Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Особенности течения и лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита у людей пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

НИКИТЕНКО Виталий Викторович

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННОГО ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСИТА У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.30 - геронтология и гериатрия 14.01.14- стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005536986

Санкт-Петербург - 2013

005536986

Работа выполнена в лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, ФГКУ 442 Военный клинический госпиталь МО РФ

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Рыжак Галина Анатольевна доктор медицинских наук, профессор Иорданишвнлн Андрей Константинович

Официальные оппоненты:

Дьяконов Марк Михайлович, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (СПбИБГ СЗО РАМН), профессор-консультант отдела клинической геронтологии и гериатрии.

ВАСИЛЬЕВ Алексей Викторович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. Павлова МЗ РФ)

Защита диссертации состоится «25» ноября 2013г. в 12.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 601.001.01 в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197119, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Автореферат разослан «23» октября 2013 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

доктор биологических наук, профессор

Козина Л.С.

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

Одной из актуальных проблем современной стоматологии и оториноларингологии является патология верхнечелюстного синуса [Бойко Н.В., 2009; Гофман В.Р., 2007; Dykewicz M.S., Hamilos D.L., 2010]. Воспалительные заболевания верхнечелюстных пазух устойчиво занимают высокий удельный вес среди всех заболеваний JIOP-органов, а в общей структуре стационарных больных находятся на первом месте, составляя до 30-45% всех госпитализированных больных в JlOP-стационары [Козлов В.А., Шульман Ф.И., 2002; DoudGalli S.K., 2001]. Особое место в структуре синуситов занимает его одонтогенная форма, на долю которой приходится от 13 до 40% случаев [Балин В.Н., 2001; Mehra P., Jeong D., 2008]. Несмотря на появление новых лекарственных препаратов, диагностической и лечебной аппаратуры, частота одонтогенных верхнечелюстных синуситов среди воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области увеличилась от 4,2% в 70-х годах XX века до 8,7% в начале XXI века [Мадай Д.Ю., 2008; Wang L., Ac L., 2010]. При этом большинство стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и оториноларинголов отмечают устойчивую тенденцию к рецидивированию воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах и переходу экссудативных форм в хронические гнойные и полипозные процессы [Цвигайло Д.А., 2001; Владимирова Е.Б., 2002; Никитин A.A., 2009; Busaba N.Y. et al., 2002]. Современные хирургические тенденции направлены на оптимизацию минимально-инвазивных вмешательств, а также на оптимизацию послеоперационного периода [Сватко Л.Г., Покровская Е.М., 2006; Говорун М.И., 2009; Bailey J., Chang J., 2009]. Вместе с этим, практически отсутствуют исследования, посвященные изучению возрастных особенностей верхнечелюстных пазух, а также клинических особенностей течения верхнечелюстных синуситов у людей старших возрастных групп. Отсутствуют сведения о результатах применения современных минимально-инвазивных вмешательств при лечении верхнечелюстных синуситов у людей старших возрастных групп. Вместе с тем, это весьма актуально в настоящее время в связи с постарением населения и увеличением доли людей пожилого и старческого возраста в общей структуре пациентов амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учреждений и специализированных клиник многопрофильных стационаров. Однако эти вопросы практически не освещены в современной отечественной и зарубежной литературе. В связи с вышеизложенным мы сочли необходимым проведение данного клинического исследования.

Цель исследования

Изучить особенности течения и повысить эффективность лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита у людей пожилого и старческого возраста.

В связи с поставленной целью в процессе исследования решали следующие задачи:

1. Изучить частоту и причины обращаемости пациентов пожилого и старческого возраста в амбулаторные стоматологические учреждения и отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии многопрофильных больниц по поводу одонтогенного верхнечелюстного синусита.

2. Определить методы лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита, используемые при лечении больных пожилого и старческого возраста в условиях поликлиники и стационара, и оценить их эффективность.

3. Выявить особенности клинического течения одонтогенного верхнечелюстного синусита у больных пожилого и старческого возраста.

4. Установить возрастные особенности верхнечелюстной пазухи и её стенок у людей пожилого и старческого возраста.

5. Совершенствовать методику комплексного лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита у людей пожилого и старческого возраста.

Научная новизна результатов исследования

Установлена частота одонтогенного верхнечелюстного синусита среди пациентов пожилого и старческого возраста, проходящих обследование и лечение в стоматологических амбулаторно-поликлинических учреждениях и специализированном отделении крупного многопрофильного стационара мегаполиса: 1,5% и 3,09%, соответственно.

Установлены основные причины, приводящие к развитию одонтогенного воспаления верхнечелюстных пазух у людей старших возрастных групп, среди которых наиболее частыми являются периапикальные (18,5%) и пародонтальные (16,9%) очаги одонтогенной инфекции и их сочетания (45,6%), реже - повреждения верхнечелюстной пазухи в результате её вскрытия во время операции удаления зуба (13,6%) или эндодонтического лечения (5,4%).

Определены особенности клинического течения одонтогенных воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух у людей пожилого и старческого возраста, которые являются первично хроническими, диагностируются у 85% обследованных пациентов и протекают без видимых клинических проявлений. При обострении хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита у людей старших возрастных групп отмечается гипоэргическое течение с преимущественным поражением слизистой оболочки нижней и наружной стенок верхнечелюстной пазухи. Рецидивирование воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе у людей пожилого и старческого возраста обусловливается наличием периапикальных и (или) пародонтальных очагов одонтогенной инфекции (81,0%) или травмой слизистой оболочки пазухи в результате

стоматологических хирургических или эндодонтических (19,0%) манипуляций.

Доказано, что морфометрические показатели верхнечелюстных пазух в пожилом и старческом возрасте не зависят от возраста и определяются утратой естественных зубов, премоляров и моляров; от степени адентии верхней челюсти (частичная или полная) также зависит структура и оптическая плотность костной ткани в области дна верхнечелюстных пазух.

Впервые проведен анализ диагностической и лечебно-профилактической работы в стоматологических амбулаторно-поликлинических учреждениях и специализированном отделении многопрофильного стационара среди людей пожилого и старческого возраста, страдающих одонтогенными заболеваниями верхнечелюстных пазух. Выявлены дефекты обследования в поликлиническом звене, которые относились к неполному сбору анамнеза (38,19%), отсутствию оценки выделений из носа (10,95%), данных пальпации (10,17%), перкуссии верхних коренных зубов на стороне пораженной пазухи (13,79%), электроодонтометрии (100%); не всегда выполняется рентгенологическое обследование (28,36%), в том числе у пациентов, направленных на консультацию в другие лечебно-профилактические учреждения. В условиях специализированного отделения многопрофильного стационара при лечении людей пожилого и старческого возраста, страдающих одонтогенными заболеваниями верхнечелюстных пазух, не применялась методика микромаксиллотомии с эндовидеоподдержкой, относящаяся к высокотехнологичным видам медицинской помощи.

Представлена в сравнительном аспекте эффективность применения малоинвазивной микрохирургии с эндовидеоподдержкой в комплексном лечении хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов у людей пожилого и старческого возраста, в отличие от общепринятого радикального хирургического лечения.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании проведенного клинического исследования в условиях стоматологического амбулаторно-поликлинического учреждения и специализированного отделения многопрофильного стационара сделаны предложения, повышающие эффективность комплексного лечения людей пожилого и старческого возраста, страдающих различными формами одонтогенного верхнечелюстного синусита.

Установлены основные причины развития одонтогенных воспалительных процессов верхнечелюстных пазух у людей пожилого и старческого возраста и изучены особенности их клинического течения, знание которых способствует повышению эффективности выявления рассматриваемой патологии у людей старших возрастных групп.

Выявлены наиболее часто встречающиеся дефекты обследования пожилых и старых людей, страдающих патологией верхнечелюстных пазух, установлена их частота и уточнены обязанности заведующих отделениями

хирургической стоматологии по повышению эффективности диагностики указанных заболеваний.

Установлены морфометрические особенности верхнечелюстных пазух, а также состояние костной ткани нижней стенки синуса в зависимости от возраста, пола и утраты естественных зубов, что имеет прикладное значение для стоматологической практики, в том числе зубного протезирования на дентальных имплантатах.

Предложена методика лечения перфоративного верхнечелюстного синусита с применением препарата «Гелевин».

Внедрена в клиническую практику отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии многопрофильного стационара методика малоинвазивной микрохирургии с эндовидеоподдержкой при комплексном лечении одонтогенных заболеваний верхнечелюстных пазух у людей пожилого и старческого возраста, что позволило сократить сроки стационарного лечения таких пациентов с определившимся исходом (по выздоровлению).

Положения, выносимые на защиту

1. Периапикальные и пародонтальные очаги одонтогенной инфекции являются основной причиной развития хронического одонтогенного воспаления верхнечелюстных пазух у людей пожилого и старческого возраста и оказывают выраженное негативное влияние на результаты комплексного лечения указанной патологии.

2. Морфометрические показатели верхнечелюстных пазух у людей пожилого и старческого возраста, как у мужчин, так и у женщин, не зависят от возраста и определяются степенью утраты зубов, которая приводит к изменениям структуры и оптической плотности костной ткани в области дна верхнечелюстных пазух.

3. Применение малоинвазивной микрохирургии с эндовидеоподдержкой в комплексном лечении хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов у людей пожилого и старческого возраста позволяет добиться более эффективных результатов в отличие от общепринятого радикального хирургического лечения.

Апробация и реализация результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всеармейской научно-практической конференции «Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2012), XVI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2011), конференции «Зубоврачевание в России: история и современность» (Москва, 2012), XVI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2011), XVIII Международной научно-практической конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2013), на VI Международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2013), научно-практической конференции, посвященной 30-летию 20-ой городской стоматологической

поликлиники Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2013), Международном конгрессе «Социальная адаптация. Поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2013), IX научно-практической конференции «Медицинское обеспечение сил флота в условиях Кольского Заполярья» (Североморск, 2013).

Результаты исследования внедрены или приняты к использованию в ФГКУ «442 военный клинический госпиталь» МО РФ и ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных изданиях ВАК РФ, а также внедрено 4 рационализаторских предложения.

Связь с планом НИР

Диссертационная работа выполнена в рамках темы НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Личный вклад автора

Автором определена цель и сформулированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа исследования, разработаны учетные статистические документы, выполнен сбор и обработка материалов, проведено их обобщение и осуществлен анализ результатов исследования. Вклад соискателя в сбор статистического материала - 90%, в обработку материала - 90%, в обобщение и анализ результатов исследования - 100%.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, главы, обзора литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 201 источник (156 отечественных и 45 зарубежных) и приложения. Диссертация иллюстрирована 4 таблицами и 27 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для изучения частоты, причин обращаемости и методов лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита у людей пожилого и старческого возраста были изучены 5000 амбулаторных карт стоматологических больных, а также 3000 историй болезни отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГКУ «442 Военный клинический госпиталь им. З.П.Соловьева». При изучении первичной медицинской документации определяли обращаемость больных разных возрастных групп в лечебно-профилактические учреждения по поводу одонтогенного верхнечелюстного синусита, изучали структуру заболеваний верхнечелюстных пазух в различных возрастных группах больных, а также проводили анализ

использованных для диагностики и лечения методов, как в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений, так и стационара.

Для изучения клинических особенностей течения одонтогенного верхнечелюстного синусита у людей пожилого и старческого возраста была проанализирована клиническая картина заболевания у 163 человек в возрасте от 21 до 82 лет, которые находились на стационарном лечении за 15 лет в отделении челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГКУ «442 Военный клинический госпиталь им. З.П.Соловьева» с различными клиническим формами одонтогенного верхнечелюстного синусита. Все больные верхнечелюстным синуситом были разделены на 4 группы: молодого возраста (56 человек, 49 мужчин и 7 женщин), среднего (46 человек, 38 мужчин и 8 женщин), пожилого (49 человек, 37 мужчин и 12 женщин) и старческого (12 человек, 8 мужчин и 4 женщины) - рис. 1.

Молодой Средний Пожилой Старческий

Возраст пациентов

Рис. 1. Распределение обследованных больных по полу и возрасту.

При первичном обследовании выявляли основные жалобы больных (на периодическую или постоянную заложенность носа, выделения из носа, чувство тяжести в подглазничной области, головную боль, усиливающуюся при наклонах головы, слезотечение, а также время появления жалоб и их динамику, общую длительность лечения (обострение хронического заболевания). Уточняли анамнез заболевания, аллергологический анамнез. Обязательно оценивали общее состояние организма, выполняли стоматологическое обследование полости рта, оториноларингологическое обследование (передняя риноскопия). При необходимости пациентов консультировали у оториноларинголога. Всем больным проводилась рентгенография околоносовых пазух в традиционных укладках и ортопантомография (ОПТГ), при необходимости последняя дополнялась прицельной рентгенографией, компьютерной томографией (КТ) или магнитно-резонансной томографией (МРТ). За время пребывания на стационарном лечении все пациенты получали фармакотерапию (антибактериальные, противовоспалительные, десенсибилизирующие, общеукрепляющие препараты), по показаниям - хирургическое пособие (микромаксиллотомия, радикальная максиллотомия, пластика ороантрального сообщения). По завершении лечения анализировали клиническую картину заболевания и особенности его течения в зависимости от возраста пациентов.

Исследование возрастных особенностей верхнечелюстных пазух и их стенок, а также влияние утраты зубов на строение пазух и состояние костной ткани в области дна пазухи выполнено в два этапа. На первом этапе изучали возрастные и половые особенности верхнечелюстных пазух у людей с сохранным жевательным аппаратом. На втором этапе исследования изучали влияние потери зубов на размеры верхнечелюстной пазухи и состояние костной ткани в области её нижней стенки (дна). При выполнении первого этапа исследования было обследовано 206 человек (122 (59,2%) мужчины и 84(40,8%) женщины) в возрасте от 18 до 78 лет, которые имели интактные зубные ряды или зубные ряды, восстановленные полноценными несъемными зубными протезами (на нижней челюсти). Все обследованные пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от возраста. Количество обследованных людей в исследуемых группах было следующим: 1-ая группа (молодой возраст - 46 (30,7%) человек; 2-ая группа (средний возраст) - 50 (28,3%) человек; 3-я группа (пожилой возраст) - 64 (24,4%) человек; 4-ая группа (старческий возраст) - 46 (16,6%) человек (рис. 2а).

16,6%

24,4%

30,7%

42,2%

28,3%

23,8%

1

21,3%

а)

Молодой Средний Пожилой Старческий и Частичная адентия О/ ■ Полная адентия

% (а) и

■ Молодой возраст I Средний возраст I Пожилой возраст I Старческий возраст

Рис. 2. Распределение обследованных по возрасту обследованных мужского пола по степени утраты зубов, % (б).

При выполнении второго этапа исследования было обследовано 125 человек, в том числе 19 (15,2%) человек молодого возраста, 26 (29,8%) человек среднего возраста, 38 (30,4%) человек пожилого возраста и 42 (33,6%) человека старческого возраста (рис. 26). Из них 80 (64%) человек были с частичной адентией и 45 (36%) человек - с полной адентией. Люди с частичной адентией распределялись по возрасту: 19 чел. молодого возраста, 17 человек среднего возраста, 21 человек пожилого и 23 человека старческого возраста. Они имели на стороне исследования частичные дефекты зубного ряда. Среди людей с полной адентией было 9 человек среднего возраста, 17 человек пожилого и 19 человек старческого возраста.

Всем пациентам проведено компьютерно-томографическое рентгенологическое обследование на аппарате ЗО-ортопантомографа «¡-САТ» (США), и программы ¡САТУЫоп, с помощью которой определяли линейные размеры верхнечелюстных пазух (высота, ширина, длина), а также

изучали характер костной ткани в области нижней стенки (дно) верхнечелюстных пазух и его плотность.

При совершенствовании хирургического лечения одонтогенных заболеваний верхнечелюстной пазухи под наблюдением находилось 80 человек (34 мужчин и 46 женщин) пожилого (от 62 до 73 лет) возраста. У 11 человек (3 мужчин и 8 женщин) причиной госпитализации послужили инородные тела (корневой пломбировочный материал), который был внедрен в пазуху при эндодонтическом лечении осложненных форм кариеса зубов. У 19 человек (6 мужчин и 13 женщин) причиной лечения в стационаре послужили одонтогенные кисты верхнечелюстной пазухи. У 23 человек (8 мужчин и 15 женщин) поводом для госпитализации и проведения хирургического лечения послужили продуктивные формы (полипозная - 12 человек и пристеночно-гиперпластическая - 11 человека) одонтогенного хронического верхнечелюстного синусита. У 27 (17 мужчин и 10 женщин в возрасте от 61 до 77 лет) больных с острым травматическим верхнечелюстным синуситом были выявлены показания для оперативного лечения, в том числе с применением эндоскопической техники.

У 28 человек пожилого и старческого возраста лечение хронического ОВС поведено по общепринятой методике. При совершенствовании лечения ОВС у 25 человек (18 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 62 до 78 лет, нами был использован алгоритм, который включал в себя удаление зуба, послужившего причиной развития воспаления, применение малоинвазивной микрохирургии с эндовидеоподдержкой, направленной на вскрытие верхнечелюстной пазухи через естественное соустье, для обеспечения её аэрации и длительного дренирования, за счет введения через это естественное отверстие с помощью эндоскопической техники дренажной полиэтиленовой трубки.

Полученный в результате эпидемиологических и клинических исследований цифровой материал обрабатывали на ПК с использованием специализированного пакета для статистического анализа - «Statistica for Windows v. 6.0»). Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), величину ошибки среднего арифметического (т), значимость различий между группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента, %2-критерия Пирсона. Различия между сравниваемыми группами считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе исследования установлено, что люди старших возрастных групп, страдающие различными формами одонтогенного верхнечелюстного синусита, составляют 1,5% и 3,09% в структуре больных стоматологических амбулаторно-поликлинических учреждений и специализированного отделения многопрофильного стационара, соответственно. При изучении первичной медицинской документации также были установлены нозологические формы заболеваний верхнечелюстных пазух, которые встречались в молодом, среднем, пожилом и старческом возрасте (табл. 2).

Основной причиной возникновения одонтогенного верхнечелюстного синусита в пожилом и старческом возрасте являются периапикальные (18,5%) и пародонтальные (16,9%) очаги одонтогенной инфекции и их сочетания (45,6%), реже - повреждения верхнечелюстной пазухи в результате её вскрытия во время операции удаления зуба (13,6%) или эндодонтического лечения (5,4%), часто с внедрением в полость пазухи фрагментов зуба или корневого пломбировочного материала. •/.100

77,8

Молодой

Средний

Пожилой

Старческий

и Хронические периапикальные очаги одонтогенной инфекции ■ Пародонтальные очаги одонтогенной инфекции н Пародонтально-периапикальные очаги одонтогенной инфекции и Перфорация верхнечелюстного синуса Н Инородное тело верхнечелюстного синуса

Рис. 3. Причины возникновения одонтогенного верхнечелюстного синусита у людей различных возрастных групп, %

Сравнительный анализ частоты и структуры жалоб, отдельных стоматологических и ринологических аспектов состояния больных верхнечелюстными синуситами различных возрастных групп позволил выявить особенности клинического течения одонтогенных заболеваний верхнечелюстных пазух у людей пожилого и старческого возраста. Было установлено, что у всех людей пожилого и старческого возраста одонтогенные верхнечелюстные синуситы были первично хроническими. Из анамнеза людей старшей возрастной группы не удавалось выявить признаки острого воспаления верхнечелюстной пазухи, которые предшествовали хроническому течению заболевания. У людей молодого и среднего возраста в 54% случаев встречались острые верхнечелюстные синуситы (катаральные, серозные, гнойные). У людей старших возрастных групп отмечалась высокая встречаемость «перфоративных» воспалительных процессов верхнечелюстных пазух (39% случаев), которые возникли во время операции удаления зуба (премоляра или моляра верхней челюсти), в отличие от людей молодого и среднего возраста, у которых перфоративные верхнечелюстные синуситы диагностировались в 12% случаев. Следует подчеркнуть, что всем пациентам, которые поступили в стационар, в поликлинических условиях выполнялось оперативное вмешательство по устранению образовавшегося ороантрального сообщения с использованием местных тканей. Однако у большинства пациентов пожилого и старческого возраста эти вмешательства

заканчивались неудачей, что и требовало их госпитализации. Изучение первичной медицинской документации и результаты клинического обследования пациентов различных возрастных групп с травматическими перфоративными верхнечелюстными синуситами показало, что в отличие от людей молодого и среднего возраста, у людей старших возрастных групп после местнопластического закрытия образовавшегося в ходе удаления зуба ороантрального сообщения, чаще в послеоперационном периоде происходит расхождение краев раны и рецидивирование ороантрального сообщения. Как правило, операция по закрытию перфорации верхнечелюстной пазухи врачи амбулаторно-поликлинического звена выполняют без углубленного изучения местного статуса, анамнеза заболевания и жизни пациента, а также без проведения рентгенологического исследования. Хотя давно доказано, что при верхнечелюстных синуситах практически не наблюдается расхождений данных рентгенологического исследования и клинических данных. Обследование таких пациентов в условиях стационара, с применением современных рентгенологических методов исследования показало, что все пациенты, у которых первично местнопластические операции по закрытию образовавшегося при удалении зуба сообщения с верхнечелюстной пазухой, страдали различными хроническими формами верхнечелюстного синусита. Исследование показало, что более 85% людей старших возрастных групп, страдают различными формами риногенных или одонтогенных верхнечелюстных синуситов («латентные синуситы»), в отличие от людей молодого и среднего возраста, у которых аналогичные заболевания встречаются в 3-4 раза реже. Именно этим при выборе метода лечения пациента в поликлиническом звене должна определяться тактика ведения больных пожилого и старческого возраста с травматическими перфорационными синуситами.

У людей старших возрастных групп, в отличие от людей молодого и среднего возраста, отмечено гипоэргическое течение одонтогенных воспалительных процессов в верхнечелюстных пазухах при их обострении. Кроме того, в подавляющем большинстве случаев у людей старших возрастных групп причиной развития одонтогенных верхнечелюстных синуситов являются сочетанные периодонто-пародонтальные (рис. 4), реже пародонтальные, очаги хронической одонтогенной инфекции. У людей молодого и среднего возраста основной причиной одонтогенных воспалительных процессов верхнечелюстных пазух являются периапикальные очаги инфекции.

Важно подчеркнуть, что при периодонтапьных и пародонтальных очагах одонтогенной инфекции при хронических верхнечелюстных синуситах происходит поражение преимущественно слизистой оболочки нижней и наружной стенки верхнечелюстной пазухи (Рис. 4). При этом в воспалительный процесс сравнительно редко вовлекается слизистая оболочка внутренней стенки верхнечелюстной пазухи, а также обычно отсутствует выраженная реакция слизистой оболочки верхней и задней стенки

верхнечелюстной пазухи на воспалительный процесс в связи с наличием у больных периапикальных и пародонтальных очагов одонтогенной инфекции.

Рис. 4. ЗЭ-томограммы на различных уровнях пациента Ж. 64 года с хроническим правосторонним одонтогенным верхнечелюстным синуситом от ранее удаленного 17 зуба, ороантральное сообщение.

Изучение компьютерных и магнитно-резонансных томограмм верхнечелюстных пазух людей разных возрастных групп, страдающих верхнечелюстными синуситами, позволило отметить, что у людей пожилого и старческого возраста анатомически имеются большие размеры верхнечелюстных пазух, чем у людей молодого и среднего возраста, что, очевидно, связано с возрастной атрофией костной ткани верхней челюсти, а также с утратой естественных зубов. При этом известно, что чаще одонтогенными и риногенными воспалительными процессами поражаются именно верхнечелюстные пазухи больших размеров. Учитывая эту анатомическую особенность, также установлено, что у людей пожилого и старческого возраста чаще при эндодонтическом лечении возникают ятрогенные одонтогенные верхнечелюстные синуситы, возникновение которых обусловлено либо проталкиванием путридных масс при лечении осложненных форм кариеса премоляров и моляров верхней челюсти, либо выведением в верхнечелюстную пазуху корневых пломбировочных материалов при эндодонтических манипуляциях и при пломбировании каналов корней зубов верхней челюсти.

Исследование операционного материала (измененной слизистой оболочки верхнечелюстных пазух) у взрослых людей разных возрастных групп подтвердило существующее мнение, что хронической воспалительный процесс в верхнечелюстных пазухах при одонтогенных верхнечелюстных синуситах следует трактовать как факультативный предрак. Поэтому при диагностике и лечении воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух у людей пожилого и старческого возраста необходимо помнить об онкологической настороженности и, учитывая наличие у них коморбидной патологии, исключительно по показаниям применять в комплексе лечебно-профилактических мероприятий физиотерапевтические методы лечения. Онкологическая патология верхнечелюстных пазух является прерогативой людей старших возрастных групп.

Проведенный анализ использования методов обследования у людей разных возрастных групп в условиях стоматологической поликлиники показал, что в целом данные мероприятия проводятся в полном объеме. В то

же время, необходимо указать на ряд дефектов при обследовании, которые были отмечены не зависимо от возраста, а именно: не всегда проводится сбор анамнеза жизни, оценка выделений из носа, не всегда выполняется пальпация и перкуссия верхних коренных зубов в области пораженной верхнечелюстной пазухи, а также рентгенография и электроодонтометрия, которые необходимо шире применять для подтверждения диагноза во всех возрастных группах людей, страдающих одонтогенным верхнечелюстным синуситом.

Лечение одонтогенных верхнечелюстных синуситов у людей старших возрастных групп в условиях поликлиники проводится редко: в 24,14% случаев в пожилом и в 20% случаев - в старческом возрасте. По данным первичной медицинской документации, фармакотерапию применяли в 100% случаев, как у людей пожилого, так и старческого возраста. Среди лекарственных препаратов чаще использовали в пожилом возрасте противомикробные и обезболивающие средства (100%), реже противовоспалительные - в 28,57% случаев и десенсибилизирующие препараты - в 42,86% случаев. Хирургическое лечение (операция удаления зуба, ставшего причиной развития воспаления) выполнена у людей пожилого возраста в 100% случаев, а у 2 (28,57%) человек выполнена пункция и промывание пазухи ферментными препаратами и антисептиками.

У людей старческого возраста среди лекарственных препаратов также чаще использовали противомикробные и обезболивающие средства (100%), реже противовоспалительные - в 25% случаев и десенсибилизирующие препараты - в 50% случаев. Хирургическое лечение (операция удаления зуба, ставшего причиной развития воспаления) выполнена у людей старческого возраста в 100% случаев, а пункция и промывание пазухи ферментными препаратами и растворами антисептиков не проводилось. В первичной медицинской документации мы не нашли сведений о применении у людей старшей возрастной группы лечения сопутствующей патологии жевательного аппарата и ЛОР-органов, а также коррекции состояния внутренних органов и систем организма, так как этим пациентам не рекомендованы консультации врачей-интернистов, хотя из-за наличия сопутствующей коморбидной патологии эти мероприятия необходимы при комплексном лечении одонтогенного верхнечелюстного синусита.

Изучение 127 историй болезни взрослых людей разного возраста показало, что во всех первичных медицинских документах этих больных имелись достаточно подробные сведения об анамнезе заболевания и жизни, а также внешнем осмотре и осмотре полости рта, выделений из носа. Всем пациентам осуществлялась пальпация, перкуссия зубов (при их наличии), имелись сведения об артериальном давлении и пульсе пациентов, два раза в день фиксировались данные о температуре тела. Также всем пациентам была выполнена ортопантомография, а также обзорная рентгенография верхнечелюстных пазух. Кроме того, так же редко использовалась электроодонтодиагностика: у молодых людей - в 33,33% случаев, в среднем возрасте - в 25% случаев, в пожилом возрасте - в 16,13% случаев, в

старческом возрасте - в 23,81% случаев. По показаниям больным выполнялась рентгенография зубов: у молодых людей - в 43,59% случаев, в среднем возрасте - в 41,67% случаев, в пожилом возрасте - в 19,35% случаев, в старческом возрасте - в 19,05% случаев, а также компьютерная томография (у молодых людей - в 12,82% случаев, в среднем возрасте - в 11,11% случаев, в пожилом возрасте - в 22,58% случаев, в старческом возрасте - в 28,57% случаев) и магнитно-резонансная томография (у молодых людей - в 2,6% случаев, в среднем возрасте - в 2,8% случаев, в пожилом возрасте - в 3,2% случаев), которые чаще выполнялись для уточнения диагноза, в том числе при наличии инородных тел верхнечелюстных пазух, а также для исключения их новообразований. С диагностической целью пункция верхнечелюстной пазухи не проводилась у больных во всех возрастных группах. Для уточнения этиологии воспалительного процесса верхнечелюстной пазухи и исключения риногенной причины верхнечелюстного синусита использовали также консультации ЛОР-врачей: у молодых людей - в 12,82% случаев, в среднем возрасте - в 11,11% случаев, в пожилом возрасте - в 9,7% случаев, в старческом возрасте - в 14,29% случаев.

Анализ частоты использования различных методов лечения верхнечелюстного синусита у людей пожилого и старческого возраста, находившихся на стационарном лечении показал, что фармакотерапия применялась в 100% случаев и включала противомикробные, противовоспалительные, десенсибилизирующие, болеутоляющие и общеукрепляющие препараты. Иммуномодуляторы не применялись при лечении ни у одного из больных. Редко использовалось физиотерапевтическое лечение, а именно у людей пожилого возраста в 16,13% случаев (5 наблюдений) и в 9,52% случаев у людей старческого возраста (2 наблюдения), что, очевидно, можно объяснить наличием противопоказаний - коморбидной патологии. В то же время, консультации и лечение в связи с заболеваниями внутренних органов и систем организма было назначено и проводилось только 6 (19,35%) пациентам пожилого возраста и 7 (33,33%) пациентам старческого возраста. Кроме этого, 3 (9,7%) пациентам пожилого и 2 (9,52%) пациентам старческого возраста выполнялись рекомендации оториноларинголога, которые были сделаны при их консультировании. Лечение заболеваний органов и тканей жевательного аппарата выполнялось 17 (54,84%) пациентам пожилого и 5 (23,81%) пациентам старческого возраста, которые были необходимы для санации полости рта.

Среди хирургических вмешательств пациентам старших возрастных групп выполнялись операции по удалению зуба, вызвавшего воспаление (у 19 человек пожилого и 13 человек старческого возраста, соответственно, в 61,29% и 61,9% случаев), пункция и промывание пазухи ферментными препаратами и антисептиками (у 5 человек пожилого и 2 человек старческого возраста, соответственно, в 16,13% и 9,52% случаев), радикальная максиллотомия (у 5 человек пожилого и 3 человек старческого возраста,

соответственно, в 16,13% и 9,52% случаев), а также радикальная максиллотомия с пластикой ороантрального соустья (у 4 человек пожилого и 3 человек старческого возраста, соответственно в 12,9% и 14,29% случаев) (Рис. 5). Следует отметить, что при операциях по закрытию ороантрального сообщения не использовались защитные пластинки, так как применяли методику этой операции, разработанную в Военно-медицинской академии, которая не предусматривает их использование в послеоперационном периоде. Для лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита у людей старших возрастных групп не применялась операция микромаксиллотомии, а также вмешательства на верхнечелюстных пазухах с использованием эндовидеотехники, которые в настоящее время относятся к высокотехнологичным видам медицинской помощи. Поэтому одной из задач нашей работы являлось внедрение в работу отделения техники микромаксиллотомии, а также использование эндовидеотехники при хирургических вмешательствах на верхнечелюстных пазухах.

и Пожилой возраст ■ Старческий возраст

Удаление Пункция синуса Радикальная Пластика ОАО

«причинного» зуба максилотомия

Вид хирургического вмешательства

Рис. 6. Хирургические вмешательства, выполненные у людей старших возрастных групп, %.

В ходе клинико-рентгенологического изучения возрастных анатомических особенностей верхнечелюстных пазух было установлено, что средние размеры верхнечелюстных пазух в пожилом и старческом возрасте меньше у женщин, чем у мужчин (Рис. 7,8). Морфометрические показатели верхнечелюстных пазух в пожилом и старческом возрасте не зависят от возраста и определяются утратой естественных зубов, премоляров и моляров; от степени адентии верхней челюсти (частичная или полная) также зависит структура и оптическая плотность костной ткани в области дна верхнечелюстных пазух. Утрата премоляров и моляров приводит к снижению оптической плотности костной ткани в области дна пазухи до 179±59 Ни.

В ходе исследования было показано, что возникающие повреждения дна и слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи у людей старших возрастных групп так или иначе связаны с хирургическими вмешательствами, проводимыми на зубах, или эндодонтическими мероприятиями. Среди факторов, способствующих таким осложнениям у людей пожилого и старческого возраста, было: близкое расположение верхушек корней зубов (моляров, премоляров) ко дну верхнечелюстной пазухи; воспалительно-деструктивные процессы (хронические периапикальные и (или) пародонтальные очаги инфекции), приводящие к

разрушению костной ткани челюстей между верхушками корней зубов и

50 мм 40 30 20 а)

50 40 30 20

44,32

_48]22

33,27 24?ТГ

36,47

47^05

35,18

34,45

27,21

26,92

~Щ\1

Молодой возраст мм

Средний возраст 11ожилой возраст Старческий возраст 44,09 43,27

Молодой возраст Средний возраст Пожилой возраст Старческий возраст ^™»Длина ^"Ширина ■■■'Высота Рис. 7. Морфометрическая характеристика верхнечелюстных пазух справа у мужчин (а) и у женщин (б) разного возраста, Х±т (мм).

600 400 200 0

ни

Отсутствие премоляров

Отсутствие премоляров и моляров

Рис. 8. Характеристика плотности костной ткани в реперных точках в зависимости от утраты зубов, Ни.

верхнечелюстной пазухой; погрешности в методике проведения различных вмешательств (удаление зуба, эндодонтическое лечение и др.). При лечении геронтостоматологических больных ведущее значение имеет совокупность этих факторов. Важно отметить, что некоторым пациентам, поступившим в стационар, в поликлинических условиях выполнялось оперативное вмешательство по устранению образовавшегося ороантрального сообщения с использованием местных тканей. Однако у большинства пациентов пожилого и старческого возраста эти вмешательства заканчивались неудачей, что и

являлось причиной их госпитализации. Было установлено, что у людей старших возрастных групп расхождение краев раны и рецидивирование ороантрального сообщения после местнопластического его закрытия в ходе удаления зуба было обусловлено наличием различных хронических формам верхнечелюстного синусита. Результаты клинического исследования позволили сделать вывод о ценности препарата гелевин для геронтостоматологической практики при его использовании в комплексном лечении людей старших возрастных групп с ороантральным сообщением. При его применении надежно обтурировалось устье лунки удаленного зуба, что способствовало лучшей организации кровяного сгустка, предупреждало его инфицирование и расплавление. Гелевин рекомендуется применять в тех случаях, когда не удается мобилизовать и герметично сблизить края слизистой оболочки в области лунки удаленного зуба, а также при подшивании йодоформной турунды. При величине сообщения между верхнечелюстной пазухой и полостью рта в диаметре более 1,3 см для обеспечения надежного разобщения и образования полноценного кровяного сгустка у людей пожилого и старческого возраста рекомендуется при данной патологии проводить пластику местными тканями.

При комплексном лечении, в отличие от ранее используемого комплекса лечебно-профилактических мероприятий, нами у людей старших возрастных групп был использован алгоритм, который включал в себя удаление зуба, вызвавшего воспалительную реакцию, применение малоинвазивной микрохирургии с эндовидеоподдержкой, направленной на вскрытие верхнечелюстной пазухи через естественное соустье для обеспечения её аэрации и длительного дренирования за счет введения через это естественное отверстие с помощью эндоскопической техники дренажной полиэтиленовой трубки диаметром 2-3 мм. Для промывания верхнечелюстной пазухи при её воспалении использовали раствор мирамистина. Использование предложенного лечебно-профилактического алгоритма позволило у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих обострением одонтогенного верхнечелюстного синусита добиться купирования болевого синдрома за 1-2 дня, нормализации температуры тела на 1-2 сутки, прекращения гнойного отделяемого из пораженной пазухи на 3-4 сутки. Все пациенты были выписаны из стационара с определившимся исходом (по выздоровлению) на 6-8 сутки при среднем показателе койко-дня 6,8±0,4 сут. Средние сроки лечения людей пожилого и старческого возраста с обострением хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита по общепринятой методике колебались от 10 до 16 суток, и в среднем составили 12,2±0,5 сут.

Рис. 9. Этапы выполнения левосторонней микромаксилотомии, удаления инородного тела с эндовидеоподдержкой.

Таким образом, лечение пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих одонтогенным хроническим верхнечелюстным синуситом, должно быть комплексным и включать использование современной инновационной техники и новых эффективных лекарственных форм, что необходимо для обеспечения эффективных лечебно-профилактических мероприятий. Использование инновационных технологий и новых фармакологических средств не исключает необходимости удаления зубов, ставших причиной развития воспаления, проведения хирургических мероприятий для обеспечения аэрации и дренирования пораженной верхнечелюстной пазухи, а также её промывания, являющихся обязательными и общепринятыми в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

ВЫВОДЫ

]. Люди старших возрастных групп, страдающие различными формами одонтогенного верхнечелюстного синусита, составляют 1,5% и 3,09% в структуре больных стоматологических амбулаторно-поликлинических учреждений и специализированного отделения многопрофильного стационара, соответственно. Основной причиной возникновения одонтогенного верхнечелюстного синусита в пожилом и старческом возрасте являются периапикальные (18,5%) и пародонтальные (16,9%) очаги одонтогенной инфекции и их сочетания (45,6%), реже -повреждения верхнечелюстной пазухи в результате её вскрытия во время операции удаления зуба (13,6%) или эндодонтического лечения (5,4%), часто с внедрением в полость пазухи фрагментов зуба или корневого пломбировочного материала.

2. В условиях стоматологического амбулаторно-поликлинического учреждения обследование людей пожилого и старческого возраста с заболеваниями верхнечелюстных пазух, в целом, проводится в полном объеме. Выявлены дефекты обследования, которые относились к неполному сбору анамнеза (38,19%), отсутствию оценки выделений из носа (10,95%), данных пальпации (10,17%), перкуссии верхних коренных зубов на стороне пораженной пазухи (13,79%), электроодонтометрии (100%); не всегда выполняется рентгенологическое обследование (28,36%), в том числе у пациентов, направленных на консультацию в другие лечебно-профилактические учреждения.

3. Лечение одонтогенного верхнечелюстного синусита у людей старших возрастных групп в стоматологических амбулаторно-поликлинических учреждениях проводится редко: в 24,14% случаев в пожилом возрасте, в 20% случаев - в старческом возрасте; остальные пациенты направляются для консультации и лечения в другие лечебно-профилактические учреждения, в том числе в стационары. В условиях специализированного отделения многопрофильного стационара люди пожилого и старческого возраста, страдающие одонтогенными заболеваниями верхнечелюстных пазух, получают обследование и лечение в полном объеме. Однако при хирургическом лечении не применяется методика микромаксиллотомии с эндовидеоподдержкой, относящаяся в настоящее время к высокотехнологичным видам медицинской помощи.

4. Средние размеры верхнечелюстных пазух в пожилом и старческом возрасте меньше у женщин, чем у мужчин. Морфометрические показатели верхнечелюстных пазух в пожилом и старческом возрасте не зависят от возраста и определяются утратой естественных зубов, премоляров и моляров; от степени адентии верхней челюсти (частичная или полная) также зависит структура и оптическая плотность костной ткани в области дна верхнечелюстных пазух. Утрата премоляров и моляров приводит к снижению оптической плотности костной ткани в области дна пазухи до 179±59 ЬШ.

5. У людей пожилого и старческого возраста одонтогенные верхнечелюстные синуситы являются первично хроническими, диагностируются в 85% случаев и протекают без видимых для пациента клинических проявлений. При обострении хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита у людей старших возрастных групп отмечается гипоэргическое течение с преимущественным поражением слизистой оболочки нижней и наружной стенок верхнечелюстной пазухи. Рецидивирование воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе у людей пожилого и старческого возраста обусловливается наличием периапикальных и (или) пародонтальных очагов одонтогенной инфекции (81,0%) или травмой слизистой оболочки пазухи в результате стоматологических хирургических или эндодонтических (19,0%) манипуляций.

6. Комплексное лечение хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита у людей пожилого и старческого возраста с применением малоинвазивной микрохирургии с эндовидеоподдержкой, направленной на вскрытие верхнечелюстной пазухи через естественное соустье или выполнение микромаксиллотомии, для обеспечения её аэрации и дренирования, позволило завершить стационарное лечение пациентов с определившимся исходом (выздоровление) на 6-8-е сутки и сократить сроки стационарного лечения с 12,2±0,5 суток при общепринятой методике хирургического лечения до 6,8±0,4 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При комплексном лечении людей пожилого и старческого возраста, страдающих неперфоративным хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом, целесообразно использование малоинвазивной микрохирургии с эндовидеоподдержкой, что позволяет обеспечить адеватную аэрацию и дренирование синуса, повысить эффективность и сократить сроки лечения.

2. При устранении сообщения между верхнечелюстной пазухой и полостью рта у людей пожилого и старческого возраста, при отсутствии хронического воспалительного процесса верхнечелюстной пазухи, целесообразно, одновременно с мобилизацией слизистой оболочки альвеолярного отростка челюсти и её ушиванием для герметичного закрытия, применять порошок сшитого поливинилового спирта - гелевин, с размером частиц 0,05 - 0,63 мм, который следует вносить в устье лунки удаленного зуба, равномерно распределяя его и добиваясь плотной обтурации устья при толщине слоя гелевина до 3 мм.

3. При возникновении перфорации верхнечелюстной пазухи во время удаления зуба у людей пожилого и старческого возраста пластику по устранению ороантрапьного сообщения для профилактики расхождения краев раны и рецидива ороантрального сообщения следует выполнять после рентгенологического обследования верхнечелюстной пазухи при отсутствии данных за наличие хронического воспаления верхнечелюстной пазухи («латентного синусита»),

4. Для повышения эффективности диагностики и лечебно-профилактической работы среди пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих хроническими заболеваниями верхнечелюстных пазух, требуется проведение контролирующих мероприятий с целью оценки их качества, что необходимо осуществлять в рамках внутриведомственного контроля качества медицинской помощи и возложить на заведующих отделениями хирургической стоматологии амбулаторно-поликлинических учреждений.

5. Для повышения эффективности диагностических мероприятий, учитывая высокую распространенность одонтогенных поражений верхнечелюстных пазух у людей пожилого и старческого возраста, а также в аспекте онкологической настороженности, необходимо проводить рентгенологическое обследование верхнечелюстных пазух у людей старших возрастных групп при их первичном обращении в специализированные лечебно-профилактические учреждения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации

1. Иорданишвили, А.К. Роль пародонтальных и периапикальных очагов инфекции в возникновении одонтогенного верхнечелюстного синусита у лиц пожилого и старческого возраста / А.К. Иорданишвили, В.В. Никитенко // Эндодонтия today/ - 2013. - №3. - С. 27-31.

2. Никитенко, В.В. Возрастные изменения верхнечелюстного синуса и его стенок у людей старших возрастных групп / В.В.Никитенко,

A.К.Иорданишвили//Институтстоматологии.-2013.-№ 1 (58).-С. 80-81.

3. Никитенко, В.В. Одонтогенные верхнечелюстные синуситы в пожилом и старческом возрасте. / В.В. Никитенко, А.К. Иорданишвили // Успехи геронтологии. - 2013. - Т. 26, № 3. - С.549-552.

Статьи и тезисы докладов

4. Иорданишвили, А.К. Особенности травматических перфоративных верхнечелюстных синуситов у людей старшей возрастной группы/ А.К. Иорданишвили, В.В. Никитенко, Е.В. Теплов// 18-ая Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб., - 2013. - С. 76.

5. Иорданишвили, А.К. Проблемные вопросы реабилитации людей старших возрастных групп, страдающих перфоративными верхнечелюстными синуситами / А.К.Иорданишвли, В.В.Никитентко, Н.А.Удальцова // Матер, международной научно-практической конференции «Стоматология славянских государств». - Белгород. - 2013. С. 87-91.

6. К истории изучения анатомических и клинических особенностей верхнечелюстных пазух человека / А.К. Иорданишвили, В.В. Никитенко, М.И. Музыкин, A.A. Сериков // Зубоврачевание в России: история и современность. - М.: МГМСУ, 2012. - С. 98-100.

7. Никитенко, В.В. Лечебная тактика при одонтогенных гайморитах у людей пожилого и старческого возраста / В.В. Никитенко, Б.В. Галюк// Организация амбулаторно-поликлинической помощи военнослужащим и населению гарнизонов флота на Европейском Севере.- Североморск, 2013. -С. 62-63.

8. Никитенко, В.В. Особенности комплексного лечения травматических верхнечелюстных синуситов у людей пожилого и старческого возраста /

B.В.Никитенко, Н.А.Удальцова, А.К.Иорданишвили //Современная курортология: проблемы, решения, перспективы. - СПб., 2013. - С. 153-154.

9. Никитенко, В.В. Способ повышения эффективности лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита / В.В. Никитенко, А.К. Иорданишвили // Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации: труды всеармейской науч.-практич. конференции. -СПб.: ВАС, 2013. - С. 33-35.

10. Применение эндоскопической техники в совершенствовании хирургического лечения стоматологических заболеваний у людей старших

возрастных групп / В.В. Никитенко, В.В. Лобейко, М.В. Жмудь, А.К. Иорданишвили // Стоматология: наука и практика. СПб., 2013. - С. 89-91.

11. Способ повышения эффективности лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у людей старших возрастных групп / М.В. Жмудь, А.К. Иорданишвили, В.В. Лобейко, В.В. Никитенко, М.И. Музыкин // Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации. - СПб.: ВАС, 2012. - С. 158-160.

12. Способ профилактики осложнений при этиологическом лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у людей старших возрастных групп / А.К. Иорданишвили, С.А. Лукьянов, М.И. Музыкин, В.В. Никитенко // Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации. - СПб.: ВАС, 2012. - С. 174.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

ОВС - одонтогенный верхнечелюстной синусит ПМД - первичная медицинская документация АПУ - амбулаторно-поликлинические учреждения ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография

НИКИТЕНКО Виталий Викторович ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННОГО ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСИТА У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА/УАвтореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.30., 14.01.14. - СПб.,

2013.-23 с._

Подписано в печать «23» сентября 2013 г. Формат 60484 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0.

_Тираж 100 экз. Заказ 112._

Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО «Принт-Экспресс» 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А.