

Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Воронеж, 2000. - С.196-198 ( Соавт.: Т.М. Черных, Анас Мханна).

экз.Лабататория оперативной полиграфии ВГУ