Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения и исходы гестационного процесса у женщин, применявших различные методы регулирования рождаемости

□ОЗОВЗБ2В

На правах рукописи

АКИЛОВА Сайера Камонбардоровна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДЫ ГЕСТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА У ЖЕНЩИН, ПРИМЕНЯВШИХ РАЗЛИЧНЫЕ МЕТОДЫ РЕГУЛИРОВАНИЯ РОЖДАЕМОСТИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.01 - акушерство и гинекология

з 1 МАЙ 7007

Душанбе - 2007 г.

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (директор профессор E.H. Нарзуллаева)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Абдурахманов Фаррух Муннович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Мухамадиева Саодатхон Мансуровна

кандидат медицинских наук, доцент Касымова Мавджуда Касымовна

Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится <<2>0> мая 2007 г в «]!/> часов на заседании Диссертационного совета К 737 014.01 Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии по адресу г Душанбе, ул Турсун-заде, 31

Автореферат разослан <<$С» апреля 2007 i.

Учены й секретарь диссертационного совета, кандидат медицииских наук, старший научный сотрудник

Т.В. Атаджанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Поиск путей снижения материнской

смертности остается приоритетным направлением современной медицины. По данным Центра медицинской статистики Министерства здравоохранения Республики Таджикистан показатель материнской смертности по стране составляет 45,0 на 100 ООО живорожденных, а в ряде регионов превышает 200 на 100 000 живорождений Акушерские осложнения являются ведущей причиной материнской смертности (ЕН. Нарзуллаева, 2003, М.Ф. Додхоева, 2004). Не менее серьезной продолжает оставаться проблема частоты абортов в Республике Таджикистан (ШМ Курбанов, 2002, СМ. Мухамадиева, 2004) Согласно данным Центра медицинской статистики Министерства здравоохранения Республики Таджикистан в 2004 г на 1000 живорождений приходилось 114 1 аборта Одной из причин является недостаточный доступ к контрацептивным услугам, что связано с медицинскими и социальными проблемами (НП. Артыкова, 2002, ГА. Туманова, 2006).

Согласно имеющимся в литературе данным, самопроизвольное и искусственное прерывание беременности часто приводит к патологическим процессам в репродуктивной системе - гнойно-септическая инфекция, нейро-эндокринные расстройства, часто сопровождающиеся нарушениями репродуктивной функции (В Н. Серов, 2004; В П Прилепская, 2005) До настоящего времени в

литературе идет дискуссия о необходимости поиска путей, направленных на снижение ближайших и отдаленных осложнений искусственного прерывания беременности

С этих позиций проведение контрацепции является резервом для снижения репродуктивных потерь и улучшения здоровья женщин Наиболее популярным и методам и контрацепции у женщин являются барьерные и естественные методы планирования семьи. Второе место по популярности занимает внутриматочная контрацепция (ВМК) Согласно последним статистическим данным, более 16% женщин репродуктивного возраста используют ВМК (СМ Мухамадиева и соавт., 2001, В П. Прилепская, 2004) Эффективность ВМК достигает 99,8% , она не оказывает отрицательного системного влияния на организм, проста в применении, по возможности приобретения доступна для любых социальных групп, может использоваться длительно, а фертильность восстанавливается достаточно быстро после удаления контрацептива. Внутриматочная контрацепция в Таджикистане во многом имеет значение именно "массового*' средства профилактики абортов К сожалению, применение внутриматочных контрацептивов сопровождается определенными осложнениями, к наиболее частым из них относятся: болевой синдром (14%), нарушения менструального цикла (1,5-20%), экспульсии (0,7-30%), воспалительные заболевания органов малого таза (0,43-9%) [В.Ф. Захаренко, 1991].

Достаточно часто контрацепция или искусственный аборт применяются женщинами для удлинения интергенетического интервала. В тоже время в настоящее время вопросы прегравидарной подготовки и ведения беременности после применения методов регулирования деторождения еще остаются недостаточно изученными Имеются данные о влиянии предыдущего аборта на репродуктивное здоровье, течение последующих беременностей и родов. В Республике Таджикистан изучены некоторые аспекты влияния пользования ВМС на последующую беременность (Олимова О Т. 2005) Однако сравнительного исследования влияния искусственного аборта и различных методов контрацепции на течение и исходы гестации в популяции женщин Таджикистана не проводилось

Цель исследования - улучшить результаты оказания акушерской помощи беременным, использовавшим различные методы регулирования рождаемости

Задачи исследования

1. Изучить особенности гестационного процесса и его исходы у женщин, использовавших искусственный аборт. 2 Изучить особенности гестационного процесса и его исходы у женщин, использовавших гормональные и внутриматочные методы контрацепции.

J

3. Обосновать принципы ведения беременности у указанного контингента обследованных женщин.

Научная новизна. Впервые в Республике Таджикистан проведено комплексное сравнительное исследование влияния методов регулирования рождаемости на акушерские и перинатальные исходы. Доказано, что использование искусственного аборта или внутриматочной контрацепции сопровождается увеличением частоты невынашивания беременности, в том числе плодовых потерь, развития хронической внутриутробной гипоксии плода, плацентарной недостаточности, рождением недоношенных и маловесных детей.

Доказано, что при применении искусственного аборта или внутриматочной контрацепции при последующих беременностях отмечается повышенная частота воспалительных процессов нижних отделов гениталий и мочевых путей Выявлена тесная корреляционная связь между длительностью использования внутриматочной спирали и развитием акушерских осложнений

Показано, что течение родов у женщин, применявших искусственный аборт или внутриматочную контрацепцию, характеризуется более высокой частотой слабости родовой деятельности, несвоевременного излития околоплодных вод, акушерских кровотечений, дистресса плода и послеродовых септических осложнений по сравнению с таковой у женщин, применявших гормональную контрацепцию

Доказано, что у женщин, применявших искусственное прерывание беременности или длительную внутриматочную контрацепцию, при последующих беременностях повышена частота рождения ослабленного потомства, что подтверждается более высокой частотой осложненного течения периода ранней адаптации новорожденных по сравнению с потомством женщин, применявших гормональную контрацепцию

Доказана эффективность прегравидарной подготовки для улучшения акушерских и перинатальных исходов

Практическая значимость Обосновано включение беременных женщин, применявших искусственный аборт или внутриматочную контрацепцию в группу «высокого риска» по развитию акушерских и перинатальных осложнений

Разработан алгоритм прегравидарных реабилитационных мероприятий после искусственного аборта или длительного использования ВМС Разработан и внедрен комплекс лечебно-профилактических мероприятий для улучшения акушерских и перинатальных исходов у женщин, применявших искусственное прерывание беременности или внутриматочную контрацепцию.

Оценена эффективность алгоритма прегравидарной подготовки и ведения беременности после применения искусственного аборта или внутриматочной контрацепции.

Положения, выносимые на защиту

1 Наступление беременности после искусственного аборта или длительного применения внутриматочной контрацепции сопровождается увеличением частоты акушерских и перинатальных осложнений.

2 Увеличение частоты невынашивания беременности, в том числе плодовых потерь, плацетарной недостаточности, несвоевременного излития околоплодных вод, слабости родовой деятельности, послеродовых септических осложнений, рождения недоношенных и маловесных детей, тесно коррелирует с увеличением воспалительных заболеваний гениталий при использовании искусственного аборта или внутриматочной контрацепции.

3 Проведение прегравидарной подготовки и применение комплекса ангиоксидантной метаболитной терапии сопровождается улучшением акушерских и перинатальных исходов.

Внедрение результатов. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность клиники Таджикского НИИ АГ и П, родильного отделения центральной районной больницы г Турсун-заде, учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Структура диссертации Диссертация написана на 130 страницах компьютерного текста, иллюстрирована таблицами и диаграммами Список литературы состоит из 99 источников на русском и 117 на иностранных языках.

Апробация диссертации: Результаты диссертации доложены на 4-м Всероссийском Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001), 4 съезде акушеров-гинекологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2003) Диссертация обсуждена на заседании Ученого совета НИИ АГ и П (март 2007 г)

Материал и методы исследования Для решения поставленных задач нами было проведено изучение акушерских и перинатальных исходов у 550 женщин, применявших различные методы регулирования рождаемости Исследование было проведено в 2 этапа

1-й - ретроспективный анализ историй родов и развития новорожденных у женщин, применявших различные методы регулирования рождаемости

2-й - проспективное наблюдение за акушерскими и перинатальным и исходам и у 300 женщин

Женщины, за которыми проводилось проспективное наблюдение, были разделены на следующие группы.

100 повторнородящих, беременность у которых наступила после производства искусственного аборта (группа А), 100 женщин, беременность у которых наступила после применения

ВМС (группа В); 50 повторнородящих, беременность у которых наступила после использования КОКов или Депо-Провера (группа С); группа сравнения - 50 первородящих (группа Д)).

Достоверных различий средних значений возраста в группах обследозания не отмечалось. Спектр перенесенных заболеваний обследованных женщин соответствовал характеристикам популяции женщин репродуктивного возраста Таджикистана: анемия, диффузный нетоксический зоб; заболевания почек, желудочно-кишечного тракта, детские инфекции и т.д.

□ Анемия Ш1ДНЗ

□ Детские инфекции

В Гипертоническая болезнь

0 Заболевания почек

□ Заболевания ЖКТ ЕЗОРВИ

□ Травмы

Рис. 1 Частота перенесенных заболеваний

В исследовании использованы обще клинические, гормональные, ультразвуковые, бактериологические,

морфологические и статистические методы исследования.

Результаты исследования и их обсуяэдение. Результаты ретроспективного анализа показали, что у женщин при использовании искусственного аборта или применения ВМС отмечается более высокая частота акушерской и гинекологической патологии - воспалительные процессы, внематочная беременность, патология шейки матки, ранний самопроизвольный выкидыш Так, эктопическая беременность в анамнезе отмечена у 8% женщин, использовавших ВМС, и у б 8% женщин, имевших искусственный аборт в анамнезе, а частота раннего самопроизвольного выкидыша отмечена в 14% и 18%, соответственно У женщин, не использовавших искусственный аборт, ВМС или применявших КОКи, частота указанных осложнений в анамнезе отмечалась в 2,32,6 раза ниже. Таблица 1 Частота выявления инфекции в половых путях, %

Тип инфекции Группы

А В С Д

Кандиды 30,8 32 24 24

Бактериальная инфекция 18,3 21 12 14

Уреаплазмы 17,5 19 8 8

Трихсмогады 15 8 2 -

Хламвдии 9,2 9 3 2

Мико плазмы 2.5 4 2 4

Нами проведено бактериологическое исследование беременных, результаты которых указывают, что у беременных применявших ИА или ВМС значительно чаще высеивалась патогенная флора, что в значительной степени мы связываем с использованием ИА или ВМС. Наши исследования согласуются с данными В А Загребиной (1994) и М.В Коваленко (1998), которые рассматривают искусственный аборт и длительное использование ВМС как факторы, способствующие развитию острых гнойно-воспалительных процессов в половых органах Наиболее часто встречаются воспалительные заболевания органов малого таза Нередко воспалительные процессы в органах малого таза принимают затяжное хроническое течение, являясь причиной выраженных анатомических изменений гениталий, приводящих нередко к бесплодию, невынашиванию беременности и возникновению внематочной беременности

В связи с этим становится понятной тенденция к увеличению бесплодных браков и осложненному течению беременности вследствие неполноценной инвазии бластоцисты в морфологически неполноценный эндометрий - после внутриматочных вмешательств развивается продуктивный и/или аутоиммунный воспалительный процесс (М В Коваленко, 1998).

В результате динамического наблюдения за беременными отмечено, что течение беременности в группах с ИА или ВМС было осложненным в 62% и 66%, в группе С частота осложненного

10

течения беременности составила 28 %, а в группе сравнения - 21% Наиболее частыми осложнениями в 1 триместре беременности явилось невынашивание беременности (самопроизвольный выкидыш, угроза прерывания, неразвивающаяся беременность), при этом наибольшие значения отмечены в группах с ИА или ВМС Течение 2 и 3 триместров беременности также чаще носили осложненный характер в группах с ИА или ВМС по сравнению с группами гормональной контрацепцией (ГК) и группой сравнения (ГС). Из наиболее значимых осложнений следует отметить значительное превышение частоты нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (МППК) с развитием хронической внутриутробной гипоксии, плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода (СЗРП).

Таблица 2

Частота осложнений беременности у обследованных,%

Осложнение Группы беременных

А В С д

Невынашивание беременности 26 22 14 12

В том числе ранний выкидыш 12 10 8 8

преждевременные роды 12 8 4 4

неразвивающаяся беременность 2 4 - -

Гипертензивные осложнения 6 4 4 6

Кольпит 32 34 12 14

Нарушения МППК 18 14 6 8

Хроническая гипоксия плода 22 20 8 8

Плацентарная недостаточность 18 14 6 4

СЗРП 14 12 4 4

Обострение очагов хронической инфекции 10 12 8 8

С нашей точки зрения, одним из факторов, вызывающих высокую частоту невынашивания беременности в группах с ИА или ВМС, является инфицирование генитального тракта Нельзя исключить роли инфекционного фактора в увеличении частоты развития плацентарной недостаточности, что согласуется с результатами исследований, проведенных другим и авторам и

Клинические проявления плацентарной недостаточности подтверждались нами по результатам достоверного снижения параметров ультразвуковойфето - плаценгометрии и концентрации эстрадиола и прогестерона в крови.

Таблица 3

Концентрация гормонов в сыворотке крови у беременных

группы А

Группа А ГС Р

Прогестерон 458, 6 ± 11,9 547,4 ±18 5 >0 05

Эстрад иол 533,7 ± 19.7 714,1 ± 14,2 > 0 05

Следствием высокой частоты осложненного течения беременности явилось увеличение частоты осложнений родов и послеродового периода. О неблагоприятном влиянии предыдущего искусственного аборта или использования ВМС на течение последующих родов указывает более высокая частота таких осложнений как несвоевременное излигие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, акушерские кровотечения, послеродовый эндометрит В связи с повышением частоты таких осложнений как преждевременное излигие околоплодных вод,

слабость родовой деятельности, дистресс плода в группах с ИА или ВМС отмечено более частое оперативное родораз решение (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода), родоразрешающие операции в этих группах применены в 11 и 10% соответственно

Современные исследования свидетельствуют о том, что искусственный аборт, а также длительное использование ВМС в подавляющем большинстве случаев приводят к формированию хронического очага воспаления в тканях матки с последующим нарушением функций матки. Полученные нами результаты клинических и бактериологических исследований позволяют предположить, что искусственный аборт или длительное использование ВМС являкнся факторами риска развития осложнений родов и послеродового периода в генезе которых важную роль играют инфекционный фактор и несостоятельность нервно-мышечного аппарата матки.

Таблица 4

_Частота осложнений родов, %

Осложнение Группы беременных

А В С д

несвоевременное излитое околоплодных вод 14 11 8 8

Аномалии родовой деятельности 9 8 6 6

Акушерские кровотечения 8 6 4 4

Дистресс плода 16 14 8 6

Хориоамнионит 4 2 - -

Субинволюция матки 8 7 2 -

Послеродовый эндометрит 6 4 - -

Патоморфологическое исследование плаценты у 11 женщин показало наличие изменений, характерных для плацентарной недостаточности, чаще в результате воздействия инфекции.

Перинатальные исходы в группах с ИА и ВМС были менее благоприятными по сравнению с ПС и ГС Так частота рождения недоношенных и маловесных детей в этих группах составила 12 и 10%, в ПС и ГС - по 6% Отмечается высокая частота асфиксии при рождении в группах А и В по 16%, что объясняется более высокой частотой осложненного течения гестации и родов. Следствием также явилось увеличение частоты постгипоксических поражений ЦНС новорожденных тяжелой степени в группах с ИА и ВМС -8% и 6%, соответственно, в IX и ГС данная патология зарегистрирована только в 2%. Частота гнойно-септических осложнений у новорожденных группы с ИА составила 14%, группы с ВМС - 10 %, ГК - 6 и ГС ~ 4%, при этом в подавляющем большинстве случаев имело место реализация внутриутробного инфицирования. В группах ИА и ВМС отмечено более частое снижение массы тела более 10% от исходной, а также более длительное течение желтухи новорожденных В группе с ИА отмечено 2 случая мертворождения и 3 случая ранней неонатальной смертности, показатель перинатальной смертности составил 50%о, в группе В - 1 случай мертворождения и 3 случая неонатальной смерти, перинатальная смертность составила 40%о В группе С отмечен 1 случай неонатальной смертности,

перинатальная смертность составила 20%о, в группе Д перинатальных потерь не было Причинамимертворождения были осложнения родов на фоне плацентарной недостаточности, ранней неонатальной смертности - пневмопатии и тяжелое поражение ЦНС

Проведение индивидуального анализа показало, что более неблагоприятные течение и исходы беременности отмечены у женщин, применявших более 2-х искусственных абортов или длительно использовавших ВМС (более 5 лет)

Данное положение легло в основу комплекса лечебно-профилактических мероприятий для данного контингента женщин. Мероприятия проводились в 2 этапа 1 - проведение гормональной контрацепции в течение 2-3 месяцев для обследования и санации половых путей, 2 - проведение метаболитной терапии

Препараты метаболического действия получили 31 женщина, применявшая ИА или ВМС Препараты метаболического действия состояли из двух комплексов Первый комплекс препаратов составили ко-факторы цикла Кребса (поливитаминный препарат «Олиговит») и давались беременным женщинам в общепринятых возрастных дозировках- МДМашковский (1988) Второй комплекс содержал эссенциальные фосфолипиды с витаминами группы В («Эссенциале»), препараты железа ифолиевую кислоту

До беременности проводилась 2-3 месячная контрацепция монофазным оральным контрацептивом «Регулон». Проводилось обследование на наличие воспалительных заболеваний При выявлении наличия инфекции в органах гениталий нами проводилась комплексная антибактериальная и

противовоспалительная терапия с учетом современных подходов.

Указанный курс лечебно-профилактических мероприятий проведен 31 женщине, которые до наступления желанной беременности применяли ИА (14) или использовали ВМС (17)-контрольная группа (КГ)

Как показали проведенные исследования, в КГ значительно уменьшилась частота невынашивания беременности При этом клинически данное осложнение протекало в основном в виде угрозы прерывания беременности Только в 2 случаях отмечено преждевременное развитие родовой деятельности в сроке беременности 35-36 недель Согласно полученным данным у 6 беременных (19,35%) выявлена анемия, при этом в 5 случаях патология носила легкий характер, в 1 - была выявлена анемия средней степени тяжести Заметно снизилась частота плаце [пар ной недостаточности, что подтверждалось при ультразвуковой плацентометрии и допплерографии маточ но-плаце тарного кровотока Нарушения кровотока в бассейнах маточной артерии и

артерии пуповины отмечены только в 12,1% случаев, нарушений плодового кровотока не было выявлено

Значительно уменьшилось число осложнений родов, отмечено снижение частоты несвоевременного излития околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, акушерских кровотечений. Снижение частоты осложнений во время беременности и в родах способствовало снижению частоты асфиксии при рождении, а также частоты рождения недоношенных и маловесных детей.

Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют о неблагоприятном влиянии искусственного аборта и длительного применения ВМС на течение и исходы последующих беременностей и возможности улучшения акушерских и перинатальных исходов

ВЫВОДЫ

1. Метод регуляции рождаемости во многом определяет течение и исходы последующих беременностей. Применение искусственного аборта или длительное использование внутриматочных средств характеризуют акушерские и перинатальные исходы последующей беремешюсти Отмечаются: высокая частота невынашивания беременности (до 30%), в том числе плодовые потери (до 15%), нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока (до 16%), внутриутробная гипоксия и плацентарная недостаточность (до 22%), аномалии

отхождения околоплодных вод и родовой деятельности (до 14%), присоединение гнойно-септических осложнений (до12%), акушерские кровотечения (до 7%) и перинатальные потери (до 4 5%) При этом наибольшая частота осложнений отмечается при применении искусственного аборта, наименьшая - при гормональной контрацепции.

2. Факторами, способствующими увеличению частоты акушерских осложнений являются 5 и более произведенных абортов (коэффициент корреляции до + 0,7), использование ВМС в течение 5 и более лет (коэффициент корреляции до + 0,65), высокая частота инфицирования половых путей патогенной флорой (до 30%), нарушения горм оно продуцирующей функции фето-плацентарного комплекса.

3. Применение двухэтапного комплекса лечебно-профилактических мероприятий - прегравидарное проведение реабилитационной терапии на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов с последующим проведением курсов метаболигной терапии во время беременности, позволяет значительно снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений (в 1,5-2,8 раза) у женщин, применявших искусственный аборт или ВМС

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Женщины, беременность у которых наступила после применения искусственного аборта или использования ВМС,

составляют группу «высокого риска» по развитию акушерских и перинатальных осложнений Степень риска определяется количеством произведенных абортов и длительностью пользования ВМС.

2 После производства искусственного аборта или удаления ВМС целесообразно назначение КОКов в течение 2-3 месяцев для проведения бактериологического обследования и терапии воспалительного процесса в половых путях.

3. В ходе преграввдарной подготовки женщин, применявших искусственный аборт или использовавших ВМС, целесообразно проведение реабилитационной терапии на фоне проведения гормональной контрацепции При диспансерном наблюдении за беременными, использовавшими искусственный аборт или ВМС, проведение 2-3 курсов метаболитной терапии позволяет существенно улучшить акушерские и перинатальные исходы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Гормональная контрацепция и развитие потомства. //В кн.' VII Всероссийский Конгресс "Лекарство и здоровье", Москва, 2000 -С 54. (соавт Ф М Абдурахманова, Ф М. Абдурахманов. 2. Урогенитальная инфекция при невынашивании беременности. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию независимости Республики Таджикистан, 70-летию со дня основания Таджикского НИИ профилактической медицины, Душанбе 2001 .-С 316-317 (соавт М С.Рустамова, Г.Т Расулова,М.Р Морскова)

3 Течение беременности у женщин, применявших различные методы регулирования рождаемости // В кн Материалы V

Всероссийского Форума "Мать и дитя", Москва 6-10 октября 2003 С 8

4 Течение беременности и перинатальные исходы у женщин, применявших различные методы регулирования рождаемости. //В кн : IV съезд акушеров - гинекологов Таджикистана Материалы съезда, Душанбе, 8-9 декабря 2003г.

5 Течение и исходы беременности у женщин, использовавших внутриматочную контрацепцию // в кн Материалы VIII Всероссийского Форума "Мать и дитя", Москва 3-6 октября 2006 год-С 12-13

6 Современные принципы оказания контрацептивной помощи женщинам с дефицитом микронутриентов после родов //Методические рекомендации, Душанбе, 2006 год -15с (соавт Е.Н Нарзуллаева, ФМ Абдурахманов, МС Рустамова, АП Пулатова).

7 Акушерские и перинатальные исходы у женщин, применявших различные методы регулирования рождаемости // Здравоохранение Таджикистана - 2007. -№1 - С 34-37

Подписано в печать 19.04.2007. ОI печатано в типографии ООО «СФЕРА». Заказ № 234-4. Тираж 100 экз. Объем 1 п.л

Актуальность проблемы. Поиск путей снижения материнской смертности остается приоритетным направлением современной медицины. Уровень материнской смертности в Республике Таджикистан остается достаточно высоким. Так по данным Центра медицинской статистики Министерства здравоохранения показатель материнской смертности в некоторых регионах республики в 2002 г. достиг 842,1 на 100 ООО живорожденных (Ванч), а в целом по стране составляет 45,0 на 100 000 живорожденных. Акушерские осложнения являются ведущей причиной материнской смертности, частота этой патологии достигает 6-8% (28,29,31). Не менее серьезной продолжает оставаться проблема частоты абортов в Республике Таджикистан, количество женщин, использующих данный метод регулирования количества детей в семье, все еще значительное (1), а аборты остаются значимой причиной репродуктивных потерь. Согласно данным Центра медицинской статистики Министерства здравоохранения Республики Таджикистан в 2004 г. на 1000 живорождений приходилось 114.1 аборта. Одной из причин является недостаточный доступ к контрацептивным услугам, что связано с медицинскими и социальными проблемами (1,22).

Регуляция рождаемости и охрана здоровья матери и ребенка являются одними из важнейших проблем современной медицины. Одной из важнейших задач в этой проблеме является предупреждение нежелательной беременности, которая нередко заканчивается абортом. Согласно имеющимся в литературе данным, самопроизвольное и искусственное прерывание беременности часто приводит к патологическим процессам в репродуктивной системе - гнойно-септическая инфекция, нейроэндокринные расстройства, часто сопровождающиеся нарушениями репродуктивной функции (8,16,17,60).

До настоящего времени в литературе идет дискуссия о необходимости поиска путей, направленных на снижение ближайших и отдаленных осложнений прерывания беременности (5).

С этих позиций проведение контрацепции является резервом для снижения репродуктивных потерь и улучшения здоровья женщин. Наиболее популярными методами контрацепции у женщин являются барьерные и естественные методы планирования семьи [6,28]. Второе место по популярности занимает внутриматочная контрацепция (ВМК). Согласно последним статистическим данным, более 16% женщин репродуктивного возраста используют ВМК [7]. Эффективность ВМК достигает 99,8% (т.е. индекс Перля равен 2,0), она не оказывает отрицательного системного влияния на организм, проста в применении, по возможности приобретения доступна для любых социальных групп, может использоваться длительно, а фертильность восстанавливается достаточно быстро после удаления контрацептива [7, 23,24]. С экономических и социальных позиций для женщины трудно найти более подходящий метод предупреждения нежеланной беременности, чем внутриматочная контрацепция. Появление именно такого вида контрацептива (не связанного с половым актом, не требующего постоянного самоконтроля и обсуждения с партнером) соответствовало российским традициям сексуальной и нравственной культуры и на долгие годы вперед предопределило предпочтение и требования женщин к противозачаточным средствам. Внедрение внутриматочной контрацепции оказало свое влияние и на менталитет практических врачей, получивших в 60-70-е годы вместо призрачной "борьбы за снижение абортов" простое, логичное с точки зрения механизма противозачаточного действия, долговременное средство, не требующее длительных консультаций и обсуждения "неудобных" тем с пациентками, которое, к тому же, можно было установить непосредственно после аборта. Внутриматочная контрацепция в

Таджикистане во многом имеет значение именно "массового" средства профилактики абортов. К сожалению, применение внутриматочных контрацептивов сопровождается определенными осложнениями. К наиболее частым из них относятся: болевой синдром (14%), нарушения менструального цикла (1,5-20%), экспульсии (0,7-30%), воспалительные заболевания органов малого таза (0,43-9%) [7,14,33,48,58].

Достаточно часто контрацепция или искусственный аборт применяются женщинами для удлинения интергенетического интервала. В тоже время в настоящее время вопросы прегравидарной подготовки и ведения беременности после применения методов регулирования деторождения еще остаются недостаточно изученными. Имеются данные о влиянии предыдущего аборта на репродуктивное здоровье, течение последующих беременностей и родов (32,34,35,39,45,50,51,60). В Республике Таджикистан изучены некоторые аспекты влияния пользования ВМС на последующую беременность (Олимова О.Т., 2005). Однако, сравнительного исследования влияния искусственного аборта и различных методов контрацепции на течение и исходы гестации в популяции женщин Таджикистана не проводилось.

Данное положение явилось обоснованием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - улучшить результаты оказания акушерской помощи беременным, использовавшим различные методы регулирования рождаемости.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности гестационного процесса и его исходы у женщин, использовавших искусственный аборт

2. Изучить особенности гестационного процесса и его исходы у женщин, использовавших гормональные и внутриматочные методы контрацепции.

3. Обосновать принципы ведения беременности у указанного контингента обследованных.

Научная новизна. Впервые в Республике Таджикистан проведено комплексное сравнительное исследование влияния методов регулирования рождаемости на акушерские и перинатальные исходы. Доказано, что использование искусственного аборта или внутриматочной контрацепции сопровождается увеличением частоты невынашивания беременности, в том числе плодовых потерь, развития хронической внутриутробной гипоксии плода, плацентарной недостаточности, рождением недоношенных и маловесных детей.

Доказано, что при применении искусственного аборта или внутриматочной контрацепции при последующих беременностях отмечается повышенная частота воспалительных процессов нижних отделов гениталий и мочевых путей. Выявлена тесная корреляционная связь между длительностью использования внутриматочной спирали и развитием акушерских осложнений.

Показано, что течение родов у женщин, применявших искусственный аборт или внутриматочную контрацепцию, характеризуется более высокой частотой слабости родовой деятельности, несвоевременного излитая околоплодных вод, акушерских кровотечений, дистресса плода и послеродовых септических осложнений по сравнению с таковой у женщин, применявших гормональную контрацепцию.

Доказано, что у женщин, применявших искусственное прерывание беременности или внутриматочную контрацепцию, при последующих беременностях повышена частота рождения ослабленного потомства, что подтверждается более высокой частотой осложненного течения периода ранней адаптации новорожденных по сравнению с потомством женщин, применявших гормональную контрацепцию.

Доказана эффективность прегравидарной подготовки для улучшения акушерских и перинатальных исходов.

Практическая значимость. Обосновано включение беременных женщин, применявших искусственный аборт или внутриматочную контрацепцию в группу «высокого риска» по развитию акушерских и перинатальных осложнений.

Разработан и внедрен комплекс лечебно-профилактических мероприятий для улучшения акушерских и перинатальных исходов у женщин, применявших искусственное прерывание беременности или внутриматочную контрацепцию.

Оценена эффективность алгоритма прегравидарной подготовки и ведения беременности после применения искусственного аборта или внутриматочной контрацепции.

Положения, выносимые на защиту

1. Наступление беременности после искусственного аборта или длительного применения внутриматочной контрацепции сопровождается увеличением частоты акушерских и перинатальных осложнений.

2. Увеличение частоты невынашивания беременности, в том числе плодовых потерь, плацентарной недостаточности, несвоевременного излития околоплодных вод, слабости родовой деятельности, послеродовых септических осложнений, рождения недоношенных и маловесных детей, тесно коррелирует с увеличением воспалительных заболеваний гениталий при использовании искусственного аборта или внутриматочной контрацепции.

3. Проведение прегравидарной подготовки и применение комплекса антиоксидантной, метаболитной терапии после искусственного аборта или длительного использования ВМС сопровождается улучшением акушерских и перинатальных исходов

Внедрение результатов. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность клиники Таджикского НИИ АГ и П, родильного отделения центральной районной больницы г. Турсун-заде, учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Структура диссертации. Диссертация написана на 130 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 44 таблицами и 36 диаграммами. Список литературы состоит из 216 источников на русском (67) и иностранных (149) языках.

Апробация диссертации: Результаты диссертации доложены на 4-м Всероссийском Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001), 4 съезде акушеров-гинекологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2003). Диссертация обсуждена на заседании Ученого совета НИИ АГ и П (март 2007 г).

выводы

1. Метод регуляции рождаемости во многом определяет течение и исходы последующих беременностей. При применении искусственного аборта или использования внутриматочных средств акушерские и перинатальные исходы характеризуются высокой частотой невынашивания беременности (до 30%), в том числе, плодовых потерь (до 15%), нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока (до 16%), внутриутробной гипоксии и плацентарной недостаточности (до 22%), аномалий отхождения околоплодных вод и родовой деятельности (до 14%), присоединения гнойно-септических осложнений (до 12%), акушерских кровотечений (до 7%) и перинатальных потерь (до 4.5%). При этом наибольшая частота осложнений отмечается при применении искусственного аборта, наименьшая - при гормональной контрацепции.

2. Факторами, способствующими увеличению частоты акушерских осложнений являются: 5 и более произведенных абортов (коэффициент корреляции до + 0,7), использование ВМС в течение 5 и более лет (коэффициент корреляции до + 0,65), высокая частота инфицирования половых путей патогенной флорой (до 30%), нарушения гормонопродуцирующей функции фето-плацентарного комплекса.

3. Применение двухэтапного комплекса лечебно-профилактических мероприятий: прегравидарное проведение реабилитационной терапии на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов с последующим проведением курсов метаболитной терапии во время беременности позволяет значительно снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений ( в 1.5-2.8 раза) у женщин, применявших искусственный аборт или ВМС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины, беременность у которых наступила после применения искусственного аборта или использования ВМС, составляют группу «высокого риска» по развитию акушерских и перинатальных осложнений. Степень риска определяется количеством произведенных абортов и длительностью пользования ВМС.

2. После производства искусственного аборта или удаления ВМС целесообразно назначение КОКов в течение 2-3 месяцев для проведения бактериологического обследования и терапии воспалительного процесса в половых путях.

3. В ходе прегравидарной подготовки женщин, применявших искусственный аборт или использовавших ВМС, целесообразно проведение реабилитационной терапии на фоне проведения гормональной контрацепции. При диспансерном наблюдении за беременными, использовавшими искусственный аборт или ВМС, проведение 2-3 курсов метаболитной терапии позволяет существенно улучшить акушерские и перинатальные исходы.