Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности течения и прогноза у больных хронической обструктивной болезнью лег-ких в сочетании с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией

На правах рукописи

Кубажи Халил

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.04 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 янв т

Рязань 2013

005048342

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Ракита Дмитрии Романович, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Абросимов Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Рязанский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, заведующий кафедрой терапии факультет дополнительного профессионального образования с курсом семейной медицины

Колобаева Ольга Владимировна, кандидат медицинских наук, заместитель начальника больницы, начальник стационара Федеральное казенное учреждение здравоохранения Больница № 1 Управления Федеральной службы исполнения наказаний России по Рязанской Области

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «_»_2013 г. в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО «Рязанский Государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д.9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор / Бутов Михаил Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Хроническая ббструкгивная болезнь легких (ХОБЛ) является 'одним из наиболее распространенных заболеваний человека чему способствуют загрязнение окружающей среды, широкое распространение табакокурения и респираторных вирусных заболеваний. В настоящее время, при сохранении первенства в структуре заболеваемости и смертности заболеваний сердечнососудистой системы, в мире насчитывается около 600 млн. больных ХОБЛ. Установлено, что наличие ХОБЛ повышает риск развития сердечнососудистого заболевания в 2-3 раза. Появление кардио-респираторной коморбидности, имея следствием синдром взаимного отягощения, формирует определенные особенности клиники, снижающие эффект лечения, ухудшающие прогноз заболеваний и требующие новых подходов к диагностике и лечебной тактике. Существенный вклад в проявления подобной коморбидности вносят как системные проявления ХОБЛ, так и частичное совпадение отдельных элементов патогенеза как респираторных, так и сердечнососудистых заболеваний. В силу этого очевидна высокая актуальность информации о физиологических изменениях, присущих различным видам и формам коморбидности, необходимой для оптимизации диагностики и лечебной тактики, которая не всегда является достаточной.

Однако, работы, посвященные изучению особенностей клиники, патогенеза и респираторной функции у пациентов с ХОБЛ на фоне артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС), особенно при одновременном наличии последних двух заболеваний, несмотря на их многочисленность, в настоящее время следует признать недостаточными. Отсутствует единая точка зрения на лечебную тактику ведения таких пациентов и на степень значимости составных элементов коморбидности для прогноза и тяжести заболевания.

Цель исследования

Изучение особенностей течения и прогноза у пациентов ХОБЛ II и III стадии в сочетании с ИБС в форме стабильной'стенокардии напряжения II функционального класса (СНIIФК) и/или с АГ.

Задачи исследования: н, ::

1. Изучить изменения функции внешнего дыхания у пациентов с ХОБЛ II и III стадии при сочетании с ИБС в форме СНIIФК и/или с АГI-II степени с интервалом определений 1 год.

2. Определить изменения показателей толерантности к физической нагрузке при ХОБЛ II и III стадии и указанных формах коморбидности с интервалом определений 1 год.

3. Определить сравнительную динамику прогностического индекса BODE (IB) при ХОБЛ II и III стадии и указанных формах коморбидности с интервалом определений 1 год.

4. Изучить изменения доли вентиляции мертвого пространства (ДВМП) и риска обострений ХОБЛ при ХОБЛ II и III стадии и при указанных формах коморбидности с интервалом определений 1 год.

5. На основе опросника MOS SF-36 сравнить изменения показателей качества жизни (КЖ) в зависимости от стадии ХОБЛ и формы кардиоваскулярной коморбидности в интервале 1 года.

Научная новизна

В клинической практике впервые комплексно исследованы показатели, характеризующие изменения функции внешнего дыхания (ФВД), толерантности к физической нагрузке, насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови (SaOj) и концентрация С02 в конце выдоха (PetC02), ДВМП, IB и КЖ в длительном временном интервале (1 год), ассоциированные как со стадией ХОБЛ, так и с формой кардиоваскулярной коморбидности (ИБС и/или АГ). Установлено, что присоединение ИБС и/или АГ способствует более быстрой прогрессии ХОБЛ сопровождаемой ухудшением спирометрических показателей ФВД а также параметров теста шестиминутной ходьбы (ТШХ). Показано, что указанные отрицательные изменения основаны' насни-жении эффективности легочной вентиляции сопряженном с уменьшением'легочной элиминации С02, образующегося при физической нагрузке и ¿ 'соответствующим снижением функционального резерва отношения вентиляция/перфузия. Установлено, что отмеченные негативные влияния кардиоваскулярной коморбидности на течение

ХОБЛ, а также на показатели индекс IB и КЖ особенно выражены при сочетании ХОБЛ+ИБС+АГ и, в меньшей степени, при ХОБЛ+ИБС, что указывает на особую модифицирующую значимость ИБС и должно учитываться в терапевтической тактике при подобных клинических ситуациях. , ., . ;

Теоретическая и практическая значимость

Выделены предикторы неблагоприятного течения и прогноза у больных с кар-диоваскулярной патологией, к которым отнесены: APetCCh и ДДВМП, определяемые при проведении ТШХ, а также показатели IB.

Отмеченная меньшая временная лабильность показателей психологического блока КЖ, по сравнению с физическим при их значимом ухудшении в зависимости от стадии ХОБЛ и формы кардиоваскулярной коморбидности обосновывает необходимость оказания психологической помощи подобным пациентам.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Негативные изменения ФВД и отрицательный прогноз ХОБЛ при одновременном наличии кардиоваскулярной патологии (ИБС и/или АГ), помимо прогрессии самой ХОБЛ, определяются синдромом взаимного отягощения, степень выраженности которого в основном зависит от наличия ИБС.

2. Толерантность к физической нагрузке при коморбидности ХОБЛ с ИБС и/или АГ снижается, особенно при сочетании ИБС с АГ.

3. Исходно и через год, значение прогностического индекса BODE при кардиореспи-раторной коморбидности повышается, особенно при сочетании ХОБЛ с ИБС и АГ.

4. Динамические показатели ДВМП, индекса BODE и шкалы риска обострений ХОБЛ (GOLD 2011) являются достоверными предикторами неблагоприятного течения и прогноза у пациентов с ХОБЛ, коморбидной с ИБС и/или АГ.

5. Развитие кардиореспираторной коморбидности, особенно ИБС в сочетании с АГ способствует снижению показателей КЖ у больных ХОБЛ.

Степень достоверности и апробация работы

Достоверность первичных материалов не вызывает сомнений. Данные, полученные автором, основаны на изучении достаточного объема фактического материала и обработаны с применением методов вариационной статистики (дисперсионный и

корреляционный анализ, определение средних арифметических с их средними квадратичными отклонениями и ошибками средних, использование критерия Стьюдента при сопоставлении средних показателей). Программа и набор лабораторных и клинико-инструментальных методов исследования полностью соответствовал цели и задачам исследования. Научные положения, полученные выводы и практические рекомендации достаточно обоснованы и логически вытекают из результатов исследования. В исследовании использован достаточный объем литературных источников как российских, так и иностранных авторов. Основные результаты работы доложены на ежегодной научной конференции университета ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава (Рязань, 2012).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику пульмонологического отделения ГБУ РО «Областная клиническаябольница», в. учебный процесс на кафедре факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии профессиональных болезней и ВПТ ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России: используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, включающих литературный обзор, материал и методы, клиническую характеристику пациентов, собственные данные и заключение, а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 131страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 21 рисунком. Список литературы включает 202 источника, из них 93 русскоязычных и 109 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинический этап работы выполнен на базе кафедры факультетской терапии и пульмонологического отделения ГБУ РО «Областная клиническая больница».

Средний возраст обследованных при наличии ХОБЛ II сшдии составлял 58,8±1,9, при ХОБЛ III стадии - 62,6±1,8 лет. Соотношение полов при ХОБЛ II стадии определялось показателями М:Ж = 9:2, при ХОБЛ III стадии - 9:1. Длительность анамнеза при ХОБЛ II стадии равнялась 9,2±4,1, а при ХОБЛ III стадии - 8,Ш,3 года. Все обследованные получали лечение, соответствующее наличию или отсутствию ко-морбидности, а также ее форме. Все назначения подбирались строго индивидуально. Терапия ХОБЛ включала в себя применение М-холинолитиков (тиотропиум бромид), Рг-агонистов. В случае недостаточной эффективности этих препаратов назначались метилксантины. Потребности в применении ингаляционных кортикостероидов и ки-слородотерапии не возникало. При сочетании ХОБЛ основная терапия по клиническим показаниям дополнялась осторожным назначением высокоселективных (Зг адреноблокаторов с постепенным повышением их дозы до оптимальной при ежедневном мониторирование артериальной давлении (АД) и пульса (П). После ознакомления и подписания ими информированного согласия с интервалом в 1 год проведено комплексное обследование 116 больных ХОБЛ Н-Ш стадии (стабильное течение) при изолированном течении и в сочетании с ИБС в форме СНII ФК и/или АГII стадии. При этом в соответствии со стадией ХОБЛ обследуемые разделялись на 4 параллельные группы:

I. 14 пациентов с ХОБЛ II и 1 б - с ХОБЛ III стадии.

II. Сочетание ХОБЛ со СН II ФК: 13 больных с ХОБЛ II и 16 с ХОБЛ III стадии.

III. Сочетание ХОБЛ и АГ II стадии: 13 больных с ХОБЛ II и 15 с ХОБЛ III стадии.

IV. Сочетание ХОБЛ со СН II ФК и АГ II стадии: 16 больных с ХОБЛ II и 15 с ХОБЛ III стадии.

Проведенный однофакторный дисперсионный анализ показал, что все выделенные группы однородны по своему возрастному и половому составу, длительности течения ХОБЛ и, соответственно, могут быть использованы для сравнения.

Диагноз ИБС (стабильная СН, II ФК) устанавливался на основании жалоб, анамнеза, данных объективного и инструментальных обследований в соответствии с Российскими рекомендациями Комитета экспертов Всероссийского общества кардиологов, а также на основании МКБ X пересмотра. Из исследования исключались боль-

ные с острым инфарктом миокарда в анамнезе, а также пациенты со стойкими нарушениями ритма и проводимости.

Диагноз АГ с уровнем не менее 140/90 мм.рт.ст. устанавливался на основании жалоб, анамнеза и ежедневного мониторинга АД. В исследование включались пациенты с АГ II стадии и длительность гипертонического анамнеза не менее 3 лет. Из исследования исключались больные АГ III стадии, а также пациенты с клинико-лабораторными признаками поражения почек и лица, имевшие в анамнезе эпизоды острого нарушения мозгового кровообращения.

В каждой выделенной группе, соответственно стадии ХОБЛ, проводилось общепринятое клиническое обследование: сбор жалоб и анамнеза; физикальное обследование; оценка табакокурения; лабораторные методы исследования (общий анализ крови; общий анализ мочи; общий анализ мокроты); рентгенография органов ¿рудной клетки; электрокардиография сердца (ЭКГ). Дополнительно применялось комплексное инструментально-лабораторное обследование: исследование " ' функ-

ции внешнего дыхания (ФВД) с определенней объема форсированного выдоха легких за 1 сек (ОФВ]), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), индекса Тиффно (ИТ); определениё толерантности к физической нагрузке с помощью теста шестиминутной ходьбы (ТШХ), сопровождаемое установлением изменений: П; АД; Sa02 (%) (пульсоксиметрия с использованием пульсоксиметра «Rossmax»); PetC02 (мм.рт.ст) и ДВМП % (капнометрия с использованием ультразвукового капнометра КП-1 ЕЛАМЕД); определение индекса BODE (прогностический индекс, учйтывающий значения ОФВ,, ТШХ, показатели шкалы одышки MRC, а также индекс массы тела (ИМТ)) и степени риска обострений ХОБЛ по шкале GOLD (2011) (учет стадии ХОБЛ, MRC и среднегодового числа обострений - анамнестическом, за год до поступления й по результатам 12-месячного наблюдения); исследование КЖ с помощью опросника SF-36. Весь перечисленный комплекс исследований повторялся спустя 12 месяцев.

Полученные результаты анализировались и сопоставлялись с применением методов вариационной статистики на основе пакета прикладных программ «StatSoft Statistica v.6.0.». Достоверность различий определяли по обычному и парному крите-

рию Стъюденгй; Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали раййым 0,05. Результаты представлены в виде М±т, где М - среднее арифметическое, tti - ошибка среднего арифметического при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты си ирометрического исследования представлены в таблицах 1-2.

Полученные результаты позволяют заключать, что наличие коморбидности в форме ИБС и/или АГ ухудшает спирометрические характеристики ФВД оказывая определенное модифицирующее влияние на течение ХОБЛ как II, так и III стадии, что отражается меньшими значениями показателей ОФВ; и ИТ сравнительно со случаями изолированного течения ХОБЛ, а также способствует сравнительно более быстрой прогрессии бронхиальной обструкции при подобных сочетаниях, особенно выраженной в случаях комбинации ХОБЛ+ИБС и ХОБЛ+ИБС+АГ.

Таблица 1

Сравнительные изменения показателей спирометрии у больных ХОБЛ II стадии в зависимости от формы коморбидности с ИБС и АГ в интервале определения 1 год (М±ш)

Показатели ХОБЛ ХОБЛ+ИБС ХОБЛ+АГ ХОБЛ+ИБС+АГ

I П Ш IV

ОФВ,(исх) 68,5±0,9 4,9 65,2±0,9 **** 5,6 65,9±1,2 6,6 67,Ш,0 **** 62

ОФВ,(итог) 66,8±0,8 43 63,1±0,7 7,7 64,4±0,9 3,4 64,4±0,8 **** 5,2

ДОФВ, -1,7 -2,1 -1,5 -2,7 +

ФЖЕЛ(исх) 103,3±0,7 зд 94,7±1,2* 53 103,6±0,8 3,4 97,8±1,0 *** 4,6

ФЖЕЛ (итог) 101,5±1,0 4,5 94,8±1,1 4>9 102,3±0,б 2,6 96,4±0,4

А ФЖЕЛ -1,8 0,1 -1,3 -1,4

ИТ(нсх) 66,3±0,9 68,8±0,4 **** 63,6±0,7 *** 68,6±0,4 ****

5Д V 4,0 2,6

ИТ (итог) 65,8±0,6 68,8±0,4 **** 62,Ш,9* 66,8±0,3 ***

3,4 5,2 2,0

ДИТ -0,5 -2,3+++ -0,7 -1,8-Н+

Примечания: Здесь и далее значки * и + указывают на степень достоверности отличий: * -по сравнению с соответствующим значением в I группе; + - по сравнению с исходным показателем в данной группе: 1 значок - р < 0,05; 2 - - р < 0,02; 3 - - р < 0,01; 4 - - р < 0,001. А ОФВ1, А ФЖЕЛ и А ИТ - абсолютная разница показателями в их итоговом и исходном определениях; жирным шрифтом в скобках указана вариабельность соответствующего показателя (СУ %) ■ -

На увеличение скорости прогрессирования ХОБЛ II и III стадии при наличии коморбидности указывает сравнение результатов исходного ОФВ| и ИТ, которые при итоговом (через год) определении во всех группах имели, меньшие значения по сравнению с исходном, а сравнительная разница их была наиболее выражена и достоверна во II и IV группе. Скорость прогрессирования ХОБЛ, определенная по данным параметрам в III группе существенно не отличалась о,т таковой в I группе.

.. Исходя из последнего и учитывая наличие во ИКС И и IV группах, можно полагать, что ИБС свойственна большая весомость вклада в: синдром взаимного отягощения в плане ухудшения показателей ФВ Д по сравнению с АГ.

По всей видимости, большая степень «злокачественности» влияния ИБС на течение ХОБЛ, сравнительно с АГ, связана со значительно более тесной взаимосвязью ФВД и сократительной функции миокарда в случае ИБС. .

Таблица 2

Сравнительная динамика показателей спирометрии у больных ХОБЛ II-III стадии в ■'-. 1 -_зависимости от формы коморбидности с ИБС и AT (М±т)_

Стадия ХОБЛ Показатели ХОБЛ ХОБЛ+ИБС ХОБЛ+АГ ХОБЛ+ИБС+АГ

I П Ш IV

П ОФВ, (исх) 4,9 5,6 6,6 • 6,2

ОФВ, (итог) 4,5 4,0 3,4 5,2

ФЖЕЛ (исх) 2,5 4,6 2,8 3,9

ФЖЕЛ(итог) 3,7 4,2 2,1 1,6

ИТ (исх) 5,1 2,1 - - 4,0 " 2,2

ИТ (итог) 3,4 1,9 5,2 1,7"

Число случаев 14 13 13 14

Ш ОФВ, (иа) 2,5 2,5 4,0 4,2

ОФВ1 (итог) 2,1 53 4,1 . 3,5

ФЖЕЛ (исх) 1,9 2,4 3,3 2,0

ФЖЕЛ (итог) 1,2 2,9 3,8 1,5

ИТ (исх) 3,4 2,8 ... 3,9 4,0 .

ИТ (итог) 2,1 2,9 2,7 2,8

Здесь же необходимо отметать зафиксированную тенденцию к увеличению ва-

риабельности показателей ОФВ) и ИТ в группах коморбидности, по сравнению с группой ХОБЛ, а также определенную склонность к уменьшению СУ% в итоговых определениях по сравнению с исходными. При этом, как исходные, так и итоговые значения СЧУч для всех показателей спирометрии при ХОБЛ III стадии, найдены зна-

г чителыго меньшими по сравнению с соответствующими при ХОБЛII стад1ш.

f Подобные изменения коэффициента вариации, на наш взгляд, с одной стороны свидетельствуют об определенном увеличении диапазона возможных реактивных изменений ФВД в случае сочетания ХОБЛ с ИБС и/или АГ, а с другой - о тенденции к сужению подобного диапазона по мере прогрессирования ХОБЛ, особенно выраженной при наличии указанных коморбидных заболеваний. Показательно при этом, что подобные сдвиги вариабельности значительно менее выражены при наличии III стадии ХОБЛ, сравнительно со II. Таким образом, можно полагать, что наличие комор-бидности по ИБС и/или АГ ведет к ускоренному прогрессированию ХОБЛ, более выраженному при II стадии этого заболевания, сравнительно с III, причем как со временем (в пределах одной стадии), так и при переходе от II стадии к III отрицательные изменения показателей ФВД становятся все менее вариабельными. При этом отмечается, что все указанные закономерности наиболее выражены при формах коморбидно-сти ХОБЛ, включающих в себя ИБС.

Сравнение полученных результатов свидетельствует и о высокой значимости наличия или отсутствия коморбидности, а также ее формы для толерантности к физической нагрузки независимо от стадии ХОБЛ (таблица 3).

Группы коморбидности характеризовались существенно меньшими значениями ТШХ по сравнению с группой ХОБЛ, что в большинстве случаев имело статистическое подтверждение для II и IV групп, причем минимальные значения при первичном и повторном определениях ТШХ как при II, так и при III стадиях зафиксированы в IV группе. Степень относительного снижения ТШХ, связанная с формой коморбидности, при повторном определении во всех группах была наиболее высокой во III и IV группах.

Таким образом, можно констатировать, что в интервале одного года толерантность к физической нагрузке при ХОБЛ, помимо зависимости от стадии заболевания обнаруживает достоверную тенденцию к снижению, особенно выраженную в IV и II группах, т.е. в тех группах сравнения, одним из составных элементов которых является ИБС.

Таблица 3

Сравнительные результаты ТШХ больных ХОБЛ П и III стадии в зависимости от фор-

Стадия ХОБЛ Время определения ХОБЛ ХОБЛ+ИБС ХОБЛ+АГ ХОБЛ+ИБС+АГ

I П Ш IV

П стадия При поступлении 458*12,1 (9,9) 418*14,2 * (12,2) 431*15,4 (12,9) 409*10,2*" ' (93)

Через 1 год 43&Ы4,0 (9,4) 390*10,2 *** СМ) 406*12,0 (10,7) 378*11,1 *** (11,0)

Д -21,2il,4 ■ ++++ -29,0*2,2 *** • ++++ -26,1±1,5 * ++++ -32,5*2,5**** -н-н-

Число пациентов 14 13 13 14

Ш стадия При поступлении 417±11,1 (10,6) 390±9,2 (9,4) 401*10,1 т 381*9,4 *** (9,6)

Через 1 год 392±10,1 (Вд 357*11,2* (ВД 368*10,0 (ЮЗ) 344*11,1 *** (123)'

Д -26, Ш, 5 ++++ -35,0*2,0 *** ++++ •-31,1*1,8* ++++ -37,5*2,2**** ++++

' Примечательно, что вариабельность средних показателей ТШХ при итоговом определении увеличиваясь во II, III и IV группах при ХОБЛ III и а также в IV группе при ХОБЛ II стадии, при всех прочих сравнениях - уменьшалась. Подобные результаты, на наш взгляд, могут дополнительно свидетельствовать о сравнительно большем влиянии на толерантность к физической нагрузке, оказываемом комбинацией ХОБЛ+ИБС+АГ по сравнению со всеми прочими, рассматриваемыми здесь, тем более, что, помимо отмеченного выше отрицательного влияния ИБС на ФВД, среднее АД при наличии ХОБЛ II стадии в IV группе определялось на уровне 155,6/90,2 мм.рт.ст., а при ХОБЛ III стадии - 166,2/97,5 мм.рт.ст. (разница достоверна для систолического АД при р < 0,05).

Помимо этого при всех видах сравнения, независимо от исходных показателей пульса, в IV группе особенно выраженным было достоверное послетестовое увеличение П (таблица 4).

Второе по значимости послетестовое увеличение данного показателя отмечалось во II группе, Послетестовое увеличение П в III группе имело промежуточное значение, отличие которого от соответствующих показателей в I группе статистически не подтверждалось.

Таким образом, при проведении ТШХ следует констатировать сравнительно более высокую реактивность пульсовой реакции в группах коморбидности, особенно выраженную при сочетании ХОБЛ с ИБС и АГ и, в меньшей степени - при комбинации ХОБЛ+ИБС.

Таблица 4

Изменения пульса до и после проведения ТШХ при ХОБЛ П-Ш стадии в зависимости __ от формы коморбидности с ИБС и АГ (М*т)_

Стадия Время Порядок ХОБЛ ХОБЛ+ИБС ХОБЛ+АГ ХОБЛ+ИБС+АГ

ХОБЛ измерения Измерения I П Ш IV

П Исходно До ТШХ 71,6*2,0 74,9*1,9 77,0*1,8 78,4*2,1*

После ТШХ 80,6*2,2 84,5±2,3 86^*1,4 91,9*1,3 ****

Д ++++ 9,6*0,6 ■НЬН" 93*0,6 ++++ 13,2*0,7 **** ++++

Через год До ТШХ 76Д±1,8 74,8*2,1 72,1*2,2 75,0*1,9

После ТШХ 87,8±2,0 85,9*1,7 84,1*1,9 92,6±1,8

Д 9,1*0,5 10,7*0,6* ++++ 9,9*0,5 ++++ 15,2*0,6 **** -Н-Н-

Число пациентов 14 13 13 14

Ш Исходно До ТШХ 70,7±2,1 74,8*1,8 75,0*1,9 77,4±2,0

После ТШХ 82,6*1,2 92,5*2,0 89,7*1,5 95,9*1,3

Д 13^*0,6 ++++ 18,1*0,8 **** ++++ 153*0,6 1' 1 1" 21,2*0,7**** ++++

Через год До ТШХ 76,4*1,8 73,8*2,1 75,1*2,2 75,0*1,9

После ТШХ 88,8*2,0 92,9*1,7 89,1*2,0 96,4*1,7

Д 14*0,5 ++++ 19,8*0,7*"* -н-н- 153*0,6 ++++ 22,2*0,6 **** ++++

Подобными же, но отрицательными тенденциями, связанными с проведением

ТШХ характеризовались также изменения Ба02 (%). Однако, в виду сравнительно узкого диапазона колебаний данного показателя межгрупповые и внутригрупповые различия в результатах определений не нашли статистического подтверждения.

Связанные с ТШХ изменения РеС02 (конечно-экспираторное давление С02 в альвеолах) характеризовались сравнительно большей сложностью отношений (таблица 5).

Констатирована общая для всех выделенных групп тенденция к послетестовому увеличению показателей РеСОг убывающему по степени выраженности в ряду в III -I - II - IV группа. Достоверные различия констатированы при этом лишь по сравнении ДРе^Ог I и IV групп.

■ Тенденцией к некоторому увеличению значений Ре1С02.: и уменьшению ДРе1С02 характеризовались сопоставления данных во всех группах при )(ОБЛ-Н и ХОБЛ-Ш, а также внутригрупповые сравнения этих показателей с интервалом 1 .год.

Таким образом, имеются основания полагать, что наличие коморбидности при ХОБЛ сопровождается некоторым увеличением РеС02 в исходном и послетестовом значениях пропорциональным стадии ХОБЛ. Модифицирующее влияние форм коморбидности при этом отражается в сравнительном снижении степени послетестового увеличения Ре1С02 (Д), особенно выраженном при сочетании ХОБЛ с ИБС или с ИБС и АГ одновременно. Последнее обстоятельство может быть объяснено снижением эффективности легочной вентиляции при указанных нозологических комбинациях, когда С02, образовавшийся при ТШХ не выводится легкими полностью, накапливаясь в тканях, что может являться одной из причин снижения толерантности к физической нагрузке.

Таблица 5

Изменения РеС02 (мм.рт.ст) до и после проведения ТШХ при ХОБЛ П-Ш стадии в _зависимости от формы коморбидности с ИБС и АГ (М±т) _

Стадия Время Порядок ХОБЛ ХОБЛ+ ХОБЛ+ ХОБЛ+

ХОБЛ измерения измерения ИБС АГ ИБС+АГ

I П Ш IV

П Исходно До ТШХ : 33,4*1,5 34,7±1,У •<> 33,3*1,4 37,9*1,2

После ТШХ '.:" 38,2±1,4 . ■ 38,9±1,5 38,7±1,4 41,1*1,3

Д 4,940,6 4Д±0,4 ++++ 5,2*0,5 ++++ 23*0,7* - ++++

Через год До ТШХ 33,5±1,4 34,7±1,6 33,6*1,5 38,4*1,6

После ТШХ 382±1,3 38,1±1,б ' 38,7*1,4 41,0*1,5

Д - 4,7±0,5 +++ з*5±оз ++++ 5,1±0,4 ++++ 2,5*0,3 ** -н-н-

Ш Исходно До ТШХ 35,4±1,4 36,1±1,4 34,9*1,3 ' 38,9*1,4

После ТШХ 41Д±13 40,4±1,4 . ■ 39,9*1,3 42,3±1,2

д. ... 4£*в,5 . + 4,1*0,5 ++++ . 4,5*0,4 ++++ 2,8*0,6* ++++

Через год До ТШХ . 37,5±1,2 37,9±1,5 37,6*1,4 39,9*1,4

После ТШХ 41,8±1,4 41,6±1,6 41,9*1,3 42,5*1,6

Д 4,5*0,4 •ж- здшз .. ++++ 4,4*0,4 ++++ 2,6±03 *** ++++

В связи с проведением ТШХ определенные изменения, связанные со стадией

ХОБЛ и формой ее коморбидности претерпевали и показатели ДВМП (таблица 6).

Обнаружено с одной стороны увеличение ДВМП в исходных измерениях соответственное степени тяжести ХОБЛ, а с другой - тенденция к некоторому снижению этого показателя после физической нагрузки, причем степень подобного снижения обнаруживала явные признаки зависимости от наличия коморбидности и формы последней.

" ■ Наибольшая степень постнагрузочного снижения.ДВМП (-5,6±0,6 %) зафиксирована в I группе (ХОБЛ-П, первичное определение), а наименьшая (-2,7±0,5) во II (ХОБЛ-Ш, повторно, через год). Показатели Д во всех группах коморбидности имели значения меньшие по сравнению с соответствующими в I группе.

ПрИ повторном определении через год исходные значения ДВМП во всех группа* как: при ХОБЛ-П, так и при ХОБЛ-Ш имели тенденцию к увеличению по сравнению с первоначальными, статистически достоверную лишь для II и IV групп (ХОБЛ-II) (р <0,02)! '

Таблица 6

Изменения доли вентиляции мертвого пространства (ДВМП %)до и после проведения ТШХ при ХОБЛ II-III стадии в зависимости от формы коморбидности с ИБС и АГ

Стадия Время Порядок ХОБЛ ХОБЛ+ИБС ХОБЛ+АГ ХОБЛ+

ХОБЛ измерения измерения — ИБС+АГ

I п Ш IV

П Исходно До ТШХ 33,8±1,4 •28,»±1,7 31,5±1,5 31,9±1,6

• s i ПослеТШХ .: 28,2*1,2 25,9±1,4 27,3±1,1 27,ТЫ,7

....... Д -5,6±0,5 + -3,1±0,5 *** ++++ -4,1±0,4 * ++++ -4 ^±0,4 ++++

Через год До ТШХ . 34,2±1,4 . 34,Ш,6 33,6±1,5 36,Ш,6

После ТШХ 29,б±1,3 31,3±1,6 . 30,0±1,4 32,1±1,5

Дг ' Ч8±0,5 +Н- -2,9^,5 *** ■ '++++ -3,7±0,4 •ж4 -4,0±0,3 ++++

Ш Исходно До ТШХ 34,9±1,3 ; 36,1±1,4 35,6±1,2 37,1±1,7

ПослеТШХ ■ 30,1,±1,4 33,0±1,5 32,3±1,1 • 33,4±1,7

Д -4,9±0,5 + -3,1±0,4 **** '++++ -3,4±0,5 ** •Н++ -3,7±0,6 ++++

"Чёрез год До ТШХ 35,3±U ' 37,2±1,5 36,1±1,2 38,0±1,1

ПослеТШХ 32,Ш,2 ,. . 34,4±1,3 32,8±1,4 35,1±1,5

д -3,1±0,4 -2,7±0,5 ■++++ -3,2±0,4 ++++ ++4+

В целом Д ДВМП обнаруживала явную зависимость от наличия и формы ко-

морбидности, закономерно снижаясь в ряду I - IV - III - Ц групп при ХОБЛ-Н, тенденция, сохранявшаяся и при ХОБЛ- III с тем, что в последнем случае при повторном

определении через год соответствующие показатели имели незначительные отличия, варьируя в пределах-2,7 --3,1 %. ,.ч.

Очевидно, что отмеченные колебания Д ДВМП, по сути, отражают изменения физиологического (альвеолярного) мертвого пространства, возможный диапазон которых определяется индивидуальным резервом сдвигов соотношения вентиляция/перфузия.

Таким образом, согласно полученным данным, следует полагать, что прогрессии ХОБЛ при сочетании с ИБС и/или АГ, помимо более быстрого увеличения ДВМП свойственно также определенное сужение диапазона адаптивных изменений соотношения вентиляция/перфузия, связанное с конкретной формой коморбидности и наиболее выраженное при сочетании ХОБЛ с ИБС.

Показатели IB, определенные нами на основе полученных данных (таблица 7), демонстрировали увеличение средних значений от II к III стадиям ХОБЛ. Помимо этого во всех выделенных группах имелась отчетливая, хотя и недостоверная, тенденция к их нарастанию в течение 1 гола в пределах парных внутригрупповых определений.

Таблица 7

Изменения параметров индекса BODE в зависимости от стадии ХОБЛ, формы ее

коморбидности и срока определения

Стадия ХОБЛ Время определения ХОБЛ ХОБЛ+ИБС ХОБЛ+АГ ХОБЛ+ИБС+АГ

I П Ш IV

П При поступлении 2,1±0,2 2,5±0Д 2,4±0,1 2,ту

Черта 1 год 2,1±0.1 2,7±0,2 ** 2,5*0,3 з,о±од**м

Ш При поступлении 2,6Щ2 3,1±0,3 3,3±0,2 ****

Через! год 2,9±0,1 3,4±0,1 ♦♦♦ ЗДШ.2 3,6±0Д***

Показатели 1В в группах коморбидности превышают соответствующие значения в I группе. При этом максимальная достоверная разница отмечена при сопоставлении между I й IV и, в меньшей степени - между I и П группами.

Прогностический риск обострений ХОБЛ оценивался также согласно последним рекомендациям GOLD (2011) при учете стадии заболевания, показателей тяжести одышки по шкале MRC и числа обострений, зафиксированных в течение 12 месяцев наблюдения.

Полученные результаты (табл. 8) также свидетельствуют о большей вероятно-

ста обострений во II и IV группах коморбидности по сравнению с I, причем во II группе с наличием ХОБЛII стадии нами отмечено увеличение статуса риска по результатам итогового определения (12 месяцев).

В целом полученные данные позволяют заключать о существенном и объективном утяжелении течения ХОБЛ при одновременном сочетании с ИБС и АГ, а также с ИБС и о значительном отрицательном влиянии подобных сочетаний на скорость течения заболевания и прогноз его обострений.

Таблица 8

Изменения риска ХОБЛ при различных формах коморбидности с ИБС и/или АГ в течение 1 года по шкалё GOLD (2011)

Стадия ХОБЛ Время определения хобл: ХОБЛ+ИБС ХОБЛ+АГ ХОБЛ+ИБС+АГ

I П Ш IV

П Исходно 1,6/0,7 ■ 1,9/0,8 1,8/0,7 2,4/0,8

Группа риска А А А В

Через 1 год 1,7/0,6 2,0/0,9 1,9/0,7 . ' 2,2/0,9

Группа риска А В А В

Ш Исходно 2,7/2.1 3,0/2,4 2,9/2,2 3,2/2,5

Группа риска С D С D

, Через 1 год 2,9/2,2. ' 3,1/2,5 ' ''3,0/2,3 •3;3/2,7 ;

Группа риска С D С D

Примечание: в числителе указаны средние значения шкалы одышки MRC, в знаменателе - среднее число обострений ХОБЛ за 12 месяцев Наблюдения

Изученные параметрь1 качества жизни, связанные с наличием или отсутствием коморбидности по ИБС и/или АГ представлены в таблицах 9-10. Показатели КЖ по всем четырем шкалам физического компонента здоровья и во всех выделенных группах наблюдения имеют достоверно (р < 0,05) меньшие значения по сравнению с соответствующими средними популяционными, причем это снижение особенно выражено при ХОБЛ III стадии.

При рассмотрении показателей по отдельным шкалам параметры PF (физическое функционирование), принимали достоверно меньшие значения во всех комор-бидных группах как при первичном, так и при повторном определениях. При этом минимумы их значений приходились на IV группу, особенно при наличии ХОБЛ III стадии. Из этого следует, что субъективные ощущения меры своих физических возможностей снижаются не только по мере прогрессирования самой ХОБЛ, но и в большей

степени с присоединением рассматриваемых форм коморбидности.

Изменения аналогичного характера как применительно к стадиям, так и к формам коморбидности ХОБЛ зафиксированы и по шкале ролевого функционирования с той разницей, что при сочетании ХОБЛ с АГ снижение значений RP в груше ХОБЛ+ИБС относительно I группы не находило статистического подтверждения. Тем не менее, как по шкале RP, так и по шкале PF при повторных определениях через год зафиксирована наибольшая степень их снижения (Д).

Таблица 9

Показатели физического компонента качества жизни у пациентов с ХОБЛ II стадии

Показатели Группы Время определения ХОБЛ ХОБЛ+ИБ С ХОБЛ+АГ ХОБЛ+ИБС+АГ

I П Ш IV

Физическое функционирование (РР) Первично 53,9±1,8 44,6*1,1**" 45,0*1,5 *** 41,3*1,9****

Через год 49,5*2,1 40,2*1,6"** 42,1*1,4 ** 38,7*2,0 ****

Д -3,4 -4,4 -2,9 -2,6

Ролевое функционирование (ИР) Первично 57,1*2,3 50,0*1,5 ** 54,0*2,1 48,0*2,1*

Через год 51,9*1,8 45,5*1,4* 49,1*1,8 47,2*1,4*

Д -5,2 -4,5 -4,9 -0,8

Интенсивность боли (ВР) Первично 59,4*2,0 54,7*1,0* 51,1*2,4* 44,7*2,6****

Через год 58,8*1,5 51,8*2,1 ** 50„9±2Д **- 40,1*3,7 ****

Д -0,6 -2,9 -0,8 -4,6

Общее здоровье (СН) Первично 44,5*2,4 35,4*2,4** 38,4*2,5 33,6*2,9 ***

Через год 42,0±2Д 32,1*1,7*** 38,0*1,5 30,0*1,9 ****

Д -2,5 -3,3 -0,4 -3,6

Так как ЯР, по сути, является шкалой, дополняющей РБ и изменения ее показа-

телей обратно пропорциональны степени ограничения повседневной деятельности проблемами со здоровьем, то на основе полученных данных можно заключать, что как при прогрессии ХОБЛ, так и, особенно, при сочетании этого заболевания одновременно с ИБС и АГ и в меньшей степени с ИБС в физическом компоненте здоровья наиболее быстро прогрессирует ощущение снижения своих возможностей в обыденных действиях.

Полученные результаты демонстрируют также, что по сравнению с группой ХОБЛ, параметры ВР (шкала интенсивности боли) достоверно снижались в группах коморбидности, причем в наибольшей степени в IV группе, по сравнению с I, особенно при наличии ХОБЛ II стадии. При этом Д (разница между первичным определени-

; ем и повторным, спустя 1 год) принимала наибольшие значения во П и, особенно и IV группах, что также имело большую степень выраженности при ХОБЛ II стадии и, очевидно, связано с наличием ИБС в указанных группах коморбидности.

Параметры общего здоровья (ОН), имеющие, меньшие значения во всех выделенных группах при ХОБЛ III стадии, по нашим данным, характеризуются отсутствием достоверных различий мезвду I и III группами и большей степенью их относительного снижения во II и IV, причем показатели Д обнаруживают отношения, аналогичные отмеченным при рассмотрении ВР,~ что; на наш взгляд, так же должно указывать на значимую роль наличия ИБС в ухудшений этого показателя; ^,. -.■:■-.

Таблица 10

Показатели физического компонента качества жизни у пациентов с ХОБЛ III стадии

"""--Дрказатсли Время определения ХОБЛ ХОБЛ+ИБС ХОБЛ+АГ ХОБЛ+ИБС+АГ

I II Ш IV

Физическое функционирование (РБ) Первично 48,9±2,3 42,5±1,5* 44,0±2,0 40,3*2,1 ***

Через год 46,5±1,9 39,2±2,2 ** 42,0±1Д * 36,9±2,5 ***

Д -2,4 -3,3 -2,0 -,: -3,4

Ролевое функционирование (Ш>) Первично 45,1±1,8 42,0±1,2 44,2±2,1 40,0*1,3 *

Через год 42,9±2Д 38,9±1,5 41,7*2,2 36,6*2,4

■д Sil -3,1 -2,5 -3,4

Боль(ВР) : Первично 55,4±2,3 48,9ül,8 * 51,1*1,6 43,5*2,8 ***

Через год 54,0±2,9 46,4±2Д * 49,9±2,8 39,7*3д ***

Д -¡,4 ... -2,5 -1,2 -3,8

Общее здоровье ■--• (СН) Первично 43,6*2,5 35,1±2,6 * 36,4±2,1 * 33,6±2,9 **

Через год 42,1±ЗД 32,9±2,2 ** 35,1*2,0 31,2*3,2**

Д -1,5 -2,2 - -и -2,4

. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о существенных негатив--ных изменениях показателей физического компонента здоровья, каждый из которых в разной степени, но определенным образом связан с одной стороны со стадией ХОБЛ, а с другой - с характером коморбидных форм, где, помимо самой ХОБЛ, очевидно, наиболее значимую роль играет наличие или отсутствие ИБС.

Все установленные показатели психологического компонента здоровья также обнаруживают значения, существенно и достоверно (р < 0,05) меньшие, нежели соответствующие средние в популяции, причем степень подобного уменьшения соответствовала стадии ХОБЛ, формы коморбидности анализируемой группы и времени определения (таблицы 11-12).

Наибольшая степень уменьшения показателей шкалы жизнеспособности при повторном определении через год (Д), более выраженная при ХОБЛII стадии отмечена во II и IV группах.

Помимо этого, во всех группах коморбидности констатированы меньшие значения VI по сравнению с группой ХОБЛ, достоверные в подобном сравнении для II и IV групп при наличии ХОБЛ II стадии и лишь для IV при ХОБЛ- III.

Отмеченные закономерности позволяют заключать, что, помимо естественной прогрессии самой ХОБЛ, существенный вклад в снижение жизненного тонуса вносят и коморбидные заболевания, особенно ИБС и ИБС в сочетании с АГ.

Таблица 11

Показатели психологического компонента качества жизни у пациентов с ХОБЛ II ста_дии_____

^\Показатели Группы Время определения ХОБЛ ХОБЛ+ИБС ХОБЛ+АГ ХОБЛ+ИБС +АГ

I П Ш IV

Жизнеспособность (УТ) Первично 45,2*1,3 40,3*1,6 * 40,1*2,4 37,2*2,1 ***

Через год 45,1*2,4 38,3*1,9* . 41,0*1,6 34,1*2,2***

Д -0,1 -2,0 0,9 -3,1

Социальное функционирование (вР) Первично 58,7*3,2 40,4*3,5**** 39,6*2,2**** 34,9*3,3****

Через год 56,1*3,6 36,1*2,4**** 37,1*4,1 **** 30,1*3,5 ****

А -2,6 чз -2,5 -4,8

Эмоциональное функционирование^) Первично 50,8*2,1 43,7*2,5 * 45,0*2,8 38,0*3,0 ****

Через год 49,7*2,2 41,3*2,0*** 44,2*1,9 36,5*3,6 ****

Д -1,1 -2,4 -0,8 -1,5

Психологическое здоровье (МН) Первично 56,1*2,0 54,0*2,1 58,4*1,8 51,1*1,4*

Через год 56,0*2,2 52,8*1,6 57,2*1,5 50,0*2,1 *

Д -0,1 -1,2 -1,2 -1,1

Показатели социального функционирования (социальная активность, ББ), сво-

дящиеся к самооценке объема социальных связей, согласно полученным данным, демонстрируют высокую степень достоверности уменьшения своих значений относительно группы ХОБЛ во всех рассматриваемых группах коморбидности. Степень подобного уменьшения найдена особенно значимой во II и IV группах.

При повторном определении через год во всех группах сравнения также зафиксировано снижение этого показателя (Д), особенно выраженное во II и IV группах при наличии ХОБЛ П стадии.

Изменения вР, помимо этого, найдены наиболее значимыми среда всех прочих показателей психологического компонента здоровья, на основании чего можно полагать, что наиболее отчетливое негативное влияние наличие исследованных'форм ко-морбидности оказывает именно на социальную активность пациентов. Особенно выражено такое воздействие при комбинации ХОБЛ с ИБС и АГ и, в меньшей степени, только с ИБС.

ПоказателиЭмоционального функционирования (ЯЕ), отражающие роль эмоциональных проб-тем в жизнедеятельности, т.е. имеющие обратное значение, найдены также достоверно сниженными в коморбидных группах (особенно при наличии ИБС и сочетания ИБС-АГ) относительно соответствующих значений в группе ХОБЛ.

• Таблица 12

:•■ Показатели психологического компонента качества жизни у пациентов с ХОБЛ Ш

__стадии_

Показатели Группы Бремя определения ХОБЛ ХОБЛ+ ,, ИБС ХОБЛ+ АГ ХОБЛ+ ИБС+АГ

I П Ш IV

Жизнеспособность "(VI) Первично 43,2±1,9 39,1±2,1 40,Ш,4 37,0±1,9 *

Через год 42,Ш,4 . 37,3±1,4 38,7±2,5 34,9±2,1 *

Л -1Д -1,8 -1,4 -2,1

Социальное функционирование (81) Первично 54,7±2,3 40,1±2,б **** 41,0±2,2 **** 35,9±3,5 ****

Через год 53,5±2,5 38,8±2,9**** 39,1±3,1 34,1 ±2,5 ****

Д -1,2 -1,3 -0,9 . -1,8

Эмоциональное функционирование (ИЕ) Первично 49,6±2,1 42,1±2,3 * 43,'0±1,9* 38,2±2,4

Через год 48,8±2,7 40,6*2,5 * 42,1т2,1 36,5±3,0 ***

Д -0,8 -1,5 -0,9 -1,7

Психологическое здоровье (МН) Первично 54,2±2,2 53,1±и 53,7±1,7 50,1±2,3

Через год 54,0±1,9 52,1±2,1 53,0±1,9 48,7±2,1 *

Д -0,2 -1,0 -0,7 -1,4

При повторном определении через год во всех группах сравнения отмечено снижение значений КЕ, особенно существенное во II и IV группах при наличии ХОБЛ II стадии.

Изменения показателей психического здоровья («степень спокойствия», МН), характеризуются в основном лишь наличием статистически не. подтверждаемой тенденцией к уменьшению в крупах коморбидности, по сравнению с группой ХОБЛ, а также небольшим снижением при повторном определении через год. Достоверное

снижение МН относительно 1руппы ХОБЛ отмечено лишь в IV группе.

Полученные данные позволяют заключать, что помимо естественной прогрессии ХОБЛ снижению показателей КЖ в его физическом и психологическом компонентах в большей степени способствует присоединение ИБС или, особенно, сочетания ИБС и АГ.

Ухудшение показателей КЖ при этом в наибольшей степени отражается: в физическом компоненте - на ролевом и физическом функционировании, а в психологическом -на социальной активности. Примечательно ir'-fo, что диапазон снижения показателей КЖ определяемых спустя год, имеет существенно более высокие значения при наличии ХОБЛ II стадии, сравнительно с III.

Таким образом, анализ полученных данных позволяет заключать, что присоединение ИБС и/или АГ способствует более быстрой прогрессии ХОБЛ сопровождаемой ухудшением спирометрических показателей ФВД, а также параметров ТШХ и связанных с ним показателей газового обмена. Установлено также, что наличие ко-морбидности существенно ограничивает резервные возможности легочной вентиляции за счет ограничения диапазона изменений соотношения вентиляция/перфузия. Указанные изменения (в исследованном годичном интервале) сопровождаются также ухудшением прогностического индекса BODE и показателей качества жизни.

Все отмеченные негативные влияния коморбидности на течение ХОБЛ особенно выражены при сочетании ХОБЛ+ИБС+АГ и, в меньшей степени, при ХОБЛ+ИБС, что указывает на особую модифицирующую значимость ИБС и должно учитываться в терапевтической практике подобных клинических ситуаций.

ВЫВОДЫ

1. Скорость прогрессирования негативных изменений ФВД и прогноз ХОБЛ при одновременном наличии кардиоваскулярной патологии (ИБС и/или АГ) определяются синдромом взаимного отягощения, степень выраженности которого в основном зависит от наличия ИБС.

2. Толерантность к физической нагрузке при ассоциации ХОБЛ с ИБС и/или АГ снижается, особенно при наличии ИБС или ее сочетании с АГ.

3. Исходно и через год, индекса BODE существенно повышается при сочетании с ХОБЛ и ИБС, и особенно при одновременной ассоциации ХОБЛ с ИБС и АГ.

4. Динамические показатели ДВМП, индекс BODE и шкалы риска обострений ХОБЛ (GOLD 2011) являются достоверным^ предикторами неблагоприятного течения и прогноза, у пациентов с ХОБЛ, коморбидной с ИБС и/или АГ, Прогноз более неблагоприятен при наличии ХОБЛ 1П стадии, при сочетании ХОБЛ и ИБС, и особенно при одновременной ассоциации ХОБЛ с ИБС и АГ,-

5. Снижению физических и психологических компонентов показателей КЖ у больных ХОБЛ в большей степени способствует присоединение ИБС и особенно ИБС в сочетании с АГ. В динамике отмечено снижение КЖ у больных сочетанных патологии по шкалам физических и психологических компонентов.

Практические рекомендации

Для более точного определения вероятности неблагоприятного течения и прогноза у больных ХОБЛ с кардиоваскулярной патологией, наряду с индексом BODE необходимо определение ДВМП и риска обострений ХОБЛ.

Важным компонентом динамического наблюдения у больных ХОБЛ с кардиоваскулярной патологией является не только мониторирование ЭКГ и АД, но и показателей ФВД.

Ухудшение психологических компонентов КЖ при ХОБЛ в сочетании с сердечнососудистыми патологами обосновывает необходимость постоянной психологической поддержки подобных пациентов.

Перспективы развития темы

Определения течения и прогноза у больных ХОБЛ с кардиоваскулярной патологией позволяет оптимизировать терапию и улучшать поддержку и КЖ пациентов.

Все отмеченные негативные влияния коморбидности на течение ХОБЛ особенно выражены при сочетании ХОБЛ+ИБС+АГ и, в меньшей степени, при ХОБЛ+ИБС, что указывает на особую модифицирующую значимость ИБС и должно учитываться в терапевтической практике подобных клинических ситуаций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Показатели легочного газообмена в ходу теста шестиминутной ходьбы при хронической обструктивной болезни легких в сочетании с ишемической болезнью сердца / A.B. Соловьева, X. Кубажи, У. Магхрауи // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. науч. тр. / ФГУ НИИ Пульмонологии ФМБА России, Российское респираторное общество. - М., 2010. - С. 287-288.

2. Индекс «BODE» у больных хронической обструктивной болезнью лёгких / X. Кубажи, JI.B. Коршунова, JI.B. Заикина, C.B. Фалетрова // Одышка и ассоцированные синдромы: межрегион, сб. тр. / РязГМУ. - Рязань, 2012. - № 4. - С. 67-71.

3. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью лёгких в сочетании с ишемической болезнью сердца / X. Кубажи, У. Магхрауи, Д.Р. Ракита, A.B. Соловьева // Рос. медико-биол. вести, им. акад. И.П. Павлова - 2012. - № 3. - С. 8793.

4. Клинико-функциональные особенности сердечно - сосудистой системы у больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / У. Магхрауи, X. Кубажи, A.B. Соловьева, А.И. Каминный // Рос. медико-биол. вести, им. акад. И.П. Павлова. -2012. - № 2. - С. 159-162.

5. Общая характеристика и эпидемиология ХОБЛ // Сборник научных трудов ГБУ РО ОКБ. - Рязань, 2012. - С.220-222.

6. Системные проявления ХОБЛ // Материалы межрегион, науч. - практ. конф. молодых ученых РязГМУ «Аспирантские чтения 2012». - Рязань, 2012.- С.50-52.

7. Сравнительное исследование функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС и артериальной гипертонией / X. Кубажи, Д.Р. Ракита, A.B. Соловьева // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 2.- URL: www.science-educatiori.ru/102-5880

8. Эпидемиологические аспекты сочетания ХОБЛ с сердечно - сосудистой патологией // Материалы межрегион, науч. - практ. конф. молодых ученых РязГМУ «Аспирантские чтения 2012». - Рязань, 2012.- С.52-53.

Отпечатано с готовых диапозитивов

в ООО фирма «Интермета» 390000 г.Рязань, ул.Семинарская, 3 тел/факс 25-81-76. Заказ № 973, тираж 80 экз. ¿3 .ЛХ-Л1-

ХОБЛ является одним из наиболее распространенных заболеваний человека [95, 138, 139], чему способствуют загрязнение окружающей среды, широкое распространение табакокурения и респираторных вирусных заболеваний [5, 10, 28, 68, 78]. В настоящее время, при сохранении первенства в структуре заболеваемости и смертности заболеваний сердечнососудистой системы, в мире насчитывается около 100 млн. больных ХОБЛ [130, 151,157, 176, 196].

Такие заболевания, как ХОБЛ, ИБС и АГ являются в настоящее время наиболее частой причиной утраты трудоспособности и смертности. Их возрастающая распространенность в старших возрастных группах имеет следствием резкое увеличение сочетанной кардиоваскулярной патологии [1, 28, 32, 104, 171, 199].

Сердечнососудистые заболевания обнаруживают не менее чем у 50 % больных ХОБЛ, а наличие ХОБЛ повышает риск развития сердечнососудистого заболевания в 2-3 раза [190].

Появление кардиореспираторной коморбидности, имея следствием синдром взаимного отягощения, формирует определенные особенности клиники, снижающие эффект лечения, ухудшающие прогноз заболеваний и требующие новых подходов к диагностике и лечебной тактике [25, 58, 60, 69, 95, 113]. Существенный вклад в проявления подобной коморбидности вносят как системные проявления ХОБЛ, так и частичное совпадение отдельных элементов патогенеза как респираторных, так и сердечно-сосудистых заболеваний.

В силу этого очевидна высокая актуальность информации о физиологических изменениях, присущих различным видам и формам коморбидности, необходимой для оптимизации диагностики и лечебной тактики, которая не всегда является достаточной.

Однако, работы, посвященные изучению особенностей клиники, патогенеза и респираторной функции у пациентов с ХОБЛ на фоне АГ и ИБС, особенно при одновременном наличии последних двух заболеваний, несмотря на Pix многочисленность, в настоящее время следует признать недостаточными. Отсутствует единая точка зрения на лечебную тактику ведения таких пациентов и на степень значимости составных элементов коморбидности для прогноза и тяжести заболевания.

Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей течения и прогноза у пациентов ХОБЛ II и III стадии в сочетании с ИБС в форме стабильной стенокардии напряжения II ФК и/или с артериальной гипертонией.

В соответствии с целью ставились следующие задачи:

1. Изучить изменения функции внешнего дыхания у пациентов с ХОБЛ II и III стадии при сочетании с ИБС в форме стенокардии напряжения II функционального класса и/или с АГ I-II степени с интервалом определений 1 год.

2. Определить изменения показателей толерантности к физической нагрузке при ХОБЛ II и III стадии и указанных формах коморбидности с интервалом определений 1 год.

3. Определить сравнительную динамику прогностического индекса BODE при ХОБЛ II и III стадии и указанных формах коморбидности с интервалом определений 1 год.

4. Изучить изменения доли вентиляции мертвого пространства и риска обострений ХОБЛ при ХОБЛ II и III стадии и при указанных формах коморбидности с интервалом определений 1 год.

5. На основе опросника MOS SF-36 сравнить изменения показателей качества жизни в зависимости от стадии ХОБЛ и формы кардиоваскулярной коморбидности в интервале 1 года.

Научная новизна. В клинической практике впервые комплексно исследованы показатели, характеризующие изменения функции внешнего дыхания (ФВД), толерантности к физической нагрузке, Sa02 и PetC02, ДВМП, IB и КЖ в длительном временном интервале (1 год), ассоциированные как со стадией ХОБЛ, так и с формой кардиоваскулярной коморбидности (ИБС и/или АГ).

Установлено, что присоединение ИБС и/или АГ способствует более быстрой прогрессии ХОБЛ сопровождаемой ухудшением спирометрических показателей ФВД, а также параметров ТШХ.

Показано, что указанные отрицательные изменения основаны на снижении эффективности легочной вентиляции сопряженном с уменьшением легочной элиминации С02, образующегося при физической нагрузке.

Установлено, что отмеченные негативные влияния кардиоваскулярной коморбидности на течение ХОБЛ, а также на показатели IB и КЖ особенно выражены при сочетании ХОБЛ+ИБС+АГ и, в меньшей степени, при ХОБЛ+ИБС, что указывает на особую модифицирующую значимость ИБС и должно учитываться в терапевтической тактике при подобных клинических ситуациях.

Теоретическая и практическая значимость. Для более точного определения вероятности неблагоприятного течения и прогноза у больных ХОБЛ с кардиоваскулярной патологией, наряду с индексом BODE необходимо определение ДВМП и риска обострений ХОБЛ.

Важным компонентом динамического наблюдения у больных ХОБЛ с кардиоваскулярной патологией является не только мониторирование ЭКГ и АД, но и показателей ФВД, что позволяет оптимизировать терапию.

Ухудшение психологических компонентов КЖ при ХОБЛ в сочетании с сердечнососудистыми патологами обосновывает необходимость постоянной психологической поддержки подобных пациентов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Негативные изменения ФВД и отрицательный прогноз ХОБЛ при одновременном наличии кардиоваскулярной патологии (ИБС и/или АГ), помимо прогрессии самой ХОБЛ, определяются синдромом взаимного отягощения, степень выраженности которого в основном зависит от наличия ИБС.

2. Толерантность к физической нагрузке при коморбидности ХОБЛ с ИБС и/или АГ снижается, особенно при сочетании ИБС с АГ.

3. Исходно и через год, значение прогностического индекса BODE при кардиореспираторной коморбидности повышается, особенно при сочетании ХОБЛ с ИБС и АГ.

4. Динамические показатели ДВМП, индекса BODE и шкалы риска обострений ХОБЛ (GOLD 2011) являются достоверными предикторами неблагоприятного течения и прогноза у пациентов с ХОБЛ, коморбидной с ИБС и/или АГ.

5. Развитие кардиореспираторной коморбидности, особенно ИБС в сочетании с АГ способствует снижению показателей КЖ у больных ХОБЛ.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в клиническую практику пульмонологического отделения ГБУ РО «Областная клиническая больница», в учебный процесс на кафедре факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии профессиональных болезней и ВИТ ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России: используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на ежегодной научной конференции университета ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава (Рязань, 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, пяти глав, включающих литературный обзор, материал и методы, клиническую характеристику пациентов, собственные данные и заключение, а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 131 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 21 рисунком. Список литературы включает 202 источника, из них 93 русскоязычных и 109 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Скорость прогрессирования негативных изменений ФВД и прогноз ХОБЛ при одновременном наличии кардиоваскулярной патологии (ИБС и/или АГ) определяются синдромом взаимного отягощения, степень выраженности которого в основном зависит от наличия ИБС.

2. Толерантность к физической нагрузке при ассоциации ХОБЛ с ИБС и/или АГ снижается, особенно при наличии ИБС или ее сочетании с АГ.

3. Исходно и через год, индекса BODE существенно повышается при сочетании с ХОБЛ и ИБС, и особенно при одновременной ассоциации ХОБЛ с ИБС и АГ.

4. Динамические показатели ДВМП, индекс BODE и шкалы риска обострений ХОБЛ (GOLD 2011) являются достоверными предикторами неблагоприятного течения и прогноза у пациентов с ХОБЛ, коморбидной с ИБС и/или АГ. Прогноз более неблагоприятен при наличии ХОБЛ III стадии, при сочетании ХОБЛ и ИБС и особенно при одновременной ассоциации ХОБЛ с ИБС и АГ.

5. Снижению физических и психологических компонентов показателей КЖ у больных ХОБЛ в большей степени способствует присоединение ИБС и особенно ИБС в сочетании с АГ. В динамике отмечено снижение КЖ у больных сочетанных патологии по шкалам физических и психологических компонентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для более точного определения вероятности неблагоприятного течения и прогноза у больных ХОБЛ с кардиоваскулярной патологией, наряду с индексом BODE необходимо определение ДВМП и риска обострений ХОБЛ.

Важным компонентом динамического наблюдения у больных ХОБЛ с кардиоваскулярной патологией является не только мониторирование ЭКГ и АД, но и показателей ФВД, что позволяет оптимизировать терапию.

Ухудшение психологических компонентов КЖ при ХОБЛ в сочетании с сердечнососудистыми патологами обосновывает необходимость постоянной психологической поддержки подобных пациентов.