Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Особенности течения острой реакции "трансплантат-против-хозяина" у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

На правах рукописи

Витрищак Алина Александровна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ РЕАКЦИИ «ТРАНСПЛАНТАТ-ПРОТИВ-ХОЗЯИНА» У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

14.00.29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Борис Владимирович Афанасьев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Александр Григорьевич Румянцев,

доктор медицинских наук, профессор Николай Николаевич Клим ко

Ведущее учреждение: Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии.

Защита состоится «_»_2005г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.090.01. при Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И.П.Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8) в зале заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ТВ.Антонова.

Мб ft S3

Актуальность темы. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) является одним из наиболее эффективных методов лечения различных гематологических и онкологических заболеваний (Зубаровская Л.С. и соавт., 2001; Афанасьев Б.В. и соавт., 2002; Румянцев А.Г. и соавт., 2003; Thomas Е., 1975; Chao N., 1992, 1999а, b; Johnson F.L. eds., 1999; Buchner Th. Et al., 2000; Crawley С., 2005). Однако алло-ТГСК сопряжена с развитием тяжелых осложнений, таких как острая и хроническая реакция «трансплантат-против-хозяина» (РТПХ), выраженный иммунодефицит и связанные с ним инфекционные проявления, в том числе грибковые и вирусные, токсические поражения органов и тканей (Масчан A.A. и соавт., 1997; Любимова Л.С., 2000; Россиев В.А. и соавт., 2000; Зубаровская Л.С. и соавт., 2001, 2003; Афанасьев Б.В. и соавт., 2002; Румянцев А.Г. и соавт., 2003; Климко H.H., 2004; Колбин A.C., 2004, 2005; Johnson F.L. eds., 1999; Vettenranta К., 1999; Ringden О., 1999; Chao N., 1999a, b Przepiorka D., 1999; Sullivan K., 1999; MacNeill E.C., 1999 Leung A., 2001; Kruger W.H., 2001, 2003,2005; Ferrara J., 2002 van Kraaij, 2002; Crawley С., 2005).

Тяжелая форма РТПХ является одним из самых значимых осложнений, развивающимся после алло-ТГСК и заметно ухудшающим ее исход и результаты выживаемости пациентов, связанных со снижением качества жизни и высоким процентом инвалидизации (Савченко В.Г., 2000; Румянцев А.Г. и соавт., 2003; Ferrara J., 1991, 2002; Atkinson К. eds., 1994; Przepiorka D., 1999; Johnson F.L. eds., 1999; Sullivan К., 1999; ChaoN., 1999)

В основе патогенеза острой РТПХ лежит реакция между донорскими Т-лимфоцитами и клетками реципиента, которая развивается вследствие несовместимости клеток донора и реципиента по HLA-системе и/или минорным антигенам (Зубаровская JI.C. и соавт., 2001; Афанасьев Б.В. и соавт., 2002; Румянцев А.Г. и соавт., 2003; ЕВМТ Handbook, 2004). Частота и степень выраженности этого осложнения зависят от ряда факторов, таких как источник гемопоэтичесстге стволовых клеток, степень

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СП«* OS

ззш

совместимости донора и реципиента по HLA-системе, режим кондиционирования и способ профилактики РТПХ, возраст реципиента, вариант сочетания донора и реципиента по полу и группе крови, тип и стадия заболевания в момент алло-ТГСК (Зубаровская JI.C. и соавт., 2001; Афанасьев Б.В. и соавт., 2002; Румянцев А.Г. и соавт., 2003; Ferrara J. et al., 2000; Heldal D. et al., 2000; Fehse B. et al., 2001; Graf Finckenstein F. et al., 2002; Zander A.R. et al., 2003; Garderet L. et al., 2003; Koga Y. et al., 2003; EBMT 2004). Основные органы, вовлекаемые при острой РТПХ -кожа, кишечник и печень.

Вероятность развития острой РТПХ после родственной алло-ТГСК, по обобщенным данным, составляет 30-50%, после неродственной аллогенной ТГСК - 60-80%, после алло-ТГСК с Т-клеточным истощением - 35-46%, пуповинной крови - 10%, гаплоидентичной ТГСК с Т-клеточным истощением - 10%. Таким образом, частота развития острой РТПХ после аллогенной ТГСК варьирует между 30 и 80%, по данным Европейской Группы Трансплантации костного мозга (ЕВМТ) - 64,3%, что связано с включением в исследование различных, по своим характеристикам, групп пациентов.

У всех пациентов после алло-ТГСК необходимо проведение иммуносупрессии с целью профилактики развития РТПХ. Стандартом профилактики развития РТПХ является применение комбинации препаратов циклоспорина А, метотрексата и глюкокортикостероидов. Стероиды и циклоспорин А также являются основными препаратами в лечении РТПХ. Разработано несколько новых перспективных агентов для профилактики и лечения РТПХ, таких как антилимфоцитарный глобулин, микофенолата мофетил, даклицумаб, такролимус, глютамик ацид-лизин-аланин-тирозин, рапамицин, триметрексат, Т-клеточное истощение трансплантата in vitro и in vivo. В последнее десятилетие много внимания уделялось изучению роли В-клеточного звена в развитии РТПХ и возможности ее предупреждения путем воздействия на В-клетки с помощью специфических aHra-CD20 антител - Мабтера (Ритуксимаб).

Дальнейшее изучение патобиологических основ, клинических аспектов и современных стратегий профилактики и лечения РТПХ позволит улучшить результаты алло-ТГСК и уменьшить число

М ,

трагических исходов и инвалидгоации пациентов, подвергшихся аллогенной ТГСК.

Цель работы. Определить частоту развития и выявить особенности течения острой реакции «трансплантат-против-хозяина» после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в зависимости от различных характеристик реципиента и донора и факторов, связанных с трансплантатом и вариантами течения трансплантации.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту развития и тяжесть течения острой реакции «трансплантат-против-хозяина» у пациентов после родственных и неродственных аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток.

2. Определить эффективность различных схем профилактики острой реакции «трансплантат-против-хозяина».

3. Выявить различия в выраженности острой реакции «трансплантат-против-хозяина» зависимости от пола реципиента и донора

4. Проанализировать влияние возраста реципиента на особенности течения острой реакции «трансплантат-против-хозяина» после аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток.

5. Оценить влияние источника гемпоэтических стволовых клеток на частоту развития и тяжесть течения острой реакции «трансплантат-против-хозяина».

6. Выявить особенности течения острой реакции «трансплантат-против-хозяина» в зависимости от времени ее развития после аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток.

Основные положения, выносимые иа защиту. Частота развития острой РТПХ после алло-ТГСК зависит от степени родства реципиента и донора и варианта сочетания по полу реципиента и донора. Режим профилактики циклоспорин А ± преднизолон, неродственные алло-ТГСК, возраст пациента старше 21 года, развитие острой РТПХ позже 30-го дня после

алло-ТГСК ассоциируются с более тяжелым течением острой РТТГХ. Источник гемопоэтических стволовых клеток и пол реципиента не влияют на частоту развития и тяжесть течения острой РТПХ.

Научная новизна. В подтверждение имеющихся данных показано, что частота развития и тяжесть течения острой РТПХ после алло-ТГСК зависит от степени родства донора и реципиента, возраста реципиента, варианта сочетания по полу донора и реципиента, режимов профилактики, сроков появления первых клинических признаков острой РТПХ после алло-ТГСК. Установлено, что наиболее эффективным режимом профилактики острой РТПХ является комбинация препаратов циклоспорина А и метотрексата, а добавление преднизолона к режиму профилактики не приводит к значимому эффекту. Выявлено, что источник стволовых клеток и пол реципиента заметно не влияют на частоту развития и тяжесть течения острой РТПХ после алло-ТГСК.

Практическая значимость исследования. Поскольку острая РТПХ является одним из самых часто развивающихся осложнений после алло-ТГСК и одним из основных причин летальных исходов в раннем посттрансплантационном периоде после алло-ТГСК, эффективная ее профилактика имеет большую практическую и научную ценность. Для клинического применения предложен ряд критериев для выбора оптимального донора с целью снижения риска развития острой РТПХ при проведении алло-ТГСК. Выбор наиболее эффективного режима профилактики острой РТПХ и адекватная профилактическая и терапевтическая тактика в посттрансплантационном периоде позволяет снизить риск развития острой РТПХ и улучшить результаты алло-ТГСК.

Апробация работы. Результаты выполненных исследований доложены на конференции «Биотехнология и Онкология» (СПб, 2005), конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2003» (СПб, 2003), всероссийской конференции «Человек и лекарство 2005» (М, 2005), конференции «Modern Trends in Ни-

man Leukemias XV» - Wilzede XV (Гамбург, 2003), симпозиум Европейской группы трансплантации костного мозга (ЕВМТ Annual Meeting) (Барселона, 2004).

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации внедрены в практическую и научно-исследовательскую работу в онкогематологических отделениях Детской городской больницы №1, Городской больницы №31, клиники факультетской терапии СПбГМУ им. акад. ИЛ.Павлова

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 8 глав, описывающих собственные исследования, обсуждения полученных результатов и выводов, списка литературы. Работа изложена на 192 страницах машинописного текста. Текст иллюстрирован 58 таблицами, 68 рисунками. Библиографический указатель включает 396 литературных источников, из них 369 - зарубежных авторов.

Методы исследования и характеристика пациентов. Под нашим наблюдением находились 80 пациентов в возрасте от 2 до 55 лет включительно. Миелоаблативные режимы кондиционирования использовали у 53 (66,3%) больных, среди них алло-ТГСК от родственных доноров проведены 29 (54,7%) пациентам, от неродственных доноров - 24 (45,3%) пациентам. Режимы кондиционирования сниженной интенсивности получили 27 (33,7%) больных, родственные алло-ТГСК провели 14 (51,9%) из них, неродственные - 13 (48,1%) пациентам (Рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от типа алло-

тгск.

Диагноз острой РТПХ выставлялся на основании клинической картины, данных лабораторных показателей. Тяжесть течения острой РТПХ определялся на основании классификации, предложенной 01искзЬег§ Н., 1974 г.

Учитывая непосредственную патогенетическую связь развития острой РТПХ с фактом приживления донорских гемопоэтических стволовых клеток в организме реципиента, необходимым условием включения пациента в исследование было зарегистрированное приживление донорских ГСК. Критериями восстановления донорских гемопоэтических стволовых клеток служили положения о приживлении трансплантата гемопоэтических стволовых клеток, принятые Европейской (ЕВМТ) и Американской группами

трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и (АВМТМВМТК) (ЕВМТ 2004). Критерии восстановления кроветворения определяли отдельно для миелоидного, эритроидного и тромбоцитарного ростков. Условием восстановления кроветворения является сохранение в периферической крови реципиента абсолютного числа гранулоцитов 0,5x109/л и более на протяжении трех последующих дней при условии отсутствия стимуляции кроветворения реципиента с помощью ростовых факторов; абсолютного числа лейкоцитов 1х109/л и более на протяжении трех последующих дней; абсолютного числа тромбоцитов 20x109/л и более на протяжении трех последующих дней при

условии отсутствия заместительных трансфузий гемокомпонентов; уровня гемоглобина 80 г/л и более на протяжении трех последующих дней при условии отсутствия заместительных трансфузий гемокомпонентов.

Алло-ТГСК от родственного донора проводили пациентам, имеющим идентичного по HLA-антигенам родственника в семье - сиблинга (брат, сестра), отца, мать. Типирование HLA-антигенов реципиента и членов его семьи осуществляли серологическим методом. Подтверждающее молекулярно-биологическое типирование локусов I (А и В) и II (DR, DQ, DP) классов проводили с использованием реактивов фирмы "Protrans" (Германия) в лаборатории тканевого типирования Клиники трансплантации костного мозга. Поиск неродственных доноров для пациентов, не имеющих HLA-совместимых родственников, осуществляли в Международном регистре доноров гемопоэтических стволовых клеток с помощью регистра доноров Штефан-Морш-Штифтунг (Stefan-Morsch-Stifhing), Биркенфельд, Германия.

Аферез периферических стволовых клеток крови или эксфузию гемопоэтических стволовых клеток костного мозга осуществляли в отделении сепарации и криоконсервирования Клиники ТКМ. Криоконсервирование трансплантата проводили методом программного замораживания на аппарате фирмы "Planer" в вышеуказанном отделении. Подготовка донора перед аферезом периферических стволовых клеток крови включала в себя стимуляцию кроветворения с помощью ростовых факторов (Г-КСФ -«Granocyte», «Neupogen») в дозе 0,5 мкг/кг п/к 2 раза в день в течение 3-5 дней. Получение периферических стволовых клеток крови осуществляли методом лейкофереза с использованием клеточных фракционаторов с перемежающимся током крови (Haemonetics MCS-3P) и постоянным током крови: SPECTRA (GAMBRO), CS-3000 (BAXTER), CS-3000 PLUS (BAXTER), Amicus (BAXTER), FRESENIUS AS-104,204. Аферез периферических стволовых клеток крови проводили в один (один день) или два (два

последовательных дня) этапа, в зависимости от количественных характеристик продуктов афереза, полученных после первого сеанса. Гемопоэтические стволовые клетки костного мозга собирали без предварительной стимуляции ростовыми факторами в условиях операционной под общим эндотрахеальным наркозом, путем множественных пункций костномозговых полостей подвздошных костей и аспирации костного мозга.

Вне зависимости от клинического состояния, у всех пациентов 1 раз в неделю проводили комплексное исследование биологических жидкостей (кровь, моча, слюна, стул) на наличие латентно протекающей бактериальной, грибковой или вирусной инфекции. При выявлении инвазивного микоза дальнейшее ведение пациентов осуществляли совместно со специалистами Центра глубоких микозов НИИ медицинской микологии им. П.Н.Кашкина СПбМАПО. Реактивацию вирусных инфекций (ЦМВ, вирусов группы Герпес и т.д.) регистрировали на основании появления положительного теста при использовании качественного и количественного ПЦР-метода. Ведение пациентов с признаками вышеуказанных инфекционных осложнений проводили совместно с кафедрой инфекционных болезней СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Морфологическое исследование периферической крови костного мозга, цитогенетический анализ выполняли на базе центральной клинико-диагностической лаборатории СПбГМУ. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов костного мозга, лимфатических узлов и кожи осуществляли на базе кафедры патологической анатомии СПбГМУ. Содержание С034+ клеток определяли методом проточной цитофлюорометрии с помощью моноклональных антител на аппарате фирмы «БАКО»; еженедельно, после алло-ТГСК, с целью контроля дозы проводили определение уровня циклоспорина А в плазме крови иммунологическим методом с использованием реактивов фирмы «АЬЪоЬ> (США) в лаборатории иммунологии СПбГМУ. Для подтверждения состояния «химерного» кроветворения у реципиента в посттрансплантационный период применяли способ

количественного определения «химеризма» донорского фенотипа по эритроцитарной метке, молекулярно-биологические и цитогенетические методы исследования.

Полученные результаты были проанализированы с применением регрессионного анализа, методов параметрической и непараметрической статистики - теста Стьюдента для зависимых и независимых переменных, теста Манн-Уитни, теста Хи-квадрат, точного теста Фишера, отношения преобладания и функции риска, коэффициента корреляции Спирмена и Пирсона.

Основные результаты собственных исследований.

Родственные и неродственные алло-ТГСК. Родственные алло-ТГСК провели 43 (53,7%) пациентам. У 29 (67,4%) больных использовали миелоаблативные режимы кондиционирования, у 14 (32,6%) - режимы кондиционирования сниженной интенсивности. Неродственные алло-ТГСК провели 37 (46,3%) пациентам. У 24 (64,9%) больных использовали миелоаблативные режимы кондиционирования, у 13 (35,1%) - режимы кондиционирования сниженной интенсивности. Установлено, что острая РТПХ развивалась чаще после неродственной (30 пациентов - 81,1%) по сравнению с родственными (22 пациентов - 51,2%) алло-ТГСК, это различие было достоверным (р=0,0048) (Рис. 2).

Родстаенные

П-30

Неродственные

ИРТПХ+ артпх-

Рис 2. Частота развития острой РТПХ после родственных и неродственных алло-ТГСК.

Острая РТПХ 1-П степени тяжести развивалась достоверно чаще у пациентов после неродственных (18 пациентов - 48,6%) алло-ТГСК, чем после родственных (8 пациентов - 18,6%) (р=0,0014). Неродственные алло-ТГСК ассоциировались с более частым поражением кожи и кишечника при острой РТПХ. Поражение кожи при острой РТПХ ГО-1У степени отмечали чаще после неродственных (14 пациентов - 37,8%) по сравнению с родственными (10 пациентов - 23,2%) алло-ТГСК (р=0,01). Вовлечение кожи при острой РТПХ 1-ГО степени тяжести также было более частым после неродственных (28 пациентов - 75,6%) чем после родственных (14 пациентов - 32,5%) алло-ТГСК (р=0,0018). Вовлечение кишечника при острой РТПХ 1-П и ЫП было достоверно чаще после неродственной (10 пациентов - 27% и 12 пациентов - 32,4% соответственно) по сравнению с родственной (5 пациентов - 11,7% и 7 пациентов - 16,3% соответственно) алло-ТГСК (р=0,012 и р=0,02 соответственно). Однако, печень поражалась при острой РТПХ 1-П1 степени достоверно чаще после родственной (1 пациентов - 2,7%) по сравнению с неродственной (11 пациентов - 25,5%) алло-ТГСК (р=0,028). Изолированное поражение органов отмечали чаще после неродственных (15 пациентов - 50%) алло-ТГСК, чем после родственных (6 пациентов - 27,3%) и это различие было

досто верным (р=0,0015). Общая выживаемость после родственных алло-ТГСК

составила 38%, после неродственных - 26% (р=0,076).

Источник аллогенных гемопоэтнческих стволовых клеток (ГСК). Вовлечение кишечника при острой РТПХ 1-П степени тяжести развивалось чаще у пациентов, получивших стволовые клетки периферической крови (ПСКК) (11 пациентов - 23,4%), по сравнению с пациентами, получившими стволовые клетки костного мозга (КМ) (4 пациентов - 12,1%) (р=0,0095). Поражение кишечника при острой РТПХ 1-П1 степени также было чаще после алло-ТПСКК (14 пациентов - 29,8%) по сравнению с алло-ТКМ (5 пациентов - 15,2%) (р=0,012).

Возраст. Острая РТПХ Ш-1У степени тяжести развивалась чаще среди пациентов в возрасте старше 21 года (10 пациентов -52,6%) по сравнению с пациентами младше 15 лет (10 пациентов - 26,3%). Острую РТПХ IV степени тяжести также отмечали чаще среди пациентов в возраст старше 21 года (7 пациентов -36,8%), по сравнению с пациентами младше 15 лет (4 пациентов -10,5%). Оба эти различия были достоверны (р=0,046 и р=0,0065 соответственно) (Рис. 3).

00%

50%

40%

30% 20% 10%

0%

Н1 степень Ш-Л/степень МП степень IV ст»Ц Рстарше 21 года [

Рис. 3. Распределение пациентов различных возрастных групп в зависимости от степени тяжести острой РТПХ.

Поражение кожи при острой РТПХ Ш-1У и IV степени наблюдали чаще у пациентов в возрасте старше 21 года (И

П=|и

(52,в%Ъ

п=9

|(82,6$3 (47,4%)

пациентами в возрасте младше 15 лет (8 пациентов - 21% и 1 пациент - 2,6%) с достоверностью р=0,007 и р=0,0007 соответственно. Вовлечение кишечника при острой РТПХ IV степени тяжести было достоверно выше у пациентов в возрасте старше 21 года (4 пациентов - 21%) по сравнению с пациентами в возрасте до 15 лет (3 пациентов - 7,9%), это различие было достоверным (р=0,048). Общая выживаемость пациентов в возрасте от 2 до 14 лет составила 35%, в возрасте от 15 лет до 21 года - 36%, в возрасте старше 21 года - 22%, при этом различие было достоверным для пациентов в возрасте старше 21 года по сравнению с пациентами в возрасте младше 15 лет (р=0,022) и с пациентами в возрасте от 15 лет до 21 года (р=0,014).

Пол реципиента не оказывал достоверного влияния на частоту развития и тяжесть течения острой РТПХ после алло-ТГСК. Однако, при анализе различных сочетаний реципиента и донора по полу была обнаружена следующая зависимость: острая РТПХ развивалась чаще у пациенток женщин, у которых донор был женщина (14 пациентов - 82,3%) (р=0,014) и пациентов мужчин с донором мужчиной (19 пациентов - 73,1%) (р=0,038) по сравнению с пациентками женского пола, у которых донор был мужчиной (8 пациентов - 42,1 %).

Режимы профилактики острой РТПХ. Острая РТПХ 1П-1У чаще развивалась у пациентов, получивших режим профилактики ЦсА (8 пациентов - 100%) (р=0,0005) и ЦсА+Пред (4 пациентов -80%) (р=0,03) по сравнению с пациентами, получившими режим профилактики ЦсА+МТХ (9 пациентов - 23,1%). При использовании режима профилактики ЦсА острую РТПХ Ш-1У степени также наблюдали чаще, чем при использовании режима ЦсА+МТХ+Пред (8 пациентов - 32%) (р=0,01). Также, острую РТПХ IV степени отмечали чаще у пациентов, получивших режим профилактики ЦсА (3 пациентов - 60%) по сравнению с режимами ЦсА+МТХ (5 пациентов - 12,8%) (р=0,002) и ЦсА+МТХ+Пред (3 пациентов - 12%) (р=0,005) (Рис. 4).

п=5

№>8 (12%)

Ш

Ш-1\/ степень

IV степень

□ЦсА

0 ЦсА+Пред

Рис. 4. Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести острой РТПХ при использовании различных режимов профилактики.

При использовании режима профилактики ЦсА поражение кожи при острой РТПХ Ш-1У (5 пациентов - 62,5%) и IV (2 пациентов - 25%) было чаще по сравнению с режимами ЦсА+МТХ (10 пациентов - 25,6% и 2 пациентов - 5,1% соответственно) (р=0,0007 и р=0,0004) ЦсА+МТХ+Пред (6 пациентов - 24% и 2 пациентов - 8% соответственно) (р==0,0056 и р=0,0049). Вовлечение кишечника при использовании режима профилактики ЦсА при острой РТПХ Ш-1У (3 пациентов -37,5%) и IV (2 пациентов - 25%) степени было чаще по сравнению с режимами ЦсА+МТХ (4 пациентов - 10,2% и 4 пациентов - 10,2% соответственно) (р=0,0022 и р=0,031) ЦсА+МТХ+Пред (4 пациентов - 16% и 2 пациентов - 8% соответственно) (р=0,025 и р=0,023). Поражение кишечника III-IV при использовании режима профилактики ЦсА+Пред (3 пациентов - 37,5%) также было чаще чем при режиме ЦсА+МТХ (р=0,014). Печень вовлекалась при острой РТПХ Ш-IV чащи при использовании режима профилактики ЦсА (2 пациентов - 25%) и ЦсА+Пред (3 пациентов - 37,5%) по сравнению с режимами ЦсА+МТХ (4 пациентов - 10,2%) (р=0,01 и р=0,004 соответственно) и ЦсА+МТХ+Пред (3 пациентов - 12%) (р=0,022 и р=0,008 соответственно).

пациентов - 12%) (р=0,022 и р=0,008 соответственно). Поражение печени IV степени также отмечали чаще при использовании режима ЦсА (1 пациентов - 12,5%) и ЦсА+Пред (2 пациентов -25%) по сравнению с режимом после неродственной ЦсА+МТХ (3 пациентов - 7,7%) (р=0,025 и р=0,0072), а также при использовании режима ЦсА по сравнению с режимом ЦсА+МТХ+Пред (2 пациентов - 8%) (р=0,009) (Табл. 1).

Таблица 1. Частота поражения органов при острой РТПХ

Режим профилактики Поражение органов при острой РТПХ

Степень тяжести острой РТПХ Кожа Кишечник Печень

п % п % п %

ЦсА

- Ш-1У 5 62,5 3 37,5 2 25

-IV 2 25 2 25 1 12,5

ЦсА+Пред

- ПНУ 3 37,5 3 37,5 3 37,5

-IV 1 12,5 2 25 2 25

ЦсА+МТХ

- Ш-1У 10 25,6 4 10,2 4 10,2

-IV 2 5,1 4 10,2 3 7,7

ЦсА+МТХ+Пред

- Ш-1У 6 24 4 16 3 12

-IV 2 8 2 8 2 8

Комбинированное поражение органов отмечали чаще при использовании режима профилактики ЦсА (4 пациентов - 80%) по сравнению с режимом ЦсА+МТХ (13 пациентов - 52%) (р=0,029). Общая выживаемость пациентов, получивших в качестве профилактики ЦсА была 12%, при использовании препаратов ЦсА+Пред - 50%, при режиме профилактики острой РТПХ ЦсА+МТХ - 28%, при использовании ЦсА+МТХ+Пред - 40%. При этом отмечали достоверное различие выживаемости пациентов получивших режим профилактики ЦсА и ЦсА+МТХ (р=0,0067).

Время развития. Тяжесть течения острой РТПХ достигала IV степени чаще если ее первые клинические признаки наблюдали

позже Д+30 (6 пациентов - 40%), чем в период до 30-го дня (7 пациентов - 22,6%) после алло-ТГСК (р<0,0001). В исследовании поражение кожи при острой РТПХ 1-П и III-IV степени наблюдали достоверно чаще среди пациентов, у которых острая

РТПХ развилась до Д+30 (16 пациентов - 51,6% и 15 пациентов - 48,4% соответственно) после алло-ТГСК, по сравнению с пациентами, у которых острая РТПХ развилась позже 30-го дня (8 пациентов - 40% и 9 пациентов - 45% соответственно) (р<0,0001 и р<0,0001 соответственно). Вовлечение кожи при острой РТПХ 1-П1 степени тяжести также было чаще при условии развития острой РТПХ до 30-го дня (29 пациентов - 93,5%) после алло-ТГСК по сравнению с пациентами, у которых острая РТПХ развилась после Д+30 (12 пациентов - 60%), различие было достоверным (р<0,0001). Поражение кожи при острой РТПХ IV степени чаще происходило при условии развития острой РТПХ в первые 30 дней после алло-ТГСК (2 пациента - 6,5%), по сравнению с пациентами, у которых острая РТПХ развивалась после Д+30 (5 больных - 25%) (р=0,019). Вовлечение кишечника при острой РТПХ IV степени тяжести было достоверно чаще если острая РТПХ развилась после Д+30 (5 пациентов - 25% соответственно) по сравнению с пациентами, у которых острая РТПХ развилась до 30-го дня (5 пациентов - 16,1% соответственно) после алло-ТГСК (р<0,00001). Печень поражалась при острой РТПХ 1П-1У степени чаще среди пациентов, у которых острая РТПХ развилась позже Д+30 (8 пациентов - 40%), по сравнению с пациентами, у которых остра РТПХ развилась до 30-го дня (4 пациентов - 12,9%) после алло-ТГСК, различие было достоверным (р=0,028). Вовлечение печени при острой РТПХ IV степени также было достоверно более частым среди пациентов, у которых острая РТПХ развилась позже 30-го дня (5 пациентов - 25%), по сравнению с пациентами, у которых острую РТПХ отмечали до Д+30 (3 пациентов - 9,7%) после алло-ТГСК (р=0,0003). Изолированная острая РТПХ и комбинированное поражение органов было

более частым при условии, что острая РТПХ развилась до 30-го дня (20 пациентов - 64,5% соответственно), по сравнению с пациентами, у которых острая РТПХ развилась в период после Д+30 (12 пациентов - 60%) (р<0,00001).

Выводы.

1. Острая реакция «трансплантат-против-хозяина» является одним из наиболее частых осложнений аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и развивается в среднем у 65% пациентов после родственных и неродственных аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток. Развитие острой реакции «трансплантат-против-хозяина» ухудшает показатели общей выживаемости с 40% у пациентов без острой реакции «трансплантат-против-хозяина» до 28% у пациентов с наличием острой реакции «трансплантат-против-хозяина». Тяжесть острой реакции «трансплантат-против-хозяина» влияет на общую выживаемость пациентов. Острая реакция «трансплантат-против-хозяина» III-IV и IV степени тяжести ассоциируется с худшей общей выживаемостью - 20% и 8% соответственно, по сравнению с общей выживаемостью пациентов с признаками острой реакции «трансплантат-против-хозяина» 1-И и 1-П1 степенью тяжести -38% и 34% соответственно (р>0,05).

2. Частота развития острой реакции «трансплантат-против-хозяина» не зависит от используемого режима профилактики и колеблется в пределах от 62,5% и 68% при использовании режимов циклоспорин А±преднизолон и циклоспорин А+метотрексат±преднизолон. Режим циклоспорин А +метотрексат±преднизолон является более эффективным в профилактике тяжелой острой реакции «трансплантат-против-хозяина» по сравнению с режимами, не содержащими метотрексат (циклоспорин А±преднизолон). Добавление преднизолона в режим профилактики достоверно не влияет на частоту развития и тяжесть течения острой реакции «трансплантат-против-хозяина».

3. Острая реакция «трансплантат-против-хозяина» развивается достоверно чаще после неродственных аллогенных

трансппантаций гемопоэтических стволовых клеток (81,1% пациентов), по сравнению с аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток от родственных доноров (51,2% больных), что прежде всего касается поражения кожи и кишечника. Частота вовлечения печени при острой реакции «трансплантат-против-хозяина» значительно выше после родственных аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток (25,5%), по сравнению с неродственными (2,7%), что объясняется особенностями режимов кондиционирования после родственных и неродственных аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовьпс клеток.

4. Различные сочетания по полу донора и реципиента ассоциируются с различной частотой развития острой реакции «трансплантат-против-хозяина» у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Острая реакция «трансплантат-против-хозяина» развилась у 73,1% реципиентов-мужчин, получивших аллогенные гемопоэтические стволовые клетки от донора-мужчины и у 82,3% реципиентов-женщин, получивших трансплантат от доноров-женщин, что было достоверно чаще, чем в парах реципиент-женщина и донор-мужчина - 42,1% больных.

5. Острая реакция «трансплантат-против-хозяина» Ш-ГУ и IV степени тяжести развивается достоверно чаще у пациентов в возрасте старше 21 года (52,6% и 36,8% соответственно) по сравнению с пациентами в возрасте младше 15 лет (26,3% и 10,5% соответственно). Вовлечение кожи, кишечника и печени при тяжелой острой реакции «трансплантат-против-хозяина» также происходит достоверно чаще у пациентов старше 21 года (26,3%, 26,3% и 21 % соответственно) по сравнению с больными в возрасте младше 15 лет (2,6%, 10,5% и 7,9% соответственно).

6. Источник аллогенных гемопоэтических стволовьк клеток оказывает влияние лишь на частоту и тяжесть вовлечения кишечника при острой реакции «трансплантат-против-хозяина», которые были достоверно выше после

аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток периферической крови (29,8%) по сравнению с пациентами, получившими стволовые клетки костного мозга (15,2%). Имеется тенденция к более частому развитию острой реакции «трансплантат-против-хозяина» и поражению кожи после трансплантации стволовых клеток периферической крови (72,3% и 36,2 соответственно), чем при использовании стволовых клеток костного мозга (54,5% и 21,2% соответственно).

7. Развитие острой реакции «трансплантат-против-хозяина» позже 30-го дня после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток ведет к более тяжелому ее течению (IV степень тяжести - 30%), более частому поражению кишечника (25%) и печени (Ш-ГУ степень 40%, IV степень - 25%) по сравнению с пациентами, у которых острая реакция «трансплантат-против-хозяина» развилась до 30-го дня после аллогенной трансплантации

гемопоэтических стволовых клеток (22,6%, 16,1%, 12,9% и 9,7% соответственно). Развитие острой реакции «трансплантат-против-хозяина» в первые 30 дней после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток ведет к достоверно более частому вовлечению кожи при тяжелой острой РТПХ (48,4%), а также развитию комбинированного поражения органов (64,5%) по сравнению с пациентами, у которых острая реакция «трансплантат-против-хозяина» развилась позже 30-го дня (45% и 60% соответственно).

Практические рекомендации. Алло-ТГСК от родственного донора являются методом выбора эффективной терапии с низким риском развития острой РТПХ у пациентов с заболеванием системы крови.

У пациентов с изначально пораженным кишечником, например в ходе предшествующей полихимиотерапии, при выборе источника стволовых клеток для трансплантации предпочтение стоит отдавать костному мозгу.

При выборе аллогенного донора для проведения алло-ТГСК следует учитывать вариант сочетания по полу донора и реципиента. Для снижения риска развития острой РТПХ у

пациентов-женщин, оптимальным следует считать донора-мужчину.

При составлении программы терапии пациента со злокачественным заболеванием с планированием проведения алло-ТГСК, рекомендовано проведение трансплантации на более ранних этапах и в более раннем возрасте пациента.

Для достижения иммуносупрессии и наилучшего эффекта в предупреждении развития тяжелой острой РТПХ целесообразно проведение профилактики с использованием комбинации циклоспорина А и короткого курса метотрексата. Добавление преднизолона к данной комбинации демонстрирует аналогичную профилактическую эффективность, а также улучшает общую выживаемость пациентов по сравнению с больными, получившими режим циклоспорин А+метотрексат для профилактики острой РТПХ.

Профилактика острой РТПХ должна быть одинаково интенсивна в ранний и поздний периоды после алло-ТГСК.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Вавилов В.Н., Витрищак A.A., Зуева Е.Е., Фезе Б., Михайлова Н.Б., Цандер А.Р., Афанасьев Б.В. Восстановление клеточного иммунного ответа у пациентов, перенесших аллогенную трансплантацию гемопоэтических клеток от неродственного донора // Материалы конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2003». - Медицинская иммунология. - 2003. - т.5, №3-4. - с.350

2. Зарайский М.И., Бутлицкий Д.А., Сипол A.A., Владовская М.Д., Витрищак A.A., Михайлова Н.Б., Зубаровская JI.C., Серебряная Н.Б.. Кетлинский С.А., Афанасьев Б.В. bcl-2, ИЛ-23 и ИЛ-6, а не только ЙЛ-2 являются важными активаторами ранней реакции «трансплантат-против-хозяина» (РТПХ) // материалы конференции «Биотехнология и Онкология», Санкт-Петербург, 29-31 мая 2005 г, с. 105-106

3. Витрищак A.A. Молчанова И.В., Пчелинцев М.В.,

Зубаровская JI.C., Тотолян А.А., Афанасьев Б.В. Роль мониторинга Циклоспорина А в крови больных после аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток при профилактике острой реакции «трансплантат-против-хозяина» // Материалы всероссийской конференции «Человек и лекарство 2005». - Москва, 28-31 апреля 2005 г., с. 132

4.Zubarovskaya L.S., Ganapiev А.А., Goloschapov 0,V., Boichenko E.G., Vitrischak A.A., Vladovskaya M.D., Pugachov A.A., Afanasyev B.V. A comparison of early complications after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in children and adults // Abstract book "Modern Trends in Human Leukemias". - Wilzede XV meeting. -Hamburg, 2003. -№43, p. 96

5. Vitrischak A., Semenova E., Ovsyannikova M., Pugachev A., Moro-zova E., Mikhailova N., Zubarovskaya L., Afanasyev B. Risk factors for acute GVHD after allogeneic stem cell transplantation in children // 30 Annual Meeting of the EBMT, Barcelona, 2004. - Bone Marrow Transplantation. - Vol. 33, suppl. 1. - №1117, p. 312

6. Zaraiski M., Mikhailova N.B., Vitrischak A.A., Vavilov V.N., Pugachev A.A., Zubarovskaya L.S., Afanasyev B.V. Expression of cytokine genes in mononuclear blood cells from HSCT patients with acute GVHD // 30 Annual Meeting of the EBMT, Barcelona, 2004. -Bone Marrow Transplantation. - Vol. 33, suppl. 1. - №721, p. 186-187

7. Bogdanov K.V., Marinetz O.V., Volkova O.Y., Ivanova N.I., Vitrischak A.A., Afanasiev B.V. Study of chimerism after hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) using amplification of variable number of tandem repeat (VNTR) and red blood cell (RBC) phenotyping // "Days of Molecular Medicine" Conference. - The Salk Institute, La Jolla, San Diego. - March 2005. - p. 193

23

»16100

РНБ Русский фонд

2006-4 11026

Лицензия ИД №00597 от 15 12 99 Подписано в печать 02.09 05 Уел пен. л. 1,0 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз Заказ 543/05 197022, Санкт - Петербург, ул Л Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

Актуальность темы. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) является одним из наиболее эффективных методов лечения различных гематологических и онкологических заболеваний (Савченко В.Г. и соавт., 1993, 2001; Любимова JI.C. и соавт., 1999; Россиев В.А. и соавт., 2000; Менткевич Г.Л. и соавт., 2001; Зубаровская Л.С. и соавт., 2001; Афанасьев Б.В. и соавт., 2002; Румянцев А.Г. и соавт., 2003; Thomas Е., 1975; Johnson F.L. eds., 1999; Buchner Th. et al., 2000; Sviland L., 2000; Crawley С., 2005).

Однако алло-ТГСК сопряжена с развитием тяжелых осложнений таких как острая и хроническая реакция трансплантат против хозяина (РТПХ) (Зотников Е.А. и соавт., 1995; Любимова Л.С. и соавт., 1999; Россиев В.А. и соавт., 2000; Зубаровская Л.С. и соавт., 2001, 2003; Афанасьев Б.В. и соавт., 2002; Румянцев А.Г. и соавт., 2003; Burakoff S.J. eds., 1990; Chao N., 1992, 1999a, b; Armitage J., 1994; Przepiorka D., 1999; Sullivan К., 1999; Ferrara J., 2002; Crawley С., 2005), выраженный иммунодефицит (Зотников Е.А. и соавт., 1997; Зубаровская Л.С. и соавт., 2001, 2003; Афанасьев Б.В. и соавт., 2002; Aucouturier Р., 1987; Sheridan J.F., 1990; Sale G.E., 1992) и связанные с ним инфекционные проявления, в том числе грибковые и вирусные (Масчан A.A. и соавт., 1997; Клясова Г.А., 1997; Птушкин В.В., и соавт., 1998, 1999, 2001; Любимова Л.С., 2000; Зубаровская Л.С. и соавт., 2001; Миненко C.B. и соавт., 2002; Колбин A.C., 2004, 2005; Климко H.H., 2004; Carrigan D.R.,1991; Johnson F.L. eds., 1999; MacNeill E.C., 1999; van Kraaij, 2002; Kruger W.H., 2001, 2003, 2005), токсические поражения органов, мукозит (Акопян О.Г. 1996; Афанасьев Б.В. и соавт., 2002; Vettenranta К, 1999), вено-окклюзионная болезнь печени (ВОБ) (Афанасьев Б.В. и соавт., 2002; Зубаровская Л.С. и соавт., 2003; Shulman H., 1994; Bearman S., 1995), геморрагический цистит (Зубаровская Л.С. и соавт., 2003; Ringden О., 1999; Leung А., 2001), поражения легких (Афанасьев Б.В. и соавт., 2002; Sheridan J. et al., 1990; Johnson F.L. eds., 1999) и др.

Тяжелая форма РТПХ является одним из самых значимых осложнений, развивающимся после алло-ТГСК и заметно ухудшающим ее исход и результаты выживаемости пациентов, ведущим к снижению качества жизни и высокому проценту инвалидизации (Савченко ВТ., 2000; Зубаровская JI.C. и соавт., 2001; Афанасьев Б.В. и соавт., 2002; Зубаровская JI.G., 2003; Румянцев

A.Г. и соавт., 2003; Burakoff S.J. eds., 1990; Ferrara J., 1991, 2002; Chao N., 1992, 1999; Atkinson К. Eds., 1994; Przepiorka D., 1999; Johnson F.L. eds.,, 1999; Sullivan K., 1999)

В основе патогенеза развития острой РТПХ лежит реакция- между зрелыми донорскими Т-лимфоцитами и иммунокомпетентными клетками реципиента, которая развивается вследствие несовместимости клеток, донора и реципиента по HLA-системе и/или различным минорным антигенам* (Зубаровская JI.C. и соавт., 2001; Афанасьев Б.В.-.и соавт., 2002; Румянцев А.Г. s и соавт., 2003; Sullivan К., 1999; Goker H., 2001; ЕВМТ Handbook, 2004).

Частота и степень выраженности этого осложнения зависят от ряда факторов, таких как источник стволовых клеток (Замараева Н;, 1997; Зубаровская JI.C. и соавт., 2001; Афанасьев Б.В. и соавт., 2002; Румянцев-А.Г. и соавт., 2003; Powles R., 1994; Dreger P., 1999; Heldal D., 2000; Garderet E., 2003), степень совместимости донора и реципиента по HLA-системе (Hansen1 J.A., 1990; Ferrara J., 1991,2000; Chao N., 1992, 1999; Goulmy E., 1996; Przepiorka D., 1999; Sullivan K., 1999; Rocha V., 2001; Zander A.R., 2003; Kiehl M.G., 2004), режима кондиционирования (Зубаровская JI.C. и соавт., 2001; Афанасьев БЛЗ.И соавт., 2002; Румянцев А.Г. и соавт., 2003; Kroger N., 2001; Shetelig J., 2002). и способа профилактики РТПХ (Backman L., 1988; Chao N.J., 1993; Doney K.C., 1995; Ancin I., 2001; Graf Finckenstein F., 2002; Koga Y., 2003), характера терапии, полученной до алло-ТГСК (Dahl G.V., 1990; Dopfer R., 1991), возраста реципиента (Bunin N., 2002; Shimoni A., 2005), варианта сочетания донора и •реципиента по полу и группе крови (Gale R.P., 1987; Przepiorka D., 1999; Fehse

B., 2001; Kollman С. et al., 2001; Gahrton G., 2005), типа и стадии заболевания в момент алло-ТГСК (Gaynon P.S. et al., 1993) и других.

Обобщенные данные по вероятности развития острой РТПХ могут быть представлены следующим образом: после родственной аллогенной ТГСК - 3050%, после неродственной аллогенной ТГСК - 60-80%, после аллогенной ТГСК с Т-клеточным истощением. - 35-46%, пуповинной крови* - 10%, гаплоидентичной ТГСК с Т-клеточным истощением - 10% (Goker Н., 2001). Таким образом, частота развития острой РТПХ после аллогенной' ТГСК варьирует между 30 и 80%, по данным ЕВМТ - 64,3%; что связано с. включением в исследование различных по своим характеристикам групп пациентов.

Развитие РТПХ после алло-ТГСК ведет к широкому спектру различных повреждений органов и. тканей реципиента. Основные органы, вовлекаемые при острой РТПХ - кожа, кишечник и печень.

У всех пациентов после аллогенных ТГСК необходимо проведение иммуносупрессии с целью профилактики развития РТПХ. Стандартом профилактики развития* РТПХ является применение комбинации препаратов циклоспорина А> (ЦсА), метотрексата (MTX) и глюкокортикостероидов (ГКС). Стероиды и ЦсА также являются основным подходом-в леченииРТПХ.

В настоящее время проводятся многочисленные исследования, изучающие возможность использования моноклональных антител и/или антагонистов рецепторов в качестве терапии для стероид-резистентной РТПХ. Разработано несколько новых перспективных агентов, для профилактики и лечения РТПХ, таких как АЛГ, микофенолата мофетил, даклицумаб, такролимус, глютамик ацид-лизин-аланин-тирозин (ГЛАТ), рапамицин, триметрексат, Т-клеточное истощение трансплантата in vitro и in vivo. В последнее десятилетие много внимания уделяется изучению роли В-клеточного звена в развитии РТПХ и возможности ее предупреждения путем воздействия на В-клетки. В частности множество исследований посвящено специфическим анти-СБ20 антителам - Мабтере (Ритуксимаб).

Дальнейшее изучение патобиологических основ, клинических аспектов и современных стратегий профилактики и лечения РТПХ позволит уменьшить число- трагических исходов и инвалидизации пациентов, подвергшихся, аллогенной ТГСК.

Цель работы- Определить частоту развития и выявить особенности течения острой реакции «трансплантат-против-хозяина» после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в зависимости- от различных характеристик реципиента и донора и факторов, связанных с трансплантатом и вариантами течения трансплантации. Задачи исследования.

1. Изучить частоту развития и тяжесть течения острой реакции «трансплантат-против-хозяина» у пациентов после родственных и неродственных аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток.

2. Определить эффективность различных схем профилактики» острой реакции «трансплантат-против-хозяина».

3. Выявить различия в выраженности острой реакции^ «трансплантат-против-хозяина» зависимости от пола реципиента и донора

4. Проанализировать влияние возраста реципиента на особенности течения острой реакции «трансплантат-против-хозяина» после- . аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток.

5. Оценить влияние источника гемпоэтических стволовых клеток на частоту развития и тяжесть течения острой реакции «трансплантат-против-хозяина».

6: Выявить особенности течения острой реакции «трансплантат-против-хозяина» в зависимости от времени ее развития после аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток.

Научная новизна. В подтверждение имеющихся данных показано, что частота развития и тяжесть течения острой РТПХ после алло-ТГСК зависит от степени^родства'донора и реципиента, возраста реципиента, варианта сочетания по полу донора и реципиента, режимов профилактики, сроков появления первых клинических признаков острой РТПХ после алло-ТГСК. Установлено, что наиболее эффективным режимом профилактики острой РТПХ является комбинация препаратов циклоспорина А и метотрексата, а добавление преднизолона к режиму профилактики не приводит к значимому эффекту. Выявлено, что источник стволовых клеток и пол реципиента заметно не влияют на частоту развития и тяжесть течения острой РТПХ после алло-ТГСК.

Практическая значимость исследования. Поскольку острая РТПХ является одним из самых часто развивающихся осложнений после алло-ТГСК и одним из основных причин летальных исходов в раннем1 посттрансплантационном периоде после алло-ТГСК, эффективная ее профилактика имеет большую практическую и научную ценность. Для клинического применения предложен ряд критериев для выбора оптимального донора для снижения риска развития острой РТПХ при проведении алло-ТГСК. Выбор наиболее эффективного режима профилактики острой РТПХ и. адекватная профилактическая и терапевтическая тактика в. посттрансплантационном периоде позволяет снизить риск развития острой РТПХ и улучшить результаты алло-ТГСК.

База проведения научного исследования. Данная работа проведена.на базе Кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии ФИО. и Клиники трансплантации костного мозга Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П; Павлова М3; и СР РФ (зав. кафедрой, директор - профессор Б.В. Афанасьев).

Внедрение результатов исследования: Основные положения диссертации внедрены в практическую и научно-исследовательскую работу в онкогематологических отделениях Детской Городской больницы. №1, Городской больницы №31, клиники факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 8 глав, описывающих собственные исследования, обсуждения полученных результатов и выводов, списка литературы. Работа изложена на 192 страницах машинописного текста. Текст иллюстрирован 58 таблицами, 68

Выводы.

1. Острая реакция-трансплантат-против-хозяина (РТПХ) является одним из наиболее частых осложнений аллогенной ТГСК и развивается в среднем у 65% пациентов после родственных и неродственных алло-ТГСК. Развитие острой РТПХ ухудшают показатели общей выживаемости с 40% у пациентов без острой РТПХ до 28% у пациентов с наличием острой РТПХ. Тяжесть острой РТПХ влияет на общую выживаемость пациентов. Острая РТПХ III-IV и IV степени тяжести ассоциировалась с худшей общей выживаемостью - 20% и 8% соответственно по сравнению с общей выживаемостью пациентов с признаками острой РТПХ I-II и I-III степенью тяжести - 38% и 34% соответственно (р>0,05).

2. Общая частота развития острой РТПХ не зависела от используемого режима профилактики острой РТПХ и колебалась в пределах от 62,5% и 68% при использовании режимов профилактики острой РТПХ ЦсА±Пред и ЦсА+МТХ±Пред (р>0,05). Однако режим ЦсА+МТХ±Пред был более эффективным в профилактике острой РТПХ тяжелой степени по сравнению с режимами, не содержащими MTX (ЦсА±Пред) (23,1-32% vs 80-100%, р=0,0005, р=0,01, р=0,03, р=0,005).

Достоверного влияния добавления Преднизолона в режим профилактики на частоту развития и тяжесть течения выявить не удалось (р>0,05).

3. Острая РТПХ развивалась чаще после неродственных алло-ТГСК (81,1%), по сравнению с алло-ТГСК от родственных доноров (51,2%) (р=0,0048), что прежде всего касалось поражения кожи (37,8% vs 23,2%, р=0,01) и кишечника (32,4% vs 16,3%, р=0,02). Частота вовлечения печени при острой РТПХ была значительно выше после родственных алло-ТГСК (25,5%), по сравнению с неродственными (2,7%), что объясняется особенностями режимов кондиционирования после родственных и неродственных алло-ТГСК (р=0,028).

4. Различные сочетания по полу донора и реципиента ассоциируются с различной частотой развития острой РТПХ у пациентов после алло-ТГСК.

Острая РТПХ развилась у 73,1% реципиентов-мужчин, получивших алло-ГСК от донора-мужчины и у 82,3% реципиентов-женщин, получивших трансплантат от доноров-женщин, что было достоверно чаще, чем в парах реципиент-женщина и донор-мужчина - 42,1% больных (р=0,014 и р=0,038 соответственно).

5. Острая РТПХ Ш-1У и IV степени тяжести развивалась достоверно чаще у пациентов в возрасте старше 21 года (52,6% и 36,8%) соответственно) по сравнению с пациентами в возрасте младше 15 лет (26,3% и 10,5% соответственно) (р=0,046 и р=0,0065 соответственно). Вовлечение кожи, кишечника и печени при тяжелой острой РТПХ также было чаще у пациентов старше 21 года (26,3%, 26,3% и 21 % соответственно) по сравнению с больными в возрасте младше 15 лет (2,6%, 10,5% и 7,9% соответственно) (р=0,0007, р=0,029 и р=0,048 соответственно).

6. Источник алло-ГСК оказывал влияние лишь на частоту и тяжесть вовлечения кишечника при острой РТПХ, которые были выше после алло-ТПСКК (29,8%) по сравнению с пациентами, получившими стволовые клетки костного мозга (15,2%) (р=0,012). Частота развития острой РТПХ и вовлечение кожи при острой РТПХ наблюдали чаще после трансплантации стволовых клеток периферической крови (72,3% и 36,2 соответственно), чем при использовании стволовых клеток костного мозга (54,5% и 21,2% соответственно) (р=0,075, р=0,06).

7. Развитие острой РТПХ позже 30-го дня после алло-ТГСК ведет к развитию более тяжелых форм острой РТПХ (IV степень тяжести - 30%, р<0,0001), более частому поражению кишечника (25%, р<0,00001) и печени (Ш-ГУ степень 40%, р=0,028, IV степень - 25%, р=0,0003) по сравнению с пациентами, у которых острая РТПХ развилась до 30-го дня после алло-ТГСК (22,6%, 16,1%, 12,9% и 9,7% соответственно). Однако, развитие острой РТПХ в первые 30 дней после алло-ТГСК ведет к достоверно более частому вовлечению кожи при тяжелой острой РТПХ (48,4%, р<0,0001), а также развитию комбинированного поражения органов (64,5%, р<0,00001) по сравнению с пациентами, у которых острая РТПХ развилась позже 30-го дня (45% и 60% соответственно).

149

Заключение.

Частота развития и тяжесть течения острой РТПХ после алло-ТГСК зависит от множества различных факторов, связанных как с пациентом, так и с донором. Кроме того, на особенности острой РТПХ влияют характеристики продукта трансплантата, типы режимов кондиционирования и профилактики острой РТПХ, использование клональных антител, цитокинов и других иммунных препаратов, и т.д.

Влияние на частоту и тяжесть развития острой РТПХ степени родства донора и реципиента. Как известно, родственный донор является оптимальным при проведении аллогеннной ТГСК (Deeg-97, Przepiorka-99, Афанасьев, Зубаровская). Связано это, в первую очередь, с тем, что вероятность совместимости пациента и родственного донора по малым антигенам гистосовместимости гораздо выше, чем с неродственным донором. Вследствие этого, при трансплантациях ГСК от родственного донора частота развития острой РТПХ заметно ниже, а течение ее легче, по сравнению с алло-ТГСК от неродственных доноров (Афанасьев Б.В., 2002; Зубаровская JI.C., 2002; Зубаровская Л.С., 2003; Kiehl M.G., 2004).

В различных исследованиях приводят данные о развитии острой РТПХ 24 степени тяжести при алло-ТГСК от HLA-совместимого родственного донора в 6-70% случаях, а при алло-ТГСК от HLA-совместимого неродственного донора — острая РТПХ развивалась с частотой до 29-85% (Зубаровская Л.С., 2003; Румянцев В.Г., 2003; Remberger М., 2001; Bacigalupo А., 2001; Bunin N., 2002; Deeg H.J., 1997; Przepiorka D., 1999; Ruutu Т. et al., 2000; Bensinger W., 2001; Morton J., 2001; Ringden O., 2004)

Под нашим наблюдением было 43 (53,7%) пациента, получивших алло-ГСК от родственных доноров и 37 (46,3%) пациентов после неродственных алло-ТГСК. Острая РТПХ развивалась достоверно чаще у пациентов после неродственной алло-ТГСК (30 пациентов - 81,1%) по сравнению с родственными (22 пациентов - 51,2%) алло-ТГСК (р=0,0048). При этом, острая РТПХ I-II степени тяжести развивалась у пациентов после неродственных (18 пациентов - 48,6%) алло-ТГСК достоверно чаще, чем после родственных (8 пациентов - 18,6%) (р=0,0014).

Частота вовлечения органов при острой РТПХ зависела от типа трансплантации. Так кожа и кишечник чаще вовлекались после неродственной алло-ТГСК, печень, напротив чаще поражалась после родственной алло-ТГСК. Поражение кожи при острой РТПХ III-IV степени отмечали чаще после неродственных (14 пациентов - 37,8%) по сравнению с родственными (10 пациентов - 23,2%) алло-ТГСК (р=0,01). Вовлечение кожи при острой РТПХ I-III степени тяжести также было более частым после неродственных (28 пациентов - 75,6%) чем после родственных (14 пациентов - 32,5%) алло-ТГСК (р=0,0018). Вовлечение кишечника при острой РТПХ I-II и I-III было чаще после неродственной (10 пациентов - 27%) и 12 пациентов - 32,4% соответственно) по сравнению с родственной (5 пациентов - 11,7% и 7 пациентов - 16,3% соответственно) алло-ТГСК (р=0,012 и р=0,02 соответственно).

Печень поражалась при острой РТПХ I-III степени чаще после родственной (11 пациентов - 25,5%) по сравнению с неродственной (1 пациентов - 2,7%) алло-ТГСК (р=0,028). Возможно, развитие такой зависимости связано с особенностями режимов кондиционирования, которые использовали у пациентов после родственных и неродственных алло-ТГСК, в частности с содержанием АЛГ в составе режима кондиционирования. Так, в группе пациентов после родственных алло-ТГСК, у 9 (20,9%) больных использовали режимы кондиционирования, содержащих АЛГ. Среди пациентов, получивших алло-ГСК от неродственного донора, у 29 (78,4%) пациентов применяли АЛГ в составе режима кондиционирования. По данным ряда исследований использование АЛГ ведет к снижению выраженности поражения печени при острой РТПХ и предупреждению развития хронической РТПХ, в т.ч. печеночной формы. Механизм действия АЛГ заключается в деплеции дендритических клеток (Румянцев А.Г., 2003; Kroger N., 2001).

Изолированное поражение органов отмечали чаще после неродственных (15 пациентов - 50%) алло-ТГСК, чем после родственных (6 пациентов — 27,3%) (р=0,0015).

Следовательно, степень родства реципиента и донора влияла на частоту развития и тяжесть течения острой РТПХ. Острая РТПХ развивалась чаще после неродственных алло-ТГСК (81,1% пациентов), чем после родственных алло-ТГСК (51,2% больных) (р=0,0048). Проведение неродственных алло-ТГСК ведет к более частому (37,8%) поражению кожи при острой РТПХ III-IV степени тяжести по сравнению с родственными алло-ТГСК (23,2%) (р=0,01). Поражение кишечника при острой РТПХ I-II и I-III степени тяжести происходит чаще после неродственных алло-ТГСК (27% и 32,4% соответственно), чем после родственных алло-ТГСК (11,7% и 16,3% соответственно) (р=0,012 и р=0,02 соответственно). Родственные алло-ТГСК вели к более частому вовлечению печени при острой РТПХ I-III степени тяжести (25,5%), чем неродственные алло-ТГСК (2,7%) (р=0,028). Проведение неродственных алло-ТГСК ведут к худшей общей выживаемости (26%), чем родственные алло-ТГСК (38%).

Источник ГСК. Вопрос о достоинствах и недостатках стволовых клеток костного мозга (КМ) и периферической крови (ПК) остается открытым для изучения и в настоящее время. Стволовые клетки костномозгового происхождения, впервые описаны Максимовым A.A. в 1908 году. С тех пор костный мозг считают классическим источником стволовых клеток для трансплантации.

Одним из основных преимуществ использования ГСК ПК является относительно большее содержание стволовых клеток с фенотипом CD34+ и CD3+. Эта особенность, в свою очередь приводит к более быстрому приживлению трансплантата, сокращению периода цитопении и сокращению частоты развития инфекционных, геморрагических и ряда других осложнений. Однако, как предполагают, именно это различие в количестве CD34 и CD3, содержащемся в трансплантате ГСК ПК по сравнению с КМ, может вести к более частому развитию острой РТПХ и более тяжелому ее течению.

В исследованиях, анализирующих частоту и тяжесть течения острой РТПХ у пациентов, получивших стволовые клетки костного мозга или периферической крови, сообщаются данные о развитии острой РТПХ у 10-57% и у 14-64% пациентов после алло-ТПСКК (Афанасьев Б.В., 2002; Przepiorka D, 1999; Remberger М. et al, 2001; Bensinger W. et al., 2001; Korbling M. et Anderlini Р., 2001; Bacigalupo A. et al., 2002).

По данным EBMT, среди пациентов с острыми лейкозами после алло-ТГСК от HLA-идентичных сиблингов, развитие острой РТПХ 2-4 и 3-4 степеней среди пациентов, получивших ГСК ПК было чаще, чем среди пациентов, получивших ГСК КМ (Schmitz N. et al., 2000).

В исследовании, острая РТПХ развивалась чаще у пациентов после алло-ТПСКК (34 пациентов - 72,3%), по сравнению с пациентами после алло-ТКМ (18 пациентов - 54,5%) с тенденцией р=0,075. Также была обнаружена тенденция к более частому развитию острой РТПХ I-III степени тяжести в группе пациентов, получивших алло-ГСК ПК (27 пациентов - 57,4%), по сравнению с пациентами, получившими алло-ГСК КМ (12 пациентов - 36,4%) (р=0,06) и вовлечению кожи при острой РТПХ III-IV степени после алло-ТПСКК (17 пациентов - 36,2%), по сравнению с пациентами после алло-ТКМ (7 пациентов - 21,2%) (р=0,06). Достоверное различие было обнаружено лишь в частоте вовлечения кишечника при острой РТПХ I-II степени тяжести, которая была выше после алло-ТПСКК (11 пациентов - 23,4%) по сравнению с пациентами, после алло-ТКМ (4 пациентов - 12,1%) (р=0,0095). Вовлечение кишечника при острой РТПХ I-III степени также было достоверно чаще после алло-ТПСКК (14 пациентов - 29,8%) по сравнению с алло-ТКМ (5 пациентов -15,2%) (р=0,012).

Итак, источник алло-ГСК оказывал достоверное влияние лишь на частоту и тяжесть вовлечения кишечника при острой РТПХ, которые были выше после алло-ТПСКК. У пациентов после родственных и неродственных алло-ТГСК, получивших стволовые клетки периферической крови, кишечник при острой РТПХI-II и I-III степени тяжести вовлекается достоверно чаще (11 пациентов -23,4% и 14 пациентов - 29,8% соответственно), по сравнению с пациентами, получившими стволовые клетки костного мозга (4 пациентов - 12,1% и 5 пациентов - 15,2% соответственно) (р=0,0095 и р=0,012 соответственно).

Использование стволовых клеток периферической крови у реципиентов алло-ТГСК ассоциировалось с тенденцией к более частому развитию острой РТПХ (34 пациентов - 72,3%, р=0,075), в т.ч. I-III степени тяжести (27 пациентов - 57,4%, р=0,06) и вовлечению кожи при острой РТПХ III-IV (17 пациентов - 36,2%, р=0,06) по сравнению с трансплантацией стволовых клеток костного мозга (18 пациентов - 54,5%, 12 пациентов - 36,4%, 7 пациентов -21,2% соответственно).

Возраст. Влияние возраста реципиента на риск развития и тяжесть течения острой РТПХ отмечали в работах с 70-х гг (Graw R.G. et al., 1970; Thomas E.D. et al., 1975; Chao N.J., 1999; Ferrara J.L.M. et al., 1999). Было показано, что острая РТПХ развивается чаще и риск развития тяжелых степеней становится выше пропорционально возрасту пациентов (Shimoni А., 2005). Так, среди пациентов младше 20 лет частота развития острой РТПХ 2-4 степени тяжести развивалась в 20% случаев. При этом, у пациентов в возрасте 45-50 лет острая РТПХ развивается в 30% случаев, в возрасте старше 50 лет - в 79% случаев. В ряде других исследований было продемонстрировано, что параллельно с возрастом пациентов риск развития острой РТПХ III-IV степени тяжести нарастал с 43% у детей младше 10 лет до 62% в возрасте старше 10 лет. Также, частота развития острой РТПХ II-IV и III-IV степени возрастала с 28% и 10% соответственно у пациентов младше 33 лет до 41% и 20% соответственно у пациентов старше 33 лет. Тем не менее в этих исследованиях наблюдали развитие острой РТПХ III-IV степени тяжести у 49% пациентов в возрасте младше 18 лет, что было связано с относительно малой группой наблюдения (Woolfrey A. et al. 2002; Bunin N., 2002 Przepiorka D., 1999).

В нашем исследовании мы проанализировали особенности течения острой РТПХ у пациентов трех возрастных групп - до 14 лет включительно, в возрасте от 15 лет до 21 года и старше 21 года. Такое разделение позволило выделить группу педиатрических пациентов в возрасте до 21 года, согласно рекомендациям ВОЗ, и группу взрослых пациентов - старше 21 года. Пациентов в возрасте до 21 года в свою очередь разделили на группы детей в возрасте до 14 лет включительно и подростков в возрасте от 15 лет до 21 года.

В группу пациентов в возрасте до 14 лет вошло 38 больных, среди которых было 24 мальчика и 14 девочек, у 16 больных провели неродственную алло-ТГСК, у 22 больных - родственную алло-ТГСК, режимы кондиционирования в этой группе пациентов использовали преимущественно миелоаблативные (32 больных).

Среди 23 пациентов в возрасте от 15 лет до 21 года было 10 мужчин и 13 женщин, у 12 пациентов провели родственную алло-ТГСК, у 11 больных -неродственную. Миелоабалативные режимы кондиционирования использовали у 15 пациентов, режимы кондиционирования сниженной интенсивности - у 8 больных.

В группу пациентов старше 21 года были включены 19 больных, среди которых было мальчиков и девочек. Родственные алло-ТГСК провели у 9 больных этой возрастной группы, неродственные алло-ТГСК - 10 у пациентов. Миелоаблативные режимы кондиционирования использовали у 6, режимы сниженной интенсивности — у 13 пациентов.

Первоначально, было проведено сравнение особенностей течения острой РТПХ у пациентов младше 21 года и старше 21 года. В младшей возрастной группе был 61 пациент, 34 мальчика и 27 девочек. У 34 больных проведены родственные алло-ТГСК, у 27 больных - неродственные, миелоаблативные режимы кондиционирования провели 47 пациентам. Однако не было получено ни одного достоверного различия в частоте развития и тяжести течения острой РТПХ в этих двух возрастных группах.

Далее пациенты были разделены на три вышеуказанные возрастные группы и проведен статистический анализ риска развития острой РТПХ, в т.ч. 1-Й, Ш-1У, 1-Ш и IV степени тяжести и поражения кожи, кишечника и печени, а также изолированное и комбинированного повреждения органов у пациентов в зависимости от возраста. Острая РТПХ развивалась более часто у пациентов в возрасте старше 21 года (16 - 84,2%) по сравнению с пациентами младше 14 лет (24 - 63,1%),. Также, острая РТПХ протекала тяжелее у взрослых пациентов (в возрасте старше 21 года): Ш-1У и IV степени тяжести — у 10 (52,6%) и 7 (36,8%) пациентов соответственно, при чем достоверно эти результаты отличались от данных для пациентов младшей возрастной группы (до 14 лет включительно): острая РТПХ Ш-ГУ и IV степень тяжести у 10 (26,3%) (р=0,046) и 4 (10,5%) (р=0,0065) больных соответственно. Вовлечение органов при острой РТПХ Ш-ГУ и/или IV степени тяжести было чаще у пациентов в возрасте старше 21 года, по сравнению с пациентами младше 15 лет. Поражение кожи при острой РТПХ Ш-1У и IV степени наблюдали чаще у пациентов в возрасте старше 21 года (11 пациентов - 57,9% и 5 пациентов — 26,3%) по сравнению с пациентами в возрасте младше 15 лет (8 пациентов -21% и 1 пациент - 2,6%) (р=0,007 и р=0,0007 соответственно). Вовлечение кишечника при острой РТПХ IV степени тяжести было чаще у пациентов в возрасте старше 21 года (5 пациентов - 26,3%), чем у пациентов в возрасте до 15 лет (4 пациентов - 10,5%) (р=0,029). Печень поражалась при острой РТПХ IV степени чаще у пациентов в возрасте старше 21 года (4 пациентов - 21%) по сравнению с пациентами в возрасте до 15 лет (3 пациентов - 7,9%) (р=0,048).

Характер течения острой РТПХ у пациентов в возрасте от 15 лет до 21 года достоверно не различался с особенностями реакции у пациентов двух других возрастных групп.

Помимо приведенных выше причин, ведущих к меньшему риску развития острой РТПХ у пациентов младшего возраста, также существенен факт меньшей интенсивности терапии, полученной до трансплантации. У пациентов более старшего возраста, как правило, более долгий анамнез заболевания и большее количество курсов химиотерапии с соответствующим кумулятивным эффектом.

Таким образом, частота развития острой РТПХ и тяжесть ее течения зависела от возраста реципиента. Острая РТПХ Ш-1У и IV степени тяжести развивалась достоверно чаще у пациентов в возрасте старше 21 года (52,6% и 36,8% соответственно) по сравнению с пациентами в возрасте младше 15 лет (26,3% и 10,5% соответственно) (р=0,046 и р=0,0065 соответственно).

Кожа при острой РТПХ и IV степени поражалась чаще у пациентов в возрасте старше 21 года (11 пациентов - 57,9% и 5 пациентов - 26,3%) по сравнению с пациентами в возрасте младше 15 лет (8 пациентов - 21% и 1 пациент - 2,6%) с достоверностью р=0,007 и р=0,0007 соответственно. Вовлечение кишечника и печени при острой РТПХ IV степени тяжести также происходило чаще у пациентов в возрасте старше 21 года (5 пациентов - 26,3% и 4 пациентов - 21% соответственно), чем у пациентов в возрасте до 15 лет (4 пациентов - 10,5% и 3 пациентов - 7,9% соответственно) с достоверностью р=0,029 и р=0,048 соответственно. Также была найдена тенденция к более частому развитию комбинированной острой РТПХ у пациентов в возрасте старше 21 года (11 пациентов - 68,7%), по сравнению с пациентами в возрасте до 15 лет (12 пациентов - 50%) (р=0,057).

Общая выживаемость пациентов в возрасте старше 21 года была наихудшей - 22%, общая выживаемость пациентов в возрасте до 15 лет и от 15 лет до 21 года была примерно одинаковой - 35% и 36% соответственно. Т.о. пациенты в возрасте старше 21 года являются группой риска по развитию острой РТПХ и более тяжелому ее течению, а также риску летального исхода.

Особенности течения острой РТПХ у пациентов в возрасте от 15 до 21 года не различалось достоверно с особенностями острой РТПХ у пациентов двух других возрастных групп.

Пол. В ряде исследований приводятся данные о частоте развития острой РТПХ после алло-ТГСК среди реципиентов-мужчин - 19%-28%, среди реципиентов-женщин - 12%-32% (Рггерюгка Б., 1999). Тем не менее, пол реципиента и вариант сочетания по полу пациента и донора являются одними из ведущих факторов, влияющих на развитие острой РТПХ после алло-ТГСК. В основе этого влияния лежат малые антигены, специфичные для различного пола. Так, Т-клетки от донора-женщины распознают Н-У антигены на клетках реципиента, содержащих У-хромосому. Этот вариант распознавания вносит свой вклад в инициацию процесса острой РТПХ. Более того, донор-женщина может быть дополнительно иммунизирована несовпадающими с плодом антигенами в течение предыдущих беременностей. Поэтому, донор женского пола является фактором риска развития острой РТПХ, что особенно проявляется при трансплантации ГСК от донора-женщины реципиенту-мужчине. Эти факты делают доноров женского пола весьма нежелательными для неродственной алло-ТГСК (Афанасьев Б.В., 2002; Зубаровская Л.С., 2001; ^^бсМВ. & а1., 1991; Яоу .1. & а1., 1992; ОКипелуюк 1.Р. & а1., 1993; Оивй^иоп 1егпЬег§ А. ег а1., 2004; вЬскшап Е. ^ а1., 2004; ваИПоп О. ег а1., 2005). Регистры доноров ГСК при подборе неродственных доноров для пациента, нуждающегося в алло-ТГСК, учитывают пол донора, как один из самых значимых факторов, влияющих на вероятность развития острой РТПХ и на исход алло-ТГСК.

В исследовании не обнаружено достоверного влияния пола реципиента на частоту развития и тяжесть течения острой РТПХ. Так, острая РТПХ развилась у 10 (68,2%) пациентов-мужчин и 22 (61,1%) пациенток-женщин, включенных в исследование. При этом острая РТПХ 1П-1У и IV степени тяжести развилась у 16 (36,4%) и 9 (20,5%) мужчин и у 10 (27,8%) и 4 (11,1%) женщин соответственно. Как видно, развитие острой РТПХ выраженных степеней тяжести (Ш-ГУ и IV) наблюдали несколько чаще среди мужчин, по сравнению с женщинами, однако такое различие было не достоверным. Превалирование мужчин в группе пациентов с тяжелой острой РТПХ, возможно, связано с большим количеством пациентов мужского пола (44 больных - 55%) включенных в исследование.

При анализе влияния варианта сочетания реципиента и донора по полу, все пациенты были разделены на две группы: в первой группе были пациенты одного пола с донором (43 больных - 53,8%), во второй - пациенты, у которых донор был противоположного пола (37 больных - 46,2%). При статистическом анализе не было обнаружено влияния однополых или разнополых трансплантаций на частоту развития и тяжесть течения острой РТПХ. Однако, была найдена тенденция к более частому вовлечению кожи при острой РТПХ IV степени тяжести у реципиентов-мужчин (6 пациентов - 13,6%), поражение кожи IV степени тяжести при острой РТПХ было только у 1 (2,8%) женщины (р=0,06).

Следующим этапом стал раздельный анализ четырех вариантов сочетания по полу реципиента и донора - реципиент-мужчина и донор-мужчина, реципиент-мужчина и донор-женщина, реципиент-женщина и донор-мужчина, реципиент-женщина и донор-женщина. При статистическом анализе таких четырех групп мы нашли, что наиболее благоприятный вариант сочетания по полу реципиента и донора, ассоциирующийся с наименьшим риском развития острой РТПХ, является вариант реципиент-женщина и донор-мужчина. Именно при таком сочетании реципиента по полу острая РТПХ развилась лишь у 8 (42,1%) пациентов, при чем это было достоверно реже, чем в парах реципиент-мужчина и донор-мужчина (19 больных - 73,1%, р=0,038) и реципиент-женщина и донор-женщина (14 больных - 82,3%, р=0,014).

Итак, пол реципиента или донора по отдельности не влияет на частоту развития и тяжесть течения острой РТПХ у пациентов после алло-ТГСК. Однако, различные сочетания по полу донора и реципиента ассоциируются с различной частотой развития острой РТПХ у пациентов после алло-ТГСК. После алло-ТГСК острая РТПХ развилась у 73,1% реципиентов-мужчин, получивших алло-ГСК от донора-мужчины и у 82,3% реципиентов-женщин, получивших трансплантат от доноров-женщин, что было достоверно чаще, чем в парах реципиент-женщина и донор-мужчина - 42,1% больных (р=0,014 и р=0,038 соответственно). Т.о. вариант сочетания по полу донор-мужчина и реципиент-женщина является оптимальным для снижения риска развития острой РТПХ у пациентов после родственных и неродственных алло-ТГСК с использованием миелоаблативных режимов и режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью дозы. Однако такой вариант сочетания по полу донора и реципиента ассоциируется с худшей общей выживаемостью (24%) пациентов после алло-ТГСК. Пары донор-женщина и реципиент-мужчина — оптимальное сочетание по полу, обеспечивающее лучшую общую выживаемость (58%), в том числе и за счет снижения частоты рецидивов основного заболевания после алло-ТГСК, связанное с РТПХ.

Режимы профилактики. Основной принцип профилактики острой РТПХ заключается в угнетении иммунной системы реципиента после алло-ТГСК. Состояния иммуносупрессии у реципиента добиваются путем применения иммуносупрессивных препаратов.

Фармакологическая профилактика острой РТПХ обычно проводится непосредственно в посттрансплантационный период. При благополучном течение острой РТПХ, после 100-го дня с момента инфузии трансплантата дозы препаратов постепенно снижаются, и полностью прекращается их прием к 180 дню (Chao N.J., 1999).

Различные комбинации метотрексата (MTX), циклоспорина А (ЦСА), FK506 и глюкокортикостероидов (ГКС) широко используются для предупреждения развития острой РТПХ и в настоящее время являются основными препаратами, применяемыми для фармакологической профилактики острой РТПХ после алло-ТГСК (Storb R. et al., 1986; Herve P. et al., 1993). Первоначально, для профилактики острой РТПХ использовали какой-то один препарат - либо MTX, либо ЦСА. При использовании MTX в виде монотерапии, развитие острой РТПХ 2-4 степени тяжести наблюдали в различных исследованиях в 48-53% случаях (Simpson D., 2000). При использовании ЦСА в виде монотерапии, развитие острой РТПХ 3-4 степени тяжести наблюдали в 40-55% случаев. Комбинация ГКС с ЦСА для профилактики острой РТПХ также демонстрирует значительно лучшие результаты по предупреждению развития острой РТПХ по сравнению с монотерапией ЦСА. Так, среди пациентов, получивших для профилактики острой РТПХ комбинацию ЦСА и ГКС, острая РТПХ 2-4 степени тяжести развилась в 23-37-45% случаев. (Deeg J. et al., 1997, Przepiorka D. et al., 1999$ Simpson D., 2000).

Использование комбинации ЦСА и МТХ в сравнении с монотерапией каждого из этих препаратов демонстрируют улучшение выживаемости пациентов (Marks D.I. et al., 1992; Mrsics M. et al., 1990; Ringden O. et al., 1992; Backman L. et al., 1988; Storb R. et al., 1989; Storb R. et al., 1986). Частота развития острой РТПХ при профилактике с помощью комбинации ЦСА+МТХ колебалась в пределах 20-54% по данным различных исследований (Storb R. et al., 1990; Atkinson К. et al., 1991; Chao N.J. et al., 1993; Chao N.J. et al, 1999; Ruutu T. et al. 2000; Ruutu T. et al. 2000; Goker H. et al., 2001).

Исследования, которые анализируют эффективность добавления ГКС к комбинации ЦСА и МТХ для профилактики острой РТПХ, первоначально не обнаружили никакого преимущества ГКС по сравнению с другими режимами профилактики острой РТПХ (Ruutu Т. et al. 2000). В рандомизированном исследовании, проведенном Storb и соавторами, добавление ГКС к комбинации ЦСА и МТХ увеличивало частоту развития острой РТПХ (Storb R. et al., 1990). По данным, представленным Atkinson и соавторами, комбинация трех препаратов (ЦСА, МТХ и ГКС) не демонстрировало никаких преимуществ по сравнению с комбинацией ЦСА и МТХ (Atkinson К. et al., 1991). Такие результаты были связаны с модификациями режима введения ГКС. В общем, частота развития острой РТПХ при использовании трехкомпанентного режима профилактики варьировала в пределах 13-60% в различных исследованиях (Storb R. et al., 1986; Backman L. et al., 1988; Storb R. et al., 1989; Mrsics M. et al., 1990; Marks D.I. et al., 1992; Ringden O. et al., 1992).

В настоящее время все большую популярность приобретают новые препараты для профилактики острой РТПХ, такие как микофенолат мофетил, такролимус (FK506), внутривенное введение иммуноглобулинов, рапамицин, триметрексат, GLAT и агенты, находящиеся в разработке, такие как PG27 (Ulrich S.E. and Magee M., 1988; Appelbaum F.R. et al., 1989; Nemoto K. et al., 1989; Sullivan K.M. et al., 1990; Morice W.G. et al., 1993; Doney K.C. et al., 1995; Schultz K.R. et al., 1995; Schlegel P.G. et al., 1996; Basara N. et al., 1998; Chen Y. et al., 2000; Graf Finckenstein F., 2002). Возможное использование аналогов нуклеозидов, таких как флюдарабин, 2-CDA (2 деокси-хлоро-аденозин) представляют интерес для профилактики острой РТПХ, т.к. антиген-активированные Т-клетки зависят от пуринов, синтезированных de novo.

В исследовании были проанализированы данные о влиянии на течение острой РТПХ различных комбинаций трех препаратов — ЦсА, MTX и Пред.

Группы пациентов, которые получили режимы профилактики ЦсА или ЦсА+Пред были достаточно малочисленны по составу (по 8 (10%) пациентов в каждой группе соответственно), у большинства из них родственные алло-ТГСК (5 и 6 больных соответственно) с использованием немиелоаблативных режимы кондиционирования (8 и 4 пациентов соответственно). Пациенты, получившие режимы профилактики ЦсА+МТХ и ЦсА+МТХ+Пред были более многочисленными - 39 (48,8%) и 25 (31,3%) больных соответственно. Этим больным проводили преимущественно алло-ТГСК с использованием миелоаблативных режимов кондиционирования (27 (69,2%) и 22 (88%) пациентов соответственно). Количество родственных и неродственных алло-ТГСК было сопоставимым в каждой группе.

В результате исследования были получены данные, свидетельствующие о явном преимуществе режимов профилактики ЦсА+МТХ и ЦсА+МТХ+Пред при профилактике острой РТПХ по сравнению с режимами ЦсА и ЦсА+Пред. Так, острая РТПХ III-IV чаще развивалась у пациентов, получивших режим профилактики ЦсА (5 пациентов - 62,50%) (р=0,0005) и ЦсА+Пред (4 пациентов - 80%) (р=0,03) по сравнению с пациентами, получившими режим профилактики ЦсА+МТХ (9 пациентов - 23,1%). При использовании режима профилактики ЦсА острую РТПХ III-IV степени наблюдали чаще, чем при использовании режима ЦсА+МТХ+Пред (8 пациентов - 32%) (р=0,01). Острую

РТПХ IV степени отмечали чаще у пациентов, получивших режим профилактики ЦсА (3 пациентов - 60%) по сравнению с режимами ЦсА+МТХ (5 пациентов - 12,8%) (р=0,002) и ЦсА+МТХ+Пред (3 пациентов - 12%) (р=0,005). Поражение кожи при острой РТПХ при использовании режима профилактики ЦсА Ш-ГУ (5 пациентов - 62,5%) и IV (2 пациентов - 25%) было чаще по сравнению с режимами ЦсА+МТХ (10 пациентов - 25,6% и 2 пациентов - 5,1% соответственно) (р=0,0007 и р=0,0004) и ЦсА+МТХ+Пред (6 пациентов - 24% и 2 пациентов - 8% соответственно) (р=0,0056 и р=0,0049). Вовлечение кишечника при острой РТПХ при использовании режима профилактики ЦсА Ш-ГУ (3 пациентов - 37,5%) и IV (2 пациентов - 25%) было чаще по сравнению с режимами ЦсА+МТХ (4 пациентов - 10,2% и 4 пациентов - 10,2% соответственно) (р=0,0022 и р=0,031) ЦсА+МТХ+Пред (4 пациентов -16% и 2 пациентов - 8% соответственно) (р=0,025 и р=0,023). Поражение кишечника Ш-ГУ при использовании режима профилактики ЦсА+Пред (3 пациентов - 37,5%) также было чаще чем при режиме ЦсА+МТХ (р=0,014). Печень вовлекалась при острой РТПХ Ш-ГУ чащи при использовании режима профилактики ЦсА (2 пациентов - 25%) и ЦсА+Пред (3 пациентов - 37,5%) по сравнению с режимами ЦсА+МТХ (4 пациентов - 10,2%) (р=0,01 и р=0,004 соответственно) и ЦсА+МТХ+Пред (3 пациентов - 12%) (р=0,022 и р=0,008 соответственно). Поражение печени IV степени также отмечали чаще при использовании режима ЦсА (1 пациентов - 12,5%) и ЦсА+Пред (2 пациентов -25%) по сравнению с режимом ЦсА+МТХ (3 пациентов - 7,7%) (р=0,025 и р=0,0072), а также при использовании режима ЦсА по сравнению с режимом ЦсА+МТХ+Пред (2 пациентов - 8%) (р=0,009).

Комбинированное поражение органов отмечали чаще при использовании режима профилактики ЦсА (4 пациентов - 80%) по сравнению с режимами ЦсА+МТХ (13 пациентов - 52%) (р=0,029).

Была проведена попытка выявить влияние Пред на течение острой РТПХ пособе алло-ТГСК. Для этого, пациенты были разделены на группы, получившие режим профилактики ЦсА+МТХ и режим профилактики

ЦсА+Пред±МТХ. В первой группе было 47 (58,8%) больных, среди которых у 29 (61,7%) пациентов провели родственные, у 18 (38,3%) неродственные алло-ТГСК, у 27 (57,4%) больных использовали миелоаблативные режимы кондиционирования, у 20 (42,6%) больных - режимы кондиционирования со> сниженной интенсивностью дозы. Во второй группе было 33 (41,2%) больных, среди которых у 17 (51,5%) пациентов провели родственные, у 16 (48,5%) неродственные алло-ТГСК, у 26 (78,8%) больных использовали миелоаблативные режимы кондиционирования, у 7 (21,2%) больных - режимы кондиционирования со сниженной интенсивностью дозы. Однако, при сравнении частоты развития и тяжести течения острой РТПХ в этих двух группах пациентов не было обнаружено достоверных различий, а данные были очень разноречивы.

Таким образом, частота развития острой РТПХ достоверно не зависела от используемого режима профилактики и колебалась в пределах от 62,5% и 68% при использовании различных режимов профилактики острой РТПХ. Однако острая РТПХ при использовании комбинация препаратов ЦсА+МТХ±Пред для профилактики протекала легче, частота развития острой РТПХ Ш-1У была в пределах 23,1-32% по сравнению с частотой развития острой РТПХ Ш-1У степени 80-100% при использовании в качестве профилактики комбинации ЦсА±Пред (р=0,0005, р=0,01, р=0,03). Также, острая РТПХ IV степени развивалась чаще - у 60% пациентов, получивших режим профилактики ЦсА по сравнению с 12,8% и 12% больных, получивших режимы ЦсА+МТХ (р=0,002) и ЦсА+МТХ+Пред (р=0,005). Эти данные свидетельствуют о наилучшей эффективности режима профилактики острой РТПХ ЦсА+МТХ+Пред.

Частота и выраженность повреждения органов при острой РТПХ зависела от используемых режимов профилактики. Вовлечение кожи, кишечника и печени при острой РТПХ Ш-1У степени наблюдали достоверно чаще при использовании режимов профилактики ЦсА±Пред (у 62,5%), 37,5% и 25% больных), по сравнению с режимами ЦсА+МТХ±Пред (у 25,6%, 10,2% и 12% больных) (р=0,0007, р=0,0022, р=0,022). Поражение кожи, кишечника и печени при острой РТПХ IV степени также было чаще у пациентов, получивших режимы ЦсА±Пред, по сравнению с пациентами, получившими режимы ЦсА+МТХ±Пред (р=0,0004, р=0,023, р=0,0072).

Достоверного влияния добавления Преднизолона в режим профилактики на частоту развития и тяжесть течения выявить не удалось.

Лучшую обшую выживаемость обеспечивает режим профилактики ЦсА+Пред (50%), при использовании комбинации ЦсА+МТХ±Пред общая выживаемость колебалась в пределах 28-40%, наименьшая выживаемость была у пациентов, получивших режим профилактики ЦсА (12%), однако такое различие было не достоверным.

Сроки развития острой РТПХ после алло-ТГСК. Был проведен анализ частоты развития острой РТПХ и тяжести ее течения в зависимости от сроков ее развития. Были выделены группы пациентов, у которых первые клинические признаки острой РТПХ наблюдали до 30-го дня (Д+30) после алло-ТГСК и у которых первые клинические признаки острой РТПХ отмечали позже Д+30 после алло-ТГСК. В группе пациентов, у которых острая РТПХ развилась до Д+30 после алло-ТГСК был 31 (59,6%) больной, родственные алло-ТГСК провели (%) из них, неродственные - (%). Миелоаблативные режимы кондиционирования использовали у 18 (58,1%), режимы кондиционирования со сниженной интенсивностью дозы - у 13 (41,9%) пациентов. В группе пациентов, у которых острая РТПХ развилась позже Д+30 после алло-ТГСК был 20 (59,6%) больной, родственные алло-ТГСК провели (%) из них, неродственные - (%). Миелоаблативные режимы кондиционирования использовали у 18 (58,1%), режимы кондиционирования со сниженной интенсивностью дозы — у 13 (41,9%) пациентов.

Тяжесть течения острой РТПХ достигала IV степени чаще если ее первые клинические признаки наблюдали позже Д+30 (6 пациентов - 30%), чем в период до 30-го дня (7 пациентов - 22,6%) после алло-ТГСК (р<0,0001). Поражение кожи при острой РТПХ 1-Й и степени наблюдали чаще среди пациентов, у которых острая РТПХ развилась до Д+30 (16 пациентов - 51,6% и 15 пациентов — 48,4% соответственно) после алло-ТГСК, по сравнению с пациентами, у которых острая РТПХ развилась позже 30-го дня (8 пациентов -40% и 9 пациентов - 45% соответственно) (р<0,0001 и р<0,0001 соответственно). Вовлечение кожи при острой РТПХ 1-Ш степени тяжести также было чаще при условии развития острой РТПХ до 30-го дня (29 пациентов - 93,5%) после алло-ТГСК по сравнению с пациентами, у которых острая РТПХ развилась после Д+30 (12 пациентов - 60%) (р<0,0001). Вовлечение кишечника при острой РТПХ IV степени тяжести было чаще если острая РТПХ развилась после Д+30 (5 пациентов - 25%) по сравнению с пациентами, у которых острая РТПХ развилась до 30-го дня (5 пациентов -16,1%) после алло-ТГСК (р<0,00001). Печень поражалась при острой РТПХ III-IV степени чаще среди пациентов, у которых острая РТПХ развилась позже Д+30 (8 пациентов - 40%), по сравнению с пациентами, у которых остра РТПХ развилась до 30-го дня (4 пациентов - 12,9%) после алло-ТГСК (р=0,028). Вовлечение печени при острой РТПХ IV степени также было более частым среди пациентов, у которых острая РТПХ развилась позже 30-го дня (5 пациентов - 25%), по сравнению с пациентами, у которых острую РТПХ отмечали до Д+30 (3 пациентов - 9,7%) после алло-ТГСК (р=0,0003). Изолированная острая РТПХ и комбинированное поражение органов было более частым при условии, что острая РТПХ развилась до 30-го дня (11 пациентов - 35% и 20 пациентов - 64,5% соответственно), по сравнению с пациентами, у которых острая РТПХ развилась в период после Д+30 (12 пациентов - 60%) (р<0,00001 ир<0,00001 соответственно).

Таким образом, развитие острой РТПХ позже 30-го дня (Д+30) после алло-ТГСК ведет к развитию более тяжелых форм острой РТПХ (IV степень тяжести - 30%, р<0,0001), более частому поражению кишечника (25%, р<0,00001) и печени (Ш-1У степень 40%, р=0,028 и IV степень - 25%, р=0,0003) по сравнению с пациентами, у которых острая РТПХ развилась до 30-го дня после алло-ТГСК (22,6%, 16,1%, 12,9% и 9,7% соответственно).

Однако, развитие острой РТПХ в первые 30 дней после алло-ТГСК ведет к достоверно более частому вовлечению кожи при тяжелой острой РТПХ (48,4%, р<0,0001), а также развитию комбинированного поражения органов (64,5%, р<0,00001) по сравнению с пациентами, у которых острая РТПХ развилась позже 30-го дня (45% и 60% соответственно).

146