Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Особенности патофизиологических реакций в послеоперационном периоде при лапароскопической холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью в зависимости от индекса массы тела

На правах рукописи

Ханина Юлия Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА

14 00 16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ииа!71В14

Чита - 2008

003171614

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Чшинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Лобанов Сергей Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Степанов Александр Валентинович

кандидат медицинских наук Саклаков Алексей Викторович

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет Росздрава"

р о Зашита состоится "XI " cx^p^j) 2008 года в __часов на заседании диссертационного совета Д 208 118 01 при ГОУ ВПО "Читинская юсударствснная медицинская академия Росздрава" (672090, гЧита, ул Горького, 39 а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава"

Автореферат разослан "хУ" _2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208 118 01

кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Данные VI Всемирного конгресса гастороэнгеро-логов свидетельствуют, что " холецистолитиаз по распространенности уступает лишь атеросклерозу и служит поводом для ежегодного проведения до 2,5 миллионов плановых и экстренных операции на желчевыводящих путях в мире" (Ильченко А А, 2004) К 2050 году при сохранении современных темпов роста частоты желчнокаменной болезни (ЖКБ) каждый пятый житель планеты будет страдать данным заболеванием (Вахрушев Я М, 2007)

Значительный прогресс абдоминальной хирургии в последние годы связан с широким внедрением в клиническую практику различных операций, выполняемых с помощью видеоэндоскопической техники Лапароскошиеская хояецистэктомия (ЛХЭ) является одним из самых распространенных эндохи-рургических вмешательств Однако остается нерешенным вопрос о возможности выполнения ЛХЭ больным с высокой степенью ожирения, которую ряд авторов считают относительным противопоказанием (Бондарев А А , 2006, Галимов О В и соавт, 2006, Галлингер Ю И, 2004) Это связано с выраженными изменениями, прежде всего, в механике дыхания, сердечно-сосудистой системе и тд, (Царев Ю К , 2003) Давление, оказываемое на диафрагму и поднимающее ее вверх, приводит к уменьшению отрицательного внутриплев-ралыюго давления, снижению эластичности легочной ткани, сдавлешпо легких с развитием настоящего "рестриктивного легочного синдрома" (Шегай В К и соавт, 2006) При этом уменьшаются функциональная остаточная и общая емкость легких, податливость диафрагмы и, как следствие, изменяются вентиляционно-перфузионные отношения в передней легочной зоне с относительным увеличением мертвого пространства, что ведет к гиперкалнии (Слесаренко С С и соавт ,2001, Неймарк М И и соавт, 2003, Азбаров А .А. и соавт, 1999, Atkinson J L, 2000, Iwase К и соавт, 1996) Происходит сдав-ление нижней полой вены, приводящее к снижению венозного возврата, а затем и сердечного выброса (Полинчук И С и соавт, 2003)

Степень гемодинамических нарушений при проведении ЛХЭ может быть различной - о г минимальных изменений центральной гемодинамики до выраженных, создающих угрозу развития сердечной недостаточности Дополнительный риск тромбоэмболических осложнений может быть связан с двумя "технологически" определяемыми факторами - длительным повышением внут-рибрюшного давления вследствие наложения пневмоперитонеума и длительной позиции пациента в положении Фовлера (Стрекаловский В П и соавт,2004, Onega А Е и соавт, 1996) Имеет значение и длительность воздействия указанных факторов (Абакумов ММ и соавт, 2003, Bannerberg J J и соавт,

1995) Противоречия в оценке факторов риска тромбоэмболических осложнений при ЛХЭ определяются полиморфностыо клинических ситуаций, "селекцией" больных, особенностями техники оперативного вмешательства (Григорьев П Я и соавт, 2002, Давыдов А А , 2000, Закарян С Ч и соавт, 2003, Слепо О и соавт, 2001,1л етТ К и соавт, 1996, ЭДикЬогМ А и соавт, 1997) Недостаточно изучен вопрос о влиянии повышенного внутрибрюшного давления на течение послеоперационного периода у пациентов в зависимости от индекса массы тела, а также отсутствуют систематизированные данные об изменениях в системе свертывания крови и микроциркуляции Нет ясных представлений о влиянии психоэмоционального и хирургического стресса на результаты эндохирургических операций Таким образом, актуальную проблему представляет изучение возможностей применения лапароскопической холе-цистэктомии у больных с различной массой тела, страдающих желчнокаменной болезнью, а также определение факторов риска развития послеоперационных осложнений и их профилактика

Цель исследования. Изучить особенности патофизиологических реакций в послеоперационном периоде при лапароскопическойхолецистэктомииу больных желчнокаменной болезнью в зависимости от индекса массы тела Для реализации поставленной цели решались следующие задачи

1 Оценить изменения сосудистого тонуса и некоторых показателей гемостаза (Международно: о нормализованного отношения, уровня фибриногена, тромбинового времени, активированного частичного тромбопластиново-го времени) до и после лапароскопической холецистэктомии у пациентов в зависимости от индекса массы гела

2 Исследовать динамику содержания стрессовых гормонов (трийодтирони-па, свободного тироксина, пролактина, кортизола, адренокортикотрогаюго и соматотропного гормонов) в изучаемых группах

3 Изучить уровень тревожности пациентов, обусловленный лапароскопической холецистэктомией, у больных в зависимости от индекса массы тела

Научная новизна. Приоритетным в работе явилось установление снижения максимальной амплитуды эндотелиального, нейрогеиного, миогенно-го, сосудистою компонентов колебаний кровотока и повышение максимальной амплитуды дыхательной волны после лапароскопической холецистэктомии, которые указывают на развитие микроциркуляторных нарушений Показано, что у пациентов с ожирением в раннем послеоперационном периоде развиваются признаки венозного застоя (увеличение показателя микроциркуляции, максимальной амплитуды дыхательного компонента)

Обнаружено, что у больных после лапароскопической холецистэктомии на первые и третьи сутки, независимо от индекса массы тела, развивается со-

стояние гнперкоагуляции, которое более выражено в группе пациентов с ожирением

Выявлены особенности гормонального статуса больных в зависимости от индекса массы тела, характеризующиеся увеличением уровня кортизола, нролакгина, адренокортикотропного исоматотропною юрмонов в послеоперационном периоде

Установлено, чю у пациентов с ожирением после оперативного вмешательства уровень тревожности ниже, чем у больных с нормальной и избыточной массой тела

Теоретическая и практическая значимость. Определена высокая диагностическая ценность метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) при оценке основных показателей базального кровотока и амплитудно - частотного спектра у пациентов в зависимости от индекса массы тела после лапароскопической холецистэктомии

Исследование показателей гемостаза, сосудистого тонуса дают возможность оценить и прогнозировать вероятность возникновения гемокоагуляци-онных нарушений у пациентов всех групп после лапароскопической холецистэктомии У больных с ожирением изменения данных показателей после лапароскопической холецистэктомии носят более выраженный характер, поэтому, для них необходимо проведение профилактических мероприятий, направленных на устранение риска развития тромбоопасных осложнений

Для применения в практическом здравоохранении предложен способ про-

I позирования тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде

Получена приоритетная справка на изобретение "Способ раннего прогнозирования тромбоэмболических осложнений после операций на органах брюшной полосги" (№ 2008108565 от 04 03 2008)

Внедрение в практику. Материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры факультетской хирургии ГОУ ВГТО "Читинской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" и в работу хирургических отделений МУЗ Городской клинической больницы №1, г Читы

Апробация работы. Материалы исследований доложены на Пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии "Актуальные вопросы ма-лоинвазивнои хирургии и эндоскопии" (Барнаул, 2002), 10-ом Юбилейном Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006), X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2007),

II Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции

(Чита, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции "Состояние и перспективы развития специализированной медицинской помощи" (Улан-Удэ, 2007), Всероссийской 15-и научно-практической конференции "Достижения современной гастроэнтерологии" (Томск, 2007), III Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008), III Международной конференции "Актуальные вопросы эндоскопической хирургии" (Санкг - Петербург, 2008) и совместном заседании кафедр факультетской хирургии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, госпитальной хирургии с курсом анестезиологии и реаниматолоиш Читинской государственной медицинской академии (2008) Положения, выносимые на защиту:

1 В первые сутки после лапароскопической холецистэктомии изменения показателей гемостаза более выражены в сторону гиперкоагуляции у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, чем у больных с нормальной массой тела

2 На третьи сутки послеоперационного периода у пациентов с желчнокаменной болезнью, независимо от индекса массы гела, регистрируются существенные изменения показателей сосудистого тонуса, характеризующиеся нарушением активных и пассивных механизмов регуляции колебаний кровотока

3 Уровень стрессовых гормонов у пациентов с различной массой тела повышается в первые сутки послеоперационного периода, а на пятые сутки после лапароскопической холецистэктомии происходит их нормализация На пятые сутки после оперативного вмешательства у больных с ожирением уровень тревожности снижается быстрее, чем у пациентов с нормальной и избыточной массой тела

Публикации. Основные результаты диссертации изложены в 12 публикациях, из них 2 статьи опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Минобразования и науки РФ

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками 33 таблицами и 1 схемой Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 151 отечественных и 130 зарубежных источников

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных групп. В работе с обследуемыми людьми соблюдались этические принципы, предъявляемые Хель-синской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Médical Association Déclaration of Helsinki 1964, 2000 ред)

Клиническую группу составили 90 женщин, находившихся па лечении в Городской клинической больнице №1 г Читы в период с 2005 по 2007 год Возраст больных составил от 40 до 60 лет Все пациенты страдали хроническим калькулезным холециститом в стадии ремиссии и были оперированы с применением методики лапароскопической холецистэктомии Женщнны были условно разделены на две группы в зависимости от индекса массы 1ела в соответствии с классификацией Международной группы по изучению ожирения ВОЗ (International Obesity Task Force - IOTF 1997) первая - пациенты с ожирением (индекс массы тела больше 30 кг/м2), вторая группа с избыточной массой тела (индекс массы тела от 25 кг/м2 до 30 кг/м2) Контрольную группу представляли 30 больных с нормальной массой тела (индекс массы тела меньше 25 кг/м2) Диагноз ЖКБ был установлен во всех группах пациентов на основании жалоб, клинических данных и подтвержден во время операции

Все вмешательства проводились под общим обезболиванием с миоре-лаксацией и искусственной вентиляцией легких ЛХЭ выполнялась по методике, описанной в руководстве "Surgical laparoscopy" (ZuckerK , 1991), с использованием агшаралфыи инструментария фирм "Auto Suture" (США), "Karl Storz" (Германия), "Эндомедиум" (Казань) Доступ осуществлялся через 4 прокола передней брюшной стенки 2 из них размером 1 см, 2 - по 0,5 см Среднее внутрибрюшное давление при лапароскопических операциях составляло 13 мм рт ст (измерялось встроенным манометром) Для создания ннев-моперитоиеума использовалась закись азота Во время ЛХЭ больные находились в положении Фовлера Оперативное вмешательство заканчивалось дренированием подпеченочного пространства силиконовой трубкой Осложнений в послеоперационном периоде не встречалось Больные выписаны с улучшением для дальнейшей реабилитации

Методы исследования гемостаза. Коагуляционный гемостаз оценивали всем больным при поступлении, на первые, третьи и пятые сутки послеопе-рационно1 о периода Выполнялись следующие тесты определение Международного нормализованного отношения (МНО) (Баркаган 3 С , 2002), активированного частичного тромбопластшгавого времени (АЧТВ) по способу M J Larnen, С Weilard (1957) в модификации 3 С Баркагана (1975) концентрация фибриногена (Ручберг РА , 1961), тромбиновое время по способу R M

Biggs, RG Macfarlane (1962) Для всех выполняемых методик использовались реактивы ООО "Технология Стандарт" (Барнаул)

Методы определения уровня стрессовых гормонов. Уровень стрессовых гормонов (трийодтиронина, тироксина, пролактина, кортизола, адрено-кортикотропного гормона (АКТГ), сомаготропного юрмона (СТГ)) определяли до операции, на первые и пятые сутки послеоперационного периода методами иммуноферментного анализа Использовались реактивы ЗАО "Алкор Био", ЗАО "БиоХимМак"

Методика измерения показателей сосудистого тонуса. Проводилась методом лазерной допплеровскои флоумеярии с помощью прибора "JIAKK-02" (НПП "Лазма" Россия) Анализировались активные и пассивные механизмы рефляции осцилляций кровотока Полученные данные обрабатывались с помощью специализированной компьютерной программы

Определение уровня тревожности. Проводили до операции и на пятые сутки послеоперационного периода с помощью шкалы тревоги Тейлора, предложенной J Teylor в 1955 году и адаптированной Немчиным ТА (1966 г)

Статистическая обработка полученных данных осуществлена при помощи пакета программы Microsoft Excel 2003 (Microsoft Office 2003 foi Windows XP Professional) Различия между двумя средними значениями при нормальном распределении признака и большой выборке оценивали по критерию Стьюдента При малой выборке сравниваемых совокупностей использовался неиараметрический критерий Вилкоксона Различия сравниваемых показателей считали достоверными при р < 0,05 Для определения связи между параметрами проводился корреляционный анализ с вычислением коэффициента Пирсона

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Изменение показателей гемостаза у пациентов в зависимости от индекса массы тела.

Международное нормализованное отношение в группах пациентов с различной массой тела до операции находилось в пределах нормы На первые сутки после оперативного вмешательства выявлено существенное уменьшение МНО у пациентов всех групп У больных с избыточной массой тела (ИМТ) и ожирением данные изменения нося г более выраженный характер Это подтверждает высокии риск возникновения гемокоагудяционных нарушений именно в этом периоде Нормализация МНО регистрируется на пятые сутки после ЛХЭ (рис 1)

loHMT ЕИМТ В Ожирение]

Рис. 1. Изменение MHO у пациентов в зависимости от индекса массы тела.

Отмечено, что концентрация фибриногена до оперативного вмешательства во всех группах пациентов определялась в пределах нормы. Данный показатель является важнейшим фактором свертывания крови и белком острой фазы воспаления. Увеличение уровня фибриногена проявилось сразу после операции и достигло максимума на пятые сутки послеоперационного периода у всех больных (р < 0,001) (рис.2). Повышение его концентрации говорит о взаимодействии различных компонентов системы гомеостаза и является индикатором проявления комплекса защитных реакций организма.

дс операции 1 сутки после операции 3 сутки поспе операции п сутки Поспе операции

Г:НМТ ¿Гимт г:; Ожирение]

Рис. 2. Изменение концентрации фибриногена у пациентов в зависимости от индекса массы тела.

Активированное частичное тромбоштастиновое время - это показатель, характеризующий внутренний путь активации протромбиназного комплекса. Исходный уровень данного показателя находился в пределах нормы у всех групп пациентов. На первые сутки после оперативного вмешательства зарегистрировано уменьшение АЧТВ. В группе больных с ожирением изменения данного показателя носят более выраженный характер. Восстановление АЧТВ происходит на пятые сутки после операции (рис.3).

32 ------

31—! 30 -

29-\

28--1

77 -—: 2В -

25 ----}

до операции 1 сутки после операции 3 сутки после операции 5 сутки после операции

[ы нмт а ИМТ а Ожирения

Рис. 3. Изменение АЧТВ у пациентов в зависимости от индекса массы тела.

Во всех группах пациентов изменений показателей тромбипового времени нет.

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде наблюдается усиление образования протромбиназного комплекса по внутреннему и внешнему механизму.

2. Изменение показателей сосудистого тонуса у пациентов в зависимости от индекса массы тела.

Установлено, что на голени у пациентов с нормальной массой тела (НМТ) отмечается увеличение коэффициента вариации на 17,3% (р < 0,05) и индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) на 12,1% (р < 0,05) на третьи сутки послеоперационного периода. Отмечено повышение нейрогенного тонуса в 1,2 раза (р < 0,05). Выявлено, что на третьи сутки после лапароскопической холецистэктомии регистрируется уменьшение показателей максимальной ам-шппуды нейрогенного компонента в 1,6 раза (р < 0,001), миогенного в 1,8 раза (р < 0,001) (табл. 1).

Таблица 1

Изменение показателей максимальных амплитуд колебаний кровотока на голени у пациентов с нормальной массой тела (М±т)

Показатель пф ед До операции (п=30) IIa 3 сутки после операции (п=30)

Эидотслиалыши компонент 0,28 ± 0,03 0,25 ± 0,03 р > 0,05

Нейрогенный компонент 0,32 ± 0,01 0,20 ± 0,03 р < 0,001

Миогенный компонент 0 24 ± 0,03 0,13 ± 0,01 р < 0,001

Дыхательный компонент 0,12 + 0,01 0,12 ± 0,01 р > 0,05

Сосудистый компонент 0,15 ± 0,01 0,14 ± 0,02 р > 0,05

Примечание: р - уровень значимости различий между показателями на 3 сутки после оперативио1 о вмешательства по сравнению с показателями до операции Таблица 2 Изменение показателей максимальных амплитуд колебаний кровотока на голени у пациентов с избыточной массой тела (Mim)

Показатель, пф ед До операции (лг=30) На 3 сутки после операции (п-30)

Эндотелиальный компонент 0,31 ± 0,01 0,23 ± 0,02 р < 0,001

Нейрогенный компонент 0,30 ± 0,03 0 20 ± 0,02 р < 0,01

Миогенный компонент 0,25 ± 0,03 0,15 ±0,01 р < 0,001

Дыхательный компонент 0,08 ± 0,02 0,13 ± 0,02 р < 0,01

Сосудистый компонент 0,14 ±0,02 0,10 ± 0,01 р < 0,05

Примечание: р - уровень значимости различий между показателями на 3 сутки после

оперативного вмешательства по сравнению с показателями до операции

На голени у больных с ИМТ отмечается увеличение ИЭМ на 16,2% (р < 0,01) Регистрируется повышение амплитуды быстрых осцилляции кровотока в 1,2 раза (р < 0,05) на третьи сутки послеоперационного периода

11а третьи сутки после оперативного вмешательства в группе пациен I ов с ИМТ зафиксировано уменьшение показателей максимальной амплитуды эн-

дотелиального компонента в 1,3 раза (р < 0,001), нейрогешюго компонента в 1,5 раза (р < 0,01), мииенного в 1,7 раза (р < 0,001) и сосудистого компонента в 1,3 раза (р < 0,01) и увеличение максимальной амплитуды дыхательной волны в 1,6 раза (р < 0,01) (табл 2)

На I олени у пациентов с ожирением на третьи сутки послеоперационного периода определяется увеличение показателя микроциркуляции на 14,4 % (р < 0,01), коэффициента вариации на 28,5% (р < 0,01), ИЭМ на 13,6% (р < 0 01) и амплитуды быстрых осцилляций кровотока в 1,4 раза (р < 0,05), а также уменьшение амплитуды пульсовых осцилляций кровотока в 1,3 раза (р < 0,01) С помощью "вейвлет" анализа нами обнаружено, что на третьи сутки после оперативного вмешательства регистрируется повышение нейроген-но! о тонуса в 1,5 раза (р < 0,001) и понижение показателя шунтирования в 1,4 раза (р < 0,05) Установлено, что в группе больных с ожирением на третьи сутки после лапароскопической холецистэктомии наблюдается уменьшение показателей максимальной амплитуды эндотелиального компонента в 1,8 раза (р < 0,001), нейрогенного компонента в 1,7 раза (р < 0,001), миогенного в 1,6 раза (р < 0,05), сосудистого компонента в 1,5 раза (р < 0,05), увеличение показателей максимальной амплитуды дыхательной волны в 1,7 раза (р < 0,01) (табл 3)

Таблица 3

Изменение показателей максимальных амплитуд колебаний кровотока на голени у пациентов с ожирением (Mim)

Показатель, пф ед До операции (п--30) На 3 сутки после операции (п=30)

Эндотелиальный компонент 0,34 ± 0,03 0,19 ±0,03 р < 0,001

Нейрогенный компонент 0,30 + 0,03 0,18 ± 0,01 р <0,001

Миогенный компонент 0,26 ± 0,05 0,16 + 0,01 р < 0,05

Дыхательный компонент 0,08 ± 0,01 0,14 ±0,02 р <0,01

Сосудистый компонент 0,18 ± 0,02 0,12 ±0,02 р < 0,05

Примечание: р - уровень значимости различий между показателями на 3 сутки после оперативного вмешательства по сравнению с показателями до операции

При исследовании показателей сосудистого тонуса на 2 пальце кисти отмечено, что у больных с различной массой тела происходят аналогичные изменения микрокровотока

Следует отмешть повышение нейрогенного тонусаво всех группах больных на третьи сутки после операции Указанные изменения, по мнению Труха-новой И Г (2007), являются следствием того, что вегетативная нервная система реагирует на операционный стресс при лапароскопической холеццепк-гомии и сопровождается резким напряжением функционирования симпатического отдела Это состояние усугубляется ответной реакцией диафрагмы на наложение пневмоперитонеума, которая может в значительной степени усиливать нейрогенный компонент Это выражается в снижении притока крови в сосуды нижних конечностей и как следствие, замедляется скорость кровотока, о чем говорит увеличение показателя микроциркуляции при проведении ЛДФ Перечисленные факторы могут повышать риск развития тромбоэмбо-лических осложнений (Круиаткин Л И , 2005)

При проведении дыхательной пробы у пациентов независимо от массы тела регистрируется уменьшение показателя степени снижения кровотока после лапароскопической холецистэктомии В группе больных с НМТ происходит снижение ССК в 1,2 раза (р < 0,001), у пациентов с ИМТ в 1,4 раза (р < 0,001) у больных с ожирением в 1,8 раза (р < 0,001) (габл 4)

Таблица 4

Результаты дыхательной пробы (с1епени снижения кровотока) у пациентов с различной массой тела (М±гп)

Показатель, % До операции На 3 сутки после операции

ССК у пациентов с НМТ 70,12 ± 2,60 56,17 ± 1,47

(п=30) р < 0,001

ССК у пациентов с ИМТ 91,23 ± 5,17 65,19 ±4,44

(п=30) р < 0,001

ССК у пациентов с ожирением 83,56 ±5,11 46,02 ±2,15

(ц=30) р <0,001

Примечание: р - уровень значимости различий между показателями на 3 сутки после операгивного вмешательства по сравнению с показателями до операции

Установленные изменения сосудистого тонуса при зндохирургическом лечении желчнокаменной болезни показали, что у пациентов с ожирением возникают существенные микроциркуляторные изменения, в основе которых лежит нарушение работы активных и пассивных механизмов регуляции осцил-ляций кровотока

3. Изменение уровня стрессовых гормонов и тревожности у пациентов в зависимости от индекса массы тела.

Наиболее реактивным среди стрессовых гормонов оказался пролактин

Рис. 4. Изменение уровня иролактина в зависимости от индекса массы тела

до операции на 1 сутки после операции ьа 5 сутки после операции

Рис. 5. Изменение уровня кортизола в зависимости от индекса массы тела

До операции у пациентов во всех группах его концентрация находилась в пределах нормы На первые сутки после оперативного вмешательства происходит резкое увеличение уровня нролактина во всех группах У больных с НМТ регистрируется повышение в 14,5 раза (р < 0,001), у пациентов с ИМТ в 14,4 раза (р < 0,001) и у больных с ожирением в 14,2 раза (р < 0,001) На пятые сутки послеоперационного периода его концентрация восстанавливается до исходного уровня (рис 4)

Концентрация кортизола до операции фиксировалась в пределах нормы независимо о г индекса массы тела На первые сутки после оперативного вмешательства его уровень увеличился в группе больных с НМТ в 2,4 раза

Рис. 6. Изменение уровня АКТГ в зависимости ог индекса массы тела

Рис. 7. Изменение уровня СТГ в зависимости от индекса массы тела

(р < 0,001), у пациентов с ИМТ и ожирением в 3,1 раза (р < 0,001) Регистрируется нормализация концентрации кортизола у пациентов с НМТ и ИМТ на пятые сутки послеоперационного периода В группе больных с ожирением восстановление уровня данного гормона происходит медленнее (р < 0,001) (рис 5)

До операции уровень АКТГ определялся в пределах нормы После оперативного вмешательства наблюдается увеличение его концентрации в группе больных с НМТ в 5,5 раза (р < 0,001), у пациентов с ИМТ в 6,7 раза (р < 0,001), у больных с ожирением в 8,7 раза (р < 0,001) На пятые сутки после лапароскопической холецистэктомии происходит нормализация концентрации АКIГ (рис 6)

Содержание СТГ до операции находилось в пределах нормы во всех группах пациентов. На первые сутки послеоперационного периода регистрируется повышение в )рунпе больных с НМТ в 2,1 раза (р < 0,001), у пациентов с ИМТ в 2,5 раза, у больных с ожирением в 2,8 раза (р < 0,001). На пятьте сутки после оперативного вмешательства регистрируется восстановление концентрации СТГ до исходного уровня (рис.7).

Изменений в уровне трийодтиронина и свободного тироксина во всех группах больных не обнаружено.

Таким образом, наши данные свидетельствуют, что ЛХЭ является фактором агрессии, сопровождающейся на первые сутки после операции значительным и достоверным повышением уровня стрессовых гормонов. Нормализация их концентрации определяется на пятые сутки послеоперационного периода. Полученные результаты объясняются более выраженной афферентной соматической и вегетативной импульсацией с места проведения оперативного вмешательства, значительными гуморальными изменениями, запускающими весь каскад адаптогенных реакций организма.

Установлено, что у пациентов с НМТ до операции по шкале Тейлора определяется средний уровень тревожности с тенденцией к высокому (24,70±0,92), а на пятые сутки после оперативного вмешательства соответствует высокому уровню (29,10±0,83) (рис. 8).

¡□до операции в на 5 с/тки посла операции [

Рис. 8. Изменение уровня тревожности у пациентов в зависимости от индекса массы тела.

В группе пациентов с ИМТ до операции и в послеоперационном периоде наблюдается высокий уровень тревожности (32,47±0,84; 28,33±0,63).

У больных с ожирением до оперативного вмешательства фиксируется высокий уровень тревожности (29,17+0,80) На пятые сутки после операции -средний с тенденцией к высокому (23,53±0,92)

Выявлено, что у больных с ожирением после лапароскопической холе-цистэктомни уровень тревожности ниже, чем у пациентов с нормальной и избыточной массой тела Известно, что при ожирении в головном мозге наблюдается снижение концентрации серотошша (Шенфилд Т и соавт ,2005) У 60% больных с ожирением встречается эмоциогенное пищевое поведение, то есть тревожность служит стимулом к приему пищи, который в состоянии эмоционального дискомфорта способен привести к усилению активности серотони-нэргических систем мозга Вслед за потреблением повышенного количества высокоуглеводной легкоусваемой нищи в крови увеличивается уровень глюкозы, что ведет к 1 иперинсулинемии В результате этого гемагоэнцсфаличес-кий барьер становится более проницаем для триптофана В центральной нервной системе увеличивается его уровень, что приводит к усилению синтеза серотошша, который участвует в формировании эмоционального комфорта (Вейн А М , 2001, Шенфилд Т и соавт, 2005)

ВЫВОДЫ

1 На третьи сутки после лапароскопической холецистэктомии у пациентов с желчнокаменной болезнью снижается максимальная амплитуда нейроген-ного, миогенного, эндотелиального, сосудистого компонентов колебаний кровотока и увеличивается максимальная амплитуда дыхательной волны, что свидетельствует об изменении активных и пассивных механизмов регуляции микрокровотока У больных с ожирением изменения сосудистого тонуса характеризуются признаками развития венозного застоя (повышение показателя микроциркуляции, максимальной амплитуды дыхательной волны)

2 У пациентов с желчнокаменной болезнью, независимо от индекса массы тела, на первые и третьи сутки после лапароскопической холецистэктомии уменьшается значение Международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени, что свидетельствует о развитии гиперкоагуляции У больных с ожирением эти изменения нося г более выраженный характер

3 Уровень кортизола, пролактина, адренокоршкотропного и соматотропного гормонов повышается в первые сутки после лапароскопической холецистэктомии у всех пациентов с желчнокаменной болезнью Нормализация происходит на пятые сутки после операции, за исключением уровня кортизола у больных с ожирением

4 После лапароскопической холецистэктомии у пациентов с ожирением уровень тревожности снижается быстрее, чем у больных с нормальной и избыточной массой тела

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для прогнозирования развития тромбоопасных осложнений в раннем послеоперационном периоде при лапароскопической холецистэктомии рекомендуется исследование показателей гемостаза, сосудистого тонуса до и после оперативного вмешательства Необходимо определение Международного нормализованного отношения, исследование кровотока на передней поверхности в средней трети голени методом лазерной допплеровской флоу-метрии и рассчитать показатель Т по формуле T=(MHOp/MHOd)*((AmaxN* AmaxM/AmaxD)p/(AmaxN*AmaxM/ AmaxD)d), где MHO - Международное нормализованное отношение, AmaxN - максимальная амплитуда нейрогенно-го компонента, АтахМ - максимальная амплитуда миогенного компонента, AmaxD - максимальная амплитуда дыхательного компонента, р - указывает на значения после операции, d - на показатели до оперативного вмешательства При значении Т < 0,40 прогнозируют развитие тромбоэмболических осложнений

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 ХанинаЮС Влияние пневмоперитонеума на гемостаз при эндоскопических операциях (на примере желчнокаменной болезни) /ЮС Ханина, С Л Лобанов // Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии Сб тез - Барнаул, 2002 - С 61-62

2 Ханина Ю С Изменение показателей трансаминаз при хирургическом лечении желчнокаменной болезни /ЮС Ханина, С Л Лобанов // Материалы 10 Юбилейного Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии - Москва, 2006 - С 240-241

3 Ханина Ю С Реакция системы гемостаза на лапароскопическую холецис-тэктомию у больных с ожирением /ЮС Ханина, С Л Лобанов // Забайкальский медицинский вестник -2006 -№2 - С 17-19

4 Ханина Ю С Влияние лапароскопической холецистэктомии на течение послеоперационного периода у больных с ожирением/10 С Ханина, С Л Лобанов // Эндоскопическая хирургия Материалы X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии - Москва, 2007 - С 98-99

5 Ханина Ю С Особенности динамики некоторых клинико - лабораторных

показателей после лапароскопической холецистэктомии /ЮС Ханина // Материалы II Международной Пироговской студенческой научной конференции -Москва, 2007 - С 139

6 Ханина Ю С Течение послеоперационного периода у больных с избыточной массой тела после эпдохирургического лечения желчнокаменной болезни/ЮС Ханина, С JI Лобанов//Хирурги Забайкалья в России Труды межрегиональной научно - практической конференции - Чита, 2007. - С 182183

7 Ханши 10 С Патофизиологические изменения у пациентов с избыточной массой гела после эндохирургического лечения желчнокаменной болезни /ЮС Ханина, С JI Лобанов //Забаикальский медицинский вестник -2007 -№2 - С 37-41

8 Ханина 10 С Особенности течения послеоперационного периода у больных с избыточной массой тела и ожирением после лапароскопической холецистэктомии /ЮС Ханина, С Л Лобанов // Эндоскопическая хирургия - 2007 -№3 - С 56-59

9 Ханина 10 С Изменение некоторых биохимических показателей при проведении традиционной и лапароскопической холецистэктомии /ЮС Ханина, С Л Лобанов, А А Герасимов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - 2007 -№5 - С 177-178

10 Ханина Ю С Изменение показателей сосудистого тонуса у больных после лапароскопической холецистэктомии /ЮС Ханина, К Г Шаповалов, А А Герасимов, С Л Лобанов // Сибирскии вестник геиатологии и гастроэнтерологии - 2007 - №21 - С 83-84

11 Ханина 10 С Лапароскопическая холецистэктомия у больных с избыточной массой тела (патофизиологические особенности послеоперационного периода) /ЮС Ханина, С Л Лобанов // Дальневосточный медицинский журнал -2007 -№4 - С 105-107

12 Ханина Ю С Изменение уровня стрессовых гормонов после лапароскопической холецистэкгомии /ЮС Ханина // Материалы III Международной Пироговской студенческой научной конференции - Москва, 2008 -С 142

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ - адренокортикотропиый гормон

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИМТ - избыточная масса тела

ИЭМ - индекс эффективности микроаиркуляции

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

MHO - Международное нормализованное отношение

НМТ - нормальная масса тела

ССК - степень снижения кровотока

СТГ - соматотропный гормон

Лицензия ИД №03077 от 23 10 00 Подписано в печать 10 04 08 Бумага офсетная Формат 60 х 84 716 Уел печ л-1,0 Тираж 100 Заказ № 742008

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул Горького, 39а