Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности течения раневого процесса в полости рта при дифференцированном подходе к этапу ушивания хирургической раны (экспериментально-клиническое исследование)

Аксенов Кирилл Александрович

Особенности течения раневого процесса в полости рта нрн дифференцированном подходе к этапу ушивания хирургической раны (экснсрнменталыю-клнническос исследование).

14.01.14 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2011

7АПР 2011

4842240

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсопразвития России.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Ломакин Михаил Васильевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Амхадова Малкан Абдрашидовна

Ведущая организация: ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи"

диссертационного совета (Д208.041.07) при ГОУ ВПО «Московский

Минздравсопразвития России, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан_2011 год.

Защита состоится

государственный

медико-стоматологическни

университет»

Ученый секретарь диссертационного совета:

Кандидат медицинских наук, доцент

О.П. Дашкова

Актуальность темы

В настоящее время существует широкий выбор шовных материалов, разработано множество способов ушивания ран, однако проблема несостоятельности хирургических швов сохраняет свою актуальность во всех разделах хирургии [Кутуков В.В., 2001; Измайлов Г.Л., Измайлов С.Г., 2004; Абаев Ю.К., 2006; J. Zoltan, 1983]. Любое хирургическое вмешательство, в том числе в полости рта, можно условно разделить на три основных этапа: 1) обеспечение хирургического доступа; 2) хирургические манипуляции; 3) наложение швов [Ломакин М.В., 2009, 2010]. При этом, как правило, наибольшее внимание уделяется первому и второму этапам операции, тогда как завершающему - наложению швов, отводится второстепенная роль. Наиболее распространенный способ ушивания хирургических ран в полости рта заключается в наложении однорядных узловых швов. Данная методика характеризуется относительной простотой выполнения: ее использование, с одной стороны, сокращает время операции, но с другой - ограничивается обычными условиями. В сложных случаях, при необходимости реконструкции мягких тканей, костной пластике, вышеназванная методика демонстрирует свою низкую эффективность, при этом риск расхождения краев раны в качестве совокупного эффекта вероятности ее неполноценного заживления доходит до 100%. [Черкасский Б.Л., 2007; Аксенов К.А., Ломакин М.В., 2010]. Примером подобных ситуаций могут быть хирургические вмешательства, основанные на принципе направленной тканевой регенерации (НТР) [Смбатян Б.С., Ломакин М.В., 2010; Abd El Salam El Askary, 2003; С. Maiorana, M. Simion, 2005; D. Buser, 2009].

Неизменными характеристиками хирургических ран в полости рта являются: 1) микробная контаминация подлежащих тканей при нарушении целостности слизистой оболочки в условиях предшествующей микробной колонизации высокой степени; 2) негативное механическое влияние пищевого комка на ткани в зоне операции. Течение раневого процесса после хирургических вмешательств, проводимых в рамках метода НТР,

характеризуется сложными условиями для заживления, которые возникают вследствие избыточного напряжения в мягких тканях, определяются необходимостью использования дополнительных материалов в виде изолирующих мембран, костнопластических компонентов и/или трансплантатов. Указанные особенности, наряду с обеспечением хирургического доступа и хирургическими манипуляциями, являются неизменяемыми, однако посредством совершенствования этапа наложения швов возможно положительно влиять на реализацию регенераторного потенциала в виде заживления первичным натяжением тканей всех уровней раны.

Модификация этапа ушивания хирургической раны в полости рта путем разработки дифференцированного подхода, принцип которого заключается в наложении разгружающих и направляющих швов, а также в максимально точном сопоставлении краев раны, позволит повысить качество лечения пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью проведенного экспериментально-клинического исследования явилась разработка дифференцированного подхода к этапу ушивания хирургических ран в полости рта для повышения эффективности лечения пациентов в клинике хирургической стоматологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Теоретически обосновать необходимость изменения подхода к этапу ушивания хирургических ран в полости рта.

2. Разработать методику дифференцированного подхода к этапу ушивания хирургических ран в полости рта.

3. Изучить в процессе контролируемого экспериментального исследования особенности заживления хирургической раны в полости рта при использовании различных видов швов.

4. Оценить эффективность лечения пациентов при использовании дифференцированного подхода к этапу ушивания хирургических ран в полости рта.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлены основные факторы, негативно влияющие на заживление первичным натяжением хирургических ран в полости рта.

Теоретически обоснована, экспериментально разработана и изучена методика дифференцированного подхода к ушиванию хирургической раны.

В рамках клинико-экспериментального исследования, на основании данных визуальной оценки, гистоморфологического исследования и статистического анализа доказана эффективность применения методики дифференцированного наложения швов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Изучены и определены требования, предъявляемые к этапу наложения швов в сложных условиях заживления слизистой оболочки полости рта.

Оптимизирован подход к этану наложения швов на примере хирургических вмешательств в полости рта, основанных на принципе направленной регенерации тканей. Предложенный дифференцированный подход ушивания хирургических ран позволяет снизить риск развития осложнений, связанных с несостоятельностью швов в послеоперационном периоде.

Полученные результаты исследований дают основание рекомендовать применение методики дифференцированного подхода к этапу наложения швов в практике врача-стоматолога-хирурга.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Вопросы низкой эффективности применения стандартной методики наложения швов в сложных для заживления мягкотканой раны условиях, сохраняют свою актуальность.

2. Оптимального решения проблемы несостоятельности швов и неполноценной репарации хирургических ран не существует, приблизиться к этому возможно путем совершенствования этапа ушивания хирургической раны.

3. Разработка подхода к этапу ушивания хирургической раны, основанного на принципе дифференцированного применения разгружающих и направляющих швов, а также нитей различного диаметра, позволит снизить риск развития послеоперационных осложнений, повысит качество лечения пациентов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты научных исследований, изложенных в диссертации, используются в учебном процессе кафедры реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО МГМСУ. Внедрены в практику профильного клинического отделения вышеназванной кафедры стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. Совместном заседании кафедр реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО МГМСУ и кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, 3 ноября 2010 года;

2. XXXII Итоговой конференции молодых ученых, Россия, г. Москва, 15-22 марта 2010года;

3. X Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии», Саратов, 26-28 мая 2010 года;

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 3 научных работы в журналах, включенных в перечень ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 93 отечественных и 44 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 135 страницах, иллюстрирован 13 таблицами, 66 рисунками, 5 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Теоретические основания и формулирование проблематики исследования.

Раневой процесс представляет собой сложный комплекс биологических реакций, развивающийся в органах и тканях в ответ на их повреждение, складывающийся из деструктивных и восстановительных изменений, в общем заканчивающийся заживлением. В современной клинической практике преобладает классификация раневого процесса, характеризующегося каскадностью фазовых переходов: фаза воспаления, с разделением на два периода - сосудистых изменений и очищения; фаза репарации и регенерации; фаза реорганизации рубца.

Из классических типов заживления выделяют первичное, вторичное и под струпом. Заживление раны первичным натяжением протекает без осложнений, в короткие сроки, происходит относительно прочное сращение краев раны за счет образования тонкого слоя грануляционной ткани. Участие фибриногена и фибрина в процессе заживления ран обуславливается его

механическими свойствами, создающими первичный волокнистый каркас, и химическими свойствами, обусловленными главным образом его высокой сорбционной активностью. Первичная фибриновая спайка, замещенная новообразованной окончательной соединительной тканью на 6-8-е сутки, уплотняется в виде рубца и надежно удерживает срастающиеся поверхности, исключая наличие между ними какой-либо полости, к этому сроку завершается и процесс эпителизации. Такой исход заживления возможен лишь в случаях тесного соприкосновения краев раны.

Заживление вторичным натяжением происходит при отсутствии плотного прилегания стенок и краев раны, что является основным фактором, препятствующим первичной спайке тканей. Восстановление тканей осуществляется через воспаление, формирование выраженной грануляционной ткани и последующее ее фиброзирование с образованием глубокого рубца. Грануляционная ткань начинает формироваться в виде отдельных очагов в области дна раны. Эти очаги характеризуются интенсивным новообразованием капилляров, вокруг которых концентрируются тучные клетки, секретирующие биологически активные вещества. Вторым важным компонентом грануляционной ткани являются фибробласты, образуя коллагеновые волокна, они обеспечивают рубцевание раны.

Для оценки прогнозирования характера течения раневого процесса может быть использована общепринятая классификация хирургических ран, различающихся в зависимости от степени риска развития послеоперационных осложнений: 1) чистая рана < 5%; 2) условно чистая рана > 10%; 3) загрязненная рана 20-30%; 4) грязная рана > 30%. Согласно данной классификации любая рана в полости рта по причине высокой естественной микробной колонизации должна быть отнесена к условно чистым или загрязненным.

Одним из значимых факторов, определяющих течение раневого процесса, является прочность раны, первоначально механическая за счет

состоятельности швов, с последующим переходом в биологическую. Механическая прочность напрямую зависит от состоятельности хирургических швов, их рядности и вида, диаметра нитей, полноценного соединения и сопоставления краев раны; ее показатели достигают минимальных значений к 3-4 суткам. Биологическая прочность также напрямую зависит от асептического характера реактивного (в ответ на травму) воспаления, синхронизации деятельности, в частности, клеточной кооперации «лейкоцит - макрофаг - фибробласт (миофибробласт, иначе, раневой фибробласт)». Результатом функционирования последних является синтез коллагена, количество которого к 3-4 суткам динамически уравновешивает воспаление и репарацию. Степень инвазивности хирургического вмешательства, его объем, необходимость использования дополнительных материалов потенцирует воспаление и нарушает плавность перехода механической прочности в биологическую (рис.1).

Рисунок 1. Условная схема заживления хирургической раны в графическом отображении изменения ее механической и биологической прочности (несостоятельность однорядных узловых швов).

Необходимыми условиями состоятельности швов следует считать равномерное соединение (сближение) и сопоставление краев раны.

Достигнуть данных условий с помощью одного типа хирургических швов и нитей одного диаметра невозможно. Наиболее эффективного сближения краев хирургической раны можно добиться с помощью дифференцированного подхода к этапу ее ушивания, использованием двухрядных матрацных швов и посредством нитей большего диаметра, тогда как точное сопоставление тканей достигается применением нитей меньшего диаметра (таб. 1, рис.2).

Таблица 1

Эффект использования нитей разного диаметра.

Диаметр нити Соединение (сближение) краев раны Сопоставление краев раны

0 5,0 + -

0 6,0 - +

Рисунок 2. Условная схема заживления хирургической раны в графическом отображении изменения ее механической и биологической прочности (состоятельность швов при дифференцированном подходе к

этапу ушивания).

Применение дифференцированного подхода к этапу ушивания хирургической раны в полости рта позволит снизить риск расхождения ее краев, прорезывания нитей, избежать обнажения дна раны и ее

инфицирования. Детальное изучение особенностей течения раневого процесса в полости рта, проведено в рамках настоящей диссертационной работы посредством экспериментального и клинического этапов исследования.

Экспериментальный этан исследования.

В ходе изучения особенностей процессов репаративной регенерации слизистой оболочки полости рта, было запланировано контролируемое экспериментальное исследование с воспроизведением обычных и сложных условий для заживления хирургической раны. Для этого были разработаны следующие 3 модели хирургических ран (таб. 2):

Таблица 2

Модели хирургических рай с воспроизведением обычных и сложных условий

заживления.

Модели ран Особенности Условия заживления

№1 Резаная рана прямолинейной формы, длиной 2,5-3,0 см. Дно раны представлено иативной костью Обычные

№2 Резаная рана прямолинейной формы, длиной 2,5-3,0 см. Дно раны представлено резорбируемой мембраной Сложные

№3 Резаная рана прямолинейной формы, длиной 2,5-3,0 см. Дно раны представлено титановой сеткой Сложные

В качестве внутригруппового контроля дно одной из ран было представлено нативной костью (модель хирургической раны №1). Усложнение условий для заживления тканей зависело от наличия на дне операционных ран таких дополнительных материалов, как коллагеновая мембрана (модель хирургической раны №2) или титановая сетка (модель хирургической раны №3), последняя выступала в роли наибольшего раздражителя, затрудняющего заживление.

Экспериментальное моделирование проводилось на 6 лабораторных животных - мини-свиней светлогорской породы, возрастом 1,5 года, со сходным весом. Животные были разделены в произвольном порядке на контрольную и экспериментальную группы, по 3 животных в каждой. На вестибулярной поверхности альвеолярной части нижней челюсти каждого животного было выделено 3 участка - два на уровне моляров с обеих сторон, и один - на уровне центральных резцов, в области которых созданы хирургические раны длиной 2,5 - 3,0 см. В контрольной группе раны были ушиты в соответствии с общепринятой методикой - однорядными узловыми швами Vicryl 5-0. В экспериментальной группе раны были ушиты согласно дифференцированному подходу, заключавшемся в применении вертикальных матрацных швов Vicryl 5-0, выполняющих функцию соединения, в комбинации с однорядными узловыми швами Vicryl 6-0, с помощью которых достигалось окончательное сопоставление краев раны.

В каждой группе животные выводились из эксперимента на 4-е, 7-е и 30-е сутки, с последующим проведением забора материалов для гистоморфологического исследования (таб. 3).

Таблица 3

Протокол экспериментального исследования.

Сроки оценки заживления хирургических ран (выведение животных из эксперимента) по данным объективной оценки и морфологическим признакам

заживления

4-е сутки 7-е сутки 30-е сутки

§ о з а в 3 Модель №1 (3 препарата) А В С

Модель №2 (3 препарата) А В С

е- § в а о " « с. Модели ран Модель №3 (3 препарата) А В с

риментальная группа отных О, Е, Б) Модель №1 (3 препарата) О Е р

Модель №2 (3 препарата) Э Е р

и т в я 8 * о <2- Модель №3 (3 препарата) О Е и

Содержание, уход и наблюдение за животными осуществлялись в условиях вивария Научного центра биомедицинских технологий РАМН.

В ходе экспериментального исследования было прооперированно 6 животных, выполнено 18 хирургических вмешательств, выведено из эксперимента 6 животных, получено 18 фрагментов тканей, что дало возможность подвергнуть анализу 34 гистологических среза. Проведению гистоморфологического иследования предшествовала визуальная оценка заживления хирургических ран, по результатам которой были получены следующие данные:

• В контрольной группе определялась: несостоятельность швов на ранних этапах заживления, заживление вторичным натяжением, формирование грубых рубцов и свищей;

• В экспериментальной группе было отмечено: состоятельность швов на всех этапах заживления, заживление ран первичным натяжением, сокращение сроков формирования рубцов.

Данные гистоморфологического исследования подтверждали результаты визуальной оценки заживления:

В контрольной группе на 4 сутки после операции отмечалось расхождение краев раны у всех животных во всех случаях и вариантах моделирования условий заживления. На месте раневого дефекта эпителий отсутствовал, и только на краях раны отмечалась, начинающаяся регенерация незрелого эпителиального пласта. Раневой дефект был заполнен фибринозным экссудатом, который начинал замещаться незрелой грануляционной тканью. На некоторых участках в глубине раны грануляционная ткань приобретала типичную для вторичного натяжения структуру с вертикальными капиллярами и горизонтальными фибробластами ориентированными относительно раневой поверхности.

На 7 сутки после операций в ране, дном которой являлась нативная кость, эпителий на поверхности дефекта не полностью покрывал наружную его поверхность. Все раны заживали вторичным натяжением, о чем свидетельствовала площадь и структура грануляционно-рубцовой ткани, заполняющей бывший тканевой дефект. Мышечная ткань вблизи дефекта была замещена частично грануляционно-рубцовой тканью.

Через 30 суток после операции определялась полная эпителизация раневого дефекта, эпителий имел зрелый характер. В глубине десны раневой дефект, а частично и окружающая мышечная ткань, замещены зрелой плотной рубцовой тканью с остаточной воспалительной инфильтрацией. Количество и выраженность воспалительно-деструктивных признаков, а также площадь и объем Рубцовых изменений в контрольной группе свидетельствовали о течении процессов заживления в варианте вторичного натяжения.

В экспериментальной группе заживление ран протекало по типу первичного натяжения. На 4 сутки раневые дефекты эпителизированы не были, но определялось плотное сопоставление краев ран. Полость раневого дефекта заполнена фибринозным экссудатом и грануляционной тканью, которая его замещала. Площадь раневого дефекта и объем экссудата были меньше, чем в контрольной группе, при этом грануляционная ткань не имела характерной для заживления вторичным натяжением структуры.

На 7 сутки была выявлена полная эпителизация ран, тканевой дефект замещен рубцовой тканью, более зрелой и менее объемной, чем в контроле.

Через 30 суток все раны были закрыты зрелым эпителием. Рубец состоял из соединительной ткани и несколько расширялся вглубь, под эпителием он был представлен узкой полоской и в целом значительно меньше рубца в контрольной группе. Воспалительной инфильтрации в ткани практически не оставалось в отличие от контроля. Значительных отличий между процессом заживления ран, дном которых является нашивная кость, резорбируемая мембрана или титановая сетка не отмечено.

Статистический анализ полученных результатов экспериментального исследования был проведен с помощью непараметрического критерия Манна - Уитни, основанном на полуколичественной балльной оценке процессов заживления хирургических ран по 11 морфологическим признакам. 4 первых признака характеризовали репаративные процессы, а признаки с 5 по 11 свидетельствовали о деструктивно-воспалительных процессах в ране и окружающих тканях (таб. 4,5,6). Каждый признак оценивался по 5-ти балльной системе: 0 - отсутствие признака; 1 - слабая выраженность; 2 -умеренная выраженность; 3 - хорошая выраженность; 4 - максимальная выраженность признака. Кроме того, был проведен подсчет суммы баллов репаративных и воспалительно-деструктивных признаков по каждому сроку в отдельности, а также суммы этих признаков за весь период наблюдения. Индекс заживления был получен путем деления суммы баллов репаративных

признаков на сумму баллов деструктивно-воспалительных. Этот показатель характеризовал весь процесс заживления операционных ран в целом.

Таблица 4

Балльная оценка заживления 1-й модели хирургических ран.

Контрольная группа Исследуемая группа

Признаки 4-е 7-е 30-е 4-е 1-е 30-е

сутки сутки сутки сутки сутки сутки

Репаративные процессы 2 5 10 2 5 12

(сумма баллов)

Регенерация эпителия 1 2 4 1 2 4

Зрелость грануляционной ткани 1 2 3 1 2 4

Рубцевание 0 1 3 0 1 4

Первичное натяжение 0 0 0 0 0 0

Сумма баллов за вес сроки 17 19

Деструктивно-воспалительные 18 18 12 15 18 10

процессы (сумма баллов)

Расхождение краев 4 3 0 2 2 0

Гематомы 2 0 0 1 1 0

Некроз мышечной ткани 4 3 2 3 3 0

Экссудат 4 1 0 3 2 0

Воспалительная инфильтрация 4 3 2 2 2 2

Фиброз мышечной ткани 0 4 4 0 4 4

Вторичное натяжение 0 4 4 4 4 4

Сумма баллов за все сроки 48 43

Индекс заживления 0,35 0,45

Как видно из таблицы 4, у животных, где дном раны служила нативная кость, как в контрольной группе, так и в экспериментальной, регенерация эпителия, созревание грануляционной ткани и рубцевание, также как сумма этих репаративных признаков постепенно усиливались от 4-х к 30-м суткам после операции. Однако, различия между контрольной и экспериментальной группами были минимальными. Суммарные баллы за все время эксперимента практически не различались: 17 и 19 баллов. Сумма баллов деструктивно-воспалительных признаков (расхождение краев раны,

гематомы, некроз окружающих тканей, экссудация, воспалительная инфильтрация, фиброз и заживление вторичным натяжением) в обеих группах уменьшались от 4-х до 30-х суток. Существенного различия (48 и 43 балла) между группами также не выявлялось. Различие репаративных и деструктивно-воспалительных процессов, также было незначительным: 0,35 и 0,45.

Таблица 5

Балльная оценка заживления 2-й модели хирургических ран.

Контрольная группа Исследуемая группа

Признаки 4-е 7-е 30-е 4-е 7-е 30-е

сутки сутки сутки сутки сутки сутки

Репаративные процессы з 8 12 4 1 ] 15

(сумма баллов)

Регенерация эпителия 1 4 4 2 4 4

Зрелость грануляционной ткани 2 2 4 2 3 4

Рубцевание 0 2 4 0 3 4

Первичное натяжение 0 0 0 0 1 3

Сумма баллов за все сроки 23 30

Деструктивно-воспалительные процессы (сумма баллов) 21 18 12 14 13 4

Расхождение краев 4 2 0 1 0 0

Гематомы 3 1 0 3 3 0

Некроз мышечной ткани 4 3 2 3 1 0

Экссудат 3 2 0 2 1 0

Воспалительная инфильтрация 4 3 2 1 2 0

Фиброз мышечной ткани 3 3 4 0 3 3

Вторичное натяжение 0 4 4 4 3 1

Сумма баллов за все сроки 51 31

Индекс заживления 0,53 0,97

В таблице 5 представлена балльная оценка признаков ран, дном которых служила резорбируемая мембрана, в этих случаях сумма баллов репаративных признаков за все сроки в исследуемой группе были больше (30

баллов), чем в контрольной (23 балла). Сумма деструктивно-воспалительных признаков напротив была большей в контрольной группе (51 балл), чем в опытной (31 балла). Существенно выше в опытной группе был и индекс заживления (0,97 и 0,53 соответственно). Это свидетельствовало о явной тенденции улучшения процессов заживления в экспериментальной группе.

Таблица 6.

Балльная оценка заживления 3-й модели хирургических ран.

Контрольная группа Исследуемая группа

Признаки 4-е 7-е 30-е 4-е 7-е 30-е

сутки сутки сутки сутки сутки сутки

Репаративные процессы (сумма баллов) 4 10 12 9 13 16

Регенерация эпителия 2 4 4 3 4 4

Зрелость грануляционной ткани 2 3 4 4 4 4

Рубцевание 0 3 4 2 3 4

Первичное натяжение 0 0 0 0 2 4

Сумма баллов за все сроки 26 38

Деструктивно-воспалительные 11 11 9 13 9 2

процессы (сумма баллов)

Расхождение краев 3 0 0 0 0 0

Гематомы 2 0 0 3 2 0

Некроз мышечной ткани 2 2 1 2 1 0

Экссудат 3 2 0 1 1 0

Воспалительная инфильтрация 2 2 2 1 1 0

Фиброз мышечной ткани 0 2 2 2 ' 2 2

Вторичное натяжение 0 4 4 4 2 0

Сумма баллов за все сроки 31 24

Индекс заживления 0,84 1,58

В таблице 6 представлены данные, полученные при изучении ран, дном которых была титановая сетка. Сумма репаративных признаков за все сроки в опытной группе также была больше, чем в контроле (38 и 26 баллов соответственно), а сумма деструктивно-воспалительных меньше (24 и 31

баллов соответственно). Индекс заживления моделей хирургических ран №3 в экспериментальной и контрольной группах составлял 1,58 и 0,84 соответственно.

При сравнении бальных оценок морфологических признаков заживления трех моделей хирургических ран, были получены данные, которые свидетельствовали о том, что в каждой группе репаративные признаки были выражены сильнее всего, а деструктивно-воспалительные слабее всего при использовании титановой сетки. В меньшей степени это соотношение прослеживалось при использовании мембраны, но наиболее слабые репаративные и выраженные деструктивно-воспалительные признаки имелись в ранах, где дном служила нативная кость. Действительно в контрольной группе индексы заживления ран над костью, мембраной и титановой сеткой составляли 0,35; 0,53 и 0,84 соответственно, а в исследуемой группе 0,45; 0,97 и 1,58 соответственно.

Непараметрический анализ не выявил статистически значимых различий между контрольной и экспериментальной группами, кроме признаков расхождения краев ран и вторичного заживления более частых в контрольной группе, что свидетельствовало о явной тенденции к лучшему заживлению при применении дифференцированного подхода к этапу наложения швов. Полученные данные экспериментального этапа согласуются с общей проблематикой исследования, однако требуют дальнейшего осмысления и анализа.

Клинический этап исследования.

Клинический этап включал в себя изучение особенностей течения раневого процесса в полости рта посредством проведения контролируемого когортного ретроспективного исследования, которое было основано на сравнительной оценке результатов применения дифференцированного подхода к этапу наложения швов в исследуемой группе с архивными данными использования традиционного способа ушивания хирургических

ран в контрольной группе. В рамках исследования были изучены особенности заживления хирургических ран в 15 случаях из исследуемой группы в сравнении с отдаленными (более 1 года) результатами проводимого лечения в группе контроля (15 человек). Эффективность применения дифференцированного подхода к этапу наложения швов основывалась на оценке относительного риска (ОР), который выражался в виде отношения частоты развития послеоперационных осложнений в исследуемой и контрольной группах соответственно: при значении ОР < 1 определялось снижение риска; ОР = 1 - эффект отсутствовал; ОР > 1 -увеличение риска. Определяющим показателем осложнений в ближайшем послеоперационном периоде было расхождение краев раны ввиду несостоятельности швов к 4-7-м суткам с последующим обнажением мембраны к 30-м суткам.

В исследовании принимали участие пациенты обоего пола, в возрасте 25-55 лет, без соматической патологии, обратившиеся с жалобами на отсутствие зубов, неудовлетворительную фиксацию съемных протезов, нарушение функции жевания и речеобразования. По результатам клинико-рентгенологического и лабораторного обследования, включавшего опрос, сбор анамнеза, ортопантомографию и компьютерную томографию челюстей, у пациентов обеих групп было диагностировано частичное/полное отсутствие зубов верхней и/или нижней челюсти с признаками уменьшения объема альвеолярной костной ткани. Ввиду необходимости восстановления костного объема, наряду с устранением дефектов зубных рядов, условия для заживления определялись как сложные (таб. 7).

Таблица 7.

Схема клинического этапа исследования.

Контрольная группа (15 человек) Исследуемая группа (15 человек)

Изначальные общие признаки (признак когорты) Частичное/полное отсутствие зубов верхней и/или нижней челюсти с признаками уменьшения объема альвеолярной костной ткани.

Периоды наблюдения Ближайший послеоперационный период До 30-х суток

Отдаленный послеоперационный период Более 1 года До 1 года

Изучаемое явление (предмет исследования) Заживление мягкотканого компонента хирургической раны в полости рта

Изучаемый фактор Стандартная методика наложения швов Дифференцированный подход к этапу ушивания хирургической раны

Хирургический этап лечения был направлен на восстановление объема альвеолярной костной ткани челюсти, создание условий для имплантации и протезирования. Оперативные вмешательства включали в себя следующие основные этапы: 1) обезболивание; 2) мобилизационные и реконструктивные хирургические манипуляции; 3) наложение швов. В исследуемой группе раны были ушиты в соответствии с ранее описанным подходом: дифференцированном сочетании двухрядных и однорядных швов с использованием нитей различного диаметра, в группе контроля были рассмотрены случаи применения общепринятой методики ушивания операционных ран, заключавшейся в наложении однорядных хирургических швов. В периоперационном периоде пациентам назначалась антибактериальная и противовоспалительная терапия. Оценка состояния заживающих ран проводилась на 4-е, 7-е и 30-е сутки после вмешательства.

Результаты исследования в контрольной группе были получены на основе анализа данных из медицинских карт, консультативных заключений, фотоснимков и рентгенограмм, что позволило проследить отдаленные результаты лечения пациентов вплоть до 5 летнего срока.

В результате анализа полученных данных, было установлено, что применение стандартной методики наложения швов в сложных для заживления условиях, способствовало увеличению относительного риска, значения которого были больше 1 (ОР > 1). При этом, частота осложнений доходила до 30% и соответствовала характеристикам загрязненной раны. В исследуемой группе, применение дифференцированного подхода к этапу ушивания хирургических ран приводило к снижению относительного риска до значений меньше 1 (ОР < 1) с частотой осложнений в пределах 10-15 %, что соответствовало характеристикам условно чистой раны. Таким образом, при сравнении суммарных результатов клинического исследования, было установлено двукратное снижение риска развития послеоперационных осложнений в исследуемой группе.

Заключение

Благодаря проведению экспериментального и клинического этапов исследования, протоколы которых были согласованы единством целей и задач, были получены результаты соответствующие III уровню доказательности, когда степень достоверности занимает среднее положение между данными систематического обзора (I уровень) и описанием клинического случая (V уровень).

Таким образом, был установлен положительный эффект применения дифференцированного подхода к этапу ушивания хирургической раны в полости рта, значимость которого подтверждена повышением эффективности лечения пациентов с дефектами зубных рядов и недостаточным объемом альвеолярной костной ткани челюстей.

ВЫВОДЫ

1. Актуальность изучения процессов репарации мягкотканого компонента хирургических ран в полости рта обусловлена необходимостью изменения подхода к третьему (завершающему) этапу хирургического вмешательства - наложению швов для достижения их состоятельности, а следовательно, положительного влияния на прогноз и исход лечения.

2. Экспериментальное моделирование хирургических ран, исходя из обычных и сложных условий заживления, позволило обосновать и разработать методику дифференцированного подхода к этапу наложения швов, а также провести качественную и количественную оценку результатов его применения.

3. Экспериментальное исследование особенностей заживления с помощью гистоморфологического метода и непараметрического статистического анализа позволило выявить тенденцию положительного влияния применения дифференцированного подхода к ушиванию хирургической раны на ее репарацию.

4. В результате использования дифференцированного подхода к этапу ушивания хирургических ран была продемонстрирована достоверная клиническая эффективность и значимость - при уменьшении значений относительного риска, количественные показатели раневой инфекции снизились в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление факторов риска несостоятельности хирургических швов на этапе предоперационного обследования позволяет повысить клиническую эффективность восстановительных методов лечения, направленных на устранение дефектов зубных рядов и реконструкцию альвеолярного костного объема челюстей.

2. Расширение показаний для проведения хирургических вмешательств, основанных на принципах направленной регенерации тканей связанных с

применением дополнительных биоматериалов, усложняющих условия для заживления хирургической раны, создает предпосылки для внедрения в клиническую практику методики дифференцированного подхода к наложению швов с целью снижения риска развития послеоперационных осложнений, связанных с несостоятельностью швов.

3. Освоение и использование принципов дифференцированного подхода к ушиванию хирургической раны, а также его дальнейшее совершенствование, позволит повысить эффективность лечения пациентов с дефектами зубных рядов и признаками уменьшения объема альвеолярной костной ткани челюстей.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аксенов К.А., Ломакин М.В. Особенности заживления хирургических ран в полости рта, том 1 // Российская стоматология. - 2008. №1. С. 69 -72.

2. Аксенов К.А., Ломакин М.В. Визуальная оценка данных экспериментального исследования заживления хирургических ран в полости рта, том 3// Российская стоматология. - 2010. №3. С. 7 - 11.

3. Аксенов К.А., Ломакин М.В., Капанадзе Г.Д., Смешко Н.В. Экспериментальное моделирование заживления хирургических ран в полости рта. // Биомедицина. - 2011. №1. С. 34-41.

АКСЕНОВ КИРИЛЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА В ПОЛОСТИ РТА ПРИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОМ ПОДХОДЕ К ЭТАПУ УШИВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РАНЫ (ЭКСПЕРИМЕ11ТАЛЫ Ю-КЛШ ШЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ).

14.01.14 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Усл.п.л. - 1.5 Заказ №03829 Тираж: ЮОэкз.

Кошщенгр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр. 12 (495) 542-7389 www.cherlez.ru

Актуальность темы.

В настоящее время существует широкий выбор шовных материалов, разработано множество способов ушивания ран, однако проблема несостоятельности хирургических швов сохраняет свою актуальность во всех разделах хирургии. Любое хирургическое вмешательство, в том числе в полости рта, можно условно разделить на три основных этапа: 1) обеспечение хирургического доступа; 2) хирургические манипуляции; 3) наложение швов. При этом, как правило, наибольшее внимание уделяется первому и второму этапам операции, тогда как завершающему - наложению швов, отводится второстепенная роль. Наиболее распространенный способ ушивания хирургических ран в полости рта заключается* в наложении однорядных узловых швов. Данная методика характеризуется относительной простотой выполнения: ее использование, с одной стороны, сокращает время операции, но с другой - ограничивается обычными условиями. В' сложных случаях, при необходимости реконструкции мягких тканей, костной пластике, вышеназванная методика демонстрирует> свою низкую эффективность, при этом риск расхождения краев раны в качестве совокупного эффекта вероятности• ее неполноценного заживления доходит до 100%. Примером^ подобных ситуаций могут быть хирургические вмешательства, основанные на принципе направленной тканевой регенерации (НТР).

Неизменными- характеристиками хирургических ран в полости рта являются: 1) микробная контаминация подлежащих тканей при нарушении целостности- слизистой оболочки в условиях предшествующей» микробной-колонизации^ высокой степени; 2) негативное механическое влияние пищевого комка на ткани в зоне операции. Течение раневого процесса после хирургических вмешательств, проводимых в рамках метода НТР, характеризуется сложными условиями для заживления, которые возникают вследствие избыточного напряжения в мягких тканях, определяются необходимостью использования дополнительных материалов в виде изолирующих мембран, костнопластических. компонентов и/или трансплантатов. Указанные особенности, наряду с обеспечением хирургического доступа и хирургическими; манипуляциями, являются неизменяемыми, однако посредством совершенствования этапа наложения швов возможно1 положительно влиять на реализацию регенераторного потенциала в виде заживления первичным натяжением тканей; всех уровней раны.

Модификация этапа ушивания хирургической раны в полости рта путем разработки дифференцированного подхода, принцип которого заключается в наложении разгружающих и направляющих швов, а также в максимально точном сопоставлении, краев раны, позволит повысить качество лечения пациентов:.

Цель исследования;

Целью проведенного экспериментально-клинического исследования явилась разработка дифференцированного подхода к этапу ушивания; хирургических ран в полости рта для повышения эффективности лечения пациентов в клинике хирургической стоматологии.

Задачи исследования.

1. Теоретически обосновать необходимость изменения подхода к этапу ушивания хирургических ран в полости рта.

2. Разработать, методику дифференцированного подхода к этапу ушивания хирургических ран в полости рта.

3. Изучить в процессе контролируемого экспериментального исследования особенности заживления хирургической раны в полости рта при использовании различных видов швов.

4. Оценить эффективность лечения пациентов при использовании дифференцированного подхода к этапу ушивания хирургических ран в полости рта.

Объект исследования.

Процессы репарации мягкотканого компонента хирургической раны, при применении различных методик наложения швов исходя из простых и сложных условий для ее заживления.

Предмет исследования.

1. Репаративная регенерация, как этап течения раневого процесса в полости рта.

2. Влияние дифференцированного подхода к ушиванию хирургических ран в полости рта на качественные и количественные признаки их заживления.

Научная новизна.

Установлены основные факторы, негативно влияющие на заживление первичным натяжением хирургических ран в полости рта.

Теоретически обоснована, экспериментально разработана и изучена методика дифференцированного подхода к ушиванию хирургической раны. В рамках клинико-экспериментального исследования, на основании данных визуальной оценки, гистоморфологического исследования и статистического анализа доказана эффективность применения методики дифференцированного наложения швов.

Практическая значимость работы.

Изучены и определены требования, предъявляемые к этапу наложения швов в сложных условиях заживления слизистой оболочки полости рта.

Оптимизирован подход к этапу наложения швов на примере хирургических вмешательств в полости рта, основанных на принципе направленной регенерации тканей. Предложенный дифференцированный подход ушивания хирургических ран позволяет снизить риск развития осложнений, связанных с несостоятельностью швов в послеоперационном периоде.

Полученные результаты исследований дают основание рекомендовать применение методики дифференцированного подхода к этапу наложения швов в практике врача-стоматолога-хирурга.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Вопросы низкой эффективности применения стандартной методики наложения швов в сложных для заживления мягкотканой раны условиях, сохраняют свою актуальность.

2. Оптимального решения проблемы несостоятельности швов и неполноценной репарации хирургических ран не существует, приблизиться к этому возможно путем совершенствования этапа ушивания хирургической раны.

3. Разработка подхода к этапу ушивания хирургической раны, основанного на принципе дифференцированного применения разгружающих и направляющих швов, а также нитей различного диаметра, позволит снизить риск развития послеоперационных осложнений, повысит качество лечения пациентов.

Внедрение результатов работы в практику.

Полученные результаты научных исследований, изложенных в диссертации, используются в учебном процессе кафедры реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО МГМСУ. Внедрены в практику профильного клинического отделения вышеназванной кафедры стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. Совместном заседании кафедр реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО МГМСУ и кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, 3 ноября 2010 года;

2. XXXII Итоговой конференции молодых ученых, Россия, г. Москва, 1522 марта 201 Ого да;

3. X Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии», Саратов, 26-28 мая 2010 года.

Выводы

1. Актуальность изучения процессов репарации мягкотканого компонента хирургических ран в полости рта обусловлена необходимостью изменения подхода к третьему (завершающему) этапу хирургического вмешательства — наложению швов для достижения их состоятельности, а следовательно, положительного влияния на прогноз и исход лечения.

2. Экспериментальное моделирование хирургических ран, исходя из обычных и сложных условий заживления, позволило обосновать и разработать методику дифференцированного подхода к этапу наложения швов, а также провести качественную и количественную оценку результатов его применения.

3. Экспериментальное исследование особенностей заживления с помощью гистоморфологического метода и непараметрического статистического анализа позволило выявить тенденцию положительного влияния применения дифференцированного подхода к ушиванию хирургической раны на ее репарацию.

4. В результате использования дифференцированного подхода к этапу ушивания хирургических ран была продемонстрирована достоверная клиническая эффективность и значимость - при уменьшении значений относительного риска, количественные показатели раневой инфекции снизились в 2 раза.

Практические рекомендации

1. Выявление факторов риска несостоятельности хирургических швов на этапе предоперационного обследования позволяет повысить клиническую эффективность восстановительных методов лечения, направленных на устранение дефектов зубных рядов и реконструкцию альвеолярного костного объема челюстей.

2. Расширение показаний для проведения хирургических вмешательств, основанных на принципах направленной регенерации тканей связанных с применением дополнительных биоматериалов, усложняющих условия для заживления хирургической раны, создает предпосылки для внедрения в клиническую практику методики дифференцированного подхода к наложению швов с целью снижения риска развития послеоперационных осложнений, связанных с несостоятельностью швов.

3. Освоение и использование принципов дифференцированного подхода к ушиванию хирургической раны, а также его дальнейшее совершенствование, позволит повысить эффективность лечения пациентов с дефектами зубных рядов и признаками уменьшения объема альвеолярной костной ткани челюстей.