Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Иммуногенетические аспекты этиопатогенеза, прогнозирования и профилактики гестационных а... (клинико-экспериментальное исследование)

РГБ ОД

у

1 6 О ИТ ПРаВаХ РУКОПИСИ Д"

БЕЛОКРИНИЦКАЯ ТАТЬЯНА ЕВГЕНЬЕВНА

п

У

ИЛШУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭТКОПАТОГЕНЕЗА, ПРОГНОЗИРОВАНИ' II ПРОФИЛАКТИКИ ГЕСТАЦИОННЫХ А/

(клинико-экспериментальное исследова-

' '"к

14.00.16 - патологическая физио/^ия

V". ,

\ }

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени »

V. / Л

доктора медицинских наук \

Иркутск - 1995

Работа выполнена в Читинской государственной медицинской академии

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Б.И. Кузник

Офицальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П.М. Явербаум доктор медицинских наук Л.И. Колесникова доктор биологических наук Р.Г. Скворцова

Ведущая организация - Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

..^Защита состоится "_"_ 1995 г. на заседании

диссертационного совета Д 001.41. 01 Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН (664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Президиума Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан "_. ■_ 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Л.Ф. Шолохов

противоречивы, разрозненны, а некоторые важные аспекты проблемы вообще остаются неисследованными.

В литературе имеется достаточно сведений о распределении антигенов HLA при некоторых видах акушерских осложнений: при поздних ге-стозах (Васильева З.Ф., 1980; Аничкова С.И., 1981; Тарасова М.А., 1984; Загородняя Э.Д., 1991; Bolis P.F., 1982; Comino P., 1984; Fujisawa S., 1985), при невынашивании (Григорьева B.B. и соавт., 1982; Нерсисян В.М. и соавт., 1984; Алексеев Л.П. и соавт., 1988) и перенашизании беременности (Иозефсон С.А., 1990).

Работ, посвященных взаимосвязи системы HLA с другими осложнениями беременности, в том числе и с гестационными анемиями, в доступной литературе мы не обнаружили. Однако, имеющиеся факты дают основание предполагать, что возникновение анемий у беременных должно быть генетически обусловлено и связано с гистосовместимостью матери и плода по антигенам HLA. Нарушения иммуногенеза, эритрона и гемостаза при анемиях беременных, на наш взгляд, взаимосвязаны и генетически детерминированы как гипореактивность организма беременной в распознавании идентичных фетальных антигенов.

В настоящее время в клинической практике для лечения вторичных иммунодефицитных состояний с успехом применяются тималин и тимоген - природный и синтетический препараты тимуса пептидной природы, восстанавливающие не только иммунологический гомеостаз, но и ликвидирующие коагуляционные нарушения (Кузник Б.И., 1989; Загородняя Э.Д., 1992; Яковлев Г.М. и соавт., 1992). Между тем, в акушерской клинике при лечении анемий беременных иммуномодуляторы не используются.

Большое внимание исследователей в последние годы привлекают интерлейкины - полипептиды семейства цитокинов, биологически активных регуляторных молекул, различных по структуре и выполняемым функциям. Однако, до настоящего времени интерлейкины при физиологической и осложненной гестации не исследовались.

Основной целью настоящего исследования явилось изучение этиопатогенетических механизмов развития гестационных анемий и разработка на этой основе принципиально новых методов их прогнозирования, профилактики и лечения.

Для реализации этой цели последовательно решались следующие задачи:

1. Выявить этиологическую обусловленность и патогенез развития анемий беременных в зависимости от антигенов HLA женщины и ее мужа.

2. Изучить состояние систем иммуногенеза, гемостаза, неспецифической резистентности, эритрона, уровень ИЛ-1 и содержание белков острой фазы у женщин с физиологическим течением беременности и при анеми&х гестационного периода.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Анемии беременных являются довольно распространенным видом акушерской патологии не только в регионах с высокой рождаемостью, таких как Средняя Азия, но и в Центральной полосе России, Сибири, Забайкалье, на Крайнем Севере, Дальнем Востоке. Частота их по данным различных авторов колеблется от 6,5% до 67% (Джаббарова Ю.К., 1987; Мордухович A.C. и соавт., 1991; Davis Walter Е., 1985; Stoz F. et al., 1987; Lu L.M. et al., 1991 и др.).

Актуальность проблемы определяется не только высокой частотой этой патологии, но и значительным числом тяжелых акушерских и перинатальных осложнений, таких как невынашивание беременности, поздние гестозы, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, внутриутробная гипоксия, задержка развития плода, мертворождаемость, гнойно-септические заболевания матери и новорожденного.

Этиологические аспекты гестационных анемий весьма разнообразны и противоречивы. Значительное число исследователей отводят основную роль в развитии анемии при беременности дефициту железа (Димитров Д.Я., 1980; Овчар Т.Т., 1992; Хаджиметов A.A., 1991; Howells M.R. et al., 1986; Kalenga M.K., 1989; Hercberg S., 1990 и др.). Однако практика показывает, что у беременных с анемиями дефицит железа выявляется не всегда, а терапия препаратами железа нэ оказывает желаемого клинико-гематологического эффекта и не снижает количества тяжелых осложнений, одинаково опасных для жизни и здоровья женщины и ее ребенка.

В последние годы появились работы о роли иммунологического фактора в этиопатогенезе анемий беременных (Казиева С.Э. и соавт., 1982; Макаричева А.Д., 1982; Джаббарова Ю.К., 1983; Тахирова К.Х., 1986; Тихонова Л.В. и соавт., 1989; Султанов С.Н. и соавт., 1992 и др.). Л.Ю. Генкин (1982), И.К. Камилова и соавт. (1990) объясняют ряд осложнений, вызванных гестационной анемией, нарушениями факторов коагу-ляционного гомеостаза организма беременной.

Патологические полисистемные изменения, которые развиваются при анемиях беременных в результате неадекватной реакции адаптационных систем организма матери на фетальные антигены, позволяют считать гестационные анемии гематологической формой гестозов.

Имеющиеся в современной литературе данные об изменениях иммуногенеза и гемостаза у женщин с анемиями гестационного периода

3. Исследовать влияние полипептидов эритроцитов на иммунитет, гемостаз, неспецифическую резистентность в опытах in vitro.

4. Провести сравнительное исследование влияния традиционных антианемических препаратов, иммуномодуляторов и полипептидов эритроцитов на системы эритрона, иммунитета, гемостаза беременных крыс с индуцированными анемиями и их потомство.

5. Сравнить влияние предложенного нами и существующих методов лечения гестационных анемий на иммуногенез, гемостаз, неспецифическую резистентность организма, уровень ИЛ-1 и содержание белков острой фазы, течение и исход беременности и родов.

6. Разработать метод прогнозирования, доклинической диагностики и профилактики гемогестоза по антигенам HLA, показателям иммунитета, гемостаза, концентрации ИЛ-1 и реактантов острой фазы.

Научная новизна. Впервые выявлена генетическая предрасположенность к возникновению гестационных анемий. Установлена этиологическая обусловленность развития заболевания при определенных антигенах HLA беременной и степени совместимости супружеских пар. Установлена возможность прогнозирования не только риска развития анемии в гестационном периоде, но и степени ее тяжести.

Работа является первым исследованием, в котором изучено содержание ИЛ-1 у здоровых нёбеременных женщин, при физиологически протекающем гестационном процессе и при анемиях беременных, установлена взаимосвязь между показателями систем иммуногенеза, гемостаза, неспецифической резистентности, эритрона, концентрацией ИЛ-1 и белков острой фазы, отражающая ключевые этиопатогенетические механизмы возникновения гестационного малокровия.

Дано экспериментальное и патогенетическое обоснование применения иммунокоррегирующей терапии и профилактики гемогестозов. Выявлено нормализующее влияние тималина и тимогена не только на показатели иммуногенеза, гемосгаза, неспецифической резистентности, уровень белков острой фазы, но и на содержание ИЛ-1 и систему эритрона.

Доказан высокий клинический эффект применения иммуномодуляторов, проявляющийся в значительном снижении количества осложнений при беременности, в родах, пуэрперальном и неонатальном периодах у женщин с гестационными анемиями и их детей.

Предложены методы прогнозирования, доклинической диагностики и профилактики анемий беременных.

Определены пути получения новых высокоэффективных антианемических препаратов: из эритроцитов крупного рогатого скота выделено вещество полипептидной природы и изучено его влияние на иммунитет, гемостаз, неспецифическую резистеность и эритрон в эксперимент. По казано, что при токсической и постгеморрагической анемиях у боровом-

ных крыс полипептиды эритроцитов восстанавливают регенераторный потенциал эритрона, увеличивают количество лейкоцитов, замедляют время свертывания крови и активируют фибринолиз, ликвидируя тем самым фетоплацентарную недостаточность и оказывая благоприятное влияние на потомство.

Практическая ценность работы. Выявленная генетическая предрасположенность к развитию гемогестозов при наличии у женщины определенных антигенов ША и гистотипирование обеих супругов по Н!_А-антигенам позволяют выделить группы риска в развитии анемий при беременности.

На основании предложенной концепции этиологии и патогенеза гестационных анемий, в которой пусковым моментом является нарушение иммунного ответа матери на чужеродные антигены плода, разработаны методы их прогнозирования, доклинической диагностики, профилактики и лечения.

Предложен патогенетически обоснованный метод комплексной терапии и профилактики анемий беременных с использованием иммуно-корректоров тималина и тимогена.

Установлено, что под влиянием тималина и тимогена происходит активация иммунитета и эритропоэза, нормализация коагулологических показателей, что приводит к снижению в 1,7 - 2 раза количества акушерских и перинатальных осложнений таких, как преждевременные роды, слабость родовых сил, кровотечения, обусловленные нарушениями процессов отделения плаценты и снижением сократительной способности миометрия, задержка внутриутробного развития плода, асфиксия плода и новорожденного, гнойно-септические послеродовые и постнатальные заболевания.

Способность полипептидов эритроцитов восстанавливать регенераторный потенциал эритрона при различных видах экспериментальных анемий, стимулировать иммунитет и неспецифическую резистентность, ликвидировать ДВС-синдром дает основание считать их перспективными для клинического применения в терапии анемий различного генеза.

По материалам работы оформлено 4 предложения для практического здравоохранения. Изданы учебно-методические рекомендации "Прогнозирование и ранняя диагностика гемогестоза", "Ведение беременности, родов и послеродового периода при гестационных анемиях", "Прогнозирование послеродовых гнойно-септических заболеваний у больных гестационными анемиями". Разработанные методы прогнозирования, доклинической диагностики, профилактики и лечения гемогестозов внедрены в лечебную практику службы родовспоможения города Читы и Читинской области.

с

Результаты исследований вошли в инструкцию по клиническому применению тимогена (протокол Фармкомитета СССР N 1 от 13 января 1989 г.). Поданы документы для оформления Российского патента на способ получения вещества из эритроцитов.

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр нормальной и патологической физиологии, акушерства и гинекологии Читинской медицинской академии, кафедры физиологии человека Читинского педагогического института.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены на X, XI межвузовских конференциях молодых ученых "Физиология и патология иммуногенеза и гемостаза" (Чита, 1988; 1989), на научно-практической конференции "Цитомедины" (Чита, 1988), на Всесоюзной конференции "Стресс и иммунитет" (Ростов-на-Дону, 1989), на научно-практической конференции "Эндемические болезни Забайкалья" (Чита, 1989), на советско-корейской конференции "Поиск новых лекарственных средств и их использование в клинике" (Чита, 1990), на Всесоюзной конференции "Физиология и патология гемостаза" (Полтава, 1991), на научной конференции "Механизмы патологических реакций" (Новокузнецк, 1991), на межвузовской конференции "Регуляторные пептиды в норме и патологии (цитомедины)" (Чита, 1991), на симпозиуме "Пептидные биорегуляторы - цитомедины" (Санкт-Петербург, 1992), на конференции молодых ученых "Физиология и патология перекисного окисления липидов, гемостаза, иммуногенеза" (Полтава, 1993), на 3 съезде Физиологического общества Российской Академии Наук (1994), на XII международном конгрессе фармакологов "Молекулярные механизмы современных лекарственных средств" (Монреаль, 1994), на 1-ом международном конгрессе по иммунореабилитации (Сочи-Дагомыс, 1994), на Российской научной конференции "Экологическая патология: вопросы биохимии, фармакологии, клиники" (Чита, 1995), на XII конференции "Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях" (Челябинск, 1995), на конференции "Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии" (Санкт-Петербург, 1995), на II съезде физиологов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 1995), на со-зместном заседании кафедр нормальной и патологической физиологии Нитинской медицинской академии и областного научно-практического эбщества акушеров-гинекологов (Чита, 1995).

Публикации. По тема диссертации опубликовано 43 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 313 границах машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами и 28 )исунками и состоит из введения, обзора литературы, описания мате-зиалов и методов исследований, трех глав собственных наблюдений, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и

указателя литературы, включающего 291 отечественных и 203 иностранных источников.

Положения, выносимые на защиту.

1. Гестационные анемии являются иммунозависимой патологией, обусловленной снижением иммунного ответа матери на аллоантигены плода вследствие генетической предрасположенности при наличии у беременной и ее супруга определенных антигенов Н1_А и высокой степени их идентичности. Гистотипирование супружеских пар позволяет выделить среди беременных группу риска по возникновению анемий в гестацион-ном периоде.

2. При анемиях беременных имеют место полисистемные нарушения: иммунологическая толерантность с преобладанием иммуносупрес-сии, снижение неспецифической резистентности организма, хронический ДВС-синдром, дисбаланс белков острой фазы, снижение уровня ИЛ-1. угнетение эритропоэза, что позволяет считать данный вид патологии гематологической формой гестозов.

3. Применение иммуномодуляторов для профилактики и терапии анемий гестационного периода патогенетически обосновано и приводит к нормализации иммуногенеза, гемостаза, эритрона, неспецифической резистентности, уровня ИЛ-1 и белков острой фазы, а также способствует более благоприятному течению беременности, родов послеродового периода, снижению перинатальной заболеваемости.

4. Для доклинической диагностики гемогестоза, прогнозирования течения беременности, родов, пуэрперального периода, оценки эффективности проводимой терапии должны использоваться некоторые показатели иммунитета, гемостаза, содержания ИЛ-1 и реактантов острой фазы.

5. Комплекс полипептидной природы, полученный из эритроцитов, восстанавливает регенераторный потенциал эритрона при различных видах экспериментальных анемий, оказывает стимулирующее влияние на иммуногенез и неспецифическую резистентность, обладает антипротеаз-ным действием, способствуя ликвидации проявлений ДВС-синдрома, что позволяет считать его перспективным для клинического применения при лечении анемий различного генеза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 520 женщин в возрасте от 17 до 40 лет, из которых 50 здоровых небеременных и 100 беременных с неосложненным течением гестационного периода составили контрольные группы, 70 беременных с анемиями различной степени тяжести получали общепринятое ле-

чонио (пропараты железа, витамины), 140 - комплексную антианемическую и иммунокоррегирующую терапию (тималин или тимоген), 60 -традиционную терапию анемии и гепарин, у 100 женщин в динамике беременности исследовались концентрация ИЛ-1, состояние иммуногенеза, гемостаза и эритрона. 24 беременным группы риска для профилактики гестационной анемии вводили иммуномодуляторы.

Анемия легкой степени была у 204 (75,6%); средней - у 54 (20%); тяжелой - у 12 (4,4%) беременных.

С целью изучения распределения антигенов системы HLA 1 класса при физиологически протекающей и осложненной анемией беременности проведено гистотипирование антигенов HLA у 100 здоровых беременных, 100 больных гестационными анемиями, а также у 100 супружеских пар, в которых 36 беременных, имели нормальные показатели гемограмм и 64 страдали анемиями гестации.

Степень относительного риска развития заболевания рассчитывалась по формуле Е. Woolf (1955):

Рк ( 1 - Рп ) \>

И = ..................... , где

Рп ( 1 - Рк )

Р - степень риска предрасположенности к определенному патологическому процессу;

- частота встречаемости антигена в популяции;

Р|< - частота встречаемости антигена у больных данным заболеванием.

Из анамнеза выявлено, что у женщин с гестационными анемиями в прошлом чаще, чем у беременных с нормальными показателями гемограмм, имели место спонтанные аборты (16,1% против 4,8%), преждевременные роды (9,9% против 3,4%), мертворождения (4% против 1%), кровотечения в родах (5,6% против 2%).

В течение настоящей беременности^ у больных гестационными анемиями чаще, чем у здоровых беременных, развивались ранние (28,2% против 16%) и поздние токсикозы (32,2% против 16%), угроза срыва беременности (19,1% против 2%), внутриуфобная гипоксия плода (22,3% против 6%), задержка внутриутробного развития плода (14,8% протис 3,4%).

Внутриутробное состояние плода оценивали <; гюг.ющкга фуш ипп н^пним* проб, пшпрптт "Биофотомопигор" (ГДР), пмрт.пут.опот опчи-

рования в реальном масштабе времени на аппаратах "Алока" и "Тошиба" САЛ-35, при рождении по методу V.Apgar (1953).

Для изучения действия иммуномодуляторов и полипептидов эритроцитов на эритрон, иммуногенез, гемостаз, неспецифическую резистентность, течение беременности, потомство, проведены экспериментальные исследования на самках 150 нелинейных белых крыс с индуцированными анемиями и крови 40 здоровых доноров и 40 больных вторичными иммунодефицитами (ожоговая болезнь II-III степени). Постгеморрагическую анемию вызывали эксфузией крови из яремной вены животного, токсическую анемию - введением солянокислого фенилгидразина (Русинова Г.Г., 1980).

30 самок в эксперименте были интактными небеременными, 120 -беременными, при этом первым днем гестации считали момент обнаружения во влагалищном секрете сперматозоидов после подсадки самца. На 8 день гестационного периода половине животных вызывали геморрагическую или токсическую анемию. На 13 день крыс делили на следующие группы: 1 (контроль) - вводили физиологический раствор; 2 - препарат железа Феррум Лек и витамин В,г; 3 - тималин; 4 - тимоген; § - полипептиды эритроцитов. После рождения потомства оценивали его состояние, часть самок забивали и исследовали костный мозг из бедренной кости.

Полипептиды из эритроцитов крупного рогатого скота получали разработанным нами оригинальным методом уксусно-кислой экстракции.

Определение антигенов системы HLA 1 класса (А, В, С) проводили с помощью лимфоцитотоксического теста с использованием микрооборудования по Терасаки (1968) и панели N 25 антилейкоцитарных HLA-гистотипирующих сывороток Республиканского центра типирования тканей (С.-Петербург).

Концентрацию И/1-1 определяли иммуноферментным методом двойных антител (Институт особо чистых биопрепаратов, г.С.-Петербург).

Исследование системы иммуногенеза проводили следующими методами: содержание лейкоцитов (камерный метод), лимфоцитов (в мазке периферической крови), Т-лимфоцитов (Jondal М. et al., 1972), Т-"активных" клеток (Kerman R.-et al., 1976), Т-хелперов и Т-супрессоров -теофилиновым методом (Shore А. et al., 1978), B-лимфоцитов (Bianco С. et al., 1973), концентрация иммуноглобулинов А, М, G (Laureil G., 1966), циркулирующие иммунные комплексы (Digeon М. et al., 1977).

Коагуляционный гемостаз и фибринолиз оценивали по следующим шстам: тромбоэласюграфии (Балуда В.П. и соавь. 1980), времени свертывания кропи (Leo R., White P., 1913), время ррк.апьцификации плазмы (Bergerhof Н., Roka I., 1954), каолин-кефалинипое промч (l.amen М et al., 1957 модификация Бпркамня З.С., 1975). профии'нчюлпр прямя (Quin!;

А., 1943), тромбиновое время (Sirmay Е., 1957), уровень антитромбина III (Laurell G., 1966), этаноловый тест (Godai H., 1971), протаминсульфатный тест (Lipinski A. et al., 1968), концентрация фибриногена (Рутберг Р.А., 1962), продукты деградации фибриногена и фибрина (Laurell G., 1966), тотальный эуглобулиновый фибринолиз (Kowarzyk H., Buluk L., 1954), xa-геман-зависимый (каолиновый) фибринолиз (Веремеенко К.Н., 1978).

Уровень реактантов острой фазы (церулоплазмина, орозомукоида, СЗ компонента комплемента, апьфа-1-антитрипсина, альфа-2-макрогло-булина) и контрреактантов острофазовых реакций (преальбумина, транс-феррина) определяли методом ракетного иммуноэлектрофореза (Laurell G., 1966) с использованием моноспецифических антисывороток фирмы "Севак" ЧССР.

Содержание сывороточного железа изучали с помощью коммерческих наборов "Хемапол" (ЧССР).

Неспецифическую резистентность оценивали в тесте восстановления нитросинего тетразолия, по содержанию лизосомальных катионных белков (Пигаревский В.Е. и соавт., 1981). Фагоцитарную активность ней-трофилов исследовали с добавлением суточной культуры стафилококка по методу Н.В. Васильева и соавт. (1972).

Уровень гемоглобина определяли на фотоэлектрокапориметре (ФЭК-2), подсчет форменных элементов крови - камерным методом, количество ретикулоцитов - при микроскопии мазков крови, окрашенных бриллиантовым крезиловым синим.

Математический анализ проведен с помощью метода вариационной статистики с определением различий по критерию Стьюдента. Статистический обсчет всех параметров выполнен на компьютере IBM РС-486DX пакетом "Statgraf".

РЕЗУЛЬТАТЫ.ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Распределение антигенов HLA при гестационных анемиях

Результаты гистотипирования антигенов системы HLA 1 класса здоровых и больных гестационными анемиями беременных представлены в таблицах 1,2.

Нами установлено, что при анемиях беременных чаще встречаются антигены HLA А2, А24, А25, В13, В18 и реже - антиген HLA A3. Последний, согласно данным R. Fauchet и соавт.(1980), связан с гипотетическим геном, контролирующим в организме мэтаболизм железа. Исследуемые нами антигены локуса С у здоровых и больных анемиями беременных выявлялись с одинаковой частотой.

Показатели риска развития гестационных анемий у беременных с различными Н1_А-антигенами

Антигены Н1А Частота встречаемости, % Степень риска

Здоровые беременные Беременные с анемией

А-1 38,09 16,67 0,28

А-2 46,02 57,67 2,5

А-3 23,81 16,67 0,69

А-9 21,2 26,7 1,4

А-10 11,28 13,33 1,8

А-24 - 1,74

А-25 3,14 6,7 2,4

А-28 12,6 1.74 0,14

В-5 26,7 18,33 0,59

В-7 26,7 18,1 0,6

В-8 16,9 25,4 1,6

В-12 11,8 20,2 2,02

В-13 9,52 20,6 2,2

В-14 15,2 8,3 0,55

В-15 9,4 6,8 0,68

В-16 10,5 5,12 0,47

В-17 6,8 8,1 1,14

В-18 5,2 13,3 2,84

В-27 9,52 10,4 1,16

В-35 19,04 10,4 0,47

В-40 9,52 ■ 5,3 0,5

Высокая степень риска развития анемии при беременности выявлена при фенотипах А2,9; В5.13; В18.35; при гаплотипах А2В8; А2В18; А9В8. Фенотипы В5,8; В7,13 и генотипы А2,9,В5,13; А2,25,В12,18 зарегистрированы нами только у больных гестационным малокровием, среди беременных с нормальными показателями гемограмм они вообще не встречались.

Известно, что заболевания с иммунопатологическими механизмами развития чаще всего ассоциируются с локусом В, который тесно сцеплен . с генами иммунного ответа (Алексеев Л.П. и соавт., 1988).

В наших исследованиях частота встречаемости антигенов В5, В7, В27 у больных гестационными анемиями возрастала пропорционально степени тяжести заболевания и была соответственно 16,7%, 16,7% и 1,5% при анемии легкой степени и 25,6%, 25,6% и 25% - при тяжелой. При легкой форме малокровия беременные чаще имели гаплотип А9В8 и фенотип В5.8; при средней • гаплотипы А2,В5; А10.В13 и фенотип В5,13; При тяжелой - А2,В7 и В7.13.

Таблица 2

Показатели риска развития гестационных анемий у беременных с различными НЬА-фенотипами, Н1-А-гаплотипами и Н1-А-генотипами

- Частота встречаемости, %

HLA-фенотип HLA-гаплотип HLA-генотип Здоровые беременные Беременные с анемией Степень риска

Фенотип:

А2,9 4,1 13,33 3,59

В5,8 - 5,1 -

В5.13 1,9 6,67 3,69

В18.35 1,2 6,67 7,1

В7.13 - 6,67 -

Гаплотип:

А2, В8 3,12 11,3 4,0

А2, В18 1,73 9,86 6,7

А9, В8 2,03 13,4 8,8

Генотип:

А2,9, В5,13 - 5,0

А2,25, В12.18 - 3,12 -

При исследовании антигенов системы HLA беременной и ее мужа ыявлено, что. при анемиях супруги были идентичны по антигенам 1 клас-а главного комплекса гистосовместимости в 6,6 раз чаще, чем при нео-пожненной гестации.

Установлена зависимость между степенью тяжести анемии бе-эменной И количеством идентичных антигенов HLA у супружеской пары, зк при малокровии легкой степени супруги .были совместимы не более, эм по двум антигенам HLA; при средней - по. трем; при тяжелой - по че->|рем. При физиологически протекающей беременности ни в одном слу-19 не зарегистрировано идентичности мужа и жены более, чем по двум зйкоцитарным антигенам (таблица 3). У больных анемиями гестационно-I периода отмечена совместимость с антигенами мужа по сублокусу А2 37,5%, сублокусу А10 - в 25%, сублокусу А1 - в 9,4%, В7 - в 9,6%, по плотипу А10.В7 - в 6,3% случаев.

Совместимость супружеских пар по антигенам Н1_Д при физиологической и осложненной анемией беременности

(%)

Параметры Степень тяжести анемии беременных, %

Совместимость по антигенам ША Физиологическая беременность п=36 Легкая п=34 Средняя п=21 Тяжелая п=9

Совместимы по антигенам Н1А (всего) 13,3 85,2 85,7 88,8

По 1 антигену: 10,0 72,4 77,8 25,0

- сублокуса А 10,0 62,1 55,6 25,0

- сублокуса В - 10,3 22,2 7

По 2 антигенам: 3,3 10,3 33,3 37,5

- по 2 сублокуса А 1,65 6,9 16,6 12,5

- по 1 сублокуса А и 1 сублокуса В 5,6 12,5

- по 2 сублокуса В 1,65 3,4- 11,1 12,5

По 3 антигенам: - - 5,6 25,0

- по 2 сублокуса А и 1 сублокуса В 5,6 12,5

- по 1 сублокуса А и 2 сублокуса 12,5

По 4 антигенам: - - 12,5

- по 2 сублокуса А и 2 сублокуса В % 12,5

Таким образом, полученные результаты позволяют считать, что ге-стационные анемии генетически детерминированы и связаны с генами иммунного ответа В5, В7, В27. Идентичность супружеских пар, а следовательно, недостаточное различие между матерью и плодом, является не-

благоприятным фактором для течения беременности. Выраженный гетерозис супругов по системе Н1-А характерен для физиологически протекающего гестационного процесса. При анемиях беременных в 6,6 раз чаще, чем при неосложненной гестации, муж и жена совместимы по антигенам Н1А а степень тяжести заболевания пропорциональна количеству сходных антигенов.

2. Состояние иммуногенеза и неспецифической резистентности у беременных с гестационными анемиями

Система иммунитета играет ведущую роль в поддержании нормальных биологических взаимоотношений между матерью и плодом, и, следовательно, в обеспечении физиологического течения гестационного процесса.

В III триместре неосложненной беременности происходит уменьшение количества Т- и В-лимфоцитов по сравнению с небеременными женщинами, а при гестационных анемиях продолжает снижаться. Число О-клеток понижается при легкой и средней степени анемизации и возрастает при тяжелой, что, по мнению П.И.Фогел (1982), отражает реакцию матери на антигены плода.

При физиологически протекающей беременности количество Т-супрессоров в 2,5 раза меньше, чем у здоровых небеременных женщин. При анемиях беременных их содержание увеличивается по мере снижения уровня гемоглобина. Абсолютное и относительное число Т-"активных" клеток и Т-хелперов у беременных в 1,3 раза меньше, чем у небеременных, а при гестационных анемиях прогрессивно снижается пропорционально степени тяжести патологического процесса.

У здоровых беременных хелперно-супрессорный коэффициент в наших исследованиях составил 4, у больных гестационным малокровием -2,2; 1,7; 1,5 (соответственно легкая, средняя, тяжелая степень) и свидетельствовал об усилении иммуносупрессии по мере усугубления анемии.

Гуморальные факторы иммунитета у больных гестационными анемиями характеризуются увеличением содержания lg А и lg М и снижением уровня lg G по мере прогрессирования заболевания.

Известно, что образование ИК является одним из компонентов нормального иммунного ответа, однако дисбаланс фракций ЦИК различной молекулярной массы свидетельствует о его срыве (Константинова Н.А., 1986).

Концентрация ЦИК у здоровых беременных была ниже, чем у больных анемиями гестационного периода. Уровни мелких и крупных иммунных агрегатов прогрессивно возрастали пропорционально степени тяжести анемии. При этом концентрация мелкомолекулярной фракции, обладающей наибольшей патогенностью, изменялась значительнее и при тяжелой степени анемии была в 1,5 раза больше, чем у женщин с нео-сложненной беременностью, что является признаком деструктивных процессов в тканях.

У здоровых беременных по сравнению с небеременными функциональная активность нейтрофилов периферической крови повышалась, о чем свидетельствовало снижение содержания лизосомальных катионных белков. При гестационных анемиях секреторная и медиаторная функции нейтрофильных гранулоцитов изменялись и зависели от уровня гемоглобина. При анемиях легкой и средней степени тяжести количество лизосомальных катионных белков значительно превышало показатель здоровых беременных, что, вероятно, является компенсаторной реакцией организма в условиях имеющегося вторичного иммунодефицита. При анемии тяжелой степени активность фагоцитов резко угнеталась, что может быть обусловлено недостаточностью активирующих факторов со стороны иммунной системы, например, цитокинов, и анемической гипоксией в тканях.

По мере уменьшения концентрации гемоглобина у больных анемиями беременных снижался фагоцитарный индекс и показатель завершенности фагоцитоза.

Концентрация СЗ компонента комплемента у здоровых беременных выше, чем у небеременных женщин. При гестационных анемиях его содержание падает пропорционально степени тяжести заболевания, что связано с уменьшением синтеза в клетках трофобласта и потреблением при образовании иммунных комплексов (Ока\л/а Я. е1 а1., 1983).

Таким образом, полученные результаты позволяют считать, что при гестационных анемиях угнетаются реакции неспецифической защиты и развивается клеточный и гуморальный иммунодефицит, степень выраженности которых зависит от тяжести заболевания.

3. Состояние системы гемостаза у беременных с гестационпыми анемиями

Для здоровых беременных в 111 триместре гестации по сравнению с небеременными женщинами характерна гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза, о чем свидетельствуют укорочение времени свертывания

крови на 31,6%, времени рекальцификации плазмы на 19,5%, тромбино-вого и каолин-кефалинового времени, уменьшение содержания АТ-Ш на 11,1%, увеличение концентрации фибриногена на 45,7% и ПДФ - на 88,6%, появление в 20% положительного этанолового и в 18% - прота-минсульфатного тестов, торможение тотального и хагеман-зависимого фибринолиза соответственно на 64% и 97%.

При гестационных анемиях, по сравнению со здоровыми беременными, пропорционально тяжести заболевания укорачивается время свертывания крови и рекальцификации плазмы, тромбиновое и каолин-кефалиновоо время. По сравнению с беременными, имеющими нормальные показатели гемограмм, концентрация фибриногена увеличена на 32,4%, ПДФ - на 155%, уровень АТ-Ш снижен на 18,2%. Еще более заторможены тотальный (на 15,6%) и хагеман-зависимый (на 37,7%) фибрино-лиз, чаще выпадают положительные этаноловый (89,2%) и протамин-сульфатный (54,2%) тесты. Количество тромбоцитов при гестационном малокровии зависит от уровня гемоглобина: чем тяжелее анемия, тем меньше их число (р < 0,05).

Таким образом, при гестационных анемиях имеют место выраженная активация внутрисосудистого свертывания крови и депрессия фибринолиза. Наиболее информативными показателями для оценки тяжести заболевания, прогнозирования вероятности возникновения геморрагических осложнений, оценки эффективности лечения являются количество тромбоцитов, концентрация АТ-Ш, фибриногена и ПДФ.

4. Уровень белков острой фазы и ИЛ-1 у беременных с гестационными анемиями

В настоящее время особое внимание при изучении патогенеза заболеваний уделяется реактантам острой фазы, которые играют важную роль в неспецифической защите, иммунологических реакциях, свертывании крови; сосудисто-тромбоцитарном гемостазе и фибринолизе (Кузник Б.И., Цыбиков H.H., 1983-1989; Веремеенко K.M., 1985; Kudo L, et al., 1982; Dean R.T. et al., 1984 и др.).

У женщин с неосложненной гестацией, по сравнению с небеременными, отмечается увеличение концентрации трансферрина и альфа-1-антитрипсина, содержание остальных острофазных белков достоверных отличий не имеет.

При гестационных анемиях по сравнению со здоровыми беременными на 98% возрастает содержание церулоплазмина, на 62% - концентрации альфа-1 -антитрипсина. Увеличение церулоплазмина может быть

расценено, как защитно-приспособительный процесс, ибо этот белок способствует активации иммунных реакций и кроветворения (Shimizu М., 1982; Kojima Е. et al., 1986). Повышение уровня иммуносупрессивного белка альфа-1-антитрипсина - патологическая реакция, поскольку способствует усилению имеющегося иммунодефицита и угнетению фибри-нолиза (Brolt S. et al., 1985).

При гестационном малокровии в отличие от беременных с нормальными показателями эритрона на 41% снижается содержание альфа-2-макроглобулина и на 25% - трансферрина. Уменьшение концентрации альфа-2-макроглобулина при анемиях беременных связано, вероятно, с повышенным потреблением его в гемостазиологических реакциях, направленных на ликвидацию имеющегося ДВС-синдрома. Падение уровня трансферрина является результатом его повышенного потребления для обеспечения максимального поступления железа в костный мозг. Содержание сывороточного железа у больных анемиями гестационного периода в наших исследованиях не имело достоверных отличий от показателей здоровых беременных, что позволяет заключить, что не дефицит железа является первопричиной возникновения гестационного малокровия.

Концентрация преальбумина в течение физиологической беременности практически не отличается от небеременных женщин, а при геста-ционных анемиях - снижается пропорционально степени тяжести заболевания (р<0,01), что служит косвенным признаком глубины патологических изменений в иммуногенезе и течении обменных процессов.

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что при гестаци-онных анемиях увеличивается концентрация иммуносупрессивных белков и снижается уровень контрреактантов острой фазы. В результате образуется порочный круг: иммунодефицит, вызвавший нарушения функции органов и тканей, приводит к диспротеинемии, которая, в свою очередь, усугубляет имеющиеся патологические изменения в иммуногенезе. О глубине патоморфологических нарушений можно судить по содержанию преальбумина: чем ниже его уровень, тем тяжелее гестационная анемия.

Нами также изучена динамика ИЛ-1 при физиологической и осложненной анемией беременности. Данное исследование было предопределено тем, что ИЛ-1 обладает полифункциональными свойствами и является одним из основных медиаторов организма при ответе на любые, в том числе и антигенные, воздействия (Чередеев А.Н., 1990; Ломакин М.С., Арцимович Н.Г., 1991; Logan А., 1992).

Содержание ИЛ-1 при неосложненной беременности повышается в 2,9 раза по сравнению со здоровыми небеременными женщинами (р<0,001) что, на наш взгляд, обусловлено стимулирующим влиянием антигенов плода на интерлейкин-продуцирующие клетки.

1 2 3 4 5

1 - небеременные женщины; 2 - здоровые беременные; 3 - беременные с анемией легкой степени; 4 - беременные с анемией средней степени; 5 - беременные с анемией тяжелой степени.

* - достоверные различия по сравнению со здоровыми беременными

Рис. 1. Содержание интерлейкина-1 в сыворотке беременных с анемиями (ед/мл).

У больных гестационным малокровием уровень ИЛ-1 ниже, чем у беременных с нормальными показателями системы эритрона, и коррелирует со степенью тяжести заболевания. Так, при тяжелой анемии концентрация ИЛ-1 в 3,4 раза меньше, чем у здоровых беременных и в 1,2 раза ниже'показателя небеременных женщин (рисунок 1).

Исходя из множественности функций молекулы ИЛт'!, можно предположить, что дефицит последнего у беременных с анемиями является ключевым патогенетическим звеном возникновения полисистемных взаимообусловленных нарушений гомеостаза: депрессии иммунитета и неспецифической защиты, диспротеинемии с увеличением реактантов и уменьшением контрреактантов острой фазы, патологической гиперкоагуляции и угнетения фибринолиза, которые, в свою очередь, вызывают функциональные и морфологические изменения в фетоплацентарном

комплексе, приводя к развитию серьезных для матери и плода осложнений.

5. Экспериментальные исследования полипептидов эритроцитов in vitro и in vivo

В современной литературе мы не обнаружили сведений о цито-мединах, избирательно влияющих на эритропоэз, хотя сама концепция предполагает, что такие вещества должны существовать.

В связи с этим по разработанной нами оригинальной методике был получен полипептидный препарат из эритроцитов, условно названный "эритроцитин" и изучено его влияние на иммунитет, неспецифическую резистентность организма, гемостаз и систему эритрона в экспериментах in vitro и in vivo.

5.1. Влияние полипептидов эритроцитов на иммунитет, неспецифическую резистентность организма и гемостаз

В экспериментах in vitro установлено, что эритроцитин увеличивает число Т-"активных" лимфоцитов у здоровых доноров (р<0,01) и еще в большей степени оказывает активирующее действие на лимфоциты больных с вторичными иммунодефицитами (ожоговая болезнь), усиливая экспрессию рецепторов на поверхности Т-"активных" и Т-общих клеток более, чем в 2 раза (р<0,01). Существенного влияния эритроцитина на В-лимфоциты мы не выявили.

При первичном контакте полипептидов эритроцитов с лейкоцитами в прямой реакции [отмечено усиление их миграции, о чем свидетельствовало увеличение индекса и зоны распространения лейкоцитов (р<0,05). В непрямой реакции добавление в культуральную среду эритроцитина существенно не влияло на миграцию лейкоцитов, так же как и его повторное введение, что позволяет сделать вывод об отсутствии сенсибилизации лимфоцитов полипептидами из эритроцитов. Предварительное инкубирование лимфоцитов с ФГА и эритроцитином приводило к торможению миграции.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что эритроцитин не обладает антигенными свойствами, не вызывает секрецию лимфоки-нов, тормозящих миграцию лейкоцитов. Однако введение митогенов на фоне эритроцитина приводит к усилению торможения миграции лейкоцитов.

Нами изучалось влияние эритроцитина на кислородзависимые процессы нейтрофилов периферической крови человека в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). При инкубации клеток в

присутствии эритроцитина дозоэависимо в 2-4 раза повышалось количество НСТ-положительных форм нейтрофилов (р<0,001), что свидетельствует об усилении их фагоцитарной активности. Эффект, очевидно, обусловлен воздействием полипептидов на рецепторный аппарат клеточной мембраны с последующей активацией НАДФ-Н-оксидазы.

Нами установлено, что в присутствии эритроцитина содержание лизосомальных катионных белков в нейтрофилах существенно снижается, при этом отмечается обратная зависимость среднего цитохимического коэффициента фагоцитов от концентрации эритроцитина в инкубационной смеси (р<0,001).

Результаты данной серии опытов свидетельствуют о способности эритроцитина активировать фагоцитарную функцию нейтрофилов, сопровождающуюся выходом из гранул неферментных катионных белков.

Исследование влияния эритроцитина на фагоцитарную реакцию нейтрофилов по отношению к микробной тест-культуре подтвердили данные, полученные в ЛКТ и НСТ-тесте. Добавление полипептидов эритроцитов в лейкоцитарно-микробную взвесь дозоэависимо приводит к повышению фагоцитарного показателя, фагоцитарного индекса и завершенности фагоцитоза (р<0,001).

Таким образом, все тесты, характеризующие фагоцитарные функции, убедительно доказывают, что эритроцитин обладает активирующим влиянием на фагоциты.

Одной из важных систем неспецифической резистентности организма является система комплемента, активация которой в конечном итоге приводит к образованию мембрано-атакующего комплекса, способствующего разрушению измененных клеток. Кроме того, компоненты системы комплемента выполняет функции неспецифичоского регулятора иммунного ответа (Menth J., 1983; Edward T., Befus A., 1984), являются связующим звеном между системами иммуногенеза и гемостаза (Ложкина А.Н., 1988; Кузник Б.И. и соавт., 1989).

При изучении влияния эритроцитина на классический и альтернативный пути активации комплемента выявлено, что полипептиды эритроцитов являются ингибиторами комплементарного лизиса.

Эритроцитин не вызывает спонтанной и не влияет на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, дозоэависимо увеличивает время рекальцификации плазмы (р<0,001), тормозит эуглобулиновый фибринолиз (р<0,001), что, вероятно, обусловлено его антипротеазным действием.

Таким образом, полипептиды эритроцитов оказывают выраженное влияние на иммунитет, неспецифическую резистентность организма и гемостаз. Эритроцитин повышает экспрессию рецепторов на Т-лимфоцитах, при стимуляции митогенами способствует секреции лимфо-

кинов, тормозящих миграцию лейкоцитов, не проявляя при этом антигенных свойств; стимулирует кислородзависимые и кислороднезависимые процессы в фагоцитах, а также общую фагоцитарную активность лейкоцитов; ингибирует классический путь активации системы комплемента, замедляет свертывание крови, тормозит фибринолиз. Выявленные свойства эритроцитина позволяют заключить, что он обладает не только цитомединовым, но и иммуномодуляторным действием.

5.2. Влияние полипептидов эритроцитов, тималина и тимогена на эритропоэз, некоторые показатели иммунитета и гемостаза у беременных крыс

Учитывая выраженные изменения в иммуногенезе, гемостазе, неспецифической резистентности организма при гестационных анемиях, а также исходя из представления о наличии иммунного контроля за гемо-поэзом (Гольдберг Е.Д., Дыгай A.M., 1983), мы предприняли попытку включить в комплексную терапию анемий беременных иммунотропные препараты.

На беременных крысах с индуцированными фенилгидразиновой и постгеморрагической анемиями проведена сравнительная оценка действия на эритрон эритроцитина, тималина, тимогена и традиционных антианемических препаратов. Животным контрольной группы вводился физиологический раствор. ~

Установлено, что полипептиды эритроцитов оказывали наиболее выраженное положительное влияние на показатели эритрона животных с индуцированными анемиями.

Количество эритроцитов у животных с токсической анемией на 14-й день от начала введения эритроцитина возрастало в среднем на 78,3% (р<0,001), соответственно этому увеличивался и уровень гемоглобина (р<0,05). Содержание ретикулоцитов периферической крови увеличивалось в 2,2 раза и достигало показателей интактных крыс (р<0,001), что свидетельствовало о стимуляции эритропоэза в костном мозге.

Показатели системы эритрона у крыс с токсической анемией при использовании тималина и тимогена были приблизительно одинаковы и свидетельствовали о стимуляции эритропоэза, хотя и уступали таковым при воздействии эритроцитином. Количество эритроцитов у животных при введении иммуномодуляторов возрастало в среднем на 50% (р<0,05), число ретикулоцитов увеличивалось в 1,8 раза (р<0,01).

Динамика показателей эритрона у животных обследуемых групп с Индуцированной геморрагической анемией была более выражена, чем при. токсической анемии, что объясняется стимулирующим влиянием са-

мой кровопотери на эритропоэз. Однако, в группе животных, получавших эритроцитин, положительные изменения в эритроне были значительнее. Под влиянием полипептидов эритроцитов по сравнению с контрольными показателями в 2 раза увеличилось количество эритроцитов (р<0,001), в 2,1 раза - ретикулоцитов периферической крови (р<0,001), на 20% возрос уровень гемоглобина (р < 0,05).

Тималин и тимоген лучше, чем препарат железа и витамин, стимулировали эритропоэз у животных с геморрагической анемией, однако значительно уступали действию эритроцитина. Так, количество эритроцитов под влиянием препаратов тимуса увеличивалось в 1,7 раза (р<0,05), ретикулоцитов - в 1,5 раза (р<0,05), концентрация гемоглобина возрастала на 15,5 %.

У крыс с токсической и постгеморрагической анемиями, получавших Феррум Лек и витамин В\2, не выявлено признаков нормализации эритрона. » • "

Количество лейкоцитов у животных с индуцированными анемиями возрастало под влиянием эритроцитина, тимапина и тимогена (р<0,05). Традиционная антианемическая терапия в наших исследованиях влияния на белую кровь не оказывала.

У животных с экспериментальной фенилгидразиновой анемией в гистологических препаратах костного мозга отмечались признаки, свидетельствующие об угнетении эритропоэза.

У крыс, получавших с терапевтической целью Феррум Лек и витамин В12, по сравнению с контрольными животными, практически не отмечено динамики показателей эритропоэза в костном мозге. Тималин и тимоген оказывали стимулирующее влияние на гемопоэз; которое проявлялось в увеличении количества пронормоцитов. Костный мозг животных, получавших эритроцитин, характеризовался явным усилением эритропоэза: в среднем в 2 раза увеличивалось количество всех форм предшественников эритроцитов, ликвидировались признаки задержки ядерной дегенерации.

При постгеморрагической анемии как у контрольных, так и у опытных групп животных обнаружено сильное раздражение красного ростка, сопровождающееся увеличением количества всех переходных форм клеток. Однако, только применение эритроцитина приводило к ускорению конечных фаз дифференцировки и созревания эритроцитов: в этой группе животных в 6 раз, по сравнению с леченными традиционно, увеличивалось количество оксифильных нормоцитов и ретикулоцитов. Иммуно-модуляторы вызывали увеличение числа гронормоцитов (р<0,05). Гистологические картины костного мозга крыс контрольной группы и группы, получавшей препарат железа Феррум Лек и витамин В12 с целью лечения постгеморрагической анемии, практически не имели отличий.

Установлено, что у крыс во время беременности по сравнению с интактными животными развивалась выраженная гиперкоагуляция, тормозился фибринолиз, возрастала концентрация фибриногена и частота положительных реакций на этанол. У беременных крыс с фенилгидрази-новой анемией гиперкоагуляция и депрессия фибринолиза были еще более выражены и свидетельствовали о наличии хронического ДВС-синдрома.

Введение препарата железа Феррум Лек и витамина В12 не оказывало нормализующего влияния на систему гемостаза животных с токсической анемией. Тималин и тимоген удлиняли время свертывания крови, время рекальцификации плазмы, тромбиновое время, снижали концентрацию фибриногена, активировали фибринолиз (р<0,05). Эритроцитин оказывал менее выраженное, чем препараты тимуса, нормализующее влияние на показатели гемостаза беременных крыс с индуцированной анемией. Если в экспериментах in vitro полипептиды эритроцитов тормозили фибринолиз, то in vivo они его активировали, что объясняется увеличением концентрации проактиваторов плазминогена.

Клинические наблюдения за животными с экспериментальными анемиями подтверждают положительное влияние цитомединов. Так, при введении эритроцитина и иммунотропных препаратов, масса беременных крыс в динамике достоверно превышала массу контрольных животных. Под действием цитомединов крысы лучше принимали пищу, отличались большей двигательной активностью, у них не было столь выраженного выпадения шерсти, как у контрольных животных. Средний вес новорожденных крысят от самок, получавших эритроцитин, тималин и тимоген превышал таковой у потомства животных из контрольной и леченной традиционным способом групп.

Таким образом, полипептиды эритроцитов восстанавливают регенераторный потенциал эритрона при анемиях различного генеза, что позволяет отнести их к регуляторам эритропоэза. Стимулирующее влияние препаратов тимуса на эритропоэз осуществляется, вероятно, опосредованно через систему иммунитета, что подтверждается более выраженным, чем эритроцитин, их влиянием на показатели белой крови. Эритроцитин же действует на систему эритрона и как цитомедин и как имму-номодулятор. Полипептиды эритроцитов и иммуномодуляторы, в отличие от традиционных антианемических средств, оказывают влияние на свертываемость крови и фибринолиз, ликвидируя признаки ТГС. Восстанавливая показатели эритрона, гемостаза и иммуногенеза беременных крыс с индуцированными анемиями, эритроцитин, тималин и тимоген нормализовали функции фетоплацентарного комплекса, что приводило к уменьшению явлений внутриутробной гипотрофии у потомства.

6. Влияние антианемической терапии на иммунитет, гемостаз, неспецифическую резистентность, эритрон, уровень белков острой фазы и ИЛ-1

Результаты экспериментов на животных позволили предположить, что иммуномодуляторы окажутся эффективными средствами для лечения гестационного малокровия. Исследованиями С.Н. Султанова и соавт. (1990) показана высокая эффективность гепаринотерапии у больных анемиями беременных. Исходя из этого, интересно было проследить влияние различных способов лечения анемии на изучаемые показатели. Беременным назначали в комплексе с традиционными антианемическими средствами один из препаратов - тималин, тимоген или гепарин.

Динамика показателей эритрона, иммуногенеза, неспецифической резистентности организма, гемостаза, белков острой фазы и ИЛ-1 при лечении беременных с анемиями разными способами оказалась неодинаковой и подтвердила высокий терапевтический эффект иммунотропных препаратов.

Установлено, что комплексная антианемическая терапия с имму-номодуляторами, в отличие от традиционной, приводила к более быстрому и стабильному восстановлению показателей эритрона у беременных с анемиями, главным образом, за счет активации его регенераторного потенциала. Так, под действием тимапина и тимогена содержание ре-тикулоцитов увеличивалось соответственно в 2,7 и 3,1 раза (р<0,001), в то время как при использовании препаратов железа, витаминов и гепарина - в 1,5 раза (р<0,05).

В наших исследованиях тималин и тимоген оказывали сходное благоприятное воздействие на динамику показателей иммунитета, гемостаза, неспецифической резистентности, эритрона, содержание белков острой фазы и ИЛ-1. Однако, степень выраженности их влияния на показатели отдельных систем оказалась неодинаковой: тимоген сильнее действовал на иммуногенез и слабее, чем тималин, на коагулологические показатели. .Этот факт можно объяснить различием состава препаратов: в тималине содержатся пептидные фракции, влияющие на иммунитет, гемостаз, неспецифическую резистентность, регенерацию; тимоген же является дипептидом и действует только на иммунитет. Разумеется, терапия тималином имеет больше путей коррекции полисистемных нарушений при гестационных анемиях.

Общепринятый способ лечения анемий и гепаринотерапия, по нашим наблюдениям, не влияли на показатели клеточного иммунитета больных гестационным малокровием. Иммуномодуляторы нормализовали

содержание Т-лимфоцитов и их основных субпопуляций: "["-"активных" клеток, Т-хелперов, Т-супрессоров..

Препараты железа, витамины и гепарин нормализовали лишь концентрацию 1д М и не влияли на уровень 1д А, 1д в и содержание ЦИК. Комплексная терапия с иммунотропными препаратами привела к снижению концентраций 1д А и 1д М, которые максимально приблизились к показателям здоровых беременных. Концентрация 1д в при этом, напротив, повысилась, а при введении тималина достигла нормы. Иммунокорреги-рующая терапия способствовала уменьшению уровня ЦИК у больных ге-стационными анемиями, причем, понизилось содержание их мелкомолекулярной фракции, которая, как известно, обладает наибольшей патоген-ностью.

Общепринятая антианемическая терапия не ликвидировала имеющийся у больных гестационным малокровием ДВС-синдром. Введение гепарина на фоне традиционных антианемических средств нормализовало лишь некоторые показатели коагуляционного гемостаза: время свертывания крови и рекальцификации плазмы, тромбиновое время и не оказывало влияния на фибринолиз, концентрацию фибриногена, уровень ПДФ и АТ-Ш, частоту положительных реакций на этанол и протаминсуль-фат. Слабый эффект от применения гепарина у беременных с анемиями объясняется, очевидно, наличием затяжного ДВС-синдрома, при котором резко снижается концентрация АТ-Ш.

Иммуномодуляторы в комплексе с препаратами железа и витаминами оказали нормализующее влияние на свертывание крови и фибринолиз беременных с анемиями. Кроме положительных изменений в коагуля-ционном звене гемостаза, в 1,2 раза снизилась концентрация фибриногена и в 2,2 раза - ПДФ, в 1,2 раза повысилось содержание АТ-Ш; в 1,9 раза уменьшилась частота положительных реакций на этанол и в 1,8 раза - на протаминсульфат; в 1,4 раза активировался тотальный и в 1,3 раза -хагеман-зависимый фибринолиз (р<0,05).

Резюмируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что антианемическая терапия приводит к нормализации гуморального и клеточного иммунитета у больных гестационными анемиями только при включении в нее иммунотропных препаратов. Иммуномодуляторы сильнее, чем гепарин и общепринятые средства, применяемые для лечения анемий, влияют на систему гемостаза, ликвидируя признаки хронического ДВС-синдрома. Следовательно, комплексная антианемическая терапия с им-мунокоррекцией может считаться резервом для снижения гнойно-септических и геморрагических осложнений у беременных с анемиями.

Установлено, что иммунотропные препараты положительно влияют на уровень белков острой фазы, дисбаланс которых, несомненно, играет важную роль в патогенезе гестационных анемий.

При введении тималина и тимогена происходит увеличение содержания преальбумина и трансферрина, что является прогностически благоприятным признаком.

Под действием иммуномодуляторов уменьшается и достигает уровня здоровых беременных концентрация иммуносупрессивного белка альфа-1-антитрипсина, что, несомненно, способствует улучшению показателей гемостаза и снижению депрессии клеточного и гуморального иммунитета.

Тимапин и тимоген в комплексе с препаратами железа и витаминами вызывают увеличение содержания церулоплазмина и альфа-2-макроглобулина. Повышение уровня альфа-2-макроглобулина расценивается нами как благоприятный прогностический признак по следующим причинам. Во-первых, являясь ингибитором сериновых протеаз, данный белок способствует ликвидации ТГС (Allen D., 1991). Во-вторых, усиливая действие лимфокинов, он модулирует процессы иммунологического реагирования (Горлина Н.К. и соавт., 1992), которые очень важны для обеспечения нормального течения беременности. Церулоплазмин, как известно, усиливает продукцию антител B-лимфоцитами, стимулирует секрецию ИЛ-1 и активность макрофагов, обладает энзиматической активностью, участвует в процессах костномозгового кроветворения (Shlmizu М., 1982; Kataoka М. et al„ 1985; Kojima Е. et al., 1986), что чрезвычайно важно для восстановления иммунного гомеостаза и адекватного эритропоэза у беременных с анемиями.

Общепринятая антианемическая терапия, а также гепарин не оказывали нормализующего влияния на динамику белков острой фазы у беременных с малокровием, а прогрессивное снижение церулоплазмина и трансферрина на фоне проводимого лечения свидетельствовало о нарушении процессов их синтеза и повышенном потреблении в условиях анемии.

Таким образом, восстановление баланса белков острой фазы у беременных с анемиями происходит только под влиянием комплексной терапии, включающей антианемические и иммунокоррегирующие средства. Иммунотропные препараты, в отличие от традиционных антианемических средств и комплексной терапии с гепарином, оказывают влияние на уровень ИЛ-1 у беременных с анемиями. Повышение концентрации ИЛ-1 под действием тималина и тимогена (р<0,05) объясняется, на Наш взгляд, увеличением количества макрофагов, повышением экспрессии рецепторов на макрофагах и В-лимфоцитах.

Тималин и тимоген в комплексе с препаратами железа и витаминами вызывали повышение концентрации СЗ компонента комплемента (р<0,001), стимулировали кислородзависимые и кислороднезависимые процессы в нейтрофилах, усиливали их фагоцитарную активность

(р<0,05). Последнее, вероятно, связано с повышением продукции комплемента и И/1-1. Общепринятый метод лечения анемий и гепаринотера-пия практически не влияли на показатели неспецифической резистентности женщин с гестационным малокровием.

Полученные нами данные о высокой эффективности иммунотроп-ных препаратов в коррекции нарушений системы эритрона полностью подтверждают регуляторную функцию иммунной системы в процессах кроветворения и доказывают ведущую роль иммунных механизмов в этиопатогенезе геетационных анемий и адекватность предложенного способа лечения.

7. Влияние антианемической терапии на течение беременности, родов, послеродового и неонатального периодов

Наши наблюдения показали, что введение иммунокорректоров в комплексную антианемическую терапию больным гестационным малокровием способствует значительному снижению осложнений при беременности и в родах.

Установлено, что на фоне гестационной анемии в 2 раза чаще, чем у здоровых беременных, развиваются поздние гестозы, угроза срыва беременности, фетогшацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развитйя плода (р<0,05). Комплексная терапия с иммуномодулято-рами уже к 6-му дню приводила к уменьшению или ликвидации клинических, лабораторных, эхографических и мониторных признаков указанных осложнений, что было в среднем на 4,2 ± 0,6 дня быстрее, чем при лечении гепарином или общепринятыми средствами.

Иммунотропные препараты, по сравнению с традиционными, в 1,72 раза снижали частоту преждевременных и запоздалых родов, слабости родовых сил и дискоординированной родовой деятельности, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечений, обусловленных нарушением процессов отделения плаценты и сократительной функции миометрия (р<0,05), что привело к значительному уменьшению количества оперативных вмешательств и пособий в родах (р<0,05). Под влиянием терапии с гепарином названные осложнения развивались в 1,2 раза реже (р<0,2), чем у беременных, получавших препараты железа и витамины.

В пуэрперальном периоде у родильниц, получавших при беременности общепринятые антианемические средства либо гепаринотерапию, в 1,5 - 2 раза чаще, чем при иммунокоррекции, развивались гнойно-септические заболевания, субинволюция матки, гипогалактия (р<0,05).

Сравнительная оценка состояния детей показала, что при лечении иммуномодуляторами, новорожденные реже страдали асфиксией, гипотрофией, имели более высокую оценку по шкале Апгар (р<0,05). В раннем неонатальном периоде у этих детей реже развивались синдром дыхательных расстройств, нарушения гемоликвородинамики, патологическая убыль массы тела, инфекционно-воспалительные заболевания анемия (р<0,05). Введение гепарина беременным с анемиями не снижало у их детей числа осложнений в неонатальном периоде.

Снижение перинатальной заболеваемости под действием иммуно-тропных препаратов, позволяет предположить, что нормализация иммунитета и гемостаза у матери приводит к восстановлению функциональных взаимоотношений и микроциркуляции в фетоплацентарном комплексе, улучшает состояние внутриутробного плода и повышает адаптационные возможности новорожденного.

Таким образом, клиническая оценка течения беременности, родов, пуэрперального и неонатального периодов подтвердила патогенетическую обоснованность иммунокоррегирующей терапии у больных анемиями гестации.

8. Методы прогнозирования и профилактики гестационных анемий

При гистотипировании по антигенам системы ША 1 класса 100 женщин в первом триместре беременности (скрининг-контроль) нами было выделено 24 человека, которые имели довольно высокую степень риска по развитию гемогестоза. При этом антиген Н!_А А24 выявлен у 1, А25 у 1, В5 - у 6, В7 - у 8, В27 - у 8 беременных. У 8 из этих женщин установлена идентичность с супругом по антигенам ША: у 4 пар - по одному антигену; у 2 -'по двум антигенам, у 2 - по трем антигенам.

Женщин, угрожаемых по развитию гестационной анемии, разделили на 2 равные группы таким образом, что в каждой было по 3 человека с антигенами ША В5, по 4 - с Н1_А В7 и В27; по две беременных, совместимых с мужем по одному антигену Н1А, по одной - по двум и по трем антигенам Н1А. В основной и в контрольной группе по одной женщине имели соответственно ША-антигены А24 и А25.

С целью профилактики гестационной анемии 12 женщинам из группы риска вводили тималин по 5 мг в течение 5 дней на 20 и 28 неделях гестации. Остальным 12 женщинам иммуномодуляторы не вводились (контрольная группа).

У всех беременных группы риска на 16, 20, 24, 28, 32, 36 неделях гестационного периода исследовали показатели иммунитета, эритрона, гемостаза, содержание И/1-1.

При динамическом наблюдении за контрольной группой у 8 женщин на 28 неделе гестации, по сравнению с показателями здоровых беременных, впервые были выявлены понижение содержания ИЛ-1 и изменения в иммунограммах, свидетельствующие об активации иммунной супрессии. Показатели эритрона и гемостаза при этом не имели достоверных отличий от таковых при физиологической беременности.

На 32 неделе гестации уже у 10 женщин контрольной группы были зарегистрированы признаки депрессии клеточного и гуморального иммунитета, снижение концентрации ИЛ-1. У 4 беременных оказались также изменены показатели эритрона: у 3 диагносцирована анемия легкой и у 1 - средней степени тяжести. При легкой степени малокровия 1 беременная имела антиген Н1.А В5 и 2 - Н1.А В7; при средней степени - антиген Н1_А В27. Все женщины с развившейся гестационной анемией имели сходство с антигенами Н1_А мужа: 2 - по одному антигену, 1 - по двум и 1 по трем антигенам. Анемия средней степени тяжести была у беременной, идентичной с супругом по трем антигенам.

Беременным с выявленными патологическими изменениями эритрона проводилось лечение препаратами железа и витаминами.

На 36 неделе гестационного периода 10 женщин контрольной группы по-прежнему имели пониженные показатели ИЛ-1, признаки иммунологической гипореактивности и ТГС. Изменения эритрона были выявлены уже у 6 беременных: у 4 (по две женщины с антигенами Н1А В5 и В7) - легкая и у 2 (НЬА В27) - средняя степень малокровия. У 3 женщин возникли клинические признаки угрозы срыва беременности, у 2 - задержка развития плода, у 1 - появились признаки ЕРН-гестоза (отеки, ги-пертензия).

У женщин группы риска, получивших профилактическое лечение тималином, показатели иммунитета, гемостаза, эритрона и уровня ИЛ-1 до 36-й недели гестации не отличались от здоровых беременных.

На 36 неделе гестации у двух беременных были выявлены снижение уровня ИЛ-1, депрессия гуморального и клеточного иммунитета, признаки ТГС и анемии легкой степени. Обе женщины имели антиген Н1_А В27 и были совместимы с мужем по двум (1) и трем (1) антигенам Н1_А.

Для лечения был дополнительно применен тималин по 5 мг в течение 5 дней в комплексе с препаратом железа и витаминами, после чего уровень ИЛ-1, показатели иммунитета, гемостаза и эритрона нормализовались. В дальнейшем течении беременности, в родах и послеродовом периоде осложнений не отмечено.

Таким образом, проведение профилактического лечения иммуно-модуляторами беременным, имеющим генетическую предрасположенность к анемиям в гестационном периоде, а также высокую степень идентичности с мужем по антигенам Н1А в 83,3% предотвратило развитие

малокровия. В 16,7% развилась анемия легкой степени, хотя по выраженности гомозиготности супругов и по фенотипу женщины должна была возникнуть тяжелая анемия.

Вышеизложенное позволяет заключить, что выделение группы риска по возникновению гестационных анемий по результатам гистотипиро-вания, динамическое исследование показателей иммуногенеза и гемостаза может служить доклиническим методом диагностики заболевания, а профилактическое лечение иммуномодуляторами является эффективным способом снижения акушерских и перинатальных осложнений.

9. Концепция этиопатогенеза гестационных анемий

Исходя из данных литературы и результатов собственных исследований, мы представляем следующую концепцию этиопатогенеза гестационных анемий (рисунок 2).- _ '

Анемии беременных - иммунозависимая патология, возникающая вследствие ослабления распознавания матерью аллоантигенов плода.

Известно, что иммунный ответ организма генетически детерминирован. Заболевания с иммунопатологическим механизмом возникновения чаще всего ассоциируются с антигенами локуса В главного комплекса гистосовместимости Н1А (Алексеев Л.П. и роавт., 1988). При наличии в генотипе антигенов Н1А В5, В7, В27, а также сцепления генов Н1_А различных локусов имеется недостаточность иммунорегуляторных факторов, что и обусловливает предрасположенность к развитию анемии в гестаци-онном периоде.

Нарушение иммунного ответа беременной на фетальные антигены может быть связано с генетической идентичностью супругов, и, следовательно, с высокой степенью сходства матери и плода по антигенам НЬА. При гомозиготности супружеских пар по антигенам НЬА происходит блокирование материнского иммунного ответа: антигенные детерминанты плода распознаются слабо и пусковые механизмы в продукции иммунорегуляторных факторов, обеспечивающих физиологическое течение беременности, не срабатывают (ММсЬе7 N. е1 а1., 1990; Бегай™ Р. е< а1., 1990).

Одним из основных медиаторов ответов хозяина на антигенные воздействия является ИЛ-1. При физиологической беременности содержание ИЛ-1 повышается по сравнению со здоровыми небеременными женщинами, что обусловлено стимулирующим влиянием антигенов плода на интерлейкин-продуцирующие клетки. У больных гестационным малокровием уровень ИЛ-1 ниже, чем у беременных с нормальными показателями системы эритрона, и коррелирует со степенью тяжести з.чболепа-ния. Исходя из множественности функций молекулы ИЛ-1, можмо предпо

ИДЕНТИЧНЫЕ АНТИГЕНЫ Них матери и Н1.А отца (плода)

ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ — ПРИ АНТИГЕНАХ Н1А А24, А25, В5, В7, В27

НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА БЛОКИРУЮЩИХ АНТИТЕЛ

НАРУШЕНИЕ ИММУННОЙ РЕАКТИВНОСТИ

СНИЖЕНИЕ ВЫРАБОТКИ ИЛ-1

ДЕПРЕССИЯ ГУМОРАЛЬНОГО И КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА, НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ

ГЕ

ПОВЫШЕНИЕ РЕАКТАНТОВ, СНИЖЕНИЕ КОНТРРЕАКТАН-ТОВ ОСТРОЙ ФАЗЫ

тгт~

ДВС-СИНДРОМ

НАРУШЕНИЕ ГЕМОПОЭЗА, УМЕНЬШЕНИЕ СРОКА ЖИЗНИ ЭРИТРОЦИТОВ

ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

АНЕМИЯ

ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

ГИПОКСИЯ

АЦИДОЗ

ТКАНЕВАЯ ГИПОКСИЯ

УГРОЗА СРЫВА БЕРЕМЕННОСТИ

X

РАЗРУШЕНИЕ КЛЕТОК

АЦИДОЗ

ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТЕРИ И НОВОРОЖДЕННОГО

ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА

УГРОЗА СРЫВА БЕРЕМЕННОСТИ

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

АНОМАЛИЯ РОДОВЫХ СИЛ

Рис. 2.

Схема этиопатогенеза гестационных анемий

ложить, что дефицит последнего у беременных с анемиями является ключевым патогенетическим звеном возникновения взаимообусловленных нарушений иммуногенеза, гемостаза, неспецифической защиты и гемо-поэза.

При гестационных анемиях, по сравнению со здоровыми беременными, содержание Т-лимфоцитов снижается пропорционально степени тяжести заболевания. Количество 0-кпеток понижается при легкой и средней степени малокровия и возрастает при тяжелой анемии, что свидетельствует об ареактивности матери. Абсолютное и относительное количество Т-"активных" клеток и Т-хелперов прогрессивно снижается соответственно тяжести патологического процесса. Повышение количества Т-супрессоров имеет большое значение в подавлении иммунного ответа матери на антигены плода. Уменьшение хелперных клеток, способствующих включению В-лимфоцитов в антителогенез, и увеличение клеток-супрессоров приводит к-ослаблению гуморального иммунитета.

По мере прогрессирования заболевания у больных гестационными анемиями, согласно нашим исследованиям, происходит снижение уровня lg G, увеличение содержания lg A, lg М и концентрации мелкомолекулярных иммунных комплексов, обладающих наибольшей патогенностью и свидетельствующих о деструктивных процессах в тканях.

В настоящее время доказано наличие иммунологического контроля за всеми биологическими функциями, в том числе и за гемопоэзом (Гольдберг Е.Д., Дыгай A.M., 1983; Ломакин М.С., 1990). Поэтому правомерно предположить, что снижение активности реакций клеточного и гуморального иммунитета, уменьшение продукции ИЛ-1 у беременных оказывает отрицательное влияние на эритропоэз, приводя к развитию анемии.

При антигенных отличиях матери и плода происходит активация Т-клеток и появляются усиливающие антитела, которые способствуют инвазии и васкуляризации плаценты и развитию плода (Васильева З.Ф, Шебалин В.Н., 1984; Shohat В. et al., 1984). В условиях сниженной иммунной стимуляции со стороны организма матери нарушается локальный иммунитет и формируется фетоплацентарная недостаточность (Goodfellow С., 1983). Иммуносупрессия со стороны плодногй яйца проявляется в прямой супрессии материнских цитотоксических лимфоцитов, а также в блокировании активирующих антител. При отсутствии локальной супрессии клетки трофобласта становятся доступными для воздействия цитотоксических лимфоцитов и цитотоксических антител матери. Нарушение проницаемости маточно-плацентарного барьера вызывает, с одной стороны, - усиление сенсибилизации матери, а с другой - повреждение плода.

В результате антигенного сходства органов и тканей магери и плода, цитотоксическив лимфоциты и антитела могут реагиривать пере-

зз

крестно против собственных тканей организма как аутоантитела (Аничкова С.И. и соавт., 1984). Об активации аутоиммунных процессов при анемиях беременных свидетельствует повышение уровня 1д М. Антиорганные антитела вызывают деструктивные изменения в органах и тканях, следствием чего является увеличение реактантов острой фазы -альфа-1-антитрипсина, церулоплазмина, которые, обладая иммуносу-прессивными свойствами, усугубляют имеющуюся иммунодепрессию. Одновременно снижается уровень антиреактантов острой фазы - преаль-бумина и трансферрина, свидетельствуя о тяжести патологического процесса.

Иммунодефицит, отложение ЦИК на эндотелии сосудов, снижение уровня ИЛ-1, деструкция тканей, увеличение концентрации альфа-1-антитрипсина у беременных с анемиями приводят к активации прокоагу-лянтного звена, угнетению фибринолиза и нарушению локальной микроциркуляции в плаценте, в органах и тканях.

С другой стороны, антитела адсорбированные на поверхности эритроцитов, значительно сокращают срок их жизни, снижают их деформа-бельность, что еще больше усиливает анемию, гипоксию и расстройства микроциркуляции.

Таким образом, согласно представленной нами схеме этиопатоге-неза, анемии беременных генетически детерминированы, а пусковым звеном их развития является нарушение иммунологической реактивности матери на фетальные антигены, что приводит к уменьшению концентрации ИЛ-1, иммунной депрессии, нарушению гемопоэза, коагуляционного гомеостаза, реакций неспецифической защиты, патологическим изменениям в органах и тканях.

Полисистемный характер нарушений биологических взаимоотношений матери и плода при гестационных анемиях позволяет считать их гематологической формой гестозов.

В Ы ВОДЫ

1. Существует генетическая предрасположенность к возникновению анемий беременных, которая определяется частотой встречаемости антигенов Н1.А А24, А25, В5, В7, В13, В18, В27. Высока степень риска развития гестационных анемий лри фенотипах А2,9; А2,25; В5,8; В5,13; В7,13; В18.35. При анемии тяжелой степени в 16,5 раз чаще выявляется антиген ША В27. При совместимости супружеских пар по антигенам Н1А гемогестоз возникает в 6,6 раз чаще, и степень его тяжести пропорциональна количеству идентичных антигенов у супругов.

2. Анемии беременных являются гематологической формой гесто-зов с выраженными полисистемными нарушениями. Ослабление иммунного ответа матери на аллоантигены плода - ключевое звено этиопатоге-неза гемогестоза. При гестационных анемиях снижается содержание ИЛ-1, Т-лимфоцитов, изменяется соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры в сторону повышения супрессорной активности, развивается дисбаланс фракций ЦИК с преобладанием мелкомолекулярных ИК, возрастает концентрация иммуноглобулинов М и А и понижается уровень иммуноглобулина G.

3. При гестационных анемиях нарушаются острофазовые адаптационные реакции организма беременной: увеличивается концентрация альфа-1-антитрипсина, церулоплазмина, снижается уровень альфа-2-макрогло-булина, преальбумина, трансферрина.

4. При анемиях беременных угнетаются показатели неспецифической резистентности: уменьшается концентрация СЗ компонента комплемента и фагоцитарная активность нейтрофилов.

5. При анемиях гестационного периода развивается хронический ДВС-синдром, проявляющийся в повышении концентрации фибриногена, ПДФ, снижении содержания AT-III, увеличении частоты положительных реакций на этанол и протаминсульфат, угнетении фибринолиза.

6. Изменения в эритроне зависят от уровня ИЛ-1, от степени выраженности иммунодефицита и гиперкоагуляционного синдрома.

7. Полипептиды эритроцитов восстанавливают регенераторный потенциал эритрона при различных видах экспериментальных анемий, оказывают стимулирующее влияние на иммуногенез и неспецифическую резистентность, обладают антипротеазным действием, способствуя ликвидации проявлений ДВС синдрома, что дает основание считать их перспективными для клинического применения в терапии анемий различного генеза.

8. Применение разработанного нами патогенетически обоснопан-ного комплексного метода терапии анемий беременных с использованием иммуномодуляторов способствует восстановлению уровня ИЛ-1, показателей иммуногеноза, неспецифической резистентности, гемостаза, эритрона. Ликвидация полисистемных нарушений у больных гестанион-ным малокровием, в свою очередь, приводит к уменьшению п 2-3 раза числа акушерских и перинатальных осложнений, чт является мощным резервом в снижении материнской и перинатальной ззбплепппмосш и смертности.

9. Скрининг беременных по антигенам системы И.А поягюлпог трогнозировать возникновение гестационных аноним и приводить про-(шлзкти'Н'пап мероприятия по их предупреждению. /Vi" лг 1'мнги"<":> м"

11 • .1 г |<Г>Г MIHI I ГМП1 П1:кщ моту! ИСППЛЬЧОПМ <hrrl ' .ПЛ/ЦЮЩГП "«lt.-, пи* ;i;i

содержание ИЛ-1, Т-лимфоцитов, соотношение Т-хелперов, супрессоров, уровень мелкомолекулярной фракции ЦИК и иммуногло! лина G, концентрация фибриногена, ПДФ, AT-1II, фибринолитическая i тивность крови.

10. Этиопатогенетичеекн обоснованным методом профилактики лечения гестационных анемий является иммунокоррегирующая терапия

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогнозирования гестационных анемий рекомендует внедрить в практику работы женских консультаций и кабинетов прен тальной диагностики скрининг беременных и их супругов по антигенг HLA. К группе риска по возникновению гемогестоза относятся женщины антигенами HLA А24, А25, В5, В7, В13, В18, 827 и фенотипами А2, А2,25; В5,8; В5.13; В7,13; В18,35, а также идентичные с супругом по О; ному или нескольким антигенам HLA.

2. Для доклинической диагностики гемогестоза, рекомендуете проводить иммунологический и коагулологический скрининг у береме» ных в каждом триместре гестации, а у группы риска - ежемесячно. Hat более информативными в этом аспекте являются тесты: снижение содер жания ИЛ-1, Т-лимфоцитов, изменение соотношения Т-хелперы/1 супрес.соры в пользу последних, повышение концентрации мелкомолек^ лярной фракции ЦИК, фибриногена, ПДФ, снижение уровня иммуноглс булина G, АТ-Ш, увеличение частоты положительных реакций на этано; торможение тотального и хагеман-зависимого фибринолиза. Эти тест1 могут быть использованы для установления тяжести заболевания, контра лл эффективности лечения, прогнозирования акушерских и перинаталь ных осложнений.

3. Внедрить в клиническую практику этиопатогенетический motoj лечения гестационных анемий, включающий общепринятые антианемиче ские средства (препараты железа и витамины) и иммунотропные препа раты (тималин по 5 мг или тимоген по 100 мкг в сутки в течение 5 дней).

4. Для предупреждения возникновения гемогестоза беременные группы риска проводить профилактическое лечение иммуномодуляторам!^ на 16 и на 24 недопях гестационного периода по одной из схем: шмали* по 5 мг ими ltiMWCH по 100 мкг в сутки в течение 3-5 дней (в зависимости öl оюпонн пыражемност иммунолошчреки» нарушений).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Белокриницкая Т. Е. Влияние цитомединов, полученных из эритроцитов, на эритропоэз // Цитомедины. - Чита, 1988. -. С. 21-22.

2. Белокриницкая Т. Е. Влияние тималина на течение анемий беременных // Стресс и иммунитет: тез. докл. Всес. конф. : "Стресс и иммунитет", Ростов-на-Дону, 31 авг.-1 сент., 1989.- Л.,1989.- С. 155-156.

3. Белокриницкая Т. Е. Влияние тимогена на течение анемий беременных // Профилактика нарушений специфических функций у женщин Приамурья. - Благовещенск: БГМИ, 1989. - С. 89-91.

4. Белокриницкая Т. Е, Иммунологический статус у беременных с анемиями в условиях Забайкалья // Эндемические болезни Забайкалья. -Чита, 1989. - С. 15-16.

5. Белокриницкая Т. Е. Анемия беременных как фактор риска материнской и перинатальной патологии // Диагностика и коррекция нарушений состояния плода. - М., 1990. - С. 111-116.

6. Белокриницкая Т. Е., Кузник Б. И. Способ комплексной терапии анемий у беременных // Усовершенствование методов и, аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике // Сборник изобретений и рационализаторских предложений. - Вып. 21. - Л., 1990. - С. 22.

7. Загородняя Э. Д., Белокриницкая Т. Е., Анохова Л. И., Иозефсон С. А. Применение иммунорегуляторных пептидов в акушерстве и гинекологии // Иммунорегуляторные полипептиды.- Горький, 1990. - С. 104-105.

8. Белокриницкая Т. Е., Рачков А. Г. Влияние цитомединов из эритроцитов на эритропоэз при экспериментальных анемиях // Поиск новых лекарственных средств и их использование в клинике/ Тез. докл. международ. науч.-практич. конф,- Ч. 1,- Чита, 1990,- С. 133-135.

9. Белокриницкая Т. Е., Иозефсон С. А. Коррекция тимогеном нарушений иммуногенеза и гемостаза! при анемиях и перенашивании у беременных // Там же. - Ч. 2. - Чита. 1990. - С. 284-286.

10. Белокриницкая Т. Е. Коррекция иммуногенеза и гемостаза при беременности, осложненной анемией // Реабилитация здоровья рабочих горнорудной промышленности Забайкалья.- Чита, 1990.- С. 120-122.

11. Белокриницкая Т. Е. Особенности системы юмостаза у беременных с анемиями // Физиология и патология гемостаза. - Полтава, 1991.- С. 180-181.

12. Белокриницкая Т. Е., Рачков А. Г. Влияние полипептидов из эритроцитов на эритропоэз при экспериментальных анемиях // Механизмы патологических реакций Дез. всесою? науч. конф. - Новокузнецк, 1991. - С. 107-109.

13. Белокриницкая Т. Е. Новые подходы к терапии анемий у беременных путем воздействия на иммуногенез и гемостаз // Социально-медицинские аспекты рождаемости и охраны матери и ребенка в Дальневосточном регионе.- Благовещенск,1991.- С. 49-52.

14. Белокриницкая Т. Е. Течение беременности у больных гестаци-онными анемиями при различных видах антианемической терапии // Ре-гуляторные пептиды в норме и патологии (цитомедины).- Чита, 1991,- С. 70-71.

15. Белокриницкая Т. Е. Новый метод коррекции нарушений в системе эритрона у больных анемиями гестации // Экологическая патология и ее фармакокоррекция.- Чита, 1991.- Ч. 1.- С. 121-122.

16. Белокриницкая Т. Е., Кузник Б. И., Хавинсон В. X. Влияние полипептидов эритроцитов на систему эритрона при экспериментальных анемиях // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1992. - N 8. - С. 132 - 133.

17. Белокриницкая Т. Е. Тимоген как корректор системы эритрона при гестационных анемиях // Симпозиум пептидные биорегуляторы - цитомедины.- С.-Петербург, 1992. - С. 20-21.

18. Белокриницкая Т. Е. Экспериментальное изучение действия препарата эритроцитов // Там же. - С.-Петербург,1992. - С. 22-23.

19. Белокриницкая Т. Е. Анемия беременных как фактор риска перинатальной патологии // Мат. VII Всерос. съезда акушеров-гинекологов и педиаторов.- Челябинск, 1992. - С. 116-117.

20. Белокриницкая Т. Е., Кузник Б. И. Новые подходы к терапии анемий гестационного периода // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1993. - Т. 38. - N 6, - С. 11-13.

21. Белокриницкая Т. Е. Изучение совместимости супружеских пар по антигенам системы HLA при гестационных анемиях // Физиология и патология перекисного окисления липидов, гемостаза и иммуногенеза. -Полтава, 1993. - С. 13.

22. Белокриницкая Т. Е. Антигены системы HLA при анемиях гестационного периода // Иммунология репродукции / Мат. симпозиума. -Иваново, 1993. - С. 86.

23. Белокриницкая Т. Е. Распределение антигенов системы HLA при гестационных анемиях // В сб. " Актуальные вопросы дерматологии и венерологии" / Тез. докл. Всерос. коиф. - Чита, 1993. - С. 19-20.

24. Белокриницкая Т. Е. Роль комплексной терапии гестационных анемий в снижении перинатальной патологии // Морской мед. журн. -1994. - N4. - С. 26-27.

25. Belokrinitskaya Т. Е., Khavinson V. Kh. Eflect of Eryphrocytic Polypeptide on the Erythropoiesis and Immunity in vivo and in vitro // International Journal of Immunorehabiiitation./ Abstr. of the 1 -st International

Congress of Immunorehabilitation.- Sochi-Dagomys, July 5-7, 1994. - N 1. Suppl. - P. 53.

26. Белокрйницкая Т. E. Исследование совместимости супружеских nap по антигенам системы HLA при гестационных анемиях // Успехи фи-зиол. наук. - 1994. - Т. 25. - N 2. - С. 57-58.

27. Загородняя Э. Д., Белокриницкая Т. Е., Месяцева Ж. В. Особенности течения беременности у женщин Забайкалья // Морской мед. журн. - 1994. - N4. - С. 26.

28. Belokrinitskaya Т. Е., Kuznik В. I., Khavinson V. Kh. Effect of Eryphrocyte Polypeptides on the Erythropolesis System and Immunity in vivo and in vitro // Molecular Mechanisms to Modern Medcine / Xll-th International Congress of Pharmacology, July 24-29, 1994, Montreal, Canada. -Montreal,1994. - P. 9. 6.

29. Белокриницкая Т. E., Витковский Ю. А. Особенности реактантов и антиреактантов острой фазы при анемиях гестационного периода // Экологическая патология: "вопросы биохимии, фармакологии, клиники / Тез. докл. Всерос. науч. конф. - Чита, 1995. - С. 84-85.

30. Белокриницкая Т. Е., Витковский Ю. А. Обмен железа и транс-феррина при физиологической и осложненной анемией беременности // Там же. - Чита, 1995. - С. 86.

31. Белокриницкая Т. Е., Витковский Ю. А. Функциональное состояние нейтрофильных гранулоцитов у больных гестационными анемиями // Там же. - Чита, 1995. - С. 87.

32. Белокриницкая Т. Е., Витковский Ю. А. Связь антигенов системы HLA с нарушениями системы гемостаза в гестационном периоде // Мат. II съезда физиологов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 1995,- С. 46.

33. Витковский Ю. А., Белокриницкая Т. Е., Кузник Б. И. Интерлей-кин-1-модулирующие реакции системы гемостаза // Мат. II съезда физиологов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 1995. - С. 85.

34. Белокриницкая Т. Е., Витковский Ю. А. Циркулирующие иммунные комплексы и иммуноглобулины А, М, G у больных гестационными анемиями // Экологическая патология: вопросы биохимии, фармакологии, клиники / Тез. докл. Всерос. науч. конф. - Чита, 1995. - С. 85-86.

35. Белокриницкая Т. Е., Витковский Ю. А. Интерлейкин-1 при анемиях беременных // Там же. - Чита, 1995. - С. 91.

36. Витковский Ю. А., Белокриницкая Т. Е. Лимфоцит-опосредованное влияние интерлейкина-1 на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз // Там же. - Чита. 1995. - С. 89-90.

37. Витковский Ю. А., Белокриницкая Т. Е. Интерлейкин-1 -опосредованная регуляция фибринолитической активности лимфоцитов Ц Там же. - Чита, 1995. - С. 90.

38. Витковский Ю. А., Белокриницкая Т. Е. Способность лимфоцитов переносить гемокоагуляционную и фибринолитическую информацию // Там же. - Чита, 1995. - С. 91.

39. Белокриницкая Т. Е., Витковский Ю. А., Кузник Б. И. Антигены системы Н1.А при анемиях гестационного периода // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях / Тез. докл. XII Всерос. науч. конф. - Челябинск, 1995. -С. 17-18.

40. Белокриницкая Т. Е., Витковский Ю. А., Кузник Б. И. Влияние полипептидов эритроцитов на систему комплемента // Там же. - Челябинск, 1995. - С. 18.

41. Витковский Ю. А., Белокриницкая Т. Е., Кузник Б. И. Влияние ин-терлейкина-1 в тромбоцитарных реакциях системы гемостаза // Там же. -Челябинск, 1995. - С. 28.

42. Витковский Ю. А., Белокриницкая Т. Е., Кузник Б. И. Модулирующее влияние интерлейкина-1 на гемостаз // Там же. - Челябинск, 1995. - С. 28-29.

43. Белокриницкая Т. Е., Витковский Ю. А. Иммунологический метод прогнозирования гестационных анемий // Российская конф. "Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии",- С.- Петербург, 1995. - С.

87-88.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

AT-III - антитромбин-lll

АДФ - аденозиндифосфат

две ■ ■ диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИЛ-1 ■ ■ интерлейкин-1

ЛКТ - лизосомально-катионный тест

нет - нитросиний тетразолий

ПДФ - продукты деградации фибриногена/фибрина

ТГС - тромбогеморрагический синдром

ФГА - фитогемагглютинин

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЕРН - Eodema, Proteinuria, Hypertensia

H LA - Human Leucocyte A-system

ig иммуноглобулины

дписано к печати 18.09.1995 г.

казЫг 1482 Формат 60 х 84 1/16

печатано в типографии Тираж 100 экз.

Панова М.А.