Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние здоровья детей, перенесших малярию в условиях жаркого климата Йемена

На правах рукописи

00305814Т

Ваджих Абдулла Фара Азази

Состояние здоровья детей, перенесших малярию в условиях жаркого климата Йемена.

14 00 09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007.

003058147

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мазанкова Людмила Николаевна доктор медицинских наук, профессор Харитонова Любовь Алексеевна

Ведущая организация:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и СР

Защита диссертации состоится «

(хлЛ- 2007г

в «■/часов на заседании диссертационного совета Д 208 071 01 в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу 123995, г Москва, ул Баррикадная, д 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО (125445, г Москва, ул Беломорская, д 21)

Автореферат разослан «

Ученый секретарь

диссертационного совета Зыков В П

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Малярия относится к группе инфекционных паразитарных заболевании, прогноз которых определяется своевременной диагностикой и рано начатым лечением Однако, до настоящего времени малярия остается одной из важнейших причин заболеваемости и смертности в странах Азии, Африки, Латинской Америки Высокий уровень трансмиссии малярии характерен для развивающихся стран с низким уровнем дохода на душу населения, низким образовательным цензом Отмечается нарастание случаев малярии в неэндемичных регионах в результате миграции населения

В Республике Йемен частота выявления малярии среди детей достигает 8,4% (Azazy A A and Raja'a, 2003) Среди беременных женщин малярия встречается в 55% (Assabri А М and Muharram А А, 2002) Основным возбудителем болезни в Йемене является Plasmodium falciparum (до 100% случаев у детей), отличающийся быстрым нарас1анием резистентности к хлорохину (препарату выбора при течении малярии) Для малярии, вызванной Plasmodium falciparum (или тропической малярии) характерно развитие осложнений, которые могут стать причиной фатального исхода (церебральной комы, шока, респираторного дистресс-синдрома, массивного гемочиза, острой почечной недостаточности) Нередко у детей, переболевших тропической малярией, в течение длительного времени сохраняются анемия, нарушение когнитивных функций, снижение нутритивною статуса По данным Министерства Здравоохранения Республики Йемен среди детской популяции частота нарушений нутритивного статуса достигает 50%, что влечет за собой снижение резистентности организма ребенка

В настоящее время в Йемене отсутствуют данные о влиянии малярии на последующее состояние здоровья детей Это послужило основанием для выбора настоящей темы исследования

Цель работы- изучить состояние здоровья детей, перенесших тропическую малярию в условиях провинции Аден Республики Йемен, и оценить эффективность использования антималярийной терапии

Задачи исследования:

1 Изучить возрастные особенности течения тропической малярии у детей провинции Аден

2 Выявить характер изменений состояния здоровья детей в раннем и позднем восстановительном периоде

3 Определить характер влияния основных антималярийных препаратов на показатели здоровья детей, перенесших малярию

4 Разработать рекомендации по диспансеризации детей, перенесших малярию в условиях Республики Йемен

Научная новизна. Впервые в Республике Йемен проведено изучение состояния здоровья детей, перенесших тропическую малярию Обнаружено, что для детей раннего возраста характерно течение малярии с развитием синдрома диареи, затрудняющего своевременную диагностику болезни Показано, что у большинства детей (84,2%) тропическая малярия не сопровождается синдромом гепатоспленомегалии Во всех возрастных группах выявлена высокая частота тяжелой анемии в период манифестации болезни, которая остается высокой в раннем и позднем восстановительном периоде малярии Установлена прямая зависимость между возрастом детей и характером метаболических нарушений (уровнем общего белка и альбуминов в сыворотке крови), показателями гемограммы Особенностью течения малярии у детей старшего возраста является выраженное повышение уровня холестерина в крови

Показано, что 23,5% больных тропической малярией в остром периоде имеют признаки нефропатии (лейкоцитурию, протеинурию и гематурию) В позднем восстановительном периоде (спустя год) изменения в анализах мочи сохраняются у 4,8% детей В течение первого года после перенесенной

малярии у 26,8% больных обнаружены признаки синдрома мальабсорбции и мальдигестии, у 26,2% выявлены протозойные инфекции и гельминтозы

Анализ эффективности антималярийных препаратов позволил установить, что применение хлорохина сопровождается снижением уровеня лимфоцитов в крови в раннем восстановительном периоде Установлено, что 35% детей с тропической малярией, получавших хлорохин, имеют резистентность к данному виду терапии

Практическая значимость Полученные результаты исследования позволили разработать протокол обследования и лечения детей с тропической малярией в период манифестации болезни и восстановительном периоде

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Течение тропической малярии у детей Южных районов Йемена имеет возрастные особенности, которые необходимо учитывать при выборе терапии и реабилитационных мероприятий

2 У детей, переболевших тропической малярией, в течение года и более могут сохраняться анемия, изменения в анализах мочи, синдром мальабсорбции и мальдигестии, что требует назначения патогенетической терапии, лечебного питания

3 Оптимальным противомалярийным препаратом у детей с тропической малярией является хинин 35% детей имеют резистентность к хлорохину, применение которого сопровождается лимфопенией

4 Дети, переболевшие тропической малярией, нуждаются в длительном, не менее года, диспансерном наблюдении

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в городской больнице Адена, при обучении студентов медицинского факультета университета города Аден, при занятиях с практикующими врачами Республики Йемен, в учебном процессе на кафедре педиатрии РМАПО

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Общества детских нефрологов г Москвы (2006), на Конгрессе деюсих инфекционистов России (Москва, 2006), на Конгрессе педиатров России (Москва, 2007), совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры педиатрии РМАПО и коллектива врачей Тушинской детской городской больницы (2006), на научно-практической конференции городской больницы города Адена, на научной конференции сотрудников медицинского факультета университета города Аден

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ в центральной Российской печати

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах, состоит из введения, литературного обзора, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 35 таблицами и 28 рисунками Библиографический указатель включает 152 источника, из них 26 - отечественных и 126 -зарубежных

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в городской клинической больнице Аль-Вахда (провинция Аден, Республика Йемен), на кафедре педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования (зав кафедрой профессор Н А Коровина)

Провинция Аден, в которой проживают дети, находившиеся под нашим наблюдением, отличается стабильным жарким климатом Минимальная температура (28°) отмечается в ноябре, максимальная (39°) - в августе Относительная влажность воздуха невысока и колеблется от 41% до 63%

Под наблюдением находились 150 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет с острым течением малярии, из них 79 мальчиков (52,7%) и 71 девочка (47,3%) Установлено, что Plasmodium falciparum способен к многочисленным мутациям, что может вести к рецидивированию малярии (или повторным атакам), развитию резистентности к лекарственным

препаратам Нами было обнаружено, что все дети первого года жизни поступали в клинику с дебютом малярии После первого года жизни частота рецидивов малярии нарастала с увеличением возраста детей с 25,4% до 40% (коэффициент корреляции г=0,9) Рецидивирующее течение малярии наблюдалось у 32 детей из 150 (21,3%)

У всех детей диагноз был подтвержден лабораторными методами в толстой капле крови и в мазке, окрашенном по Романовскому-Гимза, выявлены Plasmodium falciparum

Больные тропической малярией были разделены на 5 возрастных групп младше года, от года до 4 лет, 5-8 лег, 9 - 12 и старше 12 лет (таблица 1)

Таблица 1

Возрастная структура деген с острым течением матярии

№ п/п Возраст детей Распределение по группам

п %

1 Младше года 44 29,3

2 1-4 года 59 39,3

3 5-8 лет 24 16,0

4 9-12 лет 18 12,0

5 Старше 12 лет 5 3,3

Всего От 1 месяца до 15 тет 150 100,0

Среди обследованных нами больных 68,6% (103 пациента из 150) составляли дети первых 4 лет жизни, из них у 44 (42,7% больных среди детей младше 4 лет) тропическая малярия диагностирована на первом году жизни Больные малярией подросткового возраста (старше 12 тет) составили 3,3%

План обследования больных включал клинический осмотр, общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи По показаниям 16 больным с тяжелой анемией (10,7%) проводилась стернальная пункция для исключения гематоонкологических заболеваний, назначались ультразвуковое исследование, ЭКГ Кроме того, оценивались физическое развитие детей, возраст и социальный сгагус родителей, количество детей в

семье Для изучения распространенности глистной инвазии были обследованы 272 ребенка

Для оценки состояния здоровья детей, перенесших тропическую малярию, спустя 3 месяца от начала антималярий ной терапии (ранний восстановительный период) были обследованы 56 больных, через год (поздний восстановительный период) - 42 В раннем восстановительном периоде изучено влияние различных методов терапии на показатели гемограммы и биохимического анализа крови Проведен анализ эффективности антималярийной терапии у 56 детей, среди которых 33 (58,9%) получали только хинин, 7 (12,5%) - только хлорохин и 16 (28,6%) -смешанную терапию (сначала хлорохин, затем хинин) Определена частота нефропатий у детей, переболевших тропической малярией, в раннем восстановительном периоде

В позднем восстановительном периоде оценивалось физическое развитие, изучены показатели гемограммы, частота изменений в анализах мочи Для выявления синдрома мальабсорбции и мальдигестии всем детям проведено копрологическое исследование Показатели здоровья больных в позднем восстановительном периоде сравнивались с контрольной группой, в которую были включены 25 здоровых детей в возрасте от 3 до 15 лет, не болевших малярией

Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью программы «Biostat» Нами были использованы дисперсионный анализ, линейная регрессия и корреляция, критерий ^-квадрат

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ По данным Министерства здравоохранения Республики Йемен (2003) на территории страны были идентифицированы 3 разновидности малярийного плазмодия Plasmodium malariae, vivax и falciparum Основным возбудителем малярии в Республике Йемен является Plasmodium falciparum (97,5%), Plasmodium malariae определяется в 0,2% исследований, Plasmodium vivax -

2,1%, у 0,2% больных отмечается микст-инфицирование С 2000 по 2004 гг отмечалось снижение количества больных, поступавших в больницы города Аден с малярией (рисунок 1)

В 2004 году из общего количества больных малярией (2980) в Адене были госпитачизированы 234 ребенка (7,9%), из них 145 мальчиков (62%) и 89 девочек (38%) Летальность среди детей с малярией в 2004 году составила 5,6% Среди 150 детей с малярией, находившихся под нашим наблюдением, летальный исход был у 2 больных с тяжелым течением болезни (1,3%), причинами которого были острая почечная недостаточность и кома

Основную группу детей с тропической малярией составили больные первых 4 лет жизни (103 ребенка из 150, таблица 2) При этом в младших возрастных группах малярия чаще встречалась у мальчиков (до 63,4%), после 8 лет - у девочек

Таблица 2

Возрастная структура детей с острым течением малярии

№ п/п Возраст детей Распределение по группам

п %

1 Мчадше года 44 29,3

2 1-4 года 59 39,3

3 5-8 лет 24 16,0

4 9-12 лет 18 12,0

5 Старше 12 лет 5 3,3

Всего От 1 месяца до 15 лет 150 100,0

Дети первого года жизни составили 29,3%, подросткового возраста (старше 12 лет) - 3,3% (рисунок 2)

Рисунок 2 Распредение детей с острым течением малярии по возрасту

Возраст

Отмечено, что после 4-летнего возраста заболеваемость малярией среди детей уменьшается более чем в два раза

Анализ особенностей течения малярии показал, что основным клиническим симптомом малярии была лихорадка (температура колебалась от 38° до 41,2°С), которая отмечалась у 100% детей У больных первых 4 лет жизни лихорадка сопровождалась диареей (особенно на первом году жизни), рвотой, неврологическими нарушениями в виде возбуждения, слабости и бессонницы (таблица 3) Обнаружено, что после 4-летнего возраста нарастает частота абдоминального синдрома, появляются артралгии, озноб, которые превалируют у детей старше 9 лет У 43% детей первого года жизни

выявлены такие симптомы как кашель и ринит, которые затрудняли своевременную диагностику малярии

Таблица 3

Основные клинические симптомы малярии у детси различных возрастных групп.

№ п/п Клинические симптомы малярии Возрастные группы детей

Младше года (п=44) 1 -4 года (п=59) 5-8 (п- лет =24) 9-12 лет (п=18) Старше 12 лет (п=5)

п' % п' % п' % п' % п' %

1 Головная боль 4 6,7 14 58 3 12 66 6 5 100 0

2 Слабость 16 36,3 27 45,7 13 54 1 10 55 5 5 100 0

3 Потливость 2 4,5 6 10,1 9 37 5 6 33 3 3 60 0

4 Рвота 33 75 31 52,5 18 75 0 18 100 0 5 100 0

5 1 ошнота 4 9 5 8,5 12 50 0 11 611 3 60 0

б Озноб 4 9 11 18,6 12 50 0 10 55 5 3 60 0

7 Бессонница 8 18,1 6 10,1 2 8 3 1 5 5 1 20 0

8 Возбуждение 21 47 16 27,1 2 8 3 3 166

9 Бред 5 8,4 7 29 1 7 38 8

10 Артралгии 1 1,6 11 45 8 6 33 3 4 80 0

И Боли в животе 16 27,1 13 54 1 10 55 5 4 80 0

12 Боли в пояничной области 3 12 5 2 11 1 2 40 0

13 Снижение аппетита 26 59 31 52,5 19 79 1 13 72 2 4 80 0

14 Диарея 25 56,8 12 20,3 3 12 5 4 22 2

15 Судороги 10 22,7 13 22,0 3 12 5 3 166 1 20 0

16 Жетгуха 1 2,2 4 6,7 5 20 8 1 5 5 1 20 0

17 Моча цвета пива 3 5,0 1 20 0

18 Кашель 16 36,3 10 16,9 2 И 1

19 Насморк 3 6,8 5 8,4 1 5 5

20 Моча цвета мясных помоев 1 1,6 2 8 3 1 5 5

Дисперсионный анализ не выявил связи общей совокупности симптомов малярии с возрастом детей Однако было обнаружено, что у детей раннего возраста более часто встречается диарея (коэффициент корреляции г=-0,84), которая не наблюдалась у больных старше 12 лет (рисунок 3)

Рисунок 3. Частота диареи при малярии у детей различного возраста

Возраст детей

Известно, что для малярии характерно увеличение печени и селезенки Однако среди большинства наблюдавшихся нами детей гепатоспленомегалия либо отсутствовала, либо отмечалось незначительное увеличение размеров печени и селезенки Спленомегалия выявлена у 43 детей с малярией из 150 (28,7%), гепатомегалия - у 34 (22,7%), гепатоспленомегалия - только у 15,8%) больных

Наряду с анализом клинических симптомов малярии, нами изучены показатели гемограммы при остром течении малярии у детей При этом тяжелая анемия (содержание гемоглобина менее 70 г/л) выявлена 47 детей из 150 (31,7%), средней тяжести (НЬ от 71 до 90 г/л) - у 45 (30%), легкая (НЬ-91-115 г/л) — у 53 (35,3%) Следует отметить, что в остром периоде болезни только у 5 больных (3,3%) отмечался нормальный уровень гемоглобина Тяжелая анемия чаще встречалась у больных младшего возраста Так, у детей первого года жизни средний уровень гемоглобина составил 79,9 г/л, от года до 4 лет - 78,5 г/л, 5-8 лет - 79,2 г/л (таблица 4)

На первом году жизни тяже тую анемию имели 36,4% больных, к 9 годам - 22,2% Все больные первого года жизни имели сниженный уровень гемоглобина Проведенный дисперсионный анализ подтвердил высокую зависимость уровня гемоглобина от возраста больных малярией (коэффициент корреляции г=-0,88)

Таблица 4

Уровень гемоглобина у детей в остром периоде малярии.

№ п/п Возраст детей п Содержание НЬ

М (г/л) о т

1 Младше года 44 79,9 1,76 0,26

2 1-4 года 59 78,5 1,91 0,25

3 5-8 лег 24 79,2 2,15 0,43

4 9-12 лет 18 91,4 2,46 0,58

5 1 Старше 12 1 лет 5 10,7 1,85 0,83

р = 0,006

У всех детей была ускорена СОЭ, отхмечался незначительный лейкоцитоз Значимые различия обнаружены в содержании эозинофилов (р=0,037), уровень которых был выше у детей старше 12 лет (рисунок 4)

Рисунок 4. Содержание эозинофилов у детей с малярией.

При исследовании биохимических показателей крови нами установлено, что у детей младше 8 лет малярия сопровождалась более низким содержанием общего белка (до 62,4±1,26 г/л, р=0,043) и альбумина (ниже 36,7±0,38 г/л, р=0,026), чем в других возрастных группах У больных старше 9 лет показатели белкового обмена оставались в пределах нормы Уровень билирубина был более высоким среди детей 5-8 лет (1,65±0,57 мг%, р=0,013) Нами выявлена высокая прямая зависимость содержания холестерина от возраста детей с малярией (г=0 996) Обнаружено, что у детей старше 12 лет уровень холестерина почти в 2 раза был выше, чем в первые 4 года жизни Так, у больных младше года содержание холестерина составило 94,8±4,14 мг%, в возрасте 12 лет и старше - 161,4±7,06 мг% (р=0,0001)

Таким образом, нами установлено, что тропическая малярия у детей раннего возраста сопровождается более низким уровнем общего белка, альбуминов и холестерина в крови Для детей старшего возраста характерно повышение содержания холестерина в крови

Известно, что Республика Йемен относится к странам, эндемичным по мочекаменной болезни, которая нередко осложняется инфекцией мочевой системы Аль Макрамани (2004) показано, что для детей северных провинций Йемена характерно сочетание инфекции мочевой системы с малярией Нами также обнаружены изменения в моче среди наблюдавшихся больных острой малярией Так, при остром течении малярии лейкоцитурия найдена у 35 больных из 149 обследованных (23,5%), гематурия - у 20 (13,4%), протеинурия-у 18 (12%)

В раннем восстановительном периоде (спустя 3 месяца от начала терапии противомалярийными препаратами) обследованы 56 детей из 150 больных малярией При поступлении в клинику дети с малярией получали один из двух препаратов хинин или хлорохин Полноценное лечение хинином проведено 131 больному из 150 (87,3%), хлорохином- 19 (12,7%)

В первый день поступления хлорохин был назначен 35 детям с малярией (23,3%), из них у 7 (20%) отмечено отсутствие терапевтического эффекта,

что потребовало замены хлорохина на хинин Среди оставшихся 28 больных у 9 (25,7%) отмечалась неукротимая рвота, в связи с чем хлорохин также был заменен на хинин Таким образом, лечение хлорохином можно считать неэффективным у 16 из 35 детей с малярией (45,7%)

Наблюдавшимся в раннем восстановительном периоде детям лечение только хинином проведено 33 из 56 (58,9%), хлорохином - 7 (12,5%) В отдельную группу были выделены 16 детей (28,6%), получавших хлорохин-хинин

Хинин назначался из расчета 10 мг/кг на прием 2 раза в сутки внутрь или внутривенно (при наличии рвоты) в течение 10 дней Лечение хлорохином проводилось в течение 3 суток первая доза 10 мг/кг на прием, через 6 часов -5 мг/кг/прием, через 24 часа - 5 мг/кг/прием и на третьи сутки таюке 5 мг/кг/прием Критерием эффективности терапии считалось отсутствие плазмодиев в толстой капле крови на 2-3 сутки от начала лечения Дисперсионный анализ выявил значимые различия в содержании лимфоцитов в крови у детей, получавших различные варианты химиотерапии (р=0,035, таблица 5) По нашим данным, уровень лимфоцитов был ниже у детей, получавших хлорохин (г= -0 79)

Таблица 5

№ п/п Показате ть Хинин п=33 М±т Хлорохин п=7 М±т Хшпга + Хлорохин п=16 М±т Р

1 Лейкоциты г/л 4 82±0 24 3 66±0.1б 4 8±0 26 0 059

2 Ненгрофилы хЮ 2 01±0 15 1 62±02 212±02 0 399

3 Лимфоциты х 1 ()' 2 68±0 14 1 98±0 17 2 53±0 12 0 035

4 Моноциты хЮ9 0 33±0 007 0 015±0 01 0 04±0 007 0 221

5 Эозинофилы хЮ 0.076±0.014 0 039±0 013 0 1±0 021 0 208

6 соэ mm/hour 20 2±1 93 19 0±3 96 19 8±2 43 0 967

Содержание гемоглобина, как одного из важнейших показателей крови у детей с малярией, получавших различные варианты лечения, не имело значимых различий (р=0,563) Однако, коэффициент корреляции был равен -О 79, что указывало на связь варианта терапии и уровня гемоглобина в раннем восстановительном периоде у детей с малярией Дети, получавшие хинин, имели более высокие показатели гемоглобина В то же время, больные, получавшие хлорохин, имели более высокое содержание альбуминов в сыворотке крови (45,1±5,2 г/л, чем дети, получавшие хинин (37,7±0,49 г/л), р=0,002

Исследование состояния здоровья детей различных возрастных групп, перенесших малярию, позволило установить, что в раннем восстановительном периоде сохраняются изменения показателей общего и биохимического анализов крови Уровень гемоглобина у детей младше года, первых 4 лет жизни и от 5 до 8 лет составил 10,1г/л, 9,6г/л и 10,3г/л соответственно Среди детей старше 9 лет средние показатели гемоглобина равнялись 11,0 и 11,5г/л Тяжелая анемия (НЬ < 70 г/л) спустя 3 месяца от начала лечения отсутствовала Анемия средней тяжести (НЬ 70-90 г/л) выявлена у И детей из 56 (19 6%), легкая (НЬ < 115 г/л) - у 36 (64,3%), отсутствие анемии - у 9 (16,1%), таблица 6 Чаще анемия отсутствовала у детей старше 9 лет (55,5% от общего числа детей без анемии), тогда как легкая анемия встречалась во всех возрастных группах с одинаковой частотой Анемия средней тяжести выявлена только у детей младше 9 лет

1аблица 6

Частота анемии у детей различного возраста в раннем восстановительном __периоде малярии__

№ п/п Уровень гемоглобина 1/Л Возрастная группа Всего

Младше года 1-4 года 5-8 лет 9-12 пет Старше 12 чет

п % п % п % п % п % п %

1 7,0-9,(1 3 25 й 31.6 2 16.7 0 0 0 0 11 19Й

2 с11.5 Я 66.7 12 Ш 66.7 5 62.5 3 60,0 36 64.3

3 >11,5 ] 8.3 1 5.3 2 16.7 3 37.5 2 40.0 1 ш

В раннем восстановительном периоде значимые различия обнаружены также при оценке уровня лимфоцитов (р=0,037). Самый низкий уровень лимфоцитов найден у детей младше года. С возрастом отмечалось нарастание лимфоцитов в периферической крови. У детей старте 9 лет содержание лимфоцитов было значимо выше по сравнению с другими возрастными группами.

Изучение биохимического анализа крови у детей в раннем восстановительном периоде позволило обнаружить значимые различия и связь с возрастом: обтего белка (р 0,014), альбуминов (р=0,005) и холестерина (р=О,0(Ю'1). Исследования показали, что с увеличением возраста больных отмечаются более высокие показатели как общего белка и альбуминов, так и холестерина (рисунки 5 и 6).

Рисунок 5. Содержание общего белка и альбуминов у детей в раннем восстановительном периоде малярии.

■ Общин белок ^Альбумины

5-В лет Возраст

9-12 лет Старше 12 лет

Мл эдил; года

1-4 года

Обнаружено, что у детей старше 9 лет содержание холестерина было практически в 2 раза выше, чем у детей первого года жизни У детей первого года жизни средний уровень холестерина составлял 88,6 мг%, а у детей старше 9 лет - 156,4 мг%

Патологические изменения в моче в раннем восстановительном периоде выявлены только в 1,9% исследований Протеинурии не было выявлено ни в одном анализе, гематурия и лейкоцитурия - только в одном исследовании (1,9%)

В позднем восстановительном периоде нами обследованы 42 ребенка, (21 мальчик и 21 девочка) Анализ физического развития в позднем восстановительном периоде не выявил дефицита массы тела у 14 детей (33,3%) Дефицит массы от 10 до 20% выявлен у 19 детей (45,2%), от 20 до 30% - у 7 (16,6%), более 30% - у 2 (4,7%) Результаты исследования показали, что дефицит массы встречался в основном у детей первых 4 лет жизни Среди детей старше 5 лет 9 из 15 (60%) не имели дефицита массы, у 6 (40%) отмечался дефицит массы от 20 до 30% (рисунок 7)

Рисунок 7. Физическое развитие детей через год после перенесенной малярии.

1,5-4года 5-3 пег 9-12 лет Старше12лет

Возраст

• Нет дефицита ■ 10-20%« 20-307«! более 30%|

Сравнивая показатели физического развития детей □ позднем восстановительном периоде с контрольной группой, мы обнаружили, что среди детей контрольной группы реже встречается дефицит массы (г-0.93).

Исследование содержания гемоглобина и крови у детей в позднем восстановительном периоде подтвердило положение о том, что анемия является одним из важнейших показателей периферической крови при малярии. Нами Обнаружена связь уровня: гемоглобина с возрастом детей (р—0,001), но при этом не выявлено анемии тяжелой степени. Средний уровень гемоглобина у детей младше 4 лет составил 10,2 г/л, старше 4 лет -от 10,7 до 11,4 г/л. Анемия средней тяжести найдена у 8 детей (19%), легкая -у 25 (59,5%), отсутствие анемии - у 9 (21,5%)

Результаты исследования других показателей общего анализа крови позволили выявить снижение абсолютного содержания нейтро филйв у детей до 8 лет (р=0,0001) при нормальном уровне лейкоцитов. Полученные нами данные показали, что у детей первых 8 лет жизни при отсутствии клинических признаков воспаления отмечается также ускоренная СОЭ, особенно У детей до 4 лет (р=0,0001). Выявление ускоренной СОЭ, вероятно, требует специального дополнительного Обследования в позднем

восстановительном периоде для уточнения причины воспалительной реакции

Среди изученных биохимических показателей в позднем восстановительном периоде нами не обнаружено изменения уровня общего белка, альбуминов, билирубина, мочевины, ферментов и гшокозы Наряду с этим, определялось повышенное содержание холестерина, уровень которого был наиболее высоким у детей старше 8 лет (р=0,0001)

Изменения в анализах мочи в позднем восстановительном периоде встречались в 4,8% исследований Через год ни у одного ребенка не обнаружено протеинурии и лейкоцитурии, но эритроцитурия обнаружена у 2 из 42 обследованных детей (4,8%) Таким образом, частота нефропатии у детей в раннем и позднем восстановительном периоде после перенесенной малярии была значительно ниже по сравнению с острым периодом болезни В контрольной группе изменений в анализах мочи не выявлено в течение всего периода наблюдения (г=0 81)

Нами проведено изучение распространенности гельминтозов среди больных острой малярией, в раннем и позднем восстановительном периоде, а также в группе детей, не болевших малярией (25 человек) Общее количество обследованных детей составило 272 Проведенные исследования выявили два вида протозойной инфекции (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia), два вида нематод (Ascaris lumbricoides и Enterobius vermicularis) и цестодоз (Hymenolepis nana)

Общее количество больных с амебиазом составило 55 (20,2%), жиардиазом - 46 (16,9%), энтеробиозом - 5 (1,8%), аскаридозом - 1 (0,4%), гименолепидозом — 1 (0,4%) При остром течении малярии протозойные инфекции и гельминтозы обнаружены в 52 исследованиях (34,9%), среди детей с ранним катамнезом малярии - 22 (39,3%), поздним катамнезом - 25 (59,5%), в контрольной группе - 9 (36%) Достоверных различий в частоте гельминтозов у детей представленных групп не выявлено (г^=0 263, р=0 737) Таким образом, можно говорить об одинаковой распространенности

протозойных инфекций и гельминтозов как у больных, так и у здоровых детей Йемена Основными видами паразитарных инфекций являются Entamoeba histolytica и Giardia lamblia Критерий %-квадрат выявил зависимость между возрастом детей и видами паразитов (х-квадрат=97,495, число степеней свободы=56, р=0,0001) Инфицированность детей паразитами была наименьшей на первом году жизни, с возрастом она нарастала, достигая максимума в 5-8 и 9-12 лет Гельминтозы выявлялись только после 5 лет

Учитывая высокий уровень детей с дефицитом массы как среди больных, так и в контрольной группе детей, не болевших малярией, нами проведен анализ копрограммы с целью выявления признаков синдрома мальдигестии и мальабсорбции В копрограмме учитывалось наличие нейтрального жира, жирных кислот, непереваренных мышечных волокон, клетчатки При остром течении малярии изменения в копрограмме обнаружены у 20 детей из 149 (13,4%), в раннем катамнезе - у 15 из 56 (26,9%), позднем катамнезе - у 8 из 42 (19,04%), в контрольной группе - у 6 из 25 (24%)

Изучение социального статуса родителей и семей больных малярией показало, что 78,3% матерей не имеют даже начального образования, 56,6% матерей и 82% отцов старше 30 лет, 52,7% семей имеют 4 детей и более Необходимо создание образовательных программ для родителей, чьи дети перенесли малярию, для улучшения течения восстановительного периода

Выводы

1 В условиях жаркою климата Йемена течение тропической малярии у детей характеризуется наличием диареи у 56,8% детей первого года жизни, малой частотой гепатоспленомегалии, развитием тяжелой и среднетяжелой анемии в 61,7% случаев, нефропатией у 23,5% детей

2 В раннем и позднем восстановительном периоде тропической малярии у 78,5% детей сохраняется анемия, 66,7% имеют дефицит массы тела, 59,5% страдают гельминтозами и паразитарными

инфекциями Частота нефропатий в позднем восстановительном периоде составляет 4,8%

3 Повторные заболевания малярией наблюдаются у детей старше года, достигая к подростковому периоду 40%

4 Для детей старшего возраста, проживающих в провинции Аден, характерно нарушение липидного обмена (гиперхолестеринемия)

5 Противомалярийная терапия хинином эффективна у 100% больных, тогда как при лечении хлорохином не получено положительного результата у 35% детей Лечение хлорохином сопровождается развитием лимфоцитопении в раннем восстановительном периоде

6 Сохраняющиеся соматические нарушения и отставание в физическом развитии в восстановительном периоде определяют необходимость длительного (не менее года) диспансерного наблюдения за детьми, переболевшими тропической малярией в условиях жаркого климата Йемена

Практические рекомендации.

1 Детям, переболевшим тропической малярией и имеющим в раннем и позднем восстановительном периодах нарушение нугритивного статуса и анемию, показано назначение лечебного питания, обогащенного белком и железом В раннем и позднем восстановительном периоде малярии необходимо назначение препаратов железа, проведение дегельминтизации

2 Дети с изменениями в анализах мочи нуждаются в дополнительном обследовании назначении посевов мочи, проведении ультразвукового исследования органов мочевой системы для исключения аномалии развития и мочекаменной болезни

3 Необходимо уточнение причин нарушений липидного обмена (гиперхолестеринемии) у детей старшего возраста

4 Основным противомалярийным препаратом у детей с тропической малярией в условиях жаркого климата Йемена следует считать хинин

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Коровина Н А, Ваджих Фара Абдулла Азази, Горяйнова А Н Современные особенности течения малярии, вызванной Plasmodium falciparum, у детей//Педиатрия, 2006- №6, с 109-113

2 Ваджих Фара Абдулла Азази, Горяйнова А Н Тропическая малярия у детей в условиях жаркого климата Республики Йемен//Детские инфекции, 2006 - том 5 - №4 - с 37-40

3 Коровина Н А, Ваджих Фара Абдулла Азази, Горяйнова А Н Характеристика анемии у детей с ранним и поздним катамнезом тропической малярии в условиях жаркого климата Йемена// Детские инфекции Приложение -2006 Материалы Конгресса детских инфекционистов -Москва, 4-6 декабря 2006, с 86

4 Коровина Н А, Ваджих Фара Абдулла Азази, Горяйнова А Н Влияние варианта противомалярийной терапии на лабораторные показатели у детей с тропической малярией // Детские инфекции Приложение -2006 Материалы Конгресса детских инфекционистов -Москва, 4-6 декабря 2006, с 86-87

5 Коровина Н А, Ваджих Фара Абдулла Азази, Горяйнова А Н Состояние здоровья детей, перенесших тропическую малярию в условиях жаркого климата Йемена //Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 5-8 февраля 2007, с 332

Подписано в печать 13 04 2007 Формат 60x90/16 Бумага офсетная 1,0 п л Тираж 100 экз Заказ № 1712

^-^МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ, тел (095) 236-97-80, факс (095) 956-90-40