Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Особенности течения сифилиса в Алтайском крае

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правахрукописи

КОМКИНА НАТАЛЬЯ ГЕННАДЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА В АЛТАЙСКОМ КРАЕ

14.00.11. - кожные и венерические болезни 14.00.13. - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Лыкова Софья Григорьевна

доктор медицинских наук Назаренко Николай Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Пестерев Петр Николаевич

доктор медицинских наук, Павленко Сергей Сергеевич

Ведущее учреждение: Уральский научно-исследовательский институт

дерматовенерологии и иммунопатологии МЗ РФ

2004 года в К 208.062.03 в Новосибирский

Защита диссертации состоится « У часов на заседании диссертационного совета Государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомится в научно-медицинской библиотеке Новосибирской Государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Решетникова Т.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Вопросы эпидемиологии, клинического течения различных форм сифилиса, в том числе нейросифилиса, частоты и причин развития феномена серорезистентности продолжают оставаться в центре внимания как организаторов здравоохранения, так и врачей - дерматовенерологов и неврологов. Вопросы, связанные с этой патологией, приобрели особую актуальность с 1990 года, когда в России начался беспрецедентный и непрерывный рост заболеваемости, уровень которой к 1997г. достиг показателя 277,3 на 100 тыс. населения, превысив уровень заболеваемости в 1989г. в 60 раз (Тихонова Л.И., 1998). Интенсивность настоящего эпидемического процесса была обусловлена неблагоприятным сочетанием факторов социального, экономического, биологического и медицинского характера (Аковбян ВАи соавт., 1998). Информационный анализ позволил характеризовать современный подъем заболеваемости сифилисом как «небывалый, несравнимый с прежними», следствием которого является увеличение числа случаев нейросифилиса в самых разнообразных его формах (Лосева O.K. и соавт., 1997; Прохоренков В.И. и соавт., 1999). Большинство научных публикаций, посвященных клинике и диагностике сифилитической инфекции, и, в частности, нейросифилиса, свидетельствуют об изменении течения заболевания, патоморфозе и большом разнообразии его клинических проявлений (Бабаянц Р.С., Зудин Б.И., 1981; Милич М.В.,1987; Разнатовский И.М. и соавт.,1998; Прохоренков В.И. и соавт.,1999; Чеботарев В.В. и соавт., 1999; Штульман Д.Р. и соавт., 1999; Карачева Ю.В. и соавт., 2001; Johnson R.A., White M., 1992). Вместе с тем, имеющиеся статистические данные о частоте поражения нервной системы при сифилисе не отражают истинной заболеваемости, что подтверждается рядом авторов (Ильин И.И., Тынтеров А.И., 1996; Конюхова К.А. и соавт., 1996; Лосева О.К.,Тактамышева Э.Ш.,1998; Прохоренков В.И. и соавт.,1999). О.К.Лосева и Э.Ш. Тактамышева (1998) отмечают, что, ликворологическое обследование больных сифилисом в дерматовенерологических учреждениях практически не

используется с 70-х годов двадцатого столетия, а в неврологических стационарах перестали встречаться симптомные формы раннего нейросифилиса, и неврологи забыли об этой патологии.

В настоящее время отмечается повышенный интерес к проблеме серорезистентности. В литературе указывается на значительное увеличение числа больных с серорезистентностью: от 1,5 до 20% суммарно при всех формах сифилиса, независимо от применяемого для лечения антибиотика, и до 31 - 45% при вторичном и скрытом раннем сифилисе (Соколовский Е.В., 1995; Данилов СИ., 1996; Довжанский СИ., 1998; Земцов МА и соавт., 2003). Причинам отсутствия негативации комплекса серологических реакций после лечения сифилиса посвящен ряд научных работ (Овчинников Н.М., Васильев Т.В., 1983; Соколовский Е.В., 1995; Разнатовский И.М., Красносельских Т.В., 1996; Довжанский СИ., 1998; Цераиди Н.Ф., Мажников А.Т., 1998), которые показывают, что ранний нейросифилис является основной причиной развития феномена серорезистентности. Исследования Н.М.Овчинникова (1971), М.В.Милича (1984), Г.И.Маврова и соавт. (1998), ОАРодина, АЮ.Родина (2000), P.Collart et al. (1962) подтверждают вероятность персистенции бледных трепонем в организме больного. U. Eriksson, H. Frick (1997), G. Dias, G. Souza (1999) описали проявления паренхиматозного нейросифилиса у пациентов через десятки лет после проведения специфической терапии.

Таким образом, изменение эпидемиологической ситуации, клинический патоморфоз сифилитической инфекции, сложности, возникающие при решении вопроса о тактике наблюдения больных с сохраняющимися положительными серологическими реакциями, а также отсутствие комплексного исследования, обобщающего современные особенности эпидемиологии, клинического течения сифилиса и наблюдения больных с серорезистентностью в Алтайском крае, легли в основу диссертационной работы, определив ее цель и задачи.

Цель исследования: Выявить особенности эпидемиологии и клинического течения сифилиса в Алтайском крае и оптимизировать методы диагностики раннего нейросифилиса. и тактику ведения больных с серорезистентностью.

2

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и динамику заболеваемости сифилисом в Алтайском крае в период эпидемического подъема заболеваемости в 1992 -2000 г.г.

2. Оценить характер клинического течения сифилиса.

3. Определить частоту распространения серорезистентности и замедленной' негативации КСР после лечения сифилиса.

4. Проанализировать клинические формы раннего нейросифилиса у не леченных

и ранее лечившихся от сифилиса больных.

* * *

Научная новизна

Впервые выявлены особенности распространенности сифилитической инфекции среди населения Алтайского края с учетом возрастного, полового, социального и территориального факторов. Установлено, что заболеваемость сифилисом в крае характеризовалась интенсивным ростом с быстрым вовлечением в эпидемический процесс всех административных территорий, а средний уровень заболеваемости в 1996 - 1999г.г. был выше среднероссийского. Заболеваемость среди жителей городов постоянно превышала заболеваемость сельского населения. В возрастной структуре больных сифилисом наибольший удельный вес приходился на группу 20 — 29 лет, но более высокий уровень заболеваемости отмечался в группе 18 — 19 лет. Основную долю больных составляли лица без определенного рода деятельности.

Впервые описаны клинические особенности течения сифилиса и определена частота развития серорезистентности и замедленной негативации комплекса серологических реакций после лечения ранних форм сифилиса в период эпидемического подъема заболеваемости. Клиническая картина первичного сифилиса характеризовалась преобладанием эрозивных сифилом с локализацией в области гениталий, вторичного сифилиса кожи и слизистых — мономорфной сыпи. Выявлено, что в структуре заболеваемости с 1996г. отмечается постоянное

увеличение доли раннего скрытого сифилиса, после лечения которого наиболее часто развивались серорезистентность и замедленная негативация КСР.

Впервые дана характеристика раннего нейросифилиса у больных, не получавших лечение по поводу сифилиса и больных с серорезистентностью и замедленной негативацией КСР. Показано, что нейросифилис у впервые выявленных больных протекал преимущественно в виде острого нарушения мозгового кровообращения с инсультообразным течением по ишемическому типу. Среди больных с отсутствием негативации комплекса серологических реакций ранний нейросифилис наиболее часто имел асимптомное течение.

Практическая значимость

1. Результаты проведенного исследования дают наиболее полную информацию об эпидемической ситуации в отношении сифилитической инфекции в Алтайском крае в период подъема заболеваемости, которую необходимо учитывать при планировании профилактических мероприятий.

2. Полученные данные о частоте развития серорезистентности и замедленной негативации КСР после лечения сифилиса, причиной которых явилось поражение центральной нервной системы, обосновывают обязательное консультирование неврологом больных с серорезистентностью и замедленной негативацией КСР с проведением ликворологического и нейровизуализационных методов обследования.

3. Проведенный анализ клинических форм раннего нейросифилиса у впервые выявленных больных обосновывает проведение скринингового исследования не только крови, но и ликвора у больных, поступающих в неврологические отделения с диагнозами острое нарушение мозгового кровообращения, менингит и менингоэнцефалит.

* * *

Положения, выносимые на защиту

1. Особенностью эпидемической ситуации по сифилису в Алтайском крае в 90-х годах XX столетия явился интенсивный рост заболеваемости на всех административных территориях. Темпы роста заболеваемости в крае в период 1992 - 1996 г.г. были выше темпов роста заболеваемости в целом по Российской Федерации, а уровень заболеваемости в 1996 - 1999 г.г. превышал среднероссийский показатель.

2. Среди больных сифилисом основными клиническими формами с 1991 по 1995г.г. являлись первичный и вторичный сифилис кожи и слизистых, с 1996г. произошли изменения в структуре заболеваемости, характеризующиеся увеличением удельного веса раннего скрытого сифилиса, на долю которого к' 2000г. приходилось 54,5%.

3. В клинической картине первичного сифилиса эрозивные сифиломы преобладали над язвенными с преимущественной локализацией в области гениталий. В клинической картине вторичного свежего сифилиса преобладали остатки первичного аффекта, мономорфная розеолезная сыпь и регионарный склераденит, вторичного рецидивного - мономорфная папулезная сыпь.

4. Серорезистентность после лечения сифилиса регистрировалась у 9,2 % больных, замедленная негативация КСР - у 25,4%.

5. В структуре раннего нейросифилиса у не леченных больных превалировали менинговаскулярные формы, среди которых инсульты по ишемическому типу диагностировались чаще, чем по геморрагическому. При серорезистентности нейросифилис выявлялся у 22,6% больных, основной клинической формой был асимптомный нейросифилис.

Внедрение результатов исследования: Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, внедрены в практику работы Алтайского краевого кожно-венерологического диспансера, Алтайской краевой клинической больницы, неврологического отделения городской больницы № 5 г. Барнаула,

5

Новосибирского областного кожно-венерологического диспансера, а также используются при чтении курса лекций на кафедре кожных и венерических болезней Новосибирской государственной медицинской академии.

Апробация материалов диссертации. Материалы работы доложены и обсуждены на краевой научно-практической конференции дерматовенерологов и неврологов «Нейросифилис в Алтайском крае, проблемы, пути решения» (Барнаул, 2000), VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001)., краевой научно-практической конференции «Современные проблемы дерматовенерологии» (Барнаул,2002), краевой научно-практической конференции «День специалиста» (Барнаул, 2003).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 110 страницах компьютерного текста (собственно текста 93 страницы), содержит 14 рисунков, 20 таблиц. Состоит из введения, 3-х глав, обсуждения результатов исследования, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 130 отечественных и 49 иностранных источников.

Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

С целью анализа и оценки региональной эпидемической ситуации по заболеваемости населения сифилисом, а также определения тенденций развития эпидемического процесса использованы данные официальной статистической отчетной документации форма Государственной статистической отчетности № 9 «Отчет о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой», форма № 34 «Отчет о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой» по Алтайскому краю за 1990 - 2001гг, а также

другая медицинская учетно-отчетная документация, имеющаяся в организационно-методическом кабинете и дерматовенерологических кабинетах Алтайского краевого кожно-венерологического диспансера: извещения формы 089/у - 93, амбулаторные карты, журналы учета инфекционной заболеваемости.

Характеристика населения в социальном, демографическом, тендерном аспекте в различных разрезах составлена по официальной информации исходящих документов краевого комитета государственной статистики.

Выявление особенностей клинического течения сифилиса, характерных для Алтайского края, проведено на основании ретроспективного анализа 1029 историй болезни больных сифилисом, получавших лечение в стационаре краевого кожно-венерологического диспансера в 1996 - 1999г.г. При проведении исследования использовалась отечественная клиническая классификация вторичного периода сифилиса в связи с тем, что переход на МКБ - X в России был осуществлен с 01.01.1999г. в соответствии с приказом МЗ РФ «О переходе органов и учреждений здравоохранения на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра» № 3 от 12.01.1998г. Изучение особенностей клинического' течения раннего нейросифилиса проведено на основании 22 историй болезни пациентов, получавших лечение в неврологических отделениях ГУЗ «Краевая клиническая больница», МУЗ «Городская больница №3», МУЗ «Городская больница № 5» г.Барнаула.

При определении частоты развития серорезистентности и замедленной негативации комплекса серологических реакций использовались данные, собранные в 47 сельских районах Алтайского края.

Для изучения клинических неврологических проявлений у больных с серорезистентностью или замедленной негативацией комплекса серологических реакций после лечения сифилиса обследовано 90 больных в возрасте от 16 до 63 лет. Обследование проводилось в стационарном отделении ГУЗ «Краевой кожно-венерологический диспансер» и неврологическом отделении ГУЗ «Краевая клиническая больница». Отобранные с целью исследования лица предварительно обследовались у терапевта, эндокринолога для исключения ложноположитсльных

7

серологических реакций, обусловленных соматической патологией. Кроме того, в эту же группу вошли трое больных в возрасте 23, 26 и 39 лет, поступивших в неврологическое отделение ГУЗ «Краевая клиническая больница» по неотложным показаниям, ранее получавших лечение по поводу сифилиса. Возрастная структура пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Возрастной состав обследованных больных (п=93).

Еошлые Количество Средний вшрасг Минимальный возраст Мшеишпьный возраст

Женщины 71 27.2±1,3 16 63

Мужчины 22 28,8±2,5 18 57

Итого 93 28,1+1,1 16 63

Всем, больным проводилась люмбальная пункция с исследованием спинномозговой жидкости. Общий анализ ликвора производился в клинической лаборатории лечебного учреждения по месту забора спинномозговой жидкости. Серологические исследования проводились в централизованной серологической лаборатории Алтайского краевого кожновенерологического диспансера, Применялись РСК с кардиолипиновым и трепонемным ультраозвученным антигенами, РПГА, РИФ - 10, РИФ - 200. Данные исследования стандартны и широко применяются в лабораторной практике (Методические рекомендации ЦНИКВИ,1991; приказ МЗ РФ № 87 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» от 28.03.2001). Кроме серологических реакций, осуществлялась постановка реакции Ланге с коллоидным золотом. Оценка степени патологии проводилась в соответствии с рекомендациями Г.В. Робустова (1956).

С целью визуализации изменений ЦНС обследуемой группе проводилась магнитно-резонансная томография. Для оценки серологической резистентности и замедленной негативации серологических реакций использовались критерии,

8

принятые на рабочем совещании проблемной комиссии «Научные основы дерматологии и венерологии» (1984г.), которые в последующем сформулированы Центральным научно-исследовательским кожно-венерологическим институтом в методических указаниях «Лечение и профилактика сифилиса» (1999г.).

Статистическая обработка результатов проведена на персональном компьютере с помощью пакетов статистических программ Microsoft Excel 2000, Statistica for Windows 5.0., АРМ «Статистика», 1987. Нормально распределяемые показатели приводились в их среднем значении со средней квадратичной ошибкой М ± m. Достоверность различий средних величин оценивалась на основании t - критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0,05, при условии нормального (параметрического) распределения исследуемых признаков. Графические иллюстрации построены с помощью компьютерных программ Microsoft Offise, 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение и анализ региональных эпидемиологических особенностей показали, что в Алтайском крае в 1991 - 2000г.г. наблюдались тяжелые социальные последствия экономического спада: безработица, массовая миграция населения, процесс устойчивой и длительной депопуляции, т.е. имелись все основные социально — экономические детерминанты, определяющие эпидемиологию сифилиса и оказавшие негативное влияние на динамику развития эпидемического процесса. В период с 1972г. по 2000г. в крае наблюдалось два цикла увеличения и снижения заболеваемости. Первый подъем уровня заболеваемости в регионе начался в 1977г. и достиг максимума в 1979г. (27,0 на 100 тыс. населения). С 1980г. отмечалось снижение заболеваемости (с некоторым подъемом в 1983, 1984г.г.), которое продолжалось до 1991 года. Интенсивный показатель в 1991г. составил 0,9 на 100 тыс. населения. В 1992 г. в крае был зарегистрирован новый подъем заболеваемости (1,8 на 100 тыс. населения), продолжавшийся до 1997г. В 1993 - 1997г.г. темпы роста заболеваемости

сифилисом в регионе приобрели стремительный характер, достигнув пика заболеваемости и максимального показателя в 1997г. (343,2 на 100 тыс. населения), увеличившись по сравнению с 1991 г. (0,9 на 100 тыс. населения) в 381,3 раза (рис.1).

Рис.1. Динамика заболеваемости сифилисом в Алтайском крас в 1972 -2000г.г. (показатель рассчитан на 100 тыс. населения).

Заболеваемость сифилисом в Алтайском крае повторила кривую заболеваемости в РФ с отставанием на два года. В то же время, максимальный ежегодный прирост заболеваемости в регионе (675,3%) значительно превышал среднероссийский (153,1%), а темпы роста уровня заболеваемости постоянно были выше темпов роста заболеваемости в России. В крае отсутствовал период медленного подъема заболеваемости, рост заболеваемости сразу с 1992 года принял стремительный характер (+111,1%), достигнув в 1997г. максимального значения (343,2), превышающего максимальный среднероссийский показатель (277,,3) в 1,2 раза. В 1998 году, как и в целом по России, произошли изменения в тенденции заболеваемости, характеризующиеся ее снижением. Темпы снижения

10

заболеваемости в регионе и РФ существенного различия не имели. Однако, не смотря на продолжающееся с 1998г. снижение заболеваемости, ее уровень в 2000г. в крае сохранялся высоким - 181,2 на 100 тысяч населения и на 15,2% превышал Российский показатель.

Сравнительный анализ динамики заболеваемости в городской и сельской; местности выявил, что с 1994г. по 1997г. более интенсивные темпы роста заболеваемости наблюдались среди сельского населения. В тоже время, практически за весь период исследования среди больных сифилисом отмечалось превалирование доли городских жителей На протяжении всего изучаемого периода уровень заболеваемости среди мужчин и женщин отличался незначительно.

Изучение возрастной структуры заболевших сифилисом выявило постоянное преобладание удельного веса возрастной группы 20-29 лет, на долю которой в разные годы последнего десятилетия приходилось от 44,3 до 62,6% от общего числа заболевших. Однако наиболее высокая заболеваемость регистрировалась среди населения 18 — 19 лет с максимальным уровнем в 1996г. (1282,7), превышающим средний краевой показатель в 4,2 раза.

Анализ социального состава заболевших позволил выделить определенную динамику заболеваемости в эпидемиологически значимых группах населения, обусловленную социально-экономическими изменениями в обществе: сокращением рабочих мест во всех отраслях производства, и, как следствие, приобретением определенной частью населения статуса нигде не работающего или безработного. Удельный вес не работающих больных увеличился с 25 % в 1991г. до 60,7 % в 1997г. и продолжает оставаться относительно постоянным.

В структуре заболеваемости сифилисом доля манифестных форм изменялась в зависимости от эпидемической напряжённости. С начала изучаемого периода удельный вес активных форм сифилиса нарастал и достиг максимума к 1994 году, составив 84,9% (первичный - 38,0%, вторичный - 46,9%). С 1996 года появилась тенденция увеличения доли латентных форм, а с 1999г. отмечалось преобладание удельного веса раннего скрытого сифилиса (табл 2)

Таблица 2.

Структура заболеваемости сифилисом в Алтайском крае в1991-2000г.г. (в %).

Формы сифилиса 1991г 1992г 1993г 1994г 1995г 1996г 1997г 1998г 1999г 2000г

Первичный 12.3 42,0 37,4 38.0 33.5 29,23 23,3 20,7 Г9.Э 15.4 ■

Вторичный 41,6 32,0 42,9 46,9 48,0 44,5 39,4 34,9 29,9 29,9

Скрытый ранний 33,4 20,0 19,3 14,9 18,5 26,2 37,2 44.2 50,7 54.5

Скрытый неуточненный 8,3 6,0 0.4 0,2

Скрытый поздний — _ — — — — 0 04 — — — 0,04

Поздний нейросифилис 4,2 0,03 0,02

Прочие формы 003 0.1 0,2 0,1 0,2

Все формы 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

С целью характеристики современных аспектов клинических проявлений сифилитической инфекции в Алтайском крае был проведен ретроспективный анализ 1029 историй болезни больных сифилисом, получавших лечение в краевом кожно-венерологическом диспансере в период с 1997 по 1999 г.г. Среди всех больных женщин было 493 (48,1%), мужчин - 532 (51,9%). Возраст всех больных колебался от 11 до 79 лет, средний возраст составил - 28,1 ± 0,4; мужчин - 30,9 ± 0,7, женщин - 25,1 ± 0,5.

Первичный сифилис был диагностирован у 250 (24,3%) больных. У большинства пациентов шанкры имели вид эрозии и локализовались в области гениталий. Только у 7 больных наблюдалась экстрагенитальная локализация, язвенные сифиломы были выявлены у 74 человек, сочетание эрозивных и язвенных шанкров - у 26. У 13 (5,2%) пациентов шанкры имели вид трещины, инфильтрата. Множественные первичные аффекты отмечены у 4,8 ± 1,4% больных. В подавляющем большинстве случаев шанкры локализовались в области гениталий (р<0,001). Экстрагенитальная локализация выявлена лишь в 2,8 ± 1,0% случаев. Удельный вес шанкров, осложненных фимозом у мужчин

составил 23,8 ± 2,7%, парафимозом - 4,2 ± 1,3%. Регионарный аденит был обнаружен у 222 больных (88,8 ± 2,0%): двусторонний у 190 (76 ± 2,7%), односторонний - у 28 (12,8 ± 2,1%). Лимфангит был выявлен только у 7 (2,8 ± 1,0%) пациентов. Отсутствовала реакция лимфатической системы в 11,2 ± 2,0% (у 28 больных). Выраженная реакция обострения на начало лечения отмечена у 103 больных (41,2 ± 3,1%).

Среди больных вторичным сифилисом мужчин было 346.(44,4%), женщин -433 (55,6%). Вторичный свежий сифилис диагностирован у 278 человек: у 153 женщин и 125 мужчин в возрасте от 13 до 79 лет. В клинической картине остатки твердого шанкра отмечены у 216 (77,7 ± 2,5%), регионарный склераденит у 205 (73 ± 2,6 %) больных (р<0,001). Наличие полиаденита было выявлено у 20 (7,2 ± 1,5%) пациентов. Мономорфная розеолезная сыпь обнаруживалась у 215 (77,3 ± 2,6%) человек, в сочетании с папулами - у 63 (22,7 ± 2,5%). Сифилиды в области ладоней и подошв отмечены у 28 (10,1 ± 1,8%), в области лица - у 3 больных. Специфическая эритематозная ангина наблюдалась только у 2 пациентов, папулы на слизистой ротовой полости лишь у 1 больного. Папулы на слизистой гортани обнаружены у 6 человек (2,2 ± 0,9%). Сифилитическая алопеция имелась у 4 (1,4 ± 0,7%) пациентов. Выраженная реакция Яриша - Лукашевича зарегистрирована у 115 (41,4 ± 3,0%) больных вторичным свежим сифилисом.

Вторичный рецидивный сифилис был диагностирован у 478 человек: у 280 женщин и 221 мужчины. У 367 (76,8 ± 1,9%) пациентов выявлена мономорфная папулезная сыпь. Розеолезно — папулезная сыпь наблюдалась у 132 (27,6 ± 2,0%) больных, мономорфная розеолезная сыпь - только у 9 (1,9 ± 0,6%) человек. Ладонно - подошвенный сифилид встречался у 194 (40,6 ± 2,2%) наблюдаемых (р<0,001) вторичным рецидивным сифилисом. В 9,1 ± 1,3% (р <0,001) случаев ладонно-подошвенные сифилиды являлись единственным клиническим проявлением заболевания, у остальных они сопровождались другими поражениями кожи и слизистых. У 11 пациентов (2,3 ± 0,7%) высыпания на коже были в виде пустулезного сифилида, у 6 (1,3 ± 0,5%) - пигментного сифилида, всзикулезный сифилид наблюдался только у X больного. Поражение слизистых оболочек полости рта обнаружены у 24 человек (5,0 ± 1,0%), специфический

ларингит и осиплость голоса — у 36 (7,5 ± 1,2%). Сифилитическая алопеция имелась у 30 больных (6,3 ± 1,1%), лейкодерма - у 18 (3,8 ± 0,9%). Полиаденит был выявлен у 59,8 ± 2,2% пациентов. Выраженная реакция обострения отмечалась у 64 (13,4 ± 1,6%) наблюдаемых вторичным рецидивным сифилисом.

Таким образом, результаты, полученные при изучении клинических особенностей ранних форм сифилиса в Алтайском крае не имели существенных отличий от литературных данных (Милич М. В., 1987; Чеботарев В.В., и соавт., 1999; Елькин В.Д. и соавт., 2000; Юцковский А.Д. и соавт., 2000; Потекаев Н.С., Потекаев С.Н., 2002).

Выявление частоты развития серорезистентности и замедленной негативации комплекса серологических реакций после лечения сифилиса у 12773 жителей Алтайского края показало, что количество больных с серорезистентностью при всех формах сифилиса составило 9,2%. Серорезистентность развивалась чаще у женщин (в 10,0 ± 0,4%), чем у мужчин (в 8,3 ±0,4%), а среди всех больных с серорезистентностью доля женщин составила 70,1%.У мужчин серорезистентность развивалась чаще в возрасте 20 — 29 лет (10,8 ± 1,3%), у женщин - в возрасте 30 - 39 лет (12,7 ± 0,9 %). Наиболее часто серорезистентность развивалась после лечения раннего скрытого сифилиса (в 14,2 ±0,5%).

При изучении частоты развития, замедленной негативации КСР установлено, что количество больных с замедленной негативацией КСР при всех формах сифилиса составило 25,4%, при чем замедленная негативация КСР развивалась чаще у женщин (в 28,1 ± 0,5%), чем у мужчин (в 22,4 ± 0,5 %), а доля женщин среди всех наблюдаемых пациентов с замедленной негативацией КСР составила 59,3%. Феномен замедленной негативации КСР среди мужчин регистровался чаще в возрасте 30 - 39 лет, среди женщин в возрасте 18-19 лет. Наиболее часто развитие замедленной негативации КСР отмечалось у больных после лечения раннего скрытого сифилиса (в 37,4 ± 0,7%).

Анализ клинических проявлений раннего нейросифилиса у впервые выявленных больных был проведен на основании 22 историй болезни. Все больные были выявлены преимущественно в неврологических отделениях

14

лечебно-профилактических учреждений края и только двое в краевом кожно-венерологическом диспансере Из числа пациентов с нейросифилисом мужчин было - 13 (56,0%), женщин - 9 (44,0%). Средний возраст всех выявленных больных составил 43,7 ± 2,8. В структуре раннего нейросифилиса преобладали менинговаскулярные формы, на долю которых приходилось 54,5%.Второй формой по частоте являлся специфический менингит (36,4%).

Группа больных с ранним менинговаскулярным нейросифилисом состояла из 12 человек — 7 мужчин и 5 женщин. Возраст больных варьировал от 34 до 64 лет, средний возраст составил 46,2 ± 2,6. У 9 пациентов острое нарушение мозгового* кровообращения протекало по ишемическому типу, у 3-х - по геморрагическому типу. Таким образом, по характеру инсульта преобладал ишемический тип (75,0%).

С целью уточнения диагноза и характера инсульта всем больным проводилась люмбальная пункция с исследованием спинномозговой жидкости. При исследовании ликвора у трех больных выявлена примесь крови, что позволило поставить диагноз геморрагического инсульта. Нейровизуализационные методы исследования (КТ и МРТ) проводились 8 больным (66,7%). При геморрагическом инсульте у всех трех, больных выявлялись гематомы в объеме 40,1 см3; 40,5 см и 90,8 см3» У 5 больных были выявлены очаги ишемических инфарктов головного мозга различных размеров в бассейне внутренних сонных артерий. После серологического подтверждения диагноза сифилис в динамике от трех до семи дней проводилась повторная люмбальная пункция. При исследовании СМЖ у всех больных серологические реакции на сифилис оказались положительными.

Группа больных с сифилитическим менингитом была представлена 8-ю пациентами в возрасте от, 22 до 67 лег, женщин было 3, мужчин - 5. Средний возраст пациентов составил 46,2 ± 5,3 лет. Больные с диагностированным менингитом предъявляли жалобы, на распирающие головные боли без четкой локализации с тошнотой и рвотой, общую слабость, недомогание. Четверо отмечали периодические головокружения. В неврологическом статусе у всех выявлялись менингеальные знаки различной степени выраженности: ригидность

15

затылочных мышц от одного до трех поперечных пальцев, симптом Брудзинского (верхний и нижний), симптом Кернига от 110 до 135 градусов. Клинический диагноз подтверждался выявленными изменениями в ликворе. При исследовании ликвора у всех больных выявлен плеоцитоз. Количество клеток колебалось от 33 до 263. Во всех случаях значительно преобладали лимфоциты. У всех пациентов определились положительные серологические реакции на сифилис (РСК, РПГА) в СМЖ, которые колебались от 2+ до 4+ в разведениях 1:5, 1:1 и с цельным ликвором. При магниторезонансной томографии у больных сифилитическим менингитом была выявлена в 2 случаях наружно-внутренняя гидроцефалия 1-й степени, у 1 больного - П-й степени, у 3 больных - внутренняя гидроцефалия I -II степени.

С целью выявления нейросифилиса у лиц с серорезистентностью и замедленной негативацией КСР было проведено ликворологическое обследование 93 пациентов. Мужчин было 22, женщин - 71. Из числа обследованных специфическое поражение ЦНС было выявлено у 21 пациента (22,6%), средний возраст которых составил 28,2 ± 1,6 лет. Женщин было 20 (95,2%), их средний возраст составил 27,8 ± 1,7. мужчина - один в возрасте 41 год. Распределение выявленных больных (п=21) в зависимости от первоначального диагноза сифилиса представлено на рисунке 2.

Распределение обследованных больных (п=93) в зависимости от клинических проявлений и выявленных изменений спинномозговой жидкости представлено на рисунке 3.

Группа больных с ранним менинговаскулярным нейросифилисрм с инсультообразным течением состояла из 3-х человек (3,2%). Все были женшины в возрасте 23, 26 и 39 лет, которые ранее получали лечение по породу скрытого раннего сифилиса дюрантными препаратами пенициллина. Пациентки предъявляли жалобы на головную боль, слабость в одноименных верхней,и нижней конечностях. В неврологическом статусе преобладал центральный гемипарез. Диагноз устанавливался на основании анамнеза, клинических данных, результатов анализов ликвора и крови (положительные РСК, РПГА) и нейровизуализационных методов исследования (у всех больных были выявлены ишемические очаги головного мозга различных размеров и локализации).

Группа больных с асимптомным менингитом состояла из пяти женщин (6,5%), средний возраст которых составил 28 ± 2,5 лет и мужчины в возрасте 41 год. Только одна пациентка предъявляла жалобы на периодические головные боли без четкой локализации умеренной интенсивности. В неврологическом статусе менингеальные знаки и патологические рефлексы не выявлялись ни у одного из обследованных. При лабораторном исследовании ликвора у всех

больных был выявлен лимфоцитарный плеоцитоз (от 12/3 до 128/3), положительные серологические реакции на сифилис.

Группа больных с сифилитической гидроцефалией состояла из 3-х человек (3,2%). Это были женщины в возрасте 22,28 и 35 лет. Все предъявляли жалобы на головную боль с тошнотой и рвотой на пике. При проведении люмбальной пункции у всех пациенток* определялось повышенное ликворное давление: 240, 270, 310 миллиметров водного столба. По результатам МРТ у всех выявлена гидроцефалия: у двух — наружно-внутренняя I степени и у одной — внутренняя I степени. Все женщины были осмотрены окулистом, застойных дисков зрительных нервов не выявлено ни у кого. Диагноз подтверждался данными исследования ликвора. Изменения СМЖ носили характер минимальных. Основным изменением было повышенное ликворное давление.

Группа больных с асимптомными формами нейросифилиса состояла из 9 женщин (9,7%), средний возраст которых составил 27,6 ± 2,3 лет. Пятеро предъявляли жалобы на периодические головные боли без четкой локализации. Менингеальные знаки не выявлялись ни у одной пациентки, у двух отмечена ассиметрия носогубных складок, у одной - положительные рефлексы Маринеску-Родовича и Россолимо. При исследовании ликвора у 8 -и выявлены минимальные изменения и только у 1-ой — значительная патология СМЖ при положительной РСК по таблице Г.В.Робустова (1956).

Таким образом, в структуре раннего нейросифилиса у больных с серорезистентностью и замедленной негативацией КСР преобладали асимптомные формы нейросифилиса (42,8%), второй по частоте формой были асимптомные формы менингита (28,6%). На долю раннего менинговаскулярного нейросифилиса и сифилитической гидроцефалии приходилось по 14,3%. Однако, по степени тяжести выделялись менинговаскулярные формы с инсультообразным течением. Инсультообразные формы у данной группы больных протекали по ишемическому типу с более мягким течением, без выраженных неврологических дефектов с положительной динамикой.

Резюмируя результаты, полученные при неврологическом обследовании больных с отсутствием негативации КСР после лечения сифилиса, можно считать,

18

что нейросифилис является одной из причин развития серорезистентности и замедленной негативации КСР и встречается значительно чаще, чем регистрируется. Результаты, полученные при анализе ранних форм нейросифилиса у впервые выявленных больных позволяют считать, что диагностика нейросифилиса представляет значительные трудности, связанные с неспецифичностью и полиморфизмом симптоматики, атипизмом и стертостью проявлений, значительным удельным весом скрытых форм болезни, в связи с чем существует опасность несвоевременной диагностики и неадекватной терапии.

ВЫВОДЫ!

1. Максимальный уровень заболеваемости в Алтайском крае наблюдался в 1997г. и составлял 343,2 на 100 тыс. населения, превышая показатель по РФ в 1,2 раза. Заболеваемость сифилисом среди горожан была в 1,9 раза выше, чем у сельских жителей, В возрастной структуре больных сифилисом преобладала группа 20 — 29 лет, но более высокий уровень заболеваемости отмечался в возрастной группе 18 -19 лет. В структуре заболеваемости с 1992г. по 1996г. преобладал первичный и вторичный сифилис (до 74%). С 1999г. наиболее часто регистрируемая форма -ранний скрытый сифилис (от 50,7% в 1999г. до 54,5% в 2000г.).

2. Первичный сифилис протекал с преобладанием эрозивных сифилом (54,8%) генитальной локализации (97,2%) и двустороннего регионарного склераденита (76,0%). При вторичном свежем сифилисе среди клинических проявлений' преобладали наличие остатков первичного аффекта (77,7%), мономорфная розеолезная сыпь (77,3%) и регионарный склераденит (73,7%). В клинической картине вторичного рецидивного сифилиса основными симптомами были мономорфная папулезная сыпь (76,8%) и полиаденит (59,8%).

3. Феномен серорезистентности после лечения сифилиса развился у 9,2% пациентов, получивших специфическое лечение по поводу ранних форм сифилиса. У женщин серорезистентность развивалась чаще (в 10%), чем у мужчин (в 8,3%). Пик развития серорезистентности приходился у мужчин на возраст 20 - 29 лет, у женщин - 30 - 39 лет. Наиболее часто серорезистентность развивалась после лечения раннего скрытого сифилиса (в 14,2%). Замедленная

негативация комплекса серологических реакций регистрировалась в 25,4% случаев от числа больных, находящихся на клинико-серологическом контроле, причем чаще у женщин, чем у мужчин (в 28,1% и 22,4% соответствено). У женщин феномен замедленной негативации КСР развивался чаще в возрасте 18 — 19 лет, у мужчин - в 30 - 39 лет. Наиболее часто замедленная негативация КСР отмечалась после лечения раннего скрытого сифилиса (в 37,4%). 4. В структуре раннего нейросифилиса у не леченных больных преобладали менинговаскулярные формы (54,5%), протекающие в виде острого нарушения мозгового кровообращения, которое в 75,0% имело характер инсультообразного течения по ишемическому типу, в 25,0% - по геморрагическому типу. Менингоэнцефалит встречался в 36,4% случаев. Нейросифилис среди больных с серорезистентностью и замедленной негативацией КСР выявлялся в 22,6%; в структуре преобладали ранний асимптомный нейросифилис (42,8%) и менингит (28,6%), имеющий асимптомное течение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с высокой распространенностью сифилиса в Алтайском крае среди молодежи и преобладанием в структуре заболеваемости раннего скрытого сифилиса, каждому пациенту 18-29 лет, обратившемуся в амбулаторно-поликлинические учреждения, необходимо, проводить скрининговое обследование для исключения сифилитической инфекции,

2. Больные с серорезистентностью до начала курса дополнительного лечения должны быть проконсультированы терапевтом с целью исключения соматической патологии с последующим осмотром неврологом с проведением ликворологического и нейровизуализационных методов обследования.

3. Пациентам, поступающим в неврологические отделения лечебно-профилактических учреждений с диагнозами острое нарушение мозгового кровообращения с инсультообразным течением по ишемическому или геморрагическому типу, а также с диагнозами менингит, менингоэнцефалиг необходимо проводить скрининговое обследование на сифилис не только с кровью, но и с ликвором.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комкина Н.Г. Социально-эпидемиологические аспекты заболеваемости сифилисом в Алтайском крае / Н.Г.Комкина, Н.М.Шаньшин // Тез. Международной конференции «Проблемы устойчивого развития общества и эволюция жизненных сил населения. Сибирь на рубеже ХХ-ХХ1 века».-Барнаул, 1998.-С.396-398.

2. Эпидемиологическая ситуация с заболеваниями, передаваемыми половым путем в Алтайском крае / Н.Г.Комкина, НАМихеев, В.Ф. Лобова и др. // ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциированные заболевания в Сиб. регионе: Сб.

' науч. работ. - Барнаул, 1999. - С. 277-279

3. Заболеваемость сифилисом в Алтайском крае / Н.Г.Комкина, И.В.Казанцев,

B.В.Латышева и др. // Актуальные вопросы инф. патологии: Мат. науч. -практ. конф. - Барнаул, 1999. - С.97-99

4. Сифилис в Алтайском крае, клинико-эпидемиологические аспекты / Н.Г.Комкина, Н.В.Назаренко, НАМихеев и др. // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири». — 2000. - № 3. —

C. 16-22.

5. Сифилис: анализ эпидемиологической ситуации в Алтайском крае / Н.Г.Комкина, Н.АМихеев, В.В.Латышева и др. // Материалы VI съезда врачей инфекционистов, эпидемиологов и паразитологов Алтайского края. -Барнаул, 2001. - С. 63 - 65.

6. Серологическая резистентность и замедленная негативация серологических реакций после лечения больных сифилисом / Н.А.Михеев, Н.Г.Комкина, О.В. Бубенчикова и др. // Научные труды сотрудников педиатрического факультета АГМУ. - Барнаул, 2001.- С. 120-121.

7. МРТ-визуализация раннего нейросифилиса / Д.Ф. Михальков, А.И. Брюханов, Н.Г.Комкина и др. // Сибирский журн. дерматологии и венерологии. -2001. - № 1. - С. 67.

8. MPT характеристика изменений в ЦНС при раннем нейросифилисе / Н.Г.Комкина, НАМихеев, Н.В.Назаренко и др.// Мат. VIII Всероссийского Съезда дерматовенерологов: Тез. научных раб. ч.П «Венерология». -Москва, 2001. - С.25

9. Сифилис в Алтайском крае: медико-социальные аспекты / Н.Г.Комкина, Н.М.Шаньшин, НАМихеев и др. // Сибирский журн. дерматологии и венерологии. -2002. - № 3. - С. 57.

10.Комкина Н.Г. Нейросифилис при серорезистентности и замедленной негативации КСР / Н.Г.Комкина, Н.В.Назаренко // Актуальные вопросы неврологии: Сб. науч. трудов. - Новосибирск, 2002. - С.79-81.

11.Сравнительная МРТ-характеристика нейросифилиса и других нейроинфекций / Д.Ф. Михальков, А.В. Брюханов, Н.Г.Комкина и др. // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии, выпуск 2: Сб. науч. трудов. - Томск, 2002. - С. 211-212.

Подписано в печать 26.01.04 г. Заказ № 7 Тираж 100 экз. 1 печ. Лист. Формат 60x84/16

Отпечатано в типографии издательства АлтГУ 656099, Барнаул, ул. Димитрова, 66

»-319Ö