Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности течения миомы матки у работниц машиностроительного предприятия

Нап'равах рукописи

С/ и /

ПУГАЧЕВА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ У РАБОТНИЦ МАШИНОСТРОИТЕЛЬНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

автореферат 005010394

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

• 9 0ЕВ 2СЇ2

Самара-2012

005010394

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский

государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Научные руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Целкович Людмила Савельевна. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Филиппова Татьяна Юрьевна доктор медицинских наук, профессор Давидян Лиана Юрьевна

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Защита состоится « 16 » марта 2012 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.085.04 в ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцраз-вития России по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « 12 » Февраля 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Е.С. Гасилина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Миома матки (ММ) является сложной проблемой теоретической и клинической медицины, что обусловлено рядом причин. Во-первых, значительная распространенность ММ: она диагностируется у каждой 4-5-й женщины, а у женщин старше 30 лет риск возникновения миомы матки возрастает до 76-80% (Фролова О.Г. и др., 1995; Гиля-зутдинов И.А., Хасанов Р.Ш., 2003; Сидорова И.С. и др., 2009; Barkfeldt J. et al., 2001). ММ является причиной около трети гинекологических операций. В последние годы ММ ощутимо «помолодела»: еще в 60-70-е годы прошлого века операция по поводу миомы в возрасте до 30 лет была крайне редким явлением, сегодня же таких операций - более 5%. (Савицкий Г.А., 1994; Healy D. L. et al., 2003; Kawaguchi К. et al., 1991). Подслизистая локализация миоматозного узла и гиперплазия эндометрия - самые частые из диагностируемых заболеваний, требующих госпитализации женщины в стационар (Союнов М.А., 1987; Тихомиров A.JI., Серов В.Н., 2000; Newton J.R., 1995).

Во-вторых, ММ часто сочетается с генитальным эндометриозом, опухолями яичников, метаболической и эндокринной патологией, негативно влияющими на репродуктивную функцию женщины и зачастую приводящими к вторичному бесплодию (Сидорова И.С., 2006; Liang Y., Hyder S., 2005).

В-третьих, гормональная терапия ММ, признанной гормонозависимым заболеванием, часто не имеет эффекта вообще либо дает временное улучшение с последующим рецидивированием патологического процесса (Канте-мирова З.Р. и др., 2010; Коханевич Е.В., Джулакян Г.Л., 1999; Novak E.R., Woodruff J.D., 1979). При этом наука не имеет необходимого объема знаний

о межклеточных механизмах регуляции патологических процессов, приводящих к ММ. Кроме того, в настоящее время нет единого мнения по такому важнейшему вопросу, как факторы риска ММ и их влияние на длительность заболевания и пролиферативную активность клеток опухоли.

Имеются данные, что к факторам риска ММ относится вредное экологическое воздействие, в том числе влияние производственной среды. В част-

ности, в ряде исследований, посвященных влиянию производственной среды на репродуктивную систему женщин, отмечено, что у работниц с вредными условиями труда ММ развивается достоверно чаще (Детюк Е.С. и ^р., 1991, Дощанова А.М., 1996; Ильин Л.А., 1999; Благодатин В.М. и др., 2003 и мн. др.). Однако, во-первых, данные исследования рассматривают ММ в ряду иных нозологий и, следовательно, не освещают особенностей ее течения, связанных с профессиональными вредностями. Во-вторых, подавляющее большинство упомянутых работ рассматривает в качестве повреждающего фактора хроническое отравление женщины экотоксикантами. При этом «чистые» факторы (акустическая нагрузка, вибрация, микроклимат, электромагнитные излучения, физическая и психоэмоциональная нагрузка) являются всего лишь фоном для изучения химического фактора.

Между тем перечисленные нехимические экологические факторы способны наносить не меньший вред работникам (поэтому приняты соответствующие ПДУ и ПДК) и, главное, характерны для целой отрасли российской экономики - машиностроения. При этом, по официальным данным, в машиностроении и сходных с ним обрабатывающих производствах в 2009 году было занято 4,3 млн женщин, или 12,5% экономически активных россиянок (Российский ежегодный статистический сборник, 2010). Исходя из приведенных выше данных о распространенности ММ, эта патология развилась или еще разовьется примерно у 800 тыс. работниц машиностроения. Следовательно, для их эффективного излечения необходимо установить особенности течения ММ на фоне факторов машиностроительного производства.

Цель исследования: оптимизировать тактику ведения пациентов с миомой матки, являющихся работницами машиностроительных предприятий, с учетом влияния комплекса вредных факторов производства.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное исследование анамнеза работниц машиностроительных предприятий, страдающих ММ, и сопоставимой группы пациенток, не подверженных негативному воздействию факторов рабочей среды.

2. Проанализировать клинические симптомы ММ, сопутствующие заболевания и психоэмоциональное состояние пациенток в изучаемых группах.

3. Изучить лабораторные исследования (УЗИ, гормональные и гистологические) в объеме, соответствующем изучаемой патологии и поставленной цели.

4. Оценить результаты терапии ММ, основываясь на единых принципах и тактике ведения больных

5. Установить значимость воздействия ведущих факторов производственной среды машиностроения как фактора риска осложненного течения ММ.

Научная новизна и практическая значимость. Впервые на научной основе описаны особенности течения миомы матки у работниц машиностроительных предприятий. Доказано, что комплекс факторов производственной среды данных предприятий достоверно увеличивает риск осложненного течения миомы матки.

Доказано снижение действенности консервативной терапии миомы матки в том случае, когда она проводится на фоне продолжающегося воздействия машиностроительных факторов рабочей среды.

Доказан рост количества и объема радикальных оперативных вмешательств у больных миомой матки, более года работавших на основном производстве машиностроительных предприятий.

Впервые определены региональные факторы риска осложненного течения миомы матки у работниц машиностроительного предприятия, в том числе установлено наличие повышенного онкологического риска у таких пациенток. Настоящая работа может стать научной основой для эпидемиологических исследований в целях уточнения значимости факторов риска осложненного течения миомы матки у женщин, подвергающихся воздействию физических факторов рабочей среды более I года.

Обоснованы рекомендации по диспансерному ведению больных с миомой матки, относящихся к изучаемой категории экономически активного населения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Воздействие комплекса ведущих факторов рабочей среды машиностроительного производства (микроклиматические и виброакустические факторы, световая среда, АПФД, электромагнитные поля, низкоинтенсивное лазерное излучение) более 1 года приводит к достоверному росту гинекологической заболеваемости и снижению репродуктивной функции женщин.

2. Миома матки на фоне действия факторов рабочей среды машиностроительного производства характеризуется повышенным риском осложненного течения и сопутствующей патологии, а также выраженными психоэмоциональными проявлениями.

3. Воздействие комплекса вредных факторов машиностроительного производства на организм больной миомой матки приводит к более выраженной гиперэстрогении и гипопрогестеронемии.

4. Работа на машиностроительном предприятии более 1 года достоверно повышает риск развития у больных миомой матки ее пролиферирующей формы или озлокачествления опухоли.

5. Продолжающееся или непосредственно предшествующее повреждающее воздействие вредных факторов машиностроительного производства снижает вероятность излечения миомы консервативными методами, повышает риск рецидивов миомы и послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по профилактике доброкачественных опухолей матки внедрены в лечебно-профилактическую работу женской консультации и гинекологического отделения ММУ «Городская клиническая больница №3» г.о. Самара, отделения невынашивания беременности, гинекологического отделения, женской консультации центра планирования семьи и репродукции г.Самары, гинекологического отделения

№2 МУЗ «Клиническая больница №5» г.о. Тольятти, женской консультации ММУ городской поликлиники №10, что подтверждается актами внедрения в лечебно-профилактические учреждения города Самары (в приложении).

Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии №2, ИПО, ГБОУ ВПО «Самарского государственного медицинского университета» Росздрава. Более подробно материалы излагаются на занятиях с интернами, клиническими ординаторами, врачами базовых учреждений, аспирантами.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована 22.12.2011 г. на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, 2, ИПО СамГМУ, сотрудников ЦПСиР. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании секции «Экология и здоровье материнства и детства» XIII Всероссийского конгресса «Экология и здоровье человека» (Самара, 2011), на заседании научного совета Минздрава РФ и РАМН «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» (Самара,

2010, 2011), на конференции «Аспирантские чтения «Молодые ученые — медицине» (Самара, 2010, 2011).

В обсуждении участвовали врачи женских консультаций и гинекологических стационаров, на базе которых проводились исследования в рамках диссертации, и сотрудники кафедры акушерства и гинекологии ИПО Самарского государственного медицинского университета.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ в сборниках материалов областных и региональных научнопрактических мероприятий и в научных журналах, три из которых входит в список реферируемых периодических изданий, формируемый ВАК России.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Диссертация изложена на 179 страницах машинописи, иллюстрирована 39 таблицами

и 19 рисунками. Список литературы содержит 242 источника, в том числе 92 иностранных. Приложение состоит из таблиц, актов внедрения, справочных материалов. Все это отражает достоверность первичного материала.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для достижения поставленной цели было проведено сравнительное обследование 180 больных с миомой матки за период с сентября 2008 года по октябрь 2011 года. Женщины были разделены на две группы:

- основная группа - 90 работниц машиностроительных предприятий г. Самары с диагнозом «миома матки», стаж работы на предприятии - не менее

1 года;

- группа сравнения - 90 работниц офисов с диагнозом «миома матки», стаж работы в офисе - не менее 1 года.

Группы были сопоставимы по возрасту, стажу работы, семейному положению и жилищным условиям. Имелись достоверные различия: 1) по характеру факторов рабочей среды; 2) по социальному положению (основная группа - рабочие, группа сравнения - в большинстве служащие), что определялось спецификой изучаемых факторов рабочей среды; 3) по уровню образования (в основной группе - большинство со средним специальным образованием, в группе сравнения - с высшим). Последнее отличие влияло на особенности миомы лишь в той степени, в какой определяло трудовой путь женщины (завод или офис).

В ходе работы были проведены клиническое обследование, а также комплекс социологических, радиоиммунологических, ультроазвуковых, гистологических, цитохимических и статистических исследований.

Клиническое обследование больных с ММ включало в себя сбор анамнеза и объективное обследование. Анамнестические данные брались из формы №025-у истории болезни; необходимые уточнения и дополнения получались в ходе опроса обследуемых.

УЗИ проводилось всем пациенткам от 1 до 4 раз с целью получения динамических данных о размере, локализации и росте опухоли. Женщин обследовали в положении лежа на спине, на переднюю брюшную стенку наносился акустический гель. Для получения достаточных данных об опухоли сканирование проводилось в продольной, поперечной и дополнительных плоскостях с различными наклонами датчика и компрессией.

Для получения точных данных об изменениях кровотока в матке в связи с существованием опухоли всем больным было проведено допплерогра-фическое исследование.

Расчет ИСС проводился автоматически, в режиме реального времени. При оценке допплерограмм учитывали качественные показатели кривых кровотока: пульсационный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР) и сис-толо-диастолическое отношение (СДО). Кроме того, применялся индекс Hatle, Time и Асс. Обе маточные артерии подвергались исследованию с продольным сканированием в области боковых стенок матки.

Для определения в сыворотке крови белковых и стероидных гормонов проводились радиоиммунологические исследования. Пробы крови отбирались в течение одного менструального цикла (с 8 до 10 часов утра, натощак, на 6-8, 13-16, и 21-23 дни менструального цикла), из локтевой вены до оперативного вмешательства, а также во время операции, непосредственно сразу после вскрытия брюшной полости - одновременно из локтевой вены и яичниковой ветви маточной артерии.

Для исследования секреции гонадотропных гормонов и тиреоидных гормонов использовалась периферическая кровь. Концентрации эстрадиола и прогестерона определялась и в периферическом, и в локальном кровотоке.

Использовались стандартные наборы для РИА. На каждый КИТ-набор строилась калибровочная кривая, расчет концентрации гормонов производился на анализаторе при помощи программ, составленных для каждого вида гормонов применительно к г. Самаре.

Абсолютные показатели содержания гормонов, подвергавшиеся статистической обработке, являются средней величиной результатов двух параллельных проб. Результаты лабораторных исследований гормонального статуса сопоставлялись с данными функциональной диагностики (с контролем базальной температуры, симптомами «зрачка» и арборизации шеечной слизи и др.), а также с УЗИ.

Цитохимическими методами было определено содержание эстрогенза-висимых и прогестеронзависимых факторов в аспиратах из полости матки. Применялись полуколичественные методы по Астапьди и Верга.

Были исследованы: содержание гликогена - методом ШИК-реакции по Me Manus; содержание липидов с применением Судана черного Б; активность неспецифической эстеразы - методом Кваглино.

Для количественного выражения результатов подсчитывался средний цитохимический коэффициент (СЦК).

Анализ мазка проводился дважды в течение одного менструального цикла. Результаты сопоставлялись с гистологическими и гормональными исследованиями, тестами функциональной диагностики.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия проводилось с целью уточнения морфологической структуры эндометрия и дифференциальной диагностики его патологии. Всем обследуемым проводилось выскабливание цервикального канала и полости матки. У 48 женщин основной группы и 31 женщины группы сравнения для гистологического исследования ин-траоперационно из ткани опухоли, через всю ее толщу, вырезали кусочки 2,0x1,5 см.

Пациенткам, находящимся на диспансерном наблюдении, проводилось пайпель-исследование за 1-2 дня до менструации; пациенткам, находящимся на стационарном лечении соскоб производился, соответственно, в стационарных условиях.

Результаты исследования и их обсуждение. Проведенные исследования показали, что доля женщин с идеальным менструальном циклом в

группе сравнения уменьшалась с ростом стажа работы - с 72,7% среди женщин, работавших в офисе 1-3 года, до 40,7% среди пациенток со стажем более 5 лет.

Оценка репродуктивной функции основной группы за период работы на производстве показала, что в это время репродуктивные показатели пациенток основной группы были на 30-80% хуже, чем их же показатели за весь репродуктивный период; при этом у работниц машиностроения беременность достоверно чаще заканчивалась преждевременными родами или выкидышем.

Течение беременностей и родов в основной группе в рассматриваемый период осложнялись в 1,6 раза чаще, чем в группе сравнения. В частности, угроза прерывания гестации в основной группе диагностировалась в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения, ХФПН - в 1,9 раза чаще; аномалии родовой деятельности - в 2,4 раза, послеродовые кровотечения - в 2,6 раза, травмы шейки матки - в 3,5 раза. Вышеописанная картина снижения репродуктивной функции в основной группе соответствует биологическому эффекту от таких ВФ, как виброакустическое воздействие и ЭМП.

Исследование гинекологического анамнеза показало, что у работниц машиностроительного производства патология развивалась в 1,5 раза чаще. Структура гинекологической заболеваемости в основной группе в период работы на производстве соответствует биологическому воздействию таких факторов производства, как охлаждающий микроклимат, вибрация, электромагнитное поле. В данном случае их низкоинтенсивное сочетанное воздействие формирует такие факторы риска миомы, как вибрационные микротравмы клеток миометрия, воспалительные заболевания, угнетение Т-системы клеточного иммунитета.

За период работы на машиностроительном предприятии у пациенток основной группы было выявлено 76 заболеваний (более половины общего количества), и индекс гинекологической заболеваемости составил 0,8. При

этом женщины группы сравнения за сопоставимый период перенесли в 2,0 раза меньше гинекологических заболеваний.

В группе сравнения индекс заболеваемости рос прямо пропорционально стажу, что является нормальной закономерностью. В основной группе, во-первых, во всех категориях стажа индекс заболеваемости был достоверно выше, чем в группе сравнения. Во-вторых, при стаже от 1 до 5 лет индекс был неизменным; у пациенток, работающих на машиностроительном производстве более 5 лет подряд, происходило резкое (р<0,05) увеличение данного индекса.

Таким образом, ретроспективное исследование показало, что воздействие комплекса ведущих факторов рабочей среды машиностроительного производства (микроклиматические и виброакустические факторы, световая среда, АПФД, электромагнитные поля, низкоинтенсивное лазерное излучение) более 1 года приводит к достоверному росту гинекологической заболеваемости и снижению репродуктивной функции женщин.

Анализ клинических признаков ММ у обследуемых показал, что в основной группе доля бессимптомной миомы была достоверно меньше (в 1,6 раза), чем в группе сравнения. При этом все имевшиеся симптомы у работниц машиностроительного производства встречались достоверно чаще.

В основной группе все выявленные психоэмоциональные проявления миомы, кроме тоски, тревожности и снижения либидо, встречались достоверно чаще. При этом все описываемые в данной работе физические ВФ машиностроительного производства могут быть стрессорами, особенно при сочетанном влиянии на работницу. Однако наиболее сильное прямое стрессор-ное воздействие оказывают психофизиологические факторы трудового процесса, в данном случае - монотонность труда.

Среди офисных служащих количество жалоб нарастало пропорционально стажу работы. В основной группе наблюдалась та же закономерность, однако более выраженная. В частности, в подгруппе «более 5 лет» основной группы количество жалоб на 1 пациентку выросло практически вдвое

(на 96,5%) в сравнении с подгруппой «3-5 лет» той же группы. Следовательно, мы наблюдаем резкий рост психоэмоциональных проявлений в основной группе при работе на машиностроительном предприятии более 5 лет.

Коэффициент сопутствующей гинекологической заболеваемости в основной группе был достоверно больше - 2,1 против 1,3 в группе сравнения. Воспалительные заболевания гениталий (метрит, сальпингит, оофорит) отмечались у трети пациенток основной группы; среди офисных служащих частота этой патологии была в 1,4 раза меньше.

Во всех категориях стажа основная группа имела достоверно больше гинекологических патологий, сочетанных с миомой. При этом в группе сравнения частота сопутствующих заболеваний росла в прямой зависимости от стажа работы. У работниц машиностроительных предприятий наблюдалась другая картина: наименьшее относительное количество сопутствующих гинекологических заболеваний отмечено в подгруппе «3-5 лет» основной группы.

Сопутствующая экстрагенитальная патология в сравниваемых группах была представлена заболеваниями, так или иначе связанными с миомой (единой этиологией либо причинно-следственными связями). При этом частота сопутствующих заболеваний в основной группе в 1,5 раза превышала аналогичный показатель группы сравнения.

Отмечался более выраженный рост частоты заболеваний у работниц машиностроительного производства со стажем более 5 лет, чем у соответствующей подгруппы офисных служащих, в сравнении с предшествующей категорией стажа: в основной группе заболеваемость в подгруппе «более 5 лет» на 58% превышала заболеваемость в подгруппе «3-5 лет»; в группе сравнения это отличие составило всего 39%.

Комплекс ВФ, задействованных в развитии сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, и формируемых ими факторов риска миомы аналогичен механизмам, описанным при исследовании соматического и гинекологического анамнеза.

Таким образом, объективное обследование показало, что .миома матки на фоне действия факторов рабочей среды машиностроительного производства характеризуется повышенным риском осложненного течения и сопутствующей патологии, а также выраженными психоэмоциональными проявлениями.

На момент обращения по поводу миомы матки у 99 (55,0±3,71%) пациенток диспансерной группы размеры опухоли были менее 6 недель. При этом достоверных отличий между сравниваемыми группами не имелось. Однако при втором исследовании выяснилось, что в основной группе опухоли растут быстрее. В частности, доля пациенток с опухолями менее 6 недель среди служащих офиса была достоверно больше (в 1,4 раза), чем среди работников промышленных предприятий.

По результатам 4-го УЗИ достоверные отличия между группами наблюдались уже в трех категориях: доля женщин с опухолью менее 6 недель в основной группе была в 1,9 раза меньше, чем в группе сравнения, и напротив, женщин с опухолью 8-10 недель и более 10 недель было больше в 1,6 и

1,9 раза соответственно (рис. 1).

Допплерометрия показала достоверное снижение максимальной систолической и конечной диастолической скоростей в основной группе. При этом конечная диастолическая скорость снизилась в данной группе настолько, что, несмотря на снижение максимальной систолической скорости, СДО указанных артерий у работниц машиностроения достоверно превышало аналогичный показатель группы сравнения.

Исследование содержания яичниковых гормонов показало, что у большинства обследуемых имеется овуляторный пик содержания эстрадио-ла. Однако в группе сравнения этот пик был более выражен, тогда как в основной группе амплитуда циклических колебаний уровня эстрадиола была достоверно меньше вследствие более высокой концентрации гормона в фолликулярной и лютеиновой фазах.

70.0

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0 10,0

0,0

35.0

30.0

25.0

20.0

15.0

10.0

5.0 0,0

8-10 недель

35.0

30.0

25.0

20.0

15.0

10.0

5.0

0.0

более 10 недель

30.0

25.0

20.0

15.0

10.0

5.0 0,0

Рис. 1. Динамика размеров опухоли обследуемых в зависимости от порядкового номера УЗИ (% от количества женщин в группе)

менее б недель

При сравнении содержания эстрадиола в пробах крови, одномоментно взятых из яичниковой артерии (на операционном столе) и локтевой вены, в обеих группах была выявлена локальная гиперэстрогения. При этом оба показателя основной группы достоверно превышают аналогичные показатели группы сравнения. Кроме того, если в группе сравнения разрыв между показателями периферической и локальной крови составляет 21,5%, то в основной группе - 27,0%, что говорит о более высокой относительной концентрации эстрадиола в сосудистой системе матки обследуемых основной группы.

Динамика концентрации прогестерона в зависимости от стадии менструального цикла в сравниваемых группах была одинаковой. В фолликулярной и овуляторной фазе средние показатели прогестерона в группах не имели достоверных отличий. Однако в лютеиновой фазе концентрация прогестерона в группе сравнения была достоверно выше (в 1,2 раза), что говорит о большей активности и продолжительности существования желтого тела в группе сравнения (это подтверждается результатами УЗИ и функциональной диагностики).

Подобные сдвиги в уровнях эстрадиола и прогестерона показаны как эффект низкоинтенсивного электромагнитного поля радиочастот и акустического стресса. Следовательно, можно утверждать, что данные ВФ, присущие практически 100% рабочих профессий в машиностроении, внесли свой вклад в более выраженную гиперэстрогению в основной группе.

Таким образом, радиоиммунологические исследования показали, что воздействие комплекса вредных факторов машиностроительного производства на организм больной миомой матки приводит к более выраженной ги-перэстрогении и гипопрогестеронемии.

Гистологическое исследование соскобов эндометрия показало, что в основной группе пациенток с патологией эндометрия было в 1,2 раза больше. Наиболее распространенной среди обследуемых патологией эндометрия была гиперплазия, при этом в основной группе ее частота была выше в 1,4 раза.

При сопоставлении результатов гистологических исследований и динамических УЗИ было выяснено, что среди пациенток основной группы с гиперплазией эндометрия у 21 (34,4±6,08%) женщины наличествует ее активная форма; в группе сравнения данный показатель был достоверно меньше - 10 (22,2±6,20%). Доля пациенток с умеренно активной гиперплазией в основной группе также была достоверно больше, чем в группе сравнения -24 (39,3±6,25%) и 13 (28,9±6,76%) пациенток с гиперплазией соответственно. Только в основной группе были выявлены предраковые состояния эндометрия - аденоматозный полип и 2 (2,2±1,55%) случая атипической гиперплазии. При этом канцерогенез отмечен как отдаленный эффект воздействия электромагнитного поля, в том числе в сочетании с лазерным и ультразвуковым излучениями.

Следовательно, работа на машиностроительном предприятии более 1 года достоверно повышает риск развития у больных миомой матки ее пролиферирующей формы или озлокачествления опухоли.

Лечение обследуемых основывалось на концептуальном единстве терапевтических подходов, что позволило провести сравнительное исследование эффективности терапии миомы матки в основной группе и группе сравнения.

Консервативная терапия достигла поставленных целей у 42 (46,7±5,26%) пациенток основной группы и 59 (65,6±5,01%) пациенток группы сравнения, то есть среди офисных служащих была достоверно выше доля женщин с предположительно сохраненными органами, детородной функцией и гормональным статусом.

При контрольном обследовании пациенток через 6 месяцев после окончания консервативной терапии рецидивные проявления были обнаружены почти у половины женщин основной группы; среди женщин группы сравнения, лечившихся от миомы матки консервативно, рецидив отмечался в

1,9 раза реже.

В ходе настоящего исследования оперативное вмешательство было проведено 48 (53,3±5,26%) пациенткам основной группы (без учета вышеупомянутых больных с рецидивом миомы); в группе сравнения доля прооперированных женщин была в 1,5 раза меньше.

Детальный анализ структуры оперативных вмешательств показывает, что в группе сравнения доля консервативной миомэктомии в общем числе операций была в 2,7 раза больше, чем в основной группе. То есть пациенткам группы сравнения в ходе оперативной терапии относительно чаще удавалось сохранить детородную функцию.

Из радикальных операций в сравниваемых группах наиболее часто проводилась надвлагалищная ампутация матки с удалением придатков и с их оставлением, причем в основной группе данный метод применялся в терапии 38,9% пациенток, а в группе сравнения - всего 14,4%.

Сравнение эффективности терапии миомы матки показывает, что продолжающееся либо непосредственно предшествующее повреждающее воздействие вредных факторов машиностроительного производства снижает вероятность излечения миомы консервативными методами, повышает риск рецидивов миомы и послеоперационных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Вредные факторы машиностроительного производства отягощают анамнез пациентов с миомой матки: за время работы на машиностроительном предприятии индекс гинекологической заболеваемости в основной группе составил 0,8 заболевания на женщину, соответствующий показатель группы сравнения - 0,4 заболевания (р<0,05); индекс соматической заболеваемости в основной группе в период занятости в машиностроении был равен 1,2 заболевания, тогда как аналогичный индекс группы сравнения составил 0,8 заболевания (р<0,05).

2. Исследуемые вредные факторы достоверно отягощают течение миомы матки: патология в основной группе протекала с более выраженной

клинической симптоматикой, ей чаще сопутствовала гинекологическая (2,1±0,3 заболевания на пациентку против 1,3±0,1 заболевания в группе сравнения) и экстрагенитальная (2,3±0,3 против 1,5±0,1 заболевания соответственно) патология. Доля женщин с опухолью размером 8-10 недель и более 10 недель была в основной группе больше соответственно в 1,6 и 1,9 раза, чем в группе сравнения.

3. Течение миомы на фоне воздействия вредных факторов машиностроительного производства сопровождается более выраженными сдвигами соотношения уровней эстрадиола и прогестерона: среднее содержание эст-радиола в основной группе составляло 401,0±20,6 пмоль/л, а в группе сравнения - 345,4±18,4 пмоль/л (р<0,05). При этом содержание прогестерона в лютеиновой фазе в основной группе было достоверно ниже - 33,9 нмоль/л при 41,5 нмоль/л в группе сравнения.

4. Вредные факторы машиностроительного производства усугубляют стрессорное воздействие миомы на пациенток: в основной группе симптомы депрессии и стресса, а также их психоэмоциональные последствия выявлялись в 1,6 раза чаще (2,1 жалобы на одну пациентку против 1,3 жалобы в группе сравнения) и были более выражены; причем негативные психоэмоциональные последствия у работниц машиностроительных предприятий проявляются в основном при стаже работы более 5 лет.

5. Терапия миомы матки, отягощенной воздействием факторов машиностроительного производства, отличается меньшей эффективностью консервативных методов (доля осложнений после консервативной терапии в основной группе составила 45,2±7,68%, в группе сравнения - 23,7±5,54%) и, как следствие, большей радикальностью оперативных вмешательств - у 10 (11,1±3,31%) пациенток основной группы гистерэктомия сочеталась с тотальной овариэктомией, в группе сравнения таких больных было всего 3 (3,3±1,89%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Работницам машиностроительных предприятий, у которых диагностирована миома матки, настоятельно рекомендуется сменить характер работы под угрозой тяжелых осложнений данной патологии, а также в целях предотвращения дальнейшего роста опухоли.

2. Женщинам, работающим на машиностроительном или ином предприятии со сходным комплексом факторов рабочей среды, рекомендуется не реже 1 раза в квартал проходить обследование у гинеколога и УЗИ органов малого таза с целью как можно более раннего диагностирования опухолевых процессов в эндо- и миометрии.

3. Администрации промышленных предприятий, где имеется достаточный контингент женщин репродуктивного возраста, рекомендуется не ограничиваться соблюдением установленных ПДУ и ПДК физических факторов и факторов трудового процесса женщин, и снижать их вредное воздействие настолько, насколько это технологически и экономически возможно.

4. В случае увеличения размеров опухоли и неясности её характера (по данным УЗИ), ухудшения показателей гемодинамики, нарушения функций смежных органов, работницам машиностроительных предприятий с миомой матки рекомендуется оперативное лечение независимо от наличия других показаний.

5. Санитарно-эпидемиологическим службам рекомендуется контролировать уровень гинекологической заболеваемости среди работниц машиностроительных предприятий на подведомственной территории с целью выявления неблагополучных производств и принятия соответствующих мер.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пугачева, Т.А. Применение антипрогестагенов в терапии миомы матки / Т.А. Пугачева// Аспирантские чтения «Молодые ученые - медицине». - Самара,

2011.-С. 157-161.

2. Пугачева, Т.А. Влияние факторов производственной среды машиностроительного предприятия на эффективность терапии миомы матки / Т.А. Пугачева, М.В. Нечаева // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - 2011. - Т. 13 (39). - №1 (7). - С. 1644-1649.

3. Пугачева, Т.А. Сопутствующая патология у страдающих миомой матки работниц машиностроительного предприятия / Т.А. Пугачева // Ургентная и ре-конструктивно-восстановитсльная хирургия: сб. научных трудов, посвященный 160-летию Самарской губернии. - Самара, 2011. —С. 111-113.

4. Пугачева, Т.А. Динамика размеров опухоли у страдающих миомой матки работниц машиностроительного предприятия / Т.А. Пугачева // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия: сб. научных трудов, посвященный 160-летию Самарской губернии. - Самара, 2011. - С. 113-115.

5. Пугачева, Т.А. Особенности беременности и родов у женщин, перенесших артериальную гипертензию в подростковом возрасте / Т.А. Пугачева, А.Ю. Сизова, О.В. Власова // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия: сб. научных трудов, посвященный 160-летию Самарской губернии. -Самара, 2011.-С. 115-116.

6. Пугачева, Т.А. Динамическая оценка клинических симптомов и УЗ-признаков у пациенток с миомой матки после проведения терапии анги-прогестагенами / Т.А. Пугачева // Аспирантский вестник Поволжья. - Медицина. - 2011. - №1-2. - С. 113-115.

7. Пугачева, Т.А. Особенности лечения миомы маткн у женщин работниц машиностроительного производства, подвергающихся действию вредных факторов / Т.А. Пугачева /I Аспирантский вестник Поволжья. - Медицина. - 2011. - №3-4. - С. 27-29.

8. Пугачева, Т.А. Клинические проявления миомы у работниц машиностроительного предприятия / Т.А. Пугачева, Л.С. Целкович // Неотложные состояния в практическом многопрофильном стационаре : Мат-лы V Межрегиональной научно-практической конференции «Тольяттинская осень - 2011». -

Самара, 2011.-С. 111.

9. Пугачева, Т.А. Психо-эмоциональные проявления у работниц машиностроительного предприятия, страдающих миомой матки / Т.А. Пугачева, Л.С. Целкович // Неотложные состояния в практическом многопрофильном стационаре : Мэт-лы V Межрегиональной научно-практической конференции «Тольятгинская осень - 2011». - Самара, 2011. - С. 112.

10. Пугачева, Т.А. «Острые маточные кровотечения», обусловленные миомой матки на фоне воздействия факторов производственной среды машиностроительного предприятия / Т.А. Пугачева, Л.С. Целкович // Неотложные состояния в практическом многопрофильном стационаре : Мат-лы V Межрегиональной научно-практической конференции «Тольяттинская осень - 2011». -Самара, 2011.-С. 113-116.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление АО — абдоминальное ожирение

АПФД - аэрозоли преимущественно фиброгенного действия

ВФ - вредный фактор рабочей среды

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ММ - миома матки

МС — метаболический синдром

МТ — масса тела

НТ - напряженность труда

ПДК - предельно допустимая концентрация

ПДУ - предельно допустимый уровень

САД — систолическое артериальное давление

ССС - сердечно-сосудистая система

СЦК - средний цитохимический коэффициент

ТЗ — трийодтиронин

Т4 — тироксин

ТБ - техника безопасности

ТТ - тяжесть труда

ТТГ — тиреотропный гормон

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦНС — центральная нервная система

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭМИ - электромагнитное излучение

ЭМП - электромагнитное поле

ЭМП ПЧ - электромагнитное поле промышленной частоты (50 Гц) ЭМП РЧ - электромагнитное поле радиочастот

Подписано в печать 23.01.2012.

Формат 60 х 84/16. Бумага ксероксная. Печать оперативная. Объем -1,5 уел. п. л. Тираж 150 экз. Заказ № 89.

Отпечатано в типографии ООО «Инсома-пресс» 443080, г. Самара, ул. Сапфировой, 110 А; тел.: 222-92-40