Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности течения разных форм фибрилляции предсердий при депрессивных расстройствах

На нравах рукописи

¿У

ДВОРИНА ОЛЬГА ГЕННАДЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАЗНЫХ ФОРМ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 Л 5 Г 2012

Москва-2012

005046706

Работа выполнена в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирскою».

Научный руководитель: доктор медицинских наук Горенков Роман Викторович

Научный консультант: доктор психологических наук, профессор Зинченко Юрий Петрович

Официальные оппоненты:

Шалыгин Леонид Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России, ректор Института усовершенствования врачей;

Праскурничий Евгений Аркадьевич, доктор медицинских наук, ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», доцент кафедры кардиологии.

Ведущая организация: Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова

Защита состоится « 21 » сентября 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.123.01. на базе ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России по адресу: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России по адресу: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 65.

Автореферат разослан « 10 » августа 2012 года.

Ученый секретарь

совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук доктор4{едйщгаских наук, профессор С.А. Матвеев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее часто встречающихся нарушений ритма сердца. В целом, в популяции, ФП наблюдается у 0,4% населения [Kirchhof P., et al. 2007], причём, частота её выявления в большей степени зависит от возраста. В возрастной категории до 60 лет ФП отмечается у 1% населения, у лиц старше 60, лет - в 6% наблюдений, а после 80 лет — у 9% [Stewart S., et ai., 2001; Go A.S., et al. 2001]. Кардиапьные факторы и особенно поражение миокарда предсердий при различных патологических процессах играют ведущую роль в происхождении ФП [Le Heuzey JY., 2011; Copie X., 2009.]. Вместе с тем в возникновении и прогрессировании ФП немаловажное значение придается экстракардиальным влияниям, среди которых психогенные факторы играют значительную роль [Недоступ A.B., 2004; Шальнова O.A. 2008; Ford D.E., et al. 1998 г]. К ним относятся особенности личности, эмоциональное состояние пациента, наличие психогравмирующей ситуации (острый, хронический стресс). У некоторых больных психический фактор может оказаться решающим в патогенезе ФП, без которого её появление невозможно; у других сами пароксизмы ФП являются стрессом, тяжёлой психической травмой. ФП ухудшает центральную и периферическую гемодинамику, обусловливая изменения в головном мозге, которые, в свою очередь, приводят к патологическим церебральным влияниям на миокард, образуя своего рода «замкнутый круг» [Ваекж Ю.А., Т.В. Довженко, 2006]. Таким образом, ФП отрицательно влияет на психическое состояние пациентов, способствует развитию депрессивных расстройств и вторичных психовегетативных нарушений, которые еще более утяжеляют течение аритмии. По существующим оценкам распространённость депрессивных состояний у пациентов с заболеваниями органов кровообращения составляет от 18 до 60% [Смулевич А.Б., 2000., Погосова Г.В., 2002, Васюк Ю.А. и соавт., 2006]. Клинические аспекты депрессивных расстройств при таких заболеваниях сердечно-сосудистой системы, как ишемическая болезнь сердца,

гипертоническая болезнь, недостаточность кровообращения изучены достаточно полно. По данным отечественного исследования «КОМПАС» [Оганов Р.Г. и соапт., 20031, проведённого в 2002-2003 гг., депрессия у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями была диагностирована более чем в половине наблюдений, причём самый высокий показатель - 61% наблюдений -отмечен при хронической сердечной недостаточности. В то же время, в литературе практически отсутствуют работы по распространённости и клиническим проявлениям депрессивных расстройств при ФП. Мало изучено влияние терапии антидепрессантами на течение ФП, отсутствует единое мнение по поводу их назначения при депрессивных состояниях лёгкой и средней степени тяжести. На сегодняшний день остается пока не до конца изученной роль психогенных факторов, особенностей личности в течении ФП. -

Сочетание депрессивных и сердечно-сосудистых расстройств усложняет лечение. Актуальной задачей по ведению таких пациентов является не только -назначение эффективной протйворецидивной антиаритмической терапии эпизодов ; ФП, терапии, позволяющей контролировать частоту ритма при постоянной форме ФП, но и лечение депрессивных расстройств.

Таким образом, исследование распространённости депрессивных расстройств при ФП, клинических особенностей течения различных ее форм на фоне депрессивных расстройств, а также влияние лекарственной коррекции депрессии на течение данного типа нарушения ритма сердца является актуальной и своевременной задачей. -1

Цель исследования. Оптимизировать результаты лечения больных; с

• различными формами ФП в сочетании с депрессивными расстройствами, ,

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность основных этиологических факторов, которые

обуславливают развитие ФП. . »• ;

2.... : Изучить распространённость депрессивных расстройств, у больных с

различными формами ФП и их зависимость от возраста, пола пациентов, основных нозологических форм, на фоне которых развилась ФП.

3. Изучить эффективность лечения депрессивных расстройств антидепрессантом флувоксамином у больных с ФП и влияние этого лечения на клиническое течение различных форм ФП.

4. Изучить эффективность лечения депрессивных расстройств антидепрессантом флуоксетином и влияние этого лечения на клиническое течение различных форм ФП у женщин в климактерическом периоде.

5. Изучить особенности личности пациентов с различными формами ФП (устойчивые стратегии поведения в стрессовых ситуациях, особенности отношения человека к себе, личностную тревожность), которые могут способствовать развитию ФП и депрессивных расстройств.

Научная новизна исследования. В работе получены новые данные о распространённости депрессивных расстройств при различных формах ФП и их влиянии на клиническое течение ФГ1.

Впервые проведена оценка эффективности лечения депрессивных расстройств ангидепрессантом флувоксамином у больных с ФП и влияние этого лечения на клиническое течение ФП.

Впервые изучена распространённость депрессивных расстройств у женщин с ФП в климактерическом периоде, оценена эффективность лечения антидепрессантом флуоксетином этих состояний, а также влияние этого лечения на течение различных форм ФП.

Проведено исследование особенностей личности у пациентов с различными формами ФП и составлены психологические портреты больных с разными формами ФП.

Практическая значимость работы. Полученные данные отражают значимость влияния депрессивных расстройств на течение различных форм ФП.

Для оптимизации лечения различных форм ФП у больных с депрессивными расстройствами предложено исследование психической сферы

пациентов. При выявлении подобных расстройств рекомендовано использование аитидепрессаитов - флуоксетина и флувоксамина, что уменьшает степень ДР и, в конечном результате, приводит к снижению длительности и частоты пароксизмов ФГ1 у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП, а также переходу тахикардитической формы в нормокардитическую у пациентов с постоянной формой ФП.

На основании психологических тестов-опросников выявлены специфические личностные особенности у больных с ФП. которые способствуют развитию хронического стресса и депрессивных расстройств. Для таких пациентов рекомендуется консультация клинических психологов с целью коррекции психологического состояния и дальнейшего Учения без применения антидепрессантов.

Основные положения, выносимые на защиту: ' "

1. Распространенность депрессивных расстройств среди всех пациентов с ФП составляет 48,7%, то есть выше, чем среди всех больных, обращающихся в поликлинику за медицинской помощью по данным исследования КОМПАС (45,9%). Наиболее часто депрессивные расстройства выявляются в труппе с пароксизмальной и персистирующей формами ФГ1 (66% и 68% соответственно), что обусловлено приступообразным течением пароксизмальной и персистирующей форм ФП, страхом ожидания следующих Приступов. •"" . ;

2. Использование антидепрессантов флувоксамина и флуоксетина у больных с ФП эффективно уменьшает степень выраженности депрессивных расстройств и сопровождается урежением частоты приступов ФП у пациентов "с пароксизмальной и персистирующей формами ФП,' Переходом тахикардитической формы в нормокардитическую при постоянной форме ФП. Наиболее выраженный клинический эффект в отношении уменьшения степени депрессии, уменьшения частоты приступов (или полного прекращения приступов), снижения уровня фибриногена в крови при лечении антидепрессантами (флувоксамнном и флуоксетином) наблюдается в группах с

пароксизмальной и персистирующей формами ФП, так как у этих групп больных депрессивные расстройства развиваются как реакция па нарушение ритма Менее выраженный клинический эффект от лечения антидепрессантами отмечен в группе с постоянной формой ФП, так как у этой группы больных по данным психологического тестирования высокая личностная тревожность, приводящая к депрессивным расстройствам, выбору слабых поведенческих стратегий (избегания, приспособления) и низкой комплаентности. 3. Выявленные особенности личностных и поведенческих характеристик у пациентов с ФП (высокая тревожность, отсугствие мотивации к достижению собственных целей, принятие «роли жертвы», отсутствие мотивации к сотрудничеству) способствуют развитию хронического стресса и депрессивных расстройств, снижают комплаентность при проведении лечения и утяжеляют течение ФП.

Внедрение результатов работы в практику. Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику врачей кардиологов консультативно-диагностического отдела ГБУЗ МО МОНИКИ им М.Ф.Владимирского и Московского областного кардиологического неш ра в г. Жуковский.

Публикации. По материалам исследования опубликованы 5 печатных работ, в том числе 2 работы - в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на X Съезде кардиологов и терапевтов «От профилактики к высоким технологиям» (Рязань, 2011 год). Апробация работы состоялась на совместном заседании согрудников кардиопульмонологического отделения и кафедры терапии ФУВ 11>УЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Объем и структура работы. Диссертационная работа представлена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 5 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики матерначов и методов исследования, главы результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических

рекомендаций, приложений и списка использованной литературы. Библиографический указатель литературы включает 169 источников, в том числе 55 отечественных и 114 иностранных.

Материалы и методы исследования Из предварительной сплошной случайной выборки из 380 пациентов, обратившихся в консультативно-диагностическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с 2007 по 2010 гг, были отобраны 197 пациентов с разными формами ФП на фоне гипертонической болезни, ишемической болезни сердца (сгенокардин напряжения II-III ф. кл., постинфарктного кардиосклероза), дисгормональной кардиомиопатии, миокардигического кардиосклероза и идиопатической ФП, давшие согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись: наличие ревматической болезни сердца, врожденных и приобретенных пороков сердца, хронической сердечной недостаточности IV ф. кл. по NYHA, заболеваний щитовидной железы с изменением ее функции (гипотиреоз, гипертиреоз), выраженной органической патологии ЦНС, других тяжелых соматических заболеваний, злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами.

Основным критерием распределения пациентов по группам была форма ФП (Табл.1).

Таблица 1

Распределение пациентов по форме ФГ1 у мужчин и женщин

Формы ФП Мужчины, абс.(% )п=81 Женщины, абс. (%) п=116 Всего, абс. (%) п=197

Постоянная 49 (60%) 48(41%) 97 (49%)

Перси стнрующая 16(20%) 37 (32%) 53 (27%)

Парокснзмальная 16 (20%) 31 (27%) ' 47 (24%)

Всем пациентам проводилось комплексное обследование в динамике:

1. Исследование ЭКГ проводили на трсхканальном цифровом электрокардиографе с расшифровкой полученных результатов. ....

2. ЭхоКГ проводили в двухмерном и М-модальном режимах на универсальном эхокардиографе Vivid 3 Expert, GE Medical Systems, США.

3. 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру проводили при помощи двухканального анализатора.

4. Лабораторные методы исследования включали: клинические анализы крови и мочи, исследование липидного и углеводного обмена, определение фибриногена, электролитов сыворотки крови, тиреоидных гормонов. При необходимости, больные были консультированы отоларингологом, неврологом, эндокринологом, гинекологом, психоневрологом.

Для выявления депрессивных расстройств всем пациентам провели тестирование по опроснику CES-D (Psychometric properties of the Centre for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) in a sample of women in middle life.), валидизированному в России в 2003 г для исследования «КОМПАС», а также в соответствии с критериями МКБ-10, после чего все пациенты были разделены на 2 группы: с депрессивными расстройствами (ДР) - 96 человек и без ДР - 101 человек. Кроме того, для выявления основных параметров направленности личности были протестировали 33 пациента с различными формами ФП и 12 человек, не имеющих патологии сердечно-сосудистой системы, по методике самоотношения (тест-опросник самоотношения В.В.Столина), самооценки тревожности, ригидности и экстравертиости по Д.Моудсли, самооценки направленности личности по К.Томасу.

Лечение депрессивных расстройств лёгкой и средней степени тяжести проводили антндепрессантами флуоксетином в суточной дозе 20 мг и флувоксамином в суточной дозе 50 мг однократно в течение 6 месяцев.

Анализ данных проводили с помощью статистического пакета программ SPSS 15.0. Статистическое сравнение средних значений между двумя параллельными группами проводили с помощью двустороннего критерия Стыодента (для нормального распределения признака). В случае относительно небольшого объема выборки использовали его нспараметрический аналог -

критерий Манна — Уитни - Вилкоксона. Вероятность ошибки I рода (двусторонний уровень значимости) устанавливалась на уровне 5%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ распространённости депрессивных расстройств у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий

Распространенность ДР среди всех пациентов составила 49%. Корреляционной зависимости между возрастом и распространенностью ДР не выявлено. При анализе распространенности ДР в различных возрастных подгруппах установлено, что ДР преобладали у пациентов от 50 до 59 лет и составили 58%.

В таблице 2 представлена распространенность ДР у больных с различными формами ФП.

Таблица 2

Распространённость депрессивных расстройств у больных с различными

формами фибрилляции предсердий

Форма ФП Обшее число пациентов Число пациентов с ДР в группах с ФП Распространённость ДР в группах с ФП (%)

Постоянная 97 29 30

Пароксизмзльная 53 35 66

Персистируюшая 47 32 68

Всего 197 96 49

Наибольшая распространенность ДР выявлена в группах с пароксизмальной и персистирующей формами ФП - 66% и 68%, соответственно, тогда как при постоянной форме она составила 30% .

Распространённость ДР у мужчин и женщин с различными формами ФП представлена в таблице 3.

Распространенность ДР у мужчин с ФП в целом составила 36%, что существенно меньше, чем у женщин - 58%. В обеих группах отмечено увеличение распространённости ДР в 2-3 раза среди пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП по сравнению е пациентами с постоянной формой ФП.

Таблица 3

Распространённость депрессивных расстройств у мужчин и женщин с

различными формами ФИ

Форма ФП Мужчины Женщины

группы Всего в группе, п Выявлено ДР в группе - абс. (%) Всего в группе, п Выявлено ДР в группе -абс. (%)

Постоянная 49 11 (22%) 48 18(37%)

Пароксизмальная 16 10(63%) 37 25 (68%)

Персистирующая 16 8 (50%) 31 24 (77%)

Всего 81 29 (36%) 116 67(58%)

Анализ распространенности ДР у больных с различными формами ФП в зависимости от длительности ФП, возраста начала основного заболевания, возраста начала ФП и частоты пароксизмов ФП представлен в таблице 4.

Таблица 4

Распространенность депрессивных расстройств у больных с различными формами фибрилляции предсердий в зависимости от длительности, начала, _частоты пароксизмов ФП и начала основного заболевания_

Характеристика Группа 1 Пациенты с депрессивными расстройствами. (п~У6) Группа 2 Пациенты без депрессивных расстройств (п =10])

Возраст начала основного заболевания (лет) 46,8± 1,30 51.5±1,33**

Возраст начала ФП (лег) 53.1 ±1,35 55,8± 1.37

Длительность течения ФП (лет) 5,9±0,69 4,63±0.56

Частота пароксизмов ФП (пароксизмальная форма ФП), количество приступов в месяц 9,6±1,13 5,2±1.87*

Средняя продолжительность пароксизма (часы) 17,3±2,П 13,1±:г,9б

Частота пароксизмов ФГ1 (персистирующая форма ФГ1), количество приступов в месяц 13,9±2,30 7,1*2,53*

Средняя продолжительность пароксизма (часы) 20,1±5.18 17,0±6,17

* различия между группами, достоверны при р<0,05; "различия между группами достоверны при р<0,01

Из таблицы следует, что раннее начало заболевания увеличивало частоту развития ДР: у пациентов с ДР средний возраст начала основного заболевания

составил 46,8 лет, у больных без ДР - 51,5 год (р<0,01).

У пациентов с депрессивными расстройствами частота пароксизмов ФГ1 в месяц, как при пароксизмальной, так и при персистирующей формах, оказалась в 2 раза выше но сравнению с пациентами без ДР (разница между показателями достоверна при р<0,05).

Средние значения индекса массы тела повышены в обеих группах, причём у пациентов с ДР по сравнению с больными без ДР, он оказался достоверно ниже - 29,24±0,46 и 31,21± 0,60 кг/м2, разница статистически достоверна при р<0,01.

Анализ степени ХСН у больных с ДР и без них показал, что количество пациентов с ХСН 1-Й ф. кл. было выше в группе без ДР, соответственно, в группе с ДР преобладали пациенты с ХСН 111 ф. кл., что может косвенно указывать на роль высокой степени ХСН в развитии ДР.

Не выявлено статически достоверных различий по показателям инструментальных методов исследования (ЭхоКГ, ЭКГ) у больных ФП в группах с ДР и без них.

Также не выявлено статистически достоверных различий по показателям лабораторных исследований (холестерину, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридам, фибриногену).

Таблица 5

Распространенность ДР у пациентов с ФП в зависимости от основных

этиологических факторов, которые вызвали развитие ФП

Нозологическая форма Количество пациентов Группа 1 Пациенты с депресси вными расстройствами, (п=96) Группа 2 Пациенты без депрессивных расстройств (п=101)

ИБС 43 18 (42%) 25 (58%)

Гипертоническая болезнь 110 53 (48%) 57 (52%)

Дисгормональная кардиомиопатия 15 8 (53%) 7 (47%)

Идиопатическая ФП 13 9 (69%) 4(31%)

Миокард ит ич сс кч i й кардиосклероз 16 11 (69%) 5(31%)

Из таблицы 5, представляющей распространённость ДР при основных нозологических формах, вызвавших развитие ФП, видно, что в группах пациентов с идиопатической ФП и мнокардитическим кардиосклерозом количество пациентов с ДР более, чем в 2 раза превысило количество пациентов без ДР.

Оценка эффективности лечения флувоксамином на течение различных форм фибрилляции предсердий

Из группы лиц с ДР 51 пациенту был назначен антидепрессант флувоксамин (Феварин®, Solvey Pharmaceuticals, Нидерланды). В группу сравнения вошли 49 пациентов с различными формами ФП и ДР, которые не получали лечения антидепрессантами. В обеих группах использовалась базисная антиаритмическая терапия. Эти фупны были сопоставимы по полу, возрасту, частоте распространенности различных форм ФП, основным заболеваниям, уровню фибриногена в крови, степени выраженности депрессии в баллах по шкале CES-D. Оценку результатов лечения проводили через 6 месяцев после назначения флувоксамина и наблюдения в группе сравнения. Оценивали частоту приступов ФП, переход тахикардитической формы ФП в нормокардитическую, уровень фибриногена в крови и динамику степени депрессии по опроснику CES-D. В связи с развитием побочных эффектов у 3 пациентов препарат был отменён, таким образом, исследуемую группу составили 48 человек.

Достоверной разницы в выраженное™ ДР, оцениваемой по шкале CES-D, в подгруппах лечения и сравнения не выявлено (средний балл в группе лечения 23,7, в группе сравнения-23,4 балла, т.е. соответствует лёгкой степени депрессии ), что отражено в таблице 6.

В группе пациентов, принимавших флувоксамин, отмечено снижение выраженности ДР по шкале CES-D. В сравнении с пациентами, не получающими лечения по поводу ДР, отмечено значимое урежение приступов ФП в группах с пароксизмальной и персистирующей формами ФП (р<0,01), а также переход тахикардитической формы при постоянной ФП в

нормокарди тчсскую (р<0.05).

Таблица 6

Динамика показателей на фоке лечения флувоксамином и в группе сравнения у

пациентов с депрессивными расстройствами при различных формах _фибрилляции предсердий__

Группы группа пациентов, получавших флувоксамин (п=48) группа сравнения (п=49)

0 мес 6 мес. 0 мес 6 мес.

Выраженность депрессии по шкале СЕБ-О, баллы 23,7±0.67 20,9±0,49* 23.4±0,54 22,3 ±0,58

Прекращение приступов ФП (абс,%)' - 6 (20,7%) - 2 (7,69%)

Урежеиие приступов ФП (абс.%)1 - 14(48,3%) - 4(15,4%)'

Переход ФП тахнкардитической формы в нормокадитическую (абс.%)2 - 9 (47,4%) - 4(17,4%)*

Без существенных изменений у кол-ва пациентов, (абс,%) 19 (39,6%) - 39(79,6%)*

Фибриноген, г/л 4.79±0.21 4.18±0,17 4,75±0Д8 4,63±0,19

* - р<0,01; * - р<0,05 .

Факты, полученные в настоящем исследовании, с одной стороны, подтверждают данные о неблагоприятном влиянии депрессивных расстройств на тяжесть течения ФП, а о другой - указывают на то, что лечение депрессивных расстройств способствует уменьшению тяжести течения ФП.

Исследование влияния антидепрессанта флувоксамина на динамику депрессивных расстройств и течение ФП выявило статистически значимое снижение выраженности ДР в подгруппах с пароксизмальной и персистирующей ФП (р<0,01) Наибольшая эффективность в урежении и прекращении приступов ФП у 60% и 27% больных соответственно отмечена в подгруппе с пароксизмальной формой ФП. Значимые различия были отмечены и при оценке динамики уровня фибриногена как у пациентов с пароксизмальной ФП (р<0.01), так и с персистирующей ФП (р<0,05) (Табл. 7).

На фоне применения флувоксамина отмечено достоверное снижение

частоты и длительности приступов ФП у женщин при персистирующей и

пароксизмальной формах (о<0,05) по сравнению с пациентками,

принимавшими только антиаритмические препараты (Рис. I). Подобная

14

динамика снижения длительности и частоты пароксизмов отмечена и у мужчин, принимавших флувоксамин, однако статистически значимая разница достигнута только при сравнении частоты приступов ФП (р<0,()5).

Таблица 7

Динамика показателей клинической эффективности у пациентов с различными

формами ФП до и после лечения флувоксамином.

I руппы Пароксизмальная форма ФП Персистирующая форма ФП Постоянная форма ФП

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Выраженност ь депрессии по шкале СЕ8-[), (баллы) 24.5iO.72 20 Л ±0.51 * 20,7±0,52 17,0±0,48 ** 23,4±0,70 21,9±0.59

Прекращение приступов, (абс.. %) - 4(26.6%) - 2(14,3%) - -

Урежение приступов ФГ1 у кол-ва пациентов, (абс., %) - 9(60,0%) - 5 (35,7%) - -

Переход ФП тахикарднтич еской формы в нормокадитн чеекую у кол-ва паниентов. (абс.. %) - - - - - 9(47.4%)

Бе:) существенны х изменений у кол-ва пациентов, (абс.. %) - 2( 1 3.3%) - 7 (50,0%) - 10(52,6%)

Фибриноген, (г/л) 4,72±0.24 4,05±0.14** 4,51 ±0.17 4,11+0,13* 4,85±0,21 4,71±0,19

* р<0.05, **р<0,01 - различия между группами до лечения и »осле лечения

А - дшшмни длительности ФП В - динамика часюты пароксизмов ¡гаг» и«)

персистяруюпия Ш1рс|хтмал&ная персистируюсглз пароьспзмдльвл*

Я1 - ДР фтажсмижок О - госи пргг.хх ДР фяячокмвжрж

Рисунок 1. Динамика длительности и частоты пароксизмов ФП у пациентов с пароксизмальной и нерсистирующей формами с депрессивными расстройствами на фоне лечения флувоксамином и без терапии антидепрессантом. (А) длительность ФП (часы); (В) частота пароксизмов (эпизодов в мес.)

Более значимый клинический эффект' флувоксамина в группе пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП может быть связан с изменением эмоционального статуса пациентов: на фоне терапии флувоксамином у них уменьшался уровень тревожности по поводу ожидания следующего приступа. Наименьший клинический эффект от лечения флувоксамином наблюдался в группе с постоянной формой ФП, что можно объяснить наличием у пациентов более выраженной степени сердечной недостаточности и более тяжелым течением заболевания.

Таким образом, антидепрессант флувоксамин снижает выраженность депрессивных расстройств у больных с ФП и уменьшает тяжесть течения различных форм ФП.

Оценка эффективности лечения антидепрессантом флуоксетином у же шин в климактерическом периоде на течение различных форм фибрилляции

предсердий

Подгруппу составили 70 пациенток в возрасте от 44 до 69 лет, средний возраст 57,5± 4,2 года, которые получали базисную терапию, направленную на лечение основного заболевания, урежеиие частоты сердечных сокращений при постоянной форме ФП (р-блокаторы) и терапию, направленную на

16

профилактику пароксизмов ФГ1 при пароксизмальной и персистирующей формах ФП (амиодарон, этацизии, соталола гидрохлорид, пропафенон). Из них 36 пациенток получали флуоксетин для лечения депрессивных расстройств и базисную терапию; 34 женщины, принимавшие только базисную терапию и не получавшие антидепрессанты, составили группу сравнения. Флуоксетин для лечения депрессивных расстройств назначали в средней терапевтической дозе 20 мг в сутки однократно утром в течение 6 месяцев.

Практически у всех женщин с диагностированными ДР отмечались «приливы жара», повышенная потливость, повышение АД, головная боль, головокружения, сердцебиение, зябкость, ознобы, чувство онемения. Колебания оценки депрессивных расстройств по шкале СЕБ-Э составили от 17 до 30 баллов (в среднем 24,9 балла), что соответствует лёгкой и умеренной степени депрессии.

Основными заболеваниями, на фоне которых развилась ФП, были: гипертоническая болезнь у 41,4%, дисгормональная кардиомиопатия - у 31,4%, ИБС - у 27,1% обследованных женщин.

При сопоставлении характеристик группы пациенток, принимавших флуоксетин и группы сравнения, не было отмечено существенных различий по показателям среднего возраста, пола, частоты распространенности различных форм ФП, основных заболеваний, индекса массы тела и степени выраженности депрессии в баллах по шкале СЕЯ-О.

В таблице 8 представлена динамика показателей до и после лечения в каждой из подгрупп.

В группе пациенток, получавших флуоксетин, после лечения отмечено уменьшение проявлений ДР на 3,9 балла относительно группы сравнения, где существенной динамики не отмечалось. У 30 женщин (83%) на фойе лечения флуоксетином отмечено прекращение или значительное урежение проявлений климактерического синдрома (уменьшение «приливов», улучшение сна).

Таблица 8

Динамика показателей у пациенток с депрессивными расстройствами и различными формами фибрилляции предсердий на фоне лечения флуоксетином

и без приёма антидепрессанта

Показатели Группа пациенток, получавших флуоксетин (п=36) Группа сравнения (п=34)

п 0 6 мес. п 0 6 мес.

Выраженность депрессии по шкале СЕ$-13. баллы 24,8±0,51 20,9±0,61 25,1±0,72 24,0±1,1**

Прекращение приступов ФП у женщин с пароксизмальной и персистирующсй формой ФП, абс, (%) 25 - 3(12%) - - 0

Урежение приступов ФП у женщин с пароксизмапьнон и персистирующсй формой ФП, абс. (%) 25 - 16 (64%) 23 - 11 (48%)

Переход ФГ1 тахикардитической формы в нормокардитическую у женщин с постоянной формой ФП, абс.. {%■) II - 6 (54%) И - 5 (45%)

Без существенных изменений у женщин, абс., <%) - 11 (31%) - 18(53%)

"* р<0,01 между показателями после лечения флуоксетином в основной группе и через 6 месяцев наблюдения в группе сравнения

В обеих группах на фоне базисной антиаритмической терапии отмечены урежение пароксизмов ФП при пароксизмальной и персистнругощей формах ФП, переход тахикардитической формы ФГ1 в нормокардитическую форму при постоянной форме ФП. Однако в основной группе, где дополнительно использовался флуоксстин, клиническое улучшение наблюдалось у 69% больных, тогда как в группе сравнения - у 47% .

При оценке влияния лечения ДР флуоксетином на течение разных форм ФП отмечено значимое снижение, уровня ДР: на 5,1 балла при пароксизмальной и 5,2 балла - при нерсиетирующей формах ФП (р<0,01), что сопровождалось прекращением приступов ФП у 8% пациенток с пароксизмальной формой и

15% женщин с переистирующей ФП, урежением приступов ФП у 67% женщин с пароксизмальной и 62% с переистирующей формами ФП. Лишь у 25% пациенток с постоянной формой ФП и 23% пациенток с переистирующей не было отмечено клинического улучшения. Менее выраженные клинические результаты лечения флуоксетином оказались у пациенток с постоянной формой ФП: при снижении выраженности ДР на 2,1 балла у 54% женщин зарегистрирован переход тахикардитической формы ФП в нормокардитическую; не отмечено значительных изменений у 46% пациенток.

Динамика длительности и частоты пароксизмов ФП у пациенток с ДР на фоне лечения флуоксетином и пациенток без лечения ДР отражена на Рис. 2.

А - динамика длительности ФП «юн Б - динамика частоты пароксизмов (ра1.

пароксизмальная перси старуюшая пароксизмальная персистирующая

*р- 0.Í'.' 1-1^ жемспк :1ссж лечеюи ^л^отсгтгак« я чете, с мгсщ*в тртодп тю^зелпж ;ое, 3«í*bi мщдяоскмтои)

Н до терапии ДР ф.туоюетниоя СЗ пос.те терапия ДР фдуохсетэшом

[Т] - víei icyaiuia ДР флуо*се!иним ксхидаи fT] - ocj ДР иислеб меелцев идо-исдемня

Рисунок 2. Динамика длительности и частоты пароксизмов фибрилляции предсердий у пациенток с депрессивными расстройствами на фоне лечения флуоксетином в сравнении с группой пациенток, не получавших антидепрессанты: (А) - динамика длительности ФП (часы); (Б) - динамика частоты пароксизмов (раз в мес.)

В группе пациенток с пароксизмальной и переистирующей формами ФП, принимавших флуоксетин, отмечено достоверное уменьшение длительности и частоты пароксизмов ФП по сравнению с группой, не принимавшей антидепрессант (р<0,05), хотя различия по частоте пароксизмов на фоне лечения флуоксетином у пациенток с переистирующей формой ФП оказались не достоверными.

Более выраженный клинический эффект флуоксетина в группе пациенток с пароксизмапыюй и персистирующей формами ФП, вероятно, связан с изменением как эмоционального статуса женщин в виде уменьшения уровня тревожности по поводу ожидания следующего приступа ФП, снижения проявлений постклимактерического синдрома (чувство «жара», нормализация сна), так и меньшей степенью хронической сердечной недостаточности по сравнению с постоянной формой ФП.

Исследование особенностей личности (самоотношения, личностной тревожности, ведущих стратегий поведения в стрессовых ситуациях) и психического состояния пациентов осуществлялось с помощью комплекса специальных методик, приведённых выше. Всего исследование проведено на группе из 33 пациентов с пароксизмапыюй, персистирующей и постоянной формами ФП. В группу сравнения вошли 12 человек без нарушения ритма сердца и заболеваний сердечно-сосудистой системы (практически здоровые люди). Выраженность указанных характсристак личности по используемым опросникам пациентов с разными формами ФП в сравнении с группой практически здоровых людей (шкалы, по которым получены статистически значимые различия с группой сравнения при - р<0,001 и р<0,01 для шкалы ригидности) представлена на рисунке 3.

Результаты тестирования пациентов показали, что больные со всеми формами ФП в отличие от лиц группы сравнения, имеют высокие показатели по интегральной шкале самоотношсния. Данная шкала отражает способность человека критично оценивать свои сильные и слабые стороны, анализировать значимую неприятную информацию о себе. Высокие показатели (от 87 до 90% у больных разными формами ФГ1) свидетельствуют о внутренней закрытости пациентов, низкой рефлексивности, неумении открыто принимать и анализировать личностио неприятную человеку информацию. Пациенты, страдающие различными формами ФП, отличаются от лиц контрольной группы низкой выраженностью таких показателей самоотношения, как аутосимпатня и самоуважение. Если в группе сравнения средние значения данных показателей

составляют 92,72% и 93,58%, то в группе больных с постоянной формой ФП они составили 53% и 86%, в группе с пароксизмальной формой - 75% и 75%, и в группе с персистирующей формой - 54% и 78%, соответственно. Такие результаты свидетельствуют о том, что пациентам, страдающим ФП, присуща заниженная самооценка, уничижительное отношение к своим возможностям, эмоциональное отвержение собственной личности. В сочетании с высокой тревожностью (от 55,8% до 57,6% у больных разными формами ФП) это создает крайне неблагоприятный эмоциональный фон протекания заболевания. В данном сочетании психологических особенностей личности пациентов может таиться причина депрессии.

А- тест-опросник саэюотношеюи В В Столина Б - -?ет-опросши* самоеаевкв -тревожности.

рпгилиесгп в злгтразертяосш по Д Моулслп

8 9 10 II 12

Н - постожн*!* ФП В -ЕзроЕСЯ1*хтьнл»4П О ■ пврсжстмдчоши ФП

- . срелнм .натенж« хлраьт*рист*1л ь труп?* ззэровкх аоордяоюов!

1- ютгегра-'ажм шхаэ». аухосютикг 3 - сааз» мжгата «зсжнг+.-аявго вгкошага* других (ЛЬ, 4-

сгклзз ««оуяхкыпа, 5- тр«*о*яост*. 6- ротилсетк, " - ,*:трд«ртвоо» 5 - *ог:«ряич«ст*о. йаэдм. 9-сеирузга«ст*о. баллы. 1С- Я1мгмсе«. ралли. Н-гркссосоёяежле вайа». ■ ксх^рэамгее. баллы

Рисунок 3. Выраженность характеристик личности у больных различными формами фибрилляции предсердий в сравнении со здоровыми добровольцами

Исследование ведущих копинг-стратегий (устойчивых стратегий поведения в стрессовых ситуациях) исследуемых показ-ало, что у пациентов с ФП, в отличие от здоровых людей из группы сравнения, доминируют «слабые» поведенческие стратегии: избегания, приспособления и компромисса (Рис. 3 44^-48,1 баллов, 54,8-57,9 баллов, и 43,8-54,7 баллов, соответственно, против 38,4 баллов, 31,8 баллов и 28,2 баллов в группе сравнения). И значительно слабее представлены «сильные» стратегии или стратегии достижения целей, к которым относятся соперничество и сотрудничество. Избегание, приспособление и, в меньшей степени, компромисс - это стратегии взаимодействия, построенные на отказе человека от собственных целей, самореализации ради поддержания отношений и получения эмоциональной поддержки от другого человека. Результаты исследования фиксируют склонность пациентов к, такого рода, зависимости от внешних оценок. Об этом свидетельствуют чрезвычайно высокие баллы по шкале ожидания положительного отношения других (57,2-66,2%). Устойчивое воспроизведение таких стратегий может приводить к неприятию себя, психологической усталости от бесцельности жизни, постоянной внутренней напряжённости, которая в конечном итоге может реализоваться в депрессивное состояние, способствующее избыточной продукции надпочечниками кортизола, обладающего выраженным аритмогенным действием.

Тестирование выявило специфические различия у пациентов с различными формами ФП. В силу того, что они получены на небольших выборках, данные исследования позволяют говорить лишь о некоторых тенденциях, требующих последующего уточнения.

У пациентов с парокснзмальной формой ФП выражены такие черты личности как аутосимпатия, низкая значимость оценок со стороны окружающих, высокая ригиднос ть и более высокие показатели экстравертности в сравнении с пациентами других групп (то есть пациенты не зацикливаются на себе), более выраженная направленность на сотрудничество и компромисс, чем в группах с другими формами ФП. Наиболее выраженные результаты лечения

получены у пациентов именно этой группы, что позволяет предположить, что эти характеристики личности способствуют выработке конструктивной модели поведения в условиях болезни и адекватному реагированию на неё.

Пациентам с постоянной формой ФГ1 присущи такие характеристики, как низкая аутосимпатия, высокая зависимость от мнения окружающих (то есть постоянная неуверенность в себе и, как следствие, состояние хронического стресса), низкие значения экстравертности (возможно, уход в себя и постоянный самоуничижительный диалог с собой), самая низкая из всех групп способность к сотрудничеству. Результаты лечения пациентов данной группы оказались самыми низкими, поэтому ведение пациентов данной группы без изменения их внутренних установок на конструктивные, основанные на достижении собственных целей, внутреннем ресурсе является крайне сложной задачей и требует привлечения к работе клинических психологов.

У пациентов с персистирующей формой ФП так же, как у пациентов с постоянной формой ФП низкая самооценка, низкая экстравертность (направлены в себя), но выражены реакции соперничества и компромисса, что можно использовать в выборе установок больного (Кто победит: Я или болезнь?). По-видимому, значительные результаты, достигнутые при лечении пациентов данной группы, обусловлены именно тенденцией в поведении пациентов на конструктивные модели поведения.

'"■Таким образом, изучение особенностей личности пациентов' с разными формами ФП показывает, что особенности самоотношения личности и устойчивые стратегии поведения пациентов могут приводить к развитию хронической стрессовой ситуации, высокой тревожности, депрессивным расстройствам, выбору слабых поведенческих стратегий (избегания и приспособления), отсутствию направленности на сотрудничество и, как следствие, низкой комплаентности. Без изменения отношения человека к себе, изменения его внутренних установок на отстаивание своих интересов и на самодостаточность клиницисты будут сталкиваться с большими трудностями в

лечении. Поэтому лечение таких пациентов требует междисциплинарного

подхода и привлечения к работе психологов.

ВЫВОДЫ

1. Основными этиологическими факторами ФГ1 были: гипертоническая болезнь (49%), ишемическая болезнь сердца (29%), реже дисгормональная кардиомиопатия (7%), мнокардитический кардиосклероз (5%). Идиопатическая форма ФП установлена у 5%.

2. Распространенность ДР среди пациентов с ФП составила 50%. Наибольшая частота ДР (58%), приходилась на долю пациентов в возрасте от 50 до 59 лет. Распространенность ДР при ФП у мужчин оказалась ниже (36%), чем у женщин (58%). Наибольшая распространенность ДР выявлена в группе с пароксизмальной и персистирующен формами ФП - у 66% и 68% пациентов, соответственно, тогда как на долю больных с постоянной ФП приходилось лишь 30%. У больных с ДР отмечена более высокая частота пароксизмов ФП по сравнению е лицами без ДР — 82% и 42%, соответственно (р<0,01).

3. Использование антидепрессанта флувоксамина у больных с ФП эффективно уменьшало степень выраженности ДР (р<0,01), что сопровождалось урежением приступов Ф11 у 48% пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП (р<0,01), переходом тахикардитической формы в нормокардитическую у 47% пациентов с постоянной формой ФГ1 (р<0,05). Использование антидепрессанта флуоксетина в лечении ДР у женщин с климактерическим синдромом и различными формами ФП эффективно снижало степень депрессивных расстройств (р<0,01), что сопровождалось полным прекращением приступов ФП у 12% лиц, урежением частоты приступов ФП у 64%, переходом тахикардитической формы в нормокардитическую у 55% пациенток с постоянной формой ФП.

4. Наиболее выраженный клинический эффект в отношении уменьшения степени депрессии, снижения частоты приступов (или полного их

.прекращения) при лечении антидепрессантами (флувоксамином и флуоксетином) наблюдался в группах с дарокснзмальнрй и персистирующей формами ФП, так как ДР у этих пациентов развивались, по-видимому, как реакция на болезнь. Менее выраженный клинический эффект наблюдался в группе с постоянной формой. ФП, поскольку тревожность у этих больных является, вероятно, устойчивой личностной характеристикой. ;..-,.•!.-_ ....... ..

5. Выявлены особенности личностных характеристик у пациентов с ФП (высокая тревожность, отсутствие мотивации к .достижению собственных целей, к сотрудничеству, принятие «роли жертвы»), которые способствуют развитию хронического стресса и ДР, снижают ком|шаешность пациентов к лечению и утяжеляют течение ФП.

; ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ,Г1ри лечении больных с различными формамнФГГ.необходимо учитывать наличие и степень тяжести ДР. Оценка ДР может быть проведена лечащим врачом с помощью ста11дартизрваиных опросн^коц,.) 5, . . .

2. При выявлении у больных ДР в комплексной терапии фП рекомендованы антидепрессанты группы селекгивных; ингибиторов обратного, захвата серотонина (флувоксамин). .. ¡;

3. При лечении ДР, обусловленных наличием иостклимактернческих . нарушений у женщин с ФП, рекомендуется использовать аитидепрессанты

группы селективных ингибиторов обратного, захвата серотонина . (флуоксетиа), который, помимо уменьшения тяжести течения ФП, также | способствует рсфсссу проявлений климактерического синдрома.

4. Для более глубокого исследования влияния особенностей личностных , характеристик: на течение ФП рекомендуется . использовать специальные

, анкеты, (самоопросники В,В. Сталина, самооценки тревожности, . ригидности и. экстравертности по Д. Моуделн. самооценки направленности - личности по К. Томасу), которые могут помочь определить тип личности и направление работы с пациентами. ¡ .

5. При выявлении особенностей личности, которые являются факторами, стойко поддерживающими хронический стресс, и способствуют развитию ДР, кроме использования антидепрессантов, рекомендуется консультация клинических психологов для коррекции психологического состояния, что может создать условия для ведения этих больных без применения антидепрессантов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Горенков Р.В., Дворина О.Г., Зинченко Ю.П. Оценка эффективности применения антидепрессанта флуоксетина у женщин в климактерическом периоде при . различных формах фибрилляции предсердий// Кардиоваскулярная терапия н профилактика, 2011. - Том 10, N 7. - С. 49-55.

2. Поздняков Ю.М., Горенков PJ3., Дворина О.Г., Зинченко Ю.П. Оценка эффективности применения антидепрессанта флувоксамина и его влияние на течение различных форм фибрилляции предсердий// Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010.-N 7.-С.49-55.

3. Поздняков Ю.М., Горенков Р.В., Дворина О.Г., Зинченко-ЮЛ Оценка эффективности применения антидепрессанта флувоксамина и его влияние на течение различных форм фибрилляции предсердий// Обзоры клинической кардиологии, 2011.-№23.-С.31-37.

4. Дворина О.Г., Горенков Р.В. Клинические особенности фибрилляции предсердий у женщин в климактерическом период // Тезисы II Евразийского конгресса кардиологов и Vl-oro Национального съезда кардиологов Республики Беларусь. Республика Беларусь, Минск, 20-21 октября 2011 года- С.12.

5. Дворина О.Г., Горенков Р.В., Гинзбург МЛ.Распространенность и эффективность лечения флуоксетином тревожно-депрессивных расстройств у больных: с различными формами мерцательной аритмии // Материалы XI-го Всероссийского научно-образовательного форума Кардиология 2009.-Москва, 21-23 января 2009 г - С.76-77

Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее часто встречающихся нарушений ритма сердца. В целом, в популяции, ФП наблюдается у 0,4% населения [104], причём, частота её выявления в большей степени зависит от возраста. В возрастной категории до 60 лет ФП отмечается у 1% населения, у лиц старше 60 лет - в 6% наблюдений, а после 80 лет - у 9% [92, 154]. Кардиальные факторы и, особенно, поражение миокарда предсердий при различных патологических процессах играют ведущую роль в происхождении ФП [73, 112]. Вместе с тем в возникновении и прогрессировании ФП немаловажное значение придаётся экстракардиалъным влияниям, среди которых психогенные факторы играют значительную роль [29, 86]. К ним относятся особенности личности, эмоциональное состояние пациента, наличие психотравмирующей ситуации (острый, хронический стресс). У некоторых больных психический фактор может оказаться решающим в патогенезе ФП, без которого её появление невозможно; у других сами пароксизмы ФП являются стрессом, тяжёлой психической травмой. ФП ухудшает центральную и периферическую гемодинамику, обусловливая изменения в головном мозге, которые, в свою очередь, приводят к патологическим церебральным влияниям на миокард, образуя своего рода «замкнутый круг» [7]. Таким образом, ФП отрицательно влияет на психическое состояние пациентов, способствует развитию депрессивных расстройств и вторичных психовегетативных нарушений, которые еще более утяжеляют течение аритмии. По существующим оценкам распространённость депрессивных состояний у пациентов с заболеваниями органов кровообращения составляет от 18 до 60% [7, 32, 38]. Клинические аспекты депрессивных расстройств при таких заболеваниях сердечно-сосудистой системы, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, недостаточность кровообращения изучены достаточно полно. По данным отечественного исследования «КОМПАС» [30], проведённого в 2002-2003 гг., депрессия у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями была диагностирована более чем в половине наблюдений, причём самый высокий показатель - 61% наблюдений - отмечен при хронической сердечной недостаточности. В то же время, в литературе практически отсутствуют работы по распространённости и клиническим проявлениям депрессивных расстройств при ФП. Мало изучено влияние терапии антидепрессантами на течение ФП, отсутствует единое мнение по поводу их назначения при депрессивных состояниях лёгкой и средней степени тяжести. На сегодняшний день остается пока не до конца изученной роль психогенных факторов, особенностей личности в течении ФП.

Сочетание депрессивных и сердечно-сосудистых расстройств усложняет лечение. Актуальной задачей по ведению таких пациентов является не только назначение эффективной противорецидивной антиаритмической терапии эпизодов ФП, терапии, позволяющей контролировать частоту ритма при постоянной форме ФП, но и лечение депрессивных расстройств.

Таким образом, чрезвычайно важной, актуальной и своевременной в практике врача терапевта является проблема оценки распространённости депрессивных расстройств при ФП, клинических особенностей течения различных ее форм на фоне депрессивных расстройств, а также влияние лекарственной коррекции депрессии на течение данного типа нарушения ритма сердца.

Цель исследования. Оптимизировать результаты лечения больных с различными формами ФП в сочетании с депрессивными расстройствами.

Задачи исследования:

• Изучить распространенность основных этиологических факторов, которые обуславливают развитие ФП.

• Изучить распространённость депрессивных расстройств у больных с различными формами ФП и их зависимость от возраста, пола пациентов, основных нозологических форм, на фоне которых развилась ФП. Изучить эффективность лечения депрессивных расстройств антидепрессантом флувоксамином у больных с ФП и влияние этого лечения на клиническое течение различных форм ФП.

• Изучить эффективность лечения депрессивных расстройств антидепрессантом флуоксетином и влияние этого лечения на клиническое течение различных форм ФП у женщин в климактерическом периоде.

• Изучить особенности личности пациентов с различными формами ФП (устойчивые стратегии поведения в стрессовых ситуациях, особенности отношения человека к себе, личностную тревожность), которые могут способствовать развитию ФП и депрессивных расстройств.

Научная новизна исследования. В работе получены новые данные о распространённости депрессивных расстройств при различных формах ФП и их влиянии на клиническое течение ФП.

Впервые проведена оценка эффективности лечения депрессивных расстройств антидепрессантом флувоксамином у больных с ФП и влияние этого лечения на клиническое течение ФП.

Впервые изучена распространённость депрессивных расстройств у женщин с ФП в климактерическом периоде, оценена эффективность лечения антидепрессантом флуоксетином этих состояний, а также влияние этого лечения на течение различных форм ФП.

Проведено исследование особенностей личности у пациентов с различными формами ФП и составлены психологические портреты больных с разными формами ФП.

Практическая значимость работы. Полученные данные отражают значимость влияния депрессивных расстройств на течение различных форм ФП.

Для оптимизации лечения различных форм ФП у больных с депрессивными расстройствами предложено исследование психической сферы пациентов. При выявлении подобных расстройств рекомендовано использование антидепрессантов - флуоксетина и флувоксамина, что уменьшает степень ДР и, в конечном результате, приводит к снижению длительности и частоты пароксизмов ФП у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП, а также переходу тахикардитической формы в нормокардитическую у пациентов с постоянной формой ФП.

На основании психологических тестов-опросников выявлены специфические личностные особенности у больных с ФП, которые способствуют развитию хронического стресса и депрессивных расстройств. Для таких пациентов рекомендуется консультация клинических психологов с целью коррекции психологического состояния и дальнейшего лечения без применения антидепрессантов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность депрессивных расстройств среди всех пациентов с ФП составляет 48,7%, то есть выше, чем среди всех больных, обращающихся в поликлинику за медицинской помощью по данным исследования КОМПАС (45,9%). Наиболее часто депрессивные расстройства выявляются в группе с пароксизмальной и персистирующей формами ФП (66% и 68% соответственно), что обусловлено приступообразным течением пароксизмальной и персистирующей форм ФП, страхом ожидания следующих приступов.

2. Использование антидепрессантов флувоксамина и флуоксетина у больных с ФП эффективно уменьшает степень выраженности депрессивных расстройств и сопровождается урежением частоты приступов ФП у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП, переходом тахикардитической формы в нормокардитическую при постоянной форме ФП. Наиболее выраженный клинический эффект в отношении уменьшения степени депрессии, уменьшения частоты приступов (или полного прекращения приступов), снижения уровня фибриногена в крови при лечении антидепрессантами (флувоксамином и флуоксетином) наблюдается в группах с пароксизмальной и персистирующей формами ФП, так как у этих групп больных депрессивные расстройства развиваются как реакция на нарушение ритма. Менее выраженный клинический эффект от лечения антидепрессантами отмечен в группе с постоянной формой ФП, так как у этой группы больных по данным психологического тестирования высокая личностная тревожность, приводящая к депрессивным расстройствам, выбору слабых поведенческих стратегий (избегания, приспособления) и низкой комплаентности.

3. Выявленные особенности личностных и поведенческих характеристик у пациентов с ФП (высокая тревожность, отсутствие мотивации к достижению собственных целей, принятие «роли жертвы», отсутствие мотивации к сотрудничеству) способствуют развитию хронического стресса и депрессивных расстройств, снижают комплаентность при проведении лечения и утяжеляют течение ФП.

Личный вклад

Соискателем самостоятельно был проведён отбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, обследование, наблюдение, ведение медицинской документации, оценка эффективности лечения антидепрессантами. Из специальных методик больным проводилось тестирование по опроснику СЕБ-Б, по методикам самооценки личности (тест-опросник самоотношения В.В. Столина); самооценки тревожности, ригидности и экстравертности по Д. Моудсли; самооценки направленности личности по К. Томасу, обработка результатов данных методик. Проведена систематизация полученных клинико-инструментальных и психологических показателей и их статистическая обработка. Личное участие в написании научных работ по теме диссертации - 95%.

выводы

1. Основными этиологическими факторами ФП были: гипертоническая болезнь (49%), ишемическая болезнь сердца (29%), реже - дисгормональная кардиомиопатия (7%), миокардита ческий кардиосклероз (5%). Идиопатическая форма ФП установлена у 5%.

2. Распространенность ДР среди пациентов с ФП составила 50%. Наибольшая частота ДР (58%), приходилась на долю пациентов в возрасте от 50 до 59 лет. Распространенность ДР при ФП у мужчин оказалась ниже (36%), чем у женщин (58%). Наибольшая распространенность ДР выявлена в группе с пароксизмальной и персистирующей формами ФП - у 66% и 68% пациентов, соответственно, тогда как на долю больных с постоянной ФП приходилось лишь 30%). У больных с ДР отмечена более высокая частота пароксизмов ФП по сравнению с лицами без ДР - 82% и 42%, соответственно (р<0,01).

3. Использование анти депрессанта флувоксамина у больных с ФП эффективно уменьшало степень выраженности ДР (р<0,01), что сопровождалось урежением приступов ФП у 48% пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП (р<0,01), переходом тахикардитической формы в нормокардитическую у 47% пациентов с постоянной формой ФП (р<0,05). Использование антидепрессанта флуоксетина в лечении ДР у женщин с климактерическим синдромом и различными формами ФП эффективно снижало степень депрессивных расстройств (р<0,01), что сопровождалось полным прекращением приступов ФП у 12% лиц, урежением частоты приступов ФП у 64%, переходом тахикардитической формы в нормокардитическую у 55% пациенток с постоянной формой ФП.

4. Наиболее выраженный клинический эффект в отношении уменьшения степени депрессии, снижения частоты приступов (или полного их прекращения) при лечении антидепрессантами (флувоксамином и флуоксетином) наблюдался в группах с пароксизмальной и персистируюгцей формами ФП, так как ДР у этих пациентов развивались в большей степени как реакция на болезнь. Менее выраженный клинический эффект наблюдался в группе с постоянной формой ФП, поскольку тревожность у этих больных является, вероятно, устойчивой личностной характеристикой.

Выявлены особенности личностных характеристик у пациентов с ФП (высокая тревожность, отсутствие мотивации к достижению собственных целей, принятие «роли жертвы», отсутствие мотивации к сотрудничеству), которые способствуют развитию хронического стресса и ДР, снижают комплаентность пациентов к лечению и утяжеляют течение ФП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных с различными формами ФП необходимо учитывать наличие и степень тяжести ДР. Оценка ДР может быть проведена лечащим врачом с помощью стандартизованных опросников.

2. При выявлении у больных ДР в комплексной терапии ФП рекомендованы антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флувоксамин).

3. При лечении ДР, обусловленных наличием постклимактерических нарушений у женщин с ФП, рекомендуется использовать антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин), который, помимо уменьшения тяжести течения ФП, также способствует регрессу проявлений климактерического синдрома.

4. Для более глубокого исследования влияния особенностей личностных характеристик на течение ФП рекомендуется использовать специальные анкеты (самоопросники В.В. Столина, самооценки тревожности, ригидности и экстравертности по Д. Моудсли, самооценки направленности личности по К. Томасу), которые могут помочь определить тип личности и направление работы с пациентами.

5. При выявлении особенностей личности, которые являются факторами, стойко поддерживающими хронический стресс, и способствуют развитию ДР, кроме использования антидепрессантов, рекомендуется консультация клинических психологов для коррекции психологического состояния, что может создать условия для ведения этих больных без применения антидепрессантов.