Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительный анестезиологический анализ вариантов хирургического лечения холецистолитиаза у больных с ожирением

На правах рукописи

ЕЛИЗАРОВА ЕЛЕНА ВАЛЕНТИНОВНА

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВАРИАНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕЦИСТОЛИТИАЗА У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ

14.00.27- хирургия 14.00.37-анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2007 2 < МАЙ 2т

003059950

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им ИИ Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители доктор медицинских наук Барсуков Александр Емельянович кандидат медицинских наук,

доцент Макатун Вячеслав Нестерович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Топузов Эскэндер Гафурович

доктор медицинских наук,

профессор Гордеев Владимир Ильич

Ведущее учреждение

ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « »_ 2007 г

в_ часов на заседании диссертационного Совета Д 208 086 01

при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им ИИ Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр , д 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « » _2007 г

Ученый секретарь диссертационного

совета доктор медицинских наук, профессор М С Команденко

Актуальность проблемы

Последние годы характеризуются подъемом заболеваемости жел-чекаменной болезнью (ЖКБ), которой страдают от 6 до 15% взрослого населения (Алиев МА и соавт, 1999) Среди этой категории больных 50,7% пациентов, преимущественно женщин, имеют избыточную массу тела (Потемин С Н , 1998) Уже более ста лет единственным радикальным методом хирургического лечения ЖКБ остается холецистэктомия (ХЭ), традиционное выполнение которой имеет достаточно высокий процент послеоперационных осложнений - от 1-12% до 25-30%, а летальность в среднем составляет 2-6% (Са-жин В П ; 2000, Борисов А Е , 2002, Седов В М , 2002)

Пациенты с ожирением нередко имеющие сопутствующие заболевания являются наиболее уязвимым контингентом больных в отношении послеоперационных осложнений (Потемин С Н, Гуменюк С Е, Аксенов И В , 1998) До недавнего времени эти операции проводились из широкого достаточно травматичного лапаротомного доступа Внедрение последних достижений науки и техники способствовало разработке новых методов хирургического лечения ЖКБ В частности с 1988г холецистэктомия во многих странах (Петровский Б В , 1989, Гал-лингер Ю И , 1994, Борисов А Е, 2002, Бунятян А А , 1997) выполняется с помощью малоинвазивной хирургической техники

Однако, накопленный к настоящему времени опыт лапароскопических операций показал, что создание пневмоперитонеума вызывает нарушения системного и органного кровотока (Ishizaki Y , 1993, Ми-зиков ВМ, Батыров У Б , 1995, Сажин ВП, 1999, Zukerman R, 2001, Andersson L , 2002, Maíllo С L , 2003, Нечаева Г И , 2006)

У больных с ожирением исходно наблюдаются значительные нарушения газообмена Недостаточное насыщение артериальной крови кислородом обусловлено прежде всего увеличением примеси венозной крови через внутрилегочные шунты (Толмачев К М , Выжиги-на М А , 2002) У тучных лиц шунтирование кровотока в легких происходит как через артериовенозные анастомозы, так и вследствие перфузии ателектазированных участков легких Функциональные кардиореспираторные и метаболические нарушения в определенной степени связаны с операционным стрессом, который рассматривается как состояние полифункциональных изменений, возникающих в организме больного под влиянием агрессивных факторов травматичного вмешательства Изменяются функции центральной нервной и

эндокринной систем, страдают функции кровообращения, дыхания, печени, почек, иммунитета и метаболизма (Зильбер А П , 1984, Гада-лов В П , 1989, Назаров ИП, 2000, Лодыгин АВ, 2006, Хани-на Ю С ,2007)

До настоящего времени у больных с ожирением недостаточно проведена сравнительная оценка этих двух вариантов оперативных вмешательств с позиций анестезиологической защиты, не систематизированы методы контроля течения анестезии, не до конца разработаны меры профилактики послеоперационных осложнений, что и послужило основанием для настоящего исследования

Цель исследования: провести сравнительный анализ течения анестезии и послеоперационного периода у больных с ожирением, оперированных по поводу желчекаменной болезни лапароскопическим и традиционными методами, выявить преимущественный вариант хирургического лечения и оптимизировать методы профилактики осложнений

Задачи исследования:

1 Сравнить особенности гемодинамики и газообмена в ходе лапароскопических и традиционных вмешательствах при холецистоли-тиазе у больных с ожирением

2 Изучить изменения показателей системы гемостаза и выраженности воспалительного процесса у больных с ожирением в послеоперационном периоде

3 Оценить изменения эндокринного и иммунологического го-меостаза и уточнить их влияние на течение послеоперационного периода

4 Изучить возникшие осложнения в послеоперационном периоде в сравнительном аспекте и разработать меры их профилактики

5 Выявить преимущественный вариант холецистэктомии у больных с ожирением

Личный вклад автора Самостоятельно проведен подбор, перевод и анализ литературы по теме диссертационной работы, обеспечивалось анестезиологическое пособие, наблюдение и обследование больных до- и в послеоперационном периоде, включая и лабораторные исследования Автором выполнялись статистический анализ и обработка полученных данных, готовились материалы к публикациям и докладам

Научная новизна. На основании накопленного клинического материала научно обоснована и доказана целесообразность и безопасность выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением

Впервые у больных с ожирением проведено сравнение параметров гемодинамики и газообмена на различных этапах лапароскопической и традиционной холецистэктомии в условиях комбинированной общей анестезии

Впервые предложен способ комплексной оценки операционной травмы по динамике основных показателей гомеостаза, отражающих клеточный состав крови, ее коагуляционный потенциал, содержание кортизола на этапах операции, а также иммунологический профиль у больных с ожирением

Установлены общие закономерности течения послеоперационного периода после лапароскопической и традиционной холецистэктомии и разработаны меры профилактики осложнений у этой категории больных

Предложен алгоритм диагностики и лечения ранних послеоперационных осложнений, предусматривающий рациональное использование инструментальных методов в соответствии с предполагаемым осложнением

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Карбоксиперитонеум продолжительностью около часа в условиях комбинированной анестезии безопасен для пациентов с ожирением, о чем свидетельствует гемодинамическая стабильность и отсутствие выраженных изменений показателей газообмена и кислотно-щелочного состояния

2 В послеоперационном периоде у больных с ожирением выявлена тенденция к росту коагуляционного потенциала и выраженная воспалительная реакция в зоне вмешательства, наиболее демонстративная у больных с ожирением после традиционной холецистэктомии

3 Операционный стресс при вмешательствах у больных с ожирением вызывает иммунодепрессию, особенно после традиционной холецистэктомии

4 Установлена безопасность и профилактическая целесообразность применения низкомолекулярного гепарина (клексана) у больных с ожирением

5 Ранняя активизация больных после операции снижает риск развития бронхолегочных осложнений и флеботромбоза

Практическое значение работы. Данные, полученные в ходе обследования больных с ожирением, продемонстрировали отсутствие достоверных отличий показателей гемодинамики при лапароскопических и традиционных операций

При исследовании параметров кислотно-щелочного состояния во время операции у больных на высоте карбоксиперитонеума показатели газообмена не выходили за пределы физиологической нормы

Результаты работы подтверждают выраженную тенденцию к гиперкоагуляции и иммуносупрессии, развитие воспалительного процесса в послеоперационном периоде у обеих групп больных с ожирением, особенно при лапаротомном доступе

Предложенные меры профилактики послеоперационных осложнений у больных с ожирением, включающие индивидуализацию двигательного режима, применение низкомолекулярных гепаринов, анальгетиков и антибиотиков вполне доступны, экономичны и безопасны

Внедрение результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ Результаты диссертационной работы внедрены в практику на кафедре хирургических болезней № 1 СПбГМА им И И Мечникова, на кафедре общей хирургии СПбГМУ им акад И П Павлова, городской больницы №31 и используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии СПбГМА им И И Мечникова Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации «Профилактика осложнений после холецистэктомии у больных с ожирением»

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды» (Санкт-Петербург, 2002 г), Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003 г), Российской научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии» (Омск, 2005 г), VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005 г), III съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2005 г )

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Список использованной литературы включает 203 источника, из них 150 отечественных и 53 иностранных Материалы диссертации отражены в 15 таблицах и 17 рисунках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

Основу клинической части данного исследования составили наблюдения за 112 больными с холецистолитиазом и сопутствующим ожирением, лечившимися в Санкт-Петербургской городской больнице №31 с 2002 по 2005 г г Большинство исследований проводилось в амбулаторных условиях Пациенты имеющие сопутствующие заболевания, консультировались эндокринологом и кардиологом Все больные поступили в клинику для планового оперативного лечения с хроническим калькулезным холециститом и сопутствующим ожирением Больные были распределены на две группы В I группу включены 57 больных (средний возраст 53,2±1,4), которым предстояла лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), из них женщин -51 (89,5%), мужчин - 6 (10,5%) II группа представлена 55 пациентами (средний возраст 54,6±1,6), которым выполнена традиционная холецистэктомия (ТХЭ), из них женщин - 50 (95%) Таким образом, больные по возрасту, половой принадлежности были вполне сопоставимы Физико-соматические данные обследованных больных представлены в таблице 1

Таблица 1

Общая характеристика больных

Показатели I группа II группа

Возрастной интервал 41-69 42-68

Индекс массы тела 36,7+1,3 35,6±1,5

Вес, кг 94±2 3 92±2,2

Рост, см 164±1,4 166+1,2

Б поверхности тела,м2 2,06±0,04 2,05+0,03

Степень риска (I, II, III, IV,V) -/12/45/-/- -/14/44/-/-

Примечание степень риска определена по классификации операционно-анестезиологического риска, принятой в 1989г Московским научным обществом анестезиологов и реаниматологов

Пожилые больные в структуре оперированных составили 27,6 %, что не могло не сказаться на характере и тяжести сопутствующих заболеваний, которые представлены в таблице 2

Таблица 2

Характер сопутствующих заболеваний у обследованных больных

Сопутствующие заболевания Абсолютное количество больных В процентном выражении (%)

ГБ 68 60,7

ИБС 36 32,3

ХОЗЛ 35 32,0

СД 2-го типа 27 24,0

ХВН 75 67,0

Как свидетельствуют представленные выше данные, 60,7 % больных имели гипертоническую болезнь, ИБС встречалась практически у каждой третьей пациентки (32,3 %), ХОЗЛ - у 32,0%, СД 2-типа - у 24,0 %, ХВН - у 67,0% У 12 пациентов в анамнезе было рожистое воспаление или тромбофлебит поверхностных вен У 95 больных было сочетание двух и более сопутствующих заболеваний

Методика проведения наркоза

У больных I и II групп применяли комбинированную общую анестезию Всем пациентам назначали стандартную премедикацию ве-чером-феназепам в дозе 0,5 мг с димедролом 5 мг, утром эти же препараты в тех же дозах

Расчет препаратов для анестезии проводили исходя из должной массы тела Индукцию в анестезию начинали с введения диазепама в дозе 0,1 мг/кг, разведенного в 10 мл физиологического раствора хлорида натрия Индукционную дозу дипривана (пропофола) вводили болюсно из расчета 2,0 мг/кг Индукционная доза фентанила 2,9 мкг/кг, а дипривана 1,9 мг/кг После прекураризации (ардуан (1-2 мг) вводили дитилин в дозе 2 мг/кг и осуществляли вспомогательную масочную вентиляцию На фоне тотальной миоплегии производили интубацию трахеи и начинали ИВЛ смесью N20 и 02 в соотношении 3 1 Все операции проводили в условиях искусственной вентиляции легких в режиме умеренной

гипервентиляции с помощью наркозно-дыхательного аппарата ALISEO фирмы Datex-Ohmeda (Италия) по полуоткрытому контуру под контролем ЕТС02, Рреак, ДО, МОД, газов крови Поддержание анестезии осуществляли путем болюсного введения фентанила в дозе 0,1 мг и ди-привана 2 мг/кг Релаксацию поддерживали путем введения ардуана, средние дозы которого составили 0,6 мкг/кг/мин Интраоперационный мониторинг осуществляли при помощи монитора Viridia CMS 2000 Hewlett Packard (США)

Методы исследования

Параметры гемодинамики (АД сист, АД диаст, АД ср , ЧСС, УО) фиксировали на следующих этапах анестезии и операции 1 -исходные данные, 2 - в операционной до наркоза, 3 - индукция, 4 -интубация трахеи, 5 - начало операции, 6 - выделение желчного пузыря, 7 - конец операции, 8 - восстановление спонтанного дыхания, 9 - после экстубации Величину УО рассчитывали по формуле Стар-ра

УО (мл) = 100 + Пульсовое АД/ 2 - 0,6 х Диастолическое АД - 0,6хВ, где В - возраст больного Норма 55-90 мл

Для оценки параметров газообмена и КОС использовали определение значений Sp02, ЕТС02, PC02, РН, BE, SB Параметры кислотно-щелочного состояния пациентов оценивались с помощью прибора AVL Compact-З (Австрия)

Содержания AT-III, фибриногена и СРБ производилось иммуно-нефелометрическим способом на приборе «Turbox» производства «Orion Diagnostica» (Финляндия) с использованием реагентов того же производителя

Измерение АПТВ (активированного парциального тромбопла-стинового времени) проведено клоттинговым методом на коагуломет-ре «Amelung coagulometer КС 1А» с использованием реактивов фирмы «Технология - Стандарт» (Россия) и нормальной плазмы «Плазма Н» производства фирмы «Ренам» (Россия)

Определение субпопуляций лимфоцитов в периферичской крови исследовали с помощью моноклональных антител (МКАТ) по методу непрямой иммунофлюорисценции (модификация метода Coons et al, 1955)

Исследование гуморального иммунитета (Ig А, М, G) проводили количественным методом по Манчини

Уровень кортизола в сыворотке крови определяли количественным методом на твердофазном иммуноферментном анализаторе с набором реагентов «Стероид ИФА-кортизол-01»

Статистическую обработку результатов исследований проводили, используя методы описательной статистики с обработкой на компьютере методом парных сравнений с использованием критерия t Стьюдента, а также с помощью программы Microsoft Excel (М, 5, m) Достоверность изменений признавалась при вероятности ошибки р< 0,05 по критерию t Стьюдента

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Сравнение гемодинамических и газообменных процессов при ЛХЭ и ТХЭ у больных с ожирением.

Приведенные данные в таблице 3 демонстрируют отсутствие существенных гемодинамических изменений как при ЛХЭ, так и при ТХЭ, а также принципиальных различий в динамике основных параметров кровообращения между этими группами

Таблица 3

Показатели гемодинамики

ЭТАПЫ ПАРАМЕТРЫ ЛХЭ ТХЭ

1 2 3 4

1 Исходные данные АДс (мм рт ст) АД д (мм рт ст) АДср (мм рт ст) АД п (мм рт ст) ЧСС (мин) УО (мл) 141,7 + 4,6 85,0 ± 2,5 103,6 ±3,2 56,7 + 2,2 74,2 + 4,3 43,2 + 2,4 146,0 ±4,2 88,2 ± 2,6 107,3 ±3,1 57.8 ±2,1 75,2 ±2,8 42.9 ± 2,2

2 В операционной до наркоза АДс АДд АДср АД п ЧСС УО 158.4 + 4,4 97.6 ±4,1 117.5 ±4,4 60,8 + 2,3 86,2 ± 4,6 38.7 ±4,1 156,3 ±4,2 95,4 ± 3,9 115,7 ±4,2 60,9 ±2,1 87,4 ± 4,5 40,2 ± 4,3

3 Индукция АДс АДд АДср АДп ЧСС УО 136,4 ±6,2 85,6 ±4,8 101,6 + 5,6 50,8 ±2,5 76,0 ±4,1 41,0 ±2,5 135,0 ±7,4 84,5 ±5,1 100,2 + 5,5 50,5 ±2,6 72.2 ± 5,2 42.3 ± 2,6

1 2 3 4

4 Интубация тра- АД с 131,4 + 6,3 130,5 ±7,3

хеи АДд 78,1+2,7 82,0 ± 5,2

АД ср 95,6 + 3,4 98,2 ±3,5

АД п ЧСС УО 53,3 + 2,6 72,1+5,4 44,1 +3,6 48,5 ±2,7 73,2 ±4,3 41,2+3,5

5 Начало опера- АД с 123,5 ±3,2 123,5 ±3,2

ции АДд 77,9 + 2,3 77,9 ± 2,3

АД ср 93,2 + 2,4 93,2 ± 2,4

АД п 45,6 + 2,7 45,6 ±2,7

ЧСС УО 65,5 + 2,3 43,5 + 2,2 65,5 ±2,3 43,5 ±2,2

6 Выделение АД с 153,4 + 6,3 155,8 ±5,2

пузыря АДд 102,8 ±5,4 103,3 ±4,1

АД ср 119,9 ±6,8 120,9+4,6

АД п ЧСС УО 50.6 + 2,8 68.7 + 3,3 29,4 + 2,7 52,5 + 2,6 67,5 ± 2,3 30,4 ± 3,2

7 Конец операции АД с 139,4 ±5,1 146,2 ±4,5

АДд 88,6 + 3,6 86,6 ±2,9

АД ср 105,5 ±3,8 106,4 ±3,2

АД п ЧСС УО 50,8 + 2,7 73,5 + 3,2 39,5+2,9 59,6 ±2,8* 78,4 ±3,1 45,3 ±3,5

8 Восстановление АД с 152,7± 5,5 158,8 ±4,4

спонтанного АДд 94,8 + 4,2 93,1 ±2,3

дыхания АД ср 114,2 + 4,4 115,1 ±2,6

АД п ЧСС УО 57,9 + 3,2 82,2 + 3,4 38,9 + 3,3 65,7 ±3,1 78,1 ±4,2 45,6 ±3,3

9 После экстуба- АД с 146,1 ±4,1 148,5 ±4,1

ции АДд 88,2 ±2,6 89,2 ±2,2

АД ср 107,4+ 3,1 108,9 ±2,3

АД п ЧСС УО 57,9+ 3,3 75,2 ±2,8 42,8 ± 2,3 59,3 ± 3,2 73,1+3,1 43,7 ± 2,8

* — различия достоверны при р<0,05

Изменения гемодинамики отражают умеренную гипердинамическую реакцию системы кровообращения на операционный стресс, более выраженную при ТХЭ

В табл 4 представлены сравнительные показатели газообмена и кислотно- основного состояния пациентов на этапах вмешательства Взятие капилярной крови осуществлялся в начале операции (1), через 30 мин от начала ее (2) и в конце операции (3)

Таблица 4

Динамика показателей газообмена и КОС у пациентов ЛХЭ и ТХЭ

Показатель Этап ЛХЭ ТХЭ

5р02,% 1 97 ± 1,4 97 ± 1,3

2 97 + 1,3 97+1,5

3 97 + 1,2 97 ± 1,4

РС02,мм рт ст 1 32 + 1,2 32 ± 1,4

2 39 + 1,3* 33 ± 1,6

3 35 ± 1,1 34 ± 1,5

ЕТС02 1 33 ± 1,3 33 + 1,7

2 38 ±1,2* 32 ± 1,5

3 35 + 1,4 33 ± 1,6

рН 1 7,40 + 0,01 7,39 ± 0,02

2 7,38 + 0,01 7,37 ±0,01

3 7,39 ±0,02 7,36 ±0,02*

8В, ммоль\л, 1 21 ± 1,1 22 ± 1,2

2 22 + 1,2 23 ± 1,3

3 22 ±1,2 22 ± 1,2

ВЕ, ммоль\л 1 -1,3 + 0,84 -1,4 ±0,88

2 -2,8 ± 0,86 -1,9 ±0,87

3 -2,3 ± 0,92 -1,8 ±0,89

* - значения параметра достоверны при р<0,05 по сравнению с исходными показателями

Исследование показало, что величена рН на всех этапах операции была в пределах референтных величин, но все же при ТХЭ к моменту завершения операции снижение рН было более значительное На втором этапе операции у больных I группы отмечалось достоверное повышение РСО2, ЕТС02 и снижение рН, что связано с карбоксипе-ритонеумом Остальные показатели газообмена и КОС не претерпевали существенных изменений в обеих группах на всех этапах иссле-

дования Таким образом, нами не отмечено существенного влияния карбоксиперитонеума на состояние газообмена у больных с ожирением

2. Состояние системы гемостаза и динамика белков острой фазы у больных с ожирением до операции и в различные сроки после нее.

В табл 5 представлены данные клинических исследований крови, которые позволяют сделать аргументированные выводы Естественно, что после операции отмечается снижение гемоглобина и количества эритроцитов, которое более выражено после ТХЭ (величина кровопотери после ТХЭ не превышала 500 мл, а после ЛХЭ была в пределах 100 мл)

Таблица 5

Показатели гемограммы до операции и в различные сроки после операции

Показатель Варианты ХЭ До операции После операции 1-сутки 3-сутки

Гемоглобин, г/л ЛХЭ 135+2 130+2** 133±3** 134±3**

ТХЭ 134+3 119+2* 123+3* 125±3*

Эритроциты, ЛХЭ 4,4+2 4,2+1 4,3 ±2 4,4+2

х10 12/л ТХЭ 4,5+2 4,0+2 4,1+2 4,1 ±2

Лейкоциты, ЛХЭ 6,6+1,4 10,4+0,8* 9,2+1,1** 8,3±0,9**

х Ю9/л ТХЭ б,5±1,2 12,2±0,9* 14,5±1,2* 12,3±0,8*

Сегментоядер- ЛХЭ 58+2,1 76,4 ±2,2* 83,6 ±2,2* 78,5± 2,2*

ные, % ТХЭ 59+2,3 80,6± 2,1* 85,7 ±2,3* 79,6 ±2,3*

Эозинофилы, % ЛХЭ 3± 0,5 0,6+ 0,3* 0,4+0,2* 0,5+0,3*

ТХЭ 3+0,6 0,4+ 0,2* 0,3 +0,2* 0,4+ 0,2*

Лимфоциты, % ЛХЭ 32+1,1 18+2,1* 12±2,2* 15±2,1*

ТХЭ 32±2,9 16+2,7* 11+2,3* 14+2,7*

Моноциты, % ЛХЭ 7+1,1 5+1,1 4±1,1 6+1,0

ТХЭ 6±1,1 3+1,1 3+1,2 6+1,0

СОЭ, мм/ч ЛХЭ 15+3 19+2 22±3 25±2*

ТХЭ 16±3 22±3 25±3* 29±3*

* — различия достоверны при р<0,05 по сравнению с исходными показателями,

** - различия достоверны при р<0,05 по сравнению с ТХЭ

После операции отмечалось достоверное снижение показателей гемоглобина на 3,8 % у пациентов I группы и 11,2 % у II группы Такова же была динамика содержания эритроцитов, что не требовало переливания крови

По результатам исследований выявлено достоверное увеличение уровня лейкоцитов преимущественно за счет нейтрофилеза и СОЭ в послеоперационном периоде, что характеризует воспалительную реакцию в ответ на травму и интраоперационную контаминацию при открытом доступе, а также косвенно отражает выраженность фагоцитоза Одновременно, достоверно снижается содержание лимфоцитов и эозинофилов особенно в 1-е сутки после операции Параллельно наблюдалась лимфопения особенно в первые сутки, что следует расценивать как угнетение клеточного и гуморального иммунитета. Умеренная лимфопения вполне объяснима, так как лимфоциты тормозят случайную миграцию нейтрофилов, стимулируют хемотаксис, фагоцитоз и бактерицидность клеток, продуцируя лимфокины и индуцируют образование иммуноглобулинов Количество моноцитов достоверно не изменялось в обеих группах Кооперации нейтрофилов и моноцитов принадлежит важная роль в процессах воспаления, поэтому усиленная миграция моноцитов в ткани, где они трансформируются в макрофаги сопровождается их снижением в плазме, а аккумуляция нейтрофилов в воспаленной ткани опосредованно через систему макрофагов Важным свойством нейтрофилов является прокоагулирую-щая функция

Суммированные данные гемостатического потенциала представлены в таблице 6 Связь нейтрофилов с тромбоцитами обеспечивает репаративные и воспалительные реакции, возникающие в ответ на повреждение Умеренное, но достоверное повышение тромбоцитов после ТХЭ также можно связать с кровопотерей и повышенной функциональной активностью их

Основным тестом отражающим состояние внутреннего каскада свертывания плазмы является АПТВ, позволяющий оценить активность плазмы многих факторов свертывания крови, а также контроль за лечением гепарином После операции достоверно укорачивалось АПТВ, особенно у больных II группы на 3-й сутки послеоперационного периода (до 25,6±0 2 сек), которое было на 26% ниже исходных данных Возрастал уровень фибриногена к 3-м суткам на 64% и 65% по сравнению с исходным

Таблица 6

Некоторые показатели системы гемостаза и С-реактивного белка

(М+ш)

Параметры Группы больных До операции 1-сутки 3-сутки

Тромбоциты ЛХЭ 230 ±6** 253±7*,** 234±6**

N 180-320 ТХЭ 253 ±7 303+8* 273+7*

АПТВ ЛХЭ 35,0+0,2 32,8+0,3*,** 31,9+0,3*,**

N 35-45сек ТХЭ 34,6+0,3 27,8+0,2* 25,6+0,2*

Фибриноген ЛХЭ 4,3+1,1 6,2+1,2* 7,1+0,8*

N 3-6 г/л ТХЭ 4,4±1,2 6,5+1,1 7,4±0,7*

AT-III ЛХЭ 272±8 254+9* 251+11*,**

Ы200-400г/л ТХЭ 267±9 250±9* 233±10

С-реактивный ЛХЭ 6+3 17+4* 47+15*,**

белок

N до 10 млг/л ТХЭ 5 ±2 18±3* 92±12*

* — различия достоверны при р<0,05 по сравнению с исходными показателями, ** - различия достоверны при р<0,05 по сравнению с ТХЭ

Содержание AT-III (антитромбин III), который является маркером воспаления и коагуляции в послеоперационном периоде достоверно снижается по сравнению с исходным уровнем, что свидетельствует о снижении естественных антикоагулянтных свойств и частично объясняется его связывание с гепарином

Содержание С-реактивного белка, как показателя острой фазы воспалительной реакции, достоверно (р<0,05) возрастало уже на 1-е сутки послеоперационного периода в обеих группах больных, что в 2,8 и 2,9 раза превосходит дооперационные показатели, к 3-им суткам после операции уровень С-РБ еще более повышается до 47+15 млг/л у I группы и 92±12 млг/л у II группы больных, что в 7,8 раза и 18,4 раза соответственно превосходит исходные данные

Выявленная подобная динамика концентрации С-реактивного белка, которая коррелирует с показателями СОЭ, характеризует выраженность воспалительной реакции в организме и крайне нежелательна для больных ИБС и ожирением К настоящему времени установлена отчетливая связь прогрессирования атеросклероза с повы-

шеиным, даже очень незначительно, уровнем СРВ, который рассматривают как независимый фактор риска неблагоприятного прогноза (Юренев и соавт., 2001). Другим белком острой фазы и независимым предиктором неблагоприятного прогноза для больных с ожирением является повышение содержания фибриногена, уровень которого достоверно возрастает также к 3-м суткам, причем более значимо у больных после ТХЭ {рис. 1).

Итак, полученные данные свидетельствует о нарушении реологических свойств крови, усилении коагуяяционного потенциала в ответ на хирургическую травму.

12 3 этапы

Рис. 1. Динамика показателей фибриногена у больных I и II групп.

3. Изменения эндокринного и иммунологического гомеостаза у больных с ожирением в послеоперационном периоде.

О влиянии операционного стресса на организм больного судили по уровню кортизояа в крови. Данные исследования представлены в табл. 7.

Как следует из представленных данных, непосредственно перед операцией содержание кортизола у больных 1 и II группы не выходили за пределы референтных колебаний. После операции отмечалось достоверное увеличение уровня кортизола до 602+8 нмоль/л у больных I группы, а у больных II группы до 724±9 нмоль/л, что в 3,0 раза и 3,6 раза соответственно превосходят исходные показатели (рис. 2).

Таблица 7

Содержание к о ¡пш 0.1 а (н моль/л) при различных вариантах ХЭ у пациентов с ожирением

Группы больных Исходные данные После операции

ЛХЭ (п = 57) 19Ш2 602± 8*, **

ТХЭ (и = 55) 200±18 724± 9*

* - достоверность но отношению к исходному уровню; ** - достоверность изменений по сравнению с ТХЭ.

800 -г

700 -

600 -

£ 500 -

С О 400 -

ь 300 -

200 -

100 -

0 -

□ Кортизол (ЛХЭ) ■ Кортизол (ТХЭ)

этапы

1'нс. 2. Динамика кортизол а у больных 1 н 11 групп.

Из табл. 7 следует, что такая диссоциация в концентрации корти-зола является убедительным доказательством того, что как лапароскопический так и лапаротомный доступ, оказывает мощное стрессовое воздействие на гуморальную среду организма, причем при лапа-ротомном доступе оно выражено более значительно. Исходя из этого и учитывая взаимосвязь изменений нейроэндокринной реакции и иммунологического профиля у больных с ожирением, были исследованы некоторые показатели клеточного и гуморального иммунитета.

Данные исследований, представленные в таблице 8, показывают, что уровень СДЗ, характеризующий общий уровень Т-лимфоцитов периферической крови претерпевает существенные количественные изменения в 1-е и особенно на 3-й сутки после операции. Достоверно (р<0,05) наблюдается снижение их уровня, несколько более значимое у больных после ЛХЭ. Что касается содержания СД4, которые явля-

ются стабильным маркером выявления Т-лимфоцитов с функцией хелперов, взаимодействующих с В-лимфоцитами и макрофагами, то и здесь прослеживается достоверная тенденция к снижению их уровня в 1-3 сутки послеоперационного периода Цитотоксические су-прессоры Т-лимфоцитов (СД8), необходимые для уничтожения инфицированных клеток, напротив, имеют достоверную тенденцию к росту, особенно после ТХЭ, что характеризует активность воспалительного процесса И, наконец, на угнетение клеточного иммунитета после анестезии и операции указывают достоверное снижение субпопуляции В-лимфоцитов СД20 С практической точки зрения, нам представляется более важным соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров (ИРИ), которое глобально характеризует иммунологический профиль Приведенные данные в таблице 8 отражают достоверную иммуносупрессию в ближайшем послеоперационном периоде

Таблица 8

Изменение иммунологических показателей у больных с ожирением после ХЭ

Показатели Норма, % Операции До операции 1-сутки 3-сутки

Т-лимфоциты (СДЗ), % 60-80 ЛХЭ 68±1,7 59±1,6* 55±1,7*

ТХЭ 69+1,6 58±1,5* 56+1,6*

Т-хелперы (СД4), % 33-50 ЛХЭ 45+1,6 37±1,5*, ** 37±1,5*

ТХЭ 44±1,6 43+1,5 38±1,6*

Т-супрессорьг цитотоксические (СД8), % 16-39 ЛХЭ 23±1,3 21±1,3 28+1,4*, **

ТХЭ 24±1,4 21 + 1,2 42±1,4*

В-лимфоциты (СД20)% 6-23 ЛХЭ 17±0,6** 15±0,7* 11+0,6*

ТХЭ 15+0,5 14+0,6* 11+0,6*

СД4/СД8 ИРИ, уел ед 1,5-2,0 ЛХЭ 1,9+0,05 1,8±0,03*, * 1,3±0,04*, **

ТХЭ 1,8+0,04 1,7±0,03* 0,9+0,03*

* - различия достоверны при р<0,05 по сравнению с исходными показателями, **- различия достоверны при р<0,05 по сравнению с ТХЭ

Наибольшие изменения иммунорегуляторного индекса отмечены у больных I и II группы на 3-й сутки послеоперационного периода (СД4/СД8 1,3±0,04 уел ед у больных I группы и 0,9+0,03 уел ед у больных II группы)

4. Анализ послеоперационных осложнений и их профилактика.

Ведение и наблюдение больных после операции преследует ряд ключевых моментов борьба с болью, профилактика бронхолегочных, кардиальных и тромбогенных осложнений, а также раннее выявление возможных осложнений

Выраженность болевого синдрома преобладала у больных после ТХЭ, что требовало введения анальгетиков до 4 раз в сутки в течение 3 дней Между тем как после ЛХЭ периодичность их введения была максимальной в первые сутки (3-кратно), с полной отменой их к третьим суткам

С целью профилактики послеоперационных венозных тромбозов вводился низкомолекулярный гепарин (клексан)

Согласно полученным данным (табл 9), раневая инфекция была выявлена у 3 больных II группы, у больных I группы ее не было Острый панкреатит развился 1 больного из I группы и 3 больных из II группы

Таблица 9

Послеоперационные осложнения по ХЭ

Вид операции Раневая инфекция О панкреатит Тромбоз вен нижних конечностей Трахеобронхит и пневмония Инфаркт миокарда Кровотечения Желчеистечение Парез кишечника

ЛХЭ (п=57) _ 1 1 6 _ 2 3 3

ТХЭ (п=55) 3 3 3 9 1 1 2 10

Тромбоз вен нижних конечностей был выявлен у 1 больного

I группы и 3 пациентов II группы Трахеобронхит был диагностирован у 6 больных I группы и у 9 больных II группы Инфаркт миокарда возник у 1 больного II группы Кровотечение из ложа желчного пузыря имело место у 3 больных из I группы и у 2 больных из

II группы Желчеистечение наблюдалось у 2 больных из I группы и у 1 больного из 2 группы, а парез кишечника наблюдался у 3 больных из I группы и 10 больных из II группы Тяжелых осложнений и летальности в послеоперационном периоде не было выявлено

Анализируя данные комплексного обследования больных и осложнения послеоперационного периода можно утверждать, что традицион-

ная холецистэктомия вызывает более выраженные изменения гомеоста-за и способствует наибольшему количеству осложнений, чем лапароскопическая холецистэктомия

Базируясь на проведенных исследованиях и учитывая послеоперационные осложнения тромбогенного и инфекционного порядка, нами разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий (рис 3)

* - при нормальных показателях лейкоцитов, СОЭ, фибриногена и АПТВ введение клексана и цефотаксима отменить

Рис. 3 Алгоритм диагностики, лечения и профилактики инфекционных и тромбогенных осложнений после холецистэктомии у больных с ожирением.

выводы

1 Течение общей анестезии во время холецистэктомии характеризуется однонаправленными изменениями гемодинамики вне зависимости от методики операции - лапароскопической или лапаротом-ной Карбоксиперитонеум приводит к достоверному повышению парциального давления углекислого газа в крови (рС02 - 39±1,3 мм рт ст), не выходящему за пределы нормальных значений и не приводящему к изменению других показателей газообмена

2 Для больных с ожирением в послеоперационном периоде характерно достоверное (р<0,05) усиление коагуляционного потенциала с одновременным ростом содержания С-протеина, характеризующего выраженность воспалительного процесса

3 Отмечено достоверное возрастание уровня кортизола (р<0,05) в обеих группах после операции и снижение показателей иммуноре-гуляторного индекса более выражено у больных после традиционной холецистэктомии

4 В послеоперационном периоде осложнения у больных после лапароскопической холецистэктомии отмечались в среднем в 2 раза реже

5 Для больных с ожирением лапароскопическая холецистэктомия имеет значительные преимущества и ее следует считать операцией выбора

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Пациенты с ЖКБ и сопутствующим ожирением требуют тщательного дооперационного обследования, включающего выявление сопутствующих заболеваний системы кровообращения, дыхания и сахарного диабета, но и исследования гемостатического потенциала и иммунологического статуса

2 Выполнение холецистэктомии в лапароскопическом варианте является операцией выбора у больных с ожирением при условиях отсутствие спаечного процесса, воспалительных инфильтратов в зоне вмешательства и холедохолитиаза

3 Оперированным пациентам с ожирением необходимы анти-биотикопрофилактика (не более 72 часов), антикоагуляционная терапия и по показаниям иммунокорекция

4 Адекватное обезболивание, ранняя активизация больных, дыхательная гимнастика, вибромассаж грудной клетки показаны для профилактики бронхолегочных осложнений

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Елизарова Е В Динамика кислотно-основного состояния крови при лапароскопических холецистэктомиях /ЕВ Елизарова // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды материалы научно-практ конф СПбГМА им ИИ Мечникова23-29 апреля - СПб, 2002 - С 87-88

2 Елизарова Е В Особенности обезболивания при проведении лапароскопической холецистэктомии /ЕВ Елизарова // Вестник СПбГМА им ИИ Мечникова -2002 -№ 1-2 - С 199-200

3 Елизарова Е В Некоторые пути профилактики осложнений лапароскопической холецистэктомии /ЕВ Елизарова // Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте материалы Российской научно-практической конференции - Пермь, 2003 —С 51-52

4 Елизарова Е В Влияние холецистэктомии на некоторые показатели гомеостаза у больных с ожирением /ЕВ Елизарова, Г И Улейская // Вестник СПбГМА им ИИ Мечникова -2004 - № 1 -С 133-135

5 Елизарова Е В Сравнительный анализ вариантов холецистэктомии / А Е Барсуков, В И Макатун, Е В Елизарова // Омский научный вестник -№ 2 (март) - 2005 - С 39-42

6 Елизарова Е В Прогнозирование послеоперационных осложнений после холецистэктомии у больных с ожирением / А Е Барсуков, В И Макатун, Е В Елизарова // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии -2005 - №1 (13) - С 225-226

7 Елизарова Е В Профилактика бронхолегочных осложнений после хо-лецистэктомий / А Е Барсуков, В Н Макатун, Е В Елизарова // Сборник докладов и тезисов III съезда анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России, Санкт-Петербург, 28-30 сентября 2005 г - СПб Издатель ООО «Медлайн-Медиа», 2005 -С 140-141

8 Елизарова Е В Профилактика осложнений после холецистэктомии у больных с ожирением методические рекомендации / А Е Барсуков, В Н Макатун, ЕВ Елизарова - СПб СПбГМА им.ИИ Мечникова,2005 - 14 с

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПТВ — активированное парциальное тромбопластиновое время

AT - III - антитромбин - III

ДО - дыхательный объем

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ЕТС02 - концентрация С02 в конечной порции выдыхаемого газа

КОС - кислотно-основное состояние крови

КП - карбоксиперитонеум

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

МОД - минутный объем дыхания

Рреак - максимальное давление на вдохе

ТХЭ - традиционная холецистэктомия

У О- ударный объем

ХЭ - холецистэктомия

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЛР №020365

Подписано в печать 17 04 07 г Заказ № 1009 Формат бумаги 60x84 Тираж 100 экз Уел п л 1

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл д 3

Актуальность проблемы. Последние годы характеризуются подъемом заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ), которой страдают от 6 до 15% взрослого населения (Алиев М.А. и соавт., 1999). Среди этой категории больных 50,7% пациентов, преимущественно женщин, имеют избыточную массу тела (Потемин С.Н., 1998). Уже более ста лет единственным радикальным методом хирургического лечения ЖКБ остается холецистэктомия (ХЭ), традиционное выполнение которой имеет достаточно высокий процент послеоперационных осложнений- от 1-12% до 25-30%, а летальность в среднем составляет 2-6%, увеличиваясь при осложненных формах заболевания (Са-жин В.П. и соавт.; 2000; Борисов А.Е., 2002; Седов В.М. и соавт., 2002).

Пациенты с ожирением, нередко имеющие сопутствующие заболевания, являются наиболее уязвимым контингентом больных в отношении послеоперационных осложнений (Потемин С.Н., Гумешок С.Е., Аксенов И.В., 1998). До недавнего времени эти операции проводились из достаточно травматичного широкого лапаротомного доступа. Внедрение последних достижений науки и техники способствовало разработке новых методов хирургического лечения ЖКБ. В частности с 1988г. холецистэктомия во многих странах (Петровский Б.В., 1989; Галлингер Ю.И., 1994; Борисов А.Е., 2002; Бунятян А.А., 1997) выполняется с помощью малоинвазивной хирургической техники.

Однако, накопленный к настоящему времени опыт лапароскопических операций показал, что создание пневмоперитонеума вызывает нарушения системного и органного кровотока (Ishizaki Y., 1993; Мизиков В.М., Батыров У.Б., 1995; Сажин В.П., 1999; Zukerman R., 2001; Andersson L., 2002; Mai-lo С. L., 2003; Нечаева Г.И., 2006).

У больных с ожирением исходно наблюдаются значительные нарушения газообмена. Недостаточное насыщение артериальной крови кислородом обусловлено прежде всего увеличением примеси венозной крови через внутрилегочные шунты (Толмачев К.М., Выжигина М.А., 2002).У тучных лиц шунтирование кровотока в легких происходит как через артериовенозные анастомозы, так и вследствие перфузии ателектазированных участков легких. Функциональные кардиореспираторные и метаболические нарушения в определенной степени связаны с операционным стрессом, который рассматривается как состояние полифункциональных изменений, возникающих в организме больного под влиянием агрессивных факторов травматичного вмешательства. Изменяются функции центральной нервной и эндокринной систем; страдают функции кровообращения, дыхания, печени, почек, иммунитета и метаболизма (Зильбер А.П., 1984; Гадалов В.П., 1989; Назаров И.П., 2000; Лодыгин А.В., 2006; Ханина Ю.С., 2007).

До настоящего времени недостаточно проведена сравнительная оценка этих двух вариантов оперативных вмешательств с позиций анестезиологической защиты, не систематизированы методы контроля течения анестезии, не до конца разработаны меры профилактики послеоперационных осложнений, что и послужило основанием для настоящего исследования.

Цель исследования: провести сравнительный анализ течения анестезии и послеоперационного периода у больных с ожирением, оперированных по поводу желчнокаменной болезни лапароскопическим и традиционными методами, выявить преимущественный вариант хирургического лечения и оптимизировать методы профилактики осложнений.

Задачи исследования:

1, Сравнить особенности гемодинамики и газообмена в ходе лапароскопических и традиционных вмешательствах при холецистолитиазе у больных с ожирением.

2. Изучить изменения показателей системы гемостаза и выраженности воспалительного процесса у больных с ожирением в послеоперационном периоде.

3. Оценить изменения эндокринного и иммунологического гомеостаза и уточнить их влияние на течение послеоперационного периода.

4. Изучить возникшие осложнения в послеоперационном периоде в сравнительном аспекте и разработать меры их профилактики.

5. Выявить преимущественный вариант холецистэктомии у больных с ожирением.

Личный вклад автора. Самостоятельно проведен подбор, перевод и анализ литературы по теме диссертационной работы, обеспечивалось анестезиологическое пособие, наблюдение и обследование больных до- и в послеоперационном периоде, включая и лабораторные исследования. Автором выполнялись статистический анализ и обработка полученных данных, готовились материалы к публикациям и докладам.

Научная новизна. На основании накопленного клинического материала научно обоснована и доказана целесообразность и безопасность выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением.

Впервые у больных с ожирением проведено сравнение параметров гемодинамики и газообмена на различных этапах лапароскопической и традиционной холецистэктомии в условиях комбинированной общей анестезии.

Впервые предложен способ комплексной оценки операционной травмы по динамике основных показателей гомеостаза отражающих клеточный состав крови, ее коагуляционный потенциал, содержание кортизола и иммунологический профиль у больных с ожирением.

Установлены общие закономерности течения послеоперационного периода после ЛХЭ и ТХЭ и разработаны меры профилактики осложнений у этой категории больных.

Предложен алгоритм диагностики и лечения ранних послеоперационных осложнений, предусматривающий рациональное использование лабораторных методов в соответствии с предполагаемым осложнением.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Карбоксиперитонеум продолжительностью около часа в условиях комбинированной анестезии безопасен для пациентов с ожирением, о чем свидетельствует гемодинамическая стабильность и отсутствие выраженных изменений показателей газообмена и кислотно-щелочного состояния.

2. В послеоперационном периоде у больных с ожирением выявлена тенденция к росту коагуляционного потенциала и выраженная воспалительная реакция в зоне вмешательства, наиболее демонстративная у больных с ожирением после традиционной холецистэктомии.

3. Операционный стресс при вмешательствах у больных с ожирением вызывает иммунодепрессию, особенно после традиционной холецистэктомии.

4. Установлена безопасность и профилактическая целесообразность применения низкомолекулярного гепарина (клексана) у больных с ожирением.

5. Ранняя активизация больных после операции снижает риск развития бронхолегочных осложнений и флеботромбоза.

Практическое значение работы. Данные, полученные в ходе обследования больных с ожирением, продемонстрировали отсутствие достоверных отличий показателей гемодинамики при лапароскопических и традиционных операций.

При исследовании параметров кислотно-щелочного состояния во время операции у больных на высоте карбоксипневмоперитонеума показатели газообмена не выходили за пределы физиологической нормы.

Результаты работы подтверждают выраженную тенденцию к гиперкоагуляции и иммуносупрессии, развитие воспалительного процесса у обеих групп больных с ожирением в послеоперационном периоде, особенно при лапаротомном доступе.

Предложенные меры профилактики послеоперационных осложнений у больных с ожирением, включающие индивидуализацию двигательного режима, применение низкомолекулярных гепаринов, анальгетиков и антибиотиков вполне доступны, экономичны и безопасны.

Внедрение результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Результаты диссертационной работы внедрены в практику на кафедре хирургических болезней № 1 СПбГМА им. И.И. Мечникова, на кафедре общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, городской больницы №31 и используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии СПбГМА им. И.И. Мечникова. Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации «Профилактика осложнений после холецистэктомии у больных с ожирением».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды» (Санкт-Петербург, 2002 г.), Российской научно-практической конференции «Мшшинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003 г.), Российской научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии» (Омск, 2005 г.), VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечении больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005 г.), III съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2005 г.)

Объем и структура дисссртацнн. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 203 источника, из них 150 отечественных и 53 иностранных. Материалы диссертации отражены в 15 таблицах и 17 рисунках.

выводы

1. Течение общей анестезии во время холецистэктомии характеризуется однонаправленными изменениями гемодинамики вне зависимости от методики операции - лапароскопической или лапаротомной. Карбоксиперито-неум приводит к достоверному повышению парциального давления углекислого газа в крови (рСОг - 39 ±1,3 ), не выходящему за пределы нормальных значений и не приводящему к изменению других показателей газообмена.

2. Для больных с ожирением в послеоперационном периоде характерно достоверное (р<0,05) усиление коагуляционного потенциала с одновременным ростом содержания С-протеина, характеризующего выраженность воспалительного процесса.

3. Отмечено достоверное возрастание уровня кортизола (р<0,05) в обеих группах после операции и снижение показателей иммунорегуляторного индекса особенно у больных после традиционной холецистэктомии.

4. В послеоперационном периоде различного рода осложнения у больных после лапароскопической холецистэктомии отмечались в среднем 2 раза реже.

5. Для больных с ожирением лапароскопическая холецистэктомия имеет значительные преимущества перед традиционным вариантом, поэтому ее следует считать операцией выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Пациенты с ЖКБ и сопутствующим ожирением требуют тщательного дооперационного обследования, включающего не только выявление сопутствующих заболеваний системы кровообращения, дыхания и сахарного диабета, но и иследования гемостатического потенциала и иммунологического статуса.

2. Выполнение холецистэктомии в лапароскопическом варианте является операцией выбора у больных с ожирением при условиях: отсутствие спаечного процесса, воспалительных инфильтратов в зоне вмешательства, холедохолитиаза.

3. Оперированным пациентам с ожирением необходима антибиотико-профилактика (не более 72 часов), антикоагуляционная терапия и, по показаниям, иммунокоррекция.

4. Адекватное обезболивание, ранняя активизация больных, дыхательная гимнастика, вибромассаж грудной клетки показаны для профилактики бронхолегочных осложнений.