Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности течения инфекции мочевой системы у детей с острыми диареями на первом году жизни

Р Г Б ОД О 2 ИЮН 1997

На гтрапах рукописи

ТУРЕБАЕВА БИБИГУЛЬ БАКАТАЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ ДИАРЕЯМИ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медининскнх паук

г. Алматы, 1997 г.

Работа выполнена в Казахском государственном медицинском университете им. С. Д. Асфепдиярова, ..,,. •. . . ...

Научный руконодитель:

- доктор медицинских наук, академик Академии профилактической медицины, профессор А. Б, Канатбаеьа

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Р. С. Идрлсопа

- кандидат медицинских наук, с.н.с. Б. У. Утстяеуов

Ведущая организация

Семипалатинский государственный медицинский институт

Л и'*

Зашита состоится/^ \Щ/Ц\ 199"Ч года и п_ часов на заседании диссертационного Совета Д 09. 10. 01 при Научном центре педиатрии и детской хирургии МЗ РК. Адрес Научного центра педиатрии и детской хирургии МЗ РК: 480090, г. Аяматы, пр. Аль-Фараби, 146.

Ji

С диссертацией можно озиакомш^ся в библиотеке НЦП и ДХ. Автореферат разослан 199гт.

Ученый секретарь специал!13ироваиного Совета доктор медицинских наук

111. Н. Хусаинова

Актуальность проблем».

Среди почечной патологии у детей большой удельный нес занимает инфекция почек и мочевыводящия пугей /В. И. Наумова, 1983; К. А. Мажибаеп, 1991; Л. Б. Канатбаеиа и др., 1993; К. С. Ормантае», С. И. Ешмухамбетов, 1995/. При этом I наименее изученной остается инфекция мочевой системы /ИМС/ у детей первого года жизни. В связи с трудностью обследования и нсспецифичпости симптомов ИМС у летен данного возраста не диагностируется вовремя. Вместе с тем, в настоящее время доказана высокая чувствительность недостаточно зрелой почечной ткани к бактериальной инфекции. Развитие пиелонефрита /ПН/ у детей первого года жизни может нарушить рост почки и припестн к разлитию Рубцовых изменений с исходом п хроническую почечную недостаточность /А. Мепег 1990; В. 1_еи$еп 1993/. Поэтому своевременная диагностика, аффективное лечение и профилактика баюериальных поражений органон мочевой система у детей имеет большое прогностическое значение.

ИМС у детей раннего возраста относится к числу таких заболеваний, которая нередко протекает под "маской" других патологических состояний или в сочетании с другими заболеваниями. Клиническими проявлениями ИМС у детей грудного возраста моот быгь высокал температура, беспокойство, пнорекенл, рвота, частый жидкий стул (Л.С. Зыкова 1995). Есть основания для предположения связи между нарушениями биоценоза кишечника и различными инфекшюнно-воспалнтелышми заболеваниями, в том числе пиелонефритом (А.К. Машкеев, 199-4; Г.Г. Громова и др., 1996). В то же время до настоящего времени не уделено внимания параллельному изучению особенности микрофлоры мочевых путей и кишечника у детей первого года жизни с ИМС в сочетании с острой кишечной инфекцией /ОКИ/. При этом необходимо определение факторов риска развития моченой инфекции, установление клинических и диагностических критериев. Решение этих вопросов позволит улучшить диагностику и повысит эффективность лечения ИМС у детей грудного возраста.

Цель исследования.

Изучить клинико-бактериологическле особенности инфекции мочевой системы у детей первого года житии с острыми диареями.

Задачи исследования.

1. Определить частоту и факторы риска развития инфекции мочевой системы у детей первого года жизни на. фоке острых кишечных инфекций.

2. Выявить клинико-лабораторные особенности инфекции мочевой системы у детей первого года жизни с острыми диареями.

3. Изучить характер и вирулентность микрофлоры мочевых путей и кишечника у детей с сочетанной мочевой и кишечной инфекцией.

4. Изучить влияние лекарственных средств, нормализующих микрпфлору кишечника на эффективность лечения инфекции мочевой системы у детей первого года жизни с острыми диареями.

Научная новизна.

Впервые у детей первого года жизни с острой кишечной инфекцией выявлена группа больных инфекцией мочевой системы, проведено их полное клинпко-лабораторпое, рентгенологическое обследование и динамическое наблюдение в течение 1-3 лет.

Определены частота, факторы риска развития и наиболее характерные клинико-лаборагорные признаки ннфекции мочевой системы у детей первого года жизни с острыми диареями.

Предложена модифицированная методика одномоментного определения адгезивно-активных колоний кишечной палочки с определением типа их адгезшюв /рацпредложение N400 ог 16.02.96 /, позволившая установить роль микрофлоры кишечника в развитии инфекция мочевой системы у детей первого года жизни.

Обосновано включение в комплексную терапию инфекции мочевой системы у

детей первого шда жизни с острым!! диареями лекарственных средств, способствующих нормализации микрофлоры кишечника и повышающих эффективность лечения. Для эюго «первые при мш^екшш моченой системы у детей использован новый биопрепарат максплин.

Практическая значимость.

Определены факторы риска развития и клинико-лабораторпые признаки моченой инфекции у детей грудного возраста с острыми диареями, позволяющие улучшить раннее выявление почечной патологии.

Разработан доступный и эффективный способ определения вирулентных свойств кишечной палочки, выделенной из мочи и фекалий у детей с сочетаннон моченой и кишечной инфекцией.

В работе доказана целесообразность включения г. комплексную терапию инфекции мочевой системы у детей первого /ода жизни с острыми диареями лекарственных средств (максплин. бифилумбактсрин), нормализующих микрофлору кишечника и повышающих эффекшвмость лечения.

Рнедренис в практику.

Разработанные диагностические и терапевтические средства внедрены в отделениях городской детской клинической инфекционной больницы N1 г. Алматы, Республиканской детской клинической больпипы "Аксай" г. Алматы, областной детской больницы г. Актюбинска, центральной районной больницы п. Жил.чнка Актюбинском области.

Методы определения адгезивных свойств кишечной палочки внедрены о ЦИИЛе Казахского государственною медицинского университета и оформлены в виде двух рац. предложений /N399, N400 от 16.02.96/.

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях для врачей ГДК.ИБ №1 г. Алматы и 1994-96 гг; на 1 Республиканской конференции детских урологоп и нефрологов "Актуальные проблемы, урологии и

нефрологии детского возраста" г. Алматы, 1994; на Ш-м ежеюдном нефрологическом семинаре, г. С-Петербур1', 1995; на научно-практической конференции молодых ученых Каз.ГМУ, г. Алматы, 1996; на I Конгрессе педиатров-нефрологов России, г. С-Петербург, 1996; на Ш-ы Региональном конгрессе педиатров республик Центральной Азии и Турции, г. Алматы, 1996/.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дети первого года жизни с острыми диареями имеют риск развития микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы и при наличии наследственной отягощенности по заболеваниям почек, искусственною «скармливания, высокой температуры, выраженного лейкоцитоза, ускорении СОЭ подлежат обязательному обследованию на наличие почечной патологии.

2. Развитию мочевой инфекции у детей трудного возраста, кроме известных факторов /органическая и функциональная обструкция/, способствует увеличение в кишечнике микроорганизмов, обладающих уротпогепными свойствами.

3. Включение в комплексную терапию инфекции мочевой системы у детей первого года жизни с острыми диареями лекарственных средств, нормализующих микрофлору кишечника, повышает эффективность лечения.

Работа изложена на страницах машинописного текста н состоит из

введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего источники на русском /109/ и иностранном /78/ языках. Работа иллюстрирована 5 рисунками, 22 таблицами и 4 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Обч.ем и методы исслсдоаанил. Работа проводилась в отделениях ГДКИБ N1, отделениях нефрологии ГДКБ №2 и РДКБ "Аксай", ЦНИЛе КазГМУ и детских поликлиниках г.Алматы, п период с 1993 по 1996 годы.

Всего обследовано и наблюдалось 1S5 детей первого года жизни с признаками »»чкроСжо-воспалителъиых заболеваний органов моченой системы. Из них 126 детей находились на стационарном лечении в ГДКИБ №1 по поводу ОКИ и 59 детей прошли обследовании и лечение в нсфрологическом отделении РДКБ "Аксай" по поводу ИМС за период с 1994 но 1996 годы. Наблюдение в катамнезе « течение !-3 лет пропедено у 65 из 126 детей с ОКП 'ИМС. Контрольную группу составили 186 детей первого юда жизни с ОКИ без наличии мочевой инфекции, а также 15 здоровых детей в возрасте от 1 до 3 лет.

При обследовании больных проводился тшательньш сбор анамнестических данных для определения сосюяиия здоровья матери, наследственности, особенностей течения беременности и родов, характера вскармливания, а так;ке наличия .симптомов патологии органов мочевой системы у детей в течение первого года жизни.

Наряду с общеклипическимн, проводились специальные методы исследования (табл. 1).

ОБЪЕМ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

Методы исследована» 1

Авторы 2

Таблица 1.

) Число \ иселед-нин

: з

1. УЗИ почек

Экскреторная урогрзфия !3. Микнвоиная иисгснрафия

4. Цистоскопия

5. Определение ритма спонтанных мочеиспусканий

6. Посевы мочи на определение флоры и степени бактертрии

:7. Посеры кала на определение микрофлоры н ( стеиенгг колонизации бактерии

; А.В.Мачурин с соавг. (1989г) :

По Державину с соапт. (1984г.)

GouiU (1965г.) н модификации В.С.Рябинского и B.F-.Родомаи (1957г.)

! H .Д.Михайлова (1962г.)

2 ю ;

1

79,

1

4S ' II

. 19

.618 235

i._________ . ......... 1 _______ __________; .. ? ________________3_______

8. Определение чуистишельноетн мочи к а/б ' Методическое указание но ¡

'препаратам 'олр. чувстши.(1983г.) : 112

.9. Определение адгезивных свойств Е.со'п;выделенных ¡ По С.С.Пвагулинои с соавг.>

из мочи и кала ; (1991i.) в моц,1ф-ш»< 1956г. ' 120

10. Определение адгезивны* сиоисш Е соЬ^ныделенных •

; из мочи и юла________________________________________,Ло_Т.Б.Сенповой (.19881.) ______120

По Р.Б.Эпшгеин-Литвак, [

;_П. Исследование кала на дисСактерпоз ¡Ф.П.Нильшанской (1977г.) i 132,

Определение адтсзикноеш микрофлоры мочн 1 Ж.К.Броконмо и :

■ методом^ фртограмм _ модификации^____\ 118

Полученные данные подвергнуты статистической обработке но методу вариационной статистики /Л.С.Каминский, 1964/.

Результаты исследрваний. При анализе 724 историй болезни детей первою года жизни с ОКИ, у 17,5% больных выявлены признаки моченой инфекции. Наиболее значимыми факторами риска развития ИМС у обследованных детей можно считать наследственную отягощснность по заболеваниям почек у матери' /56,2%/ и -гп-кусственное вскармливание детей /58,4%/. Имелись частые указания на токсикозы беременности /78,4%/, /табл. 2/. Несмотря на общеизвестность вышеуказанных факторов в. развитии мочевой инфекции у детей, данные, полученные нами, характеризуются высокой степенью достоверности у детей первою года жизни с ОКИ+ИМС в сравнении с больными ОКИ без признаков ИМС.

Таблица 2.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ОСТРЫМИ ДИАРЕЯМИ /абс/%/

! Контингент п Болезни 'Токсикозы ;Нефропэтии ¡Искусствен- ¡Неблат- ;

обследованных ; 'почек у беременности беременности, иое ¡приятные ,

! ¡магери [ ■ искармлина- . жидшцно-

( [I 1 : !',ис ¡бытовые

_ _ I___ . , ________' .. _______; I _ __.. ¿УСЛОВИЯ _. ;

11. Больные с ИМС; | ' • | ! ! ¡вт.ч. 1 185,1 104/(56,2±3,6): 145/(78,4±3,0) 47/(25,4±3,2) 1108/(58,4±3,6)|26/(14,1±3,5) )

¡а). ИМС + ОКИ | 126 73/(57,9+4,4) '98/(77,7±3,7) 31/(24,6+3,8) \ 73/(61,9+4,3) ¡'20/(15,8+3,2) I

6). ИМС : ' 59 31/(52,5+6,5) ;47/(79,6+5,2) ; 16/(27,1±5,8) ! 31/(52,5±6,5) |б/(1а,2+3,9) :

;2. Больные с ОКИ ' 186 1 7/(9,1+2,11 68/(36,6±3,5> >/<4,8±1,5). .1 51/(27,4±3,2) ¡56/(30,3+3,3) '

I____р 1 : 2___.!'. <0,001. ;. < (!,<я>; < 0.Ш1 < 0,05___< 0.001

Анализ клинико-лабораторных проявлений заболевания показал, что у детей с сочеганной мочевой и кишечной инфекцией /ИМС+ОКИ/ и у дегей с ММС без ОКИ заболевание протекало чаше с фебрилыюй температурой, беспокойством, дизурнческимп расстройствами, частотой стула не более 5 раз в сутки, лейкоцитозом более 20х109/л, ускорением СОЭ до 40 и более мм/ч, /рис. 1, табл. 3/. У больных с ОКИ без признаков мочевой инфекции, в основном отмечалась субфебрнльная температура, рвота, симптомы токсикоза, превалировали случаи с частотой стула более !0 раз в сутки, лейкоцитоз менее 2Ох!09/л, ускорение СОЭ до 20 мм/ч. Более выраженные оншжо-лаборагорные проявления заболевания у детей с ИМС+ОКИ объясняется наличием сочетанной мочевой и кишечной инфекции с преобладанием тяжести ИМС, а такие симптомы как фебрильпая температура, дизурические растройства, лейкоцитоз более 20хЮ9/л и ускорение СОЭ до 40 и более мм/ч., явились, как правило, достоверными признаками вовлечения в микробно-воспалителышй процесс почечной паренхимы (пиелонефрита).

Рептгено-урологпческое обследование, проведенное у ¡27 детей, позволило установить у 61,4% больных первичный ПН и у 38,6% - обегруктнвные формы П11. Наиболее частой причиной обструкции мочевых пугей был пузырно-мочеточниковый рефлюкс/1ШР/ - у л9% дезеГ!. Среди других причин можно ошеииь пшронсфроз/ГН/ - у 12,2%, уретеропшропефроз/УГН/ - у 6,1??, нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря/НДМП/ - у 18,4%, н различные аномалии развития и положения почек - у 4,3% больных. Необходимо отметить большую частоту сочетания ПН с циститом - у 72% детей, в том числе у девочек - 98%. Более выраженные симптомы заболевания (фебрильная температура, беспокойство, снижение аппетита, дизурия, лейкоцитоз с нейтрофнлезом, ускорение СОЭ до 40 и более мм/'ч.) отмечались у больных с выраженной обструкцией мочевых путей /ПМР, УГН, ГН/.

При микробиологическом исследовании мочи у больных с ИМС высевалась преимущественно кишечная палочка - у 57,1% детей /в монокультуре - 70,6%/, реже протей - у 21,1%, Гр "+" флора - у 10,6% и другие микрсоргажгзмыЛу/ебснелда,

И рки (%)

100 -90 -80 70 -60 • 50 -40 30 20 -10 -0 ■

I

1—V

¡¡7

* ю

I

Ш

больные ^^ ИМС+ОКИ

больные ИМС

больные ОКИ

до 38°С >38°С

до 5 раз >5 раз I ст. II ст. в сутки

Рис. 1

ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ИМС И ОКИ (абс/%)

Таблица 3

Контингент

| ________больных _

1. Больные с ИМС] ;в т.ч.

Лейкоциты ( х 10 /л) ' Нейтро-

_Д0.11 1 г 20 _!__ _6олее_20 . филе?____Др. ?0_

(X!:) ( мм/час )

20 - ДО

185! 27/(14,613,5) 67Л36,2±4,5) 91/(49,2±5,|) 68/(36,7+5,4) 63/(34.012,6) 62/(33,5x4,8)

более 40

60/(32,415.2)

а). ИМС + ОКИ ] 126121/(16,7+3,3) 58/(46,0+4,4) ¡47/(37,7+4,3) .42/(33,314.1) 54/(42,8+2,0) 45/(35,7+4,2) 36/(28,614,0)'

6). ИМС

59] 6/(10,213,9) ,9/(15,2±4,7) 144/(74,615,7) 126/(44,1±в,5) , 18/(30,5 + 1.8) ' 17/(28,8+5,9) ;24/(40,6+4,6)

2. Больные с ОКИ. ¡86; 38/(20.4+2.9) ' 123/(66,1±3,4). 25/( 13.4±2.41 ! 47/(25,313,1) 159/(86,1=3,2)' 26/(13,912,5). |______

Р 1 2

< 0,01

<0,01___^___<0,001

< 0,05__1__0,001_.

< о,оо(.

синепюйная палочка, энтеробактерии, грибы/ - у 11,2% детей.

Патологически значимая бактериурия /БУ/ - КИ мкр. тел/мл, достаточная для развития микробно-иоспалитсльного заболевания почек у детей грудного возраста, определялась в среднем у 64,2% детей с ИМС. Причем, чем старше возраст ребенка, тем меньше интенсивность обнаружения патологически значимой БУ/рис.2/.

При бактериологическом исследовании фекалий у больных с сочетаной мочевой и кишечной инфекцией /ИМС+ОКИ/ и ОКИ, соответственно у 35,7% и 30,6% детей не удалось выделить этиологический фактор кишечной инфекции. Это согласуется с данными литературы /37-50%/ и в таких случаях предполагают вирусную или иную этиологию диареи. Причиной можег быть и яисбактериоз кишечника /ДК/ или другое заболевание, в том числе и ИМС.

ХАРАКТЕР МИКРОФЛОРЫ МОЧИ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИ ЗНАЧИМОЙ БАКТЕРИУРИИ У ДЕТЕЙ С ИМС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА (%>

0-1 1-3 3-6 6-12 0-12 (Всего)

Возраст (мес)

кишечная палочка протей " флора | другие

Рис. 2

При выделении же микрорганизмоп, у обследованных детей наиболее часто определялась условно-патогенная флора, соответственно у 51,6 и 40,3% больных, представленная в основном энтеробпктериями /у 42,5% и 35,5% соответственно/. Кишечная палочка определялась чаще у больных с ИМС-+ОКИ - 16,6%, чем у детей с ОКИ - 8,0%. Примечательно то, что патогенные возбудители /салминелла, шигеллы) высевались чаще у детей с ОКИ, чем с ИМС+ОКИ /соответственно у 22,5% и 11,9%/.

Учитывая имеющиеся в литературе данные о сочетании пиелонефрита с дисбактериозом кишечника /P.M. Султанов, 1991; Т.Б.Сснцова, 1995; Л.С.Зыкова, 1995/, мы провели исследование фекалий больных на предмет наличия ДК и ее выраженности. Установлено, что у больных с ИМС в 9S% случаев отмечался ДК, характеризующийся снижением уровня или полным отсутствием бифидумбактермй, снижением уровня лактобактерий, наличием кишечной палочки с измененными свойствами. У больных ОКИ ДК выявлен в 100% случаев и характеризовался незначительным снижением уровня бифидумбактернй и наличием ассоциации трех и более представителей условно-патогенной флоры. Частота и степень тяжести ДК во всех группах обследованных больных была примерно одинакова. Однако, если умеренные нарушения биоценоза кишечника /1-2 степень/ у обследованных больных встречались в равной степени, то ДК 3 степени чаще отмечался у детей с ИМС без ОКИ - 31,8%, чем у больных ИМС+ОКИ или ОКИ, соответственно у 17,6% н 20% дегей. Это может свидетельствовать о том, что нарушения биоценоза кишечника у больных с ИМС могут возникнуть и при отсутствии у этих детей симптомов кишечной инфекции. Большая частота ДК у этих детей согласуется с тяжестью ПН (дети находились в лефрологическом отделении, имели рецидивирующее течение ПН). Нельзя исключить, что ДК может стать причиной или пусковым механизмом в развитии воспалительного процесса слизистой мочевых путей.

В ходе исследований мы установили связь между выраженностью ДК и степенью НУ у детей с ИМС. Более частые и выраженные изменения биоценоза кишечника отмечались у больных с патологически значимой бактериурией (рис. 3).

СООТНОШЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА И СТЕПЕНИ БАКТЕРУРИИ У БОЛЬНЫХ ИМС (%)

Дисбактериоз 1 степени

Дисбактериоз Ш степени

до 104 мкр.тсл/мд.

Бактериурия:

10'' н более мкр.тел/мл. /патологически значимая/

Рис. 3

В контексте решения задач, поставленных в исследовательской работе, мы изучили адгезивные свойства кишечной палочки, выделенной из мочи и фекалий у обследованных больных. Для этого, мы разработали н внедрили модифицированную методику одномоментного определения адгезивно-активных колоний кишечной палочки с определением типа их адгезннов /рацпредложение - 400 от 16.02.96/.

Установлено, что 61,4% колоний кишечной палочки, выделенной из мочи больных, обладали адгезинами типа Р-фимСрнй, патогенными для эпителия мочевых путей. Из них, изолированные типы определялись у 21% и сочетанпые типы адгезинов /Р-фнмбрии, СРА/1тип, пили 1 типа/ у 40,4% штаммов. Причем, Р-фимбрпн выявлялись чаше у детей с первичным Г1Н /72,7%/, чем вторичным ПН /57,1%/. Адгезины СРА/1 тип, наиболее патогенные для эпителия кишечника, определялись у 47,4% штаммов кишечной палочки. Менее вирулентные пили 1 типа выявлены у 24,6% штаммов (рис. 4).

ТИПЫ АДГЕЗИНОВ Е.соИ, ВЫДЕЛЕННЫЕ ИЗ МОЧИ И ФЕКАЛИЙ БОЛЬНЫХ ИМС И ОКИ (%)

в фекалиях

в моче -1>

100 90 ■ 80 70 6С -ЪО -40 ' 30 20 ю о

ИМС+ОКИ

ИМС+ОКИ Типы адгезинов Е.соИ

ОКИ

Контроль /здоровые дети/

Р-фимбрии /уропатогенные/

'//////Л СРА/1 тип

/энтеропатогенные/

пили I типа /менее вирулентные/

Н5

/отрицательные/

Рис. 4

Штаммы кишечной палочки, выделенные из фекалий больных ИМС+ОКИ, были в одинаковой степени представлены как Р-фимбриими, так и адгезинами СРА/1 тип, тогда как. пили 1 типа только у 7% больных.

У детей с ОКИ в фекалиях кишечная палочка была представлена преимущественно адгезинами СРА/1 тип - у 76.6%.

У здоровых детей из фекалий высевалась чаще кишечная палочка, не обладающая адгезивными свойствами - 46,7% и с маловирулентными адгезинами - пшш 1 тина у 33,3% детей, и лишь у 13,3% ипаммов обнаружены Р-фимбрки.

Сопоставление с возрастом больных показало, что уропатогенпые штаммы кишечной палочки /с Р-фимбрнями/ преобладали у детей в возрасте ог 1 до 3 мес.- у 72,7% и в возрасте от 6 до 12 мес. - у 73,3%. Высокая степень колонизации энтеропатогенных штаммов /с СРА/1тип/ отмечалась у новорожденных - у 66,7% детей и постепенно снижалась к возрасту 12 мес. - у 42.8%.

Таким образом, проведенные нами исследования позволили установить, что дети первого года жизни с острыми дсареями имеют риск развития ИМС. Наиболее значимыми факторами развития мочевой инфекции являются наследственная отягощснность по заболеваниям почек у матери, искусственное вскармливание детей, а также токсикозы беременности. Течение ИМС у большинства больных с сочетанной моченой и кишечной инфекцией характеризуется лихорадкой, дизурией, умеренным расстройством стула, лейкоцитозом более 20x10 /л и ускорением СОЭ до 40 и более мм/ч. При наличии этих симптомов дети первого года жизни с острыми диареями подлежат срочному обязательному обследованию на наличие патологии органов мочевой системы.

Установлено, что при ИМС отмечаются нарушения биоценоза кишечника и выраженность этих нарушений прямо пропорциональна степени колонизации патогенной флоры в мочевых путях. Исследования показали большую частоту высеваемости уропатотенных штаммов кишечной палочки как из мочи, так и из фекалии больных с сочетанной мочевой и кишечной инфекцией, причем, часто в

сочетании с энтеропатогенными штаммами. Наиболее уропатогенные свойства проявляют штаммы кишечной палочки у Сольных с первичным ПН.

Полученные результаты исследовании подтверждают данные P.M. Султанова /199]/ и Т.Б. Сенцовой/1993/ об этиологической роли патогенных микроорганизмов кишечника я возникновении ИМС. Эгп исследования были проведены у детей более старшего возраста и не касались детей с диярейиым синдромом. Учитывая наличие тесной связи между лимфатическими сосудами почек и кишечника у детей первого года жизни /Р.Ф. Езсрский, 1977/; Г1.Ф. Карлов и др. 1989/, у наших детей нельзя .исключить транслокацию патогенной кишечной микрофлоры в мочу через лимфатические пути, хотя общеизвестным и наиболее распространненынг путем инфицирования является восходящий уриногенный.

Все это диктует необходимость проведения поиска лекарственных средств, способных нормализовать микрофлор у кишечника, уменьшить патогенность микроорганизмов и тем самым, повысить эффективность лечения ИМС.

Нами проведен анализ эффективности лечения больных с сочетанной мочевой и кишечной инфекцией. В комплексной терапии этих больных использовались антибиотики (аминоппокозиды, полусинтетические пенициллины), ферментные препараты, а также проводилась оральная регилратапия. Наиболее эффективным п плане купирования клинико-лабора горных проявлений болезни было назначение амипогликозпдов, а также их комбинации с ннтрофурановымн препаратами, бактрнмом или цефалоспорн-нами. Однако, несмотря на положительные результаты лечения, у большинства больных до и после лечения отмечался ДК разной степени выраженности, что несомненно требовало коррекции. В связи с этим, мы провели изучение эффективности некоторых лекарственных средств, нормализующих биоценоз кишечника.

В комплексную терапию больных с ПМСНЖИ был включен новый эубпотик -максилин, разработанный в КазГМУ. Это - биологический лечебно-профилактический препарат, представляющий собой чистую культуру ацидофильных бактерий, выращенных на стерильном обезжиренном молоке. Максилин обладает

антагонистической активностью против некоторых патогенных бактерий, нормализует микрофлору кишечника, обладает противовоспалительным действием, устойчив к действию антибиотиков. Препарат назначался в дозе 30,0 мл в сутки детям в возрасте от 0 до 6 мсс. и 60,0 мл в сутки детям от 6 до ¡2 мес. Курс лечения •е^сзавлял 3-4 недели. Контрольную группу составили больные с сочстапиой мочевой и кишечной инфекции, получашинх комплексную терапию без максилина.

В ходе исследований установлено, что терапия в комплексе с максилином способствовала более раннему /на 2-й день/ купированию кдинико-лабораторных проявлений ИМС и диарейного синдрома, чем в контрольной группе /на 4-5 день/. На фоне лечения максилином отмечалась положительная динамика и в биоценозе кишечника, что характеризовалось увеличением роста бифидумбактерий, на 1-2 порядка, нормализацией уровня кишечной палочки, снижением числа условно-патогенной флоры, повышением содержания лактобактерпй.

В то же время, в обеих группах, у больных с ДК Ш степени подавление условно-патогенной флоры было недостаточным. В связи с этим, мы провели лечение этих больных с использованием двух эубиотиков: максилина на фойе антибактериальной терапии и бифидумбактерина после отмены антибиотиков. На фоне данной терапии у всех больных отмечали улучшение состояния микрофлоры кишечника. В частности, эубпоз достигнут у 46,1% больных, ДК 1 степени - у 30.8% л 2 степени - у 23.1% детей.

Включение максилина и бифилумбактернна в комплексную терапию больных ИМС с острыми диареями оказало положительное влияние и на адгезивные свойства кишечной палочки. Отмечалось значительное снижение интенсивности выделения с мочой наиболее адгезивно-активных штаммов кишечной палочки /Р-фимбрии, СРА/1тип, сочетанные/, появление штаммов с менее вирулентными свойствами /пили 1 типа/ или не обладающих адгезивными свойствами /Н5/.

Таким образом, подученные данные позволяют рекомендовать назначение нового эубиотика максилина наряду с антибактериальными препаратами при комплексной терапии ИМС у детей первого года жизни с острыми диареями.

19

ВЫВОДЫ

1. У детей первого года жизни с острыми диареями в 17,5% случаях выявляются острая инфекция мочевой системы с ренидивпрованнем процесса в последующем у 51,2% детей. Инфекция мочевой системы у 61.4% Сольных развивается при отсутствии обструкции в мочевых путях.

2. Наиболее значимыми факторами риска развития мочевой инфекции являются отягощенная наследственность по заболеваниям почек у матери /56,2%/ токсикозы беременности /78,4%/ и раннее искусственное вскармливание ребенка /58,4%/'.

3. Ранними достоверными диагностическими критериями пиелонефрита у детей 1 рудного возраста с острыми диареями, требующими проведения специального обследования, являются фебрильная температура, дизурические расстройства, лейкоцитоз более 20x1 О^/л, ускорение СОЭ до 40 и более мм/час.

4. Сочетапная мочевая и кишечная инфекция сопровождается развитием дисбактериоза кишечника, выраженность которого прямо пропорциональна степени бактернурии.

5. Определение кишечной палочки с уронатогеннымн адгезивными свойствами/Р-фимбрии/ одновременно из мочи и фекалий /соответственно 61.4% и 64,3%/, выявляемые более часто при первичном пиелонефрите /72,7%/, указывает на роль кишечной микрофлоры в развитии мочевой инфекции У детей первого года жизни с острыми диареями.

6. Включение в комплексную терапию инфекции мочевой системы у детей грудного возраста лекарственных средств, нормализующих микрофлору кишечника (максилин, бифидумбактерин), повышает эффективность лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети первого года жизни с острыми диареями, имеющие в анамнезе отягощенную наследственность по заболеваниям почек у матери, находящиеся на искусственном вскармливании, а также при наличии в клинике заболевания высокой температуры /более 38°С/, дизурнческих расстройств, умеренною нарушения стула, лейкоцитоза более 20x10$ /л, ускорении СОЭ до <10 и более мм/ ч., подлежат срочному обязательному обследованию на наличие патологии органов мочевой системы.

2. При мочевой инфекции у детей грудного возраста необходимо проведение исследования фекалий больных на предмет наличия и выраженности дисбактериоза кишечника.

3. Для определения вирулентных свойств патогенной флоры мочи и фекалий у больных с инфекцией мочевых путей рекомендуется модифицирования методика одномоментного определения адгезивно-активных колоний кишечной палочки с определением типа цх адгезшюв.

4. Детям первого года жизни с инфекцией мочевой системы при наличии дисбактериоза кишечника I или II степени рекомендуется лечение в комплексе с максилином, нормализующим биоценоз кишечника /в дозе 30,0-60,0 мл в сугки пероралыю в течении 3-4 недель/; при дисбактериозе III степени - с максилином (на фоне антибиотиков) и с продолжением других эубиотиков.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

J. Клиника пиелонефрита улетен первого года жизни, /Матер, конгресса "Новые технологии в педиатрии", г. Москва, ¡2-21 апреля 1995 г., с. 349-350/.

2. Особенности течения острою пиелонефрита у детей раннего возраста на фоне кишечной инфекции /Экологические аспекты охр. окр. среды и здоровья человека. Сб. трудов научно-практической конференции, г. Актюбинск, 1994, с. 191-194/.

3. Пиелонефрит у детей с острыми кишечными инфекциями /Инфекционные болезни, г. Атматы, 1995 г., с. 128-131/ /Соавг. Суербаева Р.Б./ •

4. Дисбактериоз и его коррекция при инфекции мочевой системы у детей первого года жизни /Лекарств, средства и лечебная практика, т. Алматы, 1996., с. 38-42/ /Соавт. Кшшбасна А.(>./

5. Изучение адгезивных свойств E.coli методом фотограмм /Методы дагностики и лечения в современной медицине. Уч. методические рекомендации Каз. ГМУ, 1996., с. 136-138/

6. К вопросу о лечении воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей Дез. 1 Конгресса педиатров-нефрологов, Санкт-Петербург, 1996 т., с. 279/ /Соавт. Канатбасва А.Б.. Аюбаев А.С., Муллахметов М.С . Исмлилона Д.Б., Муртазина Ш.Б./

7. Follow-up observation for children had intestinal and urinary infections in early age. /Third regional congress of pediatries of Central Asia and Turkey. Almati, 23-27 September, 1996, p. Ill//Moldahmetov M.S./

8. Treatmen of combined incidence jf intestinal and urinari infections of children /Third regional congress of pediatrics of Central Asia and Turkey, Almati, 23-27 September, 1996, p. 105/ /Kanatbaeva A.B., Kuanyshbekova R.T./.

гг.

Жедел диареямен ауыратын б')р жаска дсЙ1Н!1 свбцлердщ зэр инфекциясыныц ерекшел1ктер! (канд. дисс.)

Бибмг/л Бакдтай кызы Туребаева 14.00.09 - педиатрия

Тужырым

Жедел ¡шек ннфекциясымеп ауыратын 1 жаска дейшп сэбилердщ 17,5 % -шде зор инфекциясы табылган. 126 зор жэне ¡щек инфекциясымен ауырагын, 59 зэр инфекциясымен, 186 жеке ¡шек инфекциясымен ауыратын собилер салыстырмалы тексершген. Зэр инфекциясы даму кауш, егср сэби ерте жасанды тамактандырылса жэне тукымында буйрек аурулары болса, жогары сксщцп аныкталды. Дпарсяга пиелонефрит косылса, кызу, канда лейкоцитоз ж»ме эритроцит туну жылдамдыгы оте жогары болады, дизурия табылады. Бул жагдайда тез зар, буйрек тексеру эдютср! журы'з1луге тшс. Бул балаларда жш ¡шек дисбактериозы, ¡шек таякталарында уроиогогендж адгезивлк касиет нздюсте де, зэрде де табылды, ягни ¡шек жане зэр ипфекциясыныц байланысы табылды. 1шск бпоценозын тузейтш дармердщ (максилин) субилердщ зэр инфекциясын емдсу пэтижеЫн котерепш аныкталды.

Pecularities of urinary system infection in children with acute diarrhea during the first year of life (Candidat's dissertation) 14.00.09 - Pediatrics

Bibigul B. Turebaeva

In 17,5% of children of the first year of life with acute enteric infections, signs of urinary system infection were detected. Comparative investigatios have been conducted iit 126 children with urinary and enteric infections, in 59 children with urinary infection and 186 children with isolated enteric infection.

Risk factors of developing infection of urinary system were early artificial feeding of infants and family kidney diseases, when diarrheas were accompanied by pyelonephritis, high fever occurred more frequently, in blood high leukocytosis and high speed of erythrocyte sedimentation were observed, dysuria was identified, and this all demanded urgent examination of the children for kidney diseases.

Very often in these children developed intestinal disbacteriosis, in urine and feces increasing colibacilli with uropathogenic adhesiveness were detected, i.e. relation between urinary and enteric infections was established.

It was found out, that the use of medicines, correcting intestinal biocenosis (maxiline) in children, increases the effect treatment of urinary system infection.