Клинико-эпидемиологический мониторинг и оптимизация терапии псориаза (по материалам Владимирской области)

Яковенко, Григорий Тимофеевич

Диссертации по медицине → Кожные и венерические болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Клинико-эпидемиологический мониторинг и оптимизация терапии псориаза (по материалам Владимирской области)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Яковенко, Григорий Тимофеевич Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-эпидемиологический мониторинг и оптимизация терапии псориаза (по материалам Владимирской области)

005003144

На правах рукописи

Яковенко Григорий Тимофеевич

КЛШШКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ПСОРИАЗА

(ПО МАТЕРИАЛАМ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ) 14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-1 ДЕК 2011

Москва 2011

005003144

Работа выполнена в Учреждении Российской академии наук Центре теоретических проблем физико-химической фармакологии Российской академии наук.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор И.М. Корсунская Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор A.A. Халдин

Доктор медицинских наук, профессор ILM. Шарова

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов Росздрава, г. Москва

Защита состоится « » 2011г. в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.072.10 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан« » 2011г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор

И.В. Хамаганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Псориаз (чешуйчатый лишай) - наиболее распространенное хроническое, часто рецидивирующее, системное полигенное и мультифакториалыюе заболевание. Псориаз известен с древних времен: впервые упоминается в Corpus Hippocraticum ( Nickoloff, Nestle, 2004).

В настоящее время различают несколько типов псориаза (классификация дана по МКБ-10 и с учетом международных классификаций): обычный (бляшечный) - psoriasis vulgaris (plague); каплевидный - guttäte; псориатическая эритродермия generalized/erythrodermic; пустулезный - pustular; интертригинозный - flexura!; эксфолиативный - exfoliative, инверсный - in verse и другие [Peters, Weissman, 2000; Мордовцев, 2002; Nickoloff, Nestle, 2004; Asumalahti, 2003]. Принятая в России классификация псориаза приведена в книге «Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи [Кубанова, Кисина, 2005].

В последние годы изучение псориаза в основном было направленно на поиски эффективных методов терапии. Однако, эпидемиологическим аспектам распространенности данного заболевания не уделялась достаточного внимания. Торпидное течение, частые, затяжные рецидивы, соматическая отягощенность, трудности терапии определяют актуальность изучения распространенности псориаза в городских и сельских регионах.

Цель исследования.

На основании клинико-эпидемиологического мониторинга псориаза по Владимирской области и сравнительного анализа эффективности терапии разработать оптимальный подход к лечению и профилактике рецидивов у больных псориазом в системе обязательного медицинского страхования.

Задачи исследования:

1. Провести анализ динамики заболеваемости псориазом за семь лет.

2. Провести анализ распространенности различных форм псориаза среди населения (в различных районах Владимирской области).

3. Разработать с учетом полученных данных оптимальную терапевтическую программу ведения больных с псориазом в различных возрастных группах или в городе и

сельской местности.

4. Разработать рациональные подходы к профилактике рецидивов у больных различными формами псориаза во Владимирской области.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Проведена оценка распространенности и заболеваемости в различных группах населения (город, село, возраст).

Впервые определена распространенность псориаза по отдельным районам и Владимирской области в целом.

Отработан индивидуальный подход к лечению и профилактике рецидивов псориаза с учетом клинико-лабораторных (иммунологических и биохимических показателей) данных, формы псориаза и эффективности ранее проводимой терапии.

Практическая значимость работы:

1. На основе клинико-эпидемиологического анализа распространенности псориаза разработан лечебно-профилактический комплекс мероприятий по ведению больных псориазом, включающий «активную диспансеризацию» пациентов в межрецидивный период.

2. Внедренный комплекс мероприятий, позволил удлинить ремиссию свыше одного года у значительного количества пациентов (60,2%) и снизить уровень первичной инвалидизации, связанной с тяжелыми формами псориаза, в 1,3 раза.

3. Выработанный индивидуальный подход к лечению и профилактике рецидивов псориаза с учетом клинико-лабораторных данных, формы псориаза и эффективности ранее проводимой терапии позволил увеличить межрецидивный период у больных псориазом.

Внедрение полученных результатов:

Результаты работы внедрены в 16 районах и областном кожно-венерологическом диспансере Владимирской области, в программу обучения врачей на кафедре ФУВ в Нижнем Новгороде.

Апробация работы:

Апробация работы проводилась на следующих научно-практических конференциях:

1 Евразийский конгресс дерматологии, косметологии и эстетической медицины и 2 Международной научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматокосметологии и дерматовенерологии», май 2009, Астана; Научно-практическая конференция «Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицине», июнь 2009, Уфа; II форум медицины и красоты, ноябрь 2009, Москва.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 116 страницах, машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами, 32 графиками и фотографиями, состоит из введения и трех глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», а также заключения, выводов и списка литературы. Список литературы включает 155 источников (44 на русском и 111 -на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

Обработка информации проводилась при помощи программы Статистика. В качестве материалов исследования были использованы данные о пациентах с псориазом, состоящих на учете в районных кожно-венерологических диспансеров и областного кожно-венерологического диспансера Владимирской области, Полученные материалы использовались для расчета показателей распространенности и заболеваемости псориаза, а также инвалидности, связанной с псориазом. Период исследования 2002-2008 гг.

Все перечисленные выше сведения включали информацию как и по Владимирской области в целом, так и по каждому отдельно взятому району.

Было выполнено описательное сплошное исследование, основным методом которого являлся ретроспективный эпидемиологический анализ, а также статистические методы. Проанализированы уровни и динамика многолетней заболеваемости, распространенности для области в целом и для различных районов. Для анализа заболеваемости взрослого населения рассчитывались интенсивные показатели заболеваемости и распространенности. Для полученных временных рядов рассчитывались средние значения ряда и ежегодный темп прироста показателей. Проводилось выравнивание рядов методом наименьших квадратов. Полученные данные использовались для построения графических схем (или систем). Каждый график содержал динамику заболеваемости, линию тенденции (теоретическая заболеваемость), доверительные границы теоретических показателей (95% уровень доверия) для оценки тенденции, доверительные границы

фактических показателей (95% уровень доверия) в годы максимального подъема и предыдущего спада заболеваемости для оценки выраженности колебаний показателей заболеваемости (если такие колебания имелись).

Для анализа инвалидности, связанной с псориазом, аналогичный алгоритм действий, но отличие заключалось в том, что расчет производился с размерностью на 100000 больных псориазом.

Для сравнения заболеваемости какой-либо патологией на разных территориях (в нашем случае между отдельными районами Владимирской) имеет значение демографическая структура населения изучаемых территорий. Неоднородный состав населения (например, по возрасту или этническому происхождению) может существенно повлиять на величину общих показателей заболеваемости. Различие общих территориальных показателей заболеваемости может быть связано не только с разной активностью факторов риска на этих территориях или с разной полнотой выявления больных, но и с неоднородным составом населения сравниваемых территорий. Но за весь изучаемый период разница между возрастными группами взрослого населения и различия в соотношении этнических групп в разных районах Владимирской области составляли всего 1-3 %, что говорит о достаточной однородности населения по возрасту и этническому происхождению, что дает нам возможность сравнивать между собой интенсивные показатели отдельных районов и области в целом. В противном случае необходимо было бы использовать метод стандартизации сравниваемых показателей.

Статистический анализ материалов исследования осуществляли на персональном компьютере класса IBM с использованием статистических программ «SPSS» и «Excel».

Верификация диагноза псориаза основывалась: 1. на клинических данных: а) наличии плоских милиарных папул розово-красного цвета, возвышающихся над уровнем кожи, плотной консистенции, .покрытых мелкими, рыхлыми чешуйками серебристо-белого цвета, легко отпадающими при поскабливании; в) типичная локализация высыпаний: на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, волосистой части головы, области поясницы; 2. на диагностических феноменах (псориатическая триада): а) феномен стеаринового пятна: усиление шелушения при поскабливании даже гладких папул, при этом появляется некоторое сходство со стеариновым пятном; в) феномен псориатической пленки: после полного удаления чешуек дальнейшим поскабливанием отслаивается тонкая просвечивающая пленка, покрывающая весь элемент; с) феномен кровяной росы (феномен Ауспитца): при дальнейшем поскабливании после отторжения терминальной пленки на

обнажившейся влажной поверхности возникает точечное (капельное) кровотечение.

При постановке диагноза «псориатический артрит» учитывались основные диагностические критерии и критерии Института Ревматологии РАМН: 1) псориатические высыпания на коже; псориаз ногтевых пластинок; псориаз кожи у близких родственников; 2) артрит дистальных межфаланговых суставов кистей; 3) артрит трех межфаланговых суставов одного и того же пальца кистей (осевое поражение); 4) разнонаправленное поражение (подвывих пальцев рук); 5) ассиметричный хронический артрит; 6) параартрикулярные явления; 7) сосискообразная конфигурация пальцев стоп; 8) параллелизм течения кожного и суставных синдромов; 9) боль и утренняя скованность в позвоночнике, сохраняющаяся на протяжении не менее трех месяцев; 10) серонсгативность по ревматоидному фактору; 11) акральный остеолиз; 12) анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или межфаланговых суставов стоп; 13) ренгенологические признаки определенного сакроилеита; 14) синдесмофиты или паравертебральные оссифнкаты. Рентгенологическими признаками псориатического артрита считались остеопороз, равномерное сужение суставных щелей, очаги деструкции. Диагноз псориатического артрита ставился на основании трех положительных диагностических критериев, причем одним из них обязательно был 1 или 11; при наличии ревматоидного фактора необходимым считалось наличие пяти критериев с обязательным включением 1 или 11.

Оценка состояния пациента осуществлялась при определении Индекса распространенности и тяжести псориаза - PASI (Psoriasis Area and Severity Index).

Лабораторные методы исследования

В соответствии с задачами исследования, исходное обследование пациентов включало: клиническое обследование, дерматологический осмотр и оценку индекса PASI, определение биохимических параметров крови, клинических лабораторных показателей крови, общеклиническое исследование мочи. Клиническое обследование включало: сбор анамнеза с учетом факторов риска развития псориаза (наследственной предрасположенностью, вредных привычек, диетологических привязанностей, заболеваний родственников), комплексное физикальное исследование и проводилось с использованием ИИК (индивидуальных информационных карт).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Эпидемиологическая характеристика псориаза во Владимирской области.

Анализ многолетней динамики распространенности псориаза во Владимирской

области показал, что за период с 2002 по 2008 гг. превалентность псориаза в целом по области возросла со 116,1 на 100000 взрослого населения до 188,5 на 100000 взрослого населения, т.е. на 38,4 %. Скорость достоверной тенденции роста превалентности составляла 11,8 "мооо в год.

Рисунок 1. Превалентность псориаза среди взрослого населения во Владимирской области за период с 2002-2008 гг.

Анализ среднемноголетней превалентности псориаза по структурным единицам Владимирской области позволил выявить наиболее неблагополучные по распространенности псориаза районы. Наиболее высокие среднемноголетние показатели отмечены в Селивановском (674,6°/ооооо), Гороховецком (476,1%шо), Судогодском (440,1 "/ооооо), Юрьев-Польском (344,5°«»«)) и Меленковском (332°/ооооо) районах.( рис. 2)

■Александровский

■ Владимир

□Вяаникоаский

□ Гусь-Хрустальный

■ Горохоаецкий

□ Камеижоаский

■ Ки ржач с кий

□ Коаровский

■ Кольчугинский ■Меленковский

□ Муромский В Радужный

■ Л етушинский

■ Селиааноаский ■Собинка

■ Судогодский

■ Суздальский рЮрьеа-Польский

Рисунок 2. Распределение среднемноголетней распространенности псориаза по районам Владимирской области.

В период с 2002 по 2007 годы динамика годовых показателей первичной инвалидности, связанной с псориазом, у пациентов с данным заболеванием отличалась тенденцией к росту. На фоне данной тенденции отмечались выраженные циклические (ритмические) колебания первичной инвалидности с периодом 1 год и интервалом между циклами 1 год. В 2008 году ожидался очередной подъем первичной инвалидности, связанной с псориазом, при этом частота инвалидизации должна была находиться в пределах от 1305,5 до 1463,1 на 100000 больных псориазом. Но в 2006 году проведена реорганизация дерматологической службы Владимирской области. Дерматологические койки в стационарах общего профиля были закрыты и все больные псориазом были поставлены на учет в ОКВД г. Владимира, это позволило оптимизировать терапию и профилактику рецидивов у больных с псориазом, в результате чего вопреки ожиданиям первичная инвалидность по псориазу в 2008 году снизилась до 834,8 на 100000 больных псориазом. Рис 3

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 года

Рисунок 3. Инвалидность, связанная с псориазом, среди взрослого населения Владимирской области за период с 2002 по 2008 гг.

Сравнительный анализ динамики распределения удельного веса пациентов по клиническим формам псориаза показал, что среди клинических на протяжении всего исследуемого периода преобладает обыкновенный вульгарный псориаз и его доля колеблется в пределах 87-90%. На втором месте по частоте встречаемости артропатическая форма (5-7%).

Изучение динамики распределения удельного веса отдельных возрастных групп среди пациентов старше 18 лет больных псориазом показало, что за период с 2003 по 2008 гг. преобладала возрастная группа «20-29 лет» (26-28%). Наименьший вклад в возрастную структуру заболеваемости псориазом с 2003 по 2008гг. вносила группа «18-19 лет» (6-7%). В 2002 году в возрастной структуре наибольшим бал удельный вес пациентов в возрасте 40-49 лет, он составлял 86 %. Наименьшим был удельный вес группы 18-19 лет (1%).

Клинические наблюдения и исследования проводились в период с 2002 по 2008гг. на базе ОКВД Владимирской области. За этот период времени на стационарном лечении находился 1251 пациент с псориазом, из них 572 женщины и 679 мужчин в возрасте от 18 до 68 лет. У 1104 (88,25 %) был установлен диагноз обыкновенный вульгарный псориаз, у 71 (5,68 %)- артропатическая форма псориаза, у 52 (4.16 %) - ладонно-подошвенный псориаз и у 24 (1,91 %) - эритродермическая форма псориаза.

Таблица 1. Распределение пациентов с псориазом по полу и возрасту.

ПсмП Количество больных Возраст

18-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше

Мужчины 679 7 124 136 235 94 83

Женщины 572 2 186 114 172 91 7

Всего 1251 9 310 250 407 СО 90

ж обыкновенный вульгарный псориаз

1 артропатический псориаз

^ ладонно-подошвенный псориаз

Ш псориаз эритродермическая форма_

Рисунок 4. Распределение удельного веса пациентов зависимости от формы псориаза.

Первичное обследование пациентов заключалось в: общеклиническом исследовании, дерматологическом осмотре и оценке РА81, определении биохимических параметров крови, клинических лабораторных показателей крови, общеклиническом исследовании мочи, определении гормонального профиля крови; оценке показателей клеточного иммунитета у пациентов до и после проведения терапии, рентгенологическом исследовании.

Всем пациентам был проведен динамический комплексный клинико-лабораторный контроль в процессе лечения, включающий: общеклиническое исследование крови и мочи, биохимические показатели крови, у 674 - исследовали показатели клеточного иммунитета (С04+, С08+, СЭ25+, СШ6+, СЭ95+) до и после лечения. В историях болезни фиксировались факторы, имеющие патогенетическое значение, (в частности,

предполагаемые причины псориаза, давность заболевания дерматозом; начало и последующая динамика заболевания; предполагаемые причины его возникновения и обострения; условия труда и быта; пищевой фактор; вредные привычки; связь с наследственностью; перенесенные заболевания; состояние здоровья в момент обращения и в процессе терапии) и результаты клинических и лабораторных исследований. Полученные данные заносили в модифицированные ИИК (индивидуальные карты пациентов).

Большинство больных (83,41 %) поступало с распространенным псориазом в прогрессирующей стадии, что клинически характеризовалось наличием многочисленных мелких папулезных элементов (от 5 мм в диаметре), имеющих тенденцию к росту и слиянию эффлоресценций с образованием крупных эритематозно-сквамозных и инфильтративных бляшек. У подавляющего количества больных в этой стадии отмечалось наличие выраженной изоморфной реакции и периферического венчика роста.

Рисунок 5. Распределение больных по распространённости псориатичсского процесса.

Было отмечено, что и среди мужчин, и среди женщин основная масса пациентов, -529 (92,5 %) женщин и 575 (84,7 %) мужчин, - страдала вульгарным псориазом. У 62 (9,1%) мужчин и 9 (1,6 %) женщин выявлен артропатический псориаз, у 39 (5,7 %) мужчин и 13 (2,3 %) женщин - ладонно-подошвенный псориаз; у 21(3,7 %) женщины и 3 мужчин (0,4 %)- эритродермическая форма псориаза.

При сборе анамнеза и в ходе обследования больных мужчин с псориазом был установлен ряд наиболее часто диагностируемых сопутствующих заболеваний: у 48,6% диагностирована сердечно-сосудистая патология (ИБС, гипертоническая болезнь), у

17,0% - микотическая патология (онихомикозы), у 21,3% - заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастрит, энтероколит, холецистит, печеночная патология), у 6,7% — заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз), у 6,4% — заболевания дыхательной системы и ЛОР-органов (хронический тонзиллит, бронхиальная астма). В то время как среди женщин наиболее часто регистрировались патологии желудочно-кишечного тракта (41,9 %) и эндокринная патология (22,7 %)

100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

женщины мужчины

□ эндокринная патология

□ патология органов дыхания

□ патология желудочно-кишечного тракта

□ микозы

а сердечно-сосудистая патология

Рисунок 6. Распределение удельного веса сопутствующих патологий среди пациентов с псориазом мужского и женского пола.

Биохимические исследования крови показали, что у мужчин, страдающих псориазом, по сравнению с женщинами, отмечается более высокая частота и выраженность изменений АлАТ (у мужчин в 2,2 раз, у женщин в 1,2 раз выше нормы), АсАТ (у мужчин в 1,7 раза, у женщин - в 1,1 выше нормы), , общего билирубина (у мужчин в 1,3 раза выше нормы, у женщин в пределах нормы). Повышение уровня общего билирубина отмечено у 56 % мужчин, повышение концентрации АлАт в сыворотке крови у 44% и АсАТ у 51%. После курса лечения псориаза отмечалось значительное снижение этих показателей у мужчин (АсАТ в 1,5-2 раза, АлАТ в 2 раза, общий билирубин в 1,3), по сравнению с женщинами, у которых эти показатели изначально были повышены незначительно.

Поскольку в анамнезе у большинства мужчин, по сравнению с женщинами,

отмечалось наличие вредных привычек, связанных со злоупотреблением алкоголя и табакокурением, можно предположить, что значительное повышение уровня трансаминаз и билирубина у мужчин до начала лечения связано с данным фактором. Следует отметить, что проводимая им терапия оказала положительный эффект не только на кожный процесс, но и на биохимические показатели.

Для выявления динамики изменений в клеточном звене иммунитета в процессе лечения вульгарного распространенного псориаза разными схемами (в том числе, с применением в базисной терапии препарата Гептрал) у пациентов определяли содержание популяций лимфоцитов в крови (С04+, СЭ8+, СВ25+, СЭ16+, СЭ95+).

Анализ результатов иммунограммы больных основной и контрольной группы до и после лечения показал широкий разброс данных по исследуемым показателям, что свидетельствует об индивидуальных особенностях иммунограмм обследуемых пациентов. На фоне проводимого лечения препаратом Гептрал наблюдалось увеличение абсолютного количества СБ4+ лимфоцитов. При этом количество С08+ клеток незначительно уменьшалось. Наблюдалось достоверное уменьшение абсолютного количества НК (С016+). Под влиянием терапии в 2 раза увеличивалось количество активизированных Т-клеток экспрессирующих на своей поверхности маркер активации СЭ25+. При этом более чем в 5 раз уменьшалось абсолютное количество С095+ лимфоцитов, содержащих на своей поверхности рецепторы зависимости к Рав-зависпмому апоптозу (таблица 2).

Таблица 2. Иммунологические показатели до и после лечения у пациентов с распространенным вульгарным псориазом.

Показатели I группа (основная) II группа (контрольная) Здоровые доноры

Базисная терапия, включавшая Гептрал Базисная терапия, включавшая Эссенциале-Н-Форте

До лечения После До лечения После

С04+ 348,1±189,7 424,2±236,1* 430,5±215,9 416±216,3 690,0±100,0

СБ8+ 364,8±124,3 361,7±175,5 353±145,2 343,5± 143,4 530,0±90,0

СЭ25+ 124,0± 83,3 285,0 ± 157,9* 60,5±54 64,5±54,2 7,5±2,5

С016+ 121,1 ± 35,9 73,6 ± 31,5* 82,5±61,2 74±55,1 90,0±30,0

СБ95+ 356,0± 128,2 62,1± 29,1* 225±111,6 235,5±102,3 25,0±0,3

*р- достоверно значимое различие( р<0,05)

У пациентов основной группы наблюдалось выраженное иммунокорригирующее действие проводимого лечения: снизилось количество популяций лимфоцитов при их высоких значениях до лечения и повысилось - при исходно низких. Удовлетворительные результаты лечения пациентов основной группы, такие как более быстрое регрессирование клинических проявлений, вероятно, связаны с активизирующим воздействием проводимой терапии на Т-клеточное звено иммунитета у больных псориазом.

При разработке и выборе схемы лечения, мы руководствовались принципами дифференциального подхода, с учетом формы псориаза и эффективности ранее проводимой данным пациентам терапии, а так же данных клинико-лабораторного обследования. Учитывая то, что ОКВД г. Владимира работает в системе ОМС, время пребывания больных на стационарном лечении ограничено 14 днями. Пациенты поступают на стационарное лечение после комплексного амбулаторного обследования, включающего общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, консультацию окулиста, что позволяет начинать интенсивную терапию с момента поступления в стационар.

В зависимости от тяжести клинических проявлений и ранее проводимой терапии больные были разделены на 4 группы . Первая группа получала базисную терапию в сочетании с кортикостероидом Кеналог (артропатический псориаз), во вторую группу, получавшую базисную терапию и неотигозон, вошли пациенты с распространенным

вульгарным псориазом и ладонно-подошвенным псориазом. В третьей группе пациенты получали базисную терапию+ метортрексат (пациенты с распространенным вульгарным псориазом и псориатической эритродермией). Четвертая группа (больные с распространенным вульгарным псориазом) получала базисную терапию и ПУВА-терапию.

Всем пациентам была назначена базисная терапия, включавшая:

1. Десенсебилнзирующие препараты: глюконат Са 10% -10,0 мл. в/м или в/в № 10-15 на курс

тиосульфат Na 30% -10,0 мл. в/в № 10-15 на курс или

гипосульфит Na в порошке по 0,5 х 2-3 раза в день

2. Антигистаминные средства 10 дневными курсами с чередованием препаратов:

тавегил 2,0 в/м или по 0,01 х 2 раза в день per os супрастин 2,0 в/м или по 0,01 х 2 раза в день per os фексадин 180 мг. в день per os эриус 1 таблетка в день per os

3. Гепатопротекторы:

эссенциале - Н - форте по 1 таблетке 3 раза в день

гептрал в/в 400 мг или per os по 1 капсуле 2 раза в день

4. Седативные препараты: сонапакс 10 - 20 мг в день

экстракт валерианы по 1 - 2 драже в день

Из наружных средств активно использовались 1-2% салициловая мазь; 1-2% серно-салициловая мазь; 1-2% салициловый крем; вазелин; 2% борно-нафталановая мазь; 2% мазь на основе ACD 3 фракции, комбинированные кортикостероиды, содержащие салициловую кислоту или кальцийпатриол.

По достижении стационарной стадии и в регрессирующую стадию псориаза проводилась витаминотерапия:

пиридоксин (вит. В6) по 2,0 мл. 5% р-ра в/м № 10-15 ежедневно или в чередовании с цианкобаламином (вит. В12) по 400 мкг. в/м № 10-15

кокарбоксилаза в/м по 100 мкг. № 10

аевит по 1 капсуле 2 раза в день (100 тыс. МЕ)

Эффективность проводимой терапии оценивалась по динамике РАБ!. Наибольшее снижение РА51 отмечалось у пациентов (23%, п = 253), получавших ПУВА-терапию (фото 7,8), что возможно связано с тем, что ПУВА-терапия стала применяться только с 2007 года. Средний показатель РА81 после лечения составлял 11,7±5,2 у данной группы (таблица 3).

Таблица 3. Изменение индекса РА81 у больных псориазом в результате проведенной терапии.

Виды терапии РА51 *р

До лечения После лечения

Базисная терапия+кортикостероиды (группа 1) 26,1±2,6 21,0±2,9 р<0,05

Базисная + Неотигозон 35,7±4 13,5±1,8

(группа 2)

Базисная +Метотрексат (группа 3) 30,46±3,2 19,2±1,9

Базисная + ПУВА-терапия (группа 4) 39,5±4,0 11,7±5,2

Р - достоверность различий между показателями индекса РАБ!

Проводимая интенсивная терапия позволяла достичь стационарной стадии

заболевания. Больные выписывались на амбулаторное лечение, где получали

витаминотерапию: пиридоксин (вит. В6) по 2,0 мл. 5% р-ра в/м № 10-15 ежедневно или в

чередовании с цианкобаламином (вит. В12) по 400 мкг. в/м № 10-15; кокарбоксилаза в/м

по 100 мкг. № 10; аевит по 1 капсуле 2 раза в день (100 тыс. ME), и наружную терапию.

Следующим этапом являлась «активная» диспансеризация: пациенты, находящиеся па диспансерном учете приглашались для осмотра и решения вопроса о необходимости госпитализации или амбулаторного лечения при минимальных кожных проявлениях. Это позволяло избежать рецидивов заболевания в течение длительного промежутка времени у 58,3% пациентов.

Анализ отдаленных результатов (2 года наблюдения) показал, что наибольшие сроки ремиссии (от 6 мес. до 2-х лет) отмечены в группе у пациентов, получавших стационарное лечение (в течение 14 дней) при минимальных поражениях. Ремиссия в течение 6 мес отмечена у 19% пациентов, в течение года у 20,8%, в течение более года у 51,2%, втечение1,5лети более - у 9%.

Полученные результаты лечения и профилактики рецидивов у больных псориазом указывают на необходимость использования индивидуальных схем терапии с учетом метаболических нарушений, клинических параметров, и цикличности течения заболевания, что обеспечивает эффективность терапии псориаза.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность псориаза на территории Владимирской области за период с 2002 по 2008 гг. возросла на 38,4%. Уровень распространенности, рассчитанный по данным районных кожно-венерологических диспансеров и ОКВД Владимирской области о состоящих на учете больных псориазом, составил на 2008 г. 188, 5 на 100000 взрослого населения. Наиболее неблагоприятными по данным среднемноголетней заболеваемости псориазом являются сельскохозяйственные районы: Меленковский и Селивановский.

2. Сравнительный анализ динамики распределения удельного веса пациентов по клиническим формам псориаза показал, что среди клинических форм на протяжении всего исследуемого периода преобладают вульгарный псориаз (88,25%) и артропатическая форма псориаза (5,68%).

3. Изучение динамики распределения удельного веса отдельных возрастных групп среди пациентов старше 18 лет больных псориазом показало, что за период с 2003 по 2008 гг. преобладала возрастная группа 20-29 лет (26-28%). Наименьший вклад в возрастную структуру заболеваемости псориазом с 2003 по 2008гг. вносила группа «18-19 лет» (6-7%).

4. Разработанный оптимальный алгоритм терапии псориаза, рассчитанный на 14 дней в соответствии с условиями работы в программе ОМС (интенсивная терапия с первого дня поступления в стационар) и диспансеризации позволил увеличить межрецидивный период на срок более 1 года у 60,2 % пациентов.

5. Проведенное сравнительное исследование гепатопротекторов выявило иммуномодулирующее действие гептрала, по-видимому, связанное с элиминацией эндотоксикоза (нарушения функции гепатобиллиарной системы)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам, страдающим псориазом, необходимо динамическое диспансерное наблюдение в период ремиссии.

2. Разработанный алгоритм стационарной и амбулаторной помощи данному контингенту больных позволяет существенно улучшить уровень оказания квалифицированной медицинской помощи.

3. Для лечения псориаза в клинической практике целесообразно использовать комплексное лечение с учетом сопутствующей патологии и метаболических нарушений.

Алгоритм ведения больных псориазом.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Г.Т.Яковенко, И.М.Корсунская, Н.И.Брико, В.А.Корсунская. Особенности динамики заболеваемости псориазом взрослого населения за период с 2002 по 2008 гг. во Владимирской области//Астана Медициналык Журналы спецвыпуск №2, 2009,1 Евразийский конгресс дерматологии, косметологии и эстетической медицины и 2Международной научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматокосметологии и дерматовенерологии», стр.102

2. Г.Т.Яковенко, И.М.Корсунская, Н.И.Брико, В.А.Корсунская. Анализ заболеваемости псориазом взрослого населения по данным ОКВД с 2002 по 2008 гг.// Сборник материалов научно-практической конференции «Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицине», 16-18 июня 2009, Уфа, стр. 76

3. Г.Т. Яковенко, ЕЛО. Аликебедова. Опыт применения дерматоскопии при атипичных формах хронических дерматозов по данным ОКВД г. Владимира.// Сборник материалов научных трудов И форума медицины и красоты, 24-26 ноября 2009, Москва, стр.132-133

4. Корсунская И.М., Яковенко Г.Т., Брико Н.И., Корсунская В.А. Анализ распространенности псориаза среди взрослого населения по данным ОКВД Владимирской области.// Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии, №1 (08), 2010г., стр. 80-83

5. Н.Л.Стародубцева, М.Т.Миннибаев, А.Г.Соболева, И.М.Корсунская, Л.В.Кривощапов, А.М.Елкин, Г.Т.Яковенко, А.Л.Пирузян, С.А.Брускин, В.В. Соболев. Экспрессия интерлейкина 17 в коже больных псориазом. // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. №2,2011г., стр. 38-41

6. Г.Т. Яковенко, И.М. Корсунская, Л.Г. Кривощапов. Адеметионин в комплексной терапии псориаза.// Клиническая дерматология и венерология. №6, 2011г., стр. 85-91

Подписано в печать:

08.11.2011

Заказ №6211 Тираж - 50 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Яковенко, Григорий Тимофеевич :: 2011 :: Москва

Введение. стр.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология псориаза стр.6 1.1.1 Характеристика заболеваемости псориазом в различных регионах мира стр. 6 1.1.2 Данные о распространенности псориаза в регионах Российской Федерации. стр. 10 1.2. Этиология псориаза стр.

1.2.1 Модель наследования псориаза стр.

1.2.2 Роль триггеров окружающей среды стр. 17 1.3. Патогенез псориаза стр.21 1.4 Клиника псориаза стр.27 1.5. Лечение псориаза стр.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ стр.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ стр.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ стр. 93 ВЫВОДЫ сгр.99 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ стр. 100 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ стр.

Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Яковенко, Григорий Тимофеевич, автореферат

Псориаз (чешуйчатый лишай) - наиболее распространенное хроническое, часто рецидивирующее, системное общее воспалительное полигенное и мул ыифакториальное заболевание. Псориаз (OMIM 177900) является древним воспалительным заболеванием: впервые упоминается в Corpus Hippocraticum (Nickoloff, Nestle, 2004).

Термин псориаз (psoriasis) происходит от греческого "psora" (перхоть - scurf, зуд - itch, сыпь - rash), использованного Гиппократом для обозначения этого заболевания [Nickoloff, Nestle, 2004]. Первое четкое описание этого заболевания было сделано Willan, в 1808 году [Plumbe, 1824].

В настоящее время различают несколько типов псориаза (классификация дана по МКБ-10 и с учетом международных классификаций): обычный (бляшечный) - psoriasis vulgaris (plague); каплевидный - guttate; псориатическая эритродермия - generalized/erythrodermic; пустулезный -pustular; интертригинозный - flexural; эксфолиативный - exfoliative, инверсный - in verse и другие [Peters, Weissman, 2000; Мордовцев, 2002; Nickoloff, Nestle, 2004; Asumalahti, 2003]. Принятая в России классификация псориаза приведена в книге «Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи [Кубанова, Кисина, 2005].

Цель исследования.

1. Провести анализ динамики заболеваемости псориазом за семь лет.

2. Провести анализ распространенности различных форм псориаза среди населения ( в различных районах Владимирской области).

3. Разработать с учетом полученных данных оптимальную терапевтическую программу ведения больных с псориазом в различных возрастных группах или в городе и сельской местности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Проведена оценка распространенности и заболеваемости в различных группах населения (город, село, возраст).

Впервые определена распространенность псориаза по отдельным районам и Владимирской области в целом.

Разработан и внедрен лечебно-профилактический комплекс мероприятий по ведению больных с псориазом, позволивший удлинить ремиссию свыше одного года у значительного количества пациентов (60,2%) и снизить уровень первичной инвалидизации, связанной с псориазом. Отработан индивидуальный подход к лечению и профилактике рецидивов псориаза с учетом клинико-лабораторных (иммунологических и биохимических показателей) данных, формы псориаза и эффективности ранее проводимой терапии.

Практическая значимость работы:

2. Внедренный комплекс мероприятий, позволил удлинить ремиссию свыше одного года у значительного количества пациентов (60,2%) и снизить уровень первичной инвалидиза-ции, связанной с тяжелыми формами псориаза, в 1,3 раза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный комплекс мероприятий по реорганизации дерматологической службы Владимирской области позволил оптимизировать лечебно-профилактическую помощь больным псориазом.

2. Индивидуальный подход к лечению и профилактике рецидивов псориаза с учетом клинико-лабораторных данных, формы псориаза и результатов ранее проводимой терапии высокоэффективен и позволяет увеличить межрецидивный период.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-эпидемиологический мониторинг и оптимизация терапии псориаза (по материалам Владимирской области)"

выводы

3. Разработанный оптимальный алгоритм терапии псориаза, рассчитанный на 14 дней в соответствии с условиями работы в программе ОМС (интенсивная терапия с первого дня поступления в стационар) и диспансеризации позволил увеличить межрецидивный период на срок более 1 года у 60,2 % пациентов.

4. Проведенное сравнительное исследование гепатопротекторов выявило иммуномодулирующее действие гептрала, по-видимому, связанное с элиминацией эндотоксикоза (нарушения функции гепатобиллиарной системы)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам, страдающим псориазом, необходимо динамическое диспансерное наблюдение в период ремиссии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Яковенко, Григорий Тимофеевич

1. Аковбян В.А. Структура побочных явлений фотохимиотерапии больных псориазом в условиях наружной инсоляции. Вопросы патогенеза и терапии кожных и венерических заболеваний. Ташкент, 1989: 17-19.

2. Бабаянц P.C. Опыт и итоги применения метода фотохимиотерапии в дерматологической практике. Материалы симпозиума «Фотохимиотерапия кожных болезней, опыт, перспективы», Москва, 1983: 5-9.

3. Бульвахтер JI.A., Быковская Е.А. Использование ретиноидов в лечении больных псориазом. Тезисы докладов научно-практической конференции «Современные вопросы патогенеза и терапии псориаза и распространенных аллергических дерматозов», Москва, 1998: 18.

4. Владимиров В.В. Современные методы терапии псориаза. // Consilium medicum. 2002.-№5.

5. Владимиров В.В., Зудин Б.И. Кожные и венерические болезни. Атлас.- М :Медицина, 1980,- 288с.

6. Владимиров В.В. Светотерапия в лечении кожных болезней. Les nouvelles esthetiques. Русское издание, 2003, 2: 90-96.

7. Зуев А.В. Дифференцированный подход к выбору физиотерапевтических методов в комплексной терапии больных псориазом и псо-риатическим артритом (экспериментальное и клинико-лабораторное обоснование). Автореферат дисс. на соиск. у .с. к.м.н. Москва, 2003.

8. Керимов, С.Г. Особенности психоэмоционального состояния больных псориазом в период обострения / С.Г. Керимов, М.Ю. Исмаилов, Э.П. Ахмедова // Первый российский конгресс дерматовенерологов: тез. науч. работ. СПб., 2003. 4.1. - С. 47.

9. Кочергин Н.Г., Кондратов Г.В., Румянцева Е.Е. Инфликснмаб -новые биотехнологии в терапии псориаза. Клиническая дерматология и венерология, 2003, 3: 65 68.

10. Ю.Кочергин Н.Г., Смирнова JI.M. Современная иммуннотропная терапия рефрактерных дерматозов. Из-во «Триада», Москва, 2004: 9 -45.

11. П.Кривошеев Б.Н., Криницына Ю.М., Ермаков М.Н. Современные методы лечения больных псориазом. Новосибирск, 1998: 15-25.

12. Криницына Ю.М. Морфогенез и клинические особенности псориаза в современных условиях и некоторые аспекты его коррекции. Автореферат дисс. докт. мед. наук. Новосибирск, 1998.

13. Кубанова A.A., Жилова М.Б., Резайкина A.B. Эффективность применения неотигазона (ацитретина) в терапии больных с тяжелыми формами псориаза. Вестник дерматологии и венерологии, 2000, 3: 11 12.

14. Кубанова A.A., Кисина В.И. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем. Москва, 2005.

15. Кунгуров Н.В. Псориатическая болезнь / Н.В. Кунгуров, H.H. Фи-лимонкова, И.А. Тузанкина. Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та. -2002.- 193 с.

16. Кунгуров Н.В., ФилимонковаН.Н., Тузанкина И.А. Псориатическая болезнь. Издательство Уральского университета. Екатеринбург. 2002

17. Кур дина МИ. Антицигокиновая терапия псориаза шаг в будущее. Фарматека, 2004,7(85): 59-65.

18. Машкиплейсон А.Л., Новодранова О.В., Тшценко E.JI. ПУВА-терапия грибовидного микоза и бляшечного парапсориаза. Материалы симпозиума «Фотохимиотерапия кожных болезней, опыт, перспективы», Москва, 1983: 43-47

19. Машков O.A., Шарапова Г.Я. Современное комплексное лечение псориатической болезни. Терапевтический архив, 1995, т 67, 10: 82 84.

20. Мол очков В. А., Кунцевич Ж.С. Случай развития гигантской кера-тоакантомы после ПУВА-терапии. Клиническая дерматология и венерология, 2003,4:20-21.

21. Молочков В.А., Хлебникова А Н., Сапронова Т.И. и др. Циклоспорин А в терапии псориаза. Российский журнал кожных и венерических болезней. 1998, 3: 32 35.

22. Мордовцев В.Н., Рассказова Н.И. Лечение больных наследственными заболеваниями кожи и псориазом. (Пособие по фармакотерапии для врачей). Астрахань, 1996.

23. Мордовцев В.Н., Алиева П.М., Сергеев A.C., Заболевания кожи с наследственным предрасположением. Махачкала,2002.

24. Мордовцев В Н., Алиева П.М, Сергеев A.C., Заболевания кожи с наследственным предрасположением. Махачкала,2002.

25. Пегано Джон O.A. Лечение псориаза — естественный путь. Под ред. Н.Г. Короткого. -М.: КУДИЦ-ОБРАЗ. ,2001.30. А.Л.Пирузян,2005

26. Рощупкин Д.И., Мурина М.А. Фотобиологические процессы в биомембранах при действии ультрафиолетового излучения на клетки, ткани и органы животных. Биофизика, 1993. т. 38, 6: 1053 1068.

27. Русак Ю.Э., Акимочкина Р.Г., Дербинская Г.М. и др. Об эффективности ПУВА-терапии у больных псориазом. Вестник дерматологии и венерологии, 1986, 10: 53-56.

28. Русак Ю.Э., Вассерман А.П., Волков В.М. и др. Новый метод лечения и нейродермита импульсная фототерапия. Вестник дерматологии и венерологии, 1999,4:42-44.

29. Сенькин В.И. Об особенностях терапии поражённых псориазом лиц, имеющих патологию желудочно-кишечного тракта // Вопросы патогенеза и терапии псориаза. -Л., 1981. -С. 39-45.

30. Сиддикви А.Х., Кормане Р.Х. Диспансерное изучение побочных эффектов ПУВА-терапии. Материалы симпозиума «Фотохимиотерапия кожных болезней, опыт, перспективы». Москва, 1983: 6365.

31. С крип кип Ю.К., Уджуху В.Ю., Короткий Н.Г. и др. К вопросу о клинической эффективности и частоте осложнений при фотохи-миотерапиибольных хроническими дерматозами. Вестник дерматологии и венерологии, 1983, 2: 8-11.

32. Скрипкин Ю.К., Борисенко К.К. Терапия псориаза с позиций бактериальной аллергии//Сов. мед. -1976. -№ 7. -С. 111-114.

33. Скрипкин Ю.К. Псориаз: лечение и профилактика рецидивов. Терапевтический архив, 1993,10:67-71.

34. Терёшин К.Я. «Особенности течения псориаза в условиях Дальнего Востока и разработка методов его прогнозирования и корригирующей терапии», автореферат докторской диссертации, Москва, 2004г.

35. Туманян А.Г., Шахнес И.Е., Барченев В.Г. Сочетанное применение левамизола и интерферона в терапии вульгарного псориаза. Российский журнал кожных и венерических болезней, 1998,6:4041.

36. Хапилова В.И., Трофимова JUL, Большакова Г.М. Материалы к отдаленным результатам лечения больных псориазом. Вестник дерматологии и венерологии, 1990,5:12-13.

37. Хобейш М.М., Монахов К.Н., Соколовский Е.В. Сандиммун при псориазе. Журнал дерматовенерологии и косметологии, 1998, 1: 40.

38. Шахтмейстер И.Я. Новые аспекты патогенеза и лечения псориаза. Клиническая фармакология и терапия, 1995, 2: 93-94.

39. Шилов В.Н. Псориаз: решение проблемы. Москва. Издатель В.Н.Шилов, 2001: 73 84.

40. Abdullah A.N., Keczkes К. Cutaneous and ocular side-effects of PUVA photochemotherapy a 10-year follow-up study. Clin Exp Dermatol., 1989, 14 (6): 421-424.

41. Ashcroft D.M, Li Wan Po A., Griffiths C.E. Therapeutic strategies for psoriasis. J Clin Pharm Ther., 2000, 25 (1): 1 -10.47.Asumalahti, 2003

42. Barry, Salmon, 1971Barry RM, Salmon PR, Read, AE. Small bowel mucosal changes in psoriasis. Gut 1971;12:495.

43. Baiker J. N. Genetic aspects of psoriasis.// Clin Exp Dermatol., 2001, V.26(4)., P.321-5.

44. Baker B.S, Fry L. The immunology of psoriasis // Br.J. Dermatol., 1992, Vol. 126, P. 1-9

45. Batacsorgo Z., Hammerberg C., VoorheesJ J., Cooper K.D. Intralesion-al • T lymphocyte activation as a mediator of psoriatic epidemal hyperplasia//J. Invest. Dermatol. -1995. -V. 105. №1. P. 89-94.

46. Beme B., Fischer T., Michaelsson G., Noren P. Long-term safety of tri-oxsalen bath PUVA treatment: an 8-year follow-up of 149 psoriasis patients. Photodermatol., 1984,1 (1): 18-22.

47. Bhalerao J. and Bowcock A. M. The genetics of psoriasis: a complex disorder of the skin and immune system.// Hum Mol Genet., 1998, V.7(10), P. 1537-45.

48. Boffa M.J., Chalmers R.J. Methotrexate for psoriasis. Clin Exp Dermatol., 1996, 6: 399-408.

49. Bond C.A., Grant K., Boh L. Photochemotherapy of psoriasis with methoxsalen and longwave ultraviolet light (PUVA). Am J Hosp Pharm., 1981,38 (7): 990-995.

50. Bos J. D. and De Rie M. A. The pathogenesis of psoriasis: immunological facts and speculations.// Immunol Today., 1999, V.20(l), P.40-6.

51. Bowcock A. M. and Cookson W. O. The genetics of psoriasis, psoriatic arthritis and atopic dermatitis.// Hum Mol Genet., 2004, V.13 Spec No 1., P.R43-55.

52. Brandrup F, Hauge M, Henningsen K, Eriksen B. Psoriasis in an unse-lected series of twins. Arch Dermatol 1978; 114:874-878.

53. Brandrup F, Holm N, Grunnet N, Henningsen K, Hansen HE. Psoriasis in monozygotic twins: variations in expression in individuals with identical genetic constitution. Acta Derm Venereol 1982; 62:229-236.

54. Brandrup F., Green A. The prevalence of psoriasis in Denmark 11 Acta Derm Venereol. 1981. Vol. 61-p. 344-346.

55. Brandrup F. Psoriasis in first-degree relatives of psoriatic twins.// Acta Derm Venereol., 1984, V.64(3), P.220-6.

56. Capon F., Munro M., Barker J. and Trembath R. Searching for the major histocompatibility complex psoriasis susceptibility gene.// J Invest Dermatol., 2002, V. 118(5), P.745-51,

57. Christophers E. Psoriasis- epidemiology and clinical spectrum// Clin. Exp. Dermatol., 2001, Vol.26, P. 314-320

58. Cuellar M.L., Espinoza L.R. Methotrexate use in psoriasis and psoriatic arthritis. Rheum Dis Clin North Am., 1997, 4: 797 809.

59. Duffy D. L., Spelman L. S. and Martin N. G. Psoriasis in Australian twins.//J Am Acad Dermatol.,1993,V.29(3), P.428-34.

60. Duvic M., Johnson T.M., Rapini R.P. et al. Acquired immunodeficiency syndrome-associated psoriasis and Reiter's syndrome // Arch. Dermatol. 1987. - Vol. 123. - P. 1622-1632.

61. Edward W.B. Elevated numbers of proliferating mononuclear cells in the perifreral blood of psoriatic patients correlate with disease severi-ty//The J. Invest. Dermatol 1995,- V.105.-№6.-P. 733-738.

62. Elder J. T., Nair R. P., Guo S. W., Henseler T., Christophers E. and Voorhees J. J. (1994). The genetics of psoriasis.// Arch Dermatol.-V. 130(2).- P.216-24.

63. Elder J.T., Nair R.P.,Voorhees J.J. Epidemiology and the genetics of psoriasis //J. Invest. Dermatol. -1994. -Vol. 102, № 6. -P. 24S-27S.

64. Farber E. M., Nail M. L. and Watson W. Natural history of psoriasis in 61 twin pairs.//Arch Dermatol, 1974, V. 109(2),P.207-11.

65. Färber E.M., Nail M.L. Genetics of psoriasis (twin study). In

66. E.M. Farber, AJ.Cox (eds), Psoriasis (International Symposium), Stanford Univ Press, 1971, pp. 7-13.

67. Falk E.S., Vandbakk O. Prevalence of psoriasis in Norwegian Lapp population // Acta derm.-venereol. (Stockh ). -1993. -Vol. 182. -P. 6-9

68. Federman D.G., Froelich C.W. Topical psoriasis therapy. Am Fam Physician., 1999,59(4): 957-964.

69. Fleischer A. B., Jr., Clark A. R., Rapp S. R., Commercial tanning bed treatment is an effective psoriasis treatment: results from an uncontrolled clinical trial//J Invest Dermatol.- 1997.-V. 109.-№2 P. 170-174.

70. Fleischer, Jr., S. R. Feldman, S. R. Rapp, D. M. Reboussin, M. L. Ex-um, and A. R. Clark Alternative therapies commonly used within a population of patients with psoriasis// Cutis. 1996 V.58.-№ 3 - P.216-220.

71. Fry L. The gut and the skin. Postgrad Med J 1970;46(54l):664-70.

72. Gerber W., Arheilger B., Ha T. et al. Ultraviolet B 308-nm eximer laser treatment of psoriasis: a new phototherapeutic approach. Br J Dermatol., 2003,149: 1250 1258.

73. Glew W.B., Nigra T.P. Psoralens and ocular effects in humans. Natl. Cancer Inst Monogr., 1984, 66:235-239.

74. Gold M.H., Holy A.K., Roenigk H.H. Jr. Beta-blocking drugs and psoriasis. A review of cutaneous side effects and retrospective analysis of their effects on psoriasis // J. Am. Acad. Dermatol. 1988. - Vol. 19. — P. 837-841.

75. Gordon P.M., Diffey B.L., Matthews J.N. et al. A randomized comparison of narrow-band TL-01 phototherapy and PUVA photochemothera-py for psoriasis. J Am Acad Dermatol., 1999,41 (5): 728 732.

76. GriffitsC.E.M. Immunological mechanisms in psoria-sis.//J.Europ.Acad.Dermat.- 1996 V.7.- N10,- P. 29-31.

77. Guckian M., Jones C.D., Vestey J.P. et al. Immunomodulation at the initiation of phototherapy and photochemotherapy. Photodermatol Photoimmunol Photomed., 1995,4: 163 169.

78. Gupta A.K., Anderson T.F., Arbor A. Psoralen photochemotherapy // J. Am. Acad. Dermatol. 1987. Vol. 17. - P.703-734.

79. Gupta D S, Gupta M K, Borle R M. (1985) Pan-mandibular keratocyst with eosinophilia. Int J Oral Surg 14, 311-3. 85260323.

80. Halevy S, Halevy J, Rosenfeld JB, Feuerman E. Dialysis for psoriasis. Ann Intern Med 1980;92:263.

81. Hammershoy O., Jessen F. A retrospective study of cataract formation in 96 patients treated with PUVA. Acta Derm Venereol., 1982, 62 (5): 444-446.

82. Hazen P.G., Carney J.F., Walker A.E., et al. Disseminated superficial actinic porokeratosis: appearance associated with therapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol, 1985,12(6): 1077-1078.

83. Henseler T. Genetics of psoriasis // Arch Dermatol Res. 1998. Vol. 290, N9.-p. 463-476.

84. Henseler T., Christophers E., Honigsmann H., Wolff K. Skin tumours in the European PUVA Study. Eight-year follow-up of 1643 patients treated with for psoriasis. J Am Acad Dermatol., 1987, 16 (1): 108116.

85. Henseler T, Christophers E. Psoriasis of early and late onset: characterisation of two types of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 1985; 13: 450-6

86. Holgate MC. The age-of-onset of psoriasis and the relationship to parental psoriasis. Br J Dermatol 1975; 92: 443-8.

87. Kavli G, Forde OH, Arnesen E et al. Psoriasis: familial predisposition and environmental factors. Br Med J 1985;291:999-1000.Koo J. Lebwohl M. Duration of remission of psoriasis therapies. J Am Acad Dermatol., 1999, 41, 1:51 59.

88. Kapp A, Kemper A, Stop E et al. Detection of circulating immune complexes in patients with atopic dermatitis and psoriasis. Acta Derm Venereol 1986; 66: 121- 6.

89. Koo J., Lee C., Lebwohl M., Periodic Symposium Am. Acad. Dermatol., 2004; 4; 50; 613-622.

90. Kormeili T, Lowe NJ, Yamauchi PS. Psoriasis: immunopathogenesis and evolving immunomodulators and systemic therapies; U.S. experiences. Topical Review. British Journal of Dermatology. 2004; 151:315.

91. Kremer I B., Hilkens C.M.U., Sylva-Steenland R.M. Redused IL-12 Production by Monocytes Upon Ultraviolet-B Irradiation Selectively Limits Activation of helper-1 Cells//J. Immunol. 1996. Vol.157. - P. 1913-1918.

92. Krueger JG, Duvic M. Epidemiology of psoriasis: clinic issues. J Invest Dermatol 1994; 102(6):14S-18S.

93. Krueger J. G. The immunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic agents.// J Am Acad Dermatol., 2002, V.46(l)., P. 1-23; quiz 23-6.

94. Lassus, A., Reunala, T., Idanpaa-Heikkila, J., Juvakoski, T. & Salo, O. (1981) PUVA treatment and skin cancer: a follow-up study. Acta dermatol. venereol., 61,141-145

95. Lazarus G.S., Gilgor R.S. Psoriasis, polymorphonuclear leukocytes, and lithium carbonate. An important clue // Arch. Dermatol. -1979.-Vol. 115.-P. 1183-1184.

96. Leigh I.M., Navsaria H., Purkis P.E., McKay I.A., Bowden P.E., Riddle P.N. Keratins (K16 and K17) as markers of keratinocyte hyper-proliferation in psoriasis in vivo and in vitro // Br J Dermatol. 1995. -N133.-p. 501-511.

97. Lerman S., Koch H.R. PUVA treatment and the problem of ocular damage. KlinMonatsbl Augenheilkd., 1981, 178 (5): 347-349.

98. Leung D. Y.M., Trovers J.B., Giorno R. Evidence for a streptococcal superantigen driven process in acute guttate psoriasis.// J. Clin. Invest., 1995, Vol. 96 №5, P. 2106-2112.

99. Lerner MR, Lerner AB. Congenital psoriasis: report of three cases. Arch Dermatol 1972; 105: 598-601.

100. Lever WF, Lever GS, eds. Histopathology of the Skin 6th edn. Philadelphia: Lippincott, 1983.

101. LM, eds. Psoriasis. Proc 2nd Int Symposium. New York: Yorke Medical Books, 1977: 171-9.

102. Lomholt G. Psoriasis: Prevalence, spontaneous course, and genetics: a census study on the prevalence of skin diseases on Faroe Islands // GEC Gad. -1963. Copenhagen. 2-12.r i

103. Mac Leod C.M. Novel claritromycin research// Macrolides in the new Millenium: international consensus conference.- 2000,- P. 35-39.

104. Magis NL,Blummel JJ, Kerkhof PC, Gerritsen RM. The treatment of psoriasis with etretinate and acitretin: a follow up of actual use//Eur J Dermatol. -2000.-V. 10.-№7.-P. 517-521.

105. Mahrle G. Meyer-Hamme S, Ippen H. Oral treatment of keratinizing disorders of skin and mucous mcmbraines with etretinate. Arch Dermatol 1982; 118:97-100

106. Mallon E. and Bunker C. B. HIV-associated psoriasis.// AIDS Patient Care STDS., 2000, V.14(5), P.239-246.

107. Mc Carty M.F. Glucosamine for psoriasis// Med. Hypotheses.1997. -V. 48.-N3.-P. 437-441.

108. Nicoloff B.J. The cytokine network in psoriasis.// Arch Derm. 1991,- V. 127,-N6.-P. 871-884.

109. Nicoloff B.J., Huang B.B., Porcell S. A. Characterization of a T cell line bearing natural killer recept and capable of creating psoriasis in a SCID mouse model system//! Dermatol Sci 2000.- V.24 - №3,-P.212-225.

110. Nickoloff B. J., Nestle F. O. (2004). Recent insights into the im-munopathogenesis of psoriasis provide new therapeutic opportunities.// J Clin Invest.- V. 113(12).- P. 1664-75.

111. Nickoloff B. J., Nestle F. O. Recent insights into the immunopa-thogenesis of psoriasis provide new therapeutic opportunities.// J Clin Invest.,2004,V.l 13(12), P.1664-75.

112. Nilsen M.B., Odum N., Gerwien J, et al. Staphylococcal entero-toxin A directly stimulates signal transduction and interferon gamma production in psoriatic T- cell lines//Tissue Antigens. - 1998.- V.- 52. -№6.-P. 530-538.

113. Ortonne J. P. Recent developments in the understanding of the pathogenesis of psoriasis.// Br J Dermatol., 1999, V.140 Suppl 54 P.l-7.

114. Patel B., Siskin S., Krazmien R., and. Lebwohl M. Compatibility of calcipotriene with other topical medications// J Am Acad Dermatol.1998. -V.38. -№6. -P. 1010-1011.

115. Parrish J., Jaenicke K., Wrone-Smith T., 2000

116. Peters B.P., Weissman F.G., Gill M.A. Pathophysiology and treatment of psoriasis. Am J Health Syst Pharm., 2000, 57 (7): 645 -659.

117. Pieterzak A., KoziolM., Kasowska B., Plasma level of IL-8 in patients with psoriasis and its corralation with severity index of psoriasis// J. Of Eur. Acad. Derm. 1996. V. 7. - N2. -P. 192.

118. Plumbe S. (1824). Practical treatise on desease of the skin // Underwood. London.-2005.

119. Prinz J.C. Which T cells cause psoriasis// Clin Exp Dermatol.-1999,- V. 24.- №4,- P. 291 -295.

120. Prinz J.C. The role of T cells in psoriasis//J Eur Acad Dermatol Venereol. 2003. -V.17. -№3. -P. 257-270.

121. Prinz J. C. Psoriasis vulgaris—a sterile antibacterial skin reaction mediated by cross-reactive T cells? An immunological view of the pathophysiology of psoriasis.// Clin Exp Dermatol.,2001, V.26(4),P.326-32.

122. Roenigk H. H.,. Auerbach Jr., R, Maibach H., et al. Methotrexate in psoriasis: consensus conference// J Am Acad Dermatol.- 1998.-V.38. №3.-P. 478485.

123. Ruzicka T, Assman T, Homey B, Tacrolimus. The drug for the turn of the millennium? // Arch Dermatol. 1999. -V.135. №5.- P. 574580.

124. Sakaeva DD, Lazareva DN. The effect of erythromycin on immunity in immunodeficiency// Eksp Klin Farmakol. 1999. -V.62. -№>1. -P.50-52.

125. Schon M. P. Animal models of psoriasis what can we learn from them?// J Invest Dermatol., 1999, V. 112(4).- P.405-10.

126. Sigmundsdottir H., Sigurgirsson B., Troye-Blomberg M. Circulating T cells of patients with active psoriasis respond to streptococcal M-peptides sharing sequences with human epidermal ceratins// Scand. J. Immunol., 2004, Vol. 45, P.688-697

127. Stern R. S., Fitzgerald E., Ellis C. N., N. The safety of etretinate as long-term therapy for psoriasis: results of the etretinate follow-up study// J Am Acad Dermatol. 1995. -V.33. -№1. -P.44-52.

128. Stem R. S., Laird N. The carcinogenic risk of treatments for severe psoriasis. Photochemotherapy Follow-up Study// Cancer. 1994. -V. 73.-№il. .p. 2759-2764.

129. Swanbeck G., Inerot A., Martinsson T., Wahlstrom J., Enerback C., Enlund F., Yhr M. Age at onset and different type of psoriasis // Br. J. Dermatol. 1995. - Vol. 133. - P. 768-773.

130. Swerlick R.A., Cunningham M.W., Hall N.K. Monoclonal antibodies cross- reactive with group A streptococci and normal and psoriatic human skin // J. Invest. Dermatol. 1986. - Vol. 87. P. 367-371

131. Tanew A., Guggenbichler A., Honigsmann H., J. Photochemotherapy for severe psoriasis without or in combination with acitretin: a randomized, double-blind comparison study// J Am Acad Dermatol. -1991. -V. 25. -№ 4. P.682-684.

132. Telfer N R., Chalmers R.J, Whale K., Colman G. The role of streptococcal infection in the initiation of guttate psoriasis// Arch. Dermatol., 1992, Vol. 128, P. 39-42/

133. TeunissenM. B., Koomen C.W., de Waal Malefyt R. et al. Inter-leukin-17 and interferon-gamma synergize in the enhancement of proinflammatory cytokine production by human keratinocytes// J Invest Dermatol 1998.- V. Ill -№4,-P. 645649.

134. Torinuki W., Tagami H. Incidence of skin cancer in Japanese psoriatic patients treated with either methoxsalen phototherapy, Goeck-erman regimen, or both therapies. A 10-year follow-up study// J Am Acad Dermatol. -1988. -V. 18. №6. -P. 1278-1281.

135. Van der Steen P., Traupe H., Happle R. et al./ // Acta Dermato-Venerol. (Stockh.). — 1992. — Vol. 72. — P. 373—375.

136. Valdimarsson T. Lofinan O, Toss G. Strom M. Reversal of osteopenia with diet in adult celiac disease. Gut 1996; 38: 322-327.

137. Vollmer, T. R., Borrero, J. C., Wright, C. S., Van Camp, C., & Lalti, J. S. (2001). Identifying possible contingencies during descriptive analyses of severe behavior disorders. Journal of Applied Behavior Analysis, 34, 269-287.

138. Voorhees JJ. Leukotrienes and other lipoxygenase products in the pathogenesis and therapy of psoriasis and other dermatoses. Arch Dermatol 1983;119:541-7.

139. Watson W., Cann H. M., Farber E. M. and Nail M. L. The genetics of psoriasis.// Arch Dermatol., 1972, V. 105(2).- P. 197-207.

140. Weissman MM, Merikangas KR, Wickramaratne P, Kidd KK, Prusoff BA, Leckman JF, Pauls DL. Understanding the clinical hetero-geniety of major depression using family data. Arch Gen

141. Whittier FC, Evans DH, Anderson PC, Nolph KD. Peritoneal dialysis for psoriasis: a controlled study. Ann Intern Med 1983;99:165-8.

142. Winchell SA, Watts RA. Relaxation therapies in the treatment of psoriasis and possible pathophysiologic mechanisms. J Am Acad Dermatol 1988;18:101-104.

143. Wolf R., Tamir A., Brenner S. Psoriasis related to angiotensin-converting enzyme inhibitors //Dermatológica. 1990. - Vol. 181. - P. 51-53.

144. Woo T. Y., Wong R.C., Wong J.M., et al. Lenticular psoralen photoproducts and cataracts of a PUVA-treated psoriatic patient. Arch Dermatol., 1985, 121 (10): 1307-1308.