Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности течения инфекции мочевой системы у детей в условиях Йемена

На правах рукописи

Аль Макрамани Али Али Ахмед

Особенности течения инфекции мочевой системы у детей в условиях Йемена

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004.

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Теблоева Лидия Тимофеевна доктор медицинских наук, профессор Мухина Юлия Григорьевна

Ведущая организация:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

в « Х-Р » часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.01 в РМАПО по адресу: 123995, г.Москва, ул.Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО (125445, г.Москва, ул.Беломорская, д.21).

Защита диссертации состоится в « » часов на заседании д

Автореферат разослан «

Ученый секретарь

диссертационного совета:

Зыков В.П.

иш

9Ч03О&

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Распространенность инфекции мочевой системы (ИМС) у детей очень высока. По данным М.С. Игнатовой (2000) частота ИМС среди детского населения России в среднем составляет 18%о, превышая 100 %о в экологически неблагоприятных районах. Среди развитых стран Европы и Америки ИМС встречается у 0,4 - 1,0 % детей (Bartkowski D.P., 2001; Hansson S. et al., 1999; Nuutinen M., Uhari M., 2001; Poole C, 1999; Reddy P.P. and Redman J.F., 2002). В развивающихся странах Азии и Африки сведений о распростаненности ИМС практически нет. Отсутствуют такие данные и в Йемене. Между тем известно, что Йеменская Республика относится к странам, эндемичным по мочекаменной болезни, которая нередко осложняется микробно-воспалительным процессом.

В стране существуют и другие факторы риска ИМС: высокая распространенность инфекционных заболеваний, прежде всего кишечных инфекций, неудовлетворительные социально-бытовые условия, наличие у детей анемии, рахита и гипотрофии, неполноценное питание у 52 % детей первых 5 лет жизни. По данным Министерств здравоохранения и планирования Йемена, у многих детей начало трудовой деятельности приходится на первые 10 лет жизни (Ministry of Health and Ministry of Planing, Central Department of Statistic, 1997-1999 years). Инфекция мочевой системы у детей относится к заболеваниям, имеющим хороший прогноз при своевременной диагностике и лечении (Bloomfield P. et al., 2003; Bollgren I., 1999; Christian M.T. et al., 2000; Hellerstein S., 2003; Hiraoka M. et al., 2003; Martinez- Suarez V. et al., 2000). Однако, в Йемене отсутствуют данные о структуре уропатогенов при ИМС у детей, получающих лечение в амбулаторных и госпитальных условиях, и эффективности антибактериальной терапии.

Цель работы: изучить причины и особенности течения инфекции мочевой системы у детей в условиях Йемена для обоснования рациональных методов терапии.

Задачи исследования:

1. Исследовать структуру заболеваний органов мочевой системы у детей Йемена по данным Центральной клинической больницы Аль-Таура г.Сана.а.

2. Установить этиологию и возрастные особенности течения ИМС у детей Йемена.

3. Выявить особенности течения ИМС у детей с нефротическим синдромом.

4. Определить влияние ИМС на выраженность клинических симптомов при нефротическом синдроме у детей

5. Разработать рекомендации по антибактериальной терапии при ИМС у детей в условиях Йемена.

Научная новизна. Впервые в Республике Йемен установлена структура заболеваний органов мочевой системы у детей в госпитальных условиях, определена частота инфекции мочевой системы, особенности ее течения и эффективность эмпирической антибактериальной терапии. Обнаружено, что одной из важных особенностей ИМС у детей Йемена является ее сочетание с другими соматическими и/или инфекционными заболеваниями. Изолированные варианты ИМС наблюдаются лишь у 6,9% детей. Показано, что наиболее часто ИМС развивается при нефротическом синдроме, мочекаменной болезни, почечной недостаточности. Манифестация ИМС у 16,6% детей наблюдается на фоне кишечных инфекций и малярии.

Впервые на основании проведенных исследований установлена этиология ИМС у амбулаторных и госпитальных больных. Обнаружено, что в в госпитальных условиях возрастает роль нозокомиальных уропатогенов, особенно у детей старшего возраста, что определяет выбор антимикробной

терапии при ИМС. Проведенный 4-летний мониторинг спектра микрофлоры мочи позволил установить, что только у больных 1 года жизни ИМС обусловлена, в основном кишечной палочкой. С увеличением возраста детей уменьшается этиологическая роль E.Coli и нарастает частота выделения из мочи кокковой флоры и ее ассоциаций.

Определены особенности течения ИМС на фоне нефротического синдрома. Доказано, что присоединение ИМС осложняет течение нефротического синдрома, ведет к большей частоте нарушений функций почек, развитию хронической почечной недостаточности. У детей с ИМС и нефротическим синдромом микрофлора мочи чаще представлена нозокомиальной флорой, чем при изолированном течении ИМС. Выявленные особенности микрофлоры мочи у детей с ИМС и нефротическим синдромом требуют применения антимикробных средств широкого спектра действия. Анализ эффективности эмпирической антибактериальной терапии больных с ИМС позволяет считать препаратом выбора амоксициллин-клавуланат (аугментин), чувствительность к которому у большинства выделенных штаммов уропато генов составляет более 85%.

Обнаружена высокая частота низкого физического развития среди детей с ИМС, особенно среди больных с сочетанием ИМС и нефротического синдрома. Впервые дана оценка социально-экономического статуса семей, чьи дети страдают ИМС. Установлено, что большинство семей детей с ИМС имели средний и низкий уровень достатка, низкий образовательный уровень, особенно среди матерей, что может определять позднюю диагностику ИМС.

Практическая значимость. Полученные результаты исследования являются основанием для целенаправленного обследования детей, особенно раннего возраста, в Республике Йемен с целью своевременного выявления ИМС и назначения обоснованной терапии. Дети из групп риска развития ИМС должны обследоваться каждые 6 месяцев и в период интеркуррентных заболеваний. Для исключения ИМС у больных с инфекционными

заболеваниями (малярией и гастроэнтеритом), нефротическим синдромом целесообразно проведение бактериологического исследования мочи с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам, а также ультразвукового исследования органов мочевой системы.

Препаратом выбора при эмпирической терапии больных с ИМС может быть амоксициллин-клавуланат, при выявлении нозокомиальной микрофлоры лечение следует проводить с учетом чувствительности уропатогена. Для профилактики ИМС у больных с нефротическим синдромом в период применения глюкокортикостероидов необходимо назначение антибактериальных препаратов.

Результаты исследования могут стать основой для разработки комплекса мер по улучшению состояния здоровья детей Республики Йемен, созданию программы по профилактике, раннему выявлению, лечению и реабилитации детей с ИМС в странах Азии и Африки, особенно в развивающихся регионах.

Внедрение результатов исследования. Подготовлены «Методические рекомендации» по диагностике и лечению ИМС в условиях Йеменской Республики. Результаты диссертации используются в Центральной клинической больнице Аль-Таура, при обучении студентов медицинского факультета Университета Йеменской Республики, при занятиях с практикующими врачами Республики Йемен, в учебном процессе на кафедре педиатрии РМАПО.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования и коллектива врачей нефрологического отделения Тушинской детской городской больницы Москвы (2004), на научно-практической конференции Центральной клинической больницы Аль-Таура г.Сана.а Республика Йемен (2004), на Ш конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 2003), на II

Российском конгрессе "Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии" (2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ в зарубежной и центральной Российской печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 99 страницах, состоит из введения, литературного обзора, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 32 рисунками. Библиографический указатель включает 196 источников, из них - 128 отечественных и 68 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнена на базе Центральной клинической больницы Аль-Таура (г. Сана.а, Йемен), Тушинской детской городской больницы (г.Москва, Россия) и включала 2 этапа. На первом этапе работы проведен ретроспективный анализ частоты, структуры инфекции мочевой системы (ИМС), характера микрофлоры мочи и ее чувствительности к антибиотикам у 448 детей различных возрастных групп, находившихся на обследовании и лечении в клинической больнице Аль-Таура в 1998 - 2001 гг. На основании полученных результатов была составлена «Тематическая карта больного», согласно которой в 2001-2003 гг проведен второй этап работы по изучению особенностей течения, структуры микрофлоры мочи, эффективности антимикробной терапии у 102 детей с ИМС в условиях Йемена. У 67 диагностирована только ИМС, а у 35 - ее сочетание с иефротическим синдромом.

«Тематическая карта больного», включала паспортную часть, анамнез жизни и заболевания, сведения о родителях и социально-экономическом статусе семьи, результаты осмотра, данные лабораторного и инструментального исследования, сведения о проводимом лечении и его

эффективности, показатели динамического наблюдения. При сборе анамнеза обращалось внимание на наличие заболеваний органов мочевой системы (ОМС) у родителей и родственников второго поколения, профессиональной вредности, учитывались количество предыдущих беременностей и родов у матери, место рождения ребенка (дома или в условиях стационара), особенности периода новорожденности, вид вскармливания, физическое развитие. Анализировались все перенесенные заболевания до момента госпитализации по поводу ИМС, начальные проявления ИМС, сопутствующие заболевания.

Всем пациентам проводился общий анализ крови, биохимический анализ крови (с определением в сыворотке общего белка и альбумина, мочевины, креатинина, холестерина, кальция), общий анализ мочи, посев мочи на микрофлору, определялась суточная экскреция белка с мочой. В план обязательного обследования включалось проведение ультразвукового исследования органов мочевой системы на аппарате фирмы «Сименс». Для уточнения диагноза по показаниям назначались экскреторная урография, ретроградная цистоуретрография, цистоскопия (таблица 1).

Таблица 1.

Объем проведенных исследований у детей с ИМС

на втором этапе.

№ Наименование Количество Метод

п/П исследования

1 Обший анализ крови 125 Микроскопический метод

Набор "Labsystems", аппарат Counter A.C.T.,

Germany

2 Биохимический анализ

крови:

-обший белок 125 Автоматизированные методы на аппарате

-альбумин 125 Synchron CX5, фирма Beckman, USA

-креатинин 125

•мочевина 125

-кальции 25

-холестерин 76

3 Обший анализ мочи; 125 Dipstick Test

Микроскопия осадка мочи

4 Суточная экскреция 125 Метод преципитации с трихлоруксусиой кислотой

белка с мочоб

5 Бактериологическое исследование мочи. 1447 Классические методы

6 УЗИ органов мочевой системы 125 Аппарат «Simens», Germany

7 Кровь на малярию 125 Метод «толстой капли»

8 Анализ кала на яйца гельминтов 125 Классические методы

9 Экскреторная урография Ретроградная цистоуретрография Цистоскопия 3 3 6 По показаниям

10 Анамнез жизни, заболевания, оценка социального статуса 125 Анкета, опрос больных и их родственников

11 Анализ физического развития 125 Антропометрические данные

Особенности сбора и анализа мочи. Моча больных собиралась на догоспитальном этапе (амбулаторно) и в первые 2 дня с момента поступления в клинику методом свободного мочеиспускания, из «средней струи», в стерильную посуду, после тщательного туалета наружных половых органов. Посев мочи проводился на стандартные питательные среды. При целенаправленном исследовании Pseudomonas aeruginosa использовалась селективная среда с добавлением 0,2 % N-ацетилпиридиний хлорида. Число колоний подсчитывалось через 18-24 часа инкубации при 37°С. Для определения спектра чувствительности микроорганизмов к антибиотикам применялся стандартный метод дисков

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью программы "Biostat". Связь признаков определялась с помощью критериев линейной регрессии и корреляции Г И ^-квадрат.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. В период проведения первого этапа работы (1998 - 2001 гт) в Центральной клинической больнице Аль-Таура г. Сана а на обследовании и

лечении находились 4543 ребенка в возрасте от 0 до 14 лет, из них 1203 (26,5%) с различными заболеваниями органов мочевой системы (таблица 2).

Среди всех госпитализированных в 1998-2001 гг детей (4543 ребенка) ИМС составляла 9,9 %, мочекаменная болезнь - 6,8 %, гломерулярные заболевания - 5,1 %, острая и хроническая почечная недостаточность - 3,7 %. В структуре заболеваний органов мочевой системы (1203 ребенка) инфекция мочевой системы занимала 37,2%, мочекаменная болезнь - 25,7%, гломерулярные заболевания - 19,1%, острая и хроническая почечная недостаточность -13,8 %.

Таблица 2.

Структура заболеваний органов мочевой системы (ОМС) у детей.

(Клиническая больница Аль-Таура, 1998-2001 гг).

ц/Ц Заболевание Количество больных % от общего числа детей с заболеваниями органов мочевой системы (ОМС)

1 Инфекция мочевой системы (ИМС) 448 37.2

2 Мочекаменная болезнь 309 25.7

3 Гломерулярные болезни 230 19.1

4 Острая и хроническая почечная недостаточность 166 13.8

5 Аномалия развития ОМС 33 2.7

б Опухоль Вильмса 9 0.75

7 Гемолитико-уремический синдром 6 0.5

8 Рак мочевого пузыря 1 0.08

9 Нейрогенный мочевой пузырь 1 0.08

Всего 1203 100

Изучение особенностей течения ИМС показало, что изолированная инфекция мочевой системы отмечалась только у 31 из 444 детей (6,9%) с заболеваниями органов мочевой системы, тогда как у 417 из 448 (93,1 %) микробно-воспалительный процесс в мочевой системе сочетался с другими соматическими и инфекционными заболеваниями (рисунок 1).

Рисунок 1. Час-юта то шрованпмх и сочмадаьп »«фиач!»» ИЧГ у дней (клиническая бои.ницд Гаура, 1998-2001 п)

71,2

13 Нодироканное течение ИМС □ 1ПЯ г .-,<ь тчеекм мйада-хння □ ИМС + тфкш!01'иы!, заПшлвлння

Среди детей с неинфекционными заболеваниями преобладали пациенты с мочекаменной болезнью (23,4%), гломерулярными нарушениями (21,2%), почечной недостаточностью (10,3%) Среди детей с инфекционными заболеваниями ИМС чаще наблюдалась при гастроэнтерите и малярии Ежегодное количество детей с впервые выявленной ИМС не имело выраженных различий в течение 4 лет наблюдения. Отмечена тенденция к повышению количества больных в 1998 и 2001 гг, у которых ИМС сочеталась чаще с соматическими заболеваниями В группах больных с изолированной ИМС и ИМС в сочетании с инфекционными заболеваниями количество пациентов по годам изменялось незначительно

Анализ возрастного состава больных с ИМС показал, что большинство детей были дошкольного и младшего школьного возраста (4-7 и 8-10 лет) При этом установлена определенная взаимосвязь между возрастом больных и вариантом течения ИМС Среди детей с изолированной ИМС и манифестацией ИМС при инфекционных заболеваниях преобладали пациенты 4-7 лет, тогда как сочстанные варианты заболеваний почек (мочекаменная болезнь или нефротический синдром) наблюдались у детей двух возрастных групп 4 - 7 и 8 - 1 0 лет В отличие от существующих

литературных данных, среди обследованных нами больных преобладали мальчики. Выявлены особенности распределения детей по полу и возрасту при сочетанных и изолированном вариантах течения ИМС. Преобладание девочек выявлено при изолированном течении ИМС и при ее сочетании с инфекционными заболеваниями в возрастных группах 0-3 года, 4-7 и 8-10 лет. В то же время сочетанная патология мочевой системы (ИМС и мочекаменная болезнь или нефротический синдром) чаще наблюдалась у мальчиков во всех возрастных группах.

Микробиологические исследования, проведенные у всех детей с заболеваниями органов мочевой системы (1203 ребенка, 1998-2000 гг), позволили обнаружить бактериурию в 910 посевах: в 72,1 % случаев в виде монокультуры и в 27,9 % - бактериально-бактериальных и бактериально-грибковых ассоциаций. Основной причиной ИМС была E.coli (50,3 %) и кокковая флора (38,6 %). Результаты исследования показали, что для каждого выделенного вида микрофлоры характерно определенное соотношение монокультур и их ассоциаций. Установлено, что E.coli, клебсиелла и протей чаще определялись в виде монокультуры, тогда как синегнойная палочка, Candida и кокковая флора - в виде ассоциаций. Нами проведен ежегодный мониторинг спектра микрофлоры мочи, который показал, что в 2000-2001 гг частота выделения Pseudomonas aeruginosa и Candida была значительно ниже, чем в 1998 -1999 гг, но увеличилась высеваемость кокковой флоры.

Обнаружена связь между структурой микрофлоры и возрастом детей с ИМС. У пациентов грудного возраста ИМС чаще была обусловлена E.coli (66,7 % исследований). С увеличением возраста детей значение кишечной палочки снижалось, но возрастала частота выделения из мочи других уропатогенов, характерных для нозокомиальных инфекций: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus. Анализ возрастных особенностей бактериурии позволил установить, что у детей старшего возраста, наряду с уменьшением частоты E.coli, увеличивается частота ассоциаций E.coli с кокковой флорой,

грибами У детей первых 3 лет жизни кокковая флора найдена в 3,2 % исследований, к 14 годам - в 14,1 %, грибы рода Candida - в 25,8 % и в 42,3 % соответственно Результаты анализа показывают, что частота ассоциаций Е coli увеличивается с 11,8 % у детей первых 3 лет жизни до 19,7 % у детей 11-14 лет (рисунок 2)

В 23,5 % исследований отмечалась ассоциация E coli с микрофлорой, относящейся к нозокомиальньш инфекциям (протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой) Это служит основанием для выбора в старшей возрастной группе антибактериальной терапии с широким спектром действия с целью

достижения стойкого положительного эффекта У пациентов первых 3 лет жизни эмпирический выбор антибактериальной терапии должен проводиться с учетом предполагаемой чувствительности Е coli

Определение чувствительности микрофлоры мочи к антибиотикам проведено в 610 исследованиях (таблица 3) Полученные результаты показали, что микробная флора мочи при ИМС у детей Йемена (кишечная палочка, протей, клебсиелла, стафило- и стрептококк) наиболее

чувствительна к амоксициллину-клавуланату (аугментину), ко-тримоксазолу и цефалоспориновым антибиотикам П и III поколения. Высокая чувствительность синегнойной палочки выявлена только к амикацину, азлоциллину и азтреонаму. Особенностью микрофлоры мочи у детей с ИМС в условиях Йемена является высокая чувствительность грам+ и грам-бактерий к ко-тримоксазолу (таблица 3). Выявленные особенности чувствительности уропатогенов к антибактериальным препаратам при ИМС определяют эмпирический выбор средств для оптимальной терапии больных с микробно-воспалительными заболеваниями мочевой системы.

Таблица 3.

Чувствительность микрофлоры мочи к антибиотикам у детей с ИМС.

n/h Антибиотик Чувствительность микрофлоры (%)

E.coli Staph. Klebsiella Proteus Strept Pseudom.

1 Ampicillin 45.2 35.1 0 15.4 89.7 0

2 Augmentin 94.6 87.2 88.3 96.2 100.0 0

3 Amikacin 50.0 63.8 • - • 100.0

4 Azlocülm - • - - • 80.8

5 Aztreonam • • • • • 73.1

6 Co-trimoxazole 90.5 85.1 82.8 60.0 66.7 0

7 Cefaclor 82.1 87.2 49.3 76.9 - 0

8 Cefotaxim 83.1 11.7 8.8 0 - 0

9 Cephradine 81.3 - - 0 • 0

10 Chloramphenicol 61.3 7.4 80.5 0 74.4 0

И Erythromydn 29.8 • • 0 100.0 0

12 Nalidixic Acid 88.0 • 50.6 78.8 0 0

13 Norfloxacin 95.2 92.6 94.8 84.6 82.1 8.8

14 Nitrofurantoio 89.9 - 48.1 71.2 61.5 0

15 Oxalinic Acid 85.7 0 49.4 0 0 0

16 МДп 0 0 0 0 61.5 0

17 ТоЪатут 0 500 0 0 0 769

(-) - чувствительность не определялась

Среди всех 4543 больных, госпитализированных в Аль-Тауру в 19982001 гг 309 детей (6,8%) имели ИМС на фоне мочекаменной болезни. Подавляющее большинство из них составляли мальчики (79%). Анализ анамнестических данных у больных с нефролитиазом, осложненным микробно-воспалителышм процессом, выявил позднее прикладывание к груди, ранний перевод на смешанное и искусственное вскармливание, неполноценное питание и высокую частоту инфекционных заболеваний. Эти факторы в условиях сухого и жаркого климата Йемена могут предрасполагать к развитию мочекаменной болезни. Однако высокая частота МКБ у детей первых 3 лет жизни (24,6% от общего числа больных с МКБ) требует исключения влияния генетических и экологических факторов на формирование нефролитиаза в условиях Йемена. У 56,6% пациентов МКБ диагностирована в первые 7 лет жизни. С возрастом количество мальчиков с МКБ снижалось (до 16,2 %), тогда как у девочек отмечалась тенденция к нарастанию частоты МКБ: с 2,6 % в первые 3 года жизни до 7,4 % в возрасте 4-7 лет и до 6,1 % в возрасте 11-14 лет. В 45,0 % случаев конкременты локализовались в собирательной системе почек, реже в мочевом пузыре (29,1 %), мочеточниках и уретре (17,5 % и 8,4 % соответственно). Следует отметить, что в отличие от девочек, у которых конкременты определялись в основном в собирательной системе почек, у мальчиков камни локализовались в собирательной системе почек и в мочевом пузыре. В период наблюдения ИМС обнаружена у 34% детей с мочекаменной болезнью. Мочекаменная болень чаще осложнялась ИМС у девочек (43,1%), у мальчиков ИМС наблюдалась в 31,6% случаев. Отмечено, что ИМС на фоне мочекаменной болезни имела рецидивирующее течение.

В общей структуре детей, госпитализированных в Аль-Тауру в 19982001 гг, нефротический синдром диагностирован у 3,1 %, среди заболеваний органов мочевой системы его частота составила 11,6 %. Основную группу пациентов с нефротическим синдромом составляли мальчики (70,5 %), среди которых преобладали дети в возрасте от 4 до 7 лет (37,8 %). К 8 - 14 годам жизни количество мальчиков с нефротическим синдромом уменьшалось до 22,4 % и 23,5 %. У девочек, напротив, отмечалось увеличение частоты нефротического синдрома с возрастом: с 2,4 % в первые 3 года жизни, до 39,0 и 36,6 % к 8 - 14 годам. Инфекция мочевой системы была обнаружена у 70 пациентов (50,4 %), из них у 49 мальчиков (70 %) и 21 девочки (30%).

В клинической больнице Аль-Таура находились 166 детей с почечной недостаточностью (3,7 % от общего количества детей, госпитализированных в 1998-2001 годах), которые составили 13,8 % среди пациентов с заболеваниями органов мочевой системы. 96 детей поступали с острой почечной недостаточностью, 70 - с хронической. Среди пациентов с почечной недостаточностью ИМС выявлена у 27,7 %: 26 мальчиков (56,5 %) и 20 девочек (43,5 %). При этом частота ИМС у девочек с почечной недостаточностью была примерно одинаковой в возрастных группах от 4 до 14 лет. Среди мальчиков с почечной недостаточностью ИМС чаще выявлялась в группах 4-7 и 11-14 лет.

На втором этапе работы (2000 - 2003 гг) в соответствии с разработанным планом исследования под наблюдением находились 125 детей: 67 - с инфекцией мочевой системы (ИМС), 35 - с ИМС и нефротическим синдромом, 23 - с нефротическим синдромом. Оценка физического развития детей с ИМС (102 ребенка из 125) показала, что более 50% больных имели дефицит массы тела, который чаще встречался при изолированном течении ИМС (таблица 4). У 25,7% больных с нефротическим синдромом, осложненным ИМС, выявлен избыток массы, который был обусловлен длительной стероидной терапией, но 31,4% детей этой группы имели

дефицит массы. Как известно, дефицит массы тела сопровождается снижением резистентности к интеркуррентным заболеваниям, т.е. может быть отнесен к факторам риска развития ИМС.

Таблица 4.

Физическое развитие детей с ИМС.

№ п/п Группы больных Показатели физического развития

Среднее физическое развитие Дефицит массы Избыток массы Всего

п % п % п % п %

1 ИМС без нефротического синдрома 21 31,3 43 64,2 3 45 67 100

2 ИМС с нефротическим синдромом 15 42,9 11 31,4 9 25,7 35 100

Итого 36 35,3 54 52,9 12 11,8 102 100

Среди сопутствующей патологии у наблюдаемых 102 детей с ИМС наиболее часто выявлялись глистная инвазия (38,2 %), кишечные инфекции (20,6 %), различные заболевания органов мочевой системы (22,5 %), тонзиллит (18,6 %), малярия (14,7 %), пневмония (12,7 %). Только 14,7 % детей с ИМС не имели ранее перенесенных заболеваний.

В соответствии с классификацией 'МпЬещ (1987) наблюдаемые дети с ИМС были разделены на 3 группы: 1) пиелонефрит; 2) цистит; 3) асимптоматическая бактериурия (АБУ). Анализ частоты клинических вариантов ИМС показал, что пиелонефрит встречался одинаково часто у детей с нефротическим и без нефротического синдрома, цистит - при нефротическом синдроме, асимптоматическая бактериурия - у детей с латентным ИМС, не имевших нефротического синдрома. Общее количество детей с пиелонефритом составило 56 (54,9 %), пцститом - 12 (11,8 %), АБУ -34 (33,3 %). Сохранная функция почек выявлена у 67,6 % больных ИМС.

Однако, среди больных пиелонефритом у 7 (12,5 %) выявлена хроническая почечная недостаточность, у 14 (25 %) - снижение функции концентрирования. Следует отметить, что значимо чаще развитие ХПН наблюдалось у детей с ИМС и нефротическим синдромом, частота изолированного снижения функции концентрирования не имела различий в обеих группах.

Микробиологическое исследование мочи у детей с ИМС было проведено в амбулаторных условиях и на 2-3 день после госпитализации в клиническую больницу. При этом установлено, что у госпитализированных больных спектр микрофлоры мочи был значительно шире, чем у амбулаторных больных (таблица 5). В условиях стационара высевалась синегнойная палочка, и чаще встречались ассоциации бактерий и бактерий с грибами. В амбулаторных условиях микрофлора была представлена Е.еоИ (58 %), в основном, в виде монокультуры (47,4 %). Частота ассоциаций Е.еоИ у амбулаторных больных составила 10,6 %. У госпитализированных детей с ИМС общая частота выявления Е.еоИ был ниже (53,0 %), из них 15,7 % составили ассоциированные варианты бактериурии (таблица 5). Полученные данные свидетельствуют о существенных различиях структуры микрофлоры мочи в зависимости от условий проведения микробиологического исследования (амбулаторные или госпитальные). Коэффициент линейной регрессии и корреляции (г) при этом был равен 0,96.

Таблица 5.

Характеристика микрофлоры мочи у госпитальных и амбулаторных больных с ИМС в 2000-2003 гг.

№ i/ii Госпитальные (больные с ИМС Амбулаторные больные с ИМС

Культура n % Культура n %

1 E.coli 31 37,3 E.coli 9 47,4

2 Klebsiella 10 12,0 Klebsiella 2 10,5

3 Staph 8 9,6 Staph 3 15,8

4 Proteus 7 8,4 Proteus 2 10,5

5 Pseudomonas 5 6,0 Pseudomonas

6 E.coli+Staph 6 7,2 E.coli+Staph 1 5,3

7 Е.соК+КеЪз 3 3,6 Е.сой+КеЬз

8 2 2,4 1

9 81арИ+811ер1 2 2,4

10 аарИ+СаМ 2 2,4 в^+СаМ

11 Е.соН+атер; 4 4,8 ЕхоН+вй-ер! 1 5,3

12 КкЬ+йкЛ 3 3,6 К№+81гер1

Всего 83 100 Всего 19 100

Нами проведен анализ особенностей течения нефритического синдрома, осложненного ИМС, у 35 детей. 23 ребенка с нефротическим синдромом без ИМС составили контрольную группу. У 9 детей с нефротическим синдромом ИМС была выявлена на догоспитальном этапе, у 26 - в клинике. Антибактериальная профилактика в период кортикостероидной терапии не проводилась у большинства детей с нефротическим синдромом (65,7 %). На догоспитальном этапе только у 2 из 9 наблюдаемых детей ИМС была диагностирована до манифестации нефротического синдрома. У 7 больных ИМС обнаружена на фоне текущего нефротического синдрома. Во время первой госпитализации у 13 из 15 детей (86,7 %) ИМС диагностирована спустя 15 дней после начала клинического обследования и лечения. Это позволяет предполагать, что основой для развития ИМС у детей с нефротическим синдромом явилось вторичное иммунодефицитное состояние на фоне стероидной терапии. Во время второй госпитализации у 5 больных с нефротическим синдромом ИМС обнаружена на фоне ухудшения состояния, в период применения максимальной дозы преднизолона. Исследование особенностей клинико-лабораторных показателей у детей с нефротическим синдромом позволило установить, что при присоединении ИМС имеются более выраженная артериальная гипертензия (у 74,3% больных), гематурия (у 85,7%), нейтрофильная лейкоцитурия у 100% пациентов (таблица 6). 54,3% детей с нефротическим синдромом и ИМС имели стойкое повышение артериального давления. Среди пациентов с нефротическим синдромом без ИМС выраженная гипертензия выявлена в 8,7% случаев и у 17,4% лимфоцитарная лейкоцитурия.

Таблица 6.

Характеристика артериального давления, гематурии и лейкоцитурии у детей с нефротическим синдромом.

№ п/п Группы больных Показатель

Артериальное давление Гематурия Лейкоцитурия

Низкое Норм Трат, повыш. Высок min +++ Abs Нейтр Лимф Ab,

1 Нефротический синдрои+ИМС 8,6 17,1 21,0 543 60,0 25,7 143 100

2 Нефротический синдром без имс п=23 • 78,3 13,0 8,7 21,7 4,3 74 .2,.

г = -0.46 (нефротический синдром + ИМС; нефротический синдром без ИМС).

Кроме перечисленных особенностей течения нефротического синдрома у детей с ИМС, выявлена связь выраженности отеков, суточной экскреции белка и уровня СОЭ с наличием или отсутствием ИМС. Анализ проводился в активной фазе болезни до назначения стероидной терапии и в течение первых 14 дней лечения. Коэффициент линейной регрессии и корреляции (г) был равен 0,964 до назначения иммуносупрессивной терапии и -0,42 - в первые 14 дней лечения (Biostat). Как показали исследования, выраженность клинических симптомов болезни в период проведения стероидной терапии была значимо выше у детей с ИМС и нефротическим синдромом, чем при отсутствии ИМС: у 86,6 % больных длительно сохранялись отеки, у 62,9 % -протеинурия свыше 3 г/24 часа, СОЭ оставалась ускоренной в 77,1 % случаев. Полученные данные являются основанием для своевременного назаначения антибиотикотерапии при сочетанной патологии почек у детей.

Оценка эффективности антибактериальной терапии проведена у 67 детей (в возрасте от 1,5 до 14 лет), среди них у 38 с ИМС без нефротического синдрома (56.7 %) и у 29 - с нефротическим синдромом в сочетании с ИМС (43,3 %). До назначения антибактериальной терапии проводилась оценка микробно-воспалительного процесса (выраженность интоксикации, болевого синдрома, дизурии и температурной реакции). Анализ показал, что у детей с ИМС и нефротическим синдромом в период выраженной лейкоцитурии и бактериурии более часто встречались интоксикация и боли в животе (R = 0.918), реже - дизурия. Проведенный корреляционный анализ показал, что имеется тесная прямая связь (г=0.982) между вариантом течения ИМС и ее этиологией. При ИМС на фоне нефротического синдрома в моче чаще определялись протей (17,2%) и синегнойная палочка (3,4%). Наряду с этим выявлена высокая степень зависимости клинических симптомов ИМС от характера микрофлоры мочи. На основании определения критерия %-квадрат установлено, что наличие в моче синегнойной палочки чаще сопровождалось интоксикацией и лихорадкой, протея - интоксикацией. Клебсиелла выявлялась чаще у детей с дизурическими расстройствами. E.coli, выявленная у 37,5 % больных с сочетанной патологией, обычно сопровождалась лихорадкой, болями в животе, дизурией. Таким образом, показано, что различия в характере микрофлоры мочи определяют выраженность основных клинических симптомов ИМС как у детей с нефротическим синдромом, так и без него.

Микробиологические исследования мочи выявили высокую чувствительность широкого спектра уропатогенов к аугментину за исключением Pseudomonas aeruginosa (таблица 3), что явилось основанием для эмпирического применения амоксициллина-клавуланата у 31 больного (14 - с ИМС без нефротического синдрома, 17 - с ИМС и нефротическим синдромом). Суточная доза аугментина составляла 20 - 40 мг/кг по амоксициллину, препарат назначался в 3 приема. В качестве препарата

сравнения был выбран ко-тримоксазол (бактрим), к которому также была выявлена высокая чувствительность микробной флоры мочи (таблица 3). Бактрим получали 36 детей (24 - с ИМС без нефротического синдрома и 12 -с ИМС и нефротическим синдромом). Препарат назначался в дозе 40 - 50 мг/кг/сутки по сульфаметоксазолу в 2 приема. Длительность лечения составляла 7-10 дней. До начала антибактериальной терапии, на 5 сутки лечения и после завершения курса лечения на 11 - 12 день назначались обший анализ мочи и посев мочи. Были определены 3 степени оценки эффективности терапии аугментином и бактримом: отличный эффект (полная клинико-лабораторная ремиссия), хороший (улучшение общего состояния больного и клинико-лабораторных показателей) и неудовлетворительный (отсутствовала положительная динамика). Выявлена тесная связь между вариантом антимикробной терапии у групп больных с ИМС и нефротическим синдромом, изолированным течением ИМС) и эффективностью лечения (г = 0.99; р = 0). Частота отличных и хороших результатов у детей, получавших аугментин, была значительно выше (г = 0.99; р = 0.04). Среди детей с ИМС без нефротического синдрома не отмечалось отрицательных результатов лечения аугментином. У 3 детей, получавших аугментин (9,7 %), в первые 3 суток лечения отмечалась диарея. Неудовлетворительный результат лечения выявлен у 2 детей с нефротическим синдромом и ИМС, у которых сохранялись лихорадка и интоксикация. Проведение посевов мочи у одного больного выявило Pseudomonas aeruginosa, у второго больного - протей, нечувствительные к аугментину. В этих случаях смена антимикробного средства также привела к ремиссии ИМС. Среди детей, получавших бактрим, неудовлетворительные результаты лечения отмечались при изолированной ИМС у 2 больных и у 3 детей с нефротическим синдромом и ИМС (всего у 13,9 % больных). В последующем во всех случаях была выделена микрофлора, устойчивая к бактриму (E.coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus). Ремиссия ИМС была получена после назначения

антимикробной терапии в соответствии с выявленной чувствительностью микрофлоры. Проведенные нами исследования позволяют сделать вывод, что амоксициллин-клавуланат (аугментин) может быть рекомендован в качестве эмпирической терапии ИМС. Показанием для назначения других антимикробных средств является отсутствие положительной динамики клинико-лабораторных показателей в течение 3 дней лечения, нечувствительность выделенной микрофлоры мочи к аугментину. Катамнестические наблюдения показали, что среди детей, получавших аугментин, рецидив ИМС выявлен у 3 из 31 (9,7 %), бактрим - у 6 из 36 (16,7 %). Отмечено, что у больных с нефротическим синдромом и ИМС, получавших бактрим, частота рецидивирования была выше (33,3 % против 11,8 % у детей, получавших аугментин). Таким образом, эффективность аугментина подтверждена и менее частым рецидивированием ИМС при нефротическом синдроме у детей.

ВЫВОДЫ.

1. Частота инфекции мочевой системы среди госпитализированных в больницу Аль-Таура г.Санал детей (Республика Йемен) составляет 9,9 %. В структуре заболеваний органов мочевой системы частота ИМС достигает 37,2 %, мочекаменной болезни - 25,7 %, гломерулярных заболеваний - 19,1 %, почечной недостаточности -13,8 %.

2. Инфекция мочевой системы по данным больницы Аль-Таура г.Сана.а редко имеет изолированное течение (6,9 % среди всех детей с ИМС). Наиболее часто ИМС сочетается с мочекаменной болезнью, нефротическим синдромом, почечной недостаточностью. Манифестация ИМС у 11,2 % и 5,4 % ассоциирована с инфекционными заболеваниями (гастроэнтеритом и малярией).

3. Основную группу больных с ИМС составляют дети дошкольного (4 -7 лет) и раннего школьного (8-10 лет) возраста (35 % и 32,4 %

соответственно). Изолированное течение ИМС и ее манифестация на фоне инфекционных заболеваний отмечается чаще у девочек 4 - 7 -летнего возраста. Сочетанная патология мочевой системы (ИМС на фоне мочекаменной болезни, нефротического синдрома, хрпонической почечной недостаточности) во всех возрастных группах чаще наблюдается у мальчиков.

4. Наиболее частой причиной ИМС является Е.еоЦ (50.1 %), клебсиелла (13,2 %), синегнойная палочка (10,1 %), протей (6,2 %).

5. Характер бактериурии у детей с ИМС имеет возрстные особенности. У детей первых 3 лет жизни в 67,7 % исследований выделена Е.еоИ, по мере увеличения возраста больных нарастает этиологическая роль протея, синегнойной палочки, клебсиеллы, грибковой и кокковой флоры, ассоциированных вариантов бактериурии. У амбулаторных больных с ИМС синегнойная палочка в моче не определялась.

6. Наиболее высокая чувствительность микрофлоры мочи (более 85 %) выявлена к амоксициллину-клавуланату (аугментину) за исключением синегнойной палочки. Высокая чувствительность бактерий к аугментину обнаружена у госпитальных и амбулаторных больных, что позволяет его использовать при эмпирическом выборе антимикробной терапии.

7. Корреляционный анализ показал, что присоединение инфекции мочевой системы отрицательно влияет на течение нефротического синдрома: более выражены артериальная гипертензия, отеки, гематурия, суточная протеинурия, СОЭ, замедлено наступление ремиссии, чаще выявляется снижение функции концентрирования и развитие хронической почечной недостаточности.

8. Инфекция мочевой системы у детей с нефротическим синдромом обусловлена чаще клебсиеллой, протеем, синегнойной палочкой и и характеризуется более выраженными симптомами интоксикации.

9. В качестве эмпирической антибактериальной терапии при ЙМС у детей может быть использован амоксициллин-клавуланат (аугментин) или ко-тримоксазол, применение которых сопровождается развитием стойкой клинико-лабораторной ремиссии у 93,5 и 86,1 % больных соответственно. Для предупреждения развития ИМС при нефротическом синдроме у детей показана антибактериальная терапия в период применения глюкокортикостероидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Высокая частота ИМС у детей Республики Йемен определяет необходимость внедрения скрининг-обследования во всех возрастных группах для исключения латентного течения ИМС у госпитализированных больных.

2. Необходима разрабогка и внедрение Государственной программы по ранней диагностике, лечению и профилактике инфекции мочевой системы ИМС у детей Республики Йемен.

3. Для исключения латентно текущей инфекции мочевой системы необходимо проведение скриниг-обследования всех детей, особенно раннего возраста, с соматическими и инфекционными заболеваниями; в группу высокого риска по развитию инфекции мочевой системы следует отнести детей с мочекаменной болезнью, нефротическим синдромом, гастроэнтеритом, малярией.

4. При выборе антибактериальной терапии у детей с инфекцией мочевой системы необходимо учитывать возрастные особенности спектра микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам.

5. Детям с нефротическим синдромом показано назначение антибактериальной терапии для профилактики развития инфекции мочевой системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Л.П.Гаврюшова, Э.Б.Мумладзе, М.МЛитвак, НАКоровина, РЛБитнева,, Аль Макрамани Али Али Ахмед. Особенности дебюта гломерулонефрита у детей на современном этапе. - // Материалы 2 Российского Конгресса «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии». - Москва, 21-23 октября 2002. - с.72.

2. НАКоровина, И.Н.Захарова, Э.Б.Мумладзе, Аль Макрамани Али Али Ахмед. Антибактериальная терапия цистита у детей. - //Вопросы современной педиатрии. - Москва, 2002. -том 1, №6. - с 52-55.

3. Е.ВЛыкина, И.Н.Захарова, Али Аль-Макрамани. Применение ликопида у детей с пиелонефритом. - //Материалы III конгресса педиатров-нефрологов России. 2-4 декабря 2003. Санкт-Петербург. С. 129.

4. НАКоровина, И.Н.Захарова, Э.Б.Мумладзе, О.В.Савельева, Аль Макрамани Али Али Ахмед. Современные подходы к лечению инфекции мочевой системы у детей. - //Consilium raedicum. Педиатрия, приложение №1 Consilium Medicum-2004. c.33-38.

5. Al -Maciamani Ali АИ Ahmed. Renal pathology in children (retrospective study for 4 years) in Al-Thawia Hospital. - // Consultant of medical science, 2004, Issue (9), 1, pp. 13-20.

Заказ № 258 Тир. 100 шт. Отпечатано РМАПО 123995 г. Москва, ул. Баррикадная, д 2/1

P2245S

РНБ Русский фонд

2005-4 23888

Актуальность темы. Распространенность инфекции мочевой системы (ИМС) у детей в мире очень высока. По данным М.С. Игнатовой (2000) частота ИМС среди детского населения России в среднем составляет 18%о, превышая 100 %о в экологически неблагоприятных районах. Среди развитых стран Европы и Америки ИМС встречается у 0,4 - 1,0 % детей (Bartkowski D.P., 2001; Gorelik М.Н., Shaw K.N., 1999; Hansson S. et al., 1999; Nuutinen M. et al., 1999; Nuutinen M., Uhari M., 2001; Poole C., 1999; Reddy P.P. and Redman J.F., 2002). В развивающихся странах Азии и Африки сведений о распростаненности ИМС практически нет. Отсутствуют такие данные и в Йемене. Между тем известно, что Йеменская Республика относится к странам, эндемичным по мочекаменной болезни. Жаркий и сухой климат предрасполагает к развитию мочекаменной болезни и обструктивным вариантам пиелонефрита, требующим своевременной диагностики и лечения.

Кроме мочекаменной болезни в стране существуют и. другие факторы риска ИМС: высокая распространенность инфекционных заболеваний, прежде всего кишечных инфекций, неудовлетворительные социально-бытовые условия, наличие анемии, рахита и гипотрофии, неполноценное питание у 52 % детей первых 5 лет жизни. По данным министерства здравоохранение и планирования Йемена, медицинская сеть в стране слаборазвита, у многих детей начало трудовой деятельности приходится на первые 10 лет жизни (Ministry of Health and Ministry of Planing, Central Department of Statistic, 1997-1999 years).

Инфекция мочевой системы у детей относится к заболеваниям, имеющим хороший прогноз при своевременной диагностике и лечении (Bloomfield P. et al., 2003; Bollgren I., 1999; Christian M.T. et al., 2000; Hellerstein S., 2003; Hiraoka M. et al., 2003; Martinez- Suarez V. et al., 2000). Однако, в настоящее время в Йемене отсутствуют данные об эффективности антибактериальной терапии ИМС у детей, структуре уропатогенов, их чувствительности к антимикробным средствам. Нет сведений об особенностях течения ИМС у детей различных возрастных групп в амбулаторных и госпитальных условиях, связи ИМС с другими заболеваниями органов мочевой системы.

Цель работы: изучить причины и особенности течения инфекции мочевой системы у детей в условиях Йемена для обоснования рациональных методов терапии.

Задачи исследования:

1. Исследовать структуру заболеваний органов мочевой системы у детей Йемена по данным Центральной клинической больницы Аль-Таура г.Сана.а.

2. Установить этиологию и возрастные особенности течения ИМС у детей Йемена.

3. Выявить особенности течения ИМС у детей с нефротическим синдромом.

4. Определить влияние ИМС на выраженность клинических симптомов при нефротическом синдроме у детей

5. Разработать рекомендации по антибактериальной терапии при ИМС у детей в условиях Йемена.

Научная новизна. Впервые в Республике Йемен установлена структура заболеваний органов мочевой системы у детей в госпитальных условиях, определена частота инфекции мочевой системы, особенности ее течения и эффективность эмпирической антибактериальной терапии. Обнаружено, что одной из важных особенностей ИМС у детей Йемена является ее сочетание с другими соматическими и/или инфекционными заболеваниями. Изолированные варианты ИМС наблюдаются лишь у 6,9% детей. Показано, что наиболее часто ИМС развивается при нефротическом синдроме, мочекаменной болезни, почечной недостаточности. Манифестация ИМС у 16,6% детей наблюдается на фоне кишечных инфекций и малярии.

Впервые на основании проведенных исследований установлена этиология ИМС у амбулаторных и госпитальных больных. Обнаружено, что в в госпитальных условиях возрастает роль нозокомиальных уропатогенов, особенно у детей старшего возраста, что определяет выбор антимикробной терапии при ИМС. Проведенный 4-летний мониторинг спектра микрофлоры мочи позволил установить, что только у больных 1 года жизни ИМС обусловлена, в основном кишечной палочкой. С увеличением возраста детей уменьшается этиологическая роль E.Coli и нарастает частота выделения из мочи кокковой флоры и ее ассоциаций.

Определены особенности течения ИМС на фоне нефротического синдрома. Доказано, что присоединение ИМС осложняет течение нефротического синдрома, ведет к большей частоте нарушений функций почек, развитию хронической почечной недостаточности. У детей с ИМС и нефротическим синдромом микрофлора мочи чаще представлена нозокомиальной флорой, чем при изолированном течении ИМС. Выявленные особенности микрофлоры мочи у детей с ИМС и нефротическим синдромом требуют применения антимикробных средств широкого спектра действия. Анализ эффективности эмпирической антибактериальной терапии больных с ИМС позволяет считать препаратом выбора амоксициллин-клавуланат (аугментин), чувствительность к которому у большинства выделенных штаммов уропатогенов составляет более 85%.

Обнаружена высокая частота низкого физического развития среди детей с ИМС, особенно среди больных с сочетанием ИМС и нефротического синдрома. Впервые дана оценка социально-экономического статуса семей, чьи дети страдают ИМС. Установлено, что большинство семей детей с ИМС имели средний и низкий уровень достатка, низкий образовательный уровень, особенно среди матерей, что может определять позднюю диагностику ИМС.

Практическая значимость. Полученные результаты исследования являются основанием для целенаправленного обследования детей, особенно раннего возраста, в Республике Йемен с целью своевременного выявления ИМС и назначения обоснованной терапии. Дети из групп риска развития ИМС должны обследоваться каждые 6 месяцев и в период интеркуррентных заболеваний. Для исключения ИМС у больных с инфекционными заболеваниями (малярией и гастроэнтеритом), нефротическим синдромом целесообразно проведение бактериологического исследования мочи с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам, а также ультразвукового исследования органов мочевой системы.

Препаратом выбора при эмпирической терапии больных с ИМС может быть амоксициллин-клавуланат, при выявлении нозокомиальной микрофлоры лечение следует проводить с учетом чувствительности уропатогена. Для < профилактики ИМС у больных с нефротическим синдромом в период применения глюкокортикостероидов необходимо назначение антибактериальных препаратов.

Результаты исследования могут стать основой для разработки комплекса мер по улучшению состояния здоровья детей Республики Йемен, созданию программы по профилактике, раннему выявлению, лечению и реабилитации детей с ИМС в странах Азии и Африки, особенно в развивающихся регионах.

Внедрение результатов исследования. Подготовлены «Методические рекомендации» по диагностике и лечению ИМС в условиях Йеменской ' Республики. Результаты диссертации используются в Центральной клинической больнице Аль-Таура, при обучении студентов медицинского факультета Университета Йеменской Республики, при занятиях с практикующими врачами Республики Йемен, в учебном процессе на кафедре педиатрии РМАПО.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования и коллектива врачей нефрологического отделения Тушинской детской городской больницы Москвы ' (2004), на научно-практической конференции Центральной клинической больницы Аль-Таура г.Сана.а Республика Йемен (2004), на III конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 2003), на II Российском конгрессе "Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии" (2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ в зарубежной и центральной Российской печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах, состоит из введения, литературного обзора, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель включает 196 источников, из них - 128 отечественных и 68 зарубежных.

Выводы.

1. Частота инфекции мочевой системы среди госпитализированных в больницу Аль-Таура г.Сана.а детей (Республика Йемен) составляет 9,9 %. В структуре заболеваний органов мочевой системы частота ИМС достигает 37,2 %, мочекаменной болезни - 25,7 %, гломерулярных заболеваний — 19,1 %, почечной недостаточности - 13,8 %.

2. Инфекция мочевой системы по данным больницы Аль-Таура г.Сана.а редко имеет изолированное течение (6,9 % среди всех детей с ИМС). Наиболее часто ИМС сочетается с мочекаменной болезнью, нефротическим синдромом, почечной недостаточностью. Манифестация ИМС у 11,2 % и 5,4 % ассоциирована с инфекционными заболеваниями (гастроэнтеритом и малярией).

3. Основную группу больных с ИМС составляют дети дошкольного (4-7 лет) и раннего школьного (8-10 лет) возраста (35 % и 32,4 % соответственно). Изолированное течение ИМС и ее манифестация на фоне инфекционных заболеваний отмечается чаще у девочек 4-7-летнего возраста. Сочетанная патология мочевой системы (ИМС на фоне мочекаменной болезни, нефротического синдрома, хр онической почечной недостаточности) во всех возрастных группах чаще наблюдается у мальчиков.

4. Наиболее частой причиной ИМС является E.coli (50.1 %), клебсиелла (13,2 %), синегнойная палочка (10,1 %), протей (6,2 %).

5. Характер бактериурии у детей с ИМС имеет возрастные особенности. У детей первых 3 лет жизни в 67,7 % исследований выделена E.coli, по мере увеличения возраста больных нарастает этиологическая роль протея, синегнойной палочки, клебсиеллы, грибковой и кокковой флоры, ассоциированных вариантов бактериурии. У амбулаторных больных с ИМС синегнойная палочка в моче не определялась.

6. Наиболее высокая чувствительность микрофлоры мочи (более 85 %) выявлена к амоксициллину-клавуланату (аугментину) за исключением синегнойной палочки. Высокая чувствительность бактерий к аугментину обнаружена у госпитальных и амбулаторных больных, что позволяет его использовать при эмпирическом выборе антимикробной терапии.

7. Корреляционный анализ показал, что присоединение инфекции мочевой системы отрицательно влияет на течение нефротического синдрома: более выражецы артериальная гипертензия, отеки, гематурия, суточная протеинурия, СОЭ, замедлено наступление ремиссии, чаще выявляется снижение функции концентрирования и развитие хронической почечной недостаточности.

8. Инфекция мочевой системы у детей с нефротическим синдромом обусловлена чаще клебсиеллой, протеем, синегнойной палочкой и и характеризуется более выраженными симптомами интоксикации.

9. В качестве эмпирической антибактериальной терапии при ИМС у детей может быть использован амоксициллин-клавуланат (аугментин) или ко-тримоксазол, применение которых сопровождается развитием стойкой клинико-лабораторной ремиссии у 93,5 и 86,1 % больных соответственно. Для предупреждения развития ИМС при нефротическом синдроме у детей показана антибактериальная терапия в период применения глюкокортикостероидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Высокая частота ИМС у детей Республики Йемен определяет необходимость внедрения скрининг-обследования во всех возрастных группах для исключения латентного течения ИМС у госпитализированных больных.

2. Необходима разработка и внедрение Государственной программы по ранней диагностике, лечению и профилактике инфекции мочевой системы ИМС у детей Республики Йемен.

3. Для исключения латентно текущей инфекции мочевой системы необходимо , проведение скриниг-обследования всех детей, особенно раннего возраста, с соматическими и инфекционными заболеваниями; в группу высокого риска по развитию инфекции мочевой системы следует отнести детей с мочекаменной болезнью, нефротическим синдромом, гастроэнтеритом, малярией.

4. При выборе антибактериальной терапии у детей с инфекцией мочевой системы необходимо учитывать возрастные особенности спектра микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам.

5. Детям с нефротическим синдромом показано назначение антибактериальной , терапии для профилактики развития инфекции мочевой системы.