Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Противоопухолевое действие фотодинамической терапии с фотосенсибилизаторами хлоринового ряда в эксперименте и при базально-клеточном раке кожи.

На правах рукописи

СУХОВА ТАТЬЯНА ЕВГЕНЬЕВНА

ПРОТИВООПУХОЛЕВОЕ ДЕЙСТВИЕ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ С ФОТОСЕНСИБИЛИЗАТОРАМИ ХЛОРИНОВОГО РЯДА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И ПРИ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОМ РАКЕ КОЖИ

14.01.10 - кожные и венерические болезни 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г ш

Москва - 2012

005048626

005048626

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Молочков Антон Владимирович доктор медицинских наук Романко Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты:

Халдин Алексей Анатольевич

Бирюков Александр Петрович

Корсунская Ирина Марковна

доктор медицинских наук, профессор, главный медицинский советник ООО «Ферон»

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом радиационной эпидемиологии ФГБУ «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И.Бурназяна» ФМБА России доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией физико-химических и генетических основ дерматологии Центра теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ

/О г- 2 -Ч /Эс ° Защита диссертации состоится « Р> 20Кг. в «/—' » часов на заседании

диссертационного Совета Д.208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.

И.М.Сеченова по адресу: 119992 Москва, ул. Трубецкая 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49 Автореферат разослан « »_^ У_201-3"ода

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Лечение базально-клеточного рака (БКР) -наиболее распространенной злокачественной эпителиальной опухоли кожи, отличающейся местнодеструирующим ростом, редким метастазированием и высокой склонностью к рецидиву после всех применяющихся в настоящее время методов лечения, является актуальной задачей современной онкологии. Проблема лечения БКР обусловлена также устойчивым и неуклонным ростом заболеваемости этим видом рака кожи практически во всех регионах мира [Барышев В. П., 2001; Айвазов А.Г., 2002; Greinert Y., 2003]. По данным Госкомстата РФ в 2006 г. впервые выявлено 475 432 случая злокачественных новообразований, в том числе 67070 (14,1%) случаев злокачественных новообразований кожи [Огрызко Е.В. и соавт., 2008]. При этом с 2002 по 2003гг. доля злокачественных опухолей кожи в структуре онкологической заболеваемости России увеличилась на 3 - 4% [Чиссов В. И., 2004]. Ведущее место среди злокачественных кожных опухолей занимает БКР, частота которого варьирует от 45,0% до 96,8% [Снарская Е.С., Молочков В.А., 2003; Галил-Оглы Г.А. и соавт., 2005; Oliver Р., 2006].

Определенные трудности в диагностике и лечении БКР связаны с разнообразием клинических форм, гистологических типов, увеличением количества больных, обращающихся за медицинской помощью при распространенном опухолевом процессе, преимущественным расположением БКР в косметически значимых и труднодоступных для лечения областях, в первую очередь - лица. Для лечения БКР применяют все разработанные в настоящее время в онкологии методы лечения, включая: хирургическое иссечение, лучевую терапию, криодеструкцию, радиоволновую хирургию, химиотерапию, лазеродеструкцию, электрокоагуляцию и иоретаж, иммунотерапию, а также комбинированную терапию и комплексную терапию [Шенталь В. В. и соавт., 2000; Молочков В.А. и соавт., 2004; Nguyen Т.Н. et al., 2002; Stockfleth Е. et al., 2002]. Наиболее часто в практической сети лечебных учреждений для лечения БКР применяют криодеструкцию, хирургическое иссечение и лучевую терапию [Рожнова Е.А., Кудрявцева Г.Т., 2001; Woerle В, et al., 2002; Kuflik E.G., 2008]. В соответствии с Методическими указаниями МЗ РФ от 2004г. "Организационная технология взаимодействия кожно-венерологической и

онкологической служб по оказанию специализированной помощи больным с предопухолевой и злокачественной патологией кожи" БКР является междисциплинарной проблемой, решение которой осуществляют не только онкологи, но и дерматовенерологи, прошедшие подготовку по онкологии. Согласно оптимизированной схеме лечения БКР, в условиях дерматовенерологического учреждения осуществляется медицинская помощь пациентам с солитарным и множественным БКР в стадии Ti-T2NoM0. Лечение БКР кожи в стадии Тз-Т4Ы0М0 находится в компетенции онколога. Что касается криодеструкции, то в условиях дерматовенерологического учреждения она применяется наиболее часто для лечения БКР в виде монотерапии или в комплексе с системным введением антипролиферативных препаратов [Писклакова Т.П., 2004; Белова Н.И., 2007; Хлебникова А.Н., 2007]. По мнению ряда специалистов, проводивших анализ указанных методов лечения БКР, наилучшие ближайшие, отдаленные и косметические результаты достигаются при лечении первичного поверхностного БКР неагрессивного гистологического типа стадии T]N0Mo, расположенного вне "неудобных" локализаций. Результаты же лечения других клинических форм, гистологических типов и стадий БКР, а также БКР «неудобной» локализации, в том числе рецидивных - существенно хуже [Кудрявцева Г.Т., Рожнова Е.А., 2000; Снарская Е.С., Молочков В.А., 2003; Campolmi P. et al., 2002; Nordin Р, Stenquist В., 2002; Chakrabarty A. et al., 2004; Kuflik E.G., 2008]. В связи с этим не случайно в последние годы интерес отечественных и зарубежных исследователей был направлен на разработку и совершенствование эффективных и безопасных методов лечения БКР с использованием фотодинамической терапии (ФДТ).

Разновидность фотохимиотерапии - ФДТ основана на взаимодействии трех компонентов - фотосенсибилизатора (ФС), способного селективно накапливаться в опухолевой ткани, света и кислорода. Противоопухолевый эффект ФДТ складывается из комбинации прямого фототоксического повреждения опухолевых клеток с непрямыми механизмами подавления опухолевой васкуляризации и активации иммунного ответа на опухолевые антигены [Якубовская Р.И. и соавт., 2004]. Комбинация ФС и света в присутствии кислорода приводит не только к селективному разрушению ткани (путем некроза и /или апоптоза), но и к долгосрочному контролю над последующей клеточной пролиферацией [Webber J. et

al., 1996]. Наличие и выраженность эффекта вышеуказанных составляющих избирательного разрушения опухоли во многом зависит от ФС. В настоящее время особое внимание уделяется изучению механизмов действия ФС нового поколения, в том числе производных хлорина Е6 [Coutier S. et al., 2002]. Нам представляется важным определение фотосенсибилизирующих свойств современного отечественного препарата «Фотодитазина» (основным действующим веществом которого является хлорин Е6) и его способности к реализации противоопухолевого эффекта ФДТ (посредством апоптоза, коагуляционного и ишемического некроза, индукции воспалительного и иммунного ответа) в условиях эксперимента и в клиническом применении. Вместе с тем, наибольшая перспективность, по нашему мнению, принадлежит изучению ФДТ с внутриочаговым способом введения ФС, который обеспечивает высокую концентрацию действующего вещества в опухоли, и не сопровождается развитием местных и системных осложнений. При этом, по мнению ряда авторов, сохраняются все положительные стороны классической ФДТ с внутривенным введением ФС [Ярославцева-Исаева Е.В., 2005; Xu S. et al., 2002; Dougherty T.J., 2002; Gupta A.K., Ryder J.E., 2003; Zeitouni N.C., 2003]. Препарат, который возможно использовать для ФДТ БКР в качестве ФС при его местном применении может быть «Радахлорин» [Решетников А.В. и соавт., 2001]. Однако сравнительного анализа результатов ФДТ с внутривенным и внутриочаговым способами введения ФС «Фотодитазина» и «Радахлорина» при разных клинических формах, стадиях, локализации, характере течения и гистологических типах БКР не проводилось, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: клинико-экспериментальное изучение противоопухолевого действия ФДТ с внутривенным и внутриочаговым применением ФС «Фотодитазин» и «Радахлорин» в сравнительном аспекте с криодеструкцией разных клинических форм, гистологических типов, локализаций и стадий базально-клеточного рака.

Задачи исследования 1. Установить способность ФС хлоринового ряда «Фотодитазин» вызывать необратимое фотохимическое повреждение опухолевых клеток прямым и опосредованным цитотоксическим действием в ранние сроки после фотоактивации на основе изучения морфологических изменений экспериментальной опухоли саркомы

М-1.

2. Определить оптимальную индуцирующую необратимые изменения опухоли и сохранение окружающей здоровой ткани дозу лазерного излучения на основе изучения динамики кинетических, морфологических параметров и апоптотического индекса экспериментальной опухоли саркомы М-1 после ФДТ с ФС «Фотодитазин» при различных дозах лазерного излучения.

3. Оценить клиническую эффективность ФДТ базально-клеточного рака кожи с использованием разных способов (внутриочагового и внутривенного) доставки ФС «Фотодитазин» к опухоли на основе изучения ближайших и отдаленных результатов криодеструкции (контрольная группа) этой опухоли в зависимости от её клинико-морфологических особенностей.

4. Провести сравнительную оценку клинической эффективности (в отношении ближайших и отдаленных сроков лечения) ФДТ базально-клеточного рака кожи с ФС «Фотодитазин» с учетом его клинико-морфологических особенностей, а также экономической эффективности ФДТ при использовании разных способов (внутриочагового и внутривенного) доставки ФС к опухоли.

5. Разработать метод ФДТ с внутриочаговым способом введения ФС «Радахлорин» при базально-клеточном раке кожи стадии ТрТгИоМо, различных клинических форм и гистологических типов, локализации и характере течения, на основе сравнения с клинической эффективностью ФДТ с внутриочаговым введением ФС «Фотодитазин» соответствующих клинико-морфологических вариантов этой опухоли.

6. Изучить непосредственную реакцию (частоту и продолжительность побочных эффектов) больных БКР на ФДТ при различных способах введения ФС «Фотодитазин» и «Радахлорин» и в сравнении с криодеструкцией.

7. Изучить косметические последствия ФДТ БКР при различных способах введения ФС «Фотодитазин» и «Радахлорин» и в сравнении с криодеструкцией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Отечественный фотосенсибилизатор хлоринового ряда «Фотодитазин» вызывает выраженную фотосенсибилизацию клеток экспериментальной опухоли, фотоактивация которых ведет к необратимому фотохимическому повреждению

опухолевых клеток прямым (коагуляционный некроз и апоптоз) и опосредованным (ишемический некроз) цитотоксическим действием в ранние сроки после ФДТ.

2. Оптимальная доза лазерного излучения, вызывающая полную регрессию экспериментальной опухоли и обеспечивающая сохранение здоровой окружающей ткани и функции облученного органа, соответствует 300 Дж/см2.

3. Ближайшие и отдаленные результаты наиболее часто применявшейся в лечении БКР криодеструкции достоверно различаются в зависимости от клинической формы, стадии, локализации, характера течения и гистологического типа опухоли. В зависимости от указанных клинико-морфологических особенностей эффективность криодеструкции БКР составляет от 33,3 до 100,0%, частота рецидивов варьирует от 5,4 до 100,0%. В большинстве случаев (90,5%) после криодеструкции отмечается удовлетворительный и неудовлетворительный косметический результат.

4. Результат ФДТ базалыю-клеточного рака с внутриочаговым введением «Фотодитазина» не только не уступает по ближайшим, косметическим и отдаленным результатам ФДТ с внутривенным введением «Фотодитазина», но является достоверно эффективнее при лечении нодулярной формы БКР (100,0% против 80,0%).

5. В зависимости от клинической формы, стадии, локализации, характера течения и гистологического типа БКР эффективность ФДТ с внутриочаговым введением ФС «Радахлорина» составляет от 66,7% до 100,0%, частота рецидивов -2,3% в сроки наблюдения от 29 мес до 5 лет (в среднем 4,9±0,2 лет).

6. ФДТ с внутриочаговым введением ФС «Фотодитазин» и «Радахлорин» в большинстве случаев (76,6-77,1%) завершается отличным и хорошим косметическим результатом.

7. Метод ФДТ БКР с внутриочаговым введением ФС может использоваться при более широком спектре клинических форм, гистологических типов и стадий БКР, не имеет ограничений, связанных с локализацией очагов поражения и характером течения заболевания, а также оказывает лучшее косметическое действие.

Научная новизна исследования

Впервые установлена высокая противоопухолевая активность ФДТ с ФС «Фотодитазин» и плотностью энергии лазерного излучения равной 300 Дж/см2 с реализацией всех основных механизмов избирательного фотодинамического

разрушения опухоли при лечении экспериментальной перевиваемой опухоли саркомы М-1;

Впервые установлена сопоставимая высокая клиническая эффективность ФДТ БКР стадии Т1-Т2Ы0Мо с внутриочаговым и внутривенным введением ФС «Фотодитазин» с некоторым преимуществом ФДТ нодулярного БКР при внутриочаговом введении ФС;

Впервые разработана новая методика ФДТ БКР стадии ТрТоЫоМо с внутриочаговым введением ФС «Радахлорин», повышающая эффективность лечения язвенной формы и склеродермоподобного гистологического типа опухоли;

Показана эффективность методики ФДТ с внутриочаговым введением ФС хлоринового ряда у больных БКР труднодоступной локализации и гистологического типа морфеа;

Установлено преобладание отличных и хороших косметических результатов ФДТ БКР с использования внутриочагового введения ФС хлоринового ряда.

Научно-практическая значимость

ФДТ с внутриочаговым введением ФС хлоринового ряда является эффективным методом лечения разных клинических форм БКР стадии ТгТ2КзМ(ь улучшает ближайшие, отдаленные и косметические результаты лечения при увеличении концентрации ФС непосредственно в опухоли, 10-ти кратном уменьшении разовой дозы введенного в организм ФС, отсутствии системного действия, связанных с ним побочных эффектов и существенно большей экономической выгоде. Предлагаемая методика ФДТ с внутриочаговым введением ФС может быть использована для лечения БКР в дерматовенерологических и онкологических учреждениях.

Внедрение работы

Результаты работы внедрены в практику отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, Калужского филиала ФГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н.Федорова, кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, кафедры дерматовенерологии ФПКМР ФГБОУ ВПО РУДН. Опубликованы раздел «Фотодинамическая терапия базалиомы» в монографии «Базалиома» (Москва, 2003), монография «Основы

фотодинамической терапии» (Калининград, 2010), пособие для врачей «Применение новых отечественных фотосенсибилизаторов для фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи с различными способами их доставки в опухоль» (Москва, 2011).

Диссертационная работа выполнена в соответствии с основными направлениями научных исследований отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ФГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова и является фрагментом темы «Совершенствование методов диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем, опухолей кожи, тяжелых системных заболеваний» (гос. регистрация № 01.200.118798).

Апробация работы Материалы диссертации доложены на:

1. VIII, IX Всероссийских съездах дерматовенерологов (Москва, 2001,2005гг);

2. научно-практических конференциях «Актуальные проблемы дерматоонкологии. Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога» (Москва, 2001, 2002 гг.);

3. научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем» (Екатеринбург, 2002 г.);

4. I Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003г.);

5. научно-практической конференции «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике» (Москва, 2003 г.);

6. IV, V научно-практических конференциях «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии» (Москва, 2004,2005 гг.);

7. всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики инфекций, передаваемых половым путем и дерматозов» (Н.- Новгород, 2004 г.);

8. заседаниях Московского областного научно-практического общества дерматовенерологов (Москва, 2006, 2007, 2010, 2011 гг.);

9. заседаниях Московского городского научно-практического общества дерматовенерологов (Москва, 2009, 2011 гг.);

10. заседании Учёного совета ГУ - МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Москва, 2007 г.);

11. VI, VII научно-практических конференциях «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» (Москва, 2006, 2008 гг.);

12. научно-практической конференции «Пролиферативные заболевания кожи» (Москва, 2006 г.);

13. научно-практических конференциях «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» (Москва, 2007, 2008 гг.);

14. научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии» (Москва, 2008 г.);

15. V научно-практической конференции, посвященной памяти А.Л.Машкилейсона (Москва, 2008 г.);

16. научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО РФ «Герпес и инфекции, передаваемые половым путем» (Москва, 2009 г.);

17. научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» (Москва, 2010, 2011,2012 гг.);

18. II Всероссийской научно - практической конференции «Современные аспекты дерматовенерологии». (Москва, 2010г.);

19. I Московском форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва, 2011г.).

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, обобщении и научном обосновании полученных результатов. Автором лично проведено моделирование программы исследования, обоснованы его актуальность, цель и задачи. Клиническое исследование, включающее: обследование (анамнез, гистологическое и цитологическое исследование), лечение (криодеструкция, ФДТ с внутривенным и внутриочаговым введением фотосенсибилизатора (ФС) «Фотодитазина», ФДТ с внутриочаговым введением ФС «Радахлорина»), 5-ти летнее

диспансерное наблюдение 320 пациентов, статистическая обработка данных, их обобщение, анализ, обсуждение, заключение и выводы выполнены автором лично. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведены ФДТ экспериментальной опухоли саркомы М-1 животных, визуальное наблюдение поведения леченных животных, мониторинг кинетических параметров опухоли, забор материала для морфологического исследования, аналитическая и статистическая обработка, интерпретация полученных данных, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и их внедрения в практику.

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 61 печатной работе, в том числе 21, в изданиях, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 227 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 58 рисунками, 45 таблицами. Библиографический указатель содержит 308 источников литературы (из них 98 - отечественных, 210 -иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на основании анализа результатов клинического и лабораторного обследования, лечения и диспансерного наблюдения 320 больных солитарным и множественным, первичным и рецидивным БКР различных клинических форм и гистологических типов в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, отделе лазерной и фотодинамической терапии ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России (г.Обнинск) и Московском областном кожно-венерологическом диспансере в период с 2001 по 2010 год, а также экспериментального изучения противоопухолевого действия фотодинамической терапии с использованием ФС хлоринового ряда.

В группу обследованных больных БКР входили 117 (36,6%) мужчин и 203 (63,4%) женщины. У 268 (83,7%) больных БКР возник после 50 лет. Средний возраст больных БКР был равен 61,6±10,4 лет и примерно одинаков у мужчин (61,8±9,8) и у женщин (62,1±9,9).

Наибольшая частота БКР в целом, и при нодулярной и язвенной клинических формах опухоли, в частности, отмечалась в возрастной группе от 61 до 70 лет, на этот же возраст приходился его пик и у мужчин и у женщин. В тоже время на возрастную группу от 51 до 60 лет приходилась максимальная частота появления склеродермоподобной формы БКР у мужчин и женщин, и поверхностной формы БКР - у женщин.

У подавляющего большинства - 268 (83,8%) больных - БКР располагался на открытых участках кожи, в том числе у 265 (82,8%) в области головы, что свидетельствует о важной роли солнечной инсоляции в развитии опухолей.

У 320 больных имевших 361 опухолевый очаг встречались следующие клинические формы БКР: язвенная - у 167 (52,2%) больных (167 (46,3%) очагов), опухолевая (нодулярная) - у 53 (16,6%) больных (53 (14,7%) очага), склеродермоподобная - у 23(7,2%) больных (23 (6,4%) очага), поверхностная - у 77 (24%) больных (118 (32,6%) очагов).

Гистологическому исследованию подверглось 320 очагов БКР, из 41 очага поверхностного БКР проводилось цитологическое исследование на наличие атипичных клеток базального слоя эпидермиса. 230 (71,9%) опухолей были однотипного (солидный, аденоидный, поверхностно-мультицентрический и др.), 90 (28,1%) новообразований - сложного (солидно-аденоидный, поверхностно-мультицентрический, в сочетании с солидным, кистозным, аденоидным и др.) гистологического строения, в том числе 63 (19,7%) опухоли гистологического строения морфеа в однотипном (35) и сложном (28) вариантах.

При госпитализации всем больным проводилось клинико-лабораторное обследование, включавшее исследование периферической крови, биохимических показателей плазмы крови (печеночные пробы, коагулограмма), общего анализа мочи, ЭКГ. По показаниям проводились рентгенография органов грудной клетки, желудочно-кишечного тракта и др. При наличии показаний больные были консультированы профильными специалистами.

У 296 (92,5%) больных имелись сопутствующие или перенесенные заболевания других органов и систем, у 214 (72,3%) было одновременно несколько заболеваний, причем у 31 (10,5 %) больного БКР диагностировали сопутствующие злокачественные новообразования внутренних органов (рак легкого, рак желудка, крови). В каждом случае диагноз БКР устанавливался на основании анамнестических сведений, клинической картины, результатов цитологического и гистологического исследований, которые выполнялось в отделении патоморфологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

В зависимости от применяемого метода лечения больные БКР были разделены на 4 группы. В 1 (контрольную) группу были включены 202 больных, с 230 очагами БКР которым проводилась криодеструкция.

Критерии отбора больных для криодеструкции включали: наличие у больных первичных, размером до 2 см (T]N0M0) очагов БКР базально-клеточного рака. Исключались больные с опухолями периорбитальной локализации, ограничивалось количество больных с локализацией очагов сложной анатомической конфигурации (носощечная складка, ушная раковина, скат носа и др.) и с агрессивным гистологическим типом БКР.

ФДТ проводилась 118 больным БКР: (39 пациентов (44 очага) получили ФДТ с внутривенным введением «Фотодитазина», 34 пациента (38 очагов) - ФДТ с внутриочаговым введением «Фотодитазина», 45 пациентов (49 очагов) - ФДТ с внутриочаговым введением «Радахлорина»; эти больные составили 2, 3 и 4 группы, соответственно).

Критерии отбора больных для ФДТ включали: наличие у больных после других методов лечения рецидивных, размером более 2 см (T2N0M0), очагов БКР, опухолей «неудобной»* локализации (околоушная, периорбитальная, нос и др.), гистологического типа морфеа.

В исследование включены больные БКР I, II стадий (Ть Т2) у них не отмечалось увеличения регионарных лимфатических узлов (N0) и отдаленных метастазов (М0). Распределение опухолей по стадиям проводилось в соответствии с Международной клинической классификацией TNM, принятой в 1978г. Комитетом Международного противоракового союза.

Группировка по стадиям включала: Tj - опухоль ограничена кожей, не более

2 см в диаметре, Тг - опухоль ограничена кожей, от 2 до 5 см в диаметре.

Распределение больных БКР в зависимости от метода лечения и клинико -морфологических характеристик представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных БКР в зависимости от метода лечения и клинико - морфологических

характеристик

"^Метод лечения Криодеструкция ФДТ с в/в ФДТ с в/о** ФДТ с в/о

введением введением введением

п=202/230* «Фотодитазина» «Фотодитазина» «Радахлорина»

КлипическаЗк п=39/44 п=34/38 п=45/49

характеристиках

Средний возраст (лет) п=320

61,3±8,0 62,3±7,8 | 61,7±6,9 61,5±9,3

Средняя продолжительность заболевания (лет) п=320

2,8±1,9 2,2±1,1 | 1,18±1,6 2,9±2,7

Среднее количество сопутствующих заболеваний п=296

5,81±1,2 5,32±1,8 5,23± 2,2 5,22±2,4

Количество больных / очагов п= 320/361 абс.

Солитарные 183/183* 36/36 31/31 41/41

Множественные 19/47 3/8 3/7 4/8

Клиническая форма п=320/361 абс( % )

Поверхностная 52(25,7)/80(34,8) 6(15,4)/11(25,0) 4(11,8)/8(21,0) 15(333)/19(38,8)

Нодулярная 24(11,9)/24(10,4) 12(30,8)/12(27,3) 12(35,3)/12(31,6) 5(11,2)/5(10,2)

Язвенная 119(58,9)/119(51,7) 16(41,0)/16(36,3) 13(38,2)/13(34,2) 19(42,2)719(38,7)

Склеродермопод 7(3,5)/7(3,1) 5(12,8)/5( 11,4) 5(14,7)/5(13,2) 6(13,3)76(13,3)

Стадия (ШМ) п=320/361 абс (%)

Т^оМо 160(79,2)/188(81,7) 20(51,3)/23(52,3) 13(38,2)/14(36,8) 19(42,2)/20(40,8)

ТгГ-ГоМо 42(20,8)/42(18,3) 19(48,7)/21(47,7) 21(61,8)/24 (63,2) 26(57,8)/29(59,2)

Гистологическое строение п=320 абс (%)

Однотипное 147(72,8) 25(64,1) 24(70,6) 34(75,6)

Сложное 55(27,2) 14(35,9) 10(29,4) 11(24,4)

В том числе

морфеа п=63 24(7,5) 13(33,3) 12(35,3) 14(31)

Локализация п=320/361 абс( % )

Открытые 163(80,7)/163(70,8) 36(92,3)/36(81,8) 32(94)/32(84,2) 37(82,2)/3 8(77,5)

участки

Закрытые 39(19,3)/67(29,2) 3(7,7)/8(18,2) 2(6)/6(15,8) 8(17,8)/11(22,5)

участки

в том числе неудобная локализация***п=233/233

1136(67,3)/136(59,1)| 34(87,2)734(77,3) 29(85,3)729(76,3) 34(75,6)734(69,4)

Характер течения п=320/361 абс( % )

Первичный 160(79,2)/188(81,7) 26(66,7)/31(70,4) 20(58,8)/24(63,2) 39(86,7)/43(87.8)

Рецидивный 42(20,7)/42(18,3) 13(33,3)/13(29,6) 14(41,2)/14(36,8) 6(13,3)76(12,2)

* п=202/230 количнство больных/количество опухолей

** в/о - внутриочаговый (локальный) способ введения ФС, далее во всех таблицах. *** При оценке результатов лечения нами учитывалось расположение БКР в неблагоприятных в плане оперативного доступа анатомических областях и зонах с замедленной репарацией в виду развитой мимической мускулатуры. Была выделена локализация, включавшая несколько участков (центральная часть лица, околоушная область, ушная раковина, волосистая часть головы), условно названная «неудобной».

Как видно из табл. 1 сравниваемые группы (с учетом критериев включения и исключения), существенно не различались по основным клиническим формам БКР, его гистологическим типам и сопутствующим заболеваниям. В сравниваемых группах преобладала язвенная форма опухоли, чаще всего встречались опухоли однотипного гистологического строения. Среди сопутствующих заболеваний преобладали болезни сердечно-сосудистой системы, желудочно-кищечного тракта, нервной системы. В среднем до криодеструкции на 1-ого больного БКР приходилось 5,81±1,2 заболеваний, до ФДТ с в/в введением «Фотодитазина» - 5,32±1,8, до ФДТ с локальным введением «Фотодитазина» - 5,23± 2,2 и до ФДТ с локальным введением «Радахлорина» - 5,22±2,4 заболеваний.

В лечении 202 больных 1 группы (контрольной) мы использовали аппликационный метод криотерапии с помощью медных дисков (процедура заключалась в двойном замораживании очага, с экспозицией по 60 сек и самопроизвольным оттаиванием). Деструкции подвергалась вся поверхность опухоли с вовлечением согласно принципу абластики 0,7-1,0 см граничащей с опухолью клинически неизмененной окружающей кожи. На экзофитные очаги процедуру криодеструкции повторяли дважды.

Очаг диаметром более 2 см делили на сектора. В каждом секторе криодеструкцию применяли по стандартной методике. При этом лечение граничащих секторов проводили одномоментно.

При проведении ФДТ в качестве источника лазерного излучения использовалась медицинская лазерная установка "Лами" - полупроводниковый лазерный аппарат с непрерывным/импульсным режимами излучения, длиной волны излучения 662±3 нм, мощностью излучения на конце световода - 1,3 Вт (регистрационный номер гос. реестра 29/ 10020203/5212-03 (20.05.2003г.), класс II А. Для подведения лазерного излучения к очагу БКР использовали гибкие кварцевые моноволоконные световоды с линзовым рассеивателем.

В качестве фотосенсибилизатора были использованы отечественные препараты хлоринового ряда: «Фотодитазин» (per. № гос. реестра ФС - 2007/131 от 30.07.2007г.) и "Радахлорин" (per. № гос. реестра ЛС-001868 от 04.08.2006г.).

Проведение ФДТ с внутривенным (в/в) введением ФС "Фотодитазин" 39 пациентам во 2 группе осуществлялось с последующим клиническим, а на

следующий день и лабораторным контролем состояния больного. Введение препарата проводили в затемненном помещении для исключения воздействия естественного света на фотосенсибилизированную кожу пациента, и в последующем изолировали от прямого солнечного света на 2 дня. Препарат «Фотодитазин» предварительно разводился из расчета 1,4 мг/ кг в 200 мл физиологического раствора и вводился внутривенно капельно в течение 40 мин. Облучение проводилось через 2-3 часа после введения препарата.

Проведение ФДТ с внутриочаговым (в/о) введением ФС "Фотодитазин" (34 пациентам) в 3-ей группе и ФС "Радахлорин" (45 пациентам) в 4-ой группе осуществлялось под наблюдением врача с последующим мониторингом состояния больного с помощью общеклинических и лабораторных методов. Внутриочаговое введение ФС «Фотодитазин» осуществляли после обработки поверхности опухоли 70% этиловым спиртом, однократно с 1- 3 инъекций в зависимости от размера и клинической формы опухоли. За 15 минут до облучения проводилось внутриочаговое введение ФС «Фотодитазин», в объеме 0,3 - 0,5 мл на 1 см2 (что соответствовало дозе ФС равной 1,5 -2,5мг/см2 опухоли); при любом весе больного и площади облучения равной 1,5-3 см2, разовая доза введенного в организм препарата составляла 2,25 - 7,50 мг

Внутриочаговое введение ФС «Радахлорин» осуществляли после обработки поверхности опухоли 70% этиловым спиртом, однократно с 1-3 инъекций в зависимости от размера и клинической формы опухоли. Препарат вводили за 15 минут до облучения в объеме 0,5 -1,0 мл на 1 см2, что соответствовало дозе ФС 1,753,50 мг/см2 опухоли. При любом весе пациента и площади облучения равной 1,5-3 см2 разовая доза препарата составляла 2,6 - 10,5 мг. При локальном введении ФС соблюдения светового режима не требовалось.

Лазерное излучение подводилось перпендикулярно поверхности опухоли, диаметр светового пятна охватывал всю поверхность новообразования и в соответствии с принципом абластики 0,7-1,0 см окружающей видимо здоровой кожи. В зависимости от размера опухоли облучение проводили одним или несколькими полями диаметром до 3 см. При облучении опухолей сложной в силу анатомического расположения конфигурации (носощечная складка, ушная раковина, скат носа и др.) использовали дополнительные (тангенциальные) перекрывающие друг друга поля.

При этом подводимая с дополнительных полей на одну опухоль световая энергия суммировалась. Близкорасположенные небольшие опухоли облучали одним полем. Множественные очаги БКР облучали последовательно в течение нескольких сеансов.

Интенсивность излучения или плотность мощности составляла от 0,141 до 0,390 Вт/см2. Плотность поглощенной световой энергии Es составляла 300 Дж/см2. Время облучения одного поля составляло от 13 до 35 мин и рассчитывалось по формуле t= Es/Ps, где Es - заданная величина плотности энергии (доза лазерного облучения), Ps - плотность мощности излучения (Вт/см2), Ps = P/S, где Р - мощность лазерного излучения на выходе световода (Вт), S - площадь светового пятна (см2).

Оценка непосредственной реакции опухоли на лечение (побочные эффекты) проводилась во время и сразу по окончании лечебной процедуры, через 24 часа, на 3, 7,14 сутки после лечения, а в дальнейшем - на 30, 60 сутки или/и после полного отторжения некротической корки [Блознелите Л., Пономарев И.Н. 1997, Цыб А.Ф. и соавт. 2000].

Ближайшие результаты лечения оценивались после отторжения струпа по следующим критериям ВОЗ [WHO, 1979]:

- полный регресс - отсутствие видимого и пальпируемого очага с цитологическим или гистологическим отсутствием опухолевых клеток;

- частичный регресс - уменьшение максимального размера опухоли не менее чем на 50% или видимое её отсутствие, при цитологическом или гистологическом исследовании - наличие опухолевых клеток;

- стабилизация процесса - уменьшение размера опухоли менее чем на 50%; состояние без изменений;

- прогрессировать процесса - увеличение размеров опухоли.

В каждом случае лечения БКР полный регресс опухоли подтверждался цитологическим методом исследования материала, взятого с поверхности рубца, оставшегося на месте опухоли. Положительный ближайший результат соответствовал полному регрессу БКР в результате одного курса лечения. Всем больным с частичным регрессом БКР, стабилизацией процесса проводилось повторное 2-х или 3-х курсовое лечение опухоли, по этой причине в отдаленные результаты однокурсового лечения эти пациенты нами не включались. Случаев прогрессирования БКР мы не наблюдали. Признаки опухолевого роста (клинические и/или

цитологические), появившиеся в области рубца более чем через 6 месяцев после предшествовавшего лечения мы рассматривали как рецидив БКР [Кусов В.В., 1990].

В соответствии с критериями ВОЗ 1996г. по стандартизации сроков оценки результата лечения в онкологии наблюдение пациентов с полным регрессом новообразования проводилось, 1 раз в 3 месяца в сроки до года, 1 раз в 6 месяцев в сроки до 2 лет и ежегодно в сроки до 5 лет [ВОЗ, Женева, 1996]. Отдаленные результаты лечения оценивались через 5 лет наблюдения как 5-ти летний безрецидивный период.

Косметический результат оценивался через 12 месяцев после лечения по 4-х уровневой шкале [Lesley Е., 2004]:

- отличный - отсутствие рубца, атрофии, уплотнения, изменения пигментации, гиперемии, и/или слабое покраснение;

- хороший - без образования рубца, уплотнения, невыраженной атрофией, с умеренным покраснением или изменением пигментации по сравнению с прилегающей кожей;

- удовлетворительный - нормотрофический рубец, атрофия и уплотнение;

- неудовлетворительный - гипертрофический рубец, выраженная атрофия и уплотнение тканей.

Экспериментальные исследования были выполнены на базе отдела лазерной и фотодинамической терапии ГУ-МРНЦ РАМН г. Обнинска (ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России) на 60 самцах белых беспородных крыс. В качестве экспериментальной модели использовался перевиваемый штамм низкодифференцированной злокачественной соединительнотканной опухоли саркомы М-1, традиционно применяемый в экспериментальной онкологии для определения механизмов действия и доз химиотерапевтических препаратов, рентгеновского, лазерного облучения и ФДТ. Основанием для проведения эксперимента послужила необходимость выбора ФС, отвечающего современным требованиям, предъявляемым данному виду лекарственных средств: способности вызывать необратимое фотохимическое повреждение опухолевых клеток прямым и опосредованным цитотоксическим действием в ранние сроки после фотоактивации, и плотности дозы лазерного излучения, обеспечивающей минимальные сроки заживления после лечения и оптимальный косметический результат. В последующем

препарат с установленной высокой фотодинамической активностью и оптимальная доза лазерного излучения использовались в клинической практике.

60 крыс с привитой под кожу нижней трети правого бедра опухолью саркома М-1 были распределены на 4 группы по 15 животных: в I группе (интактной) из животных, являющихся биологическим контролем ФДТ не проводилась; во II группе ФДТ проводилась с использованием ФС «Фотодитазин» при плотности лазерного излучения 150 Дж/см2; в III группе ФДТ проводилась с использованием ФС «Фотодитазин» при плотности лазерного излучения 300 Дж/см2; в IV группе ФДТ проводилась с использованием ФС «Фотодитазин» при плотности лазерного излучения 600 Дж/см2. В качестве источника лазерного излучения во II, III и IV группах использовали полупроводниковый медицинский лазерный аппарат «Ламеда».

При достижении объемов опухолей - 0,2 - 0,4 см3 материал для исследования в I группе животных брали на 12 (Т12), 13 (Т13), 16 (Т16), 24 (Т24) и ЗЗ(ТЗЗ) сутки роста опухолей, Т - срок после имплантации опухоли (сутки). Во II—IV группах на 12 сутки роста опухоли проводили ФДТ, материал для исследования в этих группах животных брали через 3 ч (tO), 1 (tl), 4 (t4), 12 (t 12) и 21 (t21) сутки после ФДТ, t -срок после сеанса ФДТ (часы или сутки).

Регрессию саркомы М-1 под воздействием ФДТ с ФС «Фотодитазин» мы определяли визуально, по изменениям кинетических параметров (коэффициент регресса опухоли P(t0-t4) в интервале времени (t0-t4) и интегральному темпу роста опухоли G(t0-t21) в интервале времени (t0-t21)), морфологической картины, индекса апоптоза.

Значения стандартных ошибок и степень достоверности различий усредненных абсолютных, а также не усредняемых относительных величин определяли с помощью методов математической статистики.

Для оценки достоверности различий сравниваемых средних арифметических величин в исследуемых группах использовали таблицу значений вероятностей (р%) с вычислением коэффициента достоверности значений (t) Стьюдента с поправкой для множественных сравнений. Результаты считали статистически достоверными при вероятности ошибки (р)<0,05 (5%).

Для выявления различий между относительными показателями двух и более групп вариант использовали метод выявления достоверности различия

неусредняемых относительных величин и критерий - уД с построением четырехпольных таблиц. Различия считали статистически достоверными при значениях р<0,05.Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с помощью модуля Nonparametrics/Distrib ШШ "Statistica for Windows".

Результаты исследования и их обсуждение Экспериментальное исследование

Визуальное наблюдение регрессии саркомы М-1 показало, что ФДТ с ФС «Фотодитазин» во всех случаях независимо от дозы подведенной световой энергии вызывала деструкцию опухоли в виде уплощения узлов. Однако, через несколько суток после использования лазерного излучения плотностью энергии 150 Дж/см2рост саркомы М-1 возобновлялся, а сразу же после использования световой энергии 600 Дж/см2 развивался фотохимический ожог, обширно захватывающий окружающие здоровые ткани и нарушавший функцию конечности (без тенденции заживления деструированных тканей и восстановления функции конечности до конца периода наблюдения). Только при подведении световой энергии в дозе 300 Дж/см2 наблюдалась полная регрессия опухоли, при этом зона повреждения не выходила за пределы границы светового воздействия.

Коэффициент регрессии опухолей (КРО) Р в интервале времени t0-t4 определяли как (Vt4 - Vt0)/Vt0 -где VtO объем опухоли в день ФДТ, Vt4 - объем опухоли через 4 суток; Vt - объем опухолей (см3). Непосредственно после ФДТ с «Фотодитазином» регистрировалось значимое снижение КРО во II—IV группах по сравнению с контролем (КРО р = -0,40 ± 0,24, -0,86 ± 0.08 и -0,99 ± 0.005 после ФДТ с подведением световой энергии в дозе соответственно 150 Дж/см2, 300 Дж/см2 и 600 Дж/см2, в контроле р = 2.86 ± 0.20 р<0,05).

Темп роста опухолей по средней геометрической в интервале времени t0-t21 -интегральный темп роста опухолей определяемый по формуле G(t0-t21)= ijv(t0)* V(t4)* V(t\2)* V(t2l) - также снижался при увеличении плотности световой энергии G = 0,52 ± 0,23 при 150 Дж/см2, G = 0,37 при 300 Дж/см , G не определялся при 600 Дж/см2, в контроле G = 1,51 ±0,13 р<0,05.

Патоморфологические исследования саркомы М-1 в ранние сроки после ФДТ выявили, что основным типом гибели опухолевых клеток при различной плотности

световой энергии являлся некроз: прямой фотокоагуляционный, обусловленный деструкцией сенсибилизированных клеток паренхимы и эндотелия сосудов опухоли, а так же индукция апоптоза, наблюдаемые сразу же после фотоактивации. В ближайший период после ФДТ с «Фотодитазином» развивались опосредованный деструкцией сосудов опухоли ишемический некроз и остановка процессов микроциркуляции. Выраженность противоопухолевого действия ФДТ с ФС «Фотодитазином» зависела от подведенной дозы световой энергии. Световая доза 150 Дж/см2 вызывала недостаточное фотохимическое повреждение саркомы М-1, и на 4 сутки после фотовоздействия возобновлялся рост опухоли. Максимальное фотохимическое повреждение опухолевых клеток было достигнуто при световой энергии 600 Дж/см2, вместе с достаточно глубоким некротическим повреждением окружающих опухоль здоровых тканей. После подведения световой энергии в дозе 300 Дж/см2 наряду с выжившими опухолевыми клетками, наблюдались быстрая альтернативно-экссудативная воспалительная реакция, сопровождавшаяся мобилизацией клеток воспалительного инфильтрата, способного оказывать цитотоксическое действие на опухолевые клетки и активация клеток иммунной системы, определявшие окончательную элиминацию опухолевых клеток, выживших после ФДТ (табл. 2, 2а). Следовательно, максимально допустимой терапевтической дозой светового излучения являлась плотность энергии равная 300 Дж/см2.

После ФДТ с использованием ФС «Фотодитазин» максимальное повышение апоптотического индекса опухолевых клеток (АИ) - вычисляемого по формуле АИ(%) = Количественная плотность апоптотических клеток/ Количественная плотность ядер опухолевых клеток х 100 - регистрировалось через 3 часа после ФДТ (t0) независимо от дозы подведенной световой энергии, по сравнению с контролем. Так, АИ при 150 Дж/см2 составлял 0,65+0,07%, при 300 Дж/см2 - 0,85+0,09%, при 600 Дж/см2 - 0,82±0,19%, в контроле 0,17±0,03% (р<0,05). Максимальная апоптотическая гибель опухолевых клеток в первые несколько часов после ФДТ, свидетельствовала о непосредственном влиянии фотохимических процессов на индукцию апоптоза (рис.1.).

■ контроль

□ 1 группа

□ 2 группа

□ 3 группа

Ш И 14 Н2 121

Рис. I. Показатели индекса апоптоза опухолевых клеток в разные сроки после ФДТ саркомы М-1 при подведении различной плотности лазерного излучения.

При экспериментальном исследовании установлено, что использование ФС хлоринового ряда «Фотодитазина» и плотности энергии лазерного излучения равной 300 Дж/см2 при ФДТ злокачественной опухоли саркомы М-1 в ранние сроки после фотовоздействия вызывает её необратимые изменения, а также способствует максимальному сохранению окружающей здоровой ткани. Полученные экспериментальные данные были нами использованы в дальнейшем в клинической практике.

Таблица 2

Динамика морфологических изменений саркомы М-1 в интактной группе и после ФДТ при различной плотности световой энергии __во временном интервале (Т12 -Т16) и (10-14) соответственно._

Интервал времени Группы ЖИВОТНЫХ^-ч. Т (от имплантации), t (от начала опытов)

Т (сут) 12(п+=3) 13 (п+=3) 16 (п+=3)

»(<уг) 0 (п+=3) ГО II +с 4 (п+=3)

Морфологические изменения паренхимы, микроциркуляторного русла опухоли и тканей опухолевого окружения (гематоксилин - эозин, модификация по Мозеру)

Интактная (I группа Т12-Т16) В препаратах видны клетки с явлениями тканевой и клеточной атипии, фигуры митоза, единичные апоптотические клетки, участки спонтанного некроза, зональная неоднородность сосудистого русла - обильная васкуляризация подкапсульных зон опухоли по сравнению с центральными, тонкая волокнистая соединительнотканная капсула между опухолевым узлом и окружающей тканью.

ФДТ (Фогодитазин, 150 Дж/см2) (2 группа t0-t4) Массивное геморрагическое и плазматическое пропитывание паренхимы, деструкция стенок сосудов, островки и/или поля клеток в стадии коагуляционного некроза, на границе которых концентрация клеток в ранней стадии индуцированного апоптоза, отечность капсулы с сохранением волокнистой структуры. Большая часть паренхимы была представлена полями коагуляционного некроза, у основания опухоли, в зоне «выживших» опухолевых клеток вокруг расширенной капиллярной сети, заполненной форменными элементами крови и спущенным эндотелием, определялось начало формирования ишемического некроза. Обширный некроз паренхимы опухоли, был окружен рыхлым воспалительным валом, в сохранившихся фрагментах опухолевой паренхимы вдоль основания опухолевых узлов выявлялись возобновление пролиферации опухолевых клеток и многочисленные капиллярные петли неоангиогенеза, дистрофические изменения мышечной ткани.

ФДТ (Фотодитазин, 300 Дж/см2) (3 группа t0-t4) Обширные очаги коагуляционного некроза до основания опухоли, небольшие участки кровоизлияния, полное разрушение стенок отдельных сосудов, среди «выживших» клеток инициированный апоптоз, коагуляционный некроз кожи над опухолью в подкожной клетчатке экссудативный выпот, мышечная ткань -гомогенизирована, разволокнена, а межмышечные соединительнотканные прослойки отечны. Практически все области опухолевых узлов были представлены обширными полями дистрофически измененной и некротической опухолевой ткани, окруженной воспалительным валом. Определялась однотипная картина субтотального и тотального некроза опухолей, выжившие на этот срок опухолевые клетки, были расположены ниже основания погибшей опухоли, в близости от сохранившихся сосудов и в межмышечных пространствах в виде небольших островков и прослоек, окруженных вновь прорастающей капиллярной сетью.

ФДТ (Фотодитазин, 600 Дж/см2) (4 группа t0-t4) Определялись обширные поля коагуляционного некроза по всему объему опухолей с фрагментами из сжатых и гиперхромных опухолевых клеток, индуцированный апоптоз, кровоизлияния, в просвете расширенных сосудов, окружающих опухоли, - эритроцитарные тромбы, спущенный эндотелий, в подкожной клетчатке - экссудативный выпот, рыхлая соединительная ткань пропитана плазмой. Выявлялись тотальный и субтотальный ишемический некроз, погибшая опухолевая и мышечная ткани окруженная воспалительным валом, в менее поврежденных тканях пролиферация фибробластов, элиминация погибших клеток с участием макрофагов, появление капиллярных петель неоангиогенеза. Опухоль регрессировала, в участке ткани под струпом был виден некроз фрагмента опухоли и глубокий вплоть до дистрофически измененных поперечно-полосатых мышц некроз окружающих опухоль тканей, в участке ткани у края струпа определялись небольшие группы выживших клеток саркомы, окруженные со всех сторон вновь образованными капиллярами и грануляционной тканью.

(п+=3) - количество животных, выведенных их эксперимента для изучения параметров саркомы М-1

Таблица 2а

Динамика морфологических изменений саркомы М-1 в контрольной группе и после ФДТ при различной плотности световой _ энергии во временном интервале (Т24 -ТЗЗ) и (112-121) соответственно._

Интервал . времени Группы ^^^^ ЖИВОТНЫХ \ Т (от имплантации), t (от начала опытов)

Т (сут) 24 (п+=3) II f) Г}

t (сут) 12 (п+=3) 21(п+=3)

Морфологические изменения паренхимы, микроциркуляторного русла опухоли и тканей опухолевого окружения (гематоксилин эозин, модификация по Мозеру)

Иитактная (1 группа Т24-ТЗЗ) В препаратах видна паренхима опухолей полиморфного типа строения, при выраженном экспансивном характере роста без признаков прорастания опухолевыми клетками соединительнотканной капсулы, усиление зональной неоднородности строения паренхимы -увеличение полей спонтанного некроза в центральной части саркомы и удлиненной формы очаги некроза по периферии. Солидный тип организации сохранялся, в основном, по периферии опухолевого узла.

ФДТ (Фотодитазин, 150 Дж/см2) (2 группа tl2-t21) Продолженный рост опухоли приобретал мультифокальный характер, интенсивная инфильтрация соединительной ткани вокруг опухолей лимфоидными элементами, многие из которых в «активированном» виде, в области соединительнотканной капсулы скопления лимфоцитов формировали выраженные лимфоплазмоцитарные островки, в этих местах часть опухолевых клеток подвергалась лизису, здесь же гораздо чаще выявлялись опухолевые клетки, погибающие путем апоптоза. Гистологически опухоль приобретала изначальный солидный тип строения, в её центральной зоне формировались участки спонтанного некроза и единичные апоптотические клетки.

ФДТ (Фотодитазин, 300 Дж/см2) (3 группа tl2-t21) В области дна язвы оставшейся на месте разрушенной саркомы определялись остатки некроза паренхимы опухолей, в пограничной зоне (между раневой поверхностью и видимо неизмененными тканями) участки сохранившейся саркомы, а также небольшие опухолевые узелки солидной структуры. Несмотря на наличие в краевой зоне опухолевых клеток, расположенных розеткообразно вокруг вновь образованных сосудов, жизнеспособных делящихся клеток саркомы, выявлялись интенсивная лимфоплазмоцитарная инфильтрация пограничной зоны между паренхимой этих опухолей и нормальными тканями с миграцией активированных лимфоцитов в субкапсульную зону; небольшие очаги лизиса и распад опухолевых клеток; отсутствие признаков глубокого повреждения окружающих здоровых тканей.

ФДТ (Фотодитазин, 600 Дж/см2) (4 группа tl2-t21) В области дна язвенного дефекта под струпом выявлялись фрагменты зон некроза опухолей и погибшей мышечной ткани, окруженные воспалительным валом и разрастающейся соединительной тканью, в краевой зоне объединяющей участки тканей под струпом и рядом с ним, были видны небольшие прослойки опухолевых клеток в состоянии выраженного патоморфоза, небольшие опухолевые узелки имели солидную структуру. Очаг фотоповреждения заполняли прослойки фиброзной и склеротической ткани, в толще склерозированной ткани определялись участки, содержащие небольшие группы погибших и погибающих опухолевых клеток, инфильтрация этих зон лимфоидными клетками и макрофагами.

Клиническое исследование Непосредственная реакция больных базально-клеточным раком на лечение

(побочные эффекты)

При изучении непосредственной реакции на лечение у 320 больных было установлено, что побочные эффекты встречались у всех больных БКР в процессе, и после лечения различными методами (табл. 3). Часть из них была присуща только криодеструкции (формирование пузыря) и ФДТ с внутривенным введением «Фотодитазина» (фотоконтактный дерматит, повышение уровня трансаминаз крови), а повышение температуры тела до субфебрильных значений отмечалось только при этих двух методах лечения, причем продолжительность и частота этого явления была достоверно меньше после ФДТ (1,8±0,5 дня у 7,7% больных) по сравнению с криодеструкцией (3,8±0,7 дня - у 20,8% больных) (р<0,05).

У больных каждой из групп в 100% случаев отмечались отек, формирование и отторжение струпа. Однако, средняя продолжительность отека окружающих тканей в каждой из групп больных, получивших ФДТ была достоверно меньше (в среднем во 2 группе 4,5±1,0, в 3 группе 3,8±0,7, в 4группе 3,6±1,0 дня ), чем в контрольной группе (6,4±2,3 дня) (р<0,05). Средняя продолжительность формирования струпа, как и время его отторжения у больных получивших ФДТ с внутриочаговым введением «Фотодитазина» (4,97±0,73 и 32,10±2,30, соответственно) и «Радахлорина» (4,81±1,02 и 31,20±2,90, соответственно) была значительно меньше (р<0,05), чем у больных, получивших ФДТ с внутривенным введением «Фотодитазина» (8,68±0,87 и 60,60±2,10, соответственно) и криодеструкцию (9,60±3,90 и 67,42±3,21, соответственно).

Частота болевых ощущений и их продолжительность у больных БКР после ФДТ с системным (у 51,3% больных в среднем - 1,3±0,8 дня), внутриочаговым введением ФС «Фотодитазин» (у 47,1% больных в среднем - 0,8±0,4 дня) и внутриочаговым введением ФС «Радахлорин» (у 48,9% больных в среднем - 1,1±0,6 дня) была достоверно ниже, чем в контрольной группе (у 65,8% больных в среднем -3,7±0,8 дня).

Таблица 3

Непосредственная реакция больных базально-клеточным раком кожи на лечение

Побочные эффекты Криодеструкция 1 группа ФДТ с внутривенным введением «Фотодитазина» 2 группа ФДТ с внутриочаговым введением «Фотодитазина» 3 группа ФДТ с внутриочаговым введением «Радахлорина» 4 группа р % / р ДНИ

Частота (%) / продолжительность явления (дни)

Боль 65,8* / 3,7±0,8** 51,3 / 1,3±0,8 47,1 / 0,8±0,4 48,9 / 1,1±0,6 Р 1-2,1-3,1-.4 ! Р 1-2,1-3,1-.4 <0,05

Гиперемия 59,4*/16,6±1,3** 35,9 / 3,9±0,7 29,4 / 3,7±0,5 26,7 / 3,7±0,8 Р 1-2,1-3,1-.4 ! Р 1-2,1-3,1-.4 <0,05

Экссудация 24,2*/ 15,3±4,5** 20,5 / 8,3 ±2,4 17,6 / 8,3±3,7 17,8 / 8,1±2,9 Р 1-2,1-3,1-.4 ! Р 1-2,1-3,1-.4 <0,05

Отек 100,0 / 6,4±2,3** 100,0 / 4,5±1,0 100,0 / 3,8±0,7 100,0 / 3,6±1,0 р>0,05 / р 1-2,1-3,1-.4 <0,05

Формирование струпа 100,0 / 9,6±3,9** 100,0 / 8,6±0,8 100,0 / 4,9±0,7 100,0 / 4,8±1,0 Р>0,05 / р ,^,,2-3.2-4 <0,05

Отторжение струпа 100,0 / 67,4±3,2** 100,0 / 60,6±2,1 100,0 / 32,1± 2,3 100,0 / 31,2±2,9 Р>0,05 / р ,1-.4,2-3,2-4 <0,05

Повышение АД 46,5* / 0 12,8 / 0 5,9 / 0 8,0/ 0 Р 1-2„1-3„1-.4,2-3,2-43-4 <0,05/р >0,05

Субфебрилитет 20,8* / 3,8±0,7** 7,7 / 1,8±0,5 - - Р 1-2, /Р 1-2, <0,05

Формирование пузыря 51,5 / 1,2± 0,3 - - - -

Фотоконтактный дерматит - 7,7 / 16,3 ±3,3 - - -

Повышение уровня трапсаминаз - 28,2 / 4,6 ±1,3 - -

* Наибольшая частота явления

с Наибольшая продолжительность явления

Не обнаружено достоверных различий в частоте возникновения парестезии и её средней продолжительностью между группами больных БКР, получивших ФДТ. В то же время установлено существенное увеличение частоты развития парестезии, а также достоверное снижение средней продолжительности этого побочного явления в каждой из этих групп по сравнению с контрольной (р<0,05).

Частота развития гиперемии у больных БКР после ФДТ с внутриочаговым введением ФС «Фотодитазин» (29,4%) и внутриочаговым введением ФС «Радахлорин» (26,7%) была достоверно реже (р<0,05), чем у больных БКР после ФДТ с системным введением ФС «Фотодитазин» (35,9%) и у больных после криодеструкции (59,4%).

Существенных различий между группами больных БКР, получивших ФДТ, по средней продолжительности гиперемии не было. В то же время её средняя продолжительность была достоверно ниже в каждой из групп больных после ФДТ (во 2 группе - 3,9±0,7 дня, в 3 группе - 3,7±0,5 дня и в 4 группе - 3,7±0,8 дня), по сравнению с контрольной (16,6±1,3 дня) (р<0,05).

Частота развития экссудации у больных БКР после ФДТ с внутриочаговым введением ФС «Фотодитазин» (17,6%) и ФС «Радахлорин» (17,8%) была незначительно меньше, чем у больных БКР после ФДТ с внутривенным введением «Фотодитазина» (20,5%) и существенно меньше (р<0,05), чем у больных БКР после криодеструкции (24,2%), кроме того экссудация была в 1,8 раз менее продолжительной в каждой из изучаемых групп больных БКР после ФДТ (во 2 группе - 8,3±2,4 дня, в 3 группе - 8,3±3,7 дня, в 4 группе - 8,1±2,9 дня), по сравнению с контрольной (15,3±4,5 дня) (р<0,05).

В процессе лечения БКР у части больных каждой из исследуемых групп отмечалось повышение артериального давления выше физиологической нормы. Наиболее часто АД повышалось у больных после ФДТ с внутривенным введением ФС «Фотодитазин» (12,8%), несколько реже у больных после ФДТ с внутриочаговым введением ФС «Радахлорин» (8%), наиболее редко у больных с внутриочаговым введением ФС «Фотодитазин» (5,9%). Повышение АД у больных БКР после ФДТ встречалось достоверно реже по сравнению с контрольной группой (46,5%) (р<0,05).

Ближайшие и отдаленные результаты лечения базально-

клеточного рака в зависимости от метода лечения

Результатом применения криодеструкции в 1 группе для лечения 202 больных БКР (230 очагов) явился полный регресс новообразований у 184 больных в 212 очагах, что составило 91,1% от общего количества больных и 92,2% от общего количества пролеченных опухолей (табл.4.). Среди 18 (8,9%) больных (18 (7,8%) очагов), у которых не наблюдалось полного регресса опухоли, частичный регресс отмечался у 10 (4,9%) пациентов, стабилизация процесса - у 8 (4%). Из 184 пациентов с полным регрессом БКР рецидив отмечался в 20 очагах у 20 больных (в сроки от 1 года до 5 лет (в среднем 4,7±0,5 лет)). То есть, 5-ти летний безрецидивный период наблюдался у 164 пациентов в 192 очагах БКР, что составляло 89,1% от 184 пациентов с полным регрессом БКР и 90,6% от 212 регрессировавших опухолей.

Во 2 группе после ФДТ с внутривенным введением «Фотодитазина» полный регресс БКР отмечался у 35 (89,7%) из 39 пациентов в 40 (90,9%) из 44 опухолевых очагов. У 4 (11,3%) пациентов в 4(9,1%) очагах с незавершенной реакцией опухоли на лечение, частичный регресс отмечался в 3 случаях - (7,7% больных, 6,8% опухолей), стабилизация процесса - в 1 (2.6% больных, 2,3% очагов БКР). Рецидив в этой группе отмечался у 3 из 35 пациентов в 3 из 40 очагов (в сроки от 14 мес. до 5 лет, (в среднем 4,8±0,7 лет)). Таким образом, 5-летний безрецидивный период зарегистрирован у 32 пациентов в 37 очагах БКР, что составляло 91,4% от 35 пациентов с полным регрессом БКР и 92,5% от 40 регрессировавших опухолей.

В 3 группе после ФДТ с внутриочаговым введением «Фотодитазина» полный регресс БКР отмечался у 31 (91,2%) из 34 пациентов при этом регрессировали 35 (92,1%) из 38 опухолевых очагов. Частичный регресс БКР отмечался у 3 (8,8%) больных в 3(7,9%) очагах.

/У

Таблица 4

Ближайшие и отдаленные результаты лечения базалыю-клеточного рака в зависимости от метода лечения

Метод лечения Ближайший результат абс(%) Отдаленный результат (5-ти летний безрецидивный период) абс(%)

Стабилизация процесса Частичный регресс Полный регресс

1 .Криодеструкция п=202/230* 8(4,0)/8(3,5) 10(4,9)/10(4,3) 184 (91,1)/212(92,2) 164(89,1)/ 192(90,6)

2.ФДТ в/в введение Фотодитазина п=39/44 1(2,6)/1(2,3) 3(7,7)/3(6,8) 35(89,7)/40(90,9) 32(91,4)/37(92,5)

З.ФДТ в/о введение Фотодитазина п=34/38 0 3(8,8)/3(7,9) 31(91,2)/35(92,1) 30(96,8) / 34(97,1)

4.ФДТ в/о введение Радохлорина п=45/49 0 2(4,5)/2(4,1) 43(95,5) /47(95,9) 42(97,7) / 46(97,9)

*п=количество больных / количество очагов

Рецидивировал 1 очаг БКР из 35 у 1 из 31 пациента через 30 мес. после лечения (средний срок наблюдения 4,9 ±0,6 лет), То есть, 5-ти летнее безрецидивное течение болезни отмечалось у 30 пациентов, что составляло 96,8% от 31 пациента с полным регрессом БКР, при этом не рецидивировало 97,1% опухолей.

В 4 группе после ФДТ с внутриочаговым введением ФС «Радахлорин» полный регресс БКР отмечался у 43 (95,5%) из 45 пациентов в 47 (95,9%) из 49 очагов, частичный регресс у 2 (4,5%) больных в 2(4,1%) очагах. Рецидивировал 1 очаг БКР из 47 у 1пациента из 43 больных через 29 мес. после лечения (средний срок наблюдения 4,9 ±0,6 лет). 5- летний безрецидивный период зарегистрирован у 42 (97,7%) пациентов в 46 (97,9%) очагах.

Во всех случаях, при разных методах лечения, поверхностные множественные очаги БКР стадии Т^оМо регрессировали полностью и не рецидивировали в течение 5- летнего срока наблюдения.

В целом ближайшие и отдаленные результаты исследуемых методов лечения не имели статистически достоверных различий, однако, учитывая критерии отбора больных для ФДТ и криодеструкции, мы провели анализ результатов лечения в зависимости от клинической формы, стадии, локализации, характера течения и гистологического типа опухоли.

Ближайшие и отдаленные результаты различных методов лечения базально-клеточного рака в зависимости от клинической формы и стадии опухолевого процесса

Результаты различных методов лечения поверхностной формы базально-клеточного рака стадии Т^оМо представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты различных методов лечения поверхностной формы базально-клеточного _рака стадии Т^рМр__

Метод \лечения Результат лечения Группы р

1 2 3 4

%

Ближайший 96,7 100,0 100,0 100,0 р>0,05

Отдаленный 100,0 100,0 100,0 100,0 р>0,05

Как видно из табл. 5 в результате лечения поверхностной формы БКР стадии Т|Н)М0 в каждой из групп больных, получавших ФДТ (2,3 и 4 группы), отмечался полный регресс БКР в 100% случаев, что несколько выше по сравнению с контрольной группой (1), где полный регресс новообразования отмечался у 97,6% пациентов. 5-ти летний безрецидивный период во всех группах зарегистрирован у 100% больных.

Таблица 6

Результаты различных методов лечения поверхностной формы базально-клеточного

Метод влечения Результат лечения Группы р

1 2 3 4

%

Ближайший 90,9 100,0 100,0 100,0 р>0,05

Отдаленный 90,0 100,0 100,0 100,0 р>0,05

Как видно из табл. 6, при лечении поверхностной формы БКР стадии Т2Н0М0 различий в ближайших и отдаленных результатах лечения между группами больных получавших ФДТ не выявлено. Отмечалась тенденция к улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения в каждой из групп больных получивших ФДТ по сравнению с контрольной группой.

Таблица 7

Результаты различных методов лечения нодулярной формы базально-клеточного рака __стадии Т^рМр_

Метод влечения Результат лечения \ч Группы р

1 2 3 4

%

Ближайший 94,4 100,0 100,0 100,0 р>0,05

Отдаленный 88,2 100,0 100,0 100,0 р>0,05

Как видно из табл. 7, различий между группами больных получивших ФДТ (2, 3 и 4 группы) нодулярного базально-клеточного рака стадии Т^оМо по ближайшим и отдаленным результатам лечения не выявлено, однако в этих группах отмечалась выраженная тенденция к улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения по сравнению с контрольной группой (1).

100% 100%

группы 1 2 3 4

Рис.2 .Результаты различных методов лечения нодулярной формы базально-клеточного рака Т2ЫоМо

I I Ближайший результат р 1_2,1-3,1-4,2-3,2-4^05 ■II Отдаленный результат р 1_2,1-3,1-4,2-3,2-4^^5

Применение разработанной нами методики ФДТ с внутриочаговым введением ФС «Радахлорина» (4 группа), также как и ФДТ с внутриочаговым введением ФС «Фотодитазина» (3 группа), приводила к полному регрессу нодулярной формы БКР стадии Т2ЫоМо (рис.2.) у всех больных - 100%, ФДТ с внутривенным введением ФС «Фотодитазина» (2 группа) - у 80% больных (р<0,05), криодеструкция (1 контрольная группа) - у 66,7% больных (р<0,05). 5-ти летний безрецидивный период отмечался у 100% больных 3 и 4 группы, 75% больных 2 группы (р<0,05), 50% больных контрольной группы (р<0,05).

Таблица 8

Результаты различных методов лечения язвенной формы базально-клеточного рака _стадии Т^рМр__

"ч. Метод Чцечения Результат лечения Группы р

1 2 3 4

%

Ближайший 96,0 100,0 100,0 100,0 р>0,05

Отдаленный 94,6 100,0 100,0 100,0 р>0,05

Как видно из таблицы 8 язвенная форма БКР стадии Т]Ы0М0 хорошо поддается лечению всеми исследованными нами методиками ФДТ. Отмечается выраженная

тенденция к улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения в этих группах по сравнению с контрольной группой.

группы 1 2 3 4

Рис.3.Результаты различных методов лечения язвенной формы базально-клеточного рака Т2Г\1оМо

Н Ближайший результат (полный регресс опухоли) р ,_4 2_4 3 _4<0,05

Отдаленный результат (5-ти летний безрецидивный период) р, _3> , _ 4,2-3.2-40,05

Разработанная нами методика ФДТ с внутриочаговым введением ФС «Радахлорина», привела к полному регрессу 92,8% очагов язвенной формы БКР стадии Т2М0М0 (рис.3.), что в 1,2 раза выше, чем после ФДТ с внутриочаговым (77,8% (р<0,05)), внутривенным (75% (р<0,05)) применением ФС «Фотодитазина» и криодеструкцией (76,2% (р<0,05)). Ни один из примененных нами методов лечения язвенной формы БКР стадии Т2К0М0 не предотвращал, в ряде случаев, развития её рецидива. Однако, ФДТ с внутриочаговым введением «Радахлорина» и ФДТ с внутриочаговым введением «Фотодитазина» обеспечивали 5- летний безрецидивный период у достоверно большего количества пациентов (92,3% и 85,7% соответственно), чем ФДТ с системным введением Фотодитазина (66,7% (р<0,05)) и криодеструкция (56,2% (р<0,05)).

Таблица 9

Результаты различных методов лечения склеродермоподобной формы базально-__клеточного рака стадии Т^рМр _

Метод \^1ечения Результат лечения \ Группы р

1 | 2 3 4

%

Ближайший 33,3 100,0 100,0 100,0 Р 1-2,1- 3,1-40.05

Отдаленный 0 100,0 100,0 100,0 р 1-2, 1-3,1-4«),05

Как видно из таблицы 9, в каждой из групп больных получивших ФДТ отмечались достоверно лучший ближайший результат лечения склеродермоподобной формы БКР стадии Т|Ы0М0 по сравнению с контролем. В этих группах также не отмечалось рецидива этой агрессивной формы опухоли в течение 5 лет наблюдений, тогда как в контрольной группе опухоль рецидивировала в ранние сроки после лечения - через 18 мес- не достигнув даже 2- летнего безрецидивного периода.

100% 100% 100%

группы 12 3 4

Рис.4. Результаты различных методов лечения склеродермоподобной формы базально-клеточного рака стадии Т2М0М0

| Ближайший результат (полный регресс опухоли) р ,_2>, _ 3 , ^4<0,05 Отдаленный результат Р 1-2,1 - з, 1 _4<0,05Эффективность лечения

склеродермоподобной формы опухоли в стадии Т2Ы0М0 (рис.4.) составляя 66,7% в

каждой из групп больных получивших ФДТ (2, 3 и 4 группы больных) существенно

не различалась, и была достоверно выше в сравнении с контрольной (1) группой 50%

р(р<0,05). Все полностью регрессировавшие склеродермоподобные формы БКР в

каждой из групп больных получивших ФДТ не рецидивировали. У 100% пациентов

отмечен 5-ти летний безрецидивный период. В контрольной группе (в среднем через

23,0±1,0 мес.) произошел рецидив всех полностью регрессировавших после

криодеструкции склеродермоподобных опухолей этой стадии.

Ближайшие и отдаленные результаты различных методов лечения базально-клеточного рака в зависимости от локализации

Таблица 10

Результаты различных методов лечения базально-клеточного рака неблагоприятной

локализации

X. Метод хцечения Результат лечения Группы Р

1 2 3 4

%

Ближайший 86,8 91,2 89,7 97,1 р>0,05

Отдаленный 83 90,3 96,8 97 р>0,05

Следует отметить, что после криодеструкции все опухоли, в которых отмечался частичный регресс и стабилизация процесса, и все рецидивировавшие опухоли имели неудобную локализацию. А также то, что для лечения опухолей расположенных периорбитально, на крыле носа, на ушной раковине криодеструкция нами не применялась. Вместе с тем существенных различий между сравниваемыми группами больных в частоте полного регресса БКР и частоте 5-ти летнего безрецидивного периода у пациентов в зависимости от неблагоприятной локализации БКР не получено (табл.10).

Ближайшие и отдаленные результаты различных методов лечения базально-клеточного рака в зависимости от характера его течения

Таблица 11

Результаты различных методов лечения первичного базально-клеточного рака

Метод \цечения Результат лечения Группы Р

1 2 3 4

%

Ближайший 93,1 88,5 90,0 95,0 р>0,05

Отдаленный 92,0 91,3 100,0 97,0 р>0,05

Как видно из таблицы 11, при лечении первичных очагов БКР существенных различий между сравниваемыми группами больных в эффективности лечения и

частоте 5-ти летнего безрецидивного периода не получено.

Таблица 12

Результаты различных методов лечения рецидивного базально-клеточного рака

Метод лечения Результат лечения \ Группы Р

1 2 3 4

%

Ближайший 83.7 92,3 92,9 100,0 р>0,05

Отдаленный 77,1 91,6 92,3 100,0 р м<0,05

Как видно из табл.12, в группах больных БКР получавших ФДТ отмечена выраженная тенденция к улучшению ближайших результатов лечения рецидивных опухолей по сравнению с контрольной группой. Разработанный метод ФДТ с внутриочаговым введением «Радахлорина» обеспечивает 5-ти летний безрецидивный период у 100% пациентов, что существенно выше по сравнению с контрольной группой (77,1%) р<0,05 и несколько выше, чем у больных после ФДТ с внутривенным и с внутриочаговым введением «Фотодитазина».

Ближайшие и отдаленные результаты различных методов лечения базально-клеточного рака в зависимости от гистологического строения

Таблица 13

Результаты различных методов лечения базально-клеточного рака однотипного

Метод хгечения Результат лечения Группы Р

1 | 2 | 3 | 4

%

Ближайший 95,3 84,0 91,7 97,0 р>0,05

Отдаленный 92,2 85,7 95,5 100,0 р>0,05

Как видно из табл.13, результаты лечения опухолей однотипного гистологического строения в отношении частоты полного регресса БКР были одинаково эффективны у больных 1 (95,3%) и 4 (97%) групп, несколько хуже эффективность ФДТ с внутривенным (84% - 2 группа) и внутриочаговым (91,7% - 3 группа) введением ФС «Фотодитазина», но различия не существенны. Отмечалась тенденция к улучшению отдаленных результатов лечения - увеличению частоты 5-ти летнего безрецидивного периода у больных получивших ФДТ с внутриочаговым введением ФС «Радахлорина» по сравнению с другими группами больных.

Таблица 14

Результаты различных методов лечения базально-клеточного рака сложного гистологического строения

Метод влечения Результат лечения Группы

1 2 3 4

% Р

Ближайший 80,0 100,0 90,0 91,0 Р 1-2<0,05

Отдаленный 79,5 100,0 100,0 90,0 Р 1-2,1-з<0,05

Как видно из таблицы 14 достоверно лучший ближайший результат в лечении БКР сложного гистологического строения, по сравнению с контролем (80%), отмечен после ФДТ с внутривенным введением ФС «Фотодитазина» (100%) (р<0,05), Различий в частоте полного регресса БКР между группами больных получивших ФДТ по этому критерию не выявлено. ФДТ с внутривенным и внутриочаговым введением ФС «Фотодитазина» достоверно чаще обеспечивает отсутствие рецидивов при лечении БКР сложного гистологического строения по сравнению с криодеструкцией (у 100% больных против 79,5% больных (р<0,05)) и не существенно отличаются от ФДТ с внутриочаговым введением «Радахлорина».

/

17%

Ш I

и — я

группы ! 2 3 4

Рис.5.Результаты различных методов лечения базально-клеточного рака гистологического строения морфеа в однотипном и сложном вариантах.

Ближайший результат р 1-2 [_3 ]_4 2_4 3_4 <0,05 |Н Отдаленный результат р ¡_2 1 _з 1 4 <0,05

Разработанный метод фотодинамической терапии с внутриочаговым введением ФС «Радахлорина» увеличивает частоту полного регресса очагов БКР гистологического строения морфеа в однотипном и сложном вариантах до 93%. Данный показатель существенно выше по сравнению с фотодинамической терапией с внутривенным (77%), внутриочаговым (75%) введением ФС «Фотодитазина» и криодеструкцией (58,3%) (р<0,05). В каждой из групп больных получивших ФДТ все полностью регрессировавшие очаги БКР имевшие гистологическое строение морфеа не рецидивировали. 5-ти летний безрецидивный период в этих группах зарегистрирован у 100% пациентов, в контрольной группе - у 7,1% пациентов (р<0,05) (рис.5.).

Таблица 15

Косметический результат различных методов лечения

базально-клеточного рака

■\Метод лечения Косметический результат ^ 1. Криодеструкция (контроль) % 2 .ФДТ с в/в введением «Фотодитазина» % З.ФДТ с в/о введением «Фотодитазина» % 4.ФДТ с в/о введением «Радахлорина» %

Отличный 0 25,7 38,7 44,2

Хороший 9,8 34,3 38,7 30,2

Удовлетвор. 68,5 20,0 12,9 16,3

Неудовлетвор. 21,7 20,0 9,7 9,3

Разработанная методика ФДТ с внутриочаговым введением ФС «Радахлорина» преимущественно обеспечивает отличный косметический результат лечения БКР (44,2%). Высокая частота хороших косметических результатов ФДТ БКР отмечена во всех исследуемых группах (в 34,3% случаев во 2 группе, в 38,7% случаев в 3 группе, в 30,2% случаев в 4 группе) по сравнению с контрольной группой пациентов (9,8% (р<0,05)). Криодеструкция в большинстве случаев завершалась удовлетворительным (68,5%) косметическим результатом. ФДТ БКР (с внутривенным и внутриочаговым введением «Фотодитазина», и с внутриочаговым введением «Радахлорина») обеспечивали низкую частоту удовлетворительных (соответственно 20%, 16,9% и 12,3% (р<0,05)) косметических результатов лечения. Неудовлетворительные косметические результаты ФДТ БКР с внутриочаговым введением «Радахлорина» и «Фотодитазина» (соответственно 9,7% и 9,3%) отмечены достоверно реже чем неудовлетворительные косметические результаты криодеструкции и ФДТ с внутривенным введением ФС «Фотодитазина» (соответственно 21,7% и 20%, (р<0,05)) (табл.15.).

При расчете общего расхода на лечение одного пациента при внутриочаговом и системном введении фотосенсибилизатора «Фотодитазина» нами было установлено, что экономия материальных затрат при внутриочаговом введении препарата составляла 6193 руб. На такую сумму возможно проведение ФДТ с внутриочаговым введением ФС дополнительно 4 больным БКР.

ВЫВОДЫ

1. Использование ФС хлоринового ряда «Фотодитазина» при ФДТ экспериментальной опухоли саркомы М-1 приводит к необратимому повреждению опухолевых клеток прямым (коагуляционный некроз и апоптоз) и опосредованным (ишемический некроз, воспаление, иммунный ответ) цитотоксическим действием в ранние сроки после фотоактивации.

2. Выраженность противоопухолевого действия ФТД с ФС «Фотодитазином» определяется плотностью подведенной световой энергии. Оптимальное соотношение между максимальным фототерапевтическим эффектом (выявленным по регрессии саркомы М-1, морфологическим признакам повреждения опухолевой паренхимы, уровню индуцированного апоптоза) и сохранением окружающих опухоль здоровых тканей достигнуто при использовании дозы лазерной энергии равной 300 Дж/см2.

3. ФДТ с внутривенным и с внутриочаговым введением ФС «Фотодитазина» эффективна в 100% при БКР стадии Т^0М0, что обеспечивает улучшение ближайших результатов лечения его поверхностной в том числе множественной, нодулярной и язвенной форм, и существенно, в 3 раза, улучшает ближайшие результаты лечения склеродермоподобной формы (р<0,05) по сравнению с контролем, а также в 100% случаев обеспечивает 5-ти летний безрецидивный период для всех клинических форм БКР этой стадии, что существенно улучшает отдаленные результаты лечения склеродермоподобной формы БКР по сравнению с криодеструкцией, после которой 5-ти летний безрецидивный период не зарегистрирован ни у одного больного склеродермоподобной формой БКР (р<0,05) (все опухоли рецидивировали в сроки наблюдения от 1 года до 1,5 лет).

4. В лечении БКР стадии Т2Ы0М0 внутривенное введение ФС «Фотодитазина» при ФДТ позволяет улучшить ближайшие результаты лечения нодулярной формы опухоли с 66,7% до 80% (р<0,05) и склеродермоподобной формы опухоли с 50% до 66,7% (р<0,05) по сравнению с контролем (криодеструкцией), а также улучшить отдаленные, в 5-ти летний срок наблюдения, результаты лечения нодулярной, язвенной и склеродермоподобной форм опухоли по сравнению с криодеструкцией, соответственно с 50% до 75% (р<0,05), с 56% до 67% (р<0,05), с 0 до 100% (р<0,05). 5. В лечении БКР стадии Т2М0М0 ФДТ с внутриочаговым введением ФС «Фотодитазина» по сравнению с ФДТ с внутривенным введением ФС

«Фотодитазина» позволяет существенно улучшить ближайшие результаты лечения нодулярной формы опухоли с 80% до 100% (р<0,05), и отдаленные результаты лечения нодулярной и язвенной форм опухоли с 75% до 100% (р<0,05) и с 67% до 86% (р<0,05), соответственно. Разработанная методика ФДТ с внутриочаговым введением ФС «Радахлорина» позволяет улучшить ближайшие результаты лечения язвенной формы опухоли в стадии Т2^М0 до 92,8% по сравнению с ФДТ с внутриочаговым введением «Фотодитазина» - 77,8% (р<0,05).

6. ФДТ с внутривенным, с внутриочаговым введением ФС «Фотодитазина» и ФДТ с внутриочаговым введением ФС «Радахлорина» обеспечивает улучшение ближайших результатов лечения БКР гистологического типа морфеа (77%, 75% и 93%, соответственно) по сравнению с криодеструкцией (58,3%, (р<0,05)), 5-ти летний безрецидивный период после всех примененных методик ФДТ БКР этого гистологического типа зарегистрирован у 100% пациентов, в контрольной группе - у 7,1% пациентов (р<0,05).

7. ФДТ БКР с внутриочаговым использованием ФС хлоринового ряда «Радахлорина» и «Фотодитазина» позволяет снизить до минимума частоту и продолжительность побочных реакций по сравнению с криодеструкцией, а также уменьшить разовую дозу ФС, исключить соблюдение светового режима и системное обследование пациента, сократить сроки проведения радикального курса лечения по сравнению с ФДТ БКР с внутривенным использованием «Фотодитазина».

8. Косметические последствия лечения БКР значительно отличаются в зависимости от примененного метода терапии. ФДТ с внутриочаговым использованием ФС «Радахлорина» преимущественно обеспечивает отличный косметический результат (44,2%), ФДТ с внутриочаговым и внутривенным использованием ФС «Фотодитазина» повышает частоту хороших косметических результатов (до 38,7% и 34,3%, соответственно), по сравнению с криодеструкцией (9,8%) (р<0,05). Криодеструкция преимущественно обеспечивает удовлетворительный косметический результат (68,5%).

9. ФДТ с внутриочаговым введением ФС «Фотодитазина» является экономически более выгодным, чем с внутривенным применением ФС, и позволяет экономить в среднем 6192,56 руб. при лечении 1-ого пациента.

Практические рекомендации

При экспериментальном исследовании установлена оптимальная доза лазерной энергии равная 300 Дж/см2, вызывающая реализацию противоопухолевого действия фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором хлоринового ряда и минимальное повреждение окружающих опухоль здоровых тканей. При проведении фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи с фотосенсибилизатором хлоринового ряда рекомендуется использовать плотность энергии равную 300 Дж/см2.

При фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи может быть рекомендован преимущественно внутриочаговый вариант введения фотосенсибилизатора хлоринового ряда «Фотодитазина», который по клинической эффективности, отличным и хорошим косметическим результатам, минимальной частоте и продолжительности обусловленных им побочных эффектов не уступает традиционной фотодинамической терапии с внутривенным введением этого фотосенсибилизатора, и является экономически более выгодным.

Разработана методика фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи с использованием внутриочагового введения ФС «Радахлорина». Она может быть рекомендована в виде радикального метода лечения поверхностной, нодулярной форм опухоли в стадии Т]- Т2МПМ0, язвенной, склеродермоподобной форм опухоли в стадии Т^оМо, в том числе для лечения первичных и рецидивных очагов неудобной локализации и агрессивного гистологического типа морфеа. Методика фотодинамической терапии с локальным введением фотосенсибилизатора хлоринового ряда может быть использована для лечения базально-клеточного рака кожи, как в стационарной, так и в амбулаторной практике дерматовенерологического и онкологического лечебно-профилактического учреждения.

Издано пособие для врачей «Применение новых отечественных фотосенсибилизаторов для фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи с различными способами их доставки в опухоль» и введен курс лекций для врачей на курсе последипломного образования кафедры кожных и венерических болезней (ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского).

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Каплан М.А., Молочков В.А., Романко Ю.С., Капинус В.Н., Третьякова Е.И., Сухова Т.Е. Фотодинамическая терапия базалиомы с использованием отечественного фотосенсибилизатора фотосенс// Мат. VIII Всеросс. съезда дерматовенерологов,- М., 2001.-С.85.

2. Лукьянец Е.А., Кузьмин С.Г., Каплан М.А., Романко Ю.С., Третьякова Е.И., Сухова Т.Е. Результаты фотодинамической терапии базалиомы на основе отечественного фотосенсибилизатора фотосенса// Мат. научно-практ. конф. «Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога».- М., 2001,- С.69.

3. Каплан М.А., Романко Ю.С., Сухова Т.Е., Третьякова Е.И., Фотодинамическая терапия базалиомы с использованием современных фотосенсибилизаторов// Мат. научно-практ. конф. «Актуальные проблемы дерматоонкологии. Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога».- М., 2002.- С.41-42.

4. Сухова Т.Е., Третьякова Е.И. Фотодинамическая терапия базалиомы// Из монографии Снарской Е.С., Молочкова В.А. «Базалиома».- М., «Медицина», 2003.- С.59-68.

5. Романко Ю.С., Сухова Т.Е., Третьякова Е.И., Фотодинамическая терапия базалиомы. Шестилетний опыт применения// Мат. научно-практ. конф. «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике».- М., 2003.- С.96.

6. Романко Ю.С., Каплан М.А., Попучиев В.В., Молочков В.А., Сухова Т.Е., Третьякова Е.И., Таранец Т.А. Базально-клеточный рак кожи: проблемы лечения и современные аспекты фотодинамической терапии// Росс, журнал кожных и венер. болезней - 2004.- № 6.- С.6-10.

7. Романко Ю.С., Сухова Т.Е., Попучиев В.В., Каплан М.А., Молочков В.А., Таранец Т.А. Экспериментальное обоснование применения фотосенсибилизатора хлоринового ряда «Фотодитазина» для фотодинамической терапии опухолей кожи// Мат. IV научно-практ. конф. «Терапия социально-значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога».- М., 2004.- С.159-160.

8. Писклакова Т.П., Молочков В.А., Сухова Т.Е., Третьякова Е.И. Особенности базально-клеточного рака кожи у жителей Челябинской и Московской области// Мат. IV научно-практ. конф. «Терапия социально-значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога». М., 2004,- С.143-144.

9. Хлебникова А.Н., Сухова Т.Е., Третьякова Е.И. Клинические особенности базалиомы больших размеров// Мат. IV научно-практ. конф. «Терапия социально-значимых

заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога».- М., 2004.- С.208-209.

10. Романко Ю.С., Сухова Т.Е., Писклакова Т.П., Третьякова Е.И. Показания к назначению фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи// Мат. Всеросс. конф. дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов».- Н.- Новгород, 2004.- С.38.

11. Сухова Т.Е., Таранец Т.А., Романко Ю.С. Фотодинамическая терапия базально-клеточного рака кожи с использованием фотосенсибилизаторов хлоринового ряда// Мат. IX Всеросс. съезда дерматовенерологов.- М., 2005,- С.52-53.

12. Сухова Т.Е., Таранец Т.А., Романко Ю.С. Действие фотодинамической терапии с Фотодитазином на саркому М-1// Мат. IX Всеросс. съезда дерматовенерологов,- М., 2005.-С.113-114.

13. Ярославцева-Исаева Е.В., Романко Ю.С., Сухова Т.Е., Таранец Т.А. Результаты фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи с аппликационным введением фотосенсибилизатора// Мат. V научно-практ. конф. «Терапия социально-значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии».- М., 2005.- С. 199-200.

14. Молочков В.А., Романко Ю.С.,. Попучиев В.В., Сухова Т.Е, Таранец Т.А., Каплан М.А. Влияние фотодинамической терапии с Фотодитазином на морфофункциональные характеристики саркомы М-1// Росс, журнал кожных н венер. болезней.- 2005.- № 5.- С.58-63.

15. Молочков В.А., Снарская Е.С., Поляков П.Ю., Афонин А.В., Сухова Т.Е., Романко Ю.С., Хлебникова А.Н., Таранец Т.А., Королева Л.П., Кладова А.Ю., Челюканова М.В., Козлова Е.С. К проблеме лечения базалиом кожи// Росс, журнал кожных и венер. болезней,- 2005,- № 6,- С.4-9.

16. Молочков В.А., Романко Ю.С., Сухова Т.Е., Таранец Т.А., Каплан М.А., Попучиев В.В., Пинсон И.Я.. Противоопухолевая эффективность фотодинамической терапии с фотодитазином при действии различной плотности лазерной энергии в эксперименте// Росс, журнал кожных и венер. болезней.- 2006,- № 1- С.67-72.

17. Сухова Т.Е., Таранец Т.А.. Экспериментально-клиническое исследование применения фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи// Альманах клин, медицины,- М., 2006,- Том IX.- С. 128-134.

18. Сухова Т.Е., Таранец Т.А. Результаты фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи с внутриочаговым введением фотосенсибилизатора «Фотолон»// Мат. VI научно-практ. конф. «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика».- М.„ 2006. - С.164-165.

19. Таранец Т.А., Сухова • Т.Е., Романко Ю.С. Фотодинамическая терапия базально-клеточного рака кожи с локальным и внутривенным использованием фотосенсибилизатора хлоринового ряда «Фотолон»// Альманах клин, медицины,- М., 2007,- Том XV - С.283-288.

20. Романко Ю.С., Попучиев В.В., Молочков В.А., Сухова Т.Е., Таранец Т.А., Южаков В.В., Сафинова Л.Ш. Зависимость противоопухолевой эффективности фотодинамической терапии саркомы М-1 с использованием фотодитазина (хлорин Е6) от плотности световой энергии// Росс, журнал кожных и венер. болезней.- 2007,- № 6.- С.55-58.

21. Сухова Т.Е., Романко Ю.С., Матвеева О.В. Эффективность фотодинамической терапии с топическим применением препарата «Радахлорин» у больных базально-клеточным раком кожи// Мат. научно-практ. конф. «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии».- М., 2008. - С.106-107.

22. Третьякова Е.И., Белова Н.И., Сухова Т.Е., Максимова И.В. Состояние заболеваемости базально-клеточным раком и другими злокачественными новообразованиями кожи// Мат. научно-практ. конф. «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии» - Москва, 2008. - С. 111-112.

23. Сухова Т.Е., Романко Ю.С., Матвеева О.В. Фотодинамическая терапии базально-клеточного рака кожи с локальным применением радахлорина// Росс, журнал кожных и венер. болезней.- 2008.- № 4.- С.41-45.

24. Молочков В.А., Сухова Т.Е., Романко Ю.С., Матвеева О.В. К эффективности различных методов удаления базально-клеточного рака кожи// Мат. научно-практ. конф. дерматовенерологов ЦФО РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии».- М., 2008.- С.53-55.

25. Матвеева О.В., Сухова Т.Е., Молочков В.А., Романко Ю.С. Фотодинамическая терапия базально-клеточного рака кожи с локальным применением фотосенсибилизатора «Радахлорин»// Мат. V научно-практ. конф. памяти проф. Машкилейсона А.Л.- М., 2008-С.46-49.

26. Молочков В.А., Молочков A.B., Сухова Т.Е., Матвеева О.В, Багапш Л.С., Кунцевич Ж.С., Куртас Диндар Шариф, Петренко Е.А., Коренев С.В.Фотодинамическая терапия атипичной кератоакантомы// Мат. V научно-практ. конф. памяти проф. Машкилейсона А.Л.- М., 2008.- С.52-54.

27. Молочков В.А., Романко Ю.С., Сухова Т.Е., Чанглян К.А. К эффективности фотодинамической терапии актинического кератоза// Мат. V научно-практ. конф. памяти проф. Машкилейсона А.Л.- М., 2008.- С.54-55.

28. Сухова Т.Е., Матвеева О.В., Молочков В.А., Романко Ю.С. Эффективность инфильтрационной анестезии для купирования болевого синдрома при фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи// Мат. V научно-практ. конф. памяти проф. Машкилейсона A.JI.- М., 2008 - С.78-81.

29. Матвеева О.В., Сухова Т.Е., Романко Ю.С. Фотодинамическая терапия базально-клеточного рака кожи с локальным применением фотосенсибилизаторов// Мат. I межд. форума медицины и красоты,- М., 2008,- С.168 - 170.

30. Снарская Е.С., Молочков В.А., Белова H.A., Сухова Т.Е., Петрова М.С., Чепик A.C. Поверхностная форма базалиомы в генитальной области// Росс, журнал кожных и венер. болезней.- 2008,- № 5,- С.14-16.

31. Сухова Т.Е., Молочков В.А., Романко Ю.С., Матвеева О.В., Решетников A.B. Лечение базально-клеточного рака кожи на современном этапе// Альманах клин, медицины,- М., 2008.- № 18. - С.14-21.

32. Карташова М.Г., Сухова Т.Е., Молочков A.B., Кунцевич Ж.С. Фотодинамическая терапия в комплексном лечении саркомы Капоши// Мат. научно-практ. конф. дерматовенерологов ЦФО РФ «Герпес и инфекции, передаваемые половым путем». - М., 2009. - С.58-60.

33. Сухова Т.Е., Романко Ю.С., Чанглян К.А. К эффективности различных методов лечения актинического кератоза// Мат. научно-практ. конф. дерматовенерологов ЦФО РФ «Герпес и инфекции, передаваемые половым путем»,- М., 2009. - С. 154-157.

34. Сухова Т.Е., Романко Ю.С., Ярославцева - Исаева Е.В., Коренев C.B., Прокофьев A.A. Внутритканевой вариант введения фотосенсибилизатора при фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи (сообщение 1)// Росс, журнал кожных и венер. болезней,- 2010,- № 2,- С.4-10.

35. Сухова Т.Е., Романко Ю.С., Молочков A.B., Коренев C.B. Клинический и косметический результат фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи// Мат. научно-практ. конф. дерматовенерологов ЦФО РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии». - М., 2010 - С.66-68.

36. Молочков В.А., Романко Ю.С., Сухова Т.Е., Чанглян К.А., Третьякова Е.И., Коренев C.B. Фотодинамическая терапия актинического кератоза// Мат. научно-практ. конф. дерматовенерологов ЦФО РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» - М., 2010,- С.168-170.

37. Молочков В.А., Молочков A.B., Сухова Т.Е., Каплан М.А., Романко Ю.С., Прокофьев A.A., Карташова М.Г. Фотодинамическая терапия саркомы Капоши// Мат. научно-практ. конф. дерматовенерологов ЦФО РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии». - М., 2010.- С.171-174.

38. Молочков A.B., Карташова М.Г., Прокофьев A.A., Сухова Т.Е., Молочков.В.А., Каплан М.А. Случай успешного применения фотодинамической терапии в лечении проявлений саркомы Калоши на половом члене// Вестник дерматологии и венерологии,- 2010,- № 5,- С.92-95.

39. Молочков В.А., Романко Ю.С., Молочков A.B., Сухова Т.Е., Прокофьев A.A., Карташова М.Г., Кузнецов В.В., Брагин H.A. Фотодинамическая терапия ограниченной формы саркомы Капоши// Мат. II Всеросс. научно - практ. конф. «Современные аспекты дерматовенерологии».- М., 2010. - С.22-23.

40. Молочков В.А., Романко Ю.С., Сухова Т.Е., Чанглян К.А., Брагин H.A., Кузнецов В.В., Кацалап С.Н. Фотодинамическая терапия актинического кератоза// Мат. II Всеросс. научно - практ. конф. «Современные аспекты дерматовенерологии».- М., 2010,- С.24-25.

41. Романко Ю.С., Сухова Т.Е., Третьякова Е.И., Кацалап С.Н., Кузнецов В.В., Брагин H.A. Локальная лазериндуцированная гипертермия в лечении солитарного и множественного базально-клеточного рака кожи// Мат. II Всеросс. научно - практ. конф. «Современные аспекты дерматовенерологии».- М., 2010,- С.25-26.

42. Сухова Т.Е., Молочков В.А., Романко Ю.С., Чанглян К.А., Третьякова Е.И. Фотодинамическая терапия актинического кератоза с аппликационным применением «Фотодитазина»// Росс, журнал кожных и венер. болезней.- М., 2010,- № 5,- С.4-8.

43. Романко Ю.С., Коренев C.B., Попучиев В.В., Вайсбейн И.З., Сухова Т.Е. Основы фотодинамической терапии.- Калининград.- «Страж Балтики», 2010. - 136 с.

44. Сухова Т.Е., Романко Ю.С., Третьякова.,Е.И., Молочков А. В. К топической фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи// Мат. научно-практ. конф. дерматовенерологов ЦФО РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии ».- М., 2011.- С.60-65.

45. Молочков В.А., Романко Ю.С., Молочков А. В., Третьякова Е.И., Акопова К.В. Лазериндуцированная термотерапия (ЛИТТ) - новый метод лечения базалиом// Мат. научно-практ. конф. дерматовенерологов ЦФО РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии»,- М., 2011,- С.68-72.

46. Молочков В.А., Сухова Т.Е., Хлебникова А.Н., Кунцевич Ж.С.,Дибирова С.Д. Фотодинамическая терапия с внутриочаговым введением фотосенсибилизатора в лечении атипичных кератоакантом// Мат. научно-практ. конф. дерматовенерологов ЦФО РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии».- М., 2011,- С.141-143.

47. Прокофьев A.A., Молочков В.А., Молочков A.B., Сухова Т.Е., Карташова М.Г. Фотодинамическая терапия саркомы Капоши// Росс, журнал кожных и венер. болезней,-М., 2011,- № 5.- С.4-9.

48. Кацалап С.Н., Романко Ю.С., Сухова Т.Е., Молочков В.А., Молочков А. В. Фотодинамическая терапия рецидивного базально-клеточного рака// Мат. I Московского форума «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики»,- М., 2011,- С.55-56.

49. Прокофьев A.A., Молочков A.B., Романко Ю.С., Молочков В.А., Сухова Т.Е. Фотодинамическая терапия саркомы Капоши// Мат. I Московского форума «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики».- М., 2011.- С.86-87.

50. Молочков В.А., Романко Ю.С., Молочков A.B., Третьякова Е.И., Акопова К.В. Сухова Т.Е., Нефедова М.А. К лазериндуцированной термотерапии базалиомы// Мат. IV межд. научно-практ. конф. «Теория и практика современной науки».- М., 2011.- С.655-657.

51. Молочков В.А., Романко Ю.С., Молочков A.B., Третьякова Е.И., Акопова К.В. Сухова Т.Е., Нефедова М.А. Сравнение результатов лечения базально-клеточного рака кожи методами фотодинамической терапии и лазериндуцированной термотерапии// Мат. Межд. заочной научной конференции «Новые задачи современной медицины».- Пермь, 2011.- С. 58-61.

52. Сухова Т.Е., Матвеева О.В., Семенова Т.Б., Чанглян К.А., Карташова М.Г. Применение новых отечественных фотосенсибилизаторов для фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи с различными способами их доставки в опухоль. Пособие для врачей.-Москва,2011.-С 9.

53. Сухова Т.Е., Молочков A.B., Хлебникова А.Н., Королева Л.П. Криодеструкция базально-клеточного рака кожи (результаты многолетнего наблюдения)// Росс, журнал кожных и венер. болезней.- М.,2012.- № 1.- С.4-9.

54. Румянцев С.А., Носач С.Н., Молочков В.А., Хлебникова А.Н., Королева Л.П., Молочков A.B., Сухова Т.Е. К особенностям заболеваемости базалиомой в Вологодской области. Росс, журнал кожных и венер. болезней.- М., 2012.- № 1.- С.21-24.

55. Скугарева O.A., Попучиев В.В., Сухова Т.Е., Капинус В.Н., Каплан М.А. Фотодинамическая терапия с интерстициальным облучением опухолей кожи// Росс, журнал кожных и венер. болезней.- М., 2012,- № 2,- С.4-6.

56. Молочков В.А., Молочков A.B., Романко Ю.С., Белый Ю.А., Акопова К.В., Третьякова Е.И., Сухова Т.Е., Попучиев В.В. Лазериндуцированная термотерапия базалиомы// Росс, журнал кожных и венер. болезней.- М., 2012.- № 2.- С.6-10.

57. Молочков A.B., Романко Ю.С., Сухова Т.Е., Третьякова Е.И., Акопова К.В., Прокофьев A.A. К эффективности лазериндуцированной термотерапии поверхностной TiNoMo и микронодулярной форм базально-клеточного рака кожи// Мат. научно-практ. конф. дерматовенерологов ЦФО РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии».- М., 2012.- С.55-59.

58. Сухова Т.Е., Романко Ю.С., Молочков A.B., Третьякова Е.И. Сравнительная эффективность фотодинамической терапии и криодеструкции базально-клеточного рака кожи// Мат. научно-практ. конф. дерматовенерологов ЦФО РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии»,- М., 2012. - С.101-106.

59. Романко Ю.С., Молочков В.А., Сухова Т.Е., Попучиев В.В., Молочков A.B., Третьякова Е.И., Коренев C.B., Белый Ю.А., Акопова К.В.Действие лазериндуцированной термотерапии на кинетику роста и морфологию саркомы М1// Росс, журнал кожных и венер. болезней.- М., 2012,- № 3,- С.57-60.

60. Молочков В.А., Молочков A.B., Сухова Т.Е., Рхлебникова А.Н., Кунцевич Ж.С., Романко Ю.С., Дибирова С.Д., Бочкарева Е.В. Местная фотодинамическая терапия кератоакантомы// Росс, журнал кожных и венер. болезней,- М., 2012.- № 4,- С.21-25.

61. Молочков В.А., Сухова Т.Е., Третьякова Е.И., Акопова К.В., Королева Л.П., Прокофьев A.A., Румянцев С.А.,Алиева П.М., Романко Ю.С., Молочков A.B. Сравнительные результаты эффективности лазериндуцированной и фотодинамической терапии поверхностной и микронодулярной базалиомы// Росс, журнал кожных и венер. болезней.- М., 2012.- № 4.- С.30-37.

Подписано в печать. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж ЮОэкз. Заказ №0843 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39