Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Диагностика, клиника и лечение острой дыхательной недостаточности при респираторных заболеваниях у детей на догоспитальном этапе

На правах рукописи

ЛОБУШКОВА ИРИНА ПАВЛОВНА

ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14.01.08.- педиатрия 14.01.20. - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

004605882

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Учебно - научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Людмила Владимировна Феклисова Елена Александровна Спиридонова

Флора Семёновна Харламова Леонид Ефимович Цыпин

Ведущая организация: Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет им. Н.А. Семашко.

Защита диссертации состоится J^j 2010 г. в' ^час/^мин. на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 при ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития РФ по адресу:

117513 г. Москва, Ленинский проспект, дом 117

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан » V 2010 года.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются самыми распространёнными в детском возрасте, составляя до 90% инфекционной патологии (Баранов A.A., 2005; Самсыгина Г.А., 2007; Харламова Ф.С., 2009). Из числа детей, больных ОРЗ, ежегодно регистрируемых в Москве (60-90 тысяч), острый стенозирующий ларинготрахеит (OCJIT) встречается в 7,5-8% случаев, т.е. общее количество больных со стенозом гортани составляет в среднем 5-6 тысяч в год (Кладова О.В. 2003; Савенкова М.С. 2007). Частота развития бронхообструктивного синдрома (БОС) на фоне ОРЗ у детей первых трёх лет жизни регистрируется от 5 до 50% (Зайцева О.В., 2005).

Основным принципом в работе скорой медицинской помощи (СМП) является синдромальный подход в оценке тяжести состояния больного. Предварительный диагноз, формулирующий степень выраженности и тяжесть течения синдромов, по сути, является обоснованием интенсивной терапии. Как известно, один и тот же синдром может быть обусловлен различными состояниями и выступает в одних случаях как клиническое проявление основного заболевания, в других - как осложнение длительно протекающего патологического процесса. (Рябов Г.А., 1994; Блохин Б.М., 2006; Костомарова Л.Г. 2007; Доделия В.Ш., 2007; Chetan G., 2009).

Очевидным является тот факт, что при респираторных заболеваниях у детей вследствие обструкции верхних (острый стенозирующий ларинготрахеит) или нижних (бронхообструьсгивный синдром) дыхательных путей развивается синдром острой дыхательной недостаточности (ОДН) различной степени, проявляющийся характерной клинической симптоматикой (Михельсон В.А., Маневич А.З., 1976; Учайкин В.Ф., Молочный В.П., 2009).

Влияние отягощенного аллергоанамнеза на частоту развишя обструкции дыхательных путей подтверждено рядом исследований (Зайцева О.В., 2005; Савенкова МБ., 2008). Однако, значительный интерес представляет изучение влияния на степень ОДН наличия преморбид ного фона и общегокеических симптомов острейшего периода респираторного заболевания в различных возрастных группах больных.

В настоящее время определены принципы ведения детей с обструктвной дыхательной недостаточностью при респираторных заболеваниях на догоспитальном этапе, включающие

оказание интенсивной терапии, направленной на купирование или уменьшение степени ОДН, и эвакуацию пациента в стационар. Однако, по данным литературы, необоснованно завышено число госпитализаций больных с указанной патологией (Бакрадзе М.Д., 2007). Имеются свидетельства и о том, что даже кратковременное пребывание ребёнка в стационаре (учитывая профиль заболевания, как правило, в инфекционном отделении) увеличивает риск микст-инфицирования и развития нежелательных психоэмоциональных реакций. Неблагоприятное влияние стресса вследствие необоснованной госпитализации на дальнейшее течение заболевания общеизвестно и подробно охарактеризовано в литературе (Малышев В.В.,1985; Чиркова О.Ю.,1998; Брязгунов И.П. 2006).

Актуальность выполнения настоящего исследования обусловлена целесообразностью конкретизации амбулаторной группы больных.

Таким образом, направлениями совершенствования протоколов оказания экстренной медицинской помощи детям с обструкцией дыхательных путей при респираторных заболеваниях на догоспитальном этапе являются следующие: разработка эффективных методов диагностики и лечения ОДН, определение показаний к госпитализации в стационар, обоснование регламента контролируемого ведения больных в амбулаторных условиях.

Цель исследования

Определить особенности диагностики острой дыхательной недостаточности при респираторных заболеваниях у детей различных возрастных групп и оценить эффективность интенсивной терапии на догоспитальном этапе.

Задачи исследования

1. Установить частоту развития и тяжесть течения синдрома ОДН при респираторных заболеваниях, осложнённых ОСЛТ и БОС на догоспитальном этапе.

2. Охарактеризовать клинические особенности развития ОДН у детей в различных возрастных группах.

3. Изучить влияние отягощённого преморбидного фона пациента и общетоксических проявлений ОСЛТ и БОС на степень выраженности клинических проявлений ОДН.

4. Разработать протокол ведения детей с ОСЛТ и БОС на догоспитальном этапе, включающий оказание экстренной медицинской помощи и регламент активного наблюдения больных, продолживших амбулаторное лечение.

5. Провести анализ эффективности применения протокола ведения детей с ОСЛТ и БОС на догоспитальном этапе.

Научная новизна

Впервые определена частота развития ОДН при респираторных заболеваниях у детей различных возрастных групп на догоспитальном этапе (при ОСЛТ з 85,8% случаев, при БОС - в 76%) и влияние на тяжесп. её клинических проявлений тягощенного преморбидного фона пациентов (отягощёшюго аллергоанамнеза, неврологических, кардиологических заболеваний и их сочетаний).

Впервые обоснована эффективность использования адаптированных к условиям догоспитального этапа протоколов ведения детей с ОДН, обусловленной ОСЛТ и БОС, включающих оказание экстренной медицинской помощи и регламент активного наблюдения больных, продолживших амбулаторное лечение. Эффективность протоколов ведения детей с ОДН при респираторных заболеваниях подтверждена фактом уменьшения числа госпитализированных больных в зависимости от возраста (при ОСЛТ амбулаторное лечение продолжено в 49,6% случаев, при БОС - в 76%)

Практическая значимость

Анализ клинических проявлений течения ОДН при респираторных заболеваниях у детей различных возрастных групп и определение влияния сопутствующих преморбидных факторов позволяют объективно оценить степень выраженности дыхательной недостаточности на догоспитальном этапе.

Проведение пульсоксиметрии у больных с обструктивной дыхательной недостаточностью до и после терапии дополняет данные клинических симптомов в оценке степени тяжести ОДН и эффективности проводимой терапии.

Ингаляционное введение лекарственных препаратов через небулайзер детям на догоспитальном этапе эффективно купирует симптомы ОДН или уменьшает степень её выраженности в короткие сроки.

Применение протокола ведения детей с ОДН на догоспитальном этапе позволяет уменьшить число госпитализаций детей в стационар.

Внедрение полученных результатов

Полученные результаты внедрены в практику работы отделения скорой медицинской помощи ФГУ «Поликлиника консультативно-диашостическая» УД Президента РФ.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (Москва, 2009), на обществе детских инфекционистов (Москва, 2009), на конференции «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях (Москва, 2010), на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры скорой медицинской помощи и интенсивной терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УДП РФ, отделения скорой медицинской помощи ФГУ «Поликлиника консультативно-диагностическая» УДП РФ и Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии (Москва, 2010).

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 5 - во включённых в перечень изданий ВАК, 2 информационных письма.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 158 литературных источников (75 - отечественных и 83 - иностранных). Иллюстративный материал представлен 30 таблицами, 10 рисунками, 5 схемами и приложениями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в течение 2006 - 2009 гг. на базе отделения скорой медицинской помощи ФГУ «Поликлиника консультативно-диагностическая» Управления Делами Президента Российской Федерации (главный врач - к.м д. НБ.Троицкая).

В работе представлены данные клинического наблюдения 242 больных с ОСЛТ (46,7%) и БОС (53,3%) при респираторных заболеваниях, детей в возрасте от 6 мес. до 14 лет, состоящих на диспансерном наблюдении в поликлинике и обратившихся на скорую медицинскую помощь в связи с затруднённым дыханием.

Анализ проводился на основании карт вызова скорой и неотложной медицинской помощи (учётная форма №258-мц., утвержденная Медицинским центром УД Президента РФ 10.11.98г. №148). Исследования выполнены в четырёх возрастных группах: до 1 года- 30 (12,4%), от 1 до 3 лег-92 (38%), от 4 до 7 лег- 70 (28,9%), старше 7 лет- 50 (20,7%) детей.

Количественная характеристика групп больных с ОСЛТ и БОС, обусловивших развитие обструктивной дыхательной недостаточности, в зависимости от возраста и пола представлена в табл. 1

Таблица 1

Количественная характеристика пациентов с ОСЛТ и БОС

Возраст Количество пациентов с ОСЛТ Количество пациентов с БОС

абс (%) мальчики абс (%) девочки абс (%) абс (%) мальчики абс (%) девочки абс (%)

До 1 года 16(14,1) 13(81,3) 3 (18,7) 14(10,8) 8(57,1) 6 (42,9)

От 1 до 3 лет 55 (48,7) 46 (83,6) 9(16,4) 37 (28,7) 21 (56,7) 16(43,3)

От 4 до 7 лет 28 (24,8) 18(64,3) 10(35,7) 42 (32,6) 29 (69) 13(31)

От 8 до 18 лет 14 (12,4) 12 (85,7) 2 (14,3) 36 (27,9) 24 (66,7) 12(33,3)

Всего 113(100) 89 (78,8) 24 (21,2) 129 (100) 82 (63,6) 47 (36,4)

Сведения о наличии сопутствующих заболеваний у детей получены при анализе медицинской документации (лечебно-профилактический журнал -учётная форма №23). Были выделены следующие группы сопутствующих заболеваний у пациентов с ОСЛТ и БОС: аллергические, сердечно-сосудистые, неврологические заболевания, а также сочетание сопутствующих преморбидных факторов (полиморбидность).

При установлении диагноза ОСЛТ и БОС при респираторном заболевании использовались общепринятые клинические критерии (Учайкин В.Ф., 2001; Зайцева О.В., 2005).

Степень тяжести ОДН определялась в зависимости от степени обструкции дыхательных путей, вызванной стенозом гортани и бронхиальной обструкцией.

Оценка степени тяжести обструкгивной дыхательной недостаточности при OCJTT или БОС на догоспитальном этапе проводилась по клиническим признакам в соответствии с рекомендациями по оценке степени тяжести ОДН на догоспитальном этапе (Цыбулькин Э.К., 2003г.; БузуруковаШЛС, 2006 г, Терещенко С.Н., 2009).

Для проведения объективной диагностики и терапии ОДН в перечень оснащения бригады СМП включены: пульсоксиметр, электрокардиограф, кислородный ингалятор АН 8, небулайзер, а также лекарственные препараты, предназначенные для ингаляции через небулайзер, парентерального и перорального введения.

Для измерения показателей насыщения артериальной капиллярной крови кислородом использовался Пульсоксиметр «Nonin» 8500. Показатели регистрировались до и после проводимой терапии.

Ингаляционное введение лекарственных препаратов в дыхательные пути осуществлялось с использованием компрессорного ингалятора (небулайзера) «Nebulflaem super 1» через лицевую маску (детям до трёх лет) или мундштук (детям старшего возраста).

Интенсивная терапия острого стеноза гортани и бронхообструктивного синдрома, обусловивших развитие ОДН, проводилась в соответствии со стандартами объёма и качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе г. Москвы (2006).

Терапия обструкгивной дыхательной недостаточности, обусловленной ОСЛТ, проводилась ингаляционным глюкокортикоидом будесонид (Пульмикорт) через небулайзер. Разовая доза составляла:

- от 6 мес. до 1 года - 0,25 мг (1/2 небулы);

- от 1 года до 7 лет - 0,5 мг (1 небула);

- старше 7 лет- 0,5-1 мг (1 - 2 небулы).

Терапия обструкгивной дыхательной недостаточности, обусловленной БОС проводилась ингаляционно через небулайзер. Нами применялись препараты:

1. Комбинированный бронхолитический препарат, включающий фенотерола гидробромид (500 мкг/мл) и ипатропум бромид (250 мкг/мл) (беродуал-раствор для

ингаляций). Разовая доза у детей до 6 лет и массой тела до 22 кг составляла 1 капля на 1 кг массы тела ребёнка, у детей от 6 до 12 лет - 0,5-1 мл (10-20 капель), при тяжёлой обструкции доза препарата увеличивалась до 2-3 мл; старше 12 лет - 1-2 мл на ингаляцию.

2. Муколитический препарат, содержащий амброксола гидрохлорид 15мг/'2 мл (лазолван-раствор для ингаляции). Разовая доза у детей до 6 лет 1-2 мл (7,5-15мг), старше 6 лет - 2 мл (15мг).

3. Будесонид (пульмикорт) - разовая доза у детей до года - 0,25 мг, от года до 7 лет - 0,5 мг, старше 7 лет -0,5-1 мг.

После каждого проведения ингаляционной терапии оценивалась динамика основных клинических показателей: (ЧДД, ЧСС, наличие и характер одышки, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, наличие цианоза, оценка изменения сознания), а также измерение сатурации. Эффективной считалась терапия при уменьшении одышки, ЧСС, возбуждения, цианоза.

Показаниями к госпитализации являлись:

• тяжёлая степень ОДН;

• сохранение симптомов ОДН при положительном эффекте терапии;

• наличие отягощённого преморбидного фона.

Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных программ 81аЙ5Йка 6. Определялись следующие величины: выборочное среднее, стандартная ошибка среднего, выборочная медиана, фактический уровень значимости критерия. Использовались статистические методы: критерий х2, критерий знаков, ранговый критерий Манна—Уитни, критерии Краскела—Уоллиса и Джонкхиера— Терпстра в однофакторной модели непараметрического дисперсионного анализа, критерий Пейджа для упорядоченных альтернатив в двухфакторной модели непараметрического дисперсионного анализа, критерий Кохрэна для зависимых бинарных выборок.

Различия считались достоверными при р<0,05, высокодостоверными - р<0,001, недостоверными при р>0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате проведённого анализа карг вызова скорой и неотложной медицинской помощи к детям различных возрастных групп, нами установлено проявление клинического синдрома вентиляционной ОДН по обструктивному типу при респираторных заболеваниях и различие степени её выраженности в зависимости от возраста.

ОРЗ, осложнённые ОСЛТ и БОС в 80.6% (п=195) случаев обусловили развитие ОД И у детей.

Установлено, что ОДН при ОСЛТ развивалась в 85,8% (п=97) случаев: ОДН I -41,6% (п=47), ОДН I! - 44.2% (п=50), без ОДН стеноз протекал у 14.2% (п=16) больных (рис. 1)

Бронхообструктивный синдром явился причиной ОДН в 76% (п^98) случаев: ОДН 1 - 49,6% (п=64), ОДН И - 26,4% (п=34), без дыхательной недостаточности - у 24% (п=31) больных (см. рис. 1).

БОС (п=129) ОСЛТ(п=113)

езодн и аодн I подн о

Рис. 1 . Структура тяжести течения ОДН у детей с БОС и ОСЛТ

При анализе возрастных особенностей клинического проявления дыхательной недостаточности у детей с ОСЛТ отмечено, что в группе детей до 1 года в сравнении с другими группами в большем числе случаев диагностировалась ОДН II (56,2%), однако указанное различие не являлось статистически значимым. В группах больных от 1 до 7 лет при ОСЛТ наиболее часто регистрировалась ОДН I. II степени с уменьшением числа тяжёлых форм заболевания (43,7% в группе от 1 до 3 лет. 39,3% в

10

группе от 4 до 7 лет). В группе детей старше 7 лет частота встречаемости ОДН II увеличилась до 42,9%, что было обусловлено тяжестью течения респираторного заболевания (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов с ОСЛТ по тяжести ОДН в различных возрастных группах (п=113)

Степень ОДН до 1 года (п=16) от 1 до 3 лет (п=55) от 4 до 7 лет (п=28) старше 7 лет (п=14) Всего (п=113)

абс % абс % абс % абс % абс %

ОДНО 3 18,8 6 10,9 4 14,3 3 21,4 16 14,2

ОДН1 4 25 25 45,4 13 46,4 5 35,7 47 41,6

одни 9 56,2 р=0,4# 24 43,7 11 39,3 6 42,9 50 44,2

ВСЕГО 16 100 55 100 28 100 14 100 ИЗ 100

# - значимого различия не установлено (критерий X2).

Наименьшие значения SaOi определены в группах детей до 1 года (95,6 ± 0,4, min 94% - max 99%) и от 1 до 3 лет (95,9 ± 0,3, min 93% - max 98%) с ОДН II, что, по-нашему мнению, связано с недостаточными компенсаторными возможностями детей раннего возраста. В группе больных старше 7 лет не отмечено снижения показателей сатурации даже при выраженной дыхательной недостаточности.

Обструктивная дыхательная недостаточность при ОСЛТ быстрее развивалась и протекала в более тяжёлой форме в группе детей до одного года, что проявлялось развитием гипоксии в ранние сроки, несмотря на компенсаторное усиление работы дыхания; а также в ipynne детей старше 7 лет, на степень выраженности дыхательной недостаточности у которых влияла тяжесть респираторного заболевания и наличие сопутствующих заболеваний в анамнезе.

Проводя сравнительный анализ возрастных особенностей проявления ОДН у детей с БОС установлено, что БОС в группе детей до 1 года в 50% случаев обусловил развшие ОДН П (в сравнении с другими группами это являлось значимым различием, р=0,04). В группе старше 7 лег ОДН П регистрировалась значительно реже (16,7%, п=б). По мере увеличения возраста бальных имелась тенденция к увеличению случаев течения бронхиальной обструкции без ОДН (табл. 3).

Наиболее низкие показатели сатурации зафиксированы в возрастных группах от 1 до 3 лет (94,6 ± 0,8, min 91% - max 96%) и от 4 до 7 лет (94,4 ± 0,8, min 92% -max 96%) у больных с высокой степенью дыхательной недостаточности.

Таблица 3

Распределение пациентов с БОС по тяжести ОДЫ в различных возрастных группах (п=129)

Степень ОДН до 1 года (п=14) от 1 до 3 лет (п=37) от 4 до 7 лет (п=42) старше 7 лет (п=36) Всего (п=129)

абс % абс % абс % абс % абс %

одно 1 7,1 8 21,6 10 23,8 12 33,3 р=0,08 31 24

ОДН1 6 42,8 19 51,4 21 50 18 50 64 49,6

ОДН и 7 50 р=0,04* 10 27,1 И 26,2 6 16,7 34 26,4

ВСЕГО 14 100 | 37 100 42 100 36 100 129 100

* - значимое различие между возрастными группами (критерий X ),

Определено, что в остром периоде ОРЗ, осложнённого БОС, как и при ОСЛТ, ОДН имеет наиболее тяжёлое течение в группе детей первого года жизни.

Обобщая полученные результаты исследования, мы пришли к заключению, что респираторное заболевание, осложнённое ОСЛТ, в сравнении с БОС имеет более тяжёлое течение, о чём свидетельствует частота встречаемости больных с ОДН II степени при ОСЛТ, а при БОС с возрастом увеличивается число легких форм заболевания без развития ОД11.

Нами установлено, что на быстроту развития и тяжесть клинических проявлений синдрома ОДН у детей влияют также общетоксические проявления вирусной инфекции и наличие сопутствующих заболеваний в анамнезе.

Как при БОС, так и при ОСЛТ во всех возрастных группах преобладала среднетяжёлая форма заболевания.

В ходе работы определены особенности структуры сопутствующей патологии у детей в различных возрастных группах. Установлено наличие сопутствующих преморбидных факторов у детей с ОСЛТ в 68,1% случаев и БОС - в 87,6%.

У больных ОСЛТ сопутствующие аллергические заболевания отмечены в 22,1%, неврологическая и кардиопатология соответственно в 9,7% и 4,4%. Полиморбидность имела место в 31,9% случаев (с преобладанием в структуре сочетанных заболеваний отягощенного аллергоанамнеза) (табл. 4).

У пациентов с БОС наличие аллергии выявлено в 25,6% случаев, неврологическая патология в 7,7% и кардиопатология - в 3,9%. Полиморбидность - в 50,4% (табл. 5).

Таблица 4

Структура отягощающих преморбидных факторов у детей с ОСЛТ в различных возрастных группах (п=113)

Возраст Аллергологические Неврологические Кардиологические Сочетание отягощяющих факторов Без сопутствующих факторов

всего изолир. патология всего изолир. патология всего изолир. патология абс % абс %

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

до 1 года (п=16) 12 75# 6 37,5 6 37,5 2 12,5 1 6,3 0 0 6 37,5 2 12,5

1-3 года (п=55) 22 40 12 21,8 12 21,8 5 9,1 6 11 2 3,6 13 23,7 23 41,8

4 -7 лет (п=28) 12 42,9 5 17,8 8 28,6 3 10,7 5 17,8 1 3,7 10 35,7 9 32,1

> 7 лет (п=14) 7 50 2 14,3 4 28,6 1 7Д 3 21,4 2 14,3 7 50 2 14,3

Всего 53 46,9 25 22,1 30 26,5 11 9,7 15 13,3 5 4,4 36 31,9 36 31,9

# - р<0,07

Таблица 5

Структура отягощенных преморбидных факторов у детей с БОС в различных возрастных группах (п=129)

Возраст Аллергологические Неврологические Кардиологические сочетание отягощающих факторов Без со путствующих факторов

всего изолир. патология всего изолир. патология всего изолир. патология абс % абс %

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

до 1 года (п=14) 9 64,3 3 21,4 7 50 4 28,6 2 14,2 0 0 7 50 0 0

1-3 года (п=37) 23 62,2 9 24,3 12 32,4 2 5,4 6 16,2 2 5,4 17 46 7 18,9

4 -7 лет (п=42) 29 69 10 23,8 9 21,4 3 7,1 10 23,8 1 2,4 21 50 7 16,7

> 7 лет (п=36) 29 80,6 11 30,6 10 27,8 1 2,7 7 19,4 2 5,6 20 55,5 2 5,6

Всего 90 69,8 33 25,6 38 29,5 10 7,7 25 19,4 5 3,9 65 50,4 16 12,4

У пациентов с ОСЛТ при сопутствующей аллергопатологии отмечено превышение средневозрастных показателей ЧДЦ от 20% в группе до 1 года до 100% в группе старше 7 лет (р<0,05). При сочетании отягощающих преморбидных факторов ЧДЦ при ОСЛТ увеличивалась от 30% в группе детей до года до 67% в группе старше 7 лет (что являлось статистически значимым в группе от 4 до 7 (р<0,05) и старше 7 лет (р<0,03)). У детей без сопутствующей патологии при ОСЛТ (31,9%) средняя ЧДД сохранялась в пределах возрастной нормы (табл. 6)

Таблица 6

Изменение ЧДД при наличии у больных ОСЛТ сопутствующих преморбидных факторов и у пациентов без отягощенного анамнеза

Возраст (средневозрастные нормы >1)¥ сопутствующая аллергопатология (изолированная) сочетание отягощающих факторов без сопутствующей патологии

средняя ЧДЦ % повышения от нормы средняя ЧДД % повышения от нормы средняя ЧДД % повышения от нормы

до 1 года (ЧДД N=35) 42 ± 4,35 (п=6) р=0,04* 20 45 ±6 (п=6) 30 32 (п=2) -

1 - 3 года (ЧДЦ N=25) 31 ±1,7 (п=12) 30 34 ± 2,7 (п=13) р<0,07** 40 28 ±0,8 (п=23) -

4-7 лет (ЧДД N=20) 33 ±3,9 (п=5) 65 32,6 ±3,4 (п=10) р<0,05* 65 23,6 ± 1,3 (п=9) -

>7 лет (ЧДД N=18) 38 (п=2) 100 р<0,05" 29,7 ± 3,09 (п=7) р<0,03* 67 20 (п=2) 22

¥ - По данным практического руководства «Интенсивная терапия в педиатрии» под редакцией В.А. Михельсона, 2003 *- р<0,05 (критерий Джонкхиера-Терпстра)

" - достоверные различия превышения ЧДД от нормы в сравнении между группами

У пациентов с БОС при отягощенном аллергоанамнезе и при полиморбидности также имело место увеличение средневозрастных показателей ЧДД, но при бронхиальной обструкции у больных, даже не имеющих сопутствующей патологии (12,4%), ЧДД превышала возрастную норму в среднем на 37% (табл. 7).

Таблица 7

Изменение ЧДД при наличии у больных БОС сопутствующих преморбидных факторов и у пациентов без отягощенного анамнеза

Возраст (средневозрастные нормы Ы)¥ сопутствующая аллергопатология (изолированная) сочетание отягощающих факторов без сопутствующей патологии

средняя ЧДД % повышения от нормы средняя ЧДД % повышения от нормы средняя ЧДД % повышения от нормы

до 1 года (ЧДД N=35) 47 ± 1 (п=3) 34 49,1 ± 3,7 (п=7) 40 0 0

1 - 3 года (ЧДД N=25) 31,8 ±2,7 (п=9) 30 36,8 ±2,34 (п=17) р=0,4# 45 32 ±2,1 (п=7) 30

4-7 лет (ЧДД N=20) 29,6 ±3,4 (п=10) 50 34 ±2,3 (п=21) 70 29,7 ±1,6 (п=7) 50

> 7 лет (ЧДД N=18) 27,8 ± 2,9 (и=11) р=0,3# 55 25,9 ±1,1 (п=20) 50 24 (п=2) 30

¥ - По данным практического руководства «Интенсивная терапия в педиатрии» под

редакцией В.А. Михельсона, 2003

#- р >0,05 (критерий Джонкхиера-Терпстра).

Сопутствующая кардиопатопогия, наиболее часто встречавшаяся у пациентов с ОСЛТ, особенно у больных до 1 года и в старшей возрастной группе, способствовала значительному увеличению ЧСС (на 25% и 40% соответственно), однако эта показатели не являлись статистически значимыми. У больных с сопутствующей неврологической патологией отмечено влияние на изменение сознания: при ОСЛТ преобладало беспокойство, возбуждение (65%), а при БОС - вялость (50%), что свойственно всем возрастным группам.

Нами определено, что при ОСЛТ средние показатели ЧДД превысили возрастную норму с наибольшим увеличением в старшей возрастной группе (на 50%, р<0,05). Показатели ЧСС увеличивались в среднем на 10 - 15% во всех возрастных группах. Значительное повышение ЧДЦ и ЧСС имело место у пациентов с фебрильной температурой и гипертермией (22%) (табл. 8)

Таблица 8

Показатели ЧДД и ЧСС при наличии фебрильной температуры и гипертермии у пациентов с ОСЛ Г в различных возрастных группах

Возраст (средневозрастные нормы Фебрильная температура и гипертермия Нормальная и субфебрильная температура

Средняя ЧДД % от нормы Средняя ЧСС % от нормы Средняя ЧДД % от нормы Средняя ЧСС % от нормы

до 1 года (ЧДД N=35) (ЧСС N=120) 64 (п=1) 83 158 (п=1) 32 38,9±2,01 (п=15) 11 134,4±2,6 (п=15) 12

1-3 года (ЧДД N=25) (ЧСС N=110) 34,2 ±1,9 (п=9) р<0,03* 36 131,3 ±4,7 (п=9) р<0,004* 20 30,3 ±0,8 (п=46) 20 118,3±1,б (п=46) 7

4-7 лет (ЧДД N=20) (ЧСС N=100) 27,8 ±1,2 (п=8) 40 121,7 ±5,3 (п=8) р<0,02* 20 29,5 ±2,1 (п=20) 45 109,1 ±2,4 (п=20) 9

>7 лет (ЧДД N=18) (ЧСС N=88) 30,6 ± 3 (п=7) р=0,1# 65 114,6 ±6,2 (п=7) р<0,009* 30 25,7 ± 2,8 (п=7) 40 94,6 ±2 (п=7) 8

¥ - По данным практического руководства «Интенсивная терапия в педиатрии» под редакцией В.А. Михельсона, 2003

* - достоверное различие между группами пациентов с фебрильной температурой и гипертермией и с группой больных с нормальной температурой (критерий Манна-Уитни)

# - значимого различия не выявлено

При БОС определено значительное увеличение средневозрастных показателей ЧДД, с максимальным повышением в группе детей от 4 до 7 лет (на 60%, р=0,03). В других возрастных группах средняя ЧДД превышала норму на 30-40%. Наибольшее увеличение ЧСС имело место в группе до 1 года (р<0,05).

Несмотря на то, что БОС в 86,8% случаев протекал на фоне нормальной и субфебрильной температуры, в группе больных от 1 до 3 лет с фебрильной температурой и гипертермией определена тенденция к увеличеншо ЧДД (р=0,09) и ЧСС (р=0,03) (табл. 9).

Таблица 9

Показатели ЧДД и ЧСС при наличии фебрильной температуры и гипертермии у пациентов с БОС в различных возрастных группах (п=129)

Возраст (средневозрастные нормы >4)¥ Фебрильная температура и гипертермия Нормальная и субфебрильная температура

Средняя чдц % от нормы Средняя ЧСС % от нормы Средняя ЧДД % от нормы Средняя ЧСС % от нормы

до 1 года (ЧДД N=35) (ЧСС N=120) 46,6 ±3,5 (п=3) р=0,3# 33 138,7±5,3 (п=3) 15% 46,Ш,6 (и=11) 32 141,3 ±3,7 (п=П) 18

1-3 года (ЧДД N=25) (ЧСС N=110) 37,4 ±2,1 (п=7) р=0,09# 50 133,1±5,4 (п=7) р=0,03* 21% 30 ±1,6 (п=30) 36 123,3 ±2,4 (п=30) 12

4-7 лет (ЧДД N=20) (ЧСС N=100) 31,3 ±4,4 (п=3) 57 118 ±11,1 (п=3) р=0,3# 18% 33,3 ±1,8 (п=39) 66 П2±2,7 (п=39) 12

> 7 лет (ЧДД N=18) (ЧСС N=88) 28 ±2,7 (п=4) р=0,1# 55 110,5 ±5,5 (п=4) р=0,003* 26% 26,3 ±1,2 (п=32) 46 93,4± 1,6 (п=32) 6

¥ - По данным практического руководства «Интенсивная терапия в педиатрии» п редакцией В.А. Михельсона, 2003

* - достоверное различие между группами пациентов с фебрильной температурой гипертермией и с группой больных с нормальной температурой (односторонний кригер Манна-Уигни)

# - значимого различия не выявлено

В ходе работы в разных возрастных группах пациентов был проведён анал] эффективности интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности при ОСЛ и БОС на догоспитальном этапе.

Для оценки динамики состояния пациентов с различной тяжестью заболевания эффективности проводимой неотложной терапии во всех возрастных группах, наи разработан протокол ведения больных с синдромом ОДН, обусловлена респираторными заболеваниями, на догоспитальном этапе (схема 1).

Схема 1. Протокол ведения больных с ОДН на догоспитальном этапе

Протокол включал оказание интенсивной терапии при вызове СМП и регламент активного наблюдения больного, продолжившего амбулаторное лечение.

Пациентам всех возрастных групп с ОСЛТ и БОС проводилась первая линия терапии, эффективность которой оценивалась через 20 минут; при сохранении симптомов ОДН -проведете второй линии терапии с оценкой эффективности через 20 минут.

При ОСЛТ: проведение первой линии терапии (ингаляция пульмикорта через нсбулайзер в 83,2% (п=94), парентеральное введение преднизолона - в 16,8% (п=19)); оценка эффективности через 20 минут; при сохранении симптомов ОДН -повторная терапия (ингаляция пульмикорта в 18,6% (п=21), внутримышечное введение преднизолона в 21,2% (п=24)).

При БОС: проведение первой линии терапии (ингаляция беродуала через небулайзер в 91,5% (п=118), пульмикорта - в 2,3% (п=3), лазолвана - в 6,2% (п=8); оценка эффективности неотложной терапии через 20 минут; при сохранении симптомов ОДН - вторая линия терапии (ингаляция пульмикорта через небулайзер в 26% (п=34), ингаляция лазолвана в 13,9% (п=18), парентеральное введение преднизолона в 10,8% (п=14)).

Регламент активного наблюдения включал:

1. Динамический контроль состояния ребёнка по телефону при купировании симптомов ОДН через 4-6 часов с момента вызова.

2. Актив СМП к ребёнку через 4-6 часов при отказе родителей от госпитализации.

3. Повторный вызов бригады СМП при ухудшении состояния ребёнка.

Эффективность протокола ведения детей с ОСЛТ подтверждена следующими

фактами: число больных, продолживших амбулаторное лечение при активном наблюдении на дому, составило 49,6% (п=56), госпитализированы в стационар - 50,4% (п=57) После первой линии терапии, при купировании симптомов ОДН, амбулаторное лечение продолжено в 35,4% (п=40) случаев, госпитализированы в стационар - 24,8% (п=28). После второй линии терапии амбулаторное лечение продолжили ещё 14,2% (п=16) больных, госпитализированы - 25,6% (п=29). Показанием к госпитализации являлось сохранение симптомов острого стеноза гортани, в том числе при уменьшении степени ОДН (схема 2).

Схема 2. Эффективность применения протокола ведения детей с ОСЛТ.

Средняя продолжительность вызова СМП к детям с ОСЛТ составила 57 ± 0,5 минут (при проведении только первичной терапии - 45 ± 0,6 минут, при проведении второй линии терапии - 67 ± 0,8 минут).

Анализ эффективности интенсивной терапии острого стеноза гортани в зависимости от возраста показал: наибольшее число госпитализированных детей в группе до 1 года - 68,8% (п=11). В группе от 4 до 7 лет увеличилось число пациентов, продолживших амбулаторное лечение - 71,4% (п=20). В группе детей старше 7 лет возросло количество госпитализированных больных (50%), что связано с тяжестью течения респираторного заболевания и наличия сопутствующих преморбидных факторов.

При динамическом мониторировании основных клинических показателей дыхательной недостаточности у детей с ОСЛТ во всех возрастных группах после проведения интенсивной терапии отмечено значительное уменьшение средних показателей ЧДЦ и ЧСС (р<0,05), с наибольшим снижением в группе от 1 до 3 лет и от 4 до 7 лет (р<0,001). После первой линии терапии уменьшилось количество пациентов с инспираторной одышкой и компенсаторным участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, достоверные показатели её снижения установлены после проведения второй линии терапии (р<0,05) во всех возрастных группах. Признаков цианоза после проведения первичной терапии не отмечено в группах больных старше 1 года (р<0,001).

При проведении пульсоксимегрии до терапии и после установлено достоверное увеличение показателей БаОг в группах детей старше 1 года (р<0,05). У детей первого года жизни статистически значимых различий не выявлено.

Эффективность протокола ведения детей с БОС подтверждена следующими фактами: число больных, продолживших амбулаторное лечение при активном наблюдении, составило 76% (п=98), госпитализированы в стационар - 24% (п=31) пациентов.

После первой линии терапии, при купировании симптомов ОДН, амбулаторное лечение продолжено в 42,6% (п=55) случаев, госпитализированы в стационар - 6,2% (п=8). После потерной терапии, амбулаторное лечение продолжили ещё 33,4% (п==43) больных, госпитализированы - 17,8% (п=23). Показанием к госпитализации являлось сохранение симптомов бронхиальной обструкции, в том числе при уменьшении степени дыхательной недостаточности (схема 3).

Схема 5. Эффективность применения протокола ведения детей с БОС

В результате проведённого лечения у пациентов с БОС во всех возрастных группах как после первой, так и после второй линии терапии уменьшились показатели тахипноэ и тахикардии (р<0,001). Уже после первичной терапии отмечено значимое уменьшение напряжения дыхания (экспираторной одышки и участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры) в группах пациентов старше 1 года (р<0,05). Тогда как у детей первого года жизни статистически значимый результат был получен после проведения второй линии терапии (р<0,001). При восстановлении проходимости дыхательных путей признаки цианоза носогубного треугольника уменьшились у больных всех возрастных групп после первой линии терапии (р<0,05) и не регистрировались после повторной (р<0,001). Имела место тенденция к увеличению средних показателей БаО^ но достоверно (р<0,001) повышение показателей сатурации установлено в группах от 4 до 7 лег и старше 7 лет.

Средняя продолжительность вызова составила 61 ± 0,4 мин (при проведении первичной терапии - 54 ± 0,8 мин, при проведении второй линии терапии - 65 ± 0,8 мин).

Эффективность интенсивной терапии бронхообструктивного синдрома определена в зависимости от возраста: в группе до 1 года наибольшее количество госпитализированных пациентов - 57,1% (п=8). В группе старше 7 лет амбулаторное лечение продолжено в 88,9% (п=32) случаев. С возрастом достоверно уменьшилось число госпитализаций (р=0,009)

В соответствии с регламентом контролируемого ведения больных, продолживших амбулаторное лечение, всем детям (56 больных со стенозом гортани и 98 с бронхиальной обструкцией) был осуществлён контроль общего состояния по телефону. При отсутствии жалоб родителей на ухудшение состояния дальнейшее активное наблюдете ребёнка осуществлялось участковым педиатром.

В первые сутки заболевания ОСЛТ актив составил 10,7% (п=6) от числа больных, продолживших амбулаторное лечение, в 9% (п=5) имелись показания к повторному вызову в связи с повышением температуры.

При БОС акгав был проведён в 4,1% (п=4) случаев и в 3,1% (п=3) - осуществлён повторный вызов, также связанный с гипертермией.

Ухудшения состояния больных, в связи с нарастанием симптомов дыхательной недостаточности, I те зарегистрировано.

Изложенные в настоящем исследовании данные позволяют считать перспективным и оправданным подход к ведению детей с синдромом ОДН при респираторных заболеваниях на догоспитальном этапе в соответствии с разработанным нами протоколом, что обеспечивает возможность контролируемого ведения больных детей с ОСЛТ и БОС в амбулаторных условиях.

ВЫВОДЫ

1. На основании объективных клинических признаков, определяемых в острый период респираторного заболевания у детей на догоспитальном этапе, установлено развише острой вентиляционной дыхательной недостаточности по обструктвному типу при ОСЛТ в 85,8%, при БОС в 76%. Острая дыхательная недостаточность, развивающаяся при ОСЛТ характеризуется более тяжёлым течением, чем при БОС.

2. Степень выраженности клинических проявлений ОДН зависит от влияния общетоксических проявлений респираторного заболевания и наличия в анамнезе отягощающих преморбидных факторов (с преобладанием аллергических). У детей с отягощенным аллергоанамнезом и сочетанием отягощающих преморбидных факторов установлена тенденция к нарастанию клинических симптомов дыхательной недостаточности (увеличение ЧДЦ и ЧСС).

3. Интенсивная терапия с применением ингаляционного способа введения лекарственных препаратов через небулайзер детям на догоспитальном этапе позволяет купировать обструктивную дыхательную недостаточность, обусловленную ОСЛТ и БОС, или уменьшить степень её выраженности за короткий промежуток времени.

4. Применение протокола ведения детей с ОСЛТ и БОС на догоспитальном этапе, включающий оказание экстренной медицинской помощи и регламент активного наблюдения, обеспечивает возможность амбулаторного лечения.

5. Применение протокола ведения детей с БОС позволило продолжить дальнейшее лечение амбулаторно 76% пациентов (из них: ОДН 0 - 23,2%, ОДН I -41,1%, ОДН II - 11,7%) при полном купировании клинических проявлений дыхательной недостаточности. Число больных с БОС, продолживших амбулаторное лечение, увеличивается в зависимости от возраста.

6. Применение протокола ведения детей с ОСЛТ позволило продолжить дальнейшее лечение амбулаторно 49,6% пациентов (из них: ОДН 0 - 11,5%, ОДН I -27,4%, ОДН II - 10,7%) при полном купировании клинических проявлений дыхательной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика тяжести ОДН при ОСЛТ и БОС на догоспитальном этапе основана на оценке степени выраженности местных и общетоксических проявлений респираторного заболевания (фебрильная температура или гипертермия, изменение сознания), а также наличия отягощающих преморбидных факторов.

2. При сборе анамнеза и жалоб особое внимание следует уделить следующим вопросам: длительность заболевания; наличие и длительность фебрильной температуры и птсртершщ частота ранее перенесённых заболеваний; наличие аллергии, неврологических и кардиологических заболеваний или их сочетания в анамнезе.

3. Диагностика синдрома ОДН у детей на догоспитальном этапе основывается на клинических проявлениях дыхательной недостаточности в острейший период респираторного заболевания и использовании метода пульсоксиметрии.

4. Амбулаторное ведение пациентов с БОС и ОСЛТ при полном купировании клинических проявлений дыхательной недостаточности должно осуществляться при организации кошролируемого активного наблюдения детей в соответствии с регламентом:

• Динамический контроль состояния ребёнка по телефону при купировании симптомов ОДН через 4-6 часов с момента вызова.

• Актив СМП к ребёнку через 4-6 часов при отказе родителей от госпитализации.

• Повторный вызов бригады СМП при ухудшении состояния ребёнка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лобушкова И.П. Место небулайзерной терапии в лечении детей с синдромом затруднённого дыхания на догоспитальном этапе // Материалы всероссийского научного форума «Скорая помощь 2006». - Москва, 2006 - с. 55.

2. Лобушкова И.П., Спиридонова Е.А. Синдромальная диагностика дыхательной недостаточности у детей с острым стенозирующим ларинготрахеитом // Детские инфекции. 2009. - Т.8. - №3. - с.59-61.

3. Спиридонова Е.А., Феклисова Л.В., Лобушкова И.П. Неотложная терапия острого стенозирующего ларинготрахеита у детей раннего возраста на догоспитальном этапе // Сборник материалов к VI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». Казань, 2009. - с. 81-82.

4. Спиридонова Е.А., Феклисова Л.В., Лобушкова И.П. Эффективность неотложной терапии бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста на догоспитальном этапе // Сборник материалов к VI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». Казань, 2009. - с. 82-83.

5. Спиридонова Е.А., Лобушкова И.П Особенности развития острой дыхательной недостаточности у детей различных возрастных групп с острой респираторной патологией на догоспитальном этапе .// Новости анестезиологии и реаниматологии, информационный сборник. Москва, 2009. - с. 132-133.

6. Лобушкова И.П., Феклисова Л.В., Спиридонова Е.А.. Клинико-диагностические критерии острого стенозирующего ларинготрахеита у детей. Неотложная терапия на догоспитальном этапе // Материалы VIII Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». -Москва, 2009 - с.77

7. Стажадзе Л.Л., Спиридонова Е.А., Феклисова Л.В., Лобушкова И.П. Бронхообструктивный синдром при респираторных заболеваниях у детей. Неотложная помощь на догоспитальном этапе // Медицина критических состояний. 2009. - №6. - с. 32-38.

8. Феклисова Л.В., Спиридонова ЕЛ., Лобушкова И.П. Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей раннего возраста. Клинические особенности и неотложная терапия на догоспитальном этапе // Инфекционные болезни 2009. - т. 7. - №4. - с. 57 - 60.

9. Стажадзе Л.Л., Спиридонова Е.А., Феклисова Л.В., Лобушкова И.П. Оказание неотложной помощи детям с острым стенозирующим ларинготрахеитом на догоспитальном этапе // Кремлёвская медицина. Клинический вестник 2009. - № 4. -с. 41-46.

10. Спиридонова Е.А., Феклисова Л.В., Лобушкова И.П. Особенности развития и течения острой дыхательной недостаточности у детей в остром периоде респираторной инфекции (острый стенозирующий ларинготрахеит и бронхообструктивный синдром) // Детская больница 2010. - №1 (39). - с. 27-37.

11. Лобушкова И.П., Троицкая Н.Б., Спиридонова Е.А., Феклисова Л.В., Блохин Б.М.Ведение детей с бронхообструктивным синдромом на догоспитальном этапе // Материалы Конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2010 - с. 428.

12. Лобушкова И.П., Троицкая Н.Б., Спиридонова Е.А., Феклисова Л.В., Блохин Б.М Диагностика острой дыхательной недостаточности при остром стенозирующем ларинготрахеите у детей на догоспитальном этапе // Материалы Конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2010-е. 427.

13. Неотложная помощь детям с бронхообструктивным синдромом на догоспитальном этапе // Информационное письмо №1, Москва, 2010 - 12 с.

14. Неотложная помощь детям с острым стенозирующим ларингограхеитом на догоспитальном этапе // Информационное письмо №2, Москва, 2010 - 12 с.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БОС - бронхообструктивный синдром ОДН - острая дыхательная недостаточность ОРЗ - острое респираторное заболевание ОСЛТ - острый стенозирующий ларинготрахеит СМП - скорая медицинская помощь ЧСС - частота сердечных сокращений ЧДД - частота дыхательных движений

БаОг - соотношение количества связанного с кислородом гемоглобина к общему количеству гемоглобина

Заказ № 193. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru