Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Особенности течения псориаза на фоне онкопатологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правахрукописи

ЛАРИОНОВА МАРИНА ВИКТОРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПСОРИАЗА НА ФОНЕ ОНКОПАТОЛОГИИ

14.00.11.- кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Немчанинова Ольга Борисовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Прохоренков Виктор Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Зуев

Андрей Викторович

Ведущее учреждение: Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_часов

на заседании диссертационного совета К 208.062.03 при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, Новосибирск-91, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государ -ственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Решетникова Т. Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Псориаз - одно из наиболее распространенных кожных заболеваний, встречающееся среди населения всех странах с частотой от 0,1% до 10% (Мордовцев В.Н. и др., 1991; Мошкалов А.В., Имянитов Е.Н., 1995; Elder J.T. et aL, 1994; Finzi A.E. et al., 1997). Актуальность изучения этого хронического дерматоза обусловлена такими факторами, как рост заболеваемости в детском возрасте, поражение лиц наиболее активного работоспособного возраста, преобладание осложненных, резистентных к традиционной терапии клинических форм (Гришко Т.Н. и соавт., 1992; Мордовцев В.Н. и соавт., 1995; Скрипкин Ю. К, 1997; Tagami К, 1993; Elder J.T. et al, 1994; Barker В., 1997; Christophers E., 1997; Finlay A.Y., 1997). Утяжелению течения дерматозов, в том числе и псориаза, способствуют функциональные и органические заболевания внутренних органов (Скрипкин Ю.К., Левзинская Е.М., 1989; Матусевич С.Л. и соавт., 2000; Cather J., Menter A., 2002).

Проблема онкологических заболеваний является актуальной для современной медицины, в связи с тем, что наблюдается рост заболеваемости злокачественными и доброкачественными новообразованиями среди жителей высокоразвитых стран, омоложение данного процесса (Денисов Л.Е. и соавт., 1995; Muir C.S., 1987). При этом до сих пор не существует стопроцентно эффективного лечения, а смертность от онкопатологии остаётся высокой. Поэтому одним из наиболее эффективных путей борьбы с новообразованиями является активное и раннее их выявление (Петерсон Б.Е., 1985; Thomson L.W., 1989; Ghosh S., 1990). Особый интерес с точки зрения ранней диагностики онкологического процесса представляют паранеоплазии — неонкологические заболевания, возникающие в результате опосредованного влияния опухоли на организм через обменные или другие процессы. В настоящее время в литературе рассматриваются несколько десятков дерматозов, которые могут выступать как паранеопластические, а многие кожные заболевания, протекающие на фоне онкологической патологии, приобретают признаки, не типичные для их классической клинической картины (Кряжева С.С., 1998; Иванов O^., Мареева Е.Б., 2003; Кузнецова Н.П., Чащин АЮ., 2003).

Работы, посвященные сочетанному течению псориаза и соматической он-копатологии, указывают, в основном, на частоту обнаружения новообразования у больных псориазом (Дедкова Е.М., Рабен А.С., 1977; Хапилова B.^ и соавт., 1990). В связи с этим, представляется актуальным изучение характера течения псориатической болезни при ее сочетании с онкологическим процессом внутренних органов.

Цель исследования: выявить клинико-иммунологические особенности псориатической болезни, протекающей на фоне онкологической патологии внутренних органов.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту и характер сочетанного течения псориаза и онкологических заболеваний внутренних органов.

гос. национальная

с отека

отека

3

ó 93

2. Изучить содержание онкомаркеров (а-фетопротеина, ракового эмбрионального антигена и СА-19.9) в сыворотке крови больных псориазом и при его сочетании с онкологическими заболеваниями внутренних органов.

3. Оценить иммунологические показатели у больных псориазом, протекающим на фоне соматической онкопатологии.

Научная новизна исследования.

Впервые показано, что псориаз у больных с сопутствующей соматической онкопатологией протекает в наиболее тяжелых, распространенных формах, с субъективными ощущениями в виде зуда, жжения, болезненности, стягивания кожи, озноба, что связано с присоединением синдрома эндогенной интоксикации.

Впервые показано, что у больных псориазом с сопутствующими онкологическими заболеваниями внутренних органов характерны частые присоединения инфекционно-воспалительных осложнений, что является проявлением клеточного иммунодефицита.

Впервые показано, что больные псориазом имеют повышенное содержание неспецифических онкомаркеров (раково-эмбрионального антигена и -фетопротеина), что свидетельствует об активации ретикуло-эндотелиальной системы у больных этим дерматозом.

Впервые показано, что у больных псориазом, протекающим на фоне онко-патологии, отмечается активация деструктивных аутоиммунных процессов, проявляющаяся повышением уровней циркулирующих иммунных комплексов и ау-тоантител к нативной и денатурированной ДНК.

Впервые показана роль изменений провоспалительных цитокинов в формировании синдрома взаимного отягощения у больных с псориазом в сочетании с онкопатологией.

Впервые показана взаимосвязь клинических и иммунологических показателей, а так же онкомаркеров среди пациентов с псориазом и пациентов с псориазом в сочетании с онкопатологией.

Практическая значимость работы.

Определены характерные маркерные клинико-лабораторные и иммунологические признаки псориаза, протекающего на фоне онкопатологии. Это позволило рекомендовать ввести в схему обследования пациентов с атипичным течением псориати-ческой болезни исследования, позволяющие оценить спектр гематологических, биохимических, иммунологических нарушений и онкомаркеров с целью раннего выявления онкологической патологии внутренних органов.

Внедрение результатов.

Результаты исследования внедрены в практику здравоохранения в Муниципальном кожно-венерологическом диспансере № 1 г. Новосибирска, ГУЗ «Томский областной кожно-венерологический диспансер», а также внедрены в учебный процесс на кафедрах дерматовенерологии Новосибирской государственной медицинской академии и Сибирского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

I. Псориатическая болезнь, протекающая на фоне онкопатологии, характеризуется развитием тяжелых форм дерматоза с клиническими проявлениями, не характерными для классического течения заболевания.

2. Псориатическая болезнь, характеризующаяся гиперпролиферацией кера-тиноцитов, сопровождается повышением в крови онкомаркеров и может затруднять лабораторную диагностику онкозаболеваний.

3. Иммунный статус больных псориазом в сочетании с онкопатологией характеризуется усилением клеточного иммунодефицита, активацией деструктивно-воспалительных и аутоиммунных процессов, что определяет тяжесть течения дерматоза.

Апробация материалов исследования.

Основные положения диссертации были представлены на итоговой научно-практической конференции МКБ № 25 (г. Новосибирск, 2002), заседаниях Областного научно-практического общества дерматовенерологов (г. Новосибирск, 2003, 2004); ежегодном конкурсе-конференции молодых ученых и студентов «Авиценна» (г. Новосибирск, 2002, 2003, 2004).

Автором опубликовано 7 печатных работ по теме диссертации.

Объем и структура диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Материал изложен на 102 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 3 рисунка. Список литературы включает 203 источников (99 отечественных и 104 иностранных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью изучения особенностей течения псориаза на фоне онкопатологии и её более раннего выявления, было проведено клиническое исследование среди пациентов на базе кожного и поликлинического отделений МКВД № 1 и Областного онкологического диспансера г. Новосибирска, Из групп наблюдения были исключены лица старше 65 лет из-за специфических геронтологических особенностей течения псориаза; пациенты с заболеваниями, достоверно влияющими на течение псориаза; беременные; алкоголики; наркоманы. Критериями исключения явились также стационарно-регрессивная и регрессивная стадии псориаза, так как оценка клинических особенностей течения дерматоза в данном случае может быть недостаточно точной.

В соответствии с целями исследования были сформированы следующие группы, рандомизированные по полу и возрасту:

• Группа А (архивная) - 22 пациента с сочетанием псориаза и онкопатоло-гии, сформированная при ретроспективном анализе 516 историй болезни пациентов с данным дерматозом, проходивших лечение в стационаре за 1997-2001 годы;

•Группа ПС+О (основная) - 30 пациентов с сочетанием псориаза и онкопа-тологии, сформированная при обследовании 525 больных данным дерматозом, проходивших лечение в стационаре за 2001-2003 годы;

• Группа ПС (контрольная) - 30 больных псориазом, получавших стационарное лечение в 2002-2003 годах, у которых онкопатологии выявлено не было;

• Группа Д (контрольная) - 35 практически здоровых лиц.

Клиническая оценка состояния кожи больного проводилась использованием PASI (Psoriasis Area and Severity Index), который позволяет стандартизировать полученные результаты и учитывать как площадь вовлечённой в патологический процесс кожи, так и степень выраженности основных клинических проявлений псориаза - шелушения, инфильтрации, эритемы, зуда.

У всех пациентов, страдавших псориазом и составивших группы А, ПС+О, ПС (всего 82 человека) оценивались показатели гемоцитограммы, содержание общего белка и белковых фракций в периферической крови.

В группах ПС+О, ПС и Д (всего 95 человек) определялись:

• уровни содержания раковоэмбрионального антигена (РЭА), а-фетопротеина (а-ФП) и углеводного ракового антигена СА 19-9 на тест-системах АФП-ИФА-БЕСТ400-стрип, Вектор-РЭА-стрип и Са-19.9-ИФА-БЕСТ-стрип (ЗАО «Вектор-Бест», г.Новосибирск);

• количественные и функциональные показатели клеточного (CD3+; CD4+; CD8+), гуморального (CD22+; Ig A,G, M) и фагоцитарного (ЕА фаг МОН; ЕА фаг ГРАН) звеньев иммунитета;

• концентрации иптерлейкина-2 и интерлейкина-6 в сыворотке крови на тест-системах РгоСоп IL2, РгоСоп IL6 (ООО "Протеиновый контур", г. Санкт-Петербург); .

• уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом жидкостной преципитации в 7,5% полиэтиленгликоля-6000 на 0,01 М боратном буфере рН 8,4;

• уровень аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК с помощью тест-системы «ДНК-ТЕСТ» (ПМЦ «Сибмедприбор»).

Статистистическая обработка материала производилась с помощью прикладных программ Statistica и Exel 7.0 с определением средней арифметической, ошибки средней, критерия Стьюдента, а также проведением корреляционного анализа. Достоверность результатов соответствовала р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 1041 пациента с псориатической болезнью новообразования внутренних органов были выявлены у 52 человек, что составило 5% случаев. Разночтения с литературными данными можно объяснить отсутствием у врачей онкологической настороженности при обследовании больных псориазом.

В группах больных псориазом, протекающим на фоне онкопатологии (ПС+О и А), а также среди онкологических больных имели место ростчисла пациентов с каждой последующей возрастной декадой и преобладание самой старшей возрастной категории (от 55 до 65 лет) - 40,0%, что можно объяснить повышением случаев онкологической патологии у пожилых пациентов. В группах ПС и Д наибольшее количество (333%) составили лица в возрасте от 36 до 55 лет.

Распределение больных псориазом с сопутствующим онкологическим заболеванием по полу выявило более чем двукратное превалирование женщин над мужчинами, что можно объяснить высокой частотой возникновения рака молочной железы и матки у больных данным дерматозом.

Среди пациентов с сочетанной патологией преобладали лица с длительностью течения псориаза от 3 до 5 лет, а в группе сравнения наиболее часто встречались больные, страдающие псориазом более 5 и даже 10 лет. Псориатическая болезнь на фоне онкопатологии у 90,4% развивалась без наследственной предрасположенности, а у 93,4% обострения не носили сезонного характера. В качестве причины развития псориаза 44,2% пациентов указывали стресс, а 21,1% -возникновение хронических соматических заболеваний, в том числе онкологических, заболеваний. Стрессовые состояния и токсические воздействия могут способствовать усугублению иммунодефицита и активации воспалительных и аутоиммунных процессов, что может активизировать проявления псориаза.

Распределение больных по клиническим формам псориаза отражает рис. 1.

• контрольная группа

Рис. 1. Клинические формы псориаза у больных по группам.

Среди больных с псориазом, протекающим как на фоне онкологической патологии, так и без таковой, преобладала экссудативная клиническая форма дерматоза (46,2% и 43,3% соответственно). Однако, если в группе ПС вульгарный псориаз диагностирован у 40,0% пациентов, то при наличии неоплазмы на долю этой клинической формы пришлось лишь 25,0%, за счет того, что у лиц с соче-танной патологией более часто развивались такие тяжелые варианты течения псориаза, как артропатический (15,4% против 6,7 % в группе ПС) и псориатическая эритродермия (13,4% против 10,0% в группе ПС). Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных ПС+О более часто выявляются тяжелые формы псориатической болезни.

Распределение псориаза по стадиям в сравниваемых группах не зависило от наличия сопутствующего онкологического заболевания. Это, вероятно, связано с тем, что пациенты обеих групп обращались к дерматологу, в основном, в стадию обострения.

Субъективные ощущения наблюдались у 100% пациентов с сочетанием псориаза и онкологической патологии, независимо от клинической формы дерматоза. Они характеризовались зудом, чувством жжения и стягивания кожи, что для классического течения данного дерматоза не характерно. Кроме того, большинство пациентов предъявляли жалобы на общую слабость, тошноту, отсутствие аппетита, периодические подъемы температуры тела, что может быть связано с развитием синдрома эндогенной интоксикации.

У больных псориазом, протекающим на фоне онкологической патологии, индекс PASI превышает соответствующий показатель у пациентов без новообразований в 1,3 - 1,9 раза за счет усиления зуда кожи, эритемы и увеличения плоша-ди поражения с частым вовлечением в патологический процесс кожи волосистой части головы, лица, крупных складок, а также ногтевых пластин. Большая распространенность псориатического процесса у пациентов с сопутствующей онко-патологией может быть связана как с существенно более выраженным иммунодефицитом, так и с выраженностью воспалительного компонента у больных этой группы. Таким образом, по мере нарастания тяжести псориатического процесса у больных с сопутствующими онкологическими заболеваниями усиливаются кожные проявления болезни, распространенность процесса, выраженность воспалительного процесса и проявления эндогенной интоксикации, что является отражением усиления синдрома взаимного отягощения;

У пациентов групп ПС+О А в 3,9 раза чаще, по сравнению с пациентами группы ПС, имела место грибковая инфекция кожи и слизистых оболочек, что может свидетельствовать о наличии иммунодефицита у пациентов с сочетанной патологией.

Данные о локализации первичного очага соматической онкопатологии у пациентов групп ПС+О и А представлены на рис. 2.

3,9% 3'9%

4Т •>*/

11,5%

«1 *2 КЗ й4 = 5 6 И7 М8 »9 М10

Локализация новообразований: 1 -толстая и прямая кишка;2 —другие локализации; 3 - молочная железа; 4 - матка; 5 - желудок; 6 - легкие; 7 - гортань; 8 - щитовидная железа; 9 - яичники; 10 - желчный пузырь.

Рис. 2. Структура соматической онкопатологии у пациентов групп ПС+О и А (п = 52)

У 28,8% обследованных пациентов обоего пола была диагностирована он-копатология с локализацией в желудочно-кишечном тракте. Кроме того, у мужчин чаще выявлялся рак легкого (у 11,5%) и гортани (у 7,7%). а у женщин - рак матки (у 11,5%) и молочной железы (у 11,5%).

В группе ПС показатели клеточного состава периферической крови, а также уровни белка и белковых фракций в плазме крови соответствовали лабораторным нормам. У пациентов с псориазом и онкологической патологией на фоне снижения общего уровня плотности лейкоцитов (на 37,0%), имело место повышение относительного содержания сегментоядерных лейкоцитов (на 22,7%) и ускорение СОЭ (на 12,0%), превышающее верхнюю границу нормы в 1,9 раза. Отмечалась диспротеинемия в виде гипоальбуминемии (на 12,3 % ниже нормы) и гипер-у-глобулинемии (на 20,0% выше нормы), а также более высокие, по сравнению с группой ПС, уровни общего белка (на 19,1 %), а2-глобулинов (на 19,5%) и у-глобулинов (на 33,9 %), и более низкие уровни альбуминов (на 19,8 %) и глобулинов (на 19,0%). Количество больных с положительным С-реактивным белком в группах ПС и ПС+О и А было сопоставимо и составило, соответственно, 10,0% и 16,7%.

При исследовании основных онкомаркеров у больных псориазом было выявлено повышение концентрации РЭА и а-ФП по сравнению с практически здоровыми лицами. У больных группы ПС+О эти показатели были существенно выше как контрольных значений, так и аналогичных показателей у больных группы ПС. Кроме того, в группе ПС+О отмечалось существенное повышение концентрации СА-19.9 по сравнению с обеими группами сравнения. Вероятно, РЭА и являются неспецифическими антигенами и их повышение можно

объяснить как наличием аутоиммунного компонента, так и поражением печени при псориазе (Немчанинова О.Б., 2003). Более высокие значения онкомаркеров у больных псориазом с сочетанной онкопатологией подтверждают наличие злокачественных новообразований у этой группы пациентов.

Для оценки механизмов развития синдрома взаимного отягощения при со-четанном течении псориаза и онкологической патологии было проведено исследования показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также содержания провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных группы ПС+О. Содержание различных фракций иммунокомпетентных клеток в сыворотке крови представлено в табл. 1.

Таблица I

Содержание различных фракций иммунокомпетентных клеток в сыворотке крови

Группы больных

Показатель ПС+О ПС» Д*

п = 30 п = 30 п = 35

СОЗ+(%). • 29,34±3,487#** 55,15±0,813# 37,61 ±0,364

СЭ4+ (%) 37,5±2,569#** 48,23±0ДО 43,15±0,431

СЭ8+ (%) 42,7±1,91#** 60,2±0,74 59,2 ±0,26

С022+ (%) 17,6±1Д4#** 15,7±0,67# 14,3±0,18

СЭ16+ (%) 12,1+1,09#** 15,8+1,33 16,1+0,69

ЕАфагМОН 443±2,77#** 65,2±0,56 68,3±1,12

ЕА фаг ГРАН 56,6±4,71 59,3±0,69# 64,8±0,78

Примечание: * — контрольные группы; # — обозначены величины, досто-верно(Р<0,05) отличающиеся от контрольного уровня; ** - обозначены величины, достоверно (Р<0,05) отличающиеся от таковых у больных псориазом.

Процентное содержание общей популяции Т-лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоцитов в крови больных псориазом было выше соответствующих показателей у практически здоровых лиц. Процентное содержание Т-супрессоров и естественных киллеров практически не отличались от таковых у доноров. Эти данные совпадают с результатами ряда исследователей (Самцов А.В., Косинец В.Н., 1997; Левин М.Я., Лавий О.В., 1998).

У больных псориазом с сочетанной патологией (ПС+О) содержание общей популяции Т-лимфоцитов было на 22% ниже контрольного значения и на 47% -ниже, чем у больных группы ПС (Р<0,05). Процентное содержание Т-хелперов в группе ПС+О было ниже на 13% по сравнению с группой контроля и на 22% по сравнению с таковым в группе ПС. Процентное содержание Т-супрессоров крови у больных группы ПС+О было достоверно ниже как по сравнению с донорами (на 28%), так и по сравнению с таковым у больных ПС (на 29%). Процентное содержание В-лимфоцитов в крови больных группы ПС+О было достоверно выше как контрольного уровня (на 23%), так и такового у больных группы ПС (на 12%). Процентное содержание естественных киллеров в группе ПС+О было достоверно ниже по сравнению с таковыми как у доноров (на 25%), так и у больных в группе ПС (на 23%). Этот факт является наиболее интересным, так как значительная роль в противоопухолевом иммунитете принадлежит естественным киллерам или NK-клеткам. Хотя эти клетки и не имеют выраженных Т- или В-маркеров, но все же в большей степени относятся к Т-серии клеток (Петров Р.В., 1987). Причем активность NK-клеток напрямую зависит от уровня интерферона, а, следовательно, и от активности Т-лимфоцитов и фагоцитов.

Процентное содержание фагоцитирующих моноцитов в крови больных группы ПС не отличалось от такового у практически здоровых лиц, в то время

как этот показатель у больных группы ПС+О был достоверно ниже, как по сравнению с донорами, так и по сравнению с таковым у больных группы ПС. И, наконец, процентное содержание фагоцитирующих гранулоцитов крови больных группы ПС был достоверно ниже по сравнению с таковым у доноров, а в группе больных ПС+О не отличался от таковых в группах сравнения.

Вероятно, при сочетании псориаза и онкологических заболеваний происходит блокада моноцитарного звена неспецифической защиты, в то время как у больных с изолированным псориазом в основном нарушается фагоцитарная функция грану-лоцитарного звена. Этот факт имеет прямое отношение к появлению у больных группы ПС+О большего числа инфекционных осложнений по сравнению с группой сравнения. Исследование основных показателей гуморального иммунитета показало, что концентрация IgA в сыворотке крови больных группы ПС было на 43% выше аналогичного показателя у практически здоровых лиц. Содержание IgM в сыворотке крови больных группы ПС было на 21 % выше контрольного уровня. Концентрация IgG в сыворотке крови у больных группы ПС было на 36% выше контрольного значения. Уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови больных группы ПС был на 65 % выше, чем у доноров.

Повышенные значения ^ M в сыворотке больных псориазом может свидетельствовать о том, что в данной ситуации имеет место, развитие первичного иммунного ответа, так как значительное повышение уровня ^ M наблюдается, как правило, при первичном контакте организма с антигеном, которое отмечается на 5-7 день. В последующие сроки первичного иммунного ответа и при вторичном иммунном ответе плазмоциты переключаются в основном на синтез Ig О и А. Таким образом, полученные данные могут свидетельствовать о работе у больных псориазом механизмов как первичного, так и вторичного иммунного ответа, что отражает персистентную антигенную стимуляцию, причем антигенами или ауто-антигенами различной природы.

Высокое содержание ЦИК сочетается с повышением сывороточных иммуноглобулинов. Однако существует большая вариабельность основных трех классов иммуноглобулинов в зависимости от клинической формы и стадии заболевания. Так, некоторые ученые отмечают повышенное содержание трех классов иммуноглобулинов IgA, ^М и ^О (Друян М.Л. и соавт., 1986; Яш2С2ак 2. й а1, 1985), что наблюдалось и в данном исследовании.

Концентрация IgA в сыворотке крови у больных с сочетанной патологией (ПС+О) было 2,4 раза выше контрольного значения и на 66% - выше, чем у больных группы ПС. Уровень ^М в сыворотке крови в группе больных ПС+О была на 63% выше по сравнению с группой контроля и на 35% по сравнению с таковым в группе ПС. Концентрация ^О в сыворотке крови у больных основной группы был достоверно выше как по сравнению с донорами (на 70%), так и по сравнению с таковым у больных группы ПС (на 25%). И, наконец, содержание ЦИК в сыворотке крови у больных ПС+О также было достоверно выше контрольного уровня (на 81 %), но не отличался от такового у больных группы ПС.

Важно отметить более высокий показатель циркулирующих иммунных комплексов у больных псориазом и онкологическими заболеваниями в сравнении с донорами, что отражает, вероятно, более высокую активность гуморального

звена иммунной систему у больных злокачественными новообразованиями и согласуется с данными, полученными Vlock D.R. et а1. (1993). Наиболее универсальными маркерами такого рода деструкции тканей, вне зависимости от ее лока-. лизации в организме, являются межорганные аутоантигены, особенно антигены нативной и денатурированной ДНК, которые появляются при разрушении клеток и освобождении ядерного вещества.

Содержание аутоантител к нативной ДНК и аутоантител к денатурированной ДНК в сыворотке крови у больных группы ПС было достоверно выше (на 44% и 88% соответственно) аналогичного показателя у доноров.

В это же время, содержание ААТ н-ДНК в сыворотке крови у больных группы ПС+О было в 2,4 раза выше, по сравнению с донорами, и не отличалось от такового у больных группы ПС. Уровень ААТ д-ДНК в сыворотке крови у этой группы пациентов был в 2,4 раза выше по сравнению с практически здоровыми лицами и на 65 % по сравнению с больными группы ПС.

У больных группы ПС+О содержание ИЛ-2 было ниже контрольного уровня на 50% и ниже такового у больных группы ПС на 35% , а содержание интер-лейкина-6 — в 2,3 раза выше по сравнению с нормативным значением и на 44% — выше по сравнению с группой сравнения (больные группы ПС).

Полученные в исследовании данные по концентрации интерлейкинов 2 и 6, выражающиеся в достоверном снижении ИЛ-2 и достоверном повышении ИЛ-6, во многом соотносятся с данными литературы об изменении их концентрации при злокачественных опухолевых процессах, и свидетельствуют о прогрессиро-вании как опухолевого так и псориотического процесса. Результаты проведенного исследования коррелируют со сведениями о выраженном повышении при опухолевых процессах уровпя цитокинов, источником которых являются Т^2 лимфоциты (ИЛ-6), и снижении продукции цитокинов ТЬ-1 лимфоцитами (ИЛ-2) в динамике прогрессии опухолевого роста у человека и животных.

ВЫВОДЫ

1. У 5% больных псориаз сочетается с соматическим новообразованием, чаще всего локализующимся в толстой и прямой кишке (17,3%), желудке, легких, матке, молочной железе (по 11,5%) и гортани (7,7%). При этом преобладающей клинической формой дерматоза является экссудативная (46,2% случаев), а доля вульгарной формы сокращается до 25,0% за счет увеличения частоты артропати-ческого варианта (15,4%) и псориатической эритродермии (13,4%).

2. Субъективные ощущения у пациентов с сочетанием псориаза и онкологической патологи, независимо от клинической формы дерматоза, проявляются зудом, чувством жжения и стягивания кожи, симптомами эндогенной интоксикации. При этом PASI превышает таковой у больных псориазом без новообразований в 1,3-1,9 раза за счет усиления зуда кожи, эритемы и увеличения площади поражения с вовлечением в патологический процесс кожи волосистой части головы, лица, крупных складок и ногтевых пластинок. В 65,4% случаев присоединяются инфекционно-воспалительные осложнения преимущественно грибковой этиологии.

3. У больных псориазом выявлено повышение содержания раковоэмбрио-нального антигена и альфа-фетопротеина в сыворотке крови по сравнению с практически здоровыми лицами в 2,3 и 1,9 раза соответственно, а сопутствующая онко-патология вызывает повышение уровня этих онкомаркеров в 7,9 и 13,7 раза соответственно, углеводного антигена СА-19.9 - в 3,5 раза по сравнению с донорами.

4. У больных псориазом в сочетании онкопатологией, по сравнению с больными псориазом без таковой, выявлено снижение всех показателей Т-клеточного звена иммунной системы, повышение содержания (на 66%), ^М (на 35%) и ^О (на 25%), а также уровня аутоантител к денатурированной ДНК (на 65%), что свидетельствует об усилении иммунодефицита, срыве противоопухолевого иммунитета и активации аутоиммунных процессов.

5. У больных псориазом в сочетании с онкопатологией наблюдается снижение концентрации в сыворотке крови интерлейкина-2 на 35,0% и повышение уровня интерлейкина-6 на 44,0%, по сравнению с больными псориазом, что отражает активацию воспалительного процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Лыкова СР., Немчанинова О.Б., Ларионова МВ. Иммунологические аспекты псориаза // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - Новосибирск, 2002. -№ 3. - С. 9-10.

2. Ларионова М Б. Современные методы наружной терапии псориаза // Материалы итоговой науч.-практ. конф. МКБ № 25. - Новосибирск, 2002. - С. 27-29.

3. Ларионова М Б. Кожные заболевания как дебют новообразований у человека // Тез. Докл. 63-й сессии студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 2002. -С. 15.

4. Ларионова М Б. Паранеопластические формы течения дерматозов // Еже-год. конкурс-конференция молодых ученых и студентов «Авиценна 2003». - Новосибирск, 2003. - С. 52-53.

5. Лыкова С.Г., Ларионова М Б . Доброкачественные и злокачественные новообразования внутренних органов как фактор, осложняющий течение дерматозов // Российский журнал кожных и венерических болезней. - Москва, 2003. -№5.-С. 20-22.

6. Немчанинова О.Б., Ларионова М Б. Клинические и иммунологические особенности псориаза у онкологических больных // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - Новосибирск, 2004. - № 5. С. 37-39.

7. Ларионова М Б. Иммунологические показатели у больных псориазом с атипичным течением, указывающие на наличие онкопатологии внутренних органов // Ежегод. конкурс-конференция молодых ученых и студентов «Авиценна 2004».-Новосибирск, 2004.-С. 111-112.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

На основании приведенного клинико-лабораторного комплексного исследования рекомендовано врачам дерматовенерологам проявлять онконасторожен-ность и проводить комплексное обследование пациентам возрастной категории 45-65 лет с атипичным течением псориаза.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

А — архивная группа; ААТ - аутоантитела;

а-фетопротеин (а—ФП)-- альфа-фетопротеин; Д - группа доноров;

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота;

Н-ДНК - иативиая дезоксирибонуклеиновая кислота;

- денатурированная дезоксирибонуклеиновая кислота; ЕА фаг ГРАН - фагоцитирующие гранулоциты; ЕА фаг МОН - фагоцитирующие моноциты; ИЛ-2, ИЛ-6 - про воспалительные цитокины; МКВД- муниципальный кожио-венерологический диспансер; ПС - группа больных псориазом;

ПС+О - группа псориаз в сочетании с онкопатологией;

РЭА - раково-эмбриональный антиген;

СА 19.9. - углеводный раковый антиген;

СОЭ - скорость оседания эритроцитов;

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы;

CD3+ - популяция Т-димфоцитов крови;

CD4+ - Т-хелперы крови;

CD8+ - Т-супрессоры крови;

CD16+ (NK-клетки)- естественные киллеры крови; CD22+ - В-лимфоциты крови; Ig - иммуноглобулины;

PASI - Psoriasis Area and Severity Index - индекс оценки кожных проявлений псориаза.

Подписано в печать30.06.04. Формат 60 х 84 /16. Усл. печ. л. 1.0. ТИраж 100 экз. Заказ 135п.

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52 Тел.: (383-2) 29-10-83. E-mail: Sfomedisdai@rambler.ru

- 1 48 06

Актуальность исследования.

Псориаз - одно из наиболее распространенных кожных заболеваний, встречающееся среди населения всех странах с частотой от 0,1% до 10% (Мордовцев В.Н. и др., 1991; Мошкалов А.В., Имянитов Е.Н., 1995; Elder J.T. et al., 1994; Finzi A.E. et al., 1997). Актуальность изучения этого хронического дерматоза обусловлена такими факторами, как рост заболеваемости в детском возрасте, поражение лиц наиболее активного работоспособного возраста, преобладание осложненных, резистентных к традиционной терапии клинических форм (Гришко Т.Н. и соавт., 1992; Мордовцев В.Н. и соавт., 1995; Скрипкин Ю. К., 1997; Tagami Н., 1993; Elder J.T. et al, 1994; Barker В., 1997; Christophers E., 1997; Finlay A.Y., 1997). Утяжелению течения дерматозов, в том числе и псориаза, способствуют функциональные и органические заболевания внутренних органов (Скрипкин Ю.К., Левзинская Е.М., 1989; Матусевич C.JI. и соавт., 2000; Cather J., Menter А., 2002).

Проблема онкологических заболеваний является актуальной для современной медицины, в связи с тем, что наблюдается рост заболеваемости злокачественными и доброкачественными новообразованиями среди жителей высокоразвитых стран, омоложение данного процесса (Денисов JI.E. и соавт., 1995; Muir C.S. et al., 1987). При этом до сих пор не существует стопроцентно эффективного лечения, а смертность от онкопатологии остаётся высокой. Поэтому одним из наиболее эффективных путей борьбы с новообразованиями является активное и раннее их выявление (Петерсон Б.Е., 1985; Thomson L.W., 1989; Ghosh S., 1990). Особый интерес с точки зрения ранней диагностики онкологического процесса представляют паранеоплазии - неонкологические заболевания, возникающие в результате опосредованного влияния опухоли на организм через обменные или другие процессы. В настоящее время в литературе рассматриваются несколько десятков дерматозов, которые могут выступать как паранеопластические, а многие кожные заболевания, протекающие на фоне онкологической патологии, приобретают признаки, не типичные для их классической клинической картины (Кряжева С.С., 1998; Иванов O.JL, Мареева Е.Б., 2003; Кузнецова

H.П., Чащин А.Ю., 2003).

Работы, посвященные сочетанному течению псориаза и соматической онкопатологии, указывают, в основном, на частоту обнаружения новообразования у больных псориазом (Дедкова Е.М., Рабен А.С., 1977; Хапилова В.И. и соавт., 1990). В связи с этим, представляется актуальным изучение характера течения псориатической болезни при ее сочетании с онкологическим процессом внутренних органов.

Цель исследования: выявить клинико-иммунологические особенности псориатической болезни, протекающей на фоне онкологической патологии внутренних органов.

Задачи исследования:

I. Выявить частоту и характер сочетанного течения псориаза и онкологических заболеваний внутренних органов.

2. Изучить содержание онкомаркеров (а-фетопротеина, ракового эмбрионального антигена и СА-19.9) в сыворотке крови больных псориазом и при его сочетании с онкологическими заболеваниями внутренних органов.

3. Оценить иммунологические показатели у больных псориазом, протекающим на фоне соматической онкопатологии.

Научная новизна исследования.

Впервые показано, что псориаз у больных с сопутствующей соматической онкопатологией протекает в наиболее тяжелых, распространенных формах, с субъективными ощущениями в виде зуда, жжения, болезненности, стягивания кожи, озноба, что связано с присоединением синдрома эндогенной интоксикации.

Впервые показано, что у больных псориазом с сопутствующими онкологическими заболеваниями внутренних органов характерны частые присоединения инфекционно-воспалительных осложнений, что является проявлением клеточного иммунодефицита.

Впервые показано, что больные псориазом имеют повышенное содержание неспецифических онкомаркеров (раково-эмбрионального антигена и а-фетопротеина), что свидетельствует об активации ретикуло-эндотелиальной системы у больных этим дерматозом.

Впервые показано, что у больных псориазом, протекающим на фоне онкопатологии, отмечается активация деструктивных аутоиммунных процессов, проявляющаяся повышением уровней циркулирующих иммунных комплексов и аутоантител к нативной и денатурированной ДНК.

Впервые показана роль изменений провоспалительных цитокинов в формировании синдрома взаимного отягощения у больных с псориазом в сочетании с онкопатологией.

Впервые показана взаимосвязь клинических и иммунологических показателей, а так же онкомаркеров среди пациентов с псориазом и пациентов с псориазом в сочетании с онкопатологией.

Практическая значимость работы.

Определены характерные маркерные клинико-лабораторные и иммунологические признаки псориаза, протекающего на фоне онкопатологии. Это позволило рекомендовать ввести в схему обследования пациентов с атипичным течением псориатической болезни исследования, позволяющие оценить спектр гематологических, биохимических, иммунологических нарушений и онкомаркеров с целью раннего выявления онкологической патологии внутренних органов.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практику здравоохранения в Муниципальном кожно-венерологическом диспансере №1 г. Новосибирска, ГУЗ «Томский областной кожно-венерологический диспансер», а также внедрены в учебный процесс на кафедрах дерматовенерологии

Новосибирской государственной медицинской академии и Сибирского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Псориатическая болезнь, протекающая на фоне онкопатологии, характеризуется развитием тяжелых форм дерматоза с клиническими проявлениями, не характерными для классического течения заболевания.

2. Псориатическая болезнь, характеризующаяся гиперпролиферацией кератиноцитов, сопровождается повышением в крови онкомаркеров и может затруднять лабораторную диагностику онкозаболеваний.

3. Иммунный статус больных псориазом в сочетании с онкопатологией характеризуется усилением клеточного иммунодефицита, активацией деструктивно-воспалительных и аутоиммунных процессов, что определяет тяжесть течения дерматоза.

Апробация материалов исследования.

Основные положения диссертации были представлены на итоговой научно-практической конференции МКБ № 25 (г. Новосибирск, 2002), заседаниях Областного научно-практического общества дерматовенерологов (г. Новосибирск, 2003, 2004); ежегодном конкурсе-конференции молодых ученых и студентов «Авиценна» (г. Новосибирск, 2002, 2003, 2004). о

Результаты исследования внедрены в практику здравоохранения в Муниципальном кожно-венерологическом диспансере №1 г. Новосибирска, ГУЗ «Томский областной кожно-венерологический диспансер», а также внедрены в учебный процесс на кафедрах дерматовенерологии Новосибирской государственной медицинской академии и Сибирского государственного медицинского университета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

На основании прведенного клинико-лабораторного комплексного исследования рекомендовано врачам дерматовенерологам проявлять онконастороженность и проводить комплексное обследование пациентам возрастной категории 45-65 лет с атипичным течением псориаза.