Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности течения послеоперационного периода у женщин в зависимости от индекса массы тела после лапароскопической холецистэктомии

00345 1941 На правах рукописи

Ханина Юлия Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 6 ноя 2028

Иркутск - 2008

003451941

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии в ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Лобанов Сергей Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Куликов Леонид Константинович

кандидат медицинских наук,

доцент Кузнецов Сергей Миронович

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Сибирский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", г. Томск

Защита состоится " 2008 года в ^ часов на за-

седании диссертационного совета Д 208.032.01 при ГОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (664033, г. Иркутск, ул. Красного восстания, 1),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Автореферат разослан " ^"_^^_ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208 032.01 доктор медицинских наук

Ю.В. Желтовский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Данные VI Всемирного конгресса гастороэнтеролошв свидетельствуют, что"... холецистолшиаз по распространенности уступает лишь атеросклерозу и служит поводом для ежегодного проведения до 2,5 миллионов плановых и экстренных операций на желчевыводящих путях в мире" (Ильченко А.А., 2004). К 2050 году при сохранении современных темпов роста частоты желчнокаменной болезни (ЖКБ) каждый пятый житель планеты будет страдать данным заболеванием (Вахрушев Я.М., 2007).

Значительный прогресс абдоминальной хирургии в последние годы связан с широким внедрением в клиническую практику различных операций, выполняемых с помощью видеоэндоскопической техники. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является одним из самых распространенных эндохи-рургических вмешательств. Однако остается нерешенным вопрос о возможности выполнения ЛХЭ больным с высокой степенью ожирения, которую ряд авторов считают относительным противопоказанием (Бондарев А.А., 2006; Галимов О.В. и соавт., 2006; Галлингер Ю.И., 2004). Это связано с выраженными изменениями в механике дыхания, сердечно-сосудистой системе и т.д. (Царев Ю.К., 2003). Давление, оказываемое на диафрагму и поднимающее ее вверх, приводит к уменьшению отрицательного внутрипяевралыюго давления, снижению эластичности легочной ткани, сдавленшо легких с развитием настоящего "рестриктивного легочного синдрома" (Шегай В.К. и соавт., 2006). Происходит компрессия нижней полой вены, приводящая к снижению венозного возврата, а затем и сердечного выброса (Полинчук И.С. и соавт., 2003).

Степень гемодинамических нарушений при проведении ЛХЭ может быть различной - от минимальных изменен™ центральной гемодинамики до выраженных, создающих угрозу развития сердечной недостаточности. Дополнительный риск тромбоэмболических осложнений может быть связан с двумя "технологически" определяемыми факторами - длительным повышением внут-рибрюшного давления вследствие наложения пневмоперитонеума и длительной позиции пациента в положении Фовлера (Стрекаловский В.П. и соавт., 2004; Onega А.Е. et al., 1996). Противоречия в оценке факторов риска тромбоэмболических осложнений при ЛХЭ определяются полиморфностью клинических ситуаций, "селекцией" больных, особенностями техники оперативного вмешательства (Григорьев П.Я. и соавт., 2002; Закарян СЛ. и соавт., 2003; Citerio G. et al., 2001; Windsor M.A. et a!., 1997).

Недостаточно изучен вопрос о влиянии повышенного внутрибрюшного давления на течение послеоперационного периода у пациентов в зависимости

от индекса массы тела, а также отсутствуют систематизированные данные об изменениях в системе свертывания крови и микроциркуляции. Нет ясных представлений о влиянии психоэмоционального и хирургического стресса на результаты эндохирургических операций. Таким образом, определение факторов риска развития тромбоэмболических осложнений у больных с различной массой тела, после лапароскопической холецистэктомии, является несомненно актуальным.

Цель исследования

Изучить особенности течения послеоперационного периода у женщин в зависимости от индекса массы тела и разработать прогностические критерии развития тромбоэмболических осложнений после лапароскопической холецистэктомии

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи'

1. Оценить изменения сосудистого тонуса и показателей гемостаза (Международного нормализованного отношения, уровня фибриногена, тромбино-вого времени, активированного частичного тромбопластинового времени) до- и после лапароскопической холецистэктомии у пациентов в зависимости от индекса массы тела.

2. Определить прогностические кршерии развития тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде при лапароскопической холецистэктомии.

3. Исследовать динамику содержания стрессовых гормонов (трийодгарони-на, свободного тироксина, пролактина, кортизола, адренокортикотропного и соматотроиного гормонов) у больных в изучаемых группах.

4. Изучить уровень тревожности, обусловленный лапароскопической холеци-стэктомией, у женщин в зависимости от индекса массы тела

Научная новизна

Приоритетным в работе явилось установление снижения максимальной амплитуды эндотелиального, нейрогенного, миогенного, сосудистого компонентов колебаний кровотока и повышение максимальной амплитуды дыхательной волны после лапароскопической холецистэктомии, которые указывают на развшие микроциркуляторных нарушений. Показано, что у пациентов с ожирением в раннем послеоперационном периоде развиваются признаки венозного застоя (увеличение показателя микроциркуляции, максимальной амплитуды дыхательного компонента).

Обнаружено, что у больных после лапароскопической холецистэктомии на первые и третьи сутки, независимо от индекса массы тела, развивается состояние гиперкоагуляции, которое более выражено в группе пациентов с ожирением.

Выявлены особенности гормонального статуса больных в зависимости от индекса массы тела, характеризующиеся увеличением уровня кортизола, пролактина, адренокортикотропного и соматотропного гормонов в послеоперационном периоде.

Установлено, что у пациентов с ожирением после оперативного вмешательства уровень тревожности ниже, чем у больных с нормальной и избыточной массой тела.

На основании полученных результатов предложен прогностический коэффициент, представляющий собой отношение относительных показателей характеризующих состояние системы гемостаза и сосудистого тонуса, выражающихся в Международном нормализованном отношении и максимальных амплитудах колебаний кровотока (нейрогенного, миогенного и дыхательного компонентов). Данный коэффициент может быть использован как критерий раннего прогнозирования тромбоэмболических осложнений после оперативного вмешательства.

Теоретическая и практическая значимость

Определена высокая диагностическая ценность метода лазерной доппле-ровской флоуметрии (ЛДФ) при оценке основных показателей базального кровотока и амплитудно-частотного спектра у пациентов в зависимости от индекса массы тела после лапароскопической холецистэктомии.

Исследование показателей гемостаза, сосудистого тонуса дают возможность оценить и прогнозировать вероятность возникновения гемокоагуляци-онных нарушений у пациентов всех групп после лапароскопической холецистэктомии У больных с ожирением изменения данных показателей после лапароскопической холецистэктомии посят более выраженный характер, поэтому, для них необходимо проведение профилактических мероприятий, направленных на устранение риска развития тромбоэмболических осложнений.

Для применения в практическом здравоохранении предложен способ раннего прогнозирования тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Внедрение в практику

Материалы диссертационной работы внедрены в работу хирургических отделений МУЗ "Городская клиническая больница №1", г. Читы и в учебный процесс кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава".

Апробация работы

Результаты исследований доложены на Пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии "Актуальные вопросы малоикпазивной хирургии и эндоскопии" (Барнаул, 2002); 10-м Юбилейном Московском Международном

Конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2007); И Международной Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции (Чита, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции "Состояние и перспективы развития специализированной медицинской помощи" (Улан-Удэ, 2007); Всероссийской 15-й научно-практической конференции "Достижения современной гастроэнтерологии" (Томск, 2007); III Международной Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2008).

Положения, выносимые на защиту:

1. На первые и трегьи сутки после лапароскопической холецистэктомии у женщин с ожирением определяется состояние гилеркоа1уляцил, что сопровождается существенными изменениями сосудистого тонуса, характеризующиеся нарушением активных и пассивных механизмов регуляции колебаний кровотока.

2. Определение прогностического коэффициента, отражающего отношения показа! елей гемостаза и сосудистого тонуса, позволяет прогнозировать риск развития тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде

3. Уровень стрессовых гормонов у пациентов с различной массой тела повышается в первые сутки послеоперационного периода, а на пятые сутки после лапароскопической холецистэктомии происходит их нормализация. У больных с ожирением уровень тревожности снижается быстрее, чем у пациентов с нормальной и избыточной массой тела.

Публикации

Основные результаты диссертации изложены в 12 публикациях, из них 2 статьи опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками, 35 таблицами и 1 схемой. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 151 отечественных и 130 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Клиническая характеристика обследованных групп

В работе с обследуемыми людьми соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki 1964, 2000 ред.).

Клиническую группу составили 90 женщин, находившихся на лечении в Городской клинический больнице №1 г. Читы в период с 2005 по 2007 год. Возраст больных составил от 40 до 60 лет Все пациенты оперированы с применением стандартной методики лапароскопической холецистэктомни, ран-домизированы по характеру основного процесса (хронический калькулёзный холецисшг без холедохсальных осложнений) и сопугсшующей патологии (компенсированные сердечно-сосудисше, легочные заболевания, гипертоническая болезнь) Женщины были условно разделены на две группы в зависимости от индекса массы тела в соответствии с классификацией Международной группы по изучению ожирения ВОЗ (International Obesity Task Force -IOTF ¡997)- первая - пациенты с ожирением (индекс массы тела больше 30 кг/м2), вюрая группа с избыточной массой тела (индекс массы тела от 25 кг/м2 до 30 кг/м2). Группу клинического сравнения представляли 30 больных с нормальной массой тела (индекс массы тела меньше 25 кг/м1). В первой группе средний возраст составил 51,9^1,2; во второй - 52,3±1,2; в группе клинического сравнения - 51,б±1,4. Диагноз ЖКБ был установлен во всех группах пациентов на основании жалоб, анамнеза, объективною исследования, лабораторных, инструментальных данных и подтвержден во время операции

Все вмешательства проводились под общим обезболиванием с миоре-лаксациен и искусственной вентиляцией легких. Во время ЛХЭ больные находились в положении Фовлера. Доступ осуществлялся через 4 прокола передней брюшной стенки со стандартным расположением троакаров Для создания пневмоперитонеума использовалась закись азота. Среднее внутрибрюш-ное давление при лапароскопических операциях составляло 12-14 мм. рт. ст. Оперативное вмешательство заканчивалось дренированием подпеченочного пространства силиконовой трубкой. Продолжительность операции у пациентов с избыточной массой тела составило в среднем 38,5±1,7; у больных с ожирением - 39,5±2,1 и в группе клинического сравнения - 37,5±2,2. Женщины выписаны с выздоровлением на 4-7 сутки послеоперационного периода (средний койко-день составил 5,3±0,09).

Методы исследования гемостаза

Коагуляционный гемостаз оценивали всем больным при поступлении, на первые, третьи и пятые сутки послеоперационного периода. Выполнялись следующие тесты: определение Международного нормализованного отношения (MHO) (Баркаган 3 С., 2002); активированного частичного тромбопластино-вого времени (АЧТВ) по способу M.J. Larrien, С. Weilard (1957) в модификации З.С. Баркагана (1975); концентрация фибриногена (Рутберг Р.А., 1961); тромбиновое время по способу R.M. Biggs, R.G. Macfarlane (1962) Для всех выполшемых методик использовались реактивы ООО "Технология Стандарт" (Барнаул).

Методика измерения показателей сосудистого тонуса проводилась методом лазерной допштеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью прибора "ЛАКК-02" (НПП "Лазма", Россия). Исследование проводилось при одинаковой температуре в помещении около 21-24°С; в течение 15 минут до начала диагностики пациент находился в спокойном состоянии; тестируемая область не прикрывалась; перед исследованием пациенты не принимали пищу или напитки, изменяющие состояние микроциркуляции, не курили; диагностика проводилась в одинаковое время. Регистрировались ЛДФ-граммы в течение 7 минут до операции и на 3 сутки послеоперационного периода. Анализировались активные и пассивные механизмы регуляции осцилляций кровотока. Для оценки артериоло-венупярного рефлекса проводили дыхательную пробу. По степени снижения тканевого кровотока на высоте вдоха оценивали состояние приносящего и венулярного звена микроциркуляторного русла. Полученные данные обрабатывались с помощью компьютерной программы для регистрации и обработки показателей микроциркуляции

Расчет коэффициента (Т) раннего прогнозирования тромбоэмболичес-ких осложнений в послеоперационном периоде проводили на третьи сутки после лапароскопической холецистэктомии. Анализировались изменения MHO, максимальных амплитуд колебаний кровотока (нейрогенного, миогенного и сосудистого компонентов) в до- и послеоперационном периоде.

Методы определения уровня стрессовых гормонов

Уровень стрессовых гормонов (трийодгаронина, тироксина, пролактина, кортизола, адренокортикотропного гормона (АКТГ), соматотропного гормона (СТГ)) определяли до операции, на первые и пятые сутки послеоперационного периода методами иммуноферментного анализа Использовались реактивы ЗАО "Алкор Био", ЗАО "БиоХимМак".

Определение уровня тревожности проводили до операции и на пятые сутки послеоперационного периода с помощью шкалы тревоги Тейлора, предложенной J. Teylor в 1955 году и адаптированной Т.А. Немчиным (1966).

Статистическая обработка полученных данных осуществлена при помощи пакета программы Microsoft Excel 2003 (Microsoft Office 2003 for Windows XP Professional). Различия между двумя средними значениями при нормальном распределении признака и большой выборке оценивали по критерию Стыодента. При малой выборке сравниваемых совокупностей использовался непараметрический критерий Вилкоксона. Различия сравниваемых показателей считали достоверными при р < 0,05. Для определения связи между параметрами проводился корреляционный анализ с вычислением коэффициента Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Изменение показателей гемостаза у пациентов в зависимости от индекса массы тела

Международное нормализованное отношение в группах пациентов с различной массой тела до операции находилось в пределах нормы. На первые сутки после оперативного вмешательства выявлено существенное уменьшение МНО у пациентов всех групп. У больных с избыточной массой тела (ИМТ) и ожирением данные изменения носят более выраженный характер. Это подтверждает высокий риск возникновения гемокоагуляциошплх нарушений именно в этом периоде. Нормализация МНО регистрируется на пятые сутки после

лхэ.

Отмечено, что концентрация фибриногена до оперативного вмешательства во всех группах пациентов определялась в пределах нормы. Данный показатель является важнейшим фактором свертывания крови и белком острой фазы воспаления. Увеличение уровня фибриногена проявилось сразу после операции и достигло максимума на пятые сутки послеоперационного периода у всех больных (р < 0,001). Повышение его концентрации говорит о взаимодействии различных компонентов системы гомеостаза и является индикатором проявления комплекса защитных реакций организма.

Активированное частичное тромбопластиновое время - это показатель, характеризующий внутренний путь активации протромбиназного комплекса. Исходный уровень данного показателя находился в пределах нормы у всех групп пациентов. На первые сутки после оперативного вмешательства зарегистрировано уменьшение АЧТВ. В группе больных с ожирением изменения данного показателя носят более выраженный характер. Восстановление АЧТВ происходит на пятые сутки после операции.

Во всех группах пациентов изменений показателей тромбинового време-

ни нет. Таким образом, в раннем послеоперационном периоде наблюдается усиление образования протромбиназного комплекса по внутреннему и внешнему механизму.

2. Изменение показателей сосудистого тонуса у пациентов в зависимости от индекса массы тела

Установлено, что на голени у пациентов с нормальной массой тела (НМТ) отмечается увеличение коэффициента вариации на 17,3% (р < 0,05) и индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) на 12,1% (р <0,05) на третьи сутки послеоперационного периода Отмечено повышение нейрогенного тонуса в 1,2 раза (р < 0,05). Выявлено, что на третьи сутки после лапароскопической х о л с ц и ст э кто м и и регистрируется уменьшение показателей максимальной амплитуды нейрогенного компонента в 1,6 раза (р < 0,001), миогенного в 1,8 раза (р < 0,001)

На голени у больных с ИМТ отмечается увеличение ИЭМ на 16,2% (р < 0,01). Регистрируется повышение амплитуды быстрых осцилляции кровотока в 1,2 раза (р < 0,05) на третьи сутки послеоперационного периода.

На третьи сутки после оперативного вмешательства в группе пациентов с ИМТ зафиксировано уменьшение показателей максимальной амплитуды эн-дотелиальнош компонента в 1,3 раза (р < 0,001), нейрогенного компонента в 1,5 раза (р <0,01), миогенного в 1,7 раза (р <0,001) и сосудистого компонента в 1,3 раза (р < 0,01) и увеличение максимальной амплитуды дыхательной волны в 1,6 раза (р < 0,01).

На голени у пациентов с ожирением на третьи сутки послеоперационного периода определяется увеличение показателя микроциркуляции на 14,4 % (р < 0,01), коэффициента вариации на 28,5% (р < 0,01), ИЭМ на 13,6% (р < 0,01) и амплитуды быстрых осцилляций кровотока в 1,4 раза (р < 0,05), а также уменьшение амплитуды пульсовых осцилляций кровотока в 1,3 раза (р < 0,01) С помощью "вейвлет" анализа нами обнаружено, что на третьи сутки после оперативного вмешательства регистрируется повышение нейрогенного тонуса в 1,5 раза (р < 0,001) и понижение показателя шунтирования в 1,4 раза (р < 0,05). Установлено, что в группе больных с ожирением на третьи сутки после лапароскопической холецистэктомии наблюдается уменьшение показателей максимальной амплитуды эндотелиального компонента в 1,8 раза (р < 0,001), нейрогенного компонента в 1,7 раза (р < 0,001), миогенного в 1,6 раза (р < 0,05), сосудистого компонента в 1,5 раза (р < 0,05), увеличение показателей максимальной амплитуды дыхательной волны в 1,7 раза (р < 0,01) (табл. 1).

Таблица 1

Изменение показателей максимальных амплитуд колебаний кровотока на голени у пациентов с ожирением (М±т)

Показатель, пф.ед До операции (гг-30) Па 3 сутки после операции (п=30)

Эидотелиальный компонент 0,34 ± 0,03 0,19 ±0,03 р < 0,001

Нейрогенный компонент 0,30 ± 0,03 0,18 ± 0,01 р < 0.001

Миогешшй компонент 0,26 ± 0,05 0,16 ±0,01 р < 0.05

Дыхательный компонент 0,08 ± 0,01 0,14 ±0,02 р < 0,01

Сосудистый компонент 0,18 ±0,02 0,12 ±0,02 р < 0,05

Примечание: р - уровень значимости различий между показателями на 3 сутки после оперативного вмешательства по сравнению с показателями до операции.

При исследовании показателей сосудистого тонуса на 2 пальце кисти отмечено, что у больных с различной массой тела происходят аналогичные изменения микрокровотока.

Следует отметить повышение нейр01 енного тонуса во всех группах больных на третьи сутки после операции. Указанные изменения, по мнению И Г. Трухановой (2007), являются следствием того, что вегетативная нервная система реагирует на операционный стресс при лапароскопической холецис-тэктомии и сопровождается резким напряжением функционирования симпатического отдела. Это состояние усугубляется ответной реакцией диафрагмы на наложение пневмоперитонеума, которая может в значительной степени усиливать нейрогенный компонент. Это выражается в снижении притока крови в сосуды нижних конечностей и, как следствие, замедляется скорость кровотока, о чем говорит увеличение показателя микроциркуляции при проведении ЛДФ. Перечисленные факторы могут повышать риск развития тромбо-эмболических осложнений (Крупаткин А.И , 2005).

При проведении дыхательной пробы у пациентов независимо от массы тела регистрируется уменьшение показателя степени снижения кровотока после лапароскопической холецистэктомии В группе больных с НМТ происходит понижение ССК в 1,2 раза (р < 0,001), у пациентов с ИМТ в 1,4 раза (р < 0,001), у больных с ожирением в 1,8 раза (р < 0,001) (табл 2).

Таблица 2

Результаты дыхательной пробы (степени снижения кровотока) у пациентов с различной массой тела (М±ш)

Показатель, % До операции Па 3 сутки после операции

ССК у пациентов с НМТ 70,12 + 2,60 56,17 ± 1,47

(п-30) р < 0,001

ССК у пациентов с ИМТ 91,23 ± 5,17 65,19 ± 4,44

(п=30) р < 0,001

ССК у пациентов с ожирением 83,56 ±5,11 46,02 ±2,15

(п=30) р < 0,001

Примечание: р - уровень значимости различий между показателями на 3 сутки после оперативного вмешательства по сравнению с показателями до операции.

При изучении показателей сосудистого тонуса при эндохирургическом лечении желчнокаменной болезни выявлено, что у пациентов с ожирением возникают существенные микроциркуляторные изменения, в основе которых лежит нарушение работы активных и пассивных механизмов регуляции осцил-ляций кровотока.

3. Критерий раннего прогнозирования тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде

При изучении MHO и показателей максимальных амплитуд колебаний кровотока (нейрогенного, миогенного, дыхательного компонентов) в раннем послеоперационном периоде установлено, что наибольшие изменения отмечались в группе пациентов с ожирением. В результате нами предложен коэффициент раннего прогнозирования тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде, представляющий собой отношение изменений MHO и максимальных амплитуд колебаний кровотока (нейрогенного, миогенного и дыхательного компонентов). Расчет производится по формуле:

T=(MHOp/MHOd)*((AmaxN*AmaxM/AmaxD)p/(AmaxN*AmaxM/AmaxD)d),

где MHO - Международное нормализованное отношение, AmaxN - максимальная амплитуда нейрогенного компонента, АшахМ - максимальная амплитуда миогенного компонента, AmaxD - максимальная амплитуда дыхательного компонента, р - указывает на значения после операции, d - на показатели до оперативного вмешательства (является для пациента нормальным значением). При

Т < 0,40 с вероятностью 87,5% прогнозируют риск развития тромбоэмболи-ческих осложнений.

4. Изменения показателей гемостаза (MHO, АЧТВ) и сосудистого тонуса у больных с ожирением вследствие применения низкомолекулярного гепарина (клексана)

В результате исследования установлено, что в группе пациентов с ожирением средняя величина прогностического коэффициента Т <0,18. Таким образом, для коррекции нарушений в системе гемостаза и микроциркуляции, возникающих в послеоперационном периоде после лапароскопической холецис-тэктомии, целесообразно проведение антикоагулянтной терапии. Для решения этой задачи, с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, в данной работе использовали препарат ни з ко м о л с кул я р н о го гепарина - клек-сан (эноксапарин натрий код ATX - В01АВ05; Регистрационный номер П№014462/01 - 2002 от 16.10 2002). Последний в дозе 20 мг (0,2 мл) вводили подкожно за 2 часа до оперативного вмешагельства и на 2 сутки послеоперационного периода.

После проведенной терапии при исследовании показателей гемостаза (MHO, АЧТВ) у пациентов с ожирением изменений не выявлено.

Таблица 3

Изменение показателей максимальных амплитуд колебаний кровотока на голени у пациентов с ожирением с использованием клексана (М±т)

Показатель, пф ед До операции (п=25) На 3 сутки после операции (п=25)

Эндотелиальный компонент 0,32 ± 0,03 0,25 ± 0,02 р > 0,05

Нейрогенный компонент 0,30 ± 0,04 0,22 ± 0,02 р < 0,05

Миогенный компонент 0,26 ± 0,04 0,19 ±0.01 р > 0.05

Дыхательный компонент 0,08 ± 0,01 0,09 ± 0,02 р > 0,05

Сосудистый компонент 0,18 ±0.03 0.15 ±0,03 р > 0,05

Примечание, р - уровень значимости различий между показателями на 3 сутки после оперативного вмешательства по сравнению с показателями до операции.

Установлено, что на 3 сутки после оперативного вмешательства после введения данной группе больных низкомолекулярного гепарина - клевана, изменений показателей максимальных амплитуд колебаний кровотока на голени не обнаружено, за исключением снижения максимальной амплитуды ней-рогенного компонента на 27% (р < 0,05) (табл. 3).

5. Изменение уровня стрессовых гормонов и тревожности у пациентов в зависимости от индекса массы тела

До операции у пациентов во всех группах уровень пролактина находился в пределах нормы. На первые сутки после оперативного вмешательства происходит резкое увеличение его концентрации во всех группах. У больных с НМТ регистрируется повышение в 14,5 раза (р < 0,001), у пациентов с ИМТ в 14,4 раза (р < 0,001) и у больных с ожирением в 14,2 раза (р < 0,001) На пятые сутки послеоперационного периода уровень пролактина восстанавливается до исходных значений.

Концентрация кортизола до операции фиксировалась в пределах нормы независимо от индекса массы тела. На первые сутки после оперативного вмешательства его уровень увеличился в группе больных с НМТ в 2,4 раза (р < 0,001), у пациентов с ИМТ и ожирением в 3,1 раза (р < 0,001). Регистрируется нормализация концентрации кортизола у пациентов с НМТ и ИМТ на пятые сутки послеоперационного периода. В труппе больных с ожирением восстановление уровня гормона происходит медленнее.

До операции уровень АК'ГГ определялся в пределах нормы После оперативного вмешательства наблюдается увеличение его концентрации в группе больных с НМТ в 5,5 раза (р < 0,001), у пациентов с ИМТ в 6,7 раза (р < 0,001), у больных с ожирением в 8,7 раза (р < 0,001). На пятые сутки после лапароскопической холецистэктомии происходит нормализация концентрации АКТЕ

Содержание СТГ до операции находилось в пределах нормы во всех группах пациентов. На первые сутки послеоперационного периода регистрируется повышение в группе больных с НМТ в 2,1 раза (р < 0,001), у пациентов с ИМТ в 2,5 раза, у больных с ожирением в 2,8 раза (р < 0,001). На пятые сутки после оперативного вмешательства регистрируется восстановление концентрации СТГ до исходного уровня.

Изменений в уровне трийодтиронина и свободного тироксина во всех группах больных не обнаружено.

Таким образом, наши данные свидетельствуют, что ЛХЭ является фактором агрессии, сопровождающейся на первые сутки после операции значи-

тельным и достоверным повышением уровня стрессовых гормонов Нормализация их концентрации определяется на пятое сутки послеоперационного периода. Полученные результаты объясняются более выраженной афферентной соматической и вегетативной импульсацией с места проведения оперативною вмешательства, значительными гуморальными изменениями, запускающими весь каскад адаптогенных реакций организма.

Установлено, что у пациентов с I1MT до операции по шкале Тейлора определяется средний уровень тревожности с тенденцией к высокому (24,70+0,92), а на пятые сутки после оперативного вмешательства соответствует высокому уровню (29,10±0,83).

В группе пациентов с ИМТ до операции и в послеоперационном периоде наблюдается высокий уровень тревожности (32,47+0,84) (28,33+0,63).

У больных с ожирением до оперативного вмешательства фиксируется высокий уровень тревожности (29,17±0,80). На пятые су гки после операции -средний с тенденцией к высокому (23,53±0,92).

Выявлено, что у больных с ожирением после лапароскопической холе-цистэктомии уровень тревожности ниже, чем у пациентов с нормальной и избыточной массой тела. Известно, что при ожирешга в головном мозге наблюдается снижение концентрации серотонина (Шенфилд Т. и соавт., 2005). У 60% больных с ожирением встречается эмоциогенное пищевое поведение, то есть тревожность служит стимулом к приему пищи, который в состоянии эмоционального дискомфорта способен привести к усилению активности серотони-нэргических систем мозга. Вслед за потреблением повышенного количества высокоуглеводной легкоусваемой пищи в крови увеличивается уровень глюкозы, что ведет к пшеринсулинемии. В результате этого гематоэнцефаличес-кий барьер становится более проницаем для триптофана В центральной нервной системе увеличивается его уровень, что приводит к усилению синтеза серотонина, который участвует в формировании эмоциональною комфорта (Вейн A.M., 2001; Шенфилд Т и соавт., 2005).

ВЫВОДЫ

1. На третьи сутки после лапароскопической холецис гэктомии у всех пациентов с желчнокаменной болезнью снижается максимальная амплитуда ней-рогенного, миогенного, эндотелиального, сосудистого компонентов колебаний кровотока и увеличивается максимальная амплитуда дыхательной волны, что свидетельствует об изменении активных и пассивных механизмов регуляции микрокровотока. У больных с ожирением изменения сосудистого тонуса характеризуются признаками развития венозно! о застоя

(повышение показателя микроциркуляции, максимальной амплитуды дыхательной волны).

2. У пациентов с желчнокаменной болезнью, независим о от индекса массы тела, на первые и третьи сутки после лапароскопической холецистэктомии уменьшается значение Международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени, что свидетельствует о развитии гиперкоагуляции. У больных с ожирением эти изменения носят более выраженный характер.

3. Разработан коэффициент раннего прогнозирования тромбоэмболических осложнений после оперативного вмешательства, представляющий собой отношение MHO и максимальных амплитуд колебаний кровотока (нейро-генного, миогенного и дыхательного компонентов) в до- и послеоперационном периоде.

4. Уровень кортизола, пролактина, адренокортикотропного и соматотропного гормонов повышается в первые сутки после лапароскопической холецистэктомии у всех пациентов с желчнокаменной болезнью. Нормализация происходит на пятые сутки после операции, за исключением уровня кортизола у больных с ожирением.

5. После лапароскопической холецистэктомии у пациентов с ожирением уровень тревожности снижается быстрее, чем у больных с нормальной и избыточной массой тела

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования развития гемодинамических осложнений в раннем послеоперационном периоде при лапароскопической холецистэктомии предлагается расчет прогностического показателя Т по формуле: Т = (МНОр/ MHOd)*((AmaxN*AmaxM/AmaxD)p/(AmaxN*AmaxM/ AmaxD)d), где MHO - Международное нормализовашюе отношение, AroaxN - максимальная амплитуда нейрогенного компонента, АтахМ - максимальная амплитуда мно-генного компонента, AmaxD - максимальная амплитуда дыхательного компонента, р - указывает на значения после операции, d - на показатели до оперативного вмешательства (является для пациента нормальным значением) При Т < 0,40 прогнозируют риск развития тромбоэмболических осложнений.

2. Для профилактики тромбоэмболических осложнений после лапароскопической холецистэктомии у пациентов с ожирением целесообразно проведение антикоагулянтной терапии по следующей схеме: клексан в дозе 20 мг подкожно за 2 часа до операции и на 2 сутки послеоперационного периода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ханина Ю.С. Влияние иневмопернтонеума на гемостаз при эндоскопических операциях (на примере желчнокаменной болезни) / Ю.С. Ханина, СЛ. Лобанов // Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии: Сб тез. - Барнаул, 2002. - С. 61-62.

2. Ханина Ю.С. Изменение показателей трансамнназ при хирургическом лечении желчнокаменной болезни / Ю.С. Ханина, С.Л. Лобанов // Мат. 10 Юбилейного Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2006. - С. 240-241.

3. Ханина Ю.С. Реакция системы гемостаза на лапароскопическую холецис-тэктомию у больных с ожирением / Ю.С. Ханина, CJI Лобанов /7 Забайкальский медицинский вестннк. - 2006. - №2. - С. 17-19.

4. Ханина 10 С. Влияние лапароскопической холецистэктомии на течение послеоперационного периода у больных с ожирением / ЮС. Ханина, С Л. Лобанов // Эндоскопическая хирургия: Мат. X Всерос. съезда по эндоскопической хирургии. - М., 2007. - С. 98-99.

5. Ханина Ю.С. Особенности динамики некоторых клинико - лабораторных показателей после лапароскопической холецистэктомии / Ю.С. Ханина // Маг II Межд Пироговской студенческой науч. конф. - М., 2007. - С. 139.

6. Ханина Ю.С. Течение послеоперационного периода у больных с избыточной массой тела после эндохирургического лечения желчнокаменной болезни / Ю.С. Ханина, С.Л. Лобанов // Хирурги Забайкалья в России: Тр. межрег. научно-практ. конф. - Чита, 2007. - С.182-183.

7. Ханина Ю С. Патофизиологические изменения у пациентов с избыточной массой тела после эндохирургического лечения желчнокаменной болезни / Ю.С. Ханина, С.Л. Лобанов // Забайкальский медицинский вестник. - 2007.

- №2. - С. 37-41.

8. Ханина Ю.С. Особенности течения послеоперационного периода у больных с избыточной массой тела и ожирением после лапароскопической холецистэктомии / Ю.С. Ханша, С Л. Лобанов // Эндоскопическая хирургия.

- 2007. - №3. - С. 56-59.

9. ХанинаЮ.С. Изменение некоторых биохимических показателей при проведении традиционной и лапароскопической холецистэктомии / Ю.С. Ханина, С.Л Лобанов, A.A. Герасимов // Бюл ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - №5. - С. 177-178.

10. Изменение показателей сосудистого тонуса у больных после лапароскопической холецистэктомии / Ю С. Ханина [и др ] // Сибирский вестник ге-патологии и гастроэнтерологии. - 2007. - №21 - С 83-84

11. Ханина Ю.С. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с избыточной массой тела (патофизиологические особенности послеоперационного периода) / Ю.С. Ханина, СЛ. Лобанов // Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. - №4. - С. 105-107.

12. Ханина Ю.С. Изменение уровня стрессовых гормонов после лапароскопической холецистэктомш / Ю.С. Ханина // Мат. Ill Междун. Пироговской студенческой научной конференции. - М., 2008. - С. 142.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИМТ - избыточная масса тела

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

MHO - Международное нормализованное отношение

НМТ - нормальная масса тела

ССК - степень снижения кровотока

СТГ - соматотропный гормон

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 15.10.08 Бумага офсетная. Формат 60 х 84 '/]6. Усл.печ.л-1,0 Тираж 100. Заказ № 1232008.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.

Актуальность темы

Данные VI Всемирного конгресса гастороэнтерологов свидетельствуют, что «. холецистолитиаз по распространённости уступает лишь атеросклерозу и служит поводом для ежегодного проведения до 2,5 миллионов плановых и экстренных операций на желчевыводящих путях в мире» (Ильченко A.A., 2004). К 2050 году при сохранении современных темпов роста частоты желчнокаменной болезни (ЖКБ) каждый пятый житель планеты будет страдать данным заболеванием (Вахрушев Я.М., 2007).

Значительный прогресс абдоминальной хирургии в последние годы связан с широким внедрением в клиническую практику различных операций, выполняемых с помощью видеоэндоскопической техники. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является одним из самых распространенных эндохирургических вмешательств. Однако остаётся нерешенным вопрос о возможности выполнения ЛХЭ больным с высокой степенью ожирения, которую ряд авторов считают относительным противопоказанием (Бондарев A.A., 2006; Галимов О.В. и соавт., 2006; Галлингер Ю.И., 2004). Это связано с выраженными изменениями, прежде всего, в механике дыхания, сердечно-сосудистой системе и т.д. (Царев Ю.К., 2003). Давление, оказываемое на диафрагму и поднимающее ее вверх, приводит к уменьшению отрицательного внутриплеврального давления, снижению эластичности легочной ткани, сдавлению легких с развитием настоящего «рестриктивного легочного синдрома» (Шегай В.К. и соавт., 2006). При этом уменьшаются функциональная остаточная и общая емкость легких, податливость диафрагмы и, как следствие, изменяются вентиляционно-перфузионные отношения в передней легочной зоне с относительным увеличением мертвого пространства, что ведет к гиперкапнии (Слесаренко С.С. и соавт., 2001; Неймарк М.И. и соавт., 2003; Азбаров A.A. и соавт., 1999; Atkinson J. L., 2000; lwase К. и соавт., 1996). Происходит сдавление нижней полой вены, приводящее к снижению венозного возврата, а затем и сердечного выброса (Полинчук И.С. и соавт., 2003).

Степень гемодинамических нарушений при проведении ЛХЭ может быть различной - от минимальных изменений центральной гемодинамики до выраженных, создающих угрозу развития сердечной недостаточности. Дополнительный риск тромбоэмболических осложнений может быть связан с двумя "технологически" определяемыми факторами — длительным повышением внутрибрюшного давления вследствие наложения пневмоперитонеума и длительной позиции пациента в положении Фовлера (Стрекаловский В.П. и соавт., 2004; Onega А.Е. и соавт., 1996). Имеет значение и длительность воздействия указанных факторов (Абакумов М.М. и соавт., 2003; Bannerberg J.J. и соавт., 1995). Противоречия в оценке факторов риска тромбоэмболических осложнений при ЛХЭ определяются полиморфностью клинических ситуаций, "селекцией" больных, особенностями техники оперативного вмешательства (Григорьев П.Я. и соавт., 2002; Давыдов A.A., 2000; Закарян С.Ч. и соавт., 2003; Citerio G. и соавт., 2001; Liem Т.К. и соавт., 1996; Windsor М.А. и соавт., 1997).

Недостаточно изучен вопрос о влиянии повышенного внутрибрюшного давления на течение послеоперационного периода у пациентов в зависимости от индекса массы тела, а также отсутствуют систематизированные данные об изменениях в системе- свертывания крови и микроциркуляции. Нет ясных представлений о влиянии психоэмоционального и хирургического стресса на результаты эндохирургических операций. Таким образом, определение факторов риска развития тромбоэмболических осложнений у больных с различной массой тела, после лапароскопической холецистэктомии, является несомненно актуальным.

Цель исследования. Изучить особенности течения послеоперационного периода у женщин в зависимости от индекса массы тела и разработать прогностические критерии развития тромбоэмболических осложнении после лапароскопической холецистэктомии.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Оценить изменения сосудистого тонуса и показателей гемостаза (Международного нормализованного отношения, уровня фибриногена, тромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового временн) до- и после лапароскопической холецистэктомии у пациентов в зависимости от индекса массы тела.

2. Определить прогностические критерии развития тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде при лапароскопической холецистэктомии.

3. Исследовать динамику содержания стрессовых гормонов (трийодтиронина, свободного тироксина, пролактина, кортизола, адренокортикотропного и соматотропного гормонов) у больных в изучаемых группах.

4. Изучить уровень тревожности, обусловленный лапароскопической холецистэктомией, у женщин в зависимости от индекса массы тела. Научная новизна. Приоритетным в работе явилось установление снижения максимальной амплитуды эндотелиального, нейрогенного, миогенного, сосудистого компонентов колебаний кровотока и повышение максимальной амплитуды дыхательной волны после лапароскопической холецистэктомии, которые указывают на развитие микроциркуляторных нарушений. Показано, что у пациентов с ожирением в раннем послеоперационном периоде развиваются признаки венозного застоя (увеличение показателя микроциркуляцни, максимальной амплитуды дыхательного компонента).

Обнаружено, что у больных после лапароскопической холецистэктомии на первые и третьи сутки, независимо от индекса массы тела, развивается состояние гиперкоагуляции, которое более выражено в группе пациентов с ожирением.

Выявлены особенности гормонального статуса больных в зависимости от индекса массы тела, характеризующиеся увеличением уровня кортизола, пролактина, адренокортикотропного и соматотропного гормонов в послеоперационном периоде.

Установлено, что у пациентов с ожирением после оперативного вмешательства уровень тревожности ниже, чем у больных с нормальной и избыточной массой тела.

На основании полученных результатов предложен прогностический коэффициент, представляющий собой отношение относительных показателей характеризующих состояние системы гемостаза и сосудистого тонуса, выражающихся в Международном нормализованном отношении и максимальных амплитудах колебаний кровотока (нейрогенного, миогенного и дыхательного компонентов). Данный коэффициент может быть использован как критерий раннего прогнозирования тромбоэмболических осложнений после оперативного вмешательства.

Получена приоритетная справка на «Способ раннего прогнозирования тромбоэмболических осложнений после операций на органах брюшной полости» (№ 2008108565 от 04.03.2008).

Теоретическая и практическая значимость. Определена высокая диагностическая ценность метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) при оценке основных показателен базального кровотока и амплитудно -частотного спектра у пациентов в зависимости от индекса массы тела после лапароскопической холецистэктомии.

Исследование показателей гемостаза, сосудистого тонуса дают возможность оценить и прогнозировать вероятность возникновения гемокоагуляционных нарушений у пациентов всех групп после лапароскопической холецистэктомии. У больных с ожирением изменения данных показателей после лапароскопической холецистэктомии носят более выраженный характер, поэтому, для них необходимо проведение профилактических мероприятий, направленных на устранение риска развития тромбоэмболических осложнений.

Для применения в практическом здравоохранении предложен способ раннего прогнозирования громбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Внедрение в практику. Материалы диссертационной работы внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы №1 г. Читы и в учебный процесс кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО Читинской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации апробированы на Пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопин» (Барнаул, 2002); 10-ом Юбилейном Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2007); II Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции (Чита, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития специализированной медицинской помощи» (Улан-Удэ, 2007); Всероссийской 15-й научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2007); III Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008) и совместном заседании кафедр факультетской хирургии с курсом урологии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, госпитальной хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии Читинской государственной медицинской академии (2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 5 журнальные статьи (2 в рецензируемых журналах) и 7 тезисов (4 в рецензируемых журналах) в материалах научно-практических конференций регионального и российского уровня. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ раннего прогнозирования тромбоэмболических осложнений после операций на органах брюшной полости» (№ 2008108565 от 04.03.2008).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками, 35 таблицами и 1 схемой. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 151 отечественных и 130 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ:

1. На третьи сутки после лапароскопической холецистэктомии у всех пациентов с желчнокаменной болезнью снижается максимальная амплитуда нейрогенного, миогенного, эндотелиального, сосудистого компонентов колебаний кровотока и увеличивается максимальная амплитуда дыхательной волны, что свидетельствует об изменении активных и пассивных механизмов регуляции микрокровотока. У больных с ожирением изменения сосудистого тонуса характеризуются признаками развития венозного застоя (повышение показателя микроциркуляции, максимальной амплитуды дыхательной волны).

2. У пациентов с желчнокаменной болезнью, независимо от индекса массы тела, на первые и третьи сутки после лапароскопической холецистэктомии уменьшается значение Международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени, что свидетельствует о развитии гиперкоагуляции. У больных с ожирением эти изменения носят более выраженный характер.

3. Разработан коэффициент раннего прогнозирования тромбоэмболических осложнений после оперативного вмешательства, представляющий собой отношение MHO и максимальных амплитуд колебаний кровотока (нейрогенного, миогенного и дыхательного компонентов) в до- и послеоперационном периоде.

4. Уровень кортизола, пролактина, адренокортикотропного и соматотропного гормонов повышается в первые сутки после лапароскопической холецистэктомии у всех пациентов с желчнокаменной болезнью. Нормализация происходит на пятые сутки после операции, за исключением уровня кортизола у больных с ожирением.

5. После лапароскопической холецистэктомии у пациентов с ожирением уровень тревожности снижается быстрее, чем у больных с нормальной и избыточной массой тела.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования развития гемодинамических осложнений в раннем послеоперационном периоде при лапароскопической холецистэктомии предлагается расчет прогностического показателя Т по формуле: T=(MHOp/MHOd)*((AmaxN*AmaxM/AmaxD)p/(AmaxN*AmaxM/ AmaxD)d), где MHO - Международное нормализованное отношение, AmaxN - максимальная амплитуда нейрогенного компонента, АтахМ - максимальная амплитуда миогенного компонента, AmaxD - максимальная амплитуда дыхательного компонента, р — указывает на значения после операции, d - на показатели до оперативного вмешательства (является для пациента нормальным значением). При Т < 0,40 с вероятностью 87,5% прогнозируют риск развития тромбоэмболических осложнений.

2. Для профилактики тромбоэмболических осложнений после лапароскопической холецистэктомии у пациентов с ожирением целесообразно проведение антикоагулянтной терапии по следующей схеме: клексан в дозе 20 мг подкожно за 2 часа до операции и на 2 сутки послеоперационного периода.