Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Особенности течения метаболического синдрома с проявлением желчнокаменной болезни

На правах рукописи

□030581Э4

МИРЗОЕВА ПАРВИНА ФАЙЗУЛЛОЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА С ПРОЯВЛЕНИЕМ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14 00 47 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ДУШАНБЕ - 2007

003058194

Работа выполнена в Институте гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан

Научный руководитель: доктор медицинских наук Мансурова

Фарида Хамидовна

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Асадуллаев Самад Хидаятович

- доктор медицинских наук Раджабова Назира Ибрагимовна

Ведущая организация:

Российский университет Дружбы народов им П Лумумбы

Защита состоится « » _ _2007 года /3 часов на

заседании диссертационного совета К 047 006 01 при Институте гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан (734064, г Душанбе, ул Маяковского, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан

Автореферат разослан « / Ь » ЩуШЛ 2007 г

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Одннаев Р.И.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Еще в 1988 г G Reaven [1988] высказал предположение, что инсулинорезистентность и гиперинсулинемия участвуют в патогенезе таких распространенных заболеваний, как инсулинне-зависимый сахарный диабет (ИНСД), артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС), и предложил термин "синдром X" для обозначения кластера метаболических факторов, объединенных инсу-линорезистентностью и имеющих тенденцию к аккумуляции у одного индивидуума. G Reaven к последним относил резистентность или нечувствительность тканей к стимулированной инсулином утилизации глюкозы, гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или ИНСД, повышенную концентрацию в крови триглицеридов (ТГ), сопряженную со сниженным уровнем холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), и АГ

Несмотря на значительное количество работ по разработке приемлемых диагностических критериев метаболического синдрома (МС), общепринятых биохимических или клинических его критериев, особенно с проявлением различных стадий ЖКБ, в настоящий момент все еще нет Это связано с недостаточной изученностью патогенеза этого состояния [Мансуров XX, 1991, Мамедов МН и др, 2002, Бутрова С А, 2005, Мансуров X X , Мироджов Г К , 2005, 2006, Bays Н Е. et al, 2006]

Механизмы развития инсулинорезистентности довольно сложны и изучены недостаточно [Благосклонная Я В и др , 2001, Гинзбург ММ, Козупица ГС, 1997, Бутрова С А 2005; Задионченко ВС, и др 2005, Hamaguchi М , et al, 2006] Однако не вызывает сомнения факт, что для клинической манифестации генетически обусловленных механизмов развития инсулинорезистентности чрезвычайно важное значение имеет абдоминальное ожирение [Crouse J R, 2006] Генетически обусловленная резистентность к инсулину на уровне периферических клеток теоретически может быть связана со многими причинами, наиболее существенными из которых являются гипертрофия адипоцитов, уменьшение количества синтезируемых инсулиновых рецепторов, синтез рецепторов с измененной структурой или нарушенной пространственной конфигурацией, нарушение транспорта и процессов встраивания рецепторов для инсулина в мембрану клеток, нарушение рециркуляции рецепторов, уменьшение тирозинкиназной активности b-субъединиц рецепторов, нарушение в сис-

теме транспорта глюкозы в кпетки (система глюкозотранспоршых белкой), изменение в системе передачи сигналов от рецептора в клетку, изменение активности ключевых энзимов внутриклеточного метаболизма глюкозы - гликогенсинтетазы и пируватдегидрогеназы [Мансуров X X , 1991, Перова Н В , 2001, Бутрова С А 2002, Мамедов М Н и др , 2002, Мычка В Б , Чазова И Е_2005, Caltff R М 2003, Chavez-Tapia N С et al, 2006, Kosuge К , et al, 2006]

Развитие инсулинорезистентности приводит к ухудшению утилизации глюкозы, повышению ее содержания в крови, что оказывает стимулирующее действие на b-клетки островков Лангерганса поджелудочной железы и приводит к развитию адаптивной гиперинсулинемии Именно развитие хронического избытка инсулина в крови большинство исследователей считают "пусковой кнопкой" для возникновения всех заболеваний, входящих в понятие "метаболический синдром" [Мансуров X X , Мироджов Г К , 2006, Kida Y , et al, 2006]

Показано, что избыток инсулина не только усиливает синтез холестерина (ХС), липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП, ЛПОНП), но и существенно тормозит процессы липолиза [Le N A. et al, 2006] В многочисленных исследованиях выявлены тесные взаимосвязи между уровнем инсулина крови, содержанием в ней атерогенных фракций липидов и количеством висцерального жира [Lonardo А , et al., 2006]

Не менее важным является еще один фактор, способствующий развитию дислипидемии у инсулинорезистентных больных - это увеличение содержания свободных (неэстерифицированных) жирных кислот (НЭЖК) в крови Известно, что НЭЖК стимулируют освобождение инсулина Ь-клетками поджелудочной железы и уменьшают его печеночный клиренс, а также ухудшают периферическую чувствительность к инсулину, что в конечном итоге способствует прогрессированию гиперинсулинемии [Masson L F , McNeill G et al, 2006, Lonardo A , et al, 2006]

Следующее звено развития синдрома инсулинорезистентности - нарушения метаболизма глюкозы, варьирующие от нарушения толерантности к глюкозе до СД 2 типа Огромное медико-социальное значение этой патологии и прогресс в лечебно-диагностических подходах освещались в ходе I Международного конгресса по проблеме «преддиабета» и метаболического синдрома, который в апреле 2005 г собрал 2500 делегатов из 85 стран (Берлин) [Segal Р , Zimmet Р, 2005] Одним из наиболее значи-

тельных достижений конгресса стало представление Международной федерацией диабета (International Diabetes Federation — IDF) новых унифицированных критериев диагностики заболевания, согласно которым основной акцент при установлении диагноза следует делать на наличие абдоминального (висцерального) ожирения, что определяется по объему талии [WHO, 2004] Согласно IDF, метаболический синдром включает 6 компонентов абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, атеро-генный липидный профиль крови, повышенное артериальное давление, провоспалительное и протромботическое состояние Короткое определение звучит как «сочетание взаимосвязанных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД» [Lennie ТА, 2006, Mello V Et al, 2006, Nakamura T , et al, 2006]

Особый интерес вызывает вопрос изучения связи метаболического синдрома с инфицированием гепатотропными вирусами, особенно вируса гепатита С Ряд исследований подтверждает эту взаимосвязь, обусловленную, в первую очередь, соединением рецепторов вируса гепатита С с холестерином мембраны гепатоцитов [Мансуров X X 2002, Fan J G , et al

2005, Yang M H , et al 2005, Zekry A, et al 2005, Dreux M , Cosset F L.,

2006, Farrell G С , barter С Z 2006, Racanelli V , et al 2006, Zein N N , Poterucha J J , 2006], включая детей [Giannattasio A., et al 2006] Однако, вызывает интерес преобладание генотипа За у больных МС [Rubbia-Brandt L , et al 2006]

До настоящего времени остаются окончательно не раскрытыми все возможные причины и механизмы развития инсулинорезистентности у больных метаболическим синдромом, особенно в случаях развития различных стадий ЖКБ, согласно классификации, предложенной Мансуровым X X в 1991 г.

И хотя большое количество исследований уже посвящено изучению метаболических нарушений при сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, остается не изученной роль инсулинорезистентности в развитии холестероза и желчнокаменной болезни [Минушкин О П , Прописнова Е П , 2000, Чазова И Е , Мычка В Б 2002, Мансуров X X , Мироджов Г К , 2004, 2006]

Цель исследования. На основании результатов комплексных клини-ко-лабораторных и специальных исследований изучить показатели углеводного и липидного обмена больных метаболическим синдромом с про-

явлением различных стадий желчнокаменной болезни и выяснить пути их медикаментозной коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности углеводного обмена у больных метаболическим синдромом с проявлением желчнокаменной болезни

2. Исследовать некоторые показатели липидного обмена у больных метаболическим синдромом с проявлением различных стадий ЖКБ

3 Выяснить особенности характера углеводного и липидного обмена у больных метаболическим синдромом с проявлением различных стадий ЖКБ при присоединении вируса гепатита С

4 Изучить динамику клинико-биохимических показателей сыворотки крови больных метаболическим синдромом с ЖКБ и холестерозом на фоне аптилипидной и холелитолитической терапии

Научная новизна. Впервые проанализированы клинико-биохимические показатели (уровни инсулина, гипергликемии, ПОЛ, спектра липопротеидов, жирных кислот) сыворотки крови больных метаболическим синдромом с различными стадиями желчнокаменной болезни и холестероза до и после лечения антилипидными и холелитолитическими препаратами Желчнокаменная болезнь признана составной частью метаболического синдрома

Изучены некоторые цитокины у больных метаболическим синдромом с желчнокаменной болезнью и холестерозом, инфицированных вирусом гепатита С Показано, что динамика, характер и интенсивность изменений клинико-биохимических показателей сыворотки крови зависят от уровней инсулинорезистентности, гипергликемии и дислипопротеидемии

Впервые разработана программа ведения больных желчнокаменной болезнью и холестерозом с метаболическим синдромом и алгоритм

Практическая значимость. Проведенные исследования различных стадий желчнокаменной болезни и холестероза у больных метаболическим синдромом с учетом анализа показателей уровней инсулина, гипергликемии, ПОП, спектра липопротеидов, жирных кислот в сыворотке крови больных метаболическим синдромом позволят выяснить особенности течения заболеваний, и расшифровать возможные патогенетические механизмы изучаемой патологии Динамика проводимой антилипидной и холелитолитической терапии больных позволит изучить адекватность терапии на уровень гиперинсулинемии, степень поражения желчного пузы-

ря у больных МС Будет уточнена роль НСУ-инфекции во взаимосвязи с биохимическими показателями больных На основании полученных результатов составлены методические рекомендации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни и холестероза у больных МС с наличием или отсутствием вирусной нагрузки Материалы работы могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней медицинских вузов Республики Таджикистан

Основные положения, выдвигаемые к защите:

1 Гиперинсулинемия, гипергликемия, гиперлипидемия и гиперлипо-пероксидхолия играют важную роль в патогенезе метаболического синдрома Инсулинорезистентность является не следствием, а причиной стеатоза и фиброза печени

2 Гиперинсулинемия и нарушения липидного обмена усугубляют течение метаболического синдрома и способствуют формированию желчнокаменной болезни и сахарного диабета

3 Заболевания органов пищеварения сопровождаются повышенным синтезом цитокинов, которые в зависимости от конкретных условий могут выполнять роль, как фактора агрессии, так и защиты Вызывают интерес - какие варианты цитокинового ответа наблюдаются в случае присоединения НСУ вирусного поражения печени у больных метаболическим синдромом и ЖКБ9

4. Какие лекарственные средства эффективно использовать в терапии больных метаболическим синдромом, и чем отличается билиарный сладж у больных метаболическим синдромом? Чем обусловлено развитие желчнокаменной болезни у больных МС7

Апробация работы и ее научные публикации. Материалы диссертации доложены на заседаниях Юбилейной конференции, посвященной 75-летию академика X X Мансурова «Достижения в диагностике и лечении болезней органов пищеварения» (Душанбе, 2000), в материалах 6-ой -12-ой Российских Гастроэнтерологических Недель (Москва, 2000-2006), симпозиуме, посвященном 40-летию Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан и 80-летию акад X X Мансурова (2005), в журнале Проблемы гастроэнтерологии 2002-2007 гг

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 работ

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в клинике Института гастроэнтерологии АН РТ, городской клинической больнице № 5, ГМЦ, на кафедре терапии Таджикского Института Последипломной подготовки Медицинских кадров

Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 140 страницах машинописи и включает введение, обзор литературы, материала и методов исследования, двух глав результатов собстьенного исследования, обсуждения и выводов Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 17 рисунками Библиография содержит 226 источников, из них 135 иностранных автора

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Материалом исследования служили данные клинико-функционального и инструментального обследования 577 пациентов метаболическим синдромом, желчнокаменной болезнью и инфицированных вирусом гепатита С, находившихся на лечении в клинике НИИ Гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан При распределении больных по стадиям ЖКБ мы пользовались классификацией, предложенной акад XX. Мансуровым [1980-1982, 1991], согласно которой эволюция ЖКБ подразделена на 2 периода-1 доклинический и II клинический период, включающий физико-химическую стадию, стадию формирования желчных конкрементов и хирургическую стадию

Характеристика больных по полу, возрасту, и длительности заболевания выяснила, что больных женщин было 539, причем наибольший процент страдающих МС+ЖКБ наблюдался у пациенток в возрасте 31-40 лет (125 чел) и 41-50 лет (189 чел) Далее - в возрасте 21-30 лет выявлено 80 больных и старше 50 лет - 118 лиц Больных - мужчин было выявлено 38 лиц, среди которых процент больных МС и ЖКБ наблюдался в возрасте 41-50 лет (15 чел) и старше 50 лет (23 чел)

Распределение больных по диагнозам среди 577 обследованных 352 больных было МС+ЖКБ II-1 и 152 чел с МС+ЖКБ II-3 Еще 48 больных МС+ЖКБ были инфицированы вирусом гепатита С, и у 25 пациентов был документирован холестероз на фоне МС

Для выполнения задач нами использовались комплексные методы исследования Все больные подвергались клиническому обследованию, которое включало выяснение анамнеза жизни и заболевания больного, жа-

лоб, генетического статуса и перенесенных заболеваний, режима и характера питания

Методы исследования больных.

Все больные подвергались клиническому обследованию, которое включало выяснение анамнеза жизни и заболевания больного, жалоб, генетического статуса и перенесенных заболеваний, режима и характера питания

1 Клинические всем больным в динамике заболевания проводились общеклинические исследования крови, мочи, кала, сахар крови, глюкозу-рический профиль

2 Биохимические - исследование сыворотки крови больных Определение общего билирубина и его фракций Определение общего холестерина, общего белка, активности ферментов - АсАТ, АлАТ, ЩФ, 5 - НТ, МДА, каталазы Спектр липопротеидов, ТГ, спектр жирных кислот Уровни инсулина, у-ИФН, 1Ь2 и 1Ы0 Определение ГАГ в желчи больных

3 Вирусологические Наличие НЬбА§, HbeAg, НОУ, анти - НСУ методом ИФА ДНК НВУ и РНК НОУ верифицировали методом полиме-разной цепной реакции (ПЦР) в НИИ вирусологии, НИИ физико-химической медицины г Москвы, и г Душанбе

4 Ультразвуковое исследование печени, селезенки, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек

5 Рентгенологические рентгенотелевизионное контрастное исследование верхнего отдела пищеварительного тракта (ВОПТ)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА МС И ЖКБ Инсулинорезистентность у больных МС и ЖКБ

Вызвало интерес изучение уровня инсулина в сыворотке крови больных МС с манифестацией ЖКБ на фоне абдоминального ожирения, в сравнении с показателями гиперлипидемии, и уровнем гликемии

Изучение характера углеводного обмена у 105 больных МС+ЖКБ показало наличие гипергликемии у 31 (29 52 %) больных, нарушение толерантности к глюкозе у 27 (25 71 %) и сахарный диабет 11 типа у 29 (27 61 %) Среди оставшихся 18 (17 14 %) пациентов явных отклонений углеводного обмена не наблюдалось (табл 1)

Определение уровней глюкозы в крови больных коррелировало с концентрацией инсулина Концентрация инсулина в крови лиц без изменений углеводной функции составила 9 48±2 04 мкед/мл В сравнении с показателями здоровых лиц при наличии гипергликемии выше 6 1 ммоль/л содержание инсулина увеличилось до 15 92=1-1 05 мкед/мл НТГ и сахарному диабету II типа соответствовала концентрация инсулина в сыворотке крови, равная 24 88±1 19 мкед/мл и 39 77±2 45 мкед/мл соответственно

Таблица 1

Характер нарушений углеводного обмена у больных МС н ЖКБ

Показатели Больные МС н ЖКБ II-1 (п=105 чел.) Уровень глюкозы (ммоль/л Инсулин (мкед/мл Индекс инсулинорезистентности (HOMA-IR)

Гипергликемия (6,1 ммоль/л и >) 31 (29 52%) 7 2±0 35 15 92±1 05 0 098

Нарушение толерантности к глюкозе 27(25 71%) 6 8±0 22 24 88±1 19 0 16

СД 2-го типа 29(27 61%) 9 5±0 99 39 77±2 45 0 18

Без изменения 18 (17 14%) 5 45±0 24 9 48 ±2 04 0 077

У практически здоровых лиц коэффициент инсулинорезистентности составил 0 077 Коэффициент в крови больных гипергликемией уже изменился и составил 0 098 У пациентов СД II типа он оказался наибольшим и составил 0 18 При НТГ повышение коэффициента имело место до 0 16 То есть, даже минимальные изменения уровня глюкозы, включая скрытые, сопровождаются повышением уровня инсулина в крови и изменением индекса инсулинорезистентности

Концентрация инсулина у больных МС+ ЖКБП-1 оказалась равной 30 25±2 44 мкед/мл, хирургической - 21 74±1 12 мкед/мл Уровень ТГ также преобладал в сыворотке крови больных МС+ЖКБ II-1- 4 67±0 02 ммоль/л в сравнении с данными при ЖКБ Н-З - 3 93±0 08 ммоль/л и в контрольной группе -1 36+0 11 ммоль/л Значения инсулина и ТГ у больных с наличием уже сформированных желчных конкрементов оказались более низкими, чем у больных с начальной стадией патологического процесса, но, в то же время, в 2 раза превысили контрольные уровни

Днслипопротеидеммя у больных МС+ЖКБ

Исследована сыворотка крови 53 больных МС и различными стадиями ЖКБ, распределенных на 2 группы согласно классификации Х.Х.Мансурова [1991]: МС и ЖКБ £1-1 {28 чел.), и МС с ЖКБ 11-3 (25 чел.). При изучении ЛП спектра сыворотки крови больных выраженная ДЛП обнаружена у больных ЖКБ II-1 и характеризовалась высокой концентрацией ХМ, ЛПНП и ТГ при низком содержании ЛПВП. У больных МС+ЖКБ II-1 концентрация ХМ составила 150%, ЛПНП - 151.5% и ЛПВП -72%. Концентрация ТГ оказалась равной 335% при МС+ЖКБ II-1.

Смешанный тип 1+На встречался в 41.27% случаев, ДЛП типа Па имела место среди 19.05% больных, типа Пб - у 7.93% лиц. Содержание ЛПВП и альбуминовой фракции оказались нарушенными в большей степени при типах Пб и 1+Иа (рис.2). У больных МС+ЖКБ И-3 гиперхиломикронемия (I тип) встречалась в 25% случаев, тип Па (преобладание ЛПНП) - в 17.86% и смешанный тип ДЛП 1+Иа - в 21.43% случаев, что существенно реже в сравнении с больными ЖКБ II-1. Стадия ЖКБ П-3 характеризовалась высоким процентом случаев наличия ДЛП типа Пб (ЛПНП+ЛПОНП) - в 14.28% и IV типа - среди 21.43% больных. При МС+ЖКБ И-З концентрация ХМ составила 138%, ЛПНП - 142% и ЛПВП - 74%. Концентрация ТГ оказалась равной 366% при МС+ЖКБ 11-3 (рис.

О.

400 350 300 250 200 150 100 50 0

Рис. 1. Дмсшшонротеилемин у больных МС и ЖКК.

До настоящего времени отсутствую! сведения о качественном составе жирных кислот сыворотки крови больных МС с ЖКС. Нами изучено содержание метиловых эфиров высших жирных кислот (ЖК) в сыворотке крови больных МОЖКБ 11-1 (рис. 2).

С 16 О С то С 20:0 С 22:0 С 16:1 С 18:1 С 18:2 С 18:3 С 20:3 С 20:4

В НОРМА □ МС+ЖКБ 11-1

Риь 2. Спск-гр жирных кислот сын о ротки крови здоровых н больных МС с ЖКБ 11-1 (цифрами обозначено процентное содержание жирных кислот)

В сыворотке крови 18-и больных МС+ЖКБ 11-1 регистрировалось 13 высших ЖК. Как видно из данных рис. 3, у больных МС с ЖКБ 11-1 по сравнению с контролем значительно возросло содержание насыщенных ЖК до 68.81±3.15%, в первую очередь за счет возрастания концентрации пальмитиновой (С16:0) и стеариновой (С 18:0) ЖК, в сумме составивших 53.25%.

Отмечено наличие значительной концентрации арахиновой ЖК (С 20:0) - 9.55 ±0.21%, и небольшого увеличения содержания бегеновой ЖК - 1.28:^0,15%, не регистрируемых в сыворотке крови практически здоровых лиц. Уровень МНЖК сыворотки крови больных МС с ЖКБ II-1 составил 27.16±2.49% от общей суммы ЖК, среди которых преобладало содержание олеиновой (С 18:1) и лальмитоолеиновой (С ]6:)) кислот. Суммарное количество ПНЖК оказалось низким - 15.07±1,75% за счет уменьшения содержания линолевой (С 18:2). арахидоновой (С 20:4) и от-

сутствия линоленовой (С 18 3) Однако отмечено значительное количество эйкозатриеновой (С 20 3) кислоты, не регистрируемой в сыворотке крови контрольных лиц

Таким образом, полученные данные об изменении соотношения спектра ЖК, ЛП и ТГ в сыворотке крови больных ЖКБ, сдвигах в образовании свободнорадикальных продуктов и механизмах формирования ли-тогенной желчи позволяют расширить представления о патогенезе МС и предположить, что манифестация ЖКБ является еще одной его составной частью

Процесс перекисного окисления у больных МС и ЖКБ

Нами был изучен процесс перекисного окисления у 59 больных метаболическим синдромом с манифестацией желчнокаменной болезни

Как видно из данных слайда, у больных МС с манифестацией обеих стадий ЖКБ наблюдается высокое содержание МДА, которое превысило контрольные значения в 2 раза при МС+ЖКБ II-1 ив 17 раза при МС+ЖКБ 11-3 Как показали наши исследования, уровень каталазы коррелировал с показателями перекисного окисления липидов в сыворотке крови Количество МДА составило 213% и 177%в сыворотке крови у пациентов МС+ЖКБ Н-1 и МС+ЖКБ Н-З Концентрация каталазы оказалась равной 74%, и 73% у больных МС+ЖКБ Н-1 и МС+ЖКБ П-З Полученные результаты свидетельствуют о повышении активности процесса ПОЛ, накоплении продуктов ПОЛ на фоне снижения антиперекисной защиты у больных ЖКБ

Таким образом, изучение концентрации продуктов ПОЛ в сыворотке крови больных МС с различными стадиями литогенеза показало увеличение уровня МДА на фоне снижения антиперекисной защиты, чаще при наличии ЖКБ Н-1. Усиление процессов ПОЛ у больных МС и ЖКБ наступало при формировании желчных конкрементов ЖКБ П-З характеризовалась наличием менее высоких значений перекисей липидов сыворотке крови и снижением активности каталазы

Гликозамнногликаны у больных МС с проявлениями ЖКБ и холестероза Количественный и качественный состав ГАГ изучали среди 95 пациентов, включающий исследование содержания сульфатированной и несуль-фатированной фракций в желчи 25 больных холестерозом и 15 практически здоровых лиц Для сравнения изучена желчь 55 больных различными стадиями ЖКБ, согласно классификации, предложенной X X Мансуровым

13

Результаты исследования показали, что в желчи здоровых лиц суммарное количество ГАГ составило 0 413±0 010 г/л Содержание сульфатиро-ванной и несульфатированной фракций оказалось равным 10 1% и 89 9% соответственно Уровень суммарного количества ГАГ в желчи больных холестерозом превысил контрольные показатели на 61 7%, концентрация сульфат,чрованной фракции возросла на 226 7%, несульфатированной на -41 57 % ~

Суммарная концентрация ГАГ в желчи больных МС+ЖКБН-1 превысила показатели здоровых лиц на 70 7%, из них количество сульфатирован-ной фракции возросло на 275 5%, несульфатированной - на 45 65% Желчь больных МС+ЖКБ Н-З содержала умеренно повышенные количества ГАГ Небольшое возрастание суммарного количества ГАГ наблюдалось за счет умеренного увеличения уровня сульфатированной фракции (до 106 6%) при незначительном снижении концентрации несульфатированных ГАГ (до 95 6%) Таким образом, содержание ГАГ оказалось наиболее повышенным у больных МС+ЖКБ II-1, то есть в период процесса формирования микролитов

Конформационные перестройки цепей ГАГ, дестабилизирующие мембрану, происходят под влиянием изменений, вызванных накоплением ЛПНП, ХМ, ТГ, фосфолипидов и продуктов ПОЛ, каждый из которых, отдельно или кооперативно, может блокировать мембранные рецепторы липосом и явиться частью внеклеточного матрикса Выяснилось, что уровень инсулина оказался равным 24 18±1 14 мкед/мл, при сравнении с 9 92±1 11 мкед/мл у здоровых лиц Уровень ТГ в сыворотке крови больных МС с холестерозом составил 2 25±0 005 ммоль/л в сравнении с данными в контрольной группе - 1.36±0 11 ммоль/л То есть, показатели инсулина и ТГ в сыворотке крови больных МС с холестерозом занимают промежуточное положение между данными у больных МС+ЖКБ II-1 и МС+ЖКБ Н-З

МС с ЖКБ и инфицирование вирусом гепатита С

С целью уточнения роли вирусной инфекции в формировании хронических диффузных поражений печени нами были обследованы 56 больных МС с ЖКБ II-1 и инфицированием вирусов гепатита В и С Из общего числа больных (56 чел ) МС и ЖКБ, инфицированных гепатотропными вирусами 8 пациентов страдали вирусом гепатита В и 48 — вирусом гепатита С, среди которых генотип За был преобладающим - у 28 чел Больные были разделены на 4 группы в зависимости от стадии ЖКБ и уровня

общего холестерина в сыворотке крови (1-2 гр. - больные МС+ЖКБ ¡1-1 + НСУ 15 чел. с низким уровнем ХС и 12 чел с нормальным уровнем ХС; и 3-4 гр. - больные МС+ЖКБ П-3+ НСУ 11 чел. с более низким уровнем ХС и 10 чел с нормальным уровнем ХС).

Выяснилось, что показатели ЛПНП, ТГ и инсулина оказались несколько выше у больных МС+ЖКК Н-1, инфицированных вирусом НСУ гепатита при значении общего холестерина равном 3.4±0.21 мэкв. Эти данные коррелировали с активностью АлАТ и ПОЛ (МДА превысило контрольные значения в 2.1 раза), активность катал азы оказалась сниженной до 74.2%. 8 группе больных с нормальным уровнем общего ХС в сыворотке крови все указанные показатели оказались нескольно ниже. Сниженный уровень общего ХС в сыворотке крови коррелирует с более высокими концентрациями ЛПНП, ТГ, инсулина, АлАТ и МДА, то есть, очевидно, со степенью поражения печеночной ткани (воспалительная инфильтрация, стеат'оз, фиброз).

Изучена концентрация у-интерферона, интерлейкинов 2 и 10 у больных М,С+ЖКБ 11-1 и МС+ЖКБ 11-3 и НСУ инфицированием.

Результаты исследования концентрации цитокинов позволили разделите больных на 2 подгруппы в зависимости от уровня 2. Повышенная концентрация 1Ь2 О65.8%), сопровождающаяся сниженным количеством 11 Л0 (62.8%) и невысоким значением у-интерферона (528%), вероятно, <;аидетельствует о более выраженном воспалительном процессе в ткани печени (рис. 3).

Рис. 3, Изменение уровне]"! цитокннов у больных МС+ЖКБ и ¡а виси мости от уровни 1Ь2.

В сравнении с теми же показателями в крови больных с умеренным повышением концентрации IL2 (127%) на фоне более высоких показателей IL10 (85 7%) свидетельствует, вероятно, о достаточно защищенном от воспаления процессе в ткани печени, особенно в сочетании с высоким уровнем у-интерферона (184%) Таким образом, сниженный уровень общего ХС в сыворотке крови коррелирует с более высокими концентрациями IL2, ЛПНП, ТГ, инсулина, АлАТ и МДА, и низкими значениями у - интерферона, IL10, каталазы, то есть, очевидно, степень поражения печеночной ткани (воспалительная инфильтрация, стеатоз, фиброз) зависит от целого каскада биохимических и иммунологических показателей ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ МС С ПРОЯВЛЕНИЕМ ЖКБ Лечение МС с манифестацией ЖКБ всегда начинается с диеты Основными принципами гиполипидемической диеты являются снижение веса при его избытке, общая калорийность диеты обеспечивается на 55% углеводами, 10-15% белками и до 30% жирами, включая по 10% насыщенных, мононенасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот, холестерина менее 300 мг/день и 35 мг/день клетчатки, получаемой в основном в виде бобовых, а также других овощей и фруктов Если стандартная диета неэффективна, то потребление жира следует снижать до 20-25%, а холестерина до 150 мг/день и меньше

Применяемые в настоящее время гиполипидемические лекарственные препараты можно разделить на две группы

- препараты с преобладающим влиянием на общий ХС плазмы и ХС ЛПНП (ингибиторы синтеза ХС, секвестранты желчных кислот и пробу-кол),

- препараты с преобладающим влиянием на уровень общих плазменных ТГ и ТГ ЛПОНП (фибраты, никотиновая кислота и ее производные, препараты рыбьего жира)

Ловастатин в терапии больных МС с ЖКБ Нами изучена эффективность ловастатина в лечении больных МС с различными стадиями ЖКБ для коррекции дислипидемии, гипергликемии и гипер инсулинемии среди 58 больных-женщин МС в возрасте 32 -66 лет Больные были разделены на группы по стадиям ЖКБ, согласно классификации X X Мансурова [1991] Ловастатин (Иран) назначался в дозе 20 - 40 мг в течение 1 мес

На фоне проведения терапии отмечено постепенное улучшение клинического состояния больных, вероятно, связанное со стабилизацией углеводного и липидного обменов. Терапия ловастатином сопровождалась низкой частотой побочных эффектов. В частности, практически невыраженные диспепсические нарушения - метеоризм, тошнота, боли в животе - были отмечены у 3 больных. Кожной сыпи или зуда у больных не наблюдалось. Со стороны функциональных проб печени не отмечено повышения значений общего билирубина, АлАТ и АсАТ.

Изучение характера углеводного обмена у 39 больных МС и ЖКБ показало наличие гипергликемии у 11 (28.2%) больных, НТГ у 11 (35,89%) и СДII типа у 9 (23,076%), Уровень глюкозы при гипергликемии, НТГ и СД 2 типа до лечения составил 125%, 87% и 155% соответственно. После лечения ловастатином уровень глюкозы нормализовался и составил 100% при гткжликемии, 104% при НТГ и 113% при СД II типа (рис.4).

О Гипергяикемия о НТГ п СД 2 типа

Рис. 4. Динамика показателей глюкозы и инсулина в кропи пациентов с МС н ЖКЬ (при [ннсрглнксмни, нарушенной толерантности к глюкозе и сахарном диабете II тина) до и после лечении ловасгятином

Концентрация инсулина при гипергликемии, НТГ и СД 2 типа до лечения составила 169%, 256% и 382% соответственно. После лечения ловастатином уровень инсулина снизился до 127%, 185% и 281% соответственно.

Отмечено достоверное снижение повышенных концентраций инсулина, ТГ, МДА и повышение активности каталазы у больных МС и различными стадиями ЖКБ на фоне терапии ловастатином

Нами был исследован спектр ЛП в динамике лечения ловастатином у больных МС с различными стадиями ЖКБ Показано, что концентрация ХМ снизилась до 23 5%, количество ЛПНП снизилось до 28 49±0 95%%, при сравнении с 22 22±1 12% в сыворотке крови практически здоровых лиц Концентрация ЛПВП возросла с 21 53% до 30 7% Концентрация ТГ снизилась на 209 3% и 159 3% в сыворотке крови больных МС+ЖКБ II-1 и МС+И-З соответственно

Использование ловастатина достаточно эффективно при лечении ги-перинсулинемии и гиперлипидемии, особенно у больных МС с ЖКБ, а также сахарным диабетом 2 типа, стеатозом печени

Урсодезоксихолевая кислота и эссливер в терапии больных МС с ЖКБ Вызвало интерес изучение уровня глюкозы, инсулина, МДА и активности каталазы в сыворотке крови 78 больных МС с манифестацией ЖКБ на фоне терапии УДХК и эссливером

На фоне лечения УДХК и эссливером концентрация глюкозы снизилась до контрольных значений у больных с гипергликемией, НТГ и СД 2 типа Количество инсулина у больных МС+ЖКБ II-1 снизилось на 50% при гипергликемии, на 75 5% при НТГ и на 40 3% при СД 2 типа Количество инсулина также практически нормализовалось во всех 3-х группах Количество МДА также заметно уменьшилось - на 96 4% и 108 1% в сыворотке крови больных МС+ЖКБ II-1 и МС+ЖКБ II-3 соответственно

Количество МДА также заметно уменьшилось - на 96 4% и 108 1% в сыворотке крови больных МС+ЖКБ II-1 и МС+ЖКБ II-3 соответственно Активность каталазы в процессе терапии возросла в сыворотке крови обеих групп больных у больных МС+ЖКБ II-I - на 20 9% и МС+ЖКБ II-3-на 18 9%

Снижение количества МДА и возрастание концентрации каталазы свидетельствует о восстановлении нарушенного баланса продуктов пе-роксидации и антиперекисной защиты

Отмечено снижение концентрации ХМ (30 95±0 78% до 22 49+0 54% при сравнении с 17 72±0 87% в сыворотке крови практически здоровых лиц), ЛПНП (до 25 38+0 71% при сравнении с 22 22+1 12% в контроле)

Концентрация ЛПВП возросла до 33 84±1 03% при сравнении с 38 59±1 79% у практически здоровых лиц (табл 4 2 3)

Следовательно, при лечении гиперинсулинемии и гипергликемии эффективно применение комбинации УДХК и эссливера в течение длительного времени, снижающих повышенные уровни инсулина крови и стабилизирующих процессы нарушений обмена липидов Использование УДХК и мотилиума в терапии бол ьных МС с ЖКБ Нами изучена динамика кли нико-биохимических показателей 25 больных-жешцин МС с манифестщией ЖКБ и холестерозом желчного пузырч на фоне терапии УДХК и мотилиумом в течение 1 мес Назначение адекватных доз УДХК и мотилиума быстро стабилизировало общее состояние больных, болевой синдром исчезал через 7-10 дней лечения Одновременно наблюдалось изменение ультразвуковой картины, свидетельствующей о постепенном расс асыиании конгломератов - через 1 мес у 12(15 58%) человек, спустя 3 ме с — еще у 39 (%), и через 6 мес терапии — у остальных 26 (33 76%) пациеш ов

Динамика показателей ГАГ в желчи больных на фоне терапии УДХК + могилиум спустя 1 мес лечении показала, что применение УДХК и мо-7илиума способствовало снижению суммарного количества ГАГ на 26% Концентрации сульфатированмой и несульфатированной фракций уменьшились на 108 9% и 25 8% соответственно То есть, отмечено значительное снижение количества патологически повышенной сульфатиро-ванной фракции ГАГ Однако, полной нормализации уровня ГАГ спустя 1 мес терапии не наблюдалось, что вероятно свидетельствует о необходимости более длительного ку рса

Таким образом, доказана не сомненная роль УДХК в лечении различных форм холестероза желчного пузыря у больных МС

Применение энг/урацина п терапии больных МС и ЖКБ Нами изучена клини ческая эффективность и переносимость лекарственной формы никотин' о вой кислоты длительного дозированного высвобождения на основе в осковой матрицы у больных МС с манифестацией ЖКБ Были обследор.аны 53 больных (15 мужчин и 38 женщин в возрасте от 20 до 60 лет) с п/перхолестеринс-мией В течение восьми недель пациенты соблюдали ' {¿значенную диету (American Heart Association Step I), не получая каки, \-цибо других видов гиполипидемической терапии Исследуемые лига были распределены на 2 группы 1-я группа получала те-

19

рапию эндурацином 1000 мг/день в течение 2 месяцев Вторая группа -контрольная, в течение двух месяцев получала плацебо Начальная доза эндурацина составляла 500 мг 1 раз в день (1 таблетка) в течение первой недели и 500 мг 2 раза в день (по 1 таблетке утром и вечером) — начиная со второй до восьмой недели лечения

При применении эндурацина в терапии пациентов МС и ЖКБ II-1 в течение 2-х месяцев отмечено существенное снижение концентрации глюкозы и инсулина Уровень глюкозы у больных с гипергликемией, НТГ и СД II типа снизился на 48%, 18% и 76% соответственно Концентрация инсулина утех же пациентов снизилась на 73 5%, 31% и 75 7% соответственно.

В сыворотке крови 53 больных МС и ЖКБ изучена корреляция показателей инсулина, ТГ, МДА и активности каталазы Выяснилось, уровень инсулина у больных МС+ЖКБ II-1 до лечения возрос до 283 5%, ТГ - до 460 7% и МДА до 232 6% при низкой активности каталазы, составившей 69 7% В сыворотке крови больных МС и ЖКБ Н-3 уровень инсулина составил 184 2%, концентрации ТГ и МДА оказались равными 232 1% и 204 3% соответственно Активность каталазы оказалась снижена до 65 1% В динамике терапии эндурацином уровень инсулина снизился на 138 8% у больных МС+ЖКБ Н-1 и на 57 1% у пациентов МС+ЖКБ П-З Концентрация ТГ уменьшилась на 311 4% и 205 7% соответственно Количество МДА снизилось на 101 9% у больных МС+ЖКБ Н-1 и на 77% у пациентов МС+ЖКБ П-З Активность каталазы возросла на 17 4% и 18.9% в сыворотке крови обследуемых пациентов.

У 19 больных МС+ЖКБ Н-1 был изучен спектр ЛП До лечения наблюдалось увеличение концентрации ХМ до 28 72+0 89% при норме 17 72±0 87%, ЛПНП - до 30 45±1 11% при сравнении с 22 22±1 12% у практически здоровых лиц Количество ЛПВП оказалось сниженным до 27 34+0 89% при сравнении с 38 59+1 79% у здоровых лиц В процессе лечения эндурацином больных МС с манифестацией ЖКБ Н-1 наблюдалось улучшение показателей спектра ЛП Отмечено снижение концентрации ХМ на 9 6% (до 19 15±0 52% при сравнении с 17 72+0 87% в сыворотке крови практически здоровых лиц), ЛПНП на 6 48% (до 23 97+1 25% при сравнении с 22 22+1 12% в контроле) Концентрация ЛПВП возросла на 8 43%

Таким образом, эндурацин эффективен у большинства лиц с дисли-пидемией, однако примерно в 10-15% случаев больные нуждаются в более активных терапевтических действиях

выводы

1 В патогенезе метаболического синдрома важную роль играют ги-перинсулинемия, различной степени выраженности гипергликемия, ги-перлипидемия и гиперлипопероксидхолия ЖКБ является составной частью метаболического синдрома

2 Со стороны липидного обмена наблюдаются нарушения в виде ги-перлипидемии с повышением содержания липопрогеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП), увеличивается содержание ТГ и МДА, снижается активность каталазы

3 MC с ЖКБ характеризуется высоким содержанием насыщенных ЖК - 68 81 ±3 15%, повышением количества арахиновой (С 20 0) - и беге-новой ЖК, не регистрируемых в сыворотке крови здоровых лиц

4 Суммарное количество ПНЖК оказалось низким - 15 07± 1 75% за счет уменьшения содержания линолевой (С 18 2), арахидоновой (С 20-4) и отсутствия линоленовой (С 18 3)

5 У больных MC и ЖКБ концентрация инсулина оказалась высокой при различных ее стадиях, особенно в период формирования жепчных конкрементов Инсулин являегся фактором риска желчнокаменной болезни

6 Инсулинорезистентность и гиперлипидемия обуславливают повышение количества IL2 (165 8%), у - интерферона (128%), и снижение концентрации ILIO (62 8%) Инсулинорезистентность является не следствием, а причиной стеагоза печени

7 Для холестероза характерным является повышение содержания ГАГ, преимущественно за счет сульфатированной фракции Эффективное снижение конценграции ГАГ возможно при сочетанном применении УДХК и мотилиума

8 При наличии гиперинсулинемии достаточно эффективны эссенци-альные фосфолипиды, УДХК, ловастатин, особенно у больных метаболическим синдромом с желчнокаменной болезнью, а также сахарным диабетом 2 типа и стеатозом печени

9 Лекарственная форма никотиновой кислоты на основе восковой матрицы (эндурацин) является эффективным препаратом для лечения ги-перхолестеринемии Эндурацин снизил концентрацию ЛПНП на 28%, повысил уровень ЛГ1ВП на 12% и хорошо переносился 96% больных

Практические рекомендации.

1 Лечение больных МС с манифестацией ЖКБ должно начинаться с изменения образа жизни, снижения веса, увеличения физической активности В случае недостаточного эффекта, необходимо включение лекарственных препаратов, способствующих нормогликемии, снижению уровня инсулина, восстановлению спектра липидов, ЛП и жирных кислот (метформин, орлистат)

2 Положительный эффект вызывают препараты с преобладающим влиянием на уровень общего ХС плазмы и ХС ЛПНП, общих плазменных ТГ и ТГ ЛПОНП (ловастатин, эндурацин)

3 Учитывая проявление различных стадий ЖКБ эффективно использование урсодезоксихолевой кислоты, эссливера форте и мотилиума

Список сокращении МС - метаболический синдром ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКБ II-1 - желчнокаменная болезнь физико-химическая стадия

ЖКБ П-З - желчнокаменная болезнь хирургическая стадия

ИНСД - инсулиннезависимый сахарный диабет

ВГВ, НВ V - вирусный гепатит В

ВГС, НСУ - вирусный гепатит С

ГАГ - гликозаминогликаны

ИФА — иммуноферментный анализ

ПОЛ — перекисное окисление липидов

МДА - малоновый диапьдегид

АПЗ - антиперекисная защита

ДЛП - дислипопротеидемия

ТГ - триглицериды

ЖК - жирные кислоты

НЖК - насыщенные жирные кислоты

МЖК - мононенасыщенные жирные кислоты

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ЛП - липопротеиды

ЛПВП - липопротеины высокой плотности ЛПНП - липопротеины низкой плотности ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 О роли инсулина у больных метаболическим синдромом и желчнокаменной болезнью //Проблемы ГАЭЛ 2003, №3-4 (25). С 60-67 (Соавт Мансуров X X , Мансурова Ф X , Дустов А Д , Мутихова X Ш )

2 Динамика инсулина у больных метаболическим синдромом на фоне лечения урсофальком и эссенциале Н //Труды III Республиканской научной конференции по биохимии «Вклад биохимиков Таджикистана в развитие биологической науки» (23-24 октября 2003) С 103-104 (Соавт Мансурова Ф X , Дустов А Д , Мутихова X Ш )

3 Инсулин у больных метаболическим синдромом //Там же. С 98-99 (Соавт Мансуров X X Мироджов Г К , Мансурова Ф X , Дустов А Д, Мутихова X III)

4 Сравнительное изучение процессов перекисного окисления липи-дов, антиокислительной системы и уровня среднемолекулярных пептидов в крови больных хроническими поражениями печени на фоне терапии урсофальком и цинком //Там же С 99-100 (Соавт. Мансуров X X , Мироджов Г К , Олимова С О , Мутихова X III, Гафурова УК)

5 Ловастатин в терапии желчнокаменной болезни и метаболическом синдроме //Проблемы ГАЭЛ 2004, №1-2 (26) С 35-41 (Соавт Мансуров X X , Мироджов Г К , Мансурова Ф X., Дустов А Д , Мутихова X Ш )

6 Ловастатин в терапии желчнокаменной болезни и метаболическом синдроме //Мат-лы 10-ой Российской Недели по Гастроэнтерологии 2004 г №386 С 103 (Соавт Мансуров X X , Мироджов Г К , Мансурова Ф X , Дустов А Д, Мутихова X Ш )

7 О патогенетической терапии холестероза желчного пузыря //Проблемы ГАЭЛ 2004, №1-2 (26) С 52 - 58 (Соавт Мансуров XX, Мироджов Г К , Мансурова Ф X , Авезов С.А)

8 Инсулинорезистентность у больных метаболическим синдромом и желчнокаменной болезнью //Клиническая медицина 2005 № 7 С 48-51 (Соавт Мансуров X X , Мироджов Г К , Мансурова Ф X , Дустов А Д, Мутихова X 111)

9 Ловастатин в терапии желчнокаменной болезни и метаболическом синдроме (МС) //Проблемы ГАЭЛ 2005 №3-4(28) С 128-131 (Соавт Мансуров X X , Мироджов Г К , Мансурова Ф X , Дустов А Д , Мутихова X Ш , Джамилов М )

10 Некоторые показатели углеводного обмена при неалкогольном стеа-тозе //Клиническая медицина 2005 № 6 С 47-50 (Соавт Мансуров X X , Мироджов Г К , Мансурова Ф X , Мутихова X Ш , Олимова СО)

11 Инсулинорезистентность у больных метаболическим синдромом и желчнокаменной болезнью //Проблемы ГАЭЛ 2005. №3-4 (28) Мат-лы конф «Соврем дыхание гастр» С 122-125 (Соавт Мансуров X X, Мироджов Г К , Мансурова Ф X , Дустов А Д , Мутихова Х.Ш )

12 Гормональные нарушения при метаболическом синдроме //Проблемы ГАЭЛ. 2005 № 3-4 (28) Мат-лы конф «Соврем дыхание гастр» С 36-37 (Соавт Мансуров XX., Мироджов ГК, Дустов АД, Мансурова Ф X)

13 Динамика показателей процесса ПОЛ и АПЗ у больных НСУ - хроническим вирусным гепатитом на фоне противовирусными препаратами //Мат-лы XI гастроэнтерологической недели 2005 №430 (Соавт Мансуров X X , Мироджов Г К , Мансурова Ф X , Одинаев Р И , Мутихова X Ш , Олимова С О )

14 Изучение показателей ПОЛ и АПЗ у больных НВУ и НБУ - хроническим вирусным поражением печени на фоне терапии противовирусными препаратами //Мат-лы XI Гастроэнтерологической недели 2005 №429 (Соавт Мансуров X X , Мироджов Г К , Мансурова Ф X , Мутихова X Ш , Олимова СО)

15 Применение эндурацина в терапии больных метаболическим синдромом и желчнокаменной болезнью //Мат-лы XII Гастроэнтерологической недели 2006 №362 С 97 (Соавт. Мансуров X X , Мироджов Г К , Мансурова Ф X , Мутихова X Ш )

16 Применение эндурацина в терапии больных метаболическим синдромом и желчнокаменной болезнью //Проблемы ГАЭЛ 2006. №3-4 (30) С 56-61 (Соавт Мансуров X X , Мироджов Г К , Мансурова Ф X , Одинаев Р И )

17 К вопросу о метаболическом синдроме с манифестацией желчнокаменной болезни //Проблемы ГАЭЛ 2006 №3-4 (30) С 27-35 (Соавт Мансуров X X , Мироджов Г К , Мансурова Ф X )

18 Роль дислипопротеидемии в генезе метаболического синдрома и желчнокаменной болезни //Проблемы ГАЭЛ 2006 №3-4 (30) С 44-51 (Соавт Мансурова Ф X , Мутихова X 111)

Разрешено в печать 12 04 2007 г Компьютерная верстка НТЦ ТГМУ 13 04 2007 г Гарнитура Times New Roman, Кириллица Формат 60x84 1/16 Объем 1,1 уел пл Тираж 100 экз